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Vorlesungsunterlagen, Spickzettel
Operative Chirurgie. Spickzettel: kurz das Wichtigste
Verzeichnis / Vorlesungsunterlagen, Spickzettel Inhaltsverzeichnis
1. Operativer Empfang Operative Chirurgie (Wissenschaft der chirurgischen Operationen) beschäftigt sich mit der Technik chirurgischer Eingriffe. Topographische (chirurgische) Anatomie - die Wissenschaft der Beziehung von Organen und Geweben in verschiedenen Bereichen des menschlichen Körpers, untersucht ihre Projektion auf die Oberfläche des menschlichen Körpers; das Verhältnis dieser Organe zu nicht verschobenen Knochenformationen; Veränderungen der Form, Lage und Größe von Organen in Abhängigkeit von Körpertyp, Alter, Geschlecht, Krankheit; Vaskularisierung und Innervation von Organen, Lymphdrainage von ihnen. Basierend auf modernen Errungenschaften in Anatomie und Physiologie entwickelt die operative Chirurgie Methoden zur rationellen Freilegung von Organen und zur Umsetzung bestimmter Einflüsse auf diese. Die topografische Anatomie beschreibt die geschichtete Lage und Beziehung von Organen nach Regionen, wodurch Sie das betroffene Organ bestimmen und den rationalsten operativen Zugang und Empfang wählen können. Chirurgischer Empfang - direkte Aktionen am Objekt des chirurgischen Eingriffs, die darauf abzielen, das veränderte Organ oder den pathologischen Fokus zu entfernen. Die Durchführung einer Operationstechnik umfasst eine Abfolge von Handlungen bei der Entfernung eines Organs oder eines Teils davon, der Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Magen-Darm-Trakts, der Wiederherstellung des Blut- oder Lymphflusses durch das entsprechende Gefäß usw. An die Operationstechnik werden bestimmte Anforderungen gestellt, sollte es sein radikal, minimal traumatisch, möglichst unblutig; die Vitalaktivität des Körpers minimal stören und die beste Beseitigung der Krankheitsursache gewährleisten. Die Radikalität des chirurgischen Vorgehens wird als möglichst vollständige Entfernung des Krankheitsherdes verstanden, oft nicht nur beim betroffenen Organ, sondern beispielsweise bei bösartigen Tumoren, bei regionalen Lymphknoten oder sogar Teilen benachbarter Organe. Die Blutlosigkeit des chirurgischen Eingriffs wird durch eine gründliche sequentielle Blutstillung während der Durchführung der Manipulationen sichergestellt. In einigen Fällen wird empfohlen, große Arterien- und Venenstämme, die an der Blutversorgung der Region beteiligt sind, vorläufig zu unterbinden. Dies geschieht bei aufwendigen Operationen im Kopf- und Gesichtsbereich durch eine Vorligatur der A. carotis externa, deren Äste die maxillofaziale Region und das Schädelgewölbe versorgen. Es ist wichtig, die Funktion des Organs nach der Operation zu erhalten (oder wiederherzustellen). Es sieht die obligatorische Aufnahme der Wiederherstellung eines bestimmten Organs und seiner Funktionen nach der Operation in den Operationsplan vor. Die Anforderungen an den betrieblichen Zugang und Empfang sind sehr umstritten; es ist fast unmöglich, sie alle einzuhalten. Ein Betriebszugang entspricht in der Regel einer Betriebsaufnahme. Manchmal entsprechen zwei Zugänge einem funktionierenden Empfang. Interessant sind Situationen, in denen mehrere Zugänge von einem Zugang aus durchgeführt werden oder der Patient während der Operation mehreren Zugängen und Operationstechniken unterzogen wird. 2. Online-Zugriff Operativer Zugang sind jene Handlungen des Chirurgen, die eine Freilegung des betroffenen oder beschädigten Organs durch den pathologischen Prozess ermöglichen. Der Online-Zugang muss bestimmte Anforderungen erfüllen, die in qualitative und quantitative unterteilt werden können. Die Kriterien für eine qualitative Beurteilung des chirurgischen Zugangs sind: Breite; die kürzeste Entfernung zum Operationsobjekt; einhaltung der Richtung der Hauptgefäße und Nerven; gute Blutversorgung der Ränder der Operationswunde (was zu einer schnellen Heilung beiträgt); Abstand von infizierten Herden. Die Zugangsbreite ist notwendig, um die Handlungsfreiheit des Operateurs zu gewährleisten. Der Zugang sollte durch die geringste Anzahl von Schichten und auf dem kürzesten Weg zum Organ erfolgen. Um dieses Ziel zu erreichen, ist es notwendig, dass sich der Einschnitt in der Projektionszone des Organs befindet. Der Zugang sollte sich nicht in der Nähe von infizierten (kontaminierten) Bereichen des Körpers befinden. Die quantitative Bewertung chirurgischer Ansätze basiert auf den von A. Yu. Sozon-Yaroshevich entwickelten Kriterien. Die Kriterien zur objektiven Bewertung des Betriebszugangs lauten wie folgt. Betriebsachse. Darunter versteht man eine Linie, die das Auge des Chirurgen mit dem tiefsten Punkt der Operationswunde (bzw. dem wichtigsten Objekt des chirurgischen Eingriffs) verbindet. Meistens verläuft die Achse der chirurgischen Wirkung entlang der Achse des Kegels der Operationswunde oder ist die Winkelhalbierende des Winkels zwischen den Seitenwänden der Wundhöhle. Der Neigungswinkel der Achse der Betriebswirkung. Dieser Begriff bezieht sich auf den Winkel, der zwischen der Achse des chirurgischen Eingriffs und der Körperoberfläche des Patienten innerhalb der Operationszone (der Ebene der Wundöffnung) gebildet wird. Betriebswinkel. Dieser Winkel wird durch die Wände des Konus der Operationswunde gebildet und bestimmt die Bewegungsfreiheit der Finger und Instrumente des Chirurgen in der Wunde. Wundtiefe. Dieser Begriff bezieht sich auf den Abstand zwischen den Ebenen der oberen und unteren Wundöffnungen. Die Tiefe der Wunde wird durch die Achse des Kegels bestimmt, die auch die Achse der chirurgischen Wirkung ist, oder durch die Winkelhalbierende des Winkels der chirurgischen Wirkung. Dies ist ein Segment der Achse des chirurgischen Eingriffs von der Ebene der Wundöffnung zum Eingriffsobjekt. Die Zugangszone im klassischen Sinne ist der Bereich der Unterseite der Operationswunde. Moderne Technologien (Video-Endochirurgie-Geräte) ermöglichen es, nach einem minimalen Einschnitt der Bauch- oder Brustwand ein Miniatur-Fernsehobjektiv und eine leistungsstarke Lichtquelle zur Revision oder Intervention an fast allen Organen der Bauch- und Brusthöhle einzuführen. In diesen Fällen ist die Sichtfläche um ein Vielfaches größer als die Fläche der Wundöffnung (Einstichlöcher). Dieses Verhältnis weist auf einen gering traumatischen chirurgischen Zugang hin. Die Wahl des Online-Zugangs sollte die folgenden Bedingungen berücksichtigen. 1. Körperbau (Konstitution) des Patienten. 2. Merkmale der durchgeführten Operation. 3. Das Operationsrisiko. 4. Der Patient hat nach einer früheren Operation eine große Narbe. 5. Möglichkeit einer Wundinfektion. 6. Kosmetische Erwägungen. 7. Einhaltung der Regeln für Ablaststoffe. 8. Das Vorhandensein einer Schwangerschaft. 3. Arten von Operationen Es gibt verschiedene Arten von Betriebshilfen. 1. Notfall (dringend, dringend) – werden nach lebenswichtigen Indikationen sofort gemacht. 2. Geplant - erfolgt nach der Untersuchung des Patienten, Erstellung einer genauen Diagnose, langfristige Vorbereitung. Wahloperationen stellen eine geringere Gefahr für den Patienten und ein geringeres Risiko für den Chirurgen dar als Notoperationen. 3. Radikal - beseitigen Sie die Ursache der Krankheit vollständig (pathologischer Fokus). 4. Palliative Operationen - beseitigen nicht die Ursache der Krankheit, sondern lindern den Patienten nur vorübergehend. 5. Operation der Wahl – die beste Operation, die für eine bestimmte Krankheit durchgeführt werden kann und die nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft das beste Behandlungsergebnis liefert. 6. Notoperationen – die bestmögliche Option in dieser Situation; hängt von der Qualifikation des Chirurgen, der Ausstattung des Operationssaals, dem Zustand des Patienten usw. ab. Außerdem können Operationen einstufig, zweistufig oder mehrstufig (ein-, zwei- oder mehrstufig) sein. Einstufige Operationen - Operationen, bei denen in einer Phase alle erforderlichen Maßnahmen zur Beseitigung der Krankheitsursache durchgeführt werden. Zweizeitige Operationen werden in Fällen durchgeführt, in denen der Gesundheitszustand des Patienten oder das Risiko von Komplikationen es nicht zulassen, den chirurgischen Eingriff in einem Schritt abzuschließen oder den Patienten gegebenenfalls auf eine langfristige Funktionsstörung eines Organs danach vorzubereiten Betrieb. Mehrzeitige Operationen sind in der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie sowie in der Onkologie weit verbreitet. In den letzten Jahren gab es aufgrund der steigenden Lebenserwartung einen Trend zu einer Zunahme der Anzahl von Patienten, die an mehreren chirurgischen Erkrankungen leiden. Verbesserung der Diagnostik, Verbesserung der Operationstechnik und Fortschritte auf dem Gebiet der Anästhesiologie und Reanimation trugen zur Ausweitung der Indikationen für kombinierte (simultane) chirurgische Eingriffe bei. Kombinierte (oder gleichzeitige) Operationen werden während eines chirurgischen Eingriffs an zwei oder mehr Organen für verschiedene Krankheiten durchgeführt. Eine erweiterte Operation ist durch eine Zunahme des Volumens der chirurgischen Aufnahme für eine Erkrankung eines Organs aufgrund der Merkmale oder des Stadiums des pathologischen Prozesses gekennzeichnet. Eine kombinierte Operation ist mit der Notwendigkeit verbunden, das Volumen der chirurgischen Behandlung für eine Krankheit zu erhöhen, die benachbarte Organe betrifft. Bewertung von chirurgischen Eingriffen. Die Bewertung basiert auf den Ergebnissen der Operation. Sie sind in unmittelbar und entfernt unterteilt. Sofortige Ergebnisse werden durch die Sterblichkeit auf dem Operationstisch und in den kommenden Tagen und Wochen nach der Operation bestimmt. Die Qualität der unmittelbaren Ergebnisse hängt weitgehend vom Chirurgen selbst ab. Langzeitergebnisse werden vom Zustand des Patienten Monate und Jahre nach der Operation bestimmt. 4. Klinge, Schere Die chirurgische Gewebetrennung basiert auf dem Prinzip der sequentiellen schichtweisen Trennung von Haut, Unterhautgewebe, Muskelschichten etc. Instrumente zur mechanischen Gewebetrennung sind die ältesten und vielfältigsten. Das Schneidelement ist eine Klinge in Form eines Keils mit einem bestimmten Schärfwinkel (Schärfwinkel), dessen Wert vom Zweck abhängt. Die zum Schneiden von Weichgewebe verwendeten Klingen haben einen Schleifwinkel von 12° bis 25°; für die Knorpeldissektion - von 30° bis 35°; zum Schneiden von Knochengewebe - 40 °. Je kleiner der Schleifwinkel, desto schärfer das Messer und desto schneller verliert es seine Schärfe. Es gibt im Wesentlichen drei Möglichkeiten, ein Skalpell in der Hand zu halten: in Form eines Bogens, in Form eines Schreibstifts und in Form eines Tafelmessers. Beim Punktieren sollte die Skalpellklinge in einem Winkel von 90° zur Gewebeoberfläche stehen, beim Präparieren in einem Winkel von ca. 45°. Die Schneide der Klinge kann verschiedene Formen haben: gerade, gebogen, geschlossener Kreis. In der allgemeinen chirurgischen Praxis werden am häufigsten abdominale, spitze Skalpelle verwendet (Skalpelle mit abnehmbarer Klinge sind weit verbreitet); Amputationsmesser. Es gibt auch viele Sorten von speziellen Schneidwerkzeugen. Um Korrosion zu vermeiden, werden chirurgische Messer aus Kohlenstoffstahl hergestellt und mit einer Schicht aus Chrom und Nickel beschichtet. Die Schneide des Werkzeugs ist nicht vor Korrosion geschützt und bedarf ständiger Pflege. Scheren sind eine andere Art von chirurgischen Instrumenten, die entwickelt wurden, um Gewebe zu trennen oder ihre Teile zu trennen. Sie haben zwei Klingen, die, wenn sie sich in die entgegengesetzte Richtung bewegen, Gewebe schneiden. Es gibt zwei Arten von chirurgischen Scheren: Gelenk- und Guillotinescheren. Gelenkscheren arbeiten nach dem Prinzip zweier Keile, die in engem Kontakt mit den Spitzen sind, sobald sie an der Schneidstelle aufeinander treffen. Normalerweise werden sie verwendet, um Schichten mit geringer Dicke zu schneiden. Zum bequemen Arbeiten in tiefen Wunden kann der Arbeitsteil der Schere vertikal (Richter) oder flach (Cooper) gebogen werden. Schlagscheren haben Messer, die sich in speziellen Führungen übereinander bewegen. Sie werden verwendet, um Rippen, Rippenknorpel usw. zu schneiden. Der Schärfwinkel der Schere entspricht normalerweise 70-85 °. Bei chirurgischen Eingriffen werden in der Regel stumpfspitzige Scheren verwendet. Das Arbeiten mit einer Schere kann nur bei ständiger Kontrolle der Bewegung jedes Astes bequem sein, dies wird nur durch das richtige Halten der Schere erreicht: Das Nagelglied des IV-Fingers muss in den rechten Scherenring eingeführt werden: den III-Finger ruht auf dem Ring, der das Schloss anzeigt (Schraube). Wie chirurgische Messer bestehen Scheren aus Kohlenstoffstahl mit einer Korrosionsschutzbeschichtung. Zur Gewebetrennung werden heute immer häufiger Hightech-Methoden eingesetzt, die gegenüber dem traditionellen Einsatz von Messer oder Schere eine Reihe von Vorteilen aufweisen. Dazu gehören elektrochirurgische, kryochirurgische Geräte, die Verwendung von Ultraschall, Plasmafluss oder Laser zur Gewebedissektion. 5. Elektrochirurgische Geräte 1907 entwarf der Amerikaner Lee De Forest einen Apparat, der Gewebe mit hochfrequentem Wechselstrom präparierte. In Russland wurde 1910-1911 elektrischer Strom zur chirurgischen Behandlung von Tumoren eingesetzt. an der Militärmedizinischen Akademie. Die Elektrochirurgie basiert auf der Umwandlung elektrischer Energie in Wärme. Mit hochfrequentem elektrischem Strom wird das Gewebe geschnitten und koaguliert. Um im Koagulationsmodus zu arbeiten, wird ein modulierter (gepulster) elektrischer Strom mit hoher Frequenz verwendet. Um im "Schneidmodus" zu arbeiten, wird unmodulierter Wechselstrom mit niedriger Spannung verwendet. Die Wirkung des elektrochirurgischen Schneidens ist optimal, wenn sich die Elektrodenspitze in unmittelbarer Nähe des Gewebes befindet, dieses aber nicht berührt. Das Schneiden von Gewebe ist effizienter, wenn die Elektrode eine scharfe Kante hat, die eine maximale Energiedichte gewährleistet. Schwach vaskularisiertes Gewebe (Fettgewebe) hat einen relativ hohen Gewebewiderstand, sodass die Dissektion solcher Gewebe eine höhere Leistung erfordert. Um gut durchblutete Gewebe (Muskeln, Parenchym) zu präparieren, reicht eine Mindestleistung aus. Abhängig von der Art der Anwendung von Hochfrequenzstrom werden folgende Methoden unterschieden: Monopolar (das Arbeitswerkzeug des Chirurgen ist eine aktive Elektrode, während die passive Elektrode den elektrischen Kontakt mit dem Körper des Patienten außerhalb des Operationsfeldes herstellt; Wärme wird im sezierten Bereich erzeugt Gewebebereich aufgrund der unterschiedlichen Größe der Elektroden); bipolar (beide Ausgänge des Generators sind mit aktiven Elektroden verbunden, die thermische Wirkung erfolgt in einem begrenzten Raum zwischen den beiden Elektroden). Kryochirurgische Instrumente und Geräte Das Wesen der Methode besteht darin, die pathologische Formation durch schnelles lokales Einfrieren zu beseitigen. Der Arbeitsteil der Geräte für die Kryochirurgie sind schnell gekühlte Spitzen. Als Kryomittel dienen in der Regel flüssiger Stickstoff, dessen Siedepunkt bei -196 °C liegt, Freon (-12 °C) etc. Ein Kryoinstrument mit Kontaktspitze kommt nur als punktuelle Kältequelle in Frage . Daher ist es unmöglich, große Ansammlungen von pathologischen Neoplasmen einzufrieren, und die Möglichkeiten der kryochirurgischen Technik sind auf die Entfernung von nur kleinen pathologischen Formationen beschränkt. Durch die unterschiedlichen Eigenschaften von Wasser bei hoher Abkühlrate entstehen im Gewebe thermomechanische Spannungen, die Gewebestruktur wird deformiert und es entstehen Verschiebungen und Risse, die am stärksten entlang der Ränder des pathologischen Herdes ausgeprägt sind dem die gefrorene Zone in Form einer Art "Eiskugel" entnommen werden kann. Der lokale Blutfluss während der Kryotherapie ändert sich praktisch nicht. Die kryochirurgische Methode hat Anwendung in der Onkologie, Ophthalmologie, Dermatologie, Urologie, Proktologie usw. gefunden. Lokales Einfrieren ist eine der Hauptzerstörungsmethoden in der stereotaktischen Neurochirurgie. 6. Ultraschallgeräte zur Gewebetrennung Solche Geräte basieren in den meisten Fällen auf der Umwandlung von elektrischem Strom in eine Ultraschallwelle (magnetostriktives oder piezoelektrisches Phänomen). Die Wirkungsweise magnetostriktiver Wandler beruht auf der Fähigkeit von Körpern aus Eisen, Nickel, deren Legierungen und einigen anderen Materialien, ihre Abmessungen in einem magnetischen Wechselfeld periodisch zu ändern. In der Ultraschallchirurgie werden Instrumente verwendet, deren Schneide ständig mit Frequenzen von 10–100 kHz und einer Amplitude von 5–50 Mikrometer schwankt. Der Mechanismus der Wirkung von Ultraschall auf Gewebe basiert auf der Tatsache, dass hochfrequente Vibrationen zu einer mechanischen Zerstörung interzellulärer Bindungen führen; und auf den Kavitationseffekt (Entstehung eines Unterdrucks im Gewebe in kurzer Zeit, der zum Sieden von intra- und interzellulärer Flüssigkeit bei Körpertemperatur führt; der entstehende Dampf führt zur Gewebetrennung). Gerinnung tritt auch aufgrund von Proteindenaturierung auf. Der entstehende Gerinnungsfilm ist so stark, dass moderne Ultraschallskalpelle das Durchtrennen auch großer (bis zu 7-8 mm) Gefäße ohne deren vorherige Ligatur ermöglichen. Die Verwendung eines Ultraschallmessers ist am besten geeignet beim Isolieren und Exzidieren von Narben, Entfernen von Tumoren, Öffnen von Entzündungsherden sowie bei plastischen Operationen. Darüber hinaus kann das Ultraschallmesser als Ultraschallsonde zum Auffinden von Metall und anderen Fremdkörpern im Gewebe verwendet werden (d. h. es funktioniert nach dem Prinzip der Echoortung). Dazu ist kein Kontakt mit dem Objekt erforderlich. Besonders geeignet für die Bearbeitung von Knochen. Die Grundlage der Gewebedissektion durch einen Plasmastrom ist die Bildung eines Plasmastroms, wenn ein starker elektrischer Strom durch einen Hochgeschwindigkeitsstrahl eines Inertgases (Argon) geleitet wird. Die Leistung des resultierenden Plasmastrahls beträgt üblicherweise etwa 100 Watt. Die Manipulatoren der Anlagen sind austauschbare Metallzylinder mit einem spitzen Teil und einer Düse mit einem Durchmesser von 2 mm (Koagulator) oder 0,6 mm (Destruktor), die in Formalindampf vorsterilisiert sind. Die größte Effizienz wird bei der Arbeit mit Muskeln, Lungengewebe, beim Präparieren des Gewebes parenchymaler Organe erreicht, wenn der Durchmesser der während des Einschnitts beschädigten Gefäße und Kanäle 1,5 mm nicht überschreitet (Koagulationseffekt). Gefäße und Kanäle mit einem Durchmesser von mehr als 1,5 mm müssen genäht oder geklipst werden; bei magen- und darmoperationen werden mit plasmaskalpellen die wände von hohlorganen durchtrennt. Die Plasmawirkung auf das Gewebe wird von ultravioletter Strahlung und der Freisetzung von atomarem Sauerstoff begleitet, was zu einer zusätzlichen Sterilisation der Wunde beiträgt. Darüber hinaus hat der Plasmafluss eine ausgeprägte analgetische Wirkung, ermöglicht die Behandlung jeder Stelle der Operationswunde und beeinträchtigt die Reparaturprozesse nicht. 7. Laser in der Chirurgie Der Wirkmechanismus eines Laserskalpells beruht darauf, dass die Energie eines monochromatischen, kohärenten Lichtstrahls die Temperatur in einem entsprechend begrenzten Bereich des Körpers stark erhöht und zu dessen augenblicklicher Verbrennung und Verdampfung führt. In diesem Fall erstreckt sich die thermische Wirkung auf das umgebende Gewebe über eine sehr kurze Distanz, da die Breite des fokussierten Strahls 0,01 mm beträgt. Unter dem Einfluss von Laserstrahlung kommt es zudem zu einer „explosiven“ Zerstörung des Gewebes durch das Auftreffen einer Art Stoßwelle, die beim schlagartigen Übergang von Gewebeflüssigkeit in einen gasförmigen Zustand entsteht. Merkmale der biologischen Wirkung von Laserstrahlung hängen von einer Reihe ihrer Eigenschaften ab: Wellenlänge, Impulsdauer, Gewebestruktur, physikalische Eigenschaften des Gewebes. Betrachten Sie die Eigenschaften der wichtigsten Laser, die in der Chirurgie verwendet werden. Laser mit einer Wellenlänge von 1064 nm. Die Strahlung dringt relativ tief ein, bis zu 5-7 mm. Bei Temperaturen über 43 ° C werden Proteinmoleküle irreversibel geschädigt (denaturiert), das Gewebe stirbt ab und wird thermisch koaguliert; bei Temperaturen über 100 °C beginnt Wasser zu verdampfen; bei Temperaturen über 300 °C kommt es zur Verbrennung unter Freisetzung von Verbrennungsprodukten und deren Ablagerung auf der Krateroberfläche. Die Zerstörung von Gewebe durch Krater-, Loch- oder Schnittbildung während der Laseroperation wird als Ablation bezeichnet, und die Bedingungen, unter denen sie auftritt, werden als Ablationsmodus des Lasers bezeichnet. Bei geringer Strahlungsleistung und kurzzeitiger Exposition ist die Gewebeerwärmung relativ gering und es kommt nur zu einer Koagulation oder Schmelzung (Subablationsmodus). Ähnlich wirkt ein Laser mit einer Wellenlänge von 3 bis 10 nm auf Weichgewebe. Sie werden am häufigsten bei kosmetischen Eingriffen auf der Haut verwendet. Excimerlaser mit einer Wellenlänge von 300 nm haben im Vergleich zu anderen Lasergruppen die höchste Leistung. Energie wird intensiv von nichtwässrigen Bestandteilen von Weich- und Hartgeweben, einschließlich DNA-Proteinen, absorbiert. Die Zone der thermischen Schädigung beträgt bei Einwirkung mehrere Mikrometer. Der hämostatische Effekt ist schwach geäußert. Der Kupferdampflaser mit Wellenlängen von 578 und 585 µm hat interessante Eigenschaften. Die Haut ist für ihn "transparent", die Substanz, die Strahlung wahrnimmt, ist Melanin und Hämoglobin, was einzigartige Möglichkeiten bei der Behandlung von Hämangiomen bietet. Aufgrund seiner hohen koagulierenden und hämostatischen Eigenschaften hat der Laser eine breite Anwendung in der operativen Endoskopie gefunden. Die Verwendung eines Laserskalpells ist praktisch, um das Lumen von hohlen Bauchorganen zu öffnen, den Darm zu resezieren, eine interintestinale oder gastrointestinale Anastomose zu bilden, während der wichtigste Moment der Operation auf einem "trockenen" Feld durchgeführt wird. Bei onkologischen Patienten wird durch die koagulierende und ablastende Wirkung des Laserstrahls das Risiko einer Ausbreitung bösartiger Tumorzellen außerhalb des Operationsfeldes reduziert. Die Heilung von Laserwunden wird von einer minimalen Entzündungsreaktion begleitet, was die kosmetischen Ergebnisse dramatisch verbessert. 8. Blutstillende Instrumente Vertreten durch Klemmen, Ligaturnadeln usw. Am häufigsten werden verschiedene Arten von hämostatischen Klemmen verwendet. Am gebräuchlichsten sind die Schelle mit ovalen Backen (Peana), die gerade gezackte Schelle mit Kerben (Kocher), die gerade und gebogene Schelle mit Kerben ohne Zähne (Billroth), die Mückenschelle (Halsted). Die gezackte Klemme hält fester als die anderen, durchsticht jedoch das zu greifende Gewebe. Halten Sie die Gefäßklemme wie eine Schere. Nur mit dieser Position der Finger können Sie den Clip genau dorthin richten, wo Sie ihn haben möchten. Versuchen Sie beim Greifen eines Gefäßes oder Gewebes, die Klemme möglichst senkrecht zum Objekt zu halten. Die Spitze der Klemme sollte möglichst frei sein. Die aufgesetzte Klemme sollte nicht unnötig verschoben, daran gezogen etc. werden. Die Klemme wird nach dem Anziehen der ersten Umdrehung der Ligatur entfernt. Um Blutungen aus kleinen Gefäßen in der Chirurgie zu stillen, hat sich die Methode der Diathermokoagulation durchgesetzt. Hilfsinstrumente werden durch eine Vielzahl von Pinzetten, Haken, Spiegeln, Retraktoren usw. dargestellt. Am häufigsten werden bei Operationen drei Arten von Pinzetten verwendet: anatomische, chirurgische und Sperrklinken. Sie unterscheiden sich in der Vorrichtung zum Greifen der Wangen. An den Wangen anatomischer Pinzetten befinden sich stumpfe Querkerben (zur Arbeit mit empfindlichen Geweben), chirurgische Pinzetten haben scharfe Zähne (zur Aufnahme grober Formationen) und Pfoten haben abgerundete Pfoten mit Zähnen. Die Länge der Pinzette beträgt 15 cm bis 20 cm oder mehr. Es wird empfohlen, die Pinzette mit den Fingern im mittleren Teil auf der einen Seite mit dem Daumen und auf der anderen Seite mit dem Zeige- und Mittelfinger zu greifen. Instrumente zum Verbinden von Geweben werden durch Nadelhalter mit Nadeln, Klammern, Heftern usw. dargestellt. Chirurgische gibt es in einer Vielzahl von Formen, Größen und Abschnitten. Sie dienen dazu, Gewebe und Organe zu verbinden oder zu vernähen. Moderne chirurgische Nadeln sind nicht mit einem gewöhnlichen Öhr, sondern mit einer federnden Schwalbenschwanzspaltung ausgestattet, die ein nahezu automatisches Einführen von Fäden ermöglicht. Die am häufigsten verwendete Schneidnadel zum Vernähen von meist groben Stoffen besteht aus drei Teilen: einem an das Öhr angrenzenden V-förmigen Aufsetzplatz für den Nadelhalter und einem dreiflächigen Arbeits-Schneidteil, das in einer Spitze endet. Um die Nadeln während des Nähvorgangs zu halten, werden spezielle Werkzeuge verwendet, die die Nadeln festhalten - Nadelhalter. Dadurch ist es möglich, in die Tiefe der Wunde oder Kavität zu nähen, ohne das Gewebe mit den Händen zu berühren. Beim Nähen des Herzens, der Blutgefäße und des Darms werden häufig atraumatische Nadeln verwendet. Ein Ende dieser Nadeln ist angespitzt, das andere hat eine Lücke, in die der Faden fest eingerollt wird. Die gebräuchlichsten Nadelhalter sind der Hegar-Nadelhalter (mit Ringgriffen) und der Mathieu (mit gebogenen Griffen). In der Regel wird die Nadel näher am Öhr gefasst, so dass mindestens 2/3 der Nadellänge (von der Spitze gerechnet) frei ist. 9. Möglichkeiten der vorübergehenden und endgültigen Blutstillung Bei der Entwicklung von Blutungen aus einer großen Arterie ist es am besten, sie vollständig zu stoppen, aber wenn sich dies als unmöglich herausstellt, werden Methoden zum vorübergehenden Stoppen von Blutungen verwendet, die keine speziellen Werkzeuge erfordern, schnell und einfach anzuwenden sind. Eine Möglichkeit, die Blutung vorübergehend zu stoppen, besteht darin, die Arterie mit dem Finger auf den Knochen über der Verletzungsstelle zu drücken. Die Fähigkeit, eine Blutung durch Drücken der Arterie auf den Knochen mit dem Finger zu stoppen, wird bestimmt durch: die oberflächliche Lage der Arterie; die Lage des Knochens in der Nähe der Arterie, direkt darunter. Orte der möglichen Fingerpressung der Arterien: Am Hals kann die Arteria carotis communis gegen den Tuberculum carotis am Querfortsatz des VI-Halswirbels gedrückt werden. In der Fossa supraclavicularis kann die A. subclavia gegen den Tuberkel des M. scalenus anterior an der XNUMX. Rippe gedrückt werden. In der Achselgrube kann die A. axillaris gegen den Oberarmkopf gedrückt werden. Die Femoralarterie wird unter dem Leistenband zum vorderen Ast des Schambeins gedrückt. Um den digitalen Druck auf die Arterie richtig auszuüben, müssen Sie die topografische Anatomie der relevanten Bereiche kennen: die Position der Arterie, den Bereich des Knochens, auf den sie gedrückt wird, sowie die Merkmale der Beziehung von Muskeln, Faszien, neurovaskulären Bündeln usw. Dies bestimmt nicht nur den Druckpunkt der Arterie, der sich am Schnittpunkt der Projektionslinie der Arterie mit dem darunter liegenden Knochen befindet, sondern auch den Vektor des digitalen Drucks, der es Ihnen ermöglicht Blutungen zuverlässig stoppen und Komplikationen vermeiden. Die Blutstillung durch Fingerdruck auf die Arterie hat den Nachteil, dass die Methode nur für kurze Zeit anwendbar ist. Daher kann der Fingerdruck nur als Notfallmaßnahme verwendet werden, die erste Stufe, nach der Sie bis zum endgültigen Stopp der Blutung gehen oder eine andere Methode anwenden müssen, z. B. können Sie ein Tourniquet verwenden. Ein modernes Standard-Tourniquet ist ein elastischer Gummistreifen mit einer Vorrichtung zum Festziehen und Befestigen in Form von Knöpfen. In Ermangelung eines Standard-Tourniquets kann ein spontaner Hüftgurt, ein Schal, ein Handtuch usw. verwendet werden Das Tourniquet wird oberhalb (proximal) der Wunde angebracht, so nah wie möglich an ihr, da die kreisförmige Kompression des Gewebes durch Das Tourniquet eliminiert fast vollständig die Möglichkeit einer Blutzirkulation unterhalb der Stelle seiner Anwendung. Bei der Auswahl des Einsatzorts des Tourniquets müssen jedoch einige topografische und anatomische Merkmale berücksichtigt werden. Es gilt als die rationellste Auferlegung an den Teilen der Extremität, an denen nur ein Knochen vorhanden ist (Schulter, Oberschenkel). Weniger wirksam ist das Anlegen einer Staubinde an den Teilen der Extremität, in denen sich zwei Knochen befinden (Unterarm, Unterschenkel). Zu den Vorteilen der Verwendung eines Tourniquets gehören Geschwindigkeit und Benutzerfreundlichkeit. Ein wesentlicher Nachteil ist, dass das Tourniquet für eine begrenzte Zeit (maximal 2 Stunden) ohne das Risiko von Komplikationen verwendet werden kann. Die Methoden zum vorübergehenden Stoppen einer Blutung können auch das Anlegen einer engen Mullbinde umfassen, die mit einem individuellen Verbandsbeutel auf die Wunde aufgebracht wird. 10. Methoden zur endgültigen Blutstillung. Ligatur von Gefäßen in der Wunde Am häufigsten wird zum endgültigen Stoppen der Blutung das Auflegen von Ligaturen an den Enden der Gefäße verwendet, es kommt zu einer Ligatur der Gefäße in der Wunde. In den meisten Fällen wird eine Ligatur am Ende des Gefäßes angebracht. Beim Stoppen von Blutungen aus großen Arterien können zwei Ligaturen angelegt werden. Die Operation der Gefäßligatur beginnt mit einer breiten Dissektion der Wunde, die im Verlauf des neurovaskulären Bündels durchgeführt werden muss. Die Dissektion von Geweben wird nur nach einem vorübergehenden Stopp der Blutung mit einem Tourniquet oder Fingerdruck durchgeführt. Nachdem die Enden der beschädigten Arterie gefunden wurden, werden Klemmen an ihnen angebracht. In diesem Fall wird die Klemme so überlagert, dass ihr Ende eine Fortsetzung der Gefäßachse ist. Nach dem Anbringen einer hämostatischen Klemme am Ende der Arterie mit einer Pinzette muss diese in einem 1-2 cm langen Bereich sorgfältig aus dem umgebenden Fett- und Bindegewebe ausgewählt werden.Wenn die Arterie richtig isoliert ist, wird ihre Wand stumpf. Bei korrekter Anwendung der Ligatur wird das Pulsieren des Arterienendes zusammen mit der daran angelegten Ligatur erfasst. Die Bedingung für die Zuverlässigkeit der Blutstillung durch Ligatur der Arterie in der Wunde ist die obligatorische Anwendung von Ligaturen sowohl am zentralen als auch am peripheren Ende der Arterie. Auch wenn das periphere Ende der Arterie nicht blutet, muss es während der Operation gefunden und verbunden werden. Die Unterbindung von Arterien kann nicht nur dazu verwendet werden, Blutungen aus einem beschädigten Gefäß zu stoppen, sondern auch als Methode, um dies zu verhindern, bevor einige komplexe Operationen durchgeführt werden. Zur korrekten Freilegung der Arterie zwecks durchgehender Ligatur ist ein operativer Zugang erforderlich, der die Kenntnis der Projektionslinien der Arterien voraussetzt. Besonders hervorzuheben ist, dass zum Zeichnen der Projektionslinie der Arterie vorzugsweise die am leichtesten definierten und nicht verschiebbaren Knochenvorsprünge als Richtlinie verwendet werden. Um die Arterie freizulegen, wird ein Einschnitt streng entlang der Projektionslinie vorgenommen, wobei das Gewebe in Schichten seziert wird. Ein solcher Zugriff wird als direkter Zugriff bezeichnet. Seine Verwendung ermöglicht es Ihnen, sich der Arterie auf kürzestem Weg zu nähern, wodurch das chirurgische Trauma und die Operationszeit reduziert werden. In einigen Fällen kann die Verwendung des direkten Zugriffs jedoch zu Komplikationen führen. Um Komplikationen zu vermeiden, wird ein Einschnitt zur Freilegung der Arterien etwas entfernt von der Projektionslinie vorgenommen. Ein solcher Zugang wird Kreisverkehr genannt. Die Verwendung eines Umweges erschwert die Operation, vermeidet aber gleichzeitig mögliche Komplikationen. Das operative Verfahren zum Stillen von Blutungen durch Unterbindung der Arterie schließt die Isolierung der Arterie von der Hülle des neurovaskulären Bündels und ihre Unterbindung aus. Um Schäden an den Elementen des Gefäß-Nerven-Bündels zu vermeiden, wird zunächst Novocain zur „hydraulischen Aufbereitung“ in die Scheide gespritzt und die Scheide mit einer gerillten Sonde geöffnet. Vor der Ligatur wird die Arterie sorgfältig vom umgebenden Bindegewebe isoliert. 11. Sicherheitenumlauf Der Begriff Kollateralkreislauf wird als Blutfluss in die peripheren Teile der Extremität entlang der Seitenäste und ihrer Anastomosen verstanden, nachdem das Lumen des Hauptstamms (Hauptstamm) geschlossen wurde. Die größten, die unmittelbar nach Unterbindung oder Verschluss die Funktion der abgeschalteten Arterie übernehmen, werden als sogenannte anatomische oder präexistente Kollateralen bezeichnet. Entsprechend der Lokalisation intervaskulärer Anastomosen können bereits vorhandene Kollateralen in mehrere Gruppen eingeteilt werden: Kollateralen, die die Gefäße eines Beckens einer großen Arterie verbinden, werden als intrasystemische oder kurze Wege des kreisförmigen Blutkreislaufs bezeichnet. Sicherheiten, die Pools verschiedener Schiffe miteinander verbinden, werden als systemübergreifende oder lange Umwege bezeichnet. Intraorganische Verbindungen beziehen sich auf Verbindungen zwischen Gefäßen innerhalb eines Organs. Extraorganisch (zwischen den Ästen der eigenen Leberarterie in den Toren der Leber, einschließlich mit den Arterien des Magens). Anatomisch vorbestehende Kollateralen übernehmen nach Unterbindung (bzw. Verstopfung durch einen Thrombus) des Hauptarterienstammes die Funktion, Blut zu den peripheren Teilen der Extremität (Region, Organ) zu leiten. Die Intensität der Kollateralzirkulation hängt von einer Reihe von Faktoren ab: von den anatomischen Merkmalen der bereits vorhandenen Seitenäste, dem Durchmesser der Arterienäste, dem Winkel ihres Abgangs vom Hauptstamm, der Anzahl der Seitenäste und der Art der Arterienäste Verzweigung sowie vom Funktionszustand der Gefäße (vom Ton ihrer Wände). Für den volumetrischen Blutfluss ist es sehr wichtig, ob sich die Kollateralen in einem krampfartigen oder umgekehrt in einem entspannten Zustand befinden. Es ist die Funktionalität von Kollateralen, die die regionale Hämodynamik im Allgemeinen und die Größe des regionalen peripheren Widerstands im Besonderen bestimmt. Um die ausreichende Kollateralzirkulation zu beurteilen, muss die Intensität der Stoffwechselvorgänge in der Extremität berücksichtigt werden. Unter Berücksichtigung dieser Faktoren und deren Beeinflussung mit Hilfe chirurgischer, pharmakologischer und physikalischer Methoden ist es möglich, bei funktioneller Insuffizienz vorbestehender Kollateralen die Lebensfähigkeit einer Gliedmaße oder eines beliebigen Organs zu erhalten und die Entwicklung neu gebildeter Blutflusswege zu fördern . Dies kann entweder durch Aktivierung des Kollateralkreislaufs oder durch Verringerung der Gewebeaufnahme von Nährstoffen und Sauerstoff aus dem Blut erreicht werden. Bei der Wahl der Ligaturstelle müssen zunächst die anatomischen Besonderheiten der bereits bestehenden Kollateralen berücksichtigt werden. Es ist notwendig, die vorhandenen großen Seitenäste so weit wie möglich zu schonen und eine Ligatur so weit wie möglich unterhalb der Höhe ihres Ausgangs vom Hauptstamm anzubringen. Von gewisser Bedeutung für die kollaterale Durchblutung ist der Abgangswinkel der Seitenäste vom Hauptstamm. Mit einem spitzen Abgangswinkel der Seitenäste werden die besten Bedingungen für die Durchblutung geschaffen, während ein stumpfer Abgangswinkel der Seitengefäße die Hämodynamik durch eine Erhöhung des hämodynamischen Widerstands erschwert. 12. Methode der provisorischen Prothetik. Prinzipien der mechanischen Gefäßnaht Um den Blutfluss für einen relativ kurzen Zeitraum wiederherzustellen, wird die Methode der temporären Prothetik verwendet. Es wird bei Wunden der femoralen, poplitealen oder anderen großen Hauptarterien (mindestens 6 mm) verwendet. Die provisorische Prothetik wird mit einem Kunststoffschlauch (Polyvinylchlorid, Silikon, Polyethylen usw.) oder einer speziellen T-förmigen Kanüle durchgeführt. Ein mit Heparinlösung gewaschener Kunststoffschlauch wird in das distale und proximale Ende der beschädigten Arterie eingeführt und mit einem Tourniquet gesichert. Wenn ein Standard-T-Rohr verwendet wird, werden eine Heparinlösung und Thrombozytenaggregationshemmer durch seinen Sporn in die Arterie injiziert. Das Opfer mit einer provisorischen Prothese kann (innerhalb von in der Regel nicht mehr als 72 Stunden) zu einer medizinischen Einrichtung zur spezialisierten medizinischen Versorgung transportiert werden. Aus physiologischer Sicht ist eine Gefäßnaht ideal, die die Unversehrtheit des Gefäßes und damit eine normale Durchblutung und Ernährung der Extremität wiederherstellt. Indikationen für die Verwendung einer Gefäßnaht sind: Schädigung großer Hauptarterien (Karotis, Oberschenkel, Kniekehle, Schlüsselbein, Achselhöhle); Extremitätenausrisse mit der Möglichkeit der Replantation. Kontraindikationen für das Anlegen einer Gefäßnaht bei Gefäßverletzungen sind Eiterung in der Wunde, ausgedehnte Defekte in der geschädigten Arterie. Auch eine Verletzung einer der paarigen Arterien der Extremitäten (Arterien des Unterarms, Unterschenkels) gilt angesichts der relativ ausreichenden Kollateralen nicht als Indikation zur Anlage einer Gefäßnaht. In Anbetracht dessen, dass bei einer erheblichen Spannung der Ränder der genähten Arterie ein Nahtausbruch auftritt, beträgt die Diastase zwischen den getrennten Enden der Arterie nicht mehr als 3-4 cm. indem die Extremität in den nächstgelegenen Gelenken gebeugt und in einer bestimmten Position immobilisiert wird. Eine Gefäßnaht um den Umfang, die mit einem vollständigen Bruch oder einer Verletzung des Umfangs um mehr als zwei Drittel seiner Länge angelegt wird, wird als kreisförmig bezeichnet. Eine Gefäßnaht, die an den Rändern einer Gefäßwunde angelegt wird und ein Drittel des Umfangs nicht überschreitet, wird als laterale Naht bezeichnet. Derzeit sind mehr als 90 verschiedene Möglichkeiten zum Anlegen einer Gefäßnaht bekannt. Alle Methoden zum Anlegen einer Gefäßnaht werden in zwei Gruppen unterteilt: manuelles Nähen des Gefäßes und mechanisches Nähen des Gefäßes. Das Prinzip einer mechanischen Naht besteht darin, dass die Gefäßenden durch spezielle Buchsen geführt werden, deren Innendurchmesser dem Außendurchmesser des Gefäßes entspricht. An diesen Buchsen werden dann die Gefäßenden umgestülpt (flared). Die Enden des Gefäßes kommen zusammen, und durch Drücken des Hebels der Vorrichtung werden die ausgestellten Teile des Gefäßes mit Metallklammern vernäht, ähnlich wie die Blätter eines Schulheftes verbunden werden. Danach bleibt nur noch das Gefäß von den Klemmen und Buchsen zu lösen. Die wesentlichen Vorteile einer mechanischen Gefäßnaht sind: Sicherstellen eines guten Sitzes der Intima an der Intima und Abdichten der Nahtlinie; die Geschwindigkeit des Gefäßnähens. 13. Regeln für die Durchführung einer Gefäßnaht Für die erfolgreiche Durchführung der Gefäßnaht müssen bestimmte Regeln und Bedingungen eingehalten werden: breiter Zugang zur Stelle des beschädigten Gefäßes; Aufrechterhaltung der Blutversorgung und Innervation der Enden des genähten Gefäßes, sorgfältige Auswahl seiner Enden. Werden zur Ligatur die Gefäßenden bis zur Entfernung der Adventitia vom Bindegewebe isoliert, so sollte vor dem Anlegen der Gefäßnaht das Bindegewebe um die Gefäßenden geschont werden, um deren Blutversorgung nicht zu stören und Innervation. Bewahren Sie sorgfältig die Seitenäste, die sich in der Nähe der Verletzungsstelle aus dem Gefäß erstrecken; sorgfältigen und schonenden Umgang mit der Gefäßwand durchführen. Um die Blutung vorübergehend zu stoppen und das Gefäß zu fixieren, sollten an seinen Enden nur spezielle weiche Klammern aus elastischem Metall oder Klammern mit einem einstellbaren Abstand zwischen den Ästen angebracht werden. Die nächste Regel ist eine sparsame Exzision ("Auffrischung") der Enden des beschädigten Gefäßes. Die gequetschten Gefäßenden, die beschädigte Intima sowie der Überschuss der äußeren Adventitia sollten entfernt werden, da diese Gewebe viel Thrombokinase enthalten, die nach dem Nähen zur Bildung eines Thrombus im Lumen des Gefäßes beiträgt . Die Exzision der Wundränder des Gefäßes sollte mit einem tadellos scharfen Skalpell oder Rasiermesser durchgeführt werden. Ein Austrocknen der Wunde und der Gefäßwand ist nicht möglich, da dies die Traumatisierung verstärkt. Beim Anlegen einer Gefäßnaht ist es notwendig, das Auftreten von Bedingungen zu verhindern, die der Wirbelbewegung des Blutes und der Verlangsamung der Blutflussgeschwindigkeit an der Nahtstelle förderlich sind, was zu einer Thrombose führen kann. Die Nahtlinie muss vollständig versiegelt sein. Nahtmaterial sollte nach Möglichkeit nicht in das Lumen des Gefäßes ragen und den Blutfluss verzögern. Für die Naht wird ein solches Nahtmaterial verwendet, das kein Absinken einheitlicher Elemente und keine Blutgerinnung verursacht (Supramid, Polyamid, Sutralen usw.). Vor dem Festziehen der Nähte werden Blutgerinnsel vorsichtig aus dem Lumen der verbundenen Gefäßenden entfernt und mit einer Heparinlösung gewaschen. Eine Verengung des Gefäßlumens an der Nahtstelle sollte nicht zugelassen werden, da dies einen parietalen Wirbel bildet, der eine Thrombose fördert. Um eine Verengung des Gefäßes zu vermeiden, sollten die Nähte so angelegt werden, dass sie nicht weiter als 1 mm vom Rand zurücktreten. Es ist notwendig, die Dichtheit entlang der Kontaktlinie zwischen den Rändern der Gefäßwand und an den Stellen, an denen das Nahtmaterial passiert, sorgfältig wiederherzustellen. Die meisten modernen Methoden der manuellen Gefäßnaht basieren auf der Technik der klassischen Gefäßnaht nach A. Arbeitsplatz. Nachdem kleine Klammern am Gefäß angebracht und seine Enden aufgefrischt wurden, wird ihr Umfang in drei gleiche Teile geteilt. Entlang der Ränder des dritten werden atraumatische Nadeln verwendet, um den Halter zu nähen, dessen Spannung den Kreis in ein gleichseitiges Dreieck verwandelt. Das Nähen von drei geraden Abschnitten nach dem Verbinden der entsprechenden Halter und dem genauen Anpassen der Enden des Gefäßes stellt keine große technische Schwierigkeit dar. In der Regel wird eine fortlaufende Naht verwendet, wobei darauf zu achten ist, dass beim Anziehen die Intima der Gefäßenden gut anliegt. 14. Arten von Nervenschäden Nervenverletzungen werden in geschlossene und offene unterteilt. Bei geschlossenen Verletzungen bleibt die Integrität der äußeren Nervenhülle erhalten. Abhängig von der Art der morphologischen Veränderungen des Nervs auf der Ebene der Verletzung (unter geschlossenen Verletzungen) wird eine Gehirnerschütterung unterschieden, die als Folge der Kraft eines seitlichen Aufpralls eines verwundeten Projektils auftritt, wenn es durch das Gewebe weg von der geht Nerv; morphologische Veränderungen im Nervenstamm sind nicht nachweisbar, jedoch wird eine kurzzeitige Leitungsstörung beobachtet. Eine Nervenquetschung tritt bei schwereren Auswirkungen eines verwundeten Projektils oder eines stumpfen Traumas mit der Bildung morphologischer Veränderungen im Rumpf auf. In diesem Fall behält der Nerv die anatomische Kontinuität bei. Die Nervenkompression wird durch Fremdkörper, Knochenfragmente, paraneurale Hämatome, übermäßige und anhaltende Kompression der Extremität mit einem Tourniquet verursacht. Die Leitungsstörung kann sich leicht erholen, wenn der Faktor, der die Kompression verursacht, kurz nach der Verletzung entfernt wird. Im Falle einer Nervenkompression entwickelt sich darin eine Ischämie, es kommt zu einer Axonatrophie, und dann bildet sich eine dichte Bindegewebsnarbe, die zu einer anhaltenden Leitungsstörung führt. Eine Nervenkompression kann eine beträchtliche Zeit nach der Verletzung auftreten, wenn sie in benachbarte Narben oder Schwielen verwickelt ist. Gleichzeitig tritt die Leitungsstörung nicht unmittelbar nach der Verletzung auf, sondern nach einer gewissen Zeit und nimmt mit der Zeit zu. Eine Dislokation des Nervs tritt als Folge einer Beschädigung der Faszienbrücke auf, die ihn an der Knochenfurche fixiert. Als Folge wiederholter Luxationen entwickelt sich eine traumatische Neuritis mit lokaler Verdickung des Nervs durch Wachstum und Vernarbung des Bindegewebes. Nervenverstauchungen entwickeln sich normalerweise als Folge von Verrenkungen und Knochenbrüchen, begleitet von einer scharfen Dehnung der Gliedmaßen und Nervenstämme über ihre Elastizität und Dehnbarkeit hinaus. Offene Verletzungen (Wunden) des Nervenstamms gehen mit der Zerstörung sowohl der Außenhülle als auch der Axone einher. Nervenwunden werden in Stichwunden und Schusswunden unterteilt. Rupturen oder anatomische Unterbrechungen des Nervs können vollständig oder teilweise sein: Eine teilweise Unterbrechung des Nervs tritt in den meisten Fällen bei einer tangentialen Wunde auf, seltener bei einer "perforierten" Wunde, wenn ein kleines verletzendes Projektil die Dicke des Nervenstamms durchdringt . Bei einer vollständigen Ruptur weichen die Nervenenden voneinander ab und verschieben sich häufig von ihren gewohnten Stellen, eine solche Schädigung führt zu einem vollständigen Verlust der Nervenfunktion. Wenn Nerven geschädigt sind, treten motorische, sensorische, vasomotorische, sekretorische und trophische Störungen auf. Bewegungsstörungen äußern sich durch Muskelparese oder -lähmung, Muskelatrophie, verringerten Tonus und beeinträchtigte Sehnen- und Periostreflexe. In der Ferne ist die Entwicklung von Bewegungseinschränkungen in den entsprechenden Gelenken möglich. Sensibilitätsstörungen äußern sich in Form von Prolaps (Hypästhesie, Anästhesie) und Irritationen (Hyperthesie, Schmerz). Je nach Schwere der Verstöße wird zwischen einer autonomen Zone und einer gemischten Zone unterschieden. Trophische Störungen sind die schwersten. 15. Wiederherstellende Operationen an den Nerven. Nähen Unmittelbar nach einer Verletzung, begleitet von einer Verletzung der Integrität der Nervenfasern, entwickeln sich im Nerv die Prozesse der Degeneration und Regeneration. Diese Phänomene sind eng miteinander verbunden und synchronisiert. Es ist bekannt, dass je einfacher der Nervenstamm angeordnet ist, je weniger Verbindungen und Bindegewebe darin enthalten sind, desto vollständiger die Regeneration ist, je tiefer der Nervenstamm geschädigt ist, desto schneller und vollständiger ist die Regeneration, daher die Schädigung des Nervenstamms proximale (obere) Nervenanteile haben eine schlechtere Prognose als Schäden an den distalen (unteren) Nervenanteilen (Eckzoldsches Gesetz). Alle Nerven können nach der Vollständigkeit der Genesung in drei Gruppen eingeteilt werden: 1) Nerven mit der besten Regenerationsfähigkeit: radial und muskulokutan; 2) Nerven mit der schlechtesten Regenerationsfähigkeit: Ulnar-, Ischias- und gemeinsame Peronealnerven; 3) Nerven mit mittlerer Regenerationsfähigkeit: Achsel-, Mittel- und Schienbein. Nähen. Eine der Hauptbedingungen für die Regeneration eines verletzten Nervs ist das Fehlen einer Diastase zwischen seinen Enden, was deren Vergleich mit Hilfe von Nähten erfordert. Je nach Zeitpunkt der Operation werden Primäreingriffe unterschieden, bei denen die Nervennaht gleichzeitig mit der primären chirurgischen Versorgung der Wunde erfolgt; verzögerte (frühe) Operationen, bei denen der Nerv in den ersten Wochen nach der Verletzung genäht wird, und spät, wenn der Nerv später als 3 Monate nach der Verletzung genäht wird. Die Vorteile einer verzögerten Naht sind ein geringeres Risiko von infektiösen Komplikationen nach der Operation; Es ist einfacher, die Grenzen der notwendigen Resektion des Nervs zu bestimmen, da zu diesem Zeitpunkt bereits Narben in den Bereichen der intratrunk-Schädigung festgestellt werden. Nervenreparaturoperationen werden in der Regel unter örtlicher Infiltrationsanästhesie durchgeführt. Mit dieser Anästhesiemethode können Sie selbst kleinste Gefäß- und Nervenäste eindeutig identifizieren, was sie vor versehentlichen Schäden schützt. Kontakt mit dem Patienten während der Elektrodiagnostik auf dem OP-Tisch. Bei der Primärnaht des Nervs wird üblicherweise der Zugang verwendet, der während der primären chirurgischen Behandlung der Wunde gemacht wurde. Bei verspäteten Operationen muss der Zugriff unter der obligatorischen Berücksichtigung von Veränderungen erfolgen, die nach einer Verletzung eintreten. Die Zugangsvoraussetzungen lauten wie folgt. Sie sollten lang genug sein, um den Nerv oberhalb und unterhalb der Verletzungsstelle in gesundem Gewebe freizulegen, damit der Chirurg alle topografischen und anatomischen Beziehungen verstehen und die Art der Verletzung und mögliche Folgen beurteilen kann. Bevorzugt werden umlaufende oder extraprojektive Zugänge, bei denen die Schnittlinien von Haut und Faszien nicht mit der Projektion des Nervs zusammenfallen. Dadurch kann die Bildung einer gemeinsamen Narbe zwischen den Nervenhüllen und der Haut vermieden werden. 16. Arten von Operationen an peripheren Nerven: Neurolyse und Nervennaht Der Zweck der Neurolyse-Operation besteht darin, den Nerv durch seine narbigen Verwachsungen, mit denen er fest verwachsen ist, von der Kompression zu befreien. Die Operation wird "akut" durchgeführt. Nach Durchführung eines operativen Zugangs und Freilegung des Nervs im gesunden Gewebe wird der Nerv schrittweise von den Narben isoliert bei gleichzeitiger Exzision des veränderten umgebenden Gewebes mit einer Augenpinzette und einem Skalpell. Dann werden die Reste des Narbengewebes, das den Nerv direkt umgibt, in Form einer dünnen und dichten Hülle entfernt, um eine Beschädigung der darunter liegenden Nervenbündel zu vermeiden. Der freigesetzte Nervenstamm muss in einem speziell geschaffenen Bett zwischen den Muskeln platziert werden. Die Neurolyse ermöglicht in etwa 50% der Fälle positive Ergebnisse (Wiederherstellung der Nervenleitung). Die Hauptoperationstechnik in der rekonstruktiven Chirurgie der Nervenstämme ist die Naht des Nervs. Der chirurgische Empfang besteht aus folgenden Punkten: Isolierung des Nervs, Mobilisierung des Nervs zur Beseitigung seiner Spannung, Resektion geschädigter Bereiche, Anlegen von Epinuralnähten. Die Resektion erfolgt nach Einführung von 2 ml einer 1% igen Lösung von Novocain unter das Epineurium mit einem ideal scharfen Instrument (Skalpell, Rasierklinge) in streng quer verlaufender Richtung. Ein Indikator für eine korrekte Resektion (ausreichende Exzision) ist eine gute Blutung der Gefäße des Epi- und Perineuriums (die Blutung wird mit einer Kugel mit warmer Kochsalzlösung gestoppt). Die Anlage der Epinuralnähte sollte so erfolgen, dass es nicht zu einer Verdrehung des Nervs und einer Verschiebung der intrarunkalen Strukturen um die Längsachse kommt. Darüber hinaus muss sichergestellt werden, dass die Bündel beim Festziehen der Nähte nicht gequetscht, nicht geknickt oder geknickt werden. Die ersten Nähte werden am Epineurium entlang der äußeren und inneren Ränder des Nervs an streng symmetrischen Punkten platziert. Die Injektion und Punktion der Nadel erfolgt entlang des Nervs und zieht sich 2-3 mm vom Rand zurück (die Nähte in Querrichtung sind stärker, können jedoch die Bündel komprimieren). Zwischen den Enden kann eine kleine Diastase verbleiben, die jedoch 1 mm nicht überschreiten sollte. Die freie Lücke zwischen den Nervenenden wird mit einem Hämatom gefüllt, und später bildet sich eine Bindegewebsschicht, durch dieses Hämatom wachsen Bindegewebsstränge von Schwaszyuv-Zellen und neu gebildeten Axonen. In den letzten Jahren wurden mechanische Nähte mit Tantalklammern verwendet, die am Perineurium angebracht wurden. Die Nervenreparaturoperation wird durch das Nähen der Wunde abgeschlossen. Vor dem Nähen der Wunde ist es notwendig, aus dem umgebenden Gewebe ein Bett für den Nerv zu bilden, um grobe narbige Verwachsungen, Kompressionen und Deformationen des Nervenstamms, insbesondere im Nahtbereich, zu vermeiden. Dazu wird der vernähte Nerv in einer muskulären Hülle so in die Wunde gelegt, dass er von Muskeln bedeckt ist und nicht in direkten Kontakt mit Aponeurosen, Faszien und Haut kommt. Nach der Operation ist eine Ruhigstellung der Extremität für 2-3 Wochen mit Fixierung des Ober- und Untergelenkes mit einer Gipsschiene oder Schiene in einer Position erforderlich, in der der Nervenstamm die geringste Spannung erfährt. 17. Operationen bei Sehnenverletzungen Sehnenverletzungen werden in folgende Gruppen eingeteilt: geschlossene Verletzungen (subkutane Rupturen), offene Verletzungen, Schnittwunden, Platzwunden, Schusswunden. Bei einer Verletzung durch einen schneidenden Gegenstand (Messer, Glas) wird die Sehne eingeschnitten oder vollständig durchtrennt. Bei Verwundung mit einem stumpfen Gegenstand wird dieser teilweise oder vollständig zerrissen (Maschinenschaden, Transportschaden). Am häufigsten sind die Sehnen der Hand beschädigt. Aufgrund der anatomischen Merkmale ihrer Struktur gibt es einen signifikanten Unterschied in der chirurgischen Behandlung der Beuge- und Strecksehnen der Finger. Wesentlich schwieriger ist es aufgrund der Komplexität der anatomischen Struktur, die Wiederherstellung der Funktion der Finger bei einer Schädigung der Beugesehnen, insbesondere innerhalb des Synovial-Sehnen-Tunnels, sicherzustellen. Der Sehnenreparaturprozess beginnt unmittelbar nach der Operation und dauert mehrere Wochen. In der 1. Woche bildet sich an der Verbindungsstelle der Enden eine instabile fibroblastische Adhäsion, die nicht einmal der geringsten Spannung standhält. Während der 2. Woche kommt es zu einer schnellen Bindegewebsproliferation und Vaskularisation. Am 9. Tag sind die Sehnenenden durch noch fragile Kollagenfasern verbunden, die bei erhöhter Muskelkontraktion brechen können. Im gleichen Zeitraum treten narbige Adhäsionen zwischen der Sehne und dem umgebenden Gewebe auf. In der 3. Woche ist die Lücke zwischen den Sehnenenden vollständig mit neu gebildetem Gewebe gefüllt, Bindegewebsfasern werden Sehnenfasern ähnlich. Während dieser Zeit werden Bedingungen für den Beginn aktiver Bewegungen geschaffen. Verwachsungen mit umgebendem Gewebe sind noch brüchig und werden leicht zerstört, wenn sich die Sehnen bewegen. Am Ende der 4-6. Woche endet die Regeneration, die Stärke der Verbindung erreicht die Norm. Die Laufzeit für die endgültige Bildung des neu gebildeten Sehnengewebes beträgt 2-4 Monate. Yu. Yu. Dzhanelidze (1936) formulierte die bis heute unveränderten Anforderungen an die Naht von Sehnen: Die Naht muss einfach und leicht durchführbar sein; die Naht sollte die Blutversorgung der Sehne nicht stören, wofür es notwendig ist, die minimale Anzahl von Sehnenbündeln in Knoten und Schlaufen zu erfassen; die Naht sollte eine glatte, gleitende Oberfläche der Sehne bieten, eine Mindestanzahl von Fäden sollte auf ihrer Oberfläche verbleiben; die Naht sollte die Enden festhalten und die Sehne nicht entleeren; eine Faszien- oder Synovialscheide sollte über der Sehne wiederhergestellt werden. Die Sehnen werden mit Seiden-, Nylon-, Nylon- und Tantaldraht mit einem Durchmesser von 0,1 mm vernäht. Der Zugang zur geschädigten Sehne bei offenen Verletzungen erfolgt durch die Wunde. Wenn die Wunde nicht ausreichend groß ist, wird sie unter Berücksichtigung der topografischen und anatomischen Gegebenheiten des Bereichs durch zusätzliche Schnitte erweitert. Bei geschlossenen Verletzungen und verzögerten Operationen sollte die Inzision abseits der Sehne erfolgen und um eine weite Exposition des synovial-aponeurotischen Apparates zu vermeiden, die Schnitte schräg zum Sehnenverlauf erfolgen. 18. Amputationen von Gliedmaßen Die Amputation einer Gliedmaße ist eine schwierige und komplexe Operation, einschließlich der Trennung (Entfernung) des peripheren Teils entlang des Knochens. Die Entfernung einer Extremität mit dem Schnittpunkt von Weichteilen auf der Ebene des Gelenkspalts wird als Exartikulation bezeichnet. Es gibt Indikationen zur Durchführung einer Amputationsoperation, die in zwei Gruppen eingeteilt werden: 1) absolute (oder primäre) Indikationen, wenn der periphere Teil der Extremität nicht lebensfähig ist, aber die darin ablaufenden Prozesse das Leben des Opfers nicht bedrohen; 2) relative (oder sekundäre) Indikationen, wenn der periphere Teil der Extremität lebensfähig ist, aber die darin ablaufenden Prozesse das Leben des Opfers bedrohen. Absolute (primäre) Indikationen: Nekrose der distalen Extremität, Gangrän durch Verschluss der Versorgungsgefäße; Ablösung des distalen Gliedes, wenn seine Replantation unmöglich ist. Für die Replantation einer Extremität nach ihrer vollständigen Ablösung sind jedoch Bedingungen erforderlich, darunter die Erhaltung der Lebensfähigkeit von Geweben, insbesondere der Hauptgefäße, die hohe Qualifikation des Chirurgen, die Möglichkeit der Nachsorge usw. Kombinierte Verletzungen von Gliedmaßengeweben umfassen Verletzungen, bei denen Folgendes auf derselben Ebene beobachtet wird: Fragmentierung eines Knochens oder von Knochen; vollständiger Bruch aller neurovaskulären Bündel; Zerstörung von mehr als 2/3 des Muskelvolumens. Relative (sekundäre) Indikationen sind meistens auf eine Vergiftung zurückzuführen, die sich unter folgenden pathologischen Bedingungen entwickelt: anaerobe Infektion (Gasbrand); akute eitrige Entzündung (z. B. Triebe) mit der Gefahr einer Sepsis; chronischer unspezifischer (z. B. chronische Osteomyelitis), spezifischer (Knochen- und Gelenktuberkulose) entzündlicher Prozess, der lange Zeit nicht geheilt werden kann und mit amyloider Degeneration innerer Organe (Leber, Nieren) droht; bösartige Tumore der Gewebe der Extremitäten; Deformitäten der Gliedmaßen (der sechste Finger der Hand), erworbene Deformitäten, die nicht korrigiert werden können. Ein wichtiger Punkt vor der Operation ist die Wahl der Amputationshöhe. Die Amputationshöhe ist die Stelle, an der der Knochen durchtrennt wurde, was die Länge des Stumpfes und seine Funktionalität bestimmt. Bei Vertretern verschiedener chirurgischer Schulen ist das Amputationsniveau nicht gleich. Bei aller Vielfalt werden zwei Hauptrichtungen unterschieden: Verlagerung der Amputationsebene möglichst distal zum Ort der Verletzung oder des pathologischen Fokus. Solche Amputationen werden in der Regel in Kriegszeiten durchgeführt, sind vorläufig (nach Art der primären chirurgischen Behandlung der Wunde) und werden ohne Blindnaht oder mit verzögerten Nähten des Stumpfes durchgeführt, da dies in Zukunft viele Opfer tun werden Reamputation oder rekonstruktiver Chirurgie gezeigt werden. Der Stumpf wird nach einer Reihe von Rehabilitationsoperationen für die Prothetik geeignet, für ihn kann eine individuelle Prothese angefertigt werden. In Friedenszeiten ist es möglich, diese Methode für Amputationen mit dem Auflegen von Primärnähten auf das Gewebe des Stumpfes zu verwenden. 19. Zirkuläre Amputation Die zirkuläre Amputation besteht darin, dass alle Weichteile der Extremität in einer kreisförmigen Bewegung bis auf den Knochen präpariert werden. Wenn der Knochen auf der gleichen Höhe gesägt wird, wird eine solche Amputation als Guillotine bezeichnet. Die Kontraktilität der Haut, des Unterhautgewebes, der eigenen Faszien, der oberflächlichen und der tiefen Muskulatur ist auf der Ebene der Amputation nicht gleich. Eine konsequente Abnahme der Elastizität von Geweben von den Oberflächenschichten zu den tiefen Schichten führt dazu, dass nach ihrem kreisförmigen Schnittpunkt ein Kegel gebildet wird, dessen Spitze zur Peripherie (distal) zeigt. Darüber hinaus wird seine Spitze oft von einem hervorstehenden Sägemehl des Knochens gebildet. Dies führt zur anschließenden Bildung eines Stumpfes mit scharf konischer Form, der für die Prothetik ungeeignet ist, was der Hauptnachteil der einstufigen Amputation ist, aber unter militärischen Feldbedingungen, bei Massenniederlagen, bei Naturkatastrophen und Katastrophen eingesetzt wird. Zu den Vorteilen der einzeitigen Amputation gehören: Einfachheit und Schnelligkeit der Ausführung. Die Bildung eines bösartigen Stumpfes nach einer einzeitigen Amputation macht eine nachträgliche Korrektur mit Hilfe einer Reamputation erforderlich. Zweistufige zirkuläre Amputation. Ein Merkmal der zweistufigen Amputationstechnik ist die kreisförmige Dissektion von Weichteilen in zwei Schritten, mit der Sie eine gewisse "Reserve" an Gewebe schaffen können, um den Stumpf zu schließen und die Bildung eines bösartigen Stumpfs zu vermeiden. Der erste Punkt ist, dass Haut, Unterhautgewebe, oberflächliche und eigene Faszien in einer kreisenden Bewegung des Amputationsmessers durchtrennt werden. In diesem Fall dient der zusammengezogene und nach proximal verschobene Hautrand als Orientierungshilfe für die nächste Stufe. Der zweite Punkt ist, dass entlang des Randes der reduzierten Haut alle Muskeln bis zum Knochen in einer kreisförmigen Bewegung präpariert werden. Auch die Bildung eines scharf kegelförmigen Stumpfes bei einer zweizeitigen Amputation kann durch die Bildung des sogenannten „Cuffs“ verhindert werden. Dazu werden nach dem ersten Moment Haut, Unterhautgewebe und eigene Faszien in einem Block von der Muskulatur getrennt und in Form einer „Manschette“ hochgeschlagen. Der zweite Moment umfasst den Schnittpunkt der Muskeln, der auf Höhe der Basis der "Manschette" ausgeführt wird. Nach Begradigung der "Manschette" nach unten kann der Querschnitt der Muskeln und des Sägemehls der Knochen spannungsfrei durch die Haut mit Unterhautgewebe und die oberflächliche Faszie durch Weichteile verschlossen werden. Dreistufige kreisförmige Amputation. Die dreistufige Kegel-Kreis-Amputation wurde vom herausragenden russischen Chirurgen N. I. Pirogov vorgeschlagen. Sein Zweck ist es, eine Reihe von Weichgeweben zu schaffen, die für einen zuverlässigen Schutz des Stumpfes ausreichen. Der erste Moment der Amputation umfasst einen kreisförmigen Schnitt der Haut, des Unterhautgewebes und der eigenen Faszien. Der durch Elastizität reduzierte Hautrand ist eine Orientierungshilfe für nachfolgende Aktionen. Der zweite Moment ist ein kreisförmiger Schnitt entlang der Kante der kontrahierten Haut aller Muskeln bis zum Knochen, dann wird die maximale Verschiebung der Haut und der oberflächlichen Muskeln in proximaler Richtung durchgeführt. Der dritte Moment ist eine wiederholte kreisförmige Dissektion der Muskeln bis zum Knochen entlang der Kante der proximal verschobenen Haut. Die Vorteile dieser Amputation sind die Möglichkeit, das Sägemehl des Knochens mit Weichteilen unter Bildung eines für die Prothetik geeigneten Stumpfes zu schließen, und diese Amputation ist auch relativ einfach. 20. Technik der Patchwork-Amputationen Aus den Geweben werden Linguallappen ausgeschnitten, die anschließend die Wundfläche des Gliedmaßenstumpfes verschließen. Lappenamputationen werden in Einzellappen- und Doppellappenamputationen unterteilt. Bei allen Arten von Lappenamputationen sollte die Länge der Lappen ausreichen, um den Querschnitt der Extremität auf Höhe der Amputation abzudecken. Um die Länge der Klappen zu berechnen, wird die Umfangsformel verwendet, indem der Umfang auf der Ebene der Amputation gemessen wird, abhängig von der Anzahl der Klappen und ihrem Verhältnis, wird die Anfangslänge von jeder von ihnen bestimmt. Die Lappenlänge sollte bei einer Einlappenamputation einem Drittel des Umfangs entsprechen, bei einer Zweilappenamputation einem Sechstel. Bei der Durchführung einer Zweilappenamputation mit unterschiedlich langen Lappen kann deren Verhältnis unterschiedlich sein, aber ihre Gesamtlänge sollte dem Querschnittsdurchmesser auf Höhe der Amputation entsprechen. Bevor die Lappen auf die ursprüngliche (berechnete) Länge geschnitten werden, muss die Hautkontraktilität aufgrund ihrer Elastizität korrigiert werden; es gibt spezielle Tabellen, die die Hautkontraktilität an verschiedenen Körperteilen widerspiegeln. Je nachdem, welche Gewebe in der Zusammensetzung der Lappen enthalten sind, werden Amputationen in mehrere Gruppen eingeteilt. 1. Faszienplastische Amputationen. In diesem Fall umfasst die Zusammensetzung des Lappens Haut, subkutanes Gewebe und seine eigene Faszie. Seine Vorteile sind: die Möglichkeit der präzisen Modellierung der Stumpfform; Erhalten einer beweglichen postoperativen Narbe; relativ einfache Umsetzung. 2. Myoplastische Amputationen, bei denen die Zusammensetzung der Lappen zusammen mit der Haut, dem Unterhautgewebe und der eigenen Faszie Muskeln umfasst. Bei einer myoplastischen Amputation heilt die Wunde aufgrund der guten Mikrozirkulation von Blut und Lymphe schneller und der Stumpf wird gebildet. 3. Periostoplastische Amputationen. Die Methode besteht darin, dass das Periost auch in die Zusammensetzung des Lappens einbezogen wird. Eine solche Amputation wird an den Schienbeinen verwendet, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, da das Periost als Teil des Lappens die Verschmelzung der Enden, der Knochen des Unterschenkels zu einem einzigen Block gewährleistet und deren Verschiebung und ungleichmäßiges Wachstum verhindert. Bei älteren Menschen erhöht die Einbeziehung des Periosts in die Zusammensetzung des Lappens die Unterstützung des Stumpfes. 4. Osteoplastische Amputation. Der Lappen besteht aus einem mit Periost bedeckten Knochenfragment. Sie werden an den unteren Extremitäten eingesetzt und zielen darauf ab, einen Stumpf zu schaffen, der das gesamte Körpergewicht tragen kann und dem Patienten eine freiere Verwendung der Prothese ermöglicht. Nach jeder Amputation ist der Stumpf lange Zeit ungestützt, was mit Schmerzen am Stumpfende durch Ödeme, Infiltrationen, beginnende Narbenbildung und andere Phänomene verbunden ist, die eine Reizung der gekreuzten Nervenleiter und ihrer Enden verursachen; sowie mit dem Verlust der Unterstützung des Knochensägemehls. Das Fehlen einer Periostabdeckung führt zu einer Verletzung der propriozeptiven Sensibilität. "Toilette des Stumpfes" beinhaltet das Stoppen der Blutung und die Behandlung der Nervenstämme. Gefäße werden am Ende des Stumpfes abgebunden; Abschneiden von Nerven, um "Phantomschmerzen" vorzubeugen. 21. Toilettenstumpf Die Gefäßligatur besteht aus zwei Elementen: der Ligatur von Gefäßen mit großem und mittlerem Kaliber. Ohne das vor der Amputation angelegte Tourniquet (elastische Bandage) zu entfernen, befinden sich die Hauptarterien und -venen im Querschnitt der Extremität. Für eine größere Zuverlässigkeit wird empfohlen, bei großen Gefäßen (Femoral-, Achselarterien) zwei Ligaturen anzubringen. Auf einer kleineren Arterie reicht eine aus. Gefäße, auch große, werden mit Catgut, also resorbierbarem Nahtmaterial, abgebunden. Seide wird in Fällen verwendet, in denen das Opfer transportiert werden soll, wobei die Möglichkeit einer ständigen ärztlichen Überwachung ausgeschlossen ist. Der zweite Punkt ist die Ligatur kleinkalibriger Gefäße. Schwächen Sie dazu den Druck des Tourniquets, was zu geringfügigen Blutungen und "Markierungen" der Gefäße führt. Ligaturen sollten in diesen Fällen durch Chipping angebracht werden. Eine gute Hämostase am Ende des Stumpfes ist die Verhinderung von Hämatomen, die zu Eiterung, fokaler Nekrose und rauen Bindegewebsnarben führen können. Verfahren zur Verarbeitung von Nerven. Es gibt viele Möglichkeiten, Nerven zu behandeln, deren Hauptziel es ist, die Bildung eines Neuroms am Ende des Nervs zu verhindern. Neurom ist eine Manifestation des regenerativen Wachstums, gehört zur Kategorie der "physiologischen Schutzmaßnahmen". Es gibt mechanische, chemische, thermische Methoden zur Beeinflussung des geschnittenen Nervs: die Krüger-Methode, bei der der Nerv mit einer Klemme gequetscht und distal der Quetschstelle bandagiert wird; Leven-Methode - Einfrieren des Nervenstumpfes mit Kohlensäure; Ferster-Methode - die Einführung einer 5% igen Formalinlösung in das Perineurium; Guedry-Methode, bei der das Nervenende mit einem Thermokauter usw. Folgende Methoden zielen darauf ab, die Entstehung eines Neuroms bis zur vollständigen Ausbildung des Amputationsstumpfes zu verlangsamen, um Verklebungen und Kompression des Neuroms durch das umliegende Gewebe zu verhindern: Die Veer-Methode, bei der der Nervenstumpf mit einem Epineuriumlappen verschlossen wird ; Ritger-Methode - keilförmige Exzision des Nervenendes, gefolgt von Nähen der Kanten; Chapple-Methode - Verschließen des Nervenstumpfes mit einer Epineurium-Manschette; die Moshkovich-Methode - Nähen der gekreuzten Nerven an den Muskel; Bardengeyers Methode - die Bildung einer Schleife aus dem Endabschnitt des Nervs. Keine der vorgestellten Methoden verhindert die Bildung eines Neuroms am Ende des Nervs. Um das „Einwachsen“ des Neuroms in die postoperative Narbe zu verhindern, wird bei der Durchführung der Stumpftoilette jeder der Nerven 2-3 cm über der Amputationshöhe abgeschnitten, damit die Verletzung beim Abschneiden des Nervs minimal ist , und folglich Bindegewebswucherungen nicht zur Bildung eines großen Neuroms führen, wird das Abschneiden des Nervs mit einer Bewegung der Klinge eines Sicherheitsrasierers durchgeführt. Vor dem Überqueren des Nervs muss eine 1% ige Lösung von Novocain unter das Epineurium injiziert werden. Vor dieser Manipulation werden die den Nerv umgebenden Gewebe vorsichtig bis auf die Höhe des beabsichtigten Schnittpunkts auseinander bewegt. Um Phantomschmerzen im Stumpf vorzubeugen, werden alle Nerven, auch die der Haut, in der beschriebenen Weise gekürzt. Die Amputation endet mit dem Vernähen der Operationswunde, nur bei Verdacht auf Gasbrand wird der Stumpf nicht vernäht. 22. Topographische und anatomische Merkmale des Schädeldaches und einige Operationstechniken Die Haut der frontal-parietal-okzipitalen Region zeichnet sich durch beträchtliche Dicke und geringe Beweglichkeit aus. Subkutanes Fettgewebe ist aufgrund von Bindegewebssepten, die die Haut mit dem Sehnenhelm verbinden, zellular. Das Stoppen der Blutung aus den Gefäßen der fronto-parietal-okzipitalen Region erfolgt durch Drücken der Weichteile auf die Knochen des Schädeldachs mit den Fingern sowie durch sequentielles Nähen der Weichteile um die Wunde herum zusammen mit den im Unterhautgewebe verlaufenden Gefäßen , Anlegen blutstillender Klemmen, gefolgt von Legieren der Gefäße. Der unter dem Unterhautgewebe liegende aponeurotische Helm ist eine Sehnenstreckung der Stirn- und Hinterhauptmuskulatur, er ist durch bindegewebige Brücken fest mit der Haut verbunden. Lockeres Gewebe befindet sich unter der Aponeurose. Das nächste Merkmal der frontal-parietal-okzipitalen Region sind drei Faserschichten: subkutan, subgaleal; subperiostal. Die Knochen des Schädelgewölbes haben in den fronto-parietal-okzipitalen und temporalen Regionen eine unterschiedliche Struktur. Am dünnsten sind die Schuppen des Schläfenbeins, es enthält fast keine schwammige Substanz. Dieser Knochen ist sehr zerbrechlich, was die größte Wahrscheinlichkeit seiner Risse und Brüche bei Verletzungen vorgibt. Die Merkmale der Knochen des Schädelgewölbes umfassen: 1) "gewölbte" Struktur, die dem Schädelgewölbe eine besondere Widerstandsfähigkeit gegen mechanische Beanspruchung verleiht; 2) "dreischichtige" Knochen, bestehend aus äußeren (bis zu 1 mm dicken) und inneren (etwa 0,5 mm dicken) Platten, zwischen denen sich eine schwammige Substanz befindet. Bei Operationen am Schädel und seinem Inhalt ist es notwendig, den Schädel zu öffnen, was als Kraniotomie bezeichnet wird. Es gibt Resektions- und osteoplastische Methoden. Bei der Resektionsmethode der Trepanation werden mit einem speziellen Fräser ein oder mehrere Trepanationslöcher eingebracht und anschließend oberhalb des intrakraniellen (intrazerebralen) Fokus das Knochenfragment in der erforderlichen Größe „ausgebissen“ bzw. herausgesägt. Nach Abschluss der Operation werden Weichteile über dem Knochendefekt vernäht. Die osteoplastische Trepanation wird mit einer temporären Resektion des Knochens durchgeführt. Es wird durch die Bildung eines Knochendeckels am Bein hergestellt, der das Periost enthält. Dies ermöglicht am Ende der Operation, den Defekt nach dem Einlegen des Knochendeckels zu schließen. Unter den am Schädel durchgeführten chirurgischen Eingriffen ist besonders die primäre chirurgische Behandlung von Wunden hervorzuheben. Diese Operation ist ein Notfall, und ihre Technik unterscheidet sich von der in anderen Bereichen verwendeten. Es gibt zwei Arten von Schädelwunden: penetrierende und nicht penetrierende. Penetrierende Wunden sind solche, bei denen die Dura Mater beschädigt ist, und Wunden, die nicht mit einer Verletzung der Integrität der Dura Mater einhergehen, sind nicht penetrierend. Die Dura mater grenzt die "innere Umgebung" des Gehirns (flüssigkeitsführende Kanäle und Räume, hirneigene Gefäße, Arachnoidea und Aderhaut) nach außen ab. Daher ist die Prognose für penetrierende Wunden des Schädels immer sehr ernst, bei solchen Verletzungen werden oft schwere Komplikationen beobachtet. 23. Topographische und anatomische Merkmale des Gesichts Der Gesichtsbereich zeichnet sich durch eine Reihe anatomischer und physiologischer Merkmale aus, die bei der Durchführung von Operationen notwendig sind. Dazu gehören die Einhaltung kosmetischer Anforderungen, die oberflächliche Lage zahlreicher und großer Gefäße und Nerven, die komplexe Entlastung der Knochen des Gesichtsskeletts, das Vorhandensein von Zellzwischenräumen und infizierten Mund- und Nasenhöhlen mit Nasennebenhöhlen. Von besonderer Bedeutung für die Wahl der Schnittrichtung im Gesicht ist die Position der Äste des Gesichtsnervs, die für die Innervation der Gesichtsmuskeln sorgen. Eine Schädigung des Gesichtsnervs oder seiner großen Äste führt zu einer Lähmung der entsprechenden Muskelgruppe, einer Entstellung des Gesichts und schwerwiegenden Funktionsstörungen (Lagophthalmus, Speicheln, Beeinträchtigung der Sprachartikulation). Der Austrittspunkt des Gesichtsnervs aus der Stylomastoideusöffnung im Gesicht wird auf die Basis des Ohrläppchens projiziert, 1,5–2 cm unterhalb des äußeren Gehörgangs. Nachdem der Nerv in die Dicke der Parotisspeicheldrüse eingedrungen ist, teilt er sich in Äste auf, die in der Kapsel der Drüse den Parotisplexus bilden. Fünf Gruppen von Ästen des Gesichtsnervs gehen von letzterem (großer Krähenfuß) aus und gehen radial vom Tragus des Ohrs zu den Gesichtsmuskeln: 1. Gruppe - 2-4 zeitliche Äste: nach oben und vorne bis zum oberen Rand der Umlaufbahn; 2. Gruppe - 3-4 Jochbeinäste: schräg durch die Mitte des Jochbeins zum äußeren Rand der Augenhöhle; 3. Gruppe - 3-5 bukkale Äste: über die Wange und unter dem Jochbein bis zu den Flügeln der Nase und der Oberlippe; 4. Gruppe - Randast des Unterkiefers; 5. Gruppe - zervikaler Ast: unten hinter dem Winkel des Unterkiefers bis zum Hals. Die Äste des Gesichtsnervs verlaufen in der tiefen Schicht des Unterhautgewebes der entsprechenden Bereiche, daher kann beim Präparieren der Haut und der oberflächlichen Schichten des Unterhautgewebes deren Beschädigung vermieden werden. Tiefe Einschnitte, insbesondere im lateralen Teil des Gesichts, sind radial vom Tragus des Ohrs ausgerichtet. Die Löcher, durch die die Äste des Trigeminusnervs in das Gesicht eintreten, werden auf eine vertikale Linie projiziert, die entlang der Grenze des medialen und mittleren Drittels der oberen Kante der Augenhöhle gezogen wird. Für den supraorbitalen Ast - am oberen Rand der Umlaufbahn; für den Infraorbitalast - 0,5-1 cm unter der Unterkante der Augenhöhle; für den mentalen Zweig - in der Mitte des Abstands zwischen dem unteren und dem alveolären Rand des Unterkiefers. Die primäre chirurgische Behandlung von Wunden der Weichteile des Gesichts wird gleichzeitig und zum frühestmöglichen Zeitpunkt durchgeführt. Bei einer Verletzung der Zunge spielt das Vernähen der Zungenwunde nur in Längsrichtung eine wichtige Rolle, da nur so deren Funktion erhalten bleibt. Zahlreiche Venen und Venengeflechte spielen eine wichtige Rolle bei der Ausbreitung von Infektionen und eitrigen Herden im Gesicht. Bei einer Thrombophlebitis dieser Venen kann sich die Infektion entlang ihrer Anastomosen in das System der intrakraniellen Nebenhöhlen ausbreiten. Dies wird durch eine Änderung der Blutflussrichtung bei einer Venenthrombose erleichtert. Das Skelett des Gesichts stellt seine Basis dar, die „tragende“ Struktur. Verletzungen an den Knochen des Gesichtsschädels sind schwere Verletzungen, die zu schweren Missbildungen führen. Die Immobilisierung von Knochenfragmenten erfolgt nach Abschluss der chirurgischen Behandlung des Knochens, jedoch vor dem Nähen der Weichteile. 24. Dreiecke und Faszien des Halses Durch eine horizontale Ebene, die auf Höhe des Zungenbeinkörpers gezogen wird, wird der vordere Hals in suprahyale und infrahyale Regionen unterteilt. Die in der suprahyoidalen Region befindlichen Muskeln bilden den Boden der Mundhöhle, in diesem Bereich werden drei Dreiecke unterschieden: ungepaarte submentale, gepaarte rechte und linke submandibuläre Dreiecke. Die sublinguale Region wird durch die Medianlinie in die rechte und linke Seite unterteilt. Auf jeder Seite werden zwei große Dreiecke und ein Rechteck unterschieden. Das mediale Dreieck wird durch die Mittellinie, den hinteren Bauch des M. digastricus und den vorderen Rand des M. sternocleidomastoideus gebildet; seitliches Dreieck - der hintere Rand des M. sternocleidomastoideus, der obere Rand des Schlüsselbeins und der seitliche Rand des M. trapezius. Im medialen Dreieck werden zwei Dreiecke gebildet - Schulterblatt-Tracheal und Schulterblatt-Zungenbein (schläfriges Dreieck) Faszie des Halses. Am Hals befinden sich 5 Faszien. Die erste Faszie des Halses - die oberflächliche Faszie ist muskulären Ursprungs und findet sich in allen Teilen des Halses. An der Halsvorderseite kann diese Faszie durch Ansammlungen von Fettgewebe in mehrere Platten geschichtet sein. Die zweite Faszie des Halses – eine oberflächliche Schicht ihrer eigenen Faszie – umgibt in Form einer dichten Schicht den gesamten Hals, einschließlich seiner vorderen und hinteren Abschnitte. Um die Glandula submandibularis, den M. sternocleidomastoideus und den M. trapezius herum spaltet sich diese Faszie und bildet eine Hülle. Die dritte Faszie (tiefes Blatt der eigenen Halsfaszie) ist muskulären Ursprungs. Es ist eine dünne, aber dichte Bindegewebsplatte, die sich zwischen dem Zungenbein und dem Schlüsselbein erstreckt. An den Rändern wird diese Faszie durch die Skapula-Subklavia-Muskeln und in der Nähe der Mittellinie durch die sogenannten "langen Nackenmuskeln" begrenzt und ähnelt in ihrer Form einem Trapez. Die vierte Faszie (intrazervikal) ist ein Derivat der Gewebe, die die Auskleidung der primären Höhle bilden. Diese Faszie hat zwei Blätter: parietal und viszeral. Die viszerale Schicht bedeckt die Halsorgane: Luftröhre, Speiseröhre, Schilddrüse und bildet für sie Faszienkapseln. Die Parietalschicht umgibt den gesamten Organkomplex des Halses und des neurovaskulären Bündels, bestehend aus der Arteria carotis communis, der V. jugularis interna und dem Vagusnerv. Zwischen den parietalen und viszeralen Blättern der 4. Faszie vor den Organen bildet sich ein schlitzartiger Zellraum - präviszeral (Spatium präviscerale, Spatium pretracheale). Hinter der 4. Faszie des Halses, zwischen ihr und der fünften Faszie, befindet sich auch eine Faserschicht - der retroviszerale (spatium retro-viscerale) Raum. Die fünfte Faszie (prävertebral) bedeckt mm. longi colli, der auf der Vorderseite der Halswirbelsäule liegt. Diese Faszie ist bindegewebigen Ursprungs. Nach lateral fortschreitend bildet sie mit A. und V. subclavia eine Hülle (Faszienscheide) für den Plexus brachialis und erreicht die Ränder der M. trapezius. Zwischen der 5. Faszie und der Vorderfläche der Wirbelsäule bildet sich eine knochenfaserige Hülle, die hauptsächlich mit den langen Halsmuskeln gefüllt ist und sie mit losen Fasern umgibt. 25. Topographie des zervikalen Teils des thorakalen Lymphgangs und der Halsschlagadern Die Arteria carotis communis ist die Hauptschlagader im Halsbereich. Sie wird zusammen mit dem Vagusnerv und der V. jugularis interna in der unteren Hälfte des Halses in die Regio sternocleidomastoideus projiziert. Etwas unterhalb der Höhe der Oberkante des Schildknorpels tritt die Arterie unter der Vorderkante des Muskels aus und teilt sich in die A. carotis interna und die A. carotis externa. Die Bifurkation der Arterie befindet sich auf Höhe der Kerbe des Schildknorpels und wird in das Karotisdreieck des Halses projiziert. Innerhalb dieses Dreiecks sind sowohl die Arteria carotis communis als auch ihre beiden Äste für die Exposition am besten zugänglich. Die klassische Projektionslinie der Arteria carotis communis wird durch Punkte gezogen, von denen sich der obere in der Mitte zwischen dem Unterkieferwinkel und der Spitze des Warzenfortsatzes befindet, der untere dem linken Sternoklavikulargelenk entspricht und ist befindet sich 0,5 cm außerhalb des Sternoklavikulargelenks auf der rechten Seite. Zur Überprüfung (Identifizierung) der äußeren und inneren Halsschlagadern werden folgende Merkmale verwendet: Die innere Halsschlagader befindet sich nicht nur posterior, sondern in der Regel auch seitlich (nach außen) von der äußeren Halsschlagader; Äste gehen von der äußeren Halsschlagader ab, während die innere Halsschlagader keine Äste am Hals gibt; vorübergehendes Abklemmen der A. carotis externa oberhalb der Bifurkation führt zum Verschwinden der Pulsation a. temporalis superficialis und a. facialis, die leicht durch Palpation bestimmt werden kann. Es sei daran erinnert, dass die Zwangsligatur der Arteria carotis communis oder interna im Falle einer Verletzung in 30% der Fälle zum Tod aufgrund schwerer Störungen der Hirndurchblutung führt. Ebenso ungünstig ist die Prognose für die Entstehung eines Bifurkationsthrombus, der manchmal bei falscher Wahl der Unterbindungshöhe der A. carotis externa entsteht. Um diese Komplikation zu vermeiden, muss die Ligatur an der A. carotis externa oberhalb des Ursprungs ihres ersten Astes angelegt werden - a. thyreoidea überlegen. Topographie des zervikalen Teils des thorakalen Lymphgangs Verletzungen des zervikalen Teils des Ductus thoracicus werden bei Sympathektomie, Strumektomie, Entfernung supraklavikulärer Lymphknoten, Endarteriektomie aus der Arteria carotis communis beobachtet. Die wichtigste klinische Manifestation einer Verletzung der Integrität des Ductus thoracicus ist Chylorrhoe - der Abfluss von Lymphe. Maßnahmen zur Beseitigung der Chylorrhoe sind Tamponade der Wunde oder Ligatur der Enden des beschädigten Ganges. In den letzten Jahren wurde die Operation des Anlegens einer lymphovenösen Anastomose zwischen dem Ende des beschädigten Ductus thoracicus und der Vena jugularis interna oder der Vena vertebralis verwendet. Der Zugang zum Ductus thoracicus und seiner Isolierung zur Reparatur von Schäden oder zur Durchführung einer Katheterisierung und Drainage erfolgt in typischen Fällen entlang der medialen Kante des M. sternocleidomastoideus. Es sollte betont werden, dass der zervikale Teil des Ductus thoracicus für eine direkte Untersuchung schwer zugänglich ist. 26. Tracheotomie Die Tracheotomie ist die Operation der Öffnung der Luftröhre mit anschließender Einführung einer Kanüle in ihr Lumen, um im Falle einer Obstruktion der darüber liegenden Abschnitte des Respirationstraktes einen sofortigen Luftzugang zur Lunge zu ermöglichen. Klassische Indikationen zur Tracheotomie: Fremdkörper der Atemwege; beeinträchtigte Durchgängigkeit der Atemwege bei Wunden und geschlossenen Verletzungen des Kehlkopfes und der Luftröhre; akute Stenose des Kehlkopfes bei Infektionskrankheiten; Stenose des Kehlkopfes mit spezifischen infektiösen Granulomen; akute Stenose des Kehlkopfes bei unspezifischen entzündlichen Erkrankungen (abszedierende Laryngitis, Kehlkopfmandelentzündung, falsche Kruppe); Stenose des Kehlkopfes, verursacht durch bösartige und gutartige Tumore (selten); Kompression der Trachealringe von außen durch Struma, Aneurysma, entzündliche Infiltrate des Halses; Stenosen nach Verätzungen der Trachealschleimhaut. Die Tracheotomie erfordert sowohl allgemeine chirurgische Instrumente als auch einen speziellen Instrumentensatz. Das Set der letzteren umfasst normalerweise: Tracheostomiekanülen (Luer oder Koenig), einen scharfen Einzelzahn-Tracheostomiehaken von Shes-signac, einen stumpfen Haken zum Zurückschieben des Isthmus der Schilddrüse; Tracheo-Dilatator zum Drücken der Ränder der Trachealinzision vor dem Einführen einer Kanüle (Trousseau oder Wulfson) in sein Lumen. Je nach Ort der Öffnung der Luftröhre und in Bezug auf den Isthmus der Schilddrüse gibt es drei Arten von Tracheostomien: obere, mittlere und untere. Bei einem oberen Tracheostoma werden der zweite und dritte Trachealring oberhalb des Isthmus der Schilddrüse durchtrennt. Bei einem mittleren Tracheostoma wird der Isthmus der Schilddrüse durchtrennt und der dritte und vierte Trachealring eröffnet. Bei einem unteren Tracheostoma werden der vierte und fünfte Trachealring unterhalb des Isthmus der Schilddrüse eröffnet. Bei der oberen Tracheostomie erfolgt der Einschnitt von der Höhe der Mitte des Schildknorpels 5-6 cm nach unten. Die "weiße Linie" des Halses wird entlang der Sonde präpariert und die langen Muskeln, die sich vor der Luftröhre befinden, werden zu den Seiten gezüchtet. Unmittelbar unterhalb des Schildknorpels wird das viszerale Blatt der 4. Faszie in Querrichtung präpariert, wodurch der Isthmus der Schilddrüse an der Luftröhre fixiert wird. Bei einer unteren Tracheotomie beginnt die Inzision der Haut und des Unterhautgewebes am oberen Rand der Jugularkerbe des Brustbeins und wird um 5-6 cm nach oben durchgeführt. Die 2. Halsfaszie wird präpariert, das Gewebe des suprasternalen interaponeurotischen Raumes stumpf geschichtet, ggf. bandagiert und der hier befindliche Arcus venosus juguli gekreuzt. Die 3. Faszie wird entlang der Sonde durchtrennt und die M. sternohyoidea und sternothyroidea werden auseinander bewegt. Unterhalb des Isthmus wird die 4. Faszie eingeschnitten und der Isthmus nach oben verschoben, wodurch der 4.–5. Trachealring freigelegt wird. Vor dem Öffnen der Luftröhre zur Unterdrückung des Hustenreflexes wird empfohlen, 1-1,5 ml einer 2% igen Dicainlösung mit einer Spritze in ihr Lumen zu injizieren. Die Öffnung der Luftröhre kann entweder durch einen Längsschnitt oder einen Querschnitt erfolgen. Bei einer Längsdissektion der Trachea wird das Skalpell in einem spitzen Winkel zur Oberfläche der Trachea (nicht senkrecht) gehalten, mit dem Bauch nach oben und 2 Ringe werden nach Trachealpunktion durch Bewegen vom Isthmus der Schilddrüse und aus gekreuzt von innen nach außen, als ob die Wand "aufgerissen" würde. 27. Topographische Anatomie und operative Chirurgie der Schilddrüse Die Schilddrüse besteht aus zwei Seitenlappen und einem Isthmus. Die Seitenlappen grenzen an die Seitenflächen der Schild- und Ringknorpel und der Luftröhre an, erreichen den unteren Pol von 5-6 Trachealringen und erreichen die Oberkante des Brustbeins nicht um 2-3 cm. Der Isthmus liegt vor der Trachea auf Höhe ihres 4. Ringes. Die hinteren medialen Oberflächen der Seitenlappen der Schilddrüse grenzen an die ösophageal-trachealen Rillen an, in denen sich die wiederkehrenden Nerven befinden. In dieser Zone erfordert die Exfoliation eines Schilddrüsentumors besondere Sorgfalt, da sich bei einer Schädigung der Rekurrenten eine Aphonie entwickeln kann. Die neurovaskulären Bündel des Halses grenzen an die äußeren Abschnitte der Seitenlappen der Drüse an. Die Blutversorgung der Drüse erfolgt durch Äste der A. carotis externa und subclavia. Paarweise obere Schilddrüsenarterien, die aus den äußeren Halsschlagadern entspringen, nähern sich von der hinteren Oberfläche den oberen Polen der Seitenlappen und verzweigen sich hauptsächlich in den vorderen Abschnitten der Drüse. Paarweise untere Schilddrüsenarterien, die aus den Schlüsselbeinarterien (Truncus thyreocervicalis) entspringen, nähern sich den unteren Polen der Seitenlappen und versorgen hauptsächlich die hinteren Abschnitte der Drüse. Eine der häufigsten Schilddrüsenoperationen ist die Strumektomie. Es wird subtotale subkapsuläre Resektion der Schilddrüse genannt. Der chirurgische Zugang erfolgt durch einen horizontalen bogenförmigen Einschnitt 1-2 cm über der Jugularkerbe des Brustbeins mit einer Länge von 8-1 cm entlang einer der quer verlaufenden Hautfalten ("Kragen"-Einschnitt). Bei der Präparation von Weichteilen wird eine gründliche Ligatur der Gefäße durchgeführt. Die dabei entstehenden Lappen werden samt Haut, Unterhautgewebe und oberflächlichen Faszien stumpf abgezogen und auf- und abgezogen. Die Sternohyoideus-Muskeln sind quer gekreuzt. Die Muskeln werden von der Mittellinie wegbewegt und das Parietalblatt der 2. Halsfaszie wird präpariert. Durch stumpfes Verschieben der Ränder der dissezierten Faszie ermöglichen sie einen Zugang zur Schilddrüse und beginnen mit der Durchführung einer Operationstechnik. Nach der Freigabe des rechten Lappens wird der Isthmus der Schilddrüse entlang der Sonde (oder unter der Kontrolle eines Fingers) gekreuzt. Während der Isthmus präpariert wird, werden nacheinander hämostatische Klemmen angelegt. Seltener wird der Isthmus zwischen den Klemmen gekreuzt, gefolgt von Nähen seines Gewebes und Festziehen der Ligaturen. Es folgt eine „navikuläre“ Exzision des Gewebes des rechten Drüsenlappens, die unter der Kontrolle des Fingers durchgeführt wird. Durch die Steuerung der Bewegung des Skalpells mit einem Finger unter der Drüse wird eine schmale Platte aus Drüsengewebe in dem Bereich zurückgelassen, der als "gefährliche" Zone gilt, da der Recurrens und die Nebenschilddrüsen dahinter benachbart sind. Der Rest der Drüse sollte ausreichen, um eine Hypothyreose zu verhindern. Die medialen und lateralen Ränder des linken Parenchyms der Drüse sind in Form von zwei Klappen miteinander vernäht. Das Bett der entfernten Drüse und des verbleibenden Stumpfes wird von den Sternothyroid-Muskeln bedeckt. 28. Merkmale der primären chirurgischen Behandlung von Halswunden Hals - ein Bereich, dessen obere Grenze entlang der Unterkante des Unterkiefers, der Oberseite des Warzenfortsatzes und der oberen Nackenlinie verläuft. Der untere Rand entspricht der Jugularkerbe des Brustbeins, den Oberkanten der Schlüsselbeine und der Linie, die den Akromialfortsatz des Schulterblatts mit dem Dornfortsatz des VII. Halswirbels verbindet. Im vorderen Teil des Halses, getrennt von der hinteren Frontalebene, befinden sich Organe - Luftröhre, Speiseröhre, Schilddrüse, neurovaskuläre Bündel, der Brustgang befindet sich in den Halswirbeln, die durch die Querfortsätze verlaufen. Im Nacken befinden sich nur Muskeln, die von dichten Faszienhüllen umschlossen sind und an die Halswirbel angrenzen. Halswunden haben folgende Merkmale: Der Wundkanal wird aufgrund der großen Gewebeverschiebung gewunden und der Abfluss von Wundinhalt ist schwierig; beobachten oft gleichzeitige Schäden an großen Gefäßen und Organen des Halses; Wunden des Kehlkopfes, der Luftröhre und der Speiseröhre werden nicht nur von außen, sondern auch durch den Inhalt infiziert; mögliche Aspiration von Blut in die Atemwege, Asphyxie. Der Wundkanal wird weit geöffnet, die Schnittrichtung wird je nach Wundlokalisation gewählt. Im medialen Teil des Halses sind Quereinschnitte vorzuziehen, im Bereich des M. sternocleidomastoideus - Längseinschnitte, die der Richtung seiner Fasern entsprechen. Im seitlichen Teil des Halses werden transversale oder schräge Quereinschnitte vorgenommen (entlang der Gefäße des Schlüsselbeins oder der Subclavia und des Plexus brachialis). Weichteile werden sparsam exzidiert, da sich durch Narbenbildung Kontrakturen bilden können. Äußerst sorgfältige Exzision von Gewebe in der Tiefe der Wunde im Hinblick auf die Gefahr der Beschädigung großer Gefäße und Nerven. Wenn es notwendig ist, die Venen zu kreuzen, werden sie vorläufig verbunden, um eine Luftembolie zu verhindern. Bei Manipulationen im äußeren Halsdreieck ist zu beachten, dass bei Erwachsenen die Kuppel der Pleura 3 cm über die Schlüsselbeine hinausragt. Alle geöffneten Zellräume werden sorgfältig entwässert. Die chirurgische Behandlung von Wunden des Kehlkopfes und der Luftröhre besteht in der sparsamen Entfernung von geschädigtem Gewebe und der obligatorischen Anlage eines Tracheostomas. Der beschädigte Pharynx und die Speiseröhre werden mit einer doppelreihigen Naht mit synthetischen Fäden genäht, wonach nicht nur das paraösophageale und peripharyngeale Gewebe, sondern auch das hintere Mediastinum abgelassen wird. 29. Operative Chirurgie und topographische Anatomie der Brust Die obere Grenze des Brustbereichs verläuft entlang der Oberkante des Manubriums des Brustbeins, der Schlüsselbeine, der Akromialfortsätze des Schulterblatts und weiter bis zum Dornfortsatz des VII. Halswirbels; Unter der unteren Grenze ist eine Linie zu verstehen, die vom Xiphoid-Prozess des Brustbeins entlang der Kanten der Rippenbögen und dann entlang der Unterkante der XII-Rippe zum Dornfortsatz des XII-Brustwirbels verläuft. In der Brusthöhle befinden sich drei seröse Säcke: zwei Pleura- und ein Perikard. Das Mediastinum befindet sich zwischen den Pleurasäcken in der Brusthöhle, in der ein Organkomplex platziert ist, der das Herz mit dem Perikard, den thorakalen Teil der Luftröhre, die Hauptbronchien, die Speiseröhre, Gefäße und Nerven umfasst eine große Menge an Ballaststoffen. Das Zwerchfell mit seiner Kuppel ragt hoch in den Brustkorb hinein, wodurch der untere Brustkorbrand deutlich unterhalb des unteren Brustkorbrandes liegt. Die Vorder- und Hinterfläche des Brustkorbs sind entlang der mittleren Axillarlinie bedingt geteilt. Weisen Sie jedem von ihnen bedingt 5 anatomische Regionen zu. Auf der Vorderfläche - anteromedian (seitlich durch parasternale Linien begrenzt) und paarweise (rechts und links) anterior superior und anterior inferior (die Grenze zwischen ihnen verläuft entlang der Unterkante des Musculus pectoralis major). Auf der hinteren Fläche befinden sich: die hintere Mediane (seitlich begrenzt durch paravertebrale Linien) und paarweise hintere obere und hintere untere Regionen (die Grenze zwischen letzteren verläuft auf Höhe des Schulterblattwinkels). Die Aufteilung der Brustwand in diese Bereiche ist auf Unterschiede in der Knochenbasis und dem Aufbau der Weichteilschichten zurückzuführen. Die vordere obere äußere Region enthält gut entwickelte große und kleine Brustmuskeln, sie ist reich an intermuskulären Fasern und die Brustdrüse befindet sich in der Oberflächenschicht. Zwischen dem Schlüsselbein und dem oberen Rand des Musculus pectoralis minor, unter dem Musculus pectoralis major, ist ein Trigonum clavipectorale isoliert. In diesem Dreieck befinden sich unter dem Faszienblatt (Fascia clavi pectoralis) die Arteria subclavia, die Vene und der Plexus brachialis. Die enge Nähe des neurovaskulären Bündels mit dem Schlüsselbein verursacht eine Verletzung der Arterie und Vene, wenn die Fragmente des Schlüsselbeins verschoben werden. In den unteren Abschnitten der Brustwand sind die Bauchwandmuskeln (M. rectus, M. obliquus abdominis externus) vorne angesetzt; hinter der oberflächlichen Muskelschicht wird der Latissimus dorsi gebildet, unter dem die vorderen und hinteren Zahnmuskeln liegen. Die tiefe Muskelschicht der Brustwand wird hauptsächlich durch die äußeren und inneren Zwischenrippenmuskeln dargestellt, die die Zwischenrippenräume ausfüllen. In diesem Fall werden die äußeren Interkostalmuskeln entlang der Länge von den Tuberkel der Rippen (in der Nähe der Querfortsätze der Wirbel) bis zur Übergangslinie der Rippen in den Knorpel beobachtet. Im gesamten knorpeligen Teil der Rippen werden sie durch ein dichtes Faserband (lig. Intercostale externum) ersetzt. Die inneren Zwischenrippenmuskeln nehmen die Interkostalräume vom Rand des Brustbeins bis zum Rippenwinkel ein. Auf der restlichen Länge (vom Rippenwinkel bis zur Wirbelsäule) werden die inneren Zwischenrippenmuskeln durch das innere Zwischenrippenband (lig. intercostal internum) ersetzt. 30. Topographische Anatomie und operative Chirurgie der Brust Die Brustdrüse befindet sich bei Frauen auf Höhe der III-VI-Rippen zwischen der parasternalen und der vorderen Axillarlinie. Die oberflächliche Faszie der Brust, die auf Höhe des dritten Interkostalraums in zwei Blätter unterteilt ist und eine Kapsel für die Brustdrüse bildet, ist mit dem Schlüsselbein verwachsen und bildet ein Lig. suspensorium mammae. Die Kapsel gibt von der Brustwarze in radialer Richtung Ausläufer ab, die in die Tiefe zwischen den Läppchen der Drüse gehen. Normalerweise sind es 15 bis 20 Nelken. Parallel zu den bindegewebigen Septen sind auch ihre Ausführungsgänge der Milchdrüse orientiert. Das bindegewebige Stroma der Drüse ist mit der oberflächlichen Faszie und der die Brustdrüse bedeckenden Haut verbunden. Brustkrebs ist einer der häufigsten Orte bösartigen Wachstums. Das Wachstum eines bösartigen Tumors der Brustdrüse wird begleitet von der Keimung benachbarter Gewebe (Haut, eigene Faszien, Muskeln, Rippen), dem Eindringen in den Lymphkanal und in die Lymphknoten, zuerst in der Region und dann in der Ferne (Metastasierung von Tumorzellen), und deshalb ist es wichtig, die Wege der Lymphdrainage zu kennen. Der wichtigste Weg für den Lymphabfluss und die Ausbreitung von Tumorzellen ist der axilläre Weg. Bei Brustkrebs werden hauptsächlich verschiedene Arten von chirurgischen Eingriffen verwendet: radikale Mastektomie; erweiterte radikale Mastektomie; Mastektomie mit Erhalt des Musculus pectoralis major; Resektion der Brustdrüse (erweiterte sektorale Resektion, Quadrantektomie). Die radikale Mastektomie besteht aus vier Phasen: Zugang; Entfernung eines Brusttumors in gesundem Gewebe; Entfernung regionaler Lymphknoten; Nähen der Wunde. Der Hautschnitt sollte in einem Abstand von mindestens 5-6 cm von den Rändern des tastbaren Tumors erfolgen. Nach der Dissektion der Haut werden die Schnittränder auf der medialen Seite bis zur Mitte des Brustbeins, auf der lateralen Seite - bis zum Rand des Latissimus dorsi-Muskels, bis - bis zum Schlüsselbein, bis zur epigastrischen Region vorbereitet . Die Dicke der Faser auf der vorbereiteten Haut sollte 5-7 mm nicht überschreiten. Die zweite Stufe basiert auf einem der wichtigsten methodischen Prinzipien der Ablastie - "anatomische Hülle des chirurgischen Eingriffs". Unter Beachtung dieses Prinzips ist es notwendig, innerhalb der geeigneten Faszienhüllen zu operieren, die die Ausbreitung des Tumors begrenzen. Die zweite Stufe wird mit einer Einzelblockentfernung des gesamten isolierten Arzneimittels abgeschlossen oder, ohne den Block der Brustdrüse mit den Brustmuskeln zu entfernen, als ob sie an einem Faszienfettstiel „hängen“, der sich in die Achselgrube fortsetzt, fortfahren alle regionalen (axillären) Lymphknoten entfernen. Unter Berücksichtigung der Prinzipien der Antiblastika wird bei Brustkrebs häufig die elektrochirurgische Methode der Operation angewendet. Die vierte Phase der Operation. Es besteht darin, die Operationswunde zu schließen. Wenn möglich, die Wundränder zusammenführen und vernähen. Mit einer leichten Spannung der Wundränder entlang ihrer Peripherie werden abführende Einschnitte in einem Schachbrettmuster auf der Haut vorgenommen. 31. Operativer Zugang zu den Organen der Brusthöhle Voraussetzungen für den Online-Zugang sind die anatomische Zugänglichkeit des Eingriffsobjekts und die technische Machbarkeit aller Operationsschritte. Alle Zugänge zu den Organen der Brusthöhle sind in zwei Gruppen unterteilt: extrapleural und transpleural. Bei extrapleuralen Zugängen erfolgt die Freilegung der anatomischen Formationen des Mediastinums ohne Druckentlastung der Pleurahöhlen. Die Möglichkeit, diese Zugänge durchzuführen, wird durch die Lage und das Verhältnis der vorderen und hinteren Ränder der Pleura bestimmt. Bei transpleuralen Zugängen werden ein oder zwei (bei den sogenannten transdoppelpleuralen Zugängen) Pleurahöhlen eröffnet. Transpleurale Zugänge können sowohl für Operationen an den Organen des Mediastinums als auch an der Lunge verwendet werden. Um eine longitudinale Sternotomie durchzuführen, wird ein Hautschnitt entlang der Mittellinie oberhalb des Brustbeins vorgenommen, beginnend 2–3 cm oberhalb des Brustbeingriffs und endend 3–4 cm unterhalb des Schwertfortsatzes. Dann wird das Periost des Sternums präpariert und mit einem Raspator um 2-3 mm seitlich der Schnittlinie verschoben. Im unteren Teil der Wunde wird die weiße Bauchlinie mehrere Zentimeter präpariert und zwischen der hinteren Oberfläche des Brustbeins und dem sternalen Teil des Zwerchfells stumpf (mit einem Finger, einem Tupfer) ein Tunnel gebildet. . Unter Schutz des darunter liegenden Gewebes mit Buyalskys Schulterblatt (oder auf andere Weise) wird eine longitudinale Sternotomie durchgeführt. Die Ränder werden mit einem Schraubenretraktor weit zu den Seiten gezüchtet, wobei versucht wird, die mediastinale Pleura nicht zu beschädigen. Nach Abschluss der Operation werden die Ränder des Brustbeins verglichen und mit speziellen Klammern oder starken Nähten befestigt. Anterolaterale Inzision auf Höhe des fünften oder vierten Interkostalraums. Dies ist einer der am häufigsten verwendeten "Standard"-Zugriffe. Die Inzision beginnt an der Parasternallinie und wird entlang des Interkostalraums bis zur hinteren Axillarlinie geführt. Nach Präparation der oberflächlichen Schichten der Brustwand werden die Wundränder mit Haken auseinandergezogen und die Interkostalmuskulatur und die entsprechenden Rippen freigelegt, wonach die Interkostalmuskulatur und das Brustfell präpariert werden. Beim seitlichen Zugang wird der Brustraum entlang der V-VI-Rippen von der Paravertebral- bis zur Mittelklavikularlinie eröffnet. Zur Durchführung eines posterolateralen Zugangs. der Weichteilschnitt beginnt auf Höhe des Dornfortsatzes des III-V-Brustwirbels und setzt sich entlang der paravertebralen Linie bis zur Höhe des Schulterblattwinkels (VII-VIII-Rippen) fort. Nachdem der Winkel des Schulterblatts von unten abgerundet wurde, wird ein Einschnitt entlang der VI-Rippe bis zur vorderen Axillarlinie vorgenommen. Sezieren Sie nacheinander alle Gewebe bis zu den Rippen. Die Pleurahöhle wird entlang des Interkostalraums oder durch das Bett der resezierten Rippe eröffnet. Um den operativen Zugang zu erweitern, wird häufig die Resektion der Hälse zweier benachbarter Rippen verwendet. Die transversale Sternotomie wird in Fällen verwendet, in denen nicht nur die Organe, sondern auch die Gefäße des Mediastinums und benachbarte Bereiche freigelegt werden müssen. Die Inzision erfolgt entlang des vierten Interkostalraums von der Mittelachsenlinie auf der einen Seite durch das Brustbein bis zur Mittelachsenlinie auf der gegenüberliegenden Seite. 32. Wunde der Brustorgane: Schock, Hämothorax Eine der häufigsten Ursachen für eine Brustoperation sind Wunden. Sie treten nicht nur beim direkten Aufprall von Schuss- oder Blankwaffen auf: Häufig werden Organe durch Bruchstücke des Knochengerüstes der Brust (Rippen, Brustbein) geschädigt, die zu zusätzlichen Schadensquellen werden. Alle Brustverletzungen werden in zwei Gruppen eingeteilt: 1) nicht durchdringend - ohne Beschädigung der intrathorakalen Faszie; 2) durchdringend - mit Beschädigung der intrathorakalen Faszie und der parietalen Pleura an den Stellen, an denen sie an diese Faszie angrenzt. Die Richtung des Wundkanals bei penetrierenden Wunden kann unterschiedlich sein. Am gefährlichsten sind sagittale Verletzungen nahe der Mittellinie, da hier oft das Herz und große Gefäße (Aorta, Hohlvene, Pulmonalarterie) geschädigt werden. Methoden zur Behandlung penetrierender Brustwunden (einschließlich chirurgischer Wunden) zielen darauf ab, Komplikationen (traumatischer Schock, Blutungen, Infektionen) zu verhindern und sich entwickelnde Funktionsstörungen zu korrigieren. Schock. Der Schockverlauf durch eindringende Brustwunden ist durch die Manifestation eines Syndroms kardiopulmonaler Erkrankungen gekennzeichnet. Die sich entwickelnden Schockerscheinungen sind am schwersten bei Verwundeten mit Hämo- und Pneumothorax. In diesen Fällen kommt es zu schweren Atemstörungen, die zu tiefgreifenden Störungen des Gasaustausches führen. Anti-Schock-Maßnahmen zielen darauf ab, Atemwegserkrankungen zu bekämpfen, den Schmerzfaktor zu eliminieren, den Blutverlust auszugleichen, den Stoffwechsel zu korrigieren, als eine der Anti-Schock-Maßnahmen wird die vagosympathische Blockade nach Vishnevsky eingesetzt. Hämothorax. Die Ansammlung von Blut in der Pleurahöhle ist das Ergebnis innerer Blutungen aus Verletzungen des Herzens, der Lungengefäße, der Hauptgefäße des Mediastinums sowie einer Schädigung der Gefäße der Brustwand. Oft wird Hämothorax mit dem Eindringen von Luft in die Pleurahöhle kombiniert. Dieser Zustand wird als Hämopneumothorax bezeichnet. Hämothorax kann frei oder (bei Vorhandensein von Adhäsionen) eingekapselt sein. Ordnen Sie klein zu - innerhalb des Sinus costal-diaphragmaticus; Mitte - bis zur Höhe der IV-Rippe vorne; insgesamt - vom Zwerchfell bis zur Kuppel der Pleura. Um festzustellen, ob die Blutung aufgehört hat oder anhält, wird der Ruvelua-Gregouar-Test angewendet: Einige Milliliter Blut, das mit einer Punktionsnadel aus dem Pleuraspalt abgesaugt wird, wird in ein Reagenzglas gegossen. Eine schnelle Blutgerinnung zeigt eine anhaltende Blutung an, eine Nichtgerinnung zeigt ihr Ende an. Bei gestoppter Blutung ist die Entfernung des in der Pleurahöhle enthaltenen Blutes durch Pleurapunktion und die Gabe von Antibiotika indiziert. Bei andauernder Blutung aufgrund einer Schädigung der Interkostalarterien und der A. mammaria interna ist eine notfallmäßige Thorakotomie indiziert. Nach der Durchführung wird die Revision der Pleurahöhle fortgesetzt, das beschädigte Gefäß gefunden und Ligaturen daran angelegt. 33. Pneumothorax Dies ist eine Ansammlung von Luft in der Pleurahöhle. Beim Wundpneumothorax kann Luft auf zwei Arten in die Pleurahöhle gelangen: durch ein Loch in der Brustwand mit einer durchdringenden Wunde, begleitet von einer Schädigung der parietalen Pleura (äußerer Pneumothorax); durch einen geschädigten Bronchus (innerer Pneumothorax). Es ist üblich, drei Arten von Pneumothorax zu unterscheiden: geschlossen, offen, valvulär. Bei einem geschlossenen Pneumothorax tritt zum Zeitpunkt der Verletzung Luft in die Pleurahöhle ein. Dies führt zu einer Atelektase der Lunge auf der betroffenen Seite. Infolge des Zusammenbruchs der Wände des kleinen Wundkanals werden die Öffnungen der parietalen Pleura verschlossen, was zu einer Trennung der Pleurahöhle von der Atmosphäre führt. Ein offener Pneumothorax tritt häufiger bei einer klaffenden Wunde der Brustwand auf. Dies bildet eine freie Verbindung zwischen der Pleurahöhle und atmosphärischer Luft. Ein offener Pneumothorax führt zu einem sehr ernsten Zustand, der oft mit dem Tod des Opfers endet. Erste Hilfe bei offenem Pneumothorax ist das Anlegen eines aseptischen Okklusivverbandes auf die Wunde. Die chirurgische Behandlung des offenen Pneumothorax besteht in einem dringenden chirurgischen Verschluss der Brustwandwunde und einer Drainage der Pleurahöhle, deren Zweck die vollständige Ausdehnung der Lunge ist. Die Operation beginnt mit der primären chirurgischen Versorgung der Brustwandwunde, die sparsam durchgeführt wird und nur offensichtlich nicht lebensfähiges Gewebe entfernt. Bei fehlenden Anzeichen anhaltender innerer Blutungen wird auf eine Thorakotomie verzichtet und mit dem chirurgischen Verschluss des Brustwanddefekts begonnen. Die Technik des Nähens der Wunde der Brustwand mit offenem Pneumothorax. Der Verschluss der Pleurahöhle wird durch Anlegen einer zweireihigen Naht erreicht. Die erste Reihe ist eine Hymen-Muskel-Naht, die mit Catgut angelegt wird. Für eine größere Festigkeit müssen die parietale Pleura, die intrathorakale Faszie und die Interkostalmuskeln in die Naht einbezogen werden. Beim Anziehen der Nähte versuchen sie, die Blätter der parietalen Pleura, die die Wundränder bedecken, aneinander zu kleben. Die zweite Nahtreihe wird auf den oberflächlichen Muskeln der Brustwand platziert. In diesem Fall ist es wünschenswert, dass die Nähte der zweiten Reihe auf die Lücken zwischen den Nähten der ersten Reihe projiziert werden, um eine bessere Dichtheit zu erreichen. Mit drei Stichreihen können mehrere Muskelschichten genäht werden. Bei der Naht der oberflächlichen Muskulatur muss unbedingt die eigene Faszie in die Naht mit einbezogen werden, meist werden synthetische Fäden verwendet. Bei einem "Mangel" der Interkostalmuskulatur entlang der Wundränder oder der Unfähigkeit, sie bei ausgedehntem Schaden zusammenzuziehen, werden die benachbarten Rippen durch Nähen mit einem dicken Catgut, das benachbarte Rippen erfasst, näher an die Überreste von Weichteilen gebracht. Der nächste Schritt ist die Mobilisierung der Brustwand. Bei größeren Brustwanddefekten ist es möglich, die Wundränder durch Resektion von einer oder zwei ober- und unterhalb der Wunde liegenden Rippen zu mobilisieren. Nach einer solchen Mobilisation können in der Regel Weichteile zusammengeführt und der offene Pneumothorax mit einer zweireihigen Naht vernäht werden. 34. Methoden zum Verschließen eines Defekts bei offenem Pneumothorax. Emphysem. Nähen der Wunde der Lunge Plastische Methoden zum Verschluss eines Brustwanddefekts beim offenen Pneumothorax. Plastische Chirurgie mit einem Muskellappen an einem Bein, der aus den an die Wunde angrenzenden Muskeln herausgeschnitten wird. Bei Wunden im unteren Brustbereich, wo nur wenige oberflächliche Muskeln vorhanden sind, kann eine Diaphragmaopexie angewendet werden, bei der das Zwerchfell über den gesamten Umfang an den Wundrändern der Pleurahöhle hochgezogen und vernäht wird. Pneumopexie - Hochziehen der Lunge und Nähen an den Wundrändern. Klappenpneumothorax tritt auf, wenn sich aus den Geweben um die Wunde herum eine Klappe bildet, durch die beim Einatmen Luft in die Pleurahöhle eintritt, und beim Ausatmen schließt sich die Klappe und lässt keine Luft aus der Pleurahöhle zurück. Beim valvulären Pneumothorax liegt die Dekompression der Pleurahöhle und die Beseitigung einer starken Verschiebung des Mediastinums. Der einfachste Weg, dies zu tun, ist die Punktion der Pleurahöhle mit einer dicken Nadel im zweiten Interkostalraum entlang der Medioklavikularlinie. Die chirurgische Versorgung des valvulären Pneumothorax, der entsteht, wenn die Brustwand beschädigt ist, besteht darin, die Klappe während der primären chirurgischen Behandlung aus den Weichteilen herauszuschneiden und die Wunde zu nähen. Beim inneren Klappenpneumothorax mit Schädigung des Bronchus ist eine aktive Aspiration von Pleuraflüssigkeit durch eine Drainage im siebten bis achten Interkostalraum entlang der mittleren oder hinteren Axillarlinie möglich. Emphysem. Dies ist das Eindringen von Luft in die Faser, es gibt zwei Arten: subkutan und mediastinal. Ein subkutanes Emphysem wird mit einem externen valvulären Pneumothorax gebildet. Es stellt keine Gefahr dar und löst sich nach Beseitigung der Quelle der Luftaufnahme auf. Ein mediastinales Emphysem tritt auf, wenn Luft aus der Pleurahöhle durch einen Defekt in der mediastinalen Pleura in das mediastinale Gewebe eintritt. Die Luft, die sich in der Faser des Mediastinums ansammelt, verursacht eine Kompression des Herzens und großer Gefäße (hauptsächlich Venen) sowie Atembeschwerden. Die Behandlung besteht in einer dringenden Drainage des vorderen Mediastinums. Dazu wird in der Fossa suprasternal ein Längs- oder Querschnitt gesetzt, von wo aus der Operateur stumpf in das Gewebe des vorderen Mediastinums eindringt und eine Drainage einleitet. Nähen der Wunde der Lunge. Bei flachen Wunden auf der Lungenoberfläche genügt es, um die Blutung zu stoppen, mehrere unterbrochene Nähte mit dünnen Rundnadeln mit synthetischen oder Seidenfäden anzubringen. Um den Ausbruch von Nähten zu verhindern, wird die Tigel-Melnikov-Technik verwendet, deren Merkmal das vorläufige Halten von "Stütz" -Fäden entlang der Wundränder durch die Dicke des Lungenparenchyms und das anschließende Anlegen von Unterbrechungen ist Nähte außerhalb von ihnen, die unter dem Wundgrund verlaufen. Bei marginaler Schädigung des Lungengewebes, begleitet von Blutungen, wird eine keilförmige Resektion durchgeführt. Zur Durchführung werden zwei hämostatische Klammern auf beiden Seiten der Wunde an das Lungengewebe angelegt. Entlang der nach innen gerichteten Ränder der Klemmen wird der betroffene Bereich der Lunge in Form eines Keils ausgeschnitten. Danach wird eine Drehnaht durch die Klammern angebracht, die beim allmählichen Anziehen vorsichtig entfernt und unter den Nahtschlaufen entfernt werden. 35. Beschädigung des Herzbeutels und des Herzens mit durchdringenden Wunden der Brust. Chylothorax. Pleuraempyem Herzverletzungen werden in zwei Gruppen eingeteilt: nicht durchdringend - ohne Schädigung des Endokards; durchdringend - mit Schädigung des Epikards. Blutungen aus Herzverletzungen sind oft intrapleural. Bei Blutungen in die Myokardhöhle kann sich eine Herztamponade entwickeln. Nothilfe bei drohender Tamponade ist eine Herzbeutelpunktion. Die Punktion wird mit einer dicken Nadel durchgeführt. Bei der Marfan-Methode wird eine Punktion unter dem Xiphoid-Prozess streng entlang der Mittellinie vorgenommen, wobei die Nadel von unten nach oben bis zu einer Tiefe von 4 cm bewegt und dann ihr Ende nach hinten abgelenkt wird. Nach der Pirogov-Delorme-Methode wird am linken Rand des Brustbeins im vierten bis fünften Interkostalraum in medialer Richtung hinter dem Brustbein bis zu einer Tiefe von 1,5 bis 2 cm punktiert. Nach Larrey wird die Nadel in den Winkel zwischen dem Ansatz des linken siebten Rippenknorpels und der Basis des Xiphoidfortsatzes 1,5-2 cm tief injiziert und dann parallel zur Brustwand nach oben abgelenkt. Nach der Kurshman-Methode wird die Punktion im fünften Interkostalraum durchgeführt und zieht sich 4-6 cm vom Rand des Brustbeins zurück. Die Nadel wird in medialer Richtung (in Richtung Herzspitze) eingeführt. Bei der Revision des Herzens ist es notwendig, seine hintere Oberfläche zusammen mit der vorderen zu untersuchen. Die Inspektion sollte durchgeführt werden, indem die linke Handfläche unter die Oberseite des Herzens gebracht und leicht in die Wunde "verlagert" wird. Zum Nähen der Herzwunde werden runde (vorzugsweise atraumatische) Nadeln verwendet. Als Nahtmaterial werden synthetische Fäden verwendet. Die Naht der Wände der Herzkammern sollte die gesamte Dicke des Myokards erfassen, aber die Fäden sollten nicht in die Herzhöhle eindringen, um die Bildung von Blutgerinnseln zu vermeiden. Bei kleinen Wunden des Herzens werden unterbrochene Nähte angebracht, bei Wunden von erheblicher Größe werden Matratzennähte verwendet. Chylothorax ist eine Ansammlung von Lymphe in den Pleurahöhlen, wenn der Ductus thoracicus oder seine Nebenflüsse beschädigt sind. Konservative Methoden umfassen wiederholte Punktionen der Pleurahöhle mit Entfernung von Lymphe. Die operative Behandlung von Lymphorrhö und Chylothorax erfolgt durch eine transpleurale (meist rechtsseitige) Thorakotomie mit Unterbindung der Ductus thoracicus-Enden mit dünnen Seidenligaturen. Der Eintritt in das Gewebe des Mediastinums und in die Pleurahöhlen des Inhalts der Speiseröhre führt zur Entwicklung einer eitrigen Mediastinitis und einer Pleuritis. Durchdringende Wunden der Speiseröhre, die bei der Revision der Brusthöhle gefunden wurden, müssen genäht werden. Die Wunde der Speiseröhre wird in Querrichtung genäht, um eine Verengung ihres Lumens zu vermeiden. Die Operation endet mit der Drainage der Pleurahöhle oder des Mediastinums. Pleuraempyem ist eine Ansammlung von Eiter in der Pleurahöhle. Die chirurgische Behandlung des akuten Empyems besteht in der Drainage der Pleurahöhle, um eitrigen Inhalt zu entfernen und eine Lungenerweiterung sicherzustellen. Bei freiem Empyem sammelt sich Eiter im Sinus costophrenicus an. Die Punktion erfolgt in diesem Fall im achten Interkostalraum entlang der Skapulier- oder hinteren Axillarlinie. Bei kleinen zystischen Empyemen wird die Lokalisation des Abszesses perkussiv und röntgenologisch festgestellt. Die Punktionsstelle wird in der Nähe des unteren Randes der eitrigen Höhle gewählt. 36. Hernien und Orte ihres Auftretens Hernie der anterior-lateralen Bauchwand ist eine häufige Erkrankung (bis zu 7 % der Männer und 2,5 % der Frauen). Häufig liegt eine Verletzung des Bruchinhalts vor, die eine notfallmäßige chirurgische Behandlung erfordert und mit einer deutlich höheren Sterblichkeit im Vergleich zu einer geplanten Operation einhergeht. Die Grenzen der anterior-lateralen Bauchwand sind: an der Spitze der Rippenbögen und des Xiphoid-Prozesses des Brustbeins; unterhalb der Leistenfalten Schamhöcker und Oberkante der Schambeinfuge; rechts und links ist die Grenze eine vertikale Linie, die das Ende der XI-Rippe mit dem Beckenkamm verbindet (Lesgaft-Linie). Die Basis der anterior-lateralen Bauchwand bilden 4 Muskelpaare: rechts und links die äußeren schrägen, inneren schrägen und Quermuskeln; vor dem M. rectus abdominis mit längsgerichteten Fasern. Dahinter befinden sich die Muskeln, die die Wirbelsäule aufrichten. Alle diese Muskeln bilden einen Ring, in dem die Bauchorgane eingeschlossen sind. Muskeln sind ständig in einem bestimmten Tonus, stärker ausgeprägt im Stehen, weniger in einer horizontalen Position des Körpers. Die meisten Bauchmuskeln reduzieren das Volumen der Bauchhöhle während der Kontraktion, mit Ausnahme der Muskeln, die die Wirbelsäule aufrichten und ihre Stütze bilden. Sehnenbrücken in den Muskeln, die die Angriffspunkte der Kräfte der Muskelfasern vereinen, bestimmen den Spannungsvektor. Die Kombination der Muskelspannung der Bauchwand mit der Elastizität blutgefüllter Parenchymorgane und peristaltischer Bauchhohlorgane bestimmen das Auftreten eines intraabdominellen Drucks. Der Wert des intraabdominalen Drucks liegt zwischen 15 und 150 mm Wassersäule und hängt vom Tonus der Bauchmuskulatur und dem Zustand der Bauchorgane ab. Der intraabdominale Druck hilft, die normale Funktion der Bauchorgane aufrechtzuerhalten, aktiviert die Blut- und Lymphzirkulation in der Bauchhöhle und erfüllt eine Reihe weiterer Funktionen. Steigt der Wert des intraabdominellen Drucks über längere Zeit an und entspricht nicht der mechanischen Festigkeit der Bauchdecke, kann es zu einem „Herausdrücken“ der Eingeweide aus der Bauchhöhle kommen. Ein ähnliches Phänomen kann bei einer einmaligen übermäßigen körperlichen Anstrengung auftreten, bei einer „Überanstrengung“ der Bauchpresse. Der Austritt der mit dem parietalen Peritoneum bedeckten Eingeweide erfolgt durch Schwachstellen in der muskulär-aponeurotischen Schicht der Bauchdecke, des Beckenbodens und des Zwerchfells. Es ist wichtig zu betonen, dass bei einer Hernie die Eingeweide, die über die Bauchdecke hinausragen, zwangsläufig vom Bauchfell bedeckt sind. Das Phänomen, wenn die Eingeweide die Bauchhöhle durch eine Ruptur des parietalen Peritoneums verlassen, wird als Eventration bezeichnet. Die Faktoren, die zum Auftreten von Hernien beitragen, sind sehr vielfältig und können sowohl allgemein (angeborene Schwäche der Bauchwandmuskulatur, plötzlicher Gewichtsverlust etc.) als auch lokal (angeborene oder erworbene „Schwachstellen“ der Bauchwand) sein. . Unter allen Faktoren und Ursachen der Hernienbildung sind zwei hervorzuheben: der „prädisponierende Faktor“ (das Vorhandensein von „Schwachstellen“ in der muskulär-aponeurotischen Schicht der Bauchdecke) und der „produzierende Faktor“ (ein starker Anstieg von intraabdominaler Druck). 37. Elemente der Hernienprotrusion Die folgenden Elemente des Hernienvorsprungs werden unterschieden. 1. Bruchpforte - ein Defekt in den Schichten der Bauchwand, durch den die Bauchorgane austreten. Hernientore können eine unterschiedliche Struktur haben und werden in zwei Gruppen unterteilt: einfach und komplex. Einfache Bruchtore sehen aus wie ein Ring. Komplexe werden durch interaponeurotische oder intermuskuläre Risse und Kanäle dargestellt. 2. Bruchsack - ein Parietalblatt des Peritoneums, das aus den austretenden Eingeweiden aus der Bauchhöhle herausgedrückt wird. Im Bruchsack werden Hals, Körper und Boden unterschieden. Der Hals wird als Bereich des Peritoneums bezeichnet, der sich auf Höhe des Tors befindet und die anatomische Grenze zwischen der Bauchhöhle und der Bruchsackhöhle darstellt. Der erweiterte Teil des Bruchsacks wird als Körper bezeichnet, dessen letzter Teil den Boden bildet. 3. Der Inhalt des Bruchsacks. Es kann fast jedes Organ der Bauchhöhle sein, außer dem Kopf der Bauchspeicheldrüse. Inhalt des Bruchsacks sind meist das große Netz und die Dünndarmschlingen als Organe mit der größten Beweglichkeit. Schwachstellen der anterior-lateralen Bauchwand befinden sich dort, wo Löcher in den Faszien und Aponeurosen, Lücken zwischen den Bindegewebsfasern oder zwischen den Muskelrändern, aber auch bei einer „unvollständigen Anlage“ muskulärer aponeurotische Schichten, die die Bauchwand bilden. In den Bereichen, in denen wenige muskulär-aponeurotische Schichten vorhanden sind oder deren geschwächte Bereiche übereinander liegen, bilden sich einfache Bruchpforten (Nabelbruch). Wenn der äußere und der innere Ring gegeneinander verschoben werden, bildet sich ein Kanal in der Bauchdecke, es entstehen komplexe Bruchpforten (Leistenhernien). Die weiße Linie des Bauches hat je nach Schweregrad und Lage des breitesten Teils eine andere Form. Es gibt vier Formen der Variabilität der weißen Linie: mit einer Verlängerung auf Höhe des Nabels; mit einer Verlängerung über dem Nabel; mit einer Verlängerung unterhalb des Nabels; weiße Linie von einheitlicher Breite auf allen Ebenen. Unter dem Einfluss einer anhaltenden Spannung der vorderen Bauchwand können sich die Sehnenfasern, die die weiße Linie bilden, dehnen und auseinander bewegen. Dadurch erweitern sich die Lücken in der weißen Linie, neue entstehen. Oft entsprechen diese Lücken den Durchgangsstellen durch die weiße Linie von Blutgefäßen und Nerven. Bei einer signifikanten Vergrößerung der Risse kann präperitoneales Gewebe durch sie hindurchragen und dann das parietale Peritoneum mit der Bildung einer Hernie. Hernien der weißen Linie sind häufiger oberhalb des Nabels lokalisiert, wo ihre Breite größer ist und die Sehnenfasern weniger dicht sind. Anatomische Merkmale, die zur Bildung von Nabelbrüchen prädisponieren, sind: schlechte Entwicklung der Nabelfaszie (Teil der intraabdominalen Faszie); eine Vergrößerung des Durchmessers des Rings; das Vorhandensein von Peritonealdivertikeln im Bereich des Nabelrings. 38. Die typischsten Hernienhernien Die Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels hat eine Netzstruktur und besteht aus kräftigen Längs- (die die Richtung des Muskels fortsetzen) und dünneren Querfasern. Zwischen den Längsfaserbündeln bilden sich Lücken, die bei verschiedenen Menschen ungleichmäßig ausgeprägt sind. Individuelle Unterschiede in der Struktur der Aponeurose sind ein prädisponierender Faktor für die Hernienbildung und erzwingen den Einsatz von Methoden zur Stärkung der Aponeurose bei chirurgischen Eingriffen bei einer Hernie. Entlang der Übergangslinie der Fasern des Quermuskels zur Sehnenstrecke befinden sich auch relativ schwache Abschnitte der vorderen Bauchwand. Diese Linie hat eine Halbmondform und wird Mond (oder Spigelian) genannt. Die Spigelsche Linie kann ein Schwachpunkt sein, besonders in den unteren Abschnitten, wo die Bauchdecke relativ schwach gestärkt ist. Prädisponierende Faktoren für die Bildung von Hernien der Spigelschen Linie sind Lücken entlang der Gefäße und Nerven. Die häufigste Stelle für Hernienbildung ist der Leistenkanal. Beim Leistenkanal werden der oberflächliche und der innere Ring und der Leistenspalt, der eigentliche Kanal in der Bauchdecke, unterschieden. Die äußere Öffnung des Leistenkanals wird durch Fasern der Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels gebildet, die sich der Schambeinfuge nähern und sich in zwei Beine teilen. Einer von ihnen (medial) ist am oberen Rand der Schambeinfuge befestigt, der andere (lateral) - am Schambein. Von großer Bedeutung für die Pathogenese von Leistenhernien sind Unterschiede in der Position des unteren Randes des M. obliquus internus relativ zum tiefen Leistenring. In 15-17% der Fälle wird eine hohe Position der Kante des M. obliquus internus beobachtet. In diesem Fall reicht der Muskelrand nicht bis zur Oberkante des Leistenrings. Gleichzeitig ist der tiefe Leistenring nicht von Muskeln bedeckt, was anatomische Voraussetzungen für die Entstehung eines Leistenbruchs schafft. Von großer Bedeutung als anatomische Struktur, die der Hernienbildung widersteht, ist die intraabdominale Faszie. Eine praktisch bedeutsame Formation (Verdichtung) der intraabdominellen Faszie ist der sogenannte Tractus iliopubicus oder das Thomson-Band. Der Tractus iliopubicus ist ein dichter Strang, der sich hinter, parallel und etwas unterhalb des Leistenbandes befindet. In unmittelbarer Nähe des Leistenkanals befindet sich die innere Öffnung des femoralen Kanals. Es wird begrenzt: vorne durch das Leistenband, hinten durch das Schambein, seitlich durch fasziale Faserfasern, die das mediale Ende des Leistenbands mit dem Periost des Schambeins in der Nähe des Schambeins verbinden. Die "Schwachstelle", die die Möglichkeit der Bildung von Femurhernien bestimmt, ist die innere Öffnung des Kanals, die sich unter dem Pupartband an der Grenze zwischen der vorderen Bauchwand und der Beckenhöhle befindet. Lockeres und bewegliches präperitoneales Gewebe dringt manchmal in die Faszienspalten und Öffnungen der vorderen Bauchwand ein und bildet präperitoneale Wen (Lipome), die zur allmählichen Erweiterung der Öffnungen beitragen und zu einem prädisponierenden Faktor für die Entwicklung von Hernien werden. Prädisponiert für die Bildung von Hernien werden auch an verschiedenen Stellen Vertiefungen und Gruben am parietalen Peritoneum beobachtet. 39. Operation für Hernie Die Operation eines Bauchbruchs sollte so einfach wie möglich und am wenigsten traumatisch sein, aber es ist notwendig, eine radikale Behandlung zu gewährleisten. Operationen bei einem Bruch der vorderen Bauchwand werden bedingt in drei Phasen unterteilt: Zugang zur Bruchpforte und zum Bruchsack; Bearbeitung und Entfernung des Bruchsacks; Beseitigung des Defekts der Bauchwand (Schließung der Bruchpforte). An Zugänge für radikale Hernienoperationen werden folgende Anforderungen gestellt: Einfachheit, Sicherheit; die Möglichkeit einer weiten Sicht auf den Bruchkanal bzw. die Bruchöffnung. Neben direkten Zugängen, bei denen Gewebe direkt im Bereich der Bruchpforte schichtweise durchtrennt werden, werden in der chirurgischen Praxis auch Umgehungszugänge verwendet. Die Behandlung und Entfernung des Bruchsacks bilden den zweiten Schritt der Operation. Diese Phase besteht aus mehreren aufeinanderfolgenden Schritten. Zunächst wird das parietale Peritoneum, das den Bruchsack bildet, sorgfältig vom umgebenden Gewebe isoliert. Dies wird unter Verwendung der sogenannten "hydraulischen Präparation"-Methode erreicht, d. h. Einbringen einer 0,25%igen Lösung von Novocain um die Wand des Bruchsacks herum, um die Trennung des parietalen Peritoneums von benachbarten Geweben zu erleichtern. Bei unvollständiger Entfernung des Bruchsackhalses verbleibt eine Tasche des parietalen Peritoneums, die zum Wiederauftreten der Hernie beiträgt. Um dies zu verhindern, wird der Bruchsackhals von der Bruchpforte isoliert. Als nächstes wird eine Überprüfung des Inhalts des Bruchsacks durchgeführt, um pathologische Veränderungen des Bruchinhalts, Dissektion von Adhäsionen (Resektion von nekrotischen Teilen von Organen mit eingeklemmten Hernien usw.) zu erkennen. Nach der Revision wird der Bruchsackhals vernäht und bandagiert, um die Bauchhöhle abzudichten, gefolgt von einem Abschneiden des Bruchsacks über den Ligaturen. Nach Abtrennen des Bruchsacks wird das präperitoneale Gewebe aus der Bruchpforte entfernt. Fahren Sie dann mit der letzten Phase der Operation fort - dem Verschluss (Plastik) des Bruchrings. Es gibt viele hundert Möglichkeiten, die Bruchpforte zu verschließen oder zu verstärken. Es ist sinnvoll, sie in drei Gruppen zu unterteilen: 1) einfach; 2) rekonstruktiv; 3) Kunststoff. Zu den einfachen Möglichkeiten, die Bruchpforte zu stärken, gehören solche Operationstechniken, bei denen ein bestehender Bauchwanddefekt mit Nähten verschlossen wird. Sie können nur bei relativ kleinen Hernien verwendet werden, ihre oberflächliche Lage, einfacher Aufbau des Bruchrings, gute Gewebeelastizität. Ein Beispiel ist die bei Nabelbrüchen angewandte Lexer-Methode, die darin besteht, eine Tabaksbeutelnaht um den erweiterten Nabelring zu legen. Bei kleinen Leistenhernien bei Kindern wird eine einfache Roux-Methode angewendet, bei der mehrere unterbrochene (oder U-förmige) Nähte an der Aponeurose des äußeren schrägen Muskels angebracht werden, wodurch der erweiterte äußere Leistenring verengt wird. Der Leistenkanal wird nicht eröffnet. Alle beziehen sich auf Zugmethoden zum Schließen der Bruchpforte, sie sind nicht radikal und haben eine begrenzte Anwendung. 40. Rekonstruktive und pragmatische Methoden zum Verschließen der Bruchpforte Rekonstruktive Methoden zielen darauf ab, das Design der Bruchpforte zu verändern, um sie zu stärken. Die Rekonstruktion kann entweder mit Hilfe von Faszien und Aponeurosen oder mit Muskeln und Aponeurosen (Muskel-Aponeurose-Verfahren) erfolgen. Die Verdopplung der Aponeurose des M. obliquus externus dient der Stärkung der Vorderwand des Leistenkanals nach Martynov. Gemäß dieser Technik wird die Duplikation erzeugt, indem der obere Rand der Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels, der entlang des Leistenkanals präpariert wurde, an das Leistenband genäht wird und dann der untere Rand der Aponeurose desselben Muskels daran angelegt wird. Eine andere Art der Rekonstruktion ist die Verstärkung des Bruchrings mit muskulär-aponeurotischem Gewebe. Dabei wird entweder die Vorder- oder die Hinterwand des Leistenkanals verstärkt. Zu den Verfahren zur Stärkung der Hinterwand des Leistenkanals gehört die Bassini-Methode, bei der nach Eröffnung des Leistenkanals und Exzision des Bruchsacks hinter dem Samenstrang Nähte zwischen dem Rand des M. rectus abdominis mit seiner Hülle und dem Periost gelegt werden des Schambeins, und dann werden die inneren schrägen und quer verlaufenden Muskeln mit intraabdominaler Faszie an das Leistenband genäht. Zu den Methoden zur Stärkung der hinteren Wand des Leistenkanals gehört auch die Kukudzhanov-Methode, bei der der tiefe Leistenring verengt wird. Eine weitere Möglichkeit, die hintere Wand des Leistenkanals zu stärken, ist die McVay-Methode. Wenn es durchgeführt wird, wird die intraabdominale Faszie zusammen mit der kombinierten Sehne der inneren schrägen und transversalen Muskeln an das Cooper-Band (Schambein) genäht. Nach der Methode von Bobrov werden die freien Ränder der inneren schrägen und transversalen Muskeln an das Leistenband vor dem Samenstrang oder dem runden Uterusband genäht. Dann werden die Ränder der Aponeurose des während des Zugangs präparierten äußeren schrägen Muskels verbunden. Gemäß der Bobrov-Girard-Methode werden die Mm. Bei der Bobrov-Girard-Spasokukotsky-Methode werden zur Stärkung der Vorderwand des Kanals die Ränder der inneren schrägen und quer verlaufenden Muskeln zusammen mit der Aponeurose des ihnen benachbarten äußeren schrägen Muskels an das Leistenband der Muskeln genäht. Danach wird aus der Aponeurose des äußeren schrägen Muskels eine Duplikation gebildet. Mehrschichtige Hernioplastik (Sholdis-Methode). Dazu wird zur Verstärkung der Leistenkanalhinterwand der laterale Rand der intraabdominellen Faszie mit der ersten fortlaufenden Naht nach medial vernäht. Plastische Verfahren zum Verschließen der Bruchpforte umfassen plastische Verfahren. Als Kunststoffmaterial werden aponeurotische oder Muskellappen auf einem Stiel aus nahegelegenen Bereichen, autodermale Transplantate, konservierte Allotransplantate aus der Dura mater und synthetische Materialien verwendet. Synthetische Materialien zum Schließen von Bruchpforten (Lavsan, Fluoron usw.) werden häufig verwendet. Synthetische Netze behalten lange ihre Festigkeit, verursachen selten Abstoßungsreaktionen und verwachsen während der Implantation gut mit dem Bindegewebe. Es wird angenommen, dass es bei Hernien der vorderen Bauchwand vorteilhafter ist, das Explantat unter den Muskeln zu platzieren und es in Form eines Pflasters von hinten an die Bruchpforte zu nähen. 41. Klinische Anatomie des Abdomens Die Grenzen des Abdomens gelten als oben - die Rippenbögen und der Xiphoid-Prozess, unten - die Leistenfalten, Schamhöcker und der obere Rand der Schambeinfuge. Die Grenze zwischen den Hohlräumen des Bauches und des kleinen Beckens ist bedingt und entspricht einer Ebene, die durch die Grenzlinie gezogen wird. Da zwischen Bauchhöhle und Beckenhöhle keine anatomische Barriere besteht, fließen bei pathologischen Prozessen in der Bauchhöhle gebildete Flüssigkeiten sowie Blut aus geschädigten parenchymalen Organen und Blutgefäßen häufig in das kleine Becken, was zu sekundären Entzündungen führt das Peritoneum und die Organe, die es auskleiden. Laut Shevkunenko werden zwei extreme Formen des Bauches in Form einer Birne mit unterschiedlicher Ausrichtung der Basis unterschieden: mit nach oben gedrehter Basis; mit der Unterseite nach unten. Die Bauchwände sind muskulär-fasziale Schichten, die die inneren Organe allseitig umgeben. Die Bauchhöhle ist ein Raum, der von intraabdominellen Faszien ausgekleidet ist. Die Bauchhöhle ist ein Raum, der mit einem Scheitelblatt des Bauchfells ausgekleidet ist, das in Form eines Beutels die darin liegenden Organe umgibt. Die Peritonealhöhle ist ein schlitzartiger Raum zwischen den parietalen und viszeralen Blättern des Peritoneums, der eine kleine Menge seröser Flüssigkeit enthält. Präperitonealer Raum - eine Schicht aus Fettgewebe zwischen dem parietalen Peritoneum und der intraabdominalen Faszie, die die vordere Bauchwand auskleidet. Retroperitonealer Raum - zwischen dem parietalen Peritoneum und der intraabdominalen Faszie, die die Rückwand des Abdomens auskleidet; es enthält Organe und große Gefäße. Betrachtet man die Wände des Bauches, kann man bedingt unterscheiden zwischen der anterolateralen Wand, die von oben durch die Rippenbögen, von unten durch die Leistenfalten, von den Seiten durch eine Fortsetzung der mittleren Axillarlinien begrenzt wird, und der posterolateralen Wand, die von begrenzt wird oben durch die XII-Rippe, von unten durch den Beckenkamm, von den Seiten durch eine Fortsetzung der mittleren Achsellinie. Die Rückwand des Bauches wird hauptsächlich von den Muskeln gebildet, die sich entlang der Wirbelsäule befinden. Anatomisch wird es auf die Lendengegend bezogen, durch die der Zugang zu den Organen des Retroperitonealraums erfolgt. Der Einfachheit halber ist es bei der Untersuchung eines Patienten üblich, die anterolaterale Wand des Abdomens unter Verwendung von bedingten Linien in Bereiche zu unterteilen. Zwei davon werden horizontal durchgeführt - durch die Unterkanten der Rippenbögen und die vorderen oberen Darmbeinstacheln. Als Ergebnis werden drei Abschnitte unterschieden - epigastrisch, Zöliakie, hypogastrisch. Zeichnen Sie dann vertikale Linien entlang der Außenkanten der geraden Bauchmuskeln. Dadurch gliedert sich jede der Abteilungen in drei Bereiche: 1) Epigastrium - in den epigastrischen und hypochondrialen Regionen; 2) die Gebärmutter - in den Nabel- und Seitenregionen; 3) Hypogastrium - in der Scham- und Leistengegend. In jedem der ausgewählten Bereiche der anterolateralen Wand des Abdomens werden die entsprechenden Organe des Abdomens oder ihre Abteilungen projiziert. 42. Zugang zu den Bauchorganen (speziell) Allgemeine Anforderungen an den Zugang für Operationen an den Bauchorganen. Erste Voraussetzung ist eine gute Sicht auf das operierte Bauchorgan. Die zweite Voraussetzung für den Zugang ist ein geringes Trauma. Dies impliziert eine minimale Schädigung der muskulo-poneurotischen Schichten der Bauchdecke beim Zugang zu den Bauchorganen, möglichst eine Erhaltung der neurovaskulären Bündel, einen sorgfältigen Umgang mit Geweben usw. Die dritte Anforderung für die Inzision der anterolateralen Bauchwand ist die Einfachheit und Schnelligkeit der Inzision. Je weniger Schichten der Bauchdecke präpariert werden müssen, desto einfacher und schneller kann die Schnittführung erfolgen. Die vierte Anforderung ist die Möglichkeit (falls erforderlich), den Schnitt in die richtige Richtung zu erweitern (Zugangserweiterung). Dies kann an der atypischen Position des Organs liegen, dem Nachweis von Tumorwachstum während der Operation. Die fünfte Voraussetzung für den Zugang ist die Möglichkeit eines zuverlässigen Verschlusses und einer guten Wundheilung der Wundränder. 1. Längsschnitte durch die Scheide des M. rectus. Paramedianer Schnitt. Dieser Einschnitt wird über den medialen Rand des Musculus rectus abdominis durchgeführt, während das vordere Blatt ihrer Vagina in der gleichen Richtung präpariert wird. Der Vorteil dieses Einschnitts ist die Bildung einer starken postoperativen Narbe aufgrund der "Schaukel"-Verschiebung des M. rectus abdominis und der Fehlanpassung der Projektionen der Einschnitte der vorderen und hinteren Schicht ihrer Vagina. Transrektale Inzision (Zugang durch die Dicke des M. rectus abdominis). Der Schnitt erfolgt parallel zum äußeren Rand des M. rectus abdominis. Die Vorderwand der Vagina des Muskels wird präpariert, ihr Rand wird nach medial zurückgezogen, und dann werden die Hinterwand der Vagina und das parietale Peritoneum präpariert. Der Einschnitt kann nur begrenzt erfolgen. 2. Schräge Schnitte. Der subkostale Schrägschnitt wird häufig zur Durchführung von Operationen an den Gallenwegen und der Milz verwendet. Der Einschnitt erfolgt vom Xiphoid-Prozess nach unten und außen mit einer Biegung parallel zum Rippenbogen, wobei er um 2-3 cm davon abweicht. Schräge Einschnitte können auch in anderen Teilen der Bauchdecke vorgenommen werden, Volkovich-Dyakonov-McBurney-Schrägansatz . Eckige (kombinierte) Schnitte der Bauchdecke werden verwendet, wenn der Zugang erweitert werden muss. Manchmal wird durch "Kombinieren" eines Längsschnitts mit einem schrägen Schnitt ein massiver Lappen gebildet, der eine weite Sicht auf den entsprechenden Bereich ermöglicht. Minimalinvasive Operationsmethoden, die mit Hilfe von endovideochirurgischen Geräten durchgeführt werden, sind in der modernen Chirurgie weit verbreitet. Chirurgische Eingriffe, die in der Bauchchirurgie durchgeführt werden, können je nach Dringlichkeit der Ausführung in Notfall und geplant unterteilt werden. Notfalleingriffe können bei Erkrankungen, postoperativen Komplikationen oder Verletzungen der Bauchorgane durchgeführt werden. 43. Allgemeiner Zugang zu den Bauchorganen Zur Darstellung der Bauchorgane werden meist Zugänge durch die anterolaterale Bauchwand verwendet. Durch diesen Bereich erreichen Sie auf kürzestem Weg nahezu alle Organe der Bauchhöhle. Darüber hinaus ermöglicht ein großer Bereich der anterior-lateralen Bauchwand weite Zugänge und bietet die Möglichkeit, die Schnitte in die gewünschte Richtung zu erweitern. Seitliche Zugänge zu den Bauchorganen von der Seite werden seltener genutzt. Sie sind ungeeignet, weil sie die Integrität der breiten Bauchmuskulatur verletzen. Darüber hinaus können Sie mit diesen Zugängen nur die Organe der entsprechenden Seite - rechts oder links - bedienen. Sie werden bei Operationen an einzelnen Organen (Milz, Leber, rechter und linker Dickdarmflanke) eingesetzt. Sehr selten werden die Bauchorgane von hinten freigelegt - durch die Lendengegend. Diese Zone ist klein und durch Knochenformationen begrenzt - den Beckenkamm, die XII-Rippen und die Wirbelsäule, die keine großen Einschnitte zulässt. Zugänge durch die Lendengegend werden hauptsächlich für Operationen an Bauchspeicheldrüse und Zwölffingerdarm, Nieren verwendet. Entsprechend der Schnittrichtung werden die Zugänge in vier Arten unterteilt: längs, quer, schräg, eckig (kombiniert). Ein typischer Vertreter der allgemeinen Längszugänge ist die mediane Laparotomie. Je nach Länge und Ort der Inzision können folgende Arten der medianen Laparotomie unterschieden werden: obere Mediane (oberhalb des Nabels); unterer Median (unter dem Nabel); Gesamtmedian (vom Xiphoid-Prozess bis zur Schambeinfuge). Den vollständigsten Überblick über die Organe erreicht man mit einer medianen totalen Laparotomie. Mit der oberen und unteren Laparotomie wird jeweils ein begrenzterer Zugang zu den Organen der oberen und unteren Stockwerke der Bauchhöhle bereitgestellt. Die mediane Laparotomie hat folgende Vorteile: Sie ermöglicht eine gute Sicht auf die meisten Bauchorgane; wenn das Sezieren von Gewebe die Muskeln nicht schädigt; bei der Durchführung einer medianen Laparotomie bleiben große Gefäße und Nerven intakt; Der Zugang ist technisch einfach. Bei Bedarf kann die obere mediane Laparotomie nach unten erweitert werden, die untere mediane Laparotomie kann nach oben erweitert werden. Eine totale mediane Laparotomie kann durch eine Querinzision oder eine abgewinkelte laterale Inzision ergänzt werden (ein solcher Zugang wird als abgewinkelter Zugang bezeichnet). Zu den Nachteilen der medianen Laparotomie gehört eine relativ langsame Fusion der Wundränder aufgrund der schlechten Blutversorgung der Aponeurosen der breiten Bauchmuskulatur entlang der weißen Linie. In der postoperativen Phase erfährt die Nahtlinie durch den Zug der Wundränder in Querrichtung eine starke Belastung. In einigen Fällen kann dies zur Bildung einer unteren Narbe und postoperativen Hernien führen. Bei der Durchführung von Querschnitten kann ein breiter Zugang zu den Organen der Bauchhöhle geschaffen werden. Ein Querschnitt der Bauchdecke, der 3-4 cm oberhalb des Nabels von einer mittleren Achsellinie zur anderen durchgeführt wird, ermöglicht es Ihnen, die meisten Bauchorgane zu untersuchen. 44. Darmresektion Techniken zur Darmresektion können in mehrere Hauptphasen unterteilt werden. Die erste davon ist die Mobilisierung der zu resezierenden Schlaufe. Die zweite Stufe der Operation ist die Entfernung des geschädigten und mobilisierten Darmabschnitts. Um diese Phase der Operation durchzuführen, ist es notwendig, den entfernten Teil des Darms mit einem speziellen Darmschließmuskel abzugrenzen. Die Pulpa wird in einem Winkel von 30° zur Darmlängsachse so aufgetragen, dass der freie Darmrand stärker abgeschnitten wird als das Mesenterial. Die Exzision des entfernten Teils des Darms wird zwischen dem Schließmuskel durchgeführt, wonach sie beginnen, die Anastomose anzulegen. Es gibt 3 Arten von interintestinalen Anastomosen: Ende-zu-Ende, Seite-zu-Seite und Ende-zu-Seite. Am physiologischsten ist die End-zu-End-Anastomose. Aufgrund der Einfachheit und Zuverlässigkeit in der Notfallchirurgie wird häufiger eine Side-to-Side-Anastomose verwendet. Nach dem Anlegen der Anastomose muss unabhängig von ihrer Art der Mesenterialdefekt genäht werden. Diese letzte Phase der Darmresektion muss so durchgeführt werden, dass die Nähte die durch das Mesenterium verlaufenden Gefäße nicht komprimieren. Wenn die Darmwunde nicht genäht werden kann und Kontraindikationen für eine Resektion bestehen, kann eine Methode zur Entfernung der beschädigten Schlinge aus der Bauchhöhle angewendet werden. Bei Schädigung des Colon ascendens ist die Operation der Wahl die Wundnaht bei gleichzeitiger Anlage einer Zökostomie zur Entlastung des geschädigten Areals. Bei Wunden des Colon transversum werden kleine Defekte mit einer dreireihigen Naht genäht. Im Zusammenhang mit der Erwähnung von Begriffen wie Fäkalfistel (Kolostomie, Cecostoma, Sigmostoma) und unnatürlicher Anus (Anus praeternaturalis) ist es notwendig, auf die Unterschiede in der Technik zur Durchführung dieser Operationen und Indikationen für sie einzugehen. Eine Stuhlfistel wird von einem Chirurgen gebildet, um entweder den beschädigten Bereich des Dickdarms zu isolieren (aus der Bauchhöhle zu entfernen) oder den darunter liegenden Bereich zu "entladen" (Entfernung von Gasen und teilweise Darminhalten). Die technische Umsetzung besteht darin, die seröse Hülle des Dickdarms um die vorhandene Wunde mit dem parietalen Peritoneum zu vernähen. P Bei einer Stuhlfistel wird ein Teil des Darminhalts nach außen (durch die Fistel) abgegeben, ein Teil gelangt durch den Darm in die darunter liegenden Abschnitte (Teilentlastung). Bei der Auferlegung eines unnatürlichen Afters ist das Ziel der Operation die vollständige Entfernung des Darminhalts durch die Wunde der Bauchwand, die Isolierung der darunter liegenden Darmabschnitte vom Eindringen von Darminhalt in sie. Dies wird entweder dadurch erreicht, dass die adduktoren- und efferenten Enden des Darms nach dessen Resektion an die Bauchwand herangeführt werden, oder indem der sogenannte „Sporn“ gebildet wird. Letzteres ist eine Falte der Darmwand an der Stelle ihrer Einbiegung und wird vom Chirurgen mit Hilfe spezieller Nähte gebildet, die auf beiden Seiten des Mesenteriums an den Wänden der afferenten und efferenten Schleifen angebracht werden, die miteinander in Kontakt stehen . Wie bei einer Kolostomie wird die Serosa des Darms um den Bereich mit dem gebildeten Sporn mit dem parietalen Peritoneum vernäht. 45. Resektion des Magens. Gastrostologie Je nach Volumen des zu entfernenden Teils gibt es: 1) totale Resektion (Gastrektomie), wenn der gesamte Magen entfernt wird; 2) Resektion von 3/4 des Magens; 3) Resektion von 1/2 des Magens. Je nach Ausführungsart unterscheiden sie: 1) Billroth-I-Resektion; 2) Billroth-II-Resektion. Bei der Billroth-I-Resektion werden die Magen- und Zwölffingerdarmstümpfe Ende an Ende verbunden. Bei der Billroth-II-Resektion wird der verbleibende Teil des Magens mit dem herangeführten Dünndarm verbunden. Die erste Art der Operation ist physiologischer, da sie die normale Bewegung der Nahrung vom Magen in den Zwölffingerdarm aufrechterhält. Bei der Billroth-II-Resektion in der Hofmeister-Finsterer-Modifikation wird nach Mobilisation des Magens durch Kreuzen seiner Bänder bei gleichzeitiger Unterbindung der Gefäße der Magen entlang der rechten Resektionsgrenze abgetrennt und der Duodenalstumpf behandelt. Zuvor wird die Anfangsschleife des Jejunums gefunden und durch das Loch im Mesokolon in die obere Etage in die Bursa omentalis geführt. Der Magenstumpf wird mit einer großen Mullserviette abgedeckt und nach links gefaltet. Fahren Sie fort, um den Stumpf des Zwölffingerdarms zu schließen, wozu er in zwei Beutel eingetaucht und mit der zweiten Reihe von Einzelknopfnähten vernäht wird. Fahren Sie dann mit der Entfernung des Magens und dem Auferlegen der Magen-Darm-Anastomose fort. Zwei Kocher-Klemmen werden entlang der Linie des linken Resektionsrandes in Richtung quer zur Magenachse angelegt, der resezierte Bereich mit einem Skalpell entlang der Quetschpulpa abgeschnitten, der obere Teil des Magenstumpfes entlang genäht die Klemme wird von der Seite der kleineren Krümmung angelegt. Die zurückgezogene Schlinge des Jejunums wird neben den serös-muskulären Nähten an den unohrigen Teil genäht, die Anastomose wird angelegt und so fixiert, dass das vordere Ende der Schlaufe nach oben gerichtet ist, zur geringeren Krümmung des Stumpfes, und die vorderes Ende zur größeren Krümmung. Bei der Billroth-I-Operation wird der Zwölffingerdarm nach Kocher mobilisiert, bis das resezierte Areal abgeschnitten ist, dann wird eine End-zu-End- oder End-zu-Seit-Anastomose zwischen Magen und Zwölffingerdarm angelegt. Eine weitere übliche Operation am Magen ist eine Gastrostomie (das Auferlegen einer alimentären Magenfistel). Es wird produziert, wenn es unmöglich ist, Nahrung durch den Mund aufzunehmen. Erstmals 1842 von V. A. Basov an Tieren durchgeführt. Die erste Operation an einem Menschen wurde von Zedillo (1849) durchgeführt. Bei der Gastrostomie nach Witzel wird links transrektal geschnitten. Die vordere Magenwand wird in die Wunde eingebracht. In der Mitte des Abstands zwischen der kleineren und größeren Krümmung des Magenkörpers entlang seiner langen Achse, näher am Herzabschnitt, wird ein Gummischlauch mit einem Durchmesser von 0,8 cm angebracht und in eine Rinne eingetaucht, die durch zwei Falten gebildet wird der Magenwand und mit 5-7 serös-muskulären Einzelknopfnähten fixiert, links von der letzten Naht wird eine weitere in Form einer Tasche angelegt, die locker bleibt. Darin wird die Magenwand präpariert, das Ende des Gummischlauchs in das 5 cm tiefe Loch eingeführt und die Tabaksbeutelnaht festgezogen. Somit befindet sich der Gummischlauch in dem Kanal, der in die Magenhöhle mündet. 46. Appendektomie Die häufigste Operation in der Bauchchirurgie ist die Appendektomie. Viele Optionen für die Operation wurden vorgeschlagen. In unserem Land ist die Mac Burney-Volkovich-Methode am weitesten verbreitet. An der Grenze des mittleren und äußeren Drittels der Linie, die die Spina iliaca anterior superior mit dem Nabel verbindet, wird ein 8-10 cm langer Schnitt gemacht, der senkrecht dazu verläuft, und sein oberes Drittel sollte darüber liegen, und die unteren zwei Drittel - unter. Sezieren Sie die Haut, das Unterhautgewebe und die Aponeurose des äußeren schrägen Muskels. Unter der Aponeurose wird die innere Schräge parallel zu den Fasern dumm auseinandergedrückt und tiefer - der transversale Bauchmuskel - und mit Farabef-Haken gedehnt. Die Querfaszie des Abdomens wird präpariert, die Wunde mit Mullbinden bedeckt, die mit zwei anatomischen Pinzetten angehobene Falte des parietalen Peritoneums geschnitten und ihre Ränder an den Servietten befestigt. Nach Eröffnung der Bauchhöhle wird die Wunde mit Lamellenhaken gedehnt und die Suche nach dem Blinddarm begonnen. Der Caecum ist an seiner Position zu erkennen, gräuliche Farbe, durch das Vorhandensein von Muskelbändern (Taenia). Der Anhang wird nach oben gezogen, so dass sein gesamtes Mesenterium gut sichtbar ist. Das Mesenterium des Fortsatzes wird zwischen nacheinander angelegten Klemmen bis zu seiner Basis präpariert. Nach dem Durchqueren des Mesenteriums werden die erfassten Bereiche verschnürt. Eine serös-muskuläre Tabaksbeutelnaht aus Seide wird an der Wand des Blinddarms 1,5 cm von der Basis des Fortsatzes entfernt angebracht, wobei ihre Enden nicht angezogen bleiben. Der Anhang wird an seiner Basis mit einer Klemme zusammengedrückt, eine Ligatur wird an der zusammengedrückten Stelle angebracht und seine Enden werden abgeschnitten; distal der Ligaturstelle wird eine Klemme an den Prozess angelegt. Halten Sie die Basis des Fortsatzes mit einer anatomischen Pinzette und schneiden Sie ihn über der Ligatur unmittelbar unter der angelegten Klemme ab. Der Stumpf des Blinddarms wird mit Jod kauterisiert und mit einer anatomischen Pinzette in das Darmlumen eingetaucht; Der Beutel wird festgezogen und nachdem die Pinzette entfernt wurde, werden sie zu einem Knoten gebunden. Über der Tabaksbeutelnaht wird eine serös-muskuläre Naht in Form des lateinischen Buchstabens z angelegt, die nach dem Abschneiden der Tabaksbeutelenden gestrafft wird. Der Blinddarm wird in die Bauchhöhle geschoben. Die Bauchhöhle wird getrocknet, ggf. drainiert, die Wunde schichtweise vernäht. Bei Schäden an Hohlorganen werden deren Integrität wiederhergestellt, die geschädigten Bereiche vom Bauchraum isoliert und ggf. drainiert. Obwohl die Art der bei Bauchwunden durchgeführten Operationen, ihr Volumen und ihr Komplexitätsgrad sehr unterschiedlich sind, erfordern sie alle die Verwendung spezieller Nähte, um die Dichtheit und Integrität des Magen-Darm-Trakts wiederherzustellen. Alle Arten von Nähten, die in der Bauchchirurgie verwendet werden, werden zusammenfassend als Darmnähte bezeichnet. Derzeit wird allgemein eine zweireihige oder zweireihige Albert-Naht akzeptiert, die eine Kombination aus zwei Arten von Darmnähten darstellt: durch alle Schichten - die serösen, muskulären und Schleimhäute - die Naht von Jelly und die serös-seröse Naht von Lambert. 47. Topographische Anatomie Unter „Becken“ versteht man in der beschreibenden Anatomie jenen Teil davon, der als kleines Becken bezeichnet wird und sich auf die entsprechenden Teile von Darmbein, Sitzbein, Schambein, sowie Kreuz- und Steißbein beschränkt. Die Beckenhöhle ist in drei Abschnitte oder Böden unterteilt: peritoneal, subperitoneal, subkutan. Die Peritonealregion ist eine Fortsetzung des unteren Bodens der Bauchhöhle und wird von dieser (bedingt) durch eine Ebene begrenzt, die durch den Beckeneingang gezogen wird. Bei Männern befindet sich der peritoneale Teil des Beckens im peritonealen Teil des Rektums sowie in der oberen, teilweise posterolateralen und in geringem Umfang in der vorderen Blasenwand. Das Peritoneum verläuft von der vorderen Bauchwand zur vorderen und oberen Wand der Blase und bildet eine quer verlaufende zystische Falte. Außerdem bedeckt das Peritoneum einen Teil der hinteren Wand der Blase und geht bei Männern zum Rektum über und bildet den rektovesikalen Raum oder die Kerbe. Im Raum zwischen Blase und Rektum kann sich ein Teil der Dünndarmschleifen befinden, manchmal das Sigma, seltener das Querkolon. Bei Frauen befinden sich die gleichen Teile der Blase und des Mastdarms wie bei Männern, und der größte Teil der Gebärmutter mit ihren Anhängseln, breiten Gebärmutterbändern und dem oberen Teil der Vagina befindet sich im Peritonealboden der Beckenhöhle. Beim Übergang von der Gebärmutter zum Rektum bildet das Peritoneum zwei Falten, die sich in anteroposteriorer Richtung erstrecken und das Kreuzbein erreichen. Im rekto-uterinen Raum können Darmschlingen platziert werden und im vesiko-uterinen Raum - ein größeres Omentum. Der Recto-uterine Recessus ist in der Gynäkologie als Douglas-Tasche bekannt. Der rechte Sinus mesenterica wird von der Beckenhöhle durch das Mesenterium des Endabschnitts des Ileums abgegrenzt. Die zweite Etage (subperitoneal) ist zwischen dem Peritoneum und dem Blatt der Beckenfaszie eingeschlossen, das die Muskeln des Beckenbodens bedeckt. Hier befinden sich beim Mann die retroperitonealen (subperitonealen) Abschnitte der Blase und des Rektums, die Prostata, die Samenbläschen mit ihren Ampullen und die Beckenabschnitte der Harnleiter. Bei Frauen die gleichen Abschnitte der Harnleiter, Blase und Enddarm wie beim Mann, sowie der Gebärmutterhals, der erste Abschnitt der Scheide. Die Arteria iliaca interna und externa, die in der subperitonealen Region des Beckens verlaufen, sind Äste der Arteria iliaca communis. Der dritte Beckenboden wird zwischen der Beckenfaszie, die das Diaphragma von oben bedeckt, und der Haut eingeschlossen. Es enthält Teile der Organe des Urogenitalsystems und den letzten Abschnitt des Darmschlauchs. Topographisch entspricht der untere Teil des Beckens der Region des Damms, dessen Grenzen das vordere Schambein und das vordere Sitzbein sind; von den Seiten - Sitzbeinhöcker und sakrotuberöse Bänder; hinten - Steißbein und Kreuzbein. Die Linie, die die Sitzbeinhöcker verbindet, die Dammregion ist in den vorderen Abschnitt - das Urogenitaldreieck und das hintere - anale Dreieck unterteilt. Im Analperineum befindet sich ein kräftiger Muskel, der den Anus anhebt, und ein oberflächlicher gelegener äußerer Schließmuskel des Anus. 48. Operative Chirurgie der Beckenorgane Die Inspektion des Bauchfells und der dort befindlichen Organe kann durch die vordere Bauchwand mittels unterer Laparotomie oder mit modernen endovideoskopischen (laparoskopischen) Verfahren erfolgen. Unter den dringenden chirurgischen Eingriffen im Bauchraum des Beckens gehören Operationen bei Komplikationen einer Eileiterschwangerschaft zu den häufigsten. Der Zugang zum Peritonealboden des Beckens bei einer gestörten Eileiterschwangerschaft kann entweder „offen“ (Laparotomie) oder „geschlossen“ (Laparoskopie) sein. Zur chirurgischen Behandlung von Erkrankungen der Aorta der Iliakal- oder Iliakal-Femur-Segmente der Arterien der unteren Extremität werden verschiedene Methoden der Gefäßchirurgie (Prothesen, Shunting, endovaskuläre Methoden etc.) eingesetzt. Die Ligatur der Arteria iliaca interna ist ein komplexer Eingriff, der mit einem gewissen Risiko verbunden ist. Beim Anlegen von Ligaturen an den Beckenarterien sowie bei Operationen an den Beckenorganen, insbesondere beim Entfernen der Gebärmutter und ihrer Anhängsel, ist eine der schwerwiegenden Komplikationen eine Schädigung der Harnleiter. Die Behandlung von Ureterverletzungen ist fast immer chirurgisch. Die Primärnaht des Harnleiters wird selten verwendet, nur bei chirurgischen Verletzungen, die während der Operation erkannt werden. Beim primären chirurgischen Eingriff beschränken sie sich auf die Ableitung des Urins durch Nephropyelostomie und die Drainage von Urinstreifen. 3-4 Wochen nach der Verletzung wird eine rekonstruktive Operation durchgeführt. Bei Harnverhalt und der Unfähigkeit, eine Katheterisierung durchzuführen (Harnröhrenverletzung, Verbrennungen, Prostataadenom), kann eine suprapubische Punktion der Blase durchgeführt werden. Zur langfristigen und dauerhaften Harnableitung kann die Thoraxpunktion der Blase eingesetzt werden. Die Punktion der Blase während der thorakalen Epizystostomie wird 3-4 cm über der Schambeinfuge durchgeführt, wobei die Blase mit 500 ml einer antiseptischen Lösung gefüllt ist. Nach dem Entfernen des Mandrins wird ein Foley-Katheter entlang der Trokarhülse in die Blasenhöhle eingeführt, die bis zum Anschlag hochgezogen und nach dem Trokarrohr mit einer Seidenligatur fest an der Haut fixiert wird. Während der Operation der suprapubischen Blasenfistel wird eine Drainage im Lumen der Blase installiert. Zugang zur Blase - median, suprapubisch, extraperitoneal. Der Blasenschnitt um den Drainageschlauch wird mit einer doppelreihigen Catgut-Naht vernäht. Die Wand der Blase ist an den Muskeln der Bauchwand befestigt. Dann werden die weiße Linie des Bauches, das Unterhautgewebe und die Haut genäht. Der Drainageschlauch wird mit zwei Seidennähten an der Haut fixiert. Eine Entzündung des perirektalen Gewebes, das Teil des Gewebes der Ischiorektalgrube ist, wird als Paraproktitis bezeichnet. Nach Lokalisation werden folgende Arten von Paraproktitis unterschieden: subkutane submuköse, ischiorektale, pelviorektale. Bei Paraproktitis ist ein chirurgischer Eingriff angezeigt. Je nach Lokalisation des Abszesses werden Drainageschnitte gesetzt. 49. Primäre Verteilungswege der eitrigen Prozesse Die primären Wege sind diejenigen, bei denen die Verteilung ohne Zerstörung der anatomischen Strukturen und Elemente erfolgt, da die Faser allmählich in den natürlichen interfaszialen und intermuskulären Räumen "schmilzt". Bindegewebe, Fettgewebe ist der Bereich, durch den sich Eiter ausbreitet. Die Merkmale klinischer Manifestationen während der Entwicklung eines eitrigen Prozesses in einem Fall für jede Muskelgruppe werden durch die folgenden topografischen und anatomischen Merkmale beeinflusst: eine Diskrepanz zwischen dem relativ großen Innenvolumen des gesamten Falls, der eine Muskelgruppe umfasst, und dem relativ geringe Kapazität des schlitzartigen Raums zwischen Faszien und Muskeln. Dies bestimmt eine relativ geringe Eitermenge im Inneren des Gehäuses sowie eine schwache Schwere lokaler Entzündungszeichen mit einer tiefen Lokalisation des eitrigen Prozesses. Die in der Faszienhülle befindlichen Muskeln sind reich an Blut- und Lymphgefäßen und stellen eine große resorptive Oberfläche dar, die die Aufnahme von Giftstoffen und die Schwere allgemeiner Entzündungssymptome bestimmt. Die beträchtliche Dicke der Wand des Fasziengehäuses macht es fast unmöglich, dass der eitrige Prozess von einem Fall zum anderen übergeht. Aufgrund des geschlossenen Raums und des relativ geringen Volumens des Faszienmantels kommt es durch Exsudation und allmähliche Ansammlung von Eiter zu einem Druckanstieg im Inneren, der zu einer Kompression der den Muskel versorgenden Gefäße und Nerven und zu einer raschen Zunahme der ischämischen Schmerzsymptomatik führen kann . Ein weiteres topografisches und anatomisches Merkmal von Faszienfällen ist ihre große Länge, die die sogenannte "springende" Natur der Ausbreitung des eitrigen Prozesses bestimmt. Einige charakteristische Merkmale unterscheiden sich in den primären Pfaden für die Ausbreitung eitriger Prozesse, die durch Sehnenverstauchungen (Aponeurose) und breite Faszienblätter gebildet werden und die reduzierten Muskeln "ersetzen". Die typischsten und praktisch bedeutsamsten sind die palmaren und plantaren Aponeurosen. Bei einem oberflächlichen eitrigen Herd (Haut, Unterhautgewebe) ist die Eiterausbreitung im Unterhautgewebe oberhalb der Aponeurose durch bindegewebige Brücken begrenzt, daher kann zunächst seröses und dann eitriges Exsudat die Haut nicht durchbrechen außen, breitet sich in die Tiefe aus, als würde er durch Kommissuralöffnungen "durchfallen". Wenn sich der eitrige Prozess durch die feinmaschigen Strukturen der palmaren oder plantaren Aponeurosen ausbreitet, hat der sich bildende Abszess die Form eines "Manschettenknopfes" oder einer "Sanduhr". Die Faszienplatten haben keine Durchgangslöcher, und daher geht der eitrige Prozess in der Regel nicht über die entsprechende Zellschicht hinaus, und die Faszien, die an der Stelle der reduzierten Muskeln gebildet werden, sind an den Rändern an den Knochenvorsprüngen befestigt, die hilft, den Abszess von benachbarten Bereichen abzugrenzen. 50. Topographische und anatomische Merkmale der Verteilung von eitrigen Fortsätzen in der Faszie primären zölomischen Ursprungs Die Faszien primären zölomischen Ursprungs umfassen die Faszien, die das Innere der Körperhöhle auskleiden, die "Endofaszien". Mit der genetischen Identität dieser Faszien weisen auch die an diese Faszien angrenzenden Faserschichten ähnliche Merkmale auf, was die Möglichkeit einer weiten Ausbreitung ("Ausbreitung") des eitrigen Prozesses entlang der Ebene der Faszienblätter, die den Hohlraum auskleiden, und vorbestimmt manchmal der Übergang von einem Hohlraum zum anderen, und es ist auch möglich, dass sich Eiterstreifen nicht nur von oben nach unten, sondern auch von unten nach oben bilden, was durch die Saugwirkung der Atembewegungen des Zwerchfells erleichtert wird . Unter den Faszien sekundären zölomischen Ursprungs sind die Bindegewebsplatten zu verstehen, die durch die Reduktion und Transformation des embryonalen Mesenteriums der inneren Organe im Prozess der Ontogenese entstehen. Entzündungsprozesse können in verschiedenen Schichten des retroperitonealen Gewebes lokalisiert sein und werden je nach Topographie als Paranephritis, Parakolitis etc. bezeichnet. Die Ausbreitung des eitrigen Prozesses in den angegebenen Zellräumen zeichnet sich durch folgende Merkmale aus: 1) die Schädigung nicht nur des das entsprechende Organ umgebenden Gewebes (Fettkapsel), sondern auch die Möglichkeit von Streifen entlang der Faszienblätter in das paraorganische Gewebe eines anderen Organs, das normalerweise zum gleichen anatomischen System gehört (z. B. bei Paranephritis, Ausbreitung auf das periureterale und perivesikale Gewebe; 2) Der eitrige Prozess geht selten über die durch die Faszienblätter begrenzte Schicht hinaus. Wenn sich eitrige Prozesse in Körperhöhlen (Brust, Bauch, Becken) entwickeln, können sich Streifen in benachbarten Bereichen entlang der Faszienblätter, neurovaskulären Bündel und intermuskulären Räume außerhalb der von Zölomfaszien begrenzten Höhle bilden. Dies geschieht durch anatomische Öffnungen, begrenzt durch Knochen-Band- und Muskelelemente. Merkmale der Ausbreitung eitriger Prozesse in paraangialen Fällen. Das erste Gesetz: Alle Gefäßhüllen bestehen aus "faserigem" (nach N. I. Pirogov), dh dichtem Bindegewebe, und stellen eine Verdoppelung der Wand (oft des Rückens) der Muskelhüllen dar. Das zweite Gesetz: Die Bindegewebshülle hat im Querschnitt eine dreieckige ("prismatische") Form, die die besondere Festigkeit und Steifigkeit ihrer Konstruktion bestimmt. Das dritte Gesetz betont die Fixierung der Gefäßhüllen an den Knochen der Gliedmaßen. Nach der Beschreibung von N. I. Pirogov steht eine der Facetten der Vagina in der Regel "in einer mittelmäßigen oder direkten Verbindung mit den nahe gelegenen Knochen". Das heißt, sie haben relativ dicke und signifikant starke Wände und bilden einen dreiflächigen Raum, in dem neurovaskuläre Bündel verlaufen, umgeben von losen Fasern. Die Fälle haben aufgrund der starren Fixierung an den darunter liegenden Knochen eine konstante Ausrichtung entlang der Gliedmaßenachse. 51. Sekundäre Wege zur Ausbreitung eitriger Prozesse Bei einem Drittel des gesamten chirurgischen Kontingents von Patienten werden eitrig-septische Erkrankungen oder Komplikationen beobachtet, kein Arzt kommt umhin, auf eitrige Erkrankungen und deren Komplikationen zu stoßen. Die Ausbreitung von eitrigen Prozessen erfolgt im subkutanen und intermuskulären Gewebe, entlang der Fälle der neurovaskulären Bündel, entlang der Faszienfälle und interfaszialen Fissuren, durch die intermuskulären Räume usw. Zu den sekundären Wegen für die Ausbreitung eitriger Prozesse gehören diejenigen, die durch die Zerstörung anatomischer Elemente entstehen. Bei der Ansammlung von Eiter in Muskelfällen und einem signifikanten Druckanstieg kommt es meistens zum Bruch der gemeinsamen Bindegewebswand und zum Übergang des eitrigen Prozesses vom Muskel zum Gefäßgefäß. Die Schwachstellen der Gelenkkapseln wurden von V. F. Voyno-Yasenetsky beschrieben, der feststellte, dass in den Bereichen, in denen die Sehnen eng an die Kapsel angrenzen, deren Ausdünnung aufgrund einer signifikanten Abnahme der Faserbündel beobachtet wird. Insbesondere im Bereich der Sehne des langen Daumenbeugers in der Nähe des Talus ist die Kapsel des Sprunggelenks frei von Faserbündeln, die sie verstärken, die Sehne des Muskels berührt direkt die Synovialmembran des Sprunggelenks , die den möglichen Bruchort während der Ausbreitung des eitrigen Prozesses bestimmt. Die Behandlung von eitrigen Erkrankungen basiert auf einem ganzheitlichen Ansatz. Die seit Jahrhunderten bekannte klassische Regel „Ubi pus, ibi evacu“ hat auch im Zeitalter der Antibiotika nicht an Aktualität verloren, und die Eröffnung eines eitrigen Herdes, weite Drainage ist die wichtigste Operationstechnik. Die Ziele der Operation bei der Behandlung eines eitrigen Prozesses sind wie folgt: Beseitigung eines eitrigen nekrotischen Fokus, Begrenzung des eitrigen Prozesses, Verhinderung von Komplikationen und Bekämpfung von Intoxikationen. Die Operation beginnt mit einem breiten Einschnitt, der direkt über dem eitrigen Fokus durchgeführt wird, unter Einhaltung der Grundregel der Gewebedissektion - Erhaltung der Integrität der wichtigsten neurovaskulären Bündel. Bei Schnitten wird Eiter evakuiert, eitrig-nekrotische Herde entfernt und Bedingungen für den Abfluss (Drainage) geschaffen, um die Ausbreitung des Prozesses zu begrenzen, eitrige Intoxikationen zu beseitigen und die sekundäre Wundheilung zu fördern. Einschnitte an der Öffnung eines eitrigen Fokus haben einige Merkmale: Für einen besseren Abfluss der Wundsekretion sollte die Länge des Einschnitts doppelt so tief sein; Nach Entleerung des eitrigen Herdes ist eine Revision der Wunde erforderlich, um eitrige Streifen zu erkennen und zu öffnen, während die Integrität der bindegewebigen Trennwände erhalten bleibt, die die eitrige Höhle von benachbarten, gesunden Geweben abgrenzen. Wenn die Hauptinzision zum Öffnen des eitrigen Herdes keinen effektiven Abfluss des eitrigen Ausflusses bewirkt, ist es notwendig, eine Gegenöffnung anzubringen, die den Abfluss aus dem tiefsten Teil der Wunde durch Schwerkraft oder Drainagen und Drainagesysteme ermöglicht. Bei Bedarf können mehrere Gegenöffnungen angebracht werden. 52. Das Konzept der endoskopischen Chirurgie Die endoskopische Chirurgie ist ein Bereich der Chirurgie, der es ermöglicht, radikale Operationen oder diagnostische Verfahren durch punktgenaue Gewebepunktionen oder durch natürliche physiologische Öffnungen durchzuführen. Die Idee, eine visuelle Untersuchung der inneren Organe ohne weite Dissektion der Haut durchzuführen, wurde 1901 von G. Kelling vorgeschlagen. Im Vergleich zu offenen Operationen hat die Endochirurgie folgende Vorteile: Geringes Trauma, das sich in Form einer Verringerung der postoperativen Schmerzen manifestiert, eine schnelle (1-2 Tage) Wiederherstellung der physiologischen Funktionen; kurze Krankenhauszeit; Verkürzung der Invaliditätsdauer um das 2-5-fache; gute kosmetische Wirkung (Spuren von 5-10 mm Einstichen sind nicht vergleichbar mit Narben nach herkömmlichen Operationen); Wirtschaftlichkeit (trotz höherer Operationskosten ist die Behandlung kostengünstiger durch Einsparung von Medikamenten, Verkürzung der Krankenhauszeit und der Rehabilitationszeit des Patienten). Die Indikationen für einen endochirurgischen Eingriff sind in den meisten Fällen die gleichen wie für die Operation, die nach der offenen Methode durchgeführt wird. Kontraindikationen für endochirurgische Eingriffe sind etwas breiter. Dies wird durch einen erhöhten intraabdominellen Druck bestimmt, der mit der Bildung eines Pneumoperitoneums, einer Abnahme des venösen Rückstroms und einer Lungenexkursion verbunden ist. Physiologische Veränderungen des Pneumoperitoneums werden bei Begleiterkrankungen des Herz-Kreislauf- und Lungensystems klinisch bedeutsam, auch wenn die Operation länger als 2 Stunden dauert. Relative Kontraindikationen obstruktive Lungenerkrankung; kardiovaskuläre Insuffizienz von 2-3 Grad; übertragener Myokardinfarkt; übertragene Operationen am Herzen und an großen Gefäßen; angeborene und erworbene Herzfehler. In diesen Situationen ist eine Operation ohne die Anlage eines Pneumoperitoneums (unter Verwendung eines Laparolifts) oder eines herkömmlichen laparotomischen Zugangs möglich. Diffuse Peritonitis erfordert eine traditionelle Bauchoperation, die eine sorgfältige Sanierung aller Teile der Bauchhöhle erfordert. Bei Zweifeln an der Diagnose ist es sinnvoll, die Operation mit einer diagnostischen Bauchspiegelung zu beginnen. Das Blutungsrisiko bei schweren Koagulopathien kann die Ursache für Komplikationen und nachfolgende Konversion sein. Das Einführen eines Trokars ist schwierig für Patienten, die an Fettleibigkeit von 3-4 Grad leiden und eine dicke Fettschicht haben. Portale Hypertonie, insbesondere bei Krampfadern der vorderen Bauchwand, trägt zu einer deutlichen Erhöhung des Blutungsrisikos bei. Vorbereitung für die laparoskopische Operation mit Vorbereitung für die offene Operation. Bei technischen Schwierigkeiten oder Komplikationen muss der Patient psychologisch auf den Übergang zur sofortigen Laparotomie vorbereitet werden. Die Dekompression ist gekennzeichnet durch das Einführen eines Schlauchs in den Magen und eines Katheters in die Blase. Die Operation wird unter Narkose durchgeführt, da wache Patienten die Dehnung der Bauchdecke während der Gasinsufflation schlecht vertragen. 53. Endochirurgischer Instrumentensatz Endochirurgische Operationen erfordern spezielle, ziemlich komplexe und teure Geräte und Instrumente. Diese Liste enthält Geräte und Instrumente zum Anlegen von Pneumoperitoneum: einen elektronischen Laparoflator (Insuff-Flator) zum Zuführen von Gas und zum Aufrechterhalten eines konstanten Drucks in der Kavität; Veress-Nadel; Spritze 10 ml; Teleskope (gerade, mit einem Blickwinkel von 30°, Durchmesser 10 mm; eckig, mit einem Blickwinkel von 45°, Durchmesser 10 mm); Trokare mit einem Durchmesser von 5,7 und 10 mm; elektrochirurgisches Gerät (Gerät zur Hämostase - kombiniertes elektrochirurgisches Gerät für mono- und bipolare Elektrokoagulation); Lichtquelle und Videoausrüstung: eine Xenon-Lichtquelle mit einer Leistung von mindestens 175 W, ein faseroptischer Lichtleiter, eine Endovideokamera, ein Farbmonitor, ein Videorecorder oder ein anderes Gerät zur Aufzeichnung eines Bildes zur späteren Betrachtung oder Analyse die Operation bei Komplikationen; aquapurator - ein Gerät zum Ansaugen und Injizieren von Flüssigkeit in den Hohlraum; Kanüle mit einem Durchmesser von 5 mm; elektrochirurgische Instrumente mit dielektrischer Beschichtung: Schleifen-, Kugel- und L-förmige Elektroden, ein Dissektor und eine Schere, eine Gruppe von Zupfinstrumenten (chirurgische und anatomische Klemmen, Instrumente zum Passieren und Festziehen einer Ligatur, Anbringen von Clips an röhrenförmigen Formationen), Instrumente zum Punktieren Organe und Entnahme einer Biopsie. Alle Geräte befinden sich in der Regel auf dem Bediengestell (Fahrgestell). Die optimale Zusammensetzung des OP-Teams: Operateur; zwei Assistenten; OP-Krankenschwester; Junior Krankenschwester. Die Dissektion von Gewebe und die Sicherstellung der Blutstillung in der Endochirurgie basieren auf der Verwendung von hochfrequentem elektrischem Strom aus einem elektrochirurgischen Generator. Spezielle Werkzeuge mit einer dielektrischen Beschichtung werden mit Strom beaufschlagt. Die Gewebepräparation erfolgt im Schneide- und Koagulationsmodus. Bei großen röhrenförmigen Strukturen werden eine Ligatur, ein Metallclip oder Hefter verwendet. Neben dem elektrischen Strom sind im Arsenal der Chirurgen neue Ultraschallgeräte zur Blutstillung und unblutigen Dissektion von Geweben aufgetaucht, die es ermöglichen, arterielle Gefäße mit einem Durchmesser von 4 mm oder mehr ohne vorherige Ligatur zu durchqueren. Komplikationen wie Pneumomediastinum oder subkutanes Emphysem resultieren aus der Bildung von Pneumoperitoneum unter hohem Druck (über 16 mm Hg). Sie neigen zur spontanen Resorption und führen selten zu einer Rotation des Herzens oder einer Kompression der Trachealbifurkation. Die Entwicklung eines Pneumothorax während der Laparoskopie kann auf eine Verletzung des Zwerchfells, einen großen Zwerchfellbruch oder eine spontane Ruptur einer Lungenzyste zurückzuführen sein. Es kommt zu einer Gasembolie als Folge einer direkten Punktion des Gefäßes mit einer Veress-Nadel oder als Folge des Drucks einer Gasembolie in das klaffende Lumen des Gefäßes, das während der Gewebepräparation beschädigt wurde. Diese sehr seltene Komplikation kann tödlich sein. Elektrochirurgische Verletzungen sind durch Gewebeverbrennungen oder Niederfrequenz-Elektroschocks gekennzeichnet. 54. Laparoskopie. Indikationen für die Laparoskopie Trotz der hohen Qualifikation, der Erfahrung des Arztes und der Hilfe des Patienten bereitet die Bestimmung einer genauen Diagnose für Krankheiten und Störungen im Becken- und Bauchraum manchmal einige Schwierigkeiten. In diesem Fall findet die diagnostische Laparoskopie statt, die heute eines der häufigsten modernen diagnostischen (und teilweise auch therapeutischen) Verfahren zur Untersuchung der Bauchorgane ist. Die Laparoskopie ist eine operative Forschungsmethode. In der Bauchhöhle werden mehrere (normalerweise zwei) winzige Schnitte gemacht, danach wird Luft injiziert. Durch einen Einschnitt wird ein Gerät eingeführt - ein Laparoskop (ein dünner Schlauch mit einer Linse an einem Ende und einem Okular am anderen; oder ein Ende des Laparoskops kann an eine Videokamera angeschlossen werden, deren Bild an die übertragen wird Bildschirm bei Manipulationen) wird durch einen weiteren Schnitt ein Manipulatorgerät eingeführt, das dem Arzt hilft, die inneren Organe genau zu untersuchen und zu verschieben. Die Laparoskopie ist eine Methode, die von einem Arzt angewendet wird und ihm hilft, die inneren Organe der Bauchhöhle und ihre möglichen Veränderungen visuell mit eigenen Augen zu untersuchen. Die Luft in diesem Verfahren erweitert das Sichtfeld des Spezialisten. Der Zweck dieses Verfahrens ist es, eine genaue Diagnose zu erstellen. Indikationen für die Laparoskopie in der gynäkologischen Praxis ist Unfruchtbarkeit. Diese Technik ist ein Werkzeug, um schnell und schmerzlos das Vorhandensein von physiologischen Störungen zu bestimmen, die eine Schwangerschaft verhindern, sowie deren Beseitigung. Beispielsweise raten Experten, den sogenannten Eileiterverschluss, der bei etwa einem Drittel der Frauen eine Folge der Unfruchtbarkeit ist, mit Hilfe der Bauchspiegelung zu erkennen und gleichzeitig zu beseitigen. Im Falle einer Eileiterschwangerschaft kann die Laparoskopie die Eileiter retten, und daher behält die Frau die Fähigkeit, ein Kind zu empfangen und zu gebären. Auch bei Ovarialzysten, Uterusmyomen, Endometriose und anderen entzündlichen Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane wird die Laparoskopie häufig eingesetzt. Bei schweren Formen der sekundären Dysmenorrhoe ist eine Laparoskopie erforderlich. Hier dient die Operation nicht so sehr der Diagnose, sondern der direkten Behandlung der Erkrankung. Gleichzeitig erfahren etwa 80 % der Frauen, die an sekundärer Dysmenorrhoe leiden, nach der Laparoskopie eine deutliche Verbesserung ihres Zustands. 55. Laparoskopie-Technik Da es sich bei der Laparoskopie im Wesentlichen um einen chirurgischen Eingriff handelt, ist es, ebenso wie vor anderen chirurgischen Eingriffen, vor dem Eingriff erforderlich, den Patienten sorgfältig darauf vorzubereiten, was Folgendes umfasst: 1) ein allgemeiner klinischer Bluttest (darüber hinaus sind seine Ergebnisse nur zwei Wochen gültig); 2) allgemeine Urinanalyse und Stuhlanalyse; 3) Röntgen oder Fluorographie gemäß den Indikationen des Arztes; 4) Elektrokardiogramm; 5) Ultraschall der inneren Geschlechtsorgane; 6) Schlussfolgerung des Therapeuten über das Fehlen von Kontraindikationen für die Laparoskopie; 7) Essensabstinenz vor dem Eingriff für 8 Stunden. Dem Fazit des Therapeuten sollte besondere Beachtung geschenkt werden, denn trotz der Unbedenklichkeit und Sicherheit der Bauchspiegelung gibt es wie bei jeder Behandlungsmethode eine Reihe individueller Kontraindikationen für die Bauchspiegelung. Nach der präoperativen Vorbereitung wird vor der eigentlichen Operation eine Prämedikation durchgeführt, bei der dem Patienten spezielle Medikamente verabreicht werden, die die nachfolgende Schmerzlinderung verbessern. Danach macht ein erfahrener Anästhesist eine Vollnarkose (im Grunde wird eine spezielle Maske mit einer Atemmischung auf das Gesicht aufgetragen). Das Atmungssystem während der Operation wird ständig überwacht und sein erfolgreiches Funktionieren wird durch spezielle Geräte sichergestellt. Die Laparoskopie kann auch in örtlicher Betäubung durchgeführt werden, dies wird individuell mit jedem Patienten entschieden. Der Beginn der Operation erfolgt damit, dass die Bauchhöhle mit Kohlendioxid aufgeblasen wird, was zur Anhebung der Bauchdecke und zum besten Zugang zu den inneren Organen beiträgt. Der nächste Schritt ist das Einführen einer speziellen Nadel durch den Nabel, mit der ein kleiner Einstich gemacht wird. Die Vorbehandlung des gesamten Bauches des Patienten erfolgt mit einer antiseptischen Lösung, die das Eindringen von Bakterien oder anderen Mikroorganismen in die Wunde verhindert. Es muss auch berücksichtigt werden, dass die Wunde so klein und unbedeutend ist, dass danach absolut keine Narben zurückbleiben, was für jede Frau ein wichtiger Punkt ist. Nach Erreichen eines bestimmten Gasdrucks in der Bauchhöhle führt der Chirurg ein spezielles Gerät namens Laparoskop ein. Es zeichnet sich durch einen kleinen Durchmesser und das Vorhandensein einer Mikrokamera aus, die eine Ansicht der inneren Organe auf dem Monitor anzeigt, was den Spezialisten hilft, die vollständigsten und zuverlässigsten Informationen über den Zustand des Körpers und über die Ursachen zu erhalten irgendwelche Ausfälle. Nach den Empfehlungen des Arztes ist es nach der Laparoskopie notwendig, mindestens einen Tag im Krankenhaus zu bleiben. Dieses Bedürfnis ist auf die Notwendigkeit zurückzuführen, den Zustand der Frau und den Heilungsprozess zu kontrollieren. 56. Kontraindikationen für die Laparoskopie. Vor- und Nachteile der Laparoskopie. Regime nach Laparoskopie Absolute Kontraindikationen für die Laparoskopie sind die sogenannten Endzustände des Patienten (Agonie, Präagonie, klinischer Tod, Koma), schwere Störungen der kardiopulmonalen Aktivität, Sepsis oder eitrige Peritonitis. Relative Kontraindikationen (also solche, bei denen die Operation grundsätzlich möglich ist, aber ein gewisses Risiko besteht): 1) extremer Grad an Fettleibigkeit; 2) Blutgerinnungsstörungen; 3) späte Schwangerschaft; 4) allgemeine Infektionskrankheiten; 5) kürzlich übertragene offene Bauchoperationen. In der modernen Gynäkologie ist die Laparoskopie vielleicht die fortschrittlichste Methode zur Diagnose und Behandlung einer Reihe von Krankheiten. Die positiven Aspekte sind das Fehlen von postoperativen Narben und postoperativen Schmerzen, was hauptsächlich auf die geringe Schnittgröße zurückzuführen ist. Außerdem muss der Patient keine strikte Bettruhe einhalten, und die Wiederherstellung der normalen Gesundheit und Leistungsfähigkeit erfolgt sehr schnell. Gleichzeitig überschreitet die Krankenhausaufenthaltsdauer nach der Laparoskopie 2-3 Tage nicht. Diese Operation zeichnet sich durch einen sehr geringen Blutverlust und eine äußerst geringe Verletzung des Körpergewebes aus. In diesem Fall besteht kein Kontakt des Gewebes mit den Handschuhen, Mullkompressen und anderen Mitteln des Chirurgen, die bei einer Reihe anderer Operationen unvermeidlich sind. Dadurch wird die Wahrscheinlichkeit der Bildung des sogenannten Adhäsionsprozesses, der verschiedene Komplikationen verursachen kann, so weit wie möglich minimiert. Der unbestrittene Vorteil der Laparoskopie ist unter anderem die Möglichkeit, die Diagnostik gleichzeitig mit der Beseitigung bestimmter Pathologien durchzuführen. Der Nachteil der Laparoskopie ist in der Regel die Verwendung einer Vollnarkose, die jedoch bei jedem chirurgischen Eingriff unvermeidlich ist. Es sei daran erinnert, dass verschiedene Kontraindikationen für die Anästhesie bereits während der präoperativen Vorbereitung geklärt werden. Vor diesem Hintergrund kommt der Spezialist zu dem Schluss, dass die Vollnarkose für den Patienten sicher ist. Wenn keine Kontraindikationen für eine Laparoskopie bestehen, kann die Operation in örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Die Bettruhe nach der Laparoskopie beträgt nicht mehr als einen Tag, ein 2-3-tägiger Krankenhausaufenthalt ist auf Wunsch des Patienten zwar möglich, aus medizinischen Gründen aber selten. Die Wundheilung wird praktisch nicht von verschiedenen schmerzhaften Empfindungen begleitet, so dass keine starken Schmerzmittel, insbesondere narkotische Analgetika, verwendet werden müssen. Sehr oft sind Patienten besorgt über das Problem der Empfängnisverhütung nach der Laparoskopie. Verhütungsmittel werden nach Rücksprache mit einem Spezialisten ausgewählt. Gleichzeitig glauben einige Frauen ohne Grund, dass nach der Operation einige Zeit vergehen sollte, bevor sie ein Kind empfangen. Im Allgemeinen können wir sagen, dass es nach der Laparoskopie kein spezielles Regime gibt, das unbedingt eingehalten werden muss. Das einzige, was erforderlich ist, ist eine sorgfältige Überwachung Ihrer Gesundheit und die regelmäßige Untersuchung durch einen qualifizierten Gynäkologen. Autor: Getman I. B.
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