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Chirurgische Erkrankungen. Vorlesungsskript: kurz das Wichtigste

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Inhaltsverzeichnis

1. Erkrankungen der Speiseröhre
2. Erkrankungen des Magens und Zwölffingerdarms
3. Erkrankungen des Dickdarms und Rektums
4. Erkrankungen der Organe des Pankreato-Gallen-Systems
5. Endemischer und sporadischer Kropf
6. Brustkrebs
7. Blinddarmentzündung

Kurze anatomische und physiologische Merkmale. Es gibt drei Abschnitte der Speiseröhre: Hals-, Brust- und Bauchabschnitt. Seine Gesamtlänge beträgt durchschnittlich 25 cm, die Speiseröhre ist nur im Halsbereich und im Bereich des Zwerchfells fixiert, ihre übrigen Abschnitte sind sowohl in vertikaler als auch seitlicher Richtung recht beweglich. Es weist drei Verengungen auf: im Anfangsabschnitt, auf Höhe der Trachealbifurkation und am Übergang durch das Zwerchfell.

Die Blutversorgung der zervikalen Speiseröhre erfolgt über die Äste der unteren Schilddrüsenarterien, im mittleren Drittel über die Bronchial- und ungepaarten kleinen Speiseröhrenarterien, die direkt von der Aorta ausgehen, und darunter über die Ösophagusäste der linken Magenarterie und Zwerchfellarterien.

Im Bereich der Speiseröhre bestehen venöse Anastomosen zwischen der Pfortader der Leber und der oberen Hohlvene.

Die physiologische Funktion der Speiseröhre besteht hauptsächlich aus willkürlichen und unwillkürlichen Akten.

Forschungsmethoden. Neben den allgemein anerkannten klinischen Methoden werden in der Pathologie der Speiseröhre spezielle Forschungsmethoden eingesetzt: Fluoroskopie, Radiographie, Röntgenkinematographie, Ösophagoskopie, Pneumomediastenographie.

Für umfassende Daten zur Speiseröhre, Röntgenuntersuchung Es wird empfohlen, in der folgenden Reihenfolge durchzuführen:

1) Übersichtsröntgenoskopie des Halses, der Brust und der Bauchhöhle;

2) Untersuchung mit 1 - 2 Schlucken flüssiger Bariumsuspension des Cardiabereichs und der Entlastung der Magenschleimhaut;

3) Untersuchung des Rachens und der Speiseröhre mit einer flüssigen Bariumsuspension;

4) Untersuchung von "Pneumorelief" - doppelte Kontrastierung der Speiseröhre;

5) Untersuchung der Konturen der Peristaltik der Wände der Speiseröhre mit einer dicken Bariumsuspension;

6) Untersuchung der Entlastung der Schleimhaut der Speiseröhre.

bei Ösophagoskopie Sie können die gesamte Schleimhaut der Speiseröhre sowie die kardialen und subkardialen Abschnitte des Magens untersuchen, die Blutungsquelle, das Vorhandensein von Divertikeln und Tumoren bestimmen, eine Tumorstelle für eine Biopsie mit einem Kameraaufsatz entnehmen erhalten Sie Schwarz-Weiß- und Farbfotos.

Klassifikation von Erkrankungen der Speiseröhre

1. Fehlbildungen. Dazu gehören Atresie, angeborene Verengung, angeborene idiopathische Vergrößerung, Herzinsuffizienz (oder Chalazia), Duplikation der Speiseröhre, Magenhochstand.

2. Fremdkörper der Speiseröhre.

3. Funktionelle Erkrankungen der Speiseröhre (Ösophagus-Achalasie, Kardiospasmus, Ösophagus-Dyskinesie – Ösophagospasmus).

4. Divertikel der Speiseröhre.

5. Verbrennungen der Speiseröhre.

6. Gutartige Tumore und Zysten der Speiseröhre.

7. Speiseröhrenkrebs.

In der überwiegenden Mehrheit der Beobachtungen werden Fehlbildungen in der Kindheit manifestiert und diagnostiziert, und daher sind sie das Los der Kinderchirurgen.

funktionelle Erkrankungen

Funktionelle Erkrankungen der Speiseröhre umfassen je nach pathophysiologischem Substrat verschiedene Läsionen der Speiseröhre und ihrer Schließmuskelmechanismen und äußern sich in einem einzigartigen klinischen und radiologischen Bild. Ein häufiges klinisches Symptom dieser Erkrankungen der Speiseröhre ist Dysphagie.

Beim Kardiospasmus zum Zeitpunkt des Schluckens und Entspannens der Speiseröhre fällt eine wichtige Funktion der Öffnung der Kardia weg.

Der Kardiospasmus wird in drei Stadien unterteilt: Das erste ist ein instabiler Krampf der Kardia, das zweite ist hypertensiv und das dritte ist atonisch.

Bei einem langfristigen Verlauf neigt der Kardiospasmus nicht dazu, sich in eine narbige Stenose der Kardia zu verwandeln, wenn die Krankheit nicht auch durch chemische oder thermische Schäden (Alkohol, scharfe, salzige, saure Speisen, warme Speisen usw.) kompliziert wird B. signifikante Risse der Speiseröhrenwand während der Kardiodilatation.

Diese Patientenkategorie wird mit einem Cardiodilatator vom Metall-Stark-Typ oder einem pneumatischen Dilatator behandelt.Die Behandlung von Kardiospasmen mit einem Cardiodilatator führt zu zufriedenstellenden Langzeitergebnissen, erfordert jedoch wiederholte verstärkende Sitzungen.

Es wurden eine Reihe von Methoden zur chirurgischen Behandlung von Kardiospasmen vorgeschlagen: Kardiogastroplastik, Kardiomentoplastik usw. Die am weitesten verbreitete Operation ist die Operation von B.V. Petrovsky – kardiaplastische Chirurgie mit einem gestielten Zwerchfelllappen.

Divertikel der Speiseröhre

Begrenzte Ausdehnung des Lumens der Speiseröhre in Form eines sackförmigen Vorsprungs seiner Wand.

Die Klassifizierung von Divertikeln basiert auf ihrer Lokalisation und ihrem Entstehungsmechanismus.

Im Frühstadium der Divertikelbildung sind keine charakteristischen Symptome zu beobachten. Mit der Vergrößerung des Divertikels (Stadium II – III) zeigt sich dann ein charakteristisches Krankheitsbild: Durch die schnelle Füllung des Divertikels mit Nahrung kommt es zu einer Kompression der Speiseröhre und es kommt zu einer Schluckstörung. Um Nahrung zu schlucken, drücken die Patienten auf den Hals, neigen den Kopf in verschiedene Richtungen, machen Würgebewegungen usw. Beim Entleeren des Beutels stellt sich eine spürbare Besserung ein, der Patient kann wieder Nahrung schlucken. Allerdings verbleibt ein Teil der Nahrung im Divertikel, stagniert und zersetzt sich, aus dem Mund tritt ein übler Geruch auf und es werden dyspeptische Symptome beobachtet.

Diagnose Divertikel auf der Grundlage des klinischen Bildes und hauptsächlich Röntgenuntersuchung gestellt. Zusätzliche Daten liefert die Ösophagoskopie.

Die radikale Methode zur Behandlung von Divertikeln ist die chirurgische. Operationen unterliegen den Stadien Divertikel II und III und besonders komplizierten.

Fremdkörper

Meistens gelangen Fremdkörper versehentlich mit einer hastigen Mahlzeit in die Speiseröhre. Die überwiegende Mehrheit davon sind verschiedene Knochen, Zahnprothesen und andere Gegenstände. Klinisches Bild Krankheit hängt von der Größe, Form und Art des Fremdkörpers, von der Höhe seiner Lage und Aufenthaltsdauer in der Speiseröhre, dem Grad der Schädigung der Speiseröhre ab.

Die einfachste, zugänglichste und absolut sichere Diagnosemethode ist eine Röntgenuntersuchung der Speiseröhre – kontrastfreies Röntgen und kontrastmittelverstärkte Untersuchung.

Wenn möglich, wird eine Ösophagoskopie durchgeführt, bei der ein Fremdkörper durch ein Ösophagoskop aus der Speiseröhre entfernt werden kann.

Bei erfolglosen Versuchen, einen Fremdkörper durch ein Ösophagoskop zu entfernen, ist eine Ösophagotomie erforderlich.

Verbrennungen des Verdauungstraktes

Verbrennungen des Verdauungstraktes durch Säuren und Laugen stellen eine schwere Pathologie dar, was durch die hohe Sterblichkeitsrate (10 - 20 %) belegt wird. Durch die Aufnahme ätzender Substanzen werden nicht nur Speiseröhre und Magen beeinträchtigt, sondern auch die Funktion und Struktur von Leber, Nieren, Nebennieren und anderen Organen wird durch neurotrophe Störungen und Vergiftungen durch Giftresorption gestört. die Absorption von Gewebezerfallsprodukten und die Hinzufügung einer eitrigen Infektion.

Im klinischen Verlauf von Verbrennungen werden drei Perioden unterschieden: akut, symptomarm (Erholung) und die Outcome-Periode.

Die akute Periode manifestiert sich in der Regel innerhalb von 10 Tagen durch starke Schmerzen, Dysphagie, Toxämie, Fieber, Funktionsstörungen der inneren Organe.

Die symptomarme (Erholungs-)Phase beginnt nach der Beseitigung des akuten Schmerzsyndroms und der Verringerung der dysphagischen Störungen am Ende der 2. bis 3. Woche ab dem Zeitpunkt der Verbrennung. Aber dies ist eine Zeit der imaginären Erholung.

Der Zeitraum der Ergebnisse ist durch die Entwicklung anhaltender Folgen von Verbrennungen und Vergiftungen in Form von Narbenverengung der Speiseröhre, postnekrotischer Leberzirrhose, chronischer Ösophagitis, Mediastinitis, chronischer Lungenentzündung, Verschlimmerung des Tuberkuloseprozesses und anhaltenden Funktionsstörungen gekennzeichnet der inneren Organe.

Haushaltsverbrennungen des Rachens und der Speiseröhre mit verschiedenen Chemikalien sind recht häufig. Vergiftungen durch Säuren und Laugen treten sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen auf. Die Patienten benötigen dringend medizinische Versorgung und eine angemessene Behandlung.

Dazu wird in den ersten Stunden nach der Vergiftung der Magen reichlich mit warmem Wasser (5 - 8 l) gespült.

Bei Vergiftungen mit Säuren (Essig-, Salz-, Schwefelsäure etc.) kann zur Neutralisation eine 2 %ige Lösung von gewöhnlichem Backpulver oder gebrannter Magnesia verwendet werden. Bei Vergiftungen mit Alkalien (Natronlauge, Natronlauge) - eine Lösung aus Tafelessig, zur Hälfte mit Wasser verdünnt, 1 % Zitronensäurelösung.

Innerhalb weniger Tage (3-4) sollten Betäubungsmittel verschrieben werden. Bei Verletzung der Herztätigkeit werden Koffein, Cordiamin verabreicht.

Es wird nicht empfohlen, einen Würgereflex auszulösen, und wenn er auftritt, muss er unterdrückt werden. Ein Eisbeutel wird auf den Bauchbereich gelegt.

Behandlung Maßnahmen werden unter Berücksichtigung der Schwere der Vergiftung und des Allgemeinzustandes des Patienten durchgeführt.

Um der Dehydrierung des Körpers entgegenzuwirken und das Proteingleichgewicht aufrechtzuerhalten, werden eine 5 %ige Glucoselösung in einer isotonischen NaCl-Lösung (2 – 3 l), Polyglucin, Blut, Plasma und Blutersatzstoffe intravenös verabreicht. Dem Patienten wird eine nahrhafte, vitaminreiche Diät verschrieben. Sie empfehlen Butter, Fischöl, Milch, Sahne, rohe Eier, Olivenöl.

Um die Entstehung von Sekundärinfektionen in Mundhöhle, Rachen und Speiseröhre zu verhindern, werden hohe Dosen Antibiotika verschrieben. Eine Pflege der Mundhöhle und des Rachens ist erforderlich, wobei bei Vergiftungen mit Säuren alkalische Spülungen und bei Vergiftungen mit Laugen eine 2%ige Borsäurelösung verschrieben werden.

Nach Abklingen der allgemeinen Vergiftungssymptome und Abklingen des akuten Entzündungsprozesses wird die weitere Behandlung fortgesetzt. In leichteren Fällen von Verbrennungen ist es ratsam, am 4. bis 6. Tag, in schweren Fällen am 8. bis 10. Tag mit der Bougierung der Speiseröhre oder der Drainage ihres Lumens mit Schläuchen zu beginnen.

Kommt es zu einer Verengung der Speiseröhre, müssen die Patienten operiert werden. Vor der Operation muss der Chirurg wissen, welcher Teil der Speiseröhre betroffen ist, wie lange die narbige Verengung besteht und ob eine Schädigung des Magens vorliegt, da die Wahl des chirurgischen Eingriffs davon abhängt.

Der Erfolg der Operation zur Bildung einer künstlichen Speiseröhre hängt nicht nur von der Lage und dem Ausmaß der Narbenverengung ab, sondern auch von den anatomischen Gegebenheiten der Gefäße, die den Darmabschnitt versorgen, aus dem die künstliche Speiseröhre gebildet wird.

Die Bildung einer künstlichen Speiseröhre ist eine mehrstufige Operation und besteht aus folgenden Punkten:

1) die Bildung einer Magenfistel zur vorübergehenden Ernährung des Patienten;

2) Mobilisierung und Leitung des Darms zum zervikalen Teil der Speiseröhre;

3) Verbindung des summierten Darms mit der Speiseröhre;

4) die Bildung einer Anastomose zwischen Magen und Darm bei gleichzeitigem Verschluss der Magenfistel.

Ösophaguskarzinom

Die Speiseröhre gehört zu den Organen, die sehr häufig von Krebs befallen sind, daher steht die Problematik des Speiseröhrenkrebses im Fokus der russischen Chirurgen.

Eines der frühesten und wichtigsten Symptome von Speiseröhrenkrebs ist Dysphagie (Schluckbeschwerden). Es hängt mit der Richtung des Tumorwachstums zusammen: Bei exophytischem Tumorwachstum tritt die Dysphagie relativ schneller auf als bei endophytischem. Bei der Erhebung einer Anamnese wird darauf hingewiesen, dass die sich abzeichnende Schluckstörung langsam aber stetig fortschreitet.

Zu Beginn der Erkrankung bleibt der Allgemeinzustand der meisten Patienten zufriedenstellend, obwohl einige bis zum Auftreten der Dysphagie einen Gewichtsverlust zeigen.

Andere primäre lokale Symptome von Speiseröhrenkrebs sind Schmerzen und Beschwerden hinter dem Brustbein, wenn Nahrung geschluckt wird. Dies ist auf ein Trauma der entzündeten Wand der Speiseröhre in der Nähe des Tumors und des Spasmus zurückzuführen. Zu den frühen lokalen Anzeichen gehört auch ein Völlegefühl hinter dem Brustbein beim Schlucken heißer Speisen.

Wenn der Tumor wächst und den Nervus recurrens komprimiert, tritt Heiserkeit auf, was auf ein fortgeschrittenes Krebsstadium und seine Lokalisierung in der oberen Speiseröhre hinweist. Ein häufiges Symptom von Speiseröhrenkrebs verschiedener Lokalisation ist Erschöpfung und fortschreitender Gewichtsverlust.

In den späten Stadien der Tumorentwicklung, insbesondere bei Vorhandensein von Metastasen, werden eine schwere Anämie, Leukopenie, eine Verschiebung der Leukozytenzahl nach links und eine toxische Granularität von Neutrophilen im Blut festgestellt.

Anfang Diagnose Speiseröhrenkrebs, ein entscheidender Platz gehört der Röntgenuntersuchung. Das Vorhandensein von Spasmen in einem bestimmten Bereich der Speiseröhre lässt das Vorhandensein eines pathologischen Prozesses vermuten und verpflichtet zur Wiederholung von Röntgenuntersuchungen.

Nach der Röntgenuntersuchung kann man das Ausmaß der Läsion und die Lokalisation des Tumors in Bezug auf die Wände der Speiseröhre beurteilen. In unklaren Fällen ist eine gründliche Ösophagoskopie indiziert.

Die allgemein anerkannte Methode der chirurgischen Behandlung von Speiseröhrenkrebs ist die Resektion der Speiseröhre, die in der Chirurgie weit verbreitet ist.

Gegenanzeigen zur radikalen chirurgischen Behandlung von Speiseröhrenkrebs:

1) Fernmetastasen in den zervikalen und supraklavikulären Lymphknoten;

2) Beteiligung am Krebsprozess des Bronchus, der wiederkehrenden und der Zwerchfellnerven, des Stammes des sympathischen Nervs;

3) Dekompensation der kardiovaskulären Aktivität aufgrund organischer Herzkrankheit und Bluthochdruck.

Für den Zugang zum kardialen Teil des Magens und zum unteren Teil der Speiseröhre werden derzeit folgende Methoden verwendet: pleural, transpleural-peritoneal, peritoneal, transperitoneal-pleural. Hat sich der Tumor auf den Magenhintergrund ausgebreitet, wird für den Bypass eine Dünndarmschlinge verwendet.

VORTRAG Nr. 2. Erkrankungen des Magens und Zwölffingerdarms

Anatomische und physiologische Merkmale. Der Magen (Ventriculus) befindet sich in der Magengegend, hauptsächlich im linken Hypochondrium. Sein Fassungsvermögen beträgt 1,5 - 2,5 Liter.

Die Funktionen des Magens sind vielfältig, die wichtigste davon ist die Verdauung. Die mechanische, chemische und enzymatische Verarbeitung der Nahrung im Magen ist für den gesamten Verdauungsprozess von großer physiologischer Bedeutung.

Der Magen ist am Wasser-Salz-Stoffwechsel, der Hämatopoese beteiligt, hat die Fähigkeit zu autonomem Handeln, ist eng mit dem zentralen und autonomen Nervensystem, den endokrinen Drüsen verbunden und hat eine komplexe Struktur, einschließlich Drüsen- und Muskelapparat, Saugvorrichtungen, Gefäße und Nerven Formationen.

Der Magen besteht aus den folgenden Abschnitten: Herz, Fundus, Korpus, Antrum und Pylorus.

Die Magenwand besteht aus serösen, muskulären, submukösen und Schleimhäuten. Die seröse Membran, die zu benachbarten Organen übergeht, bildet den Bandapparat des Magens.

Im Bereich des Körpers und des Fundus des Magens befindet sich der Großteil der Haupt- und Belegzellen, die Salzsäure und Pepsin produzieren.

Im Antrum befinden sich Pylorusdrüsen, die Schleim produzieren, außerdem wird in den Zellen des Antrums das Hormon Gastrin produziert.

Die Blutversorgung des Magens erfolgt durch Äste des Zöliakiestammes: die linken Magen-, Leber- und Milzarterien. Das gesamte venöse Blut aus dem Magen fließt in das System v. portae, wo die Venen an die gleichnamigen Arterien angrenzen.

Der Magen wird von sympathischen und parasympathischen Fasern innerviert, die die extragastrischen Nerven und intramuralen Plexus bilden.

Abhängig von der Richtung des Lymphflusses wird die Oberfläche des Magens in Gebiete unterteilt, die den Lymphknoten zugeordnet sind und sich entlang der magenversorgenden Gefäße befinden:

1) das Gebiet der Koronararterie;

2) Territorium der Milzarterie;

3) das Territorium der Leberarterie.

Magengeschwür des Magens und des Zwölffingerdarms

Magengeschwür des Magens und Zwölffingerdarms ist eines der Hauptprobleme der Gastroenterologie.

Bei der Untersuchung dieser Patienten ist Folgendes erforderlich: ​​eine sorgfältig erhobene Anamnese, Untersuchung der Phasen der Magensekretion, Ph-Metrie, Bestimmung der Magenmotilität, Fluoroskopie, Fibrogastroskopie, Fibroduodenoskopie.

Je nach Lokalisation Geschwüre des Zwölffingerdarms, des pyloroanthralen Teils des Magens, Geschwüre der kleinen Magenkrümmung, des kardialen Teils des Magens, andere Lokalisationen (größere Magenkrümmung, Speiseröhre, Dünndarm), Magengeschwür der Anastomose und Dünndarm beobachtet werden.

Je nach Art der Magensekretion gibt es Geschwüre mit reduzierter Sekretion in beiden Phasen (neuroreflex und neurohumoral oder antral), mit normaler Sekretion in beiden Phasen, mit normaler Sekretion in der ersten Phase und erhöht in der zweiten, mit erhöhter Sekretion in die erste Phase und normal in der zweiten, mit erhöhter Sekretion in beiden Phasen.

Im Krankheitsverlauf verlaufen Geschwüre unkompliziert und kompliziert. Letztere gehen einher mit vermehrten proliferativ-sklerotischen Prozessen des Bindegewebes (Schwielengeschwüre), Penetration, Perforation, Blutung, Malignität, Pylorusstenose und Missbildungen des Magens mit gestörter Entleerung.

Behandlung kompliziert Magengeschwür des Magens und Zwölffingerdarm betriebsbereit. Es gibt absolute und relative Indikationen für eine chirurgische Behandlung dieser Erkrankung.

Absolute Indikationen sind Perforation (Perforation) des Geschwürs, nicht stillbare Blutungen, organische Pylorusstenose mit gestörter Magenentleerung, Verdacht auf die Umwandlung eines Magengeschwürs in Krebs.

Relative Indikationen: Schwielengeschwüre mit Penetration, die keine Heilungstendenz zeigen, nachblutende Geschwüre, Magengeschwüre mit starker Einschränkung oder Verlust der Arbeitsfähigkeit, fehlende Wirkung einer therapeutischen Behandlung für 3 bis 5 Jahre, Pylorusgeschwüre, Geschwüre der großen Krümmung und der hinteren Wand, kardiale Teile des Magens, als die am häufigsten bösartigen.

Derzeit werden bei der chirurgischen Behandlung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren drei chirurgische Methoden eingesetzt: Gastroenterostomie, Magenresektion und Vagotomie.

Gastroenterostomie (Auferlegen der Magen-Darm-Anastomose). Die Essenz dieser Operation besteht darin, eine Nachricht zwischen dem Magen und dem Jejunum für den Durchgang von Nahrung aus dem Magen in den Dünndarm unter Umgehung des Pylorus und des Zwölffingerdarms zu erzeugen.

Von den bestehenden Verfahren der Gastroenterostomie wird derzeit die Gastroenterostomie des anterioren anterioren Colons und der posterioren posterioren Colons verwendet. Bei der ersten Operation wird der Dünndarm vor das Colon transversum zum Magen geführt und an der Magenvorderwand vernäht. Um einen „Teufelskreis“ zwischen den zu- und abführenden Dünndarmschlingen zu vermeiden, wird eine interintestinale Anastomose nach Brown angelegt. Bei der zweiten Operation wird der Dünndarm hinter dem Querkolon an die hintere Magenwand genäht.

Eine Indikation für die Auferlegung einer Gastroenteroanastomose bei Magengeschwüren ist die narbige Verengung des Pylorus bei Vorliegen von Kontraindikationen zur Resektion des Magens aufgrund des schlechten Allgemeinzustandes des Patienten.

Resektion des Magens. Besteht aus der Entfernung eines Teils des Magens. Anhand des Volumens des zu entfernenden Teils des Magens wird zwischen einer Drittel-, Halb- und Zweidrittelresektion unterschieden. Die Entfernung des gesamten Magens, mit Ausnahme der Kardia und des Fornix, wird als Zwischentotalresektion bezeichnet, und die vollständige Entfernung des Magens zusammen mit der Kardia und dem Pylorus wird als Totalresektion oder Gastrektomie bezeichnet.

Es gibt zwei Hauptoperationsmethoden: nach Billroth-1 (B1) und nach Billroth-H (B2).

Vagotomie. In einer Reihe von Kliniken werden bei der chirurgischen Behandlung von Magengeschwüren neben der Magenresektion auch Operationen an den Vagusnerven in Kombination mit Anthrumeklumie- und Drainageoperationen eingesetzt. Das Ziel solcher Operationen besteht darin, das gesamte oder fast das gesamte Magenreservoir zu erhalten, ohne dass das Geschwür erneut auftritt, und die erhöhte Sekretion von Salzsäure zu reduzieren.

Es gibt fünf Arten von Vagotomien:

1) bilateraler Stamm;

2) vorderer Vorbau, hinterer selektiv;

3) vorne selektiv, hinterer Vorbau;

4) zweiseitig selektiv;

5) proximale selektive oder selektive Vagotomie von Belegzellen.

Die Vagotomie wird auch bei Drainageoperationen verwendet - Gastroenterostomie, Pyloroplastik, Gastroduodenostomie usw.

Pylorusstenose

Unter einer Pylorusstenose versteht man eine pathologische Veränderung des Pylorusteils des Magens, die zu einer Verengung seines Lumens führt und die normale Entleerung des Magens von seinem Inhalt stört.

Die größte klinische Bedeutung ist die narbige Pylorusstenose oder Verengung des Anfangsteils des Zwölffingerdarms, bei der die Entleerung des Mageninhalts gestört ist. Eine anhaltende Verengung des Pylorus entwickelt sich normalerweise nach vielen Jahren des Magengeschwürs.

Während der Es gibt drei Stadien der ulzerativen Stenose: kompensiert (oder relativ), subkompensiert und dekompensiert.

Im kompensierten Stadium zeigt sich die Pylorusstenose nicht durch ausgeprägte klinische Symptome. Der Allgemeinzustand solcher Patienten leidet meist wenig darunter. Sie bemerken ein Gefühl von Schwere und Völlegefühl in der Magengegend, hauptsächlich nach einer schweren Mahlzeit. Einige Patienten haben saures Aufstoßen und manchmal Erbrechen. Die Untersuchung des Mageninhalts zeigt eine Hypersekretion. In diesem Stadium ist die Diagnose einer Pylorusstenose schwierig. Die Röntgenuntersuchung des Magens scheint hyperton zu sein, die Evakuierung der Kontrastmasse erfolgt zeitnah.

Im Subkompensationsstadium verstärkt sich das Schwere- und Völlegefühl im Magen. Paroxysmale Schmerzen, die mit einer erhöhten Magenperistaltik einhergehen, werden stärker. Durch die längere Retention der Nahrung im Magen kommt es zu unangenehmem Aufstoßen mit dem Geruch von „faulen Eiern“. Manchmal kommt es zu starkem Erbrechen, das Linderung bringt, weshalb die Patienten versuchen, es selbst herbeizuführen. Eine objektive Untersuchung zeigt bei den meisten Patienten auf nüchternen Magen ein „Platschgeräusch“ im Magen und eine sichtbare Peristaltik. Dieses Stadium ist durch allgemeine Schwäche, Müdigkeit, Abmagerung, verminderte Verdaulichkeit der Nahrung, Erbrechen und einen gestörten Wasser-Salz-Stoffwechsel gekennzeichnet. Röntgenologisch ist eine deutliche Verlangsamung des Abtransports der Kontrastmittelmasse festzustellen; nach 6–12 Stunden befinden sich deren Reste noch im Magen, nach 24 Stunden sind sie jedoch meist nicht mehr nachweisbar.

Bei einer dekompensierten Pylorusstenose ist die hypertrophierte Magenmuskulatur insbesondere bei einer großen Mahlzeit nicht mehr in der Lage, diesen vollständig zu entleeren. Es stagniert über einen längeren Zeitraum und unterliegt der Gärung. Der Magen dehnt sich und es kommt zur sogenannten Gastroektasie. Die klinischen Symptome verstärken sich allmählich: Das Schwere- und Völlegefühl in der Magengegend hält länger an und bleibt dann nahezu konstant, der Appetit nimmt ab, es kommt zu saurem Aufstoßen, teilweise mit üblem Geruch. Manchmal entsteht quälender Durst aufgrund einer stark verminderten Flüssigkeitszufuhr in den Darm. Nur eine kleine Menge Mageninhalt gelangt in den Zwölffingerdarm. Ein überfüllter Magen beginnt sich durch Erbrechen zu entleeren, und das Erbrochene enthält Reste von Nahrungsmitteln, die am Vortag oder mehrere Tage zuvor, in fortgeschrittenen Fällen sogar eine Woche oder länger, gegessen wurden.

Einige Patienten entwickeln Verstopfung als Folge einer unzureichenden Aufnahme von Nahrungsmassen und Wasser in den Darm, während andere aufgrund des Eindringens pathologischer Fermentationsprodukte aus dem Magen in den Darm Durchfall entwickeln.

Bei Patienten ist der Wasser-Salz-Stoffwechsel gestört, die Diurese nimmt ab, der Gehalt an Chloriden im Blut und Urin führt zu einer Blutverdickung, die nicht dem wahren Zustand der alimentären Erschöpfung, Abmagerung und Anämie entspricht. Eine gestörte Nierendurchblutung verursacht Albuminurie und Azotämie. Es gibt Veränderungen in der neuromuskulären Erregbarkeit mit Symptomen einer geburtshilflichen Hand, Kiefersperre und allgemeinen Krämpfen (gastrische Tetanie).

Eine objektive Untersuchung zeigt den Gewichtsverlust des Patienten, trockene Haut, sie sammelt sich leicht in Falten. Manchmal kann ein aufgeblähter, hängender Magen durch die Bauchdecke getastet werden. Boas beschrieb diesen Zustand als „Magenspannung“. Zuweilen kann man die konvulsive Peristaltik des Magens bemerken, die mit dem Auge sichtbar und mit der daran befestigten Hand fühlbar ist.

Diagnose Eine dekompensierte Pylorusstenose wird durch Röntgenuntersuchung festgestellt. Durch den Verlust des Muskeltonus im Magen nimmt die peristaltische Funktion stark ab und geht schließlich verloren. Die Kontrastmasse, die durch den reichlich vorhandenen Mageninhalt gelangt, sinkt zu Boden und sammelt sich im unteren Teil des Magens in Form einer breiten Schüssel oder Sichel mit einer breiten oberen horizontalen Ebene, über der die sogenannte Zwischenzone sichtbar ist - eine mehr oder weniger breite graue Schicht aus flüssigem Mageninhalt. Bei einer schweren dekompensierten Pylorusstenose wird die Kontrastmittelmasse nach 24 Stunden, in manchen Fällen nach mehreren Tagen, einer Woche oder sogar länger im Magen gefunden.

Behandlung bei dekompensierter und subkompensierter Pylorusstenose, chirurgische Resektion des Magens. Die präoperative Vorbereitung erfolgt wie bei Patienten mit schwieligen Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren, wobei zusätzlich zweimal täglich (morgens und abends) eine Magenspülung mit mit Salzsäure angesäuertem gekochtem Wasser durchgeführt wird. Die Behandlung von Patienten in der postoperativen Phase erfolgt auf die gleiche Weise wie bei schwieligen Geschwüren.

Pylorospasmus. Die Essenz dieses Prozesses beruht auf einem anhaltenden Spasmus des Pylorus. Um einen Pylorospasmus von einer Pylorusstenose zu unterscheiden, wird eine differenzialdiagnostische Technik eingesetzt. 3-5 Tage vor der Röntgenuntersuchung erhält der Patient eine bilaterale perinephrische Blockade mit einer 0,25 %igen Novocainlösung, subkutanem 0,1 % Atropin 1 ml 2-mal täglich und einer Magenspülung. Mit dieser Diagnosetechnik werden die Symptome des Pylorospasmus beseitigt.

Perforiertes Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür

Im klinischen Verlauf perforiertes Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür in die freie Bauchhöhle I. I. Neymark unterscheidet konventionell drei Perioden – Schock, imaginäres Wohlbefinden, Peritonitis.

Bei keiner aller akuten Erkrankungen der Bauchorgane treten so starke, plötzlich einsetzende Schmerzen auf wie bei einem perforierten Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür. Die Schmerzen im Bauch sind unerträglich, "Dolch", es verursacht einen schweren Bauchschock. Das Gesicht des Patienten drückt oft Angst aus, ist mit kaltem Schweiß bedeckt, es wird Blässe der Haut und sichtbare Schleimhäute festgestellt.

Die Position des Patienten ist immer erzwungen, meistens mit adduzierten Hüften zum navikular eingezogenen, angespannten "brettartigen" Abdomen.

Der Magen beteiligt sich nicht oder nur wenig am Atmen. Die Art der Atmung wird brustig, flach und schnell. Neben Schmerzen treten auch Reizungen des Bauchfells auf. Das Shchetkin-Blumberg-Symptom ist deutlich positiv. Der Schmerz breitet sich schnell im ganzen Bauch aus, obwohl viele Patienten angeben, dass der Schmerz plötzlich im Oberbauch begann. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten treten Symptome eines Pneumoperitoneums auf, die durch Perkussion (das Verschwinden der Leberdämpfung ist ein positives Spizharny-Symptom) oder radiologisch festgestellt werden.

Bei der Diagnose eines perforierten Magen- und Zwölffingerdarmgeschwürs ist eine ulzerative Anamnese von großer Bedeutung, aber bei einigen Patienten kann sie fehlen und die Perforation tritt in einem Zustand scheinbar vollständiger Gesundheit auf ("stille" Geschwüre).

Ein perforiertes Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür muss von akuter Appendizitis, akuter Cholezystitis, akuter Pankreatitis, Darmverschluss und anderen Erkrankungen extraperitonealer Lokalisation unterschieden werden, die ein „akutes Abdomen“ vortäuschen (Pleuropneumonie, Myokardinfarkt, Leber- und Nierenkoliken usw.). .

Patienten mit perforierten Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren sollten nach der Diagnose dringend operiert werden.

Derzeit werden bei perforierten Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren zwei Operationen durchgeführt: Magenresektion und Nähen des perforierten Lochs. In einigen Fällen wird eine vollständige Gastrektomie durchgeführt.

Indikationen zur Resektion des Magens:

1) Die Zeit von der Perforation bis zur Einlieferung ins Krankenhaus sollte 6 - 8 Stunden nicht überschreiten;

2) das Vorhandensein einer Ulkusgeschichte vor der Perforation;

3) ein befriedigender Allgemeinzustand und das Fehlen schwerer Begleiterkrankungen;

4) das Alter des Patienten beträgt 25 bis 59 Jahre;

5) das Fehlen von eitrigem Exsudat und einer großen Menge an gastroduodenalem Inhalt in der Bauchhöhle.

Kontraindikationen für die Gastrektomie:

1) das Phänomen einer fortgeschrittenen weit verbreiteten Peritonitis aufgrund einer späten Aufnahme;

2) fortgeschrittenes Alter mit Begleiterscheinungen von Herz-Kreislauf-Insuffizienz, Pneumosklerose und Lungenemphysem.

Indikationen für den Ulkusverschluss:

1) scharf besamnesnyj das Geschwür mit den weichen Rändern und ohne entzündliches Infiltrat;

2) schwerer Allgemeinzustand durch ausgedehnte akute Peritonitis;

3) Adoleszenz mit Perforation eines einfachen Geschwürs;

4) Alter, wenn keine anderen Komplikationen des Magengeschwürs vorliegen (Stenose, Blutung, Risiko einer krebsartigen Umwandlung des Geschwürs).

Akute gastroduodenale Blutung

Gastroduodenale (gastrointestinal-duodenale oder gastrointestinale) Blutungen können plötzlich mitten in voller Gesundheit auftreten oder begleitende frühere Erkrankungen. Dies sind gewaltige, oft tödliche Komplikationen einer Reihe von Krankheiten. Klinisches Bild akute gastroduodenale Blutungen hängen hauptsächlich von ihrer Ätiologie und dem Grad des Blutverlustes ab.

Die ersten Anzeichen einer gastroduodenalen Blutung: allgemeine Schwäche, Schwindel, Blässe der Haut und der Schleimhäute, Tachykardie, Herzklopfen und Blutdruckabfall. In einigen Fällen kann sich ein Kollaps mit relativ kurzer Bewusstlosigkeit entwickeln: Das Gesicht wird blass, die Haut wird wächsern und mit kaltem Schweiß bedeckt, die Pupillen weiten sich, die Lippen sind zyanotisch, der Puls ist fadenförmig, häufig, manchmal nicht gezählt .

Eines der Hauptzeichen einer gastroduodenalen Blutung ist blutiges Erbrechen (Hämatemesis) wie Kaffeesatz, das mit Magen- und Speiseröhrenblutungen und, äußerst selten, mit Zwölffingerdarmblutungen einhergeht. Dieses Erbrechen tritt meist mehrere Stunden (manchmal nach 1–2 Tagen) nach Beginn der Blutung auf, wenn der Magen voller Blut ist. In einigen Fällen kann es fehlen und Blut wird in Form von teerigem Stuhl aus dem Magen-Darm-Trakt ausgeschieden. Am häufigsten geschieht dies bei Blutungen aus dem Zwölffingerdarm oder bei leichten Blutungen aus dem Magen, wenn dieser den blutigen Inhalt durch den klaffenden Pylorus entleeren kann.

Blutiges Erbrechen wie Kaffeesatz wird durch die Bildung von Hämatinhydrochlorid im Magen und teeriger Stuhl (Melena) durch die Bildung von Eisensulfat aus Hämoglobin im Darm (unter dem Einfluss von Enzymen) erklärt.

Die Ergebnisse einer Blutuntersuchung (Gehalt der Anzahl roter Blutkörperchen und Hämoglobin) in den ersten 24 bis 48 Stunden nach Beginn einer akuten gastroduodenalen Blutung spiegeln nicht das tatsächliche Ausmaß der Blutung wider und können kein Kriterium für die Schwere der Blutung sein die Bedingung. In diesem Fall müssen Hämatokritindikatoren und das zirkulierende Blutvolumen (CBV) berücksichtigt werden. Die Bestimmung des Blutvolumens und seiner Bestandteile ist eine zuverlässige Methode zur Bestimmung des Blutverlusts bei gastroduodenalen Blutungen.

Wichtige objektive Daten für die Diagnose einer akuten gastroduodenalen Blutung geben eine dringende Röntgenuntersuchung des Magens und des Zwölffingerdarms, sie verschlimmern den Zustand der Patienten nicht, sind diagnostisch wirksam und geben bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten eine klare Vorstellung davon Blutungsquelle.

Fibrogastroskopie und Fibroduodenoskopie werden zunehmend in der Differenzialdiagnostik gastroduodenaler Blutungen eingesetzt. Eine besondere Rolle spielt die Fibrogastroskopie bei der Erkennung akuter oberflächlicher Läsionen der Magenschleimhaut, bei denen die Röntgenuntersuchung wenig aussagekräftig ist.

Die selektive Angiographie ist sehr wertvoll, um die Ursachen von Blutungen zu erkennen, deren Wert sich nicht auf die Fähigkeit beschränkt, nur die Lokalisation der Quelle und die Tatsache einer anhaltenden Blutung zu bestimmen.

Wenn ein Patient mit gastroduodenaler Blutung in ein chirurgisches Krankenhaus eingeliefert wird, muss der Arzt die Ursache, Quelle und Lokalisation der Blutung herausfinden, ob sie aufgehört hat oder anhält, und die erforderlichen Maßnahmen in Betracht ziehen, um sie zu stoppen.

Die Anamnese, labormässig, rentgenologitscheski und endoskopitscheskije die Methoden der Forschung helfen, die erste Frage zu entscheiden. Um die Schwere des Zustands des Patienten zu beurteilen und taktische Probleme zu lösen, wird eine Magensonde verwendet. Die Zuführung von Blut durch eine Magensonde weist auf eine anhaltende Magenblutung hin, das Fehlen von Blut im Magen zeigt an, dass die Magenblutung aufgehört hat.

Alle Patienten mit gastroduodenaler Blutung sollten in einem chirurgischen Krankenhaus stationär behandelt werden.

Zur hämostatischen Therapie werden Medikamente eingesetzt, die die Blutgerinnung erhöhen, und Mittel, die den Blutfluss im Bereich der Blutung reduzieren. Diese Aktivitäten umfassen:

1) intramuskuläre und intravenöse fraktionierte Plasmaverabreichung, 20-30 ml alle 4 Stunden;

2) intramuskuläre Injektion einer 1% igen Lösung von Vikasol bis zu 3 ml pro Tag;

3) intravenöse Verabreichung einer 10% igen Calciumchloridlösung;

4) Aminocapronsäure (als Inhibitor der Fibripolyse) intravenöser Tropf von 100 ml 5 %iger Lösung nach 4 - 6 Stunden.

Die Anwendung von Hämostatika muss anhand von Blutgerinnungszeit, Blutungszeit, fibrinolytischer Aktivität und Fibrinogenkonzentration überwacht werden.

In letzter Zeit wird zusammen mit der allgemeinen hämostatischen Therapie die Methode der lokalen Hypothermie des Magens verwendet, um gastroduodenale Blutungen zu stoppen. Bei einer endoskopischen Untersuchung wird das blutende Gefäß geclippt oder koaguliert.

Bei Blutungen aus arrostierten Krampfadern der Speiseröhre ist die Verwendung einer Speiseröhrensonde mit Blakemore-Pneumoballons am effektivsten.

Im Maßnahmenkomplex der akuten gastroduodenalen Blutung nimmt die Bluttransfusion einen wichtigen Platz ein, um den Blutverlust auszugleichen. Transfundiertes Blut kompensiert nicht nur den Blutverlust, sondern erhöht auch die Abwehrkräfte des Körpers und stimuliert die Kompensationsmechanismen.

Bei anhaltenden Blutungen ist eine dringende chirurgische Behandlung indiziert. Die Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung hängt jedoch weitgehend von der Feststellung des ätiologischen Faktors ab, der die gastroduodenale Blutung verursacht hat.

Spätkomplikationen nach Magenoperationen

Spätkomplikationen nach einer Magenresektion bei Magengeschwüren werden als Postgastroresektionssyndrome oder Erkrankung des operierten Magens bezeichnet.

In letzter Zeit wurden die Probleme der Behandlung von Post-Gastroresektions-Syndromen genau und umfassend untersucht. Funktionelle Veränderungen im Zentralnervensystem, das Volumen des zirkulierenden Plasmas, die Funktion der endokrinen Drüsen, der Austausch von Serotonin und Bradykinin werden bestimmt.

Die Klassifikation von A. A. Shalimov und V. F. Saenko gilt als die vollständigste und differenzierteste:

1. Funktionsstörungen:

1) Dumping-Syndrom;

2) hypoglykämisches Syndrom;

3) Asthenie nach Gastroresektion;

4) Syndrom des kleinen Magens, Syndrom der afferenten Schleife (funktioneller Ursprung);

5) Nahrungsmittelallergie (Ernährungsallergie);

6) gastroösophageale und jejuno- oder duodenogastrale Refluxe;

7) Durchfall nach Vagotomie.

2. Organische Läsionen:

1) Wiederauftreten von Geschwüren, einschließlich Pepsis, und Geschwüren aufgrund des Zollinger-Ellison-Syndroms, Magen-Darm-Fistel;

2) afferentes Schleifensyndrom (mechanischer Ursprung);

3) Anastomose;

4) narbige Missbildungen und Verengung der Anastomose;

5) Fehler in der Operationstechnik;

6) Begleiterkrankungen nach der Gastroresektion (Pankreatitis, Enterokolitis, Hepatitis).

Mischerkrankungen, hauptsächlich in Kombination mit Dumping-Syndrom.

Magenkrebs

Vom gesamten Magen-Darm-Trakt betrifft Krebs am häufigsten den Magen. Laut Statistik tritt es an etwa 40 % aller Krebsstellen auf. Gegenwärtig haben sich die Möglichkeiten der Röntgenuntersuchung bei der Diagnose von Magenkrebs erheblich erweitert, was mit dem Einsatz sowohl neuer Methoden als auch neuer Techniken (Parietographie, Doppelkontrastierung, Polypositionsuntersuchung, Röntgenkinematographie usw.) .

Präkanzerosen. Besondere Aufmerksamkeit ist den sogenannten Krebsvorstufen zu widmen, zu denen chronische Gastritis, Magengeschwüre und Polyposis der Magenschleimhaut gehören. Durch aktive klinische Untersuchung und therapeutische Maßnahmen können Sie echte Erfolge bei der Vorbeugung von Magenkrebs erzielen.

Internationale klinische Klassifikation von Magenkrebs durch TNM das gleiche wie bei Dickdarmkrebs.

V. V. Serov betrachtet die folgenden morphologischen Formen:

1) Krebse mit überwiegend exophytischem Wuchs:

a) Plaque-Krebs

b) Polyposis oder pilzförmiger Krebs (einschließlich solcher, die aus einem Magenpolypen entstanden sind),

c) ulzerierter Krebs (bösartige Geschwüre); primäre ulzerative Form von Magenkrebs (untertassenförmig oder schüsselförmig);

2) Krebsarten mit überwiegend endophytisch infiltrierendem Wachstum:

a) infiltrativ-ulzerativer Krebs,

b) diffuser Krebs;

3) Flusskrebse mit endoexophytisch gemischten Wachstumsmustern (Übergangsformen).

Das Syndrom der kleinen Anzeichen von Savitsky A.P. umfasst:

1) Verlust des Interesses an der Umwelt, an der Arbeit, Apathie, Depression, Entfremdung;

2) das Auftreten von allgemeiner Schwäche, Müdigkeit und verminderter Arbeitsfähigkeit bei Patienten in den letzten Wochen oder Monaten;

3) fortschreitender Gewichtsverlust;

4) Appetitlosigkeit, Abneigung gegen Lebensmittel oder einige ihrer Arten (Fleisch, Fisch);

5) die Phänomene der sogenannten Magenbeschwerden - der Verlust des physiologischen Befriedigungsgefühls durch die aufgenommene Nahrung, das Völlegefühl und Völlegefühl des Magens, Schweregefühl in der Magengegend, Aufstoßen;

6) anhaltende oder wachsende Anämie.

Klinisches Bild Magenkrebs hängt auch von seiner Lokalisation ab. So ist bei Krebs des Pylorus das klinische Bild der Verengung des Pylorus typisch, es tritt Erbrechen auf. Nach dem Frühstück verspürt der Patient ein Schweregefühl in der Magengegend, das sich nach dem Abendessen verstärkt, da nicht alle Nahrung aus dem Magen entleert wird.

Krebs des kardialen Teils des Magens kann lange Zeit nicht auftreten, aber als kreisförmige Infiltration des Mageneingangs und des Übergangs zur Speiseröhre treten Symptome einer Dysphagie auf, die vielfältig sind. In einigen Fällen klagen Patienten über Nahrungsretention beim Schlucken im Bereich des Xiphoid-Prozesses, diese Verzögerung ist zunächst vorübergehend und wird dann dauerhafter.

bei Differenzialdiagnose Es ist notwendig, die Ösophagoskopie in größerem Umfang durchzuführen, was in besonders schwierigen Fällen wertvolle Dienste leisten kann.

Derzeit ist die Behandlung von Magenkrebs ausschließlich chirurgisch, wenn keine Kontraindikationen dagegen bestehen. Daher sollte jeder Patient, bei dem Magenkrebs diagnostiziert oder vermutet wird, operiert werden.

Je nach Lokalisation des Tumors empfiehlt E. L. Berezov die Anwendung von vier Arten der Magenresektion: einfache, d. h. einfache Resektion des Magens, subtotale, totale subtotale und totale Exstirpation.

VORTRAG Nr. 3. Krankheiten des Dickdarms und Rektums

Kurze anatomische und physiologische Merkmale

Doppelpunkt besteht aus dem aufsteigenden Dickdarm, der seinen Anfangsabschnitt und den Blinddarm, den Quer-, den absteigenden und den Sigma umfasst. Letzterer gelangt in das Rektum. Normalerweise hat der Dickdarm eine gräuliche Färbung (der Dünndarm ist rosa) und eine besondere Anordnung der Muskelschichten – das Vorhandensein von Längsmuskelbändern, Vorsprüngen und Netzanhängen. Der Durchmesser des Dickdarms beträgt 4 – 5 cm.

Aufsteigender Doppelpunkt (Colon ascendens) befindet sich im rechten lateralen Bereich des Abdomens, etwas näher an der Mittellinie als der absteigende, und die rechte (hepatische) Krümmung liegt im rechten Hypochondrium. Von oben und vor dem aufsteigenden Dickdarm bedeckt der rechte Leberlappen und innerhalb der rechten Krümmung ist er mit dem Boden der Gallenblase in Kontakt.

Querkolon (Colon transversum) beginnt im Bereich des rechten Hypochondriums in Höhe des 10. Rippenknorpels von der Flexura hepatica, verläuft etwas schräg von rechts nach links und aufwärts bis zum Bereich des linken Hypochondriums. Hier endet er auf Höhe des 9. Rippenknorpels bzw. des 8. Interkostalraums am linken Dickdarmbogen und geht in den absteigenden Dickdarm über.

Absteigender Doppelpunkt (Colon descens) beginnt am oberen Ende der linken (Milz-)Flexur, verläuft entlang der hinteren Bauchwand und befindet sich mit seiner hinteren Oberfläche ohne Peritonealbedeckung vor dem seitlichen Teil der linken Niere und dem Quadratus lumborum Muskel, bis zur Höhe des Kamms des linken Beckenknochens und geht in den nächsten Abschnitt über - den Sigmadarm.

Sigma (Colon sigmoideum) ist der mesenteriale Teil des Dickdarms nach dem Abstieg. Sie befindet sich in der linken Fossa iliaca, von oben beginnend und seitlich in Höhe des Hinterrandes der Crista ilei. Nachdem es zwei Schleifen gebildet hat, geht es nach rechts (medial) und nach unten, beugt sich über die Grenzlinie und tritt in die Höhle des kleinen Beckens ein, wo es auf Höhe des III. Kreuzbeinwirbels in das Rektum übergeht.

Rektum besteht aus Rectosigmoid, Ampulle und Anal.

Die Blutversorgung des Dickdarms und Rektums erfolgt durch Äste der oberen und unteren Mesenterialarterien. Die Venen begleiten die Arterien in Form von unpaaren Stämmen und gehören zum Pfortadersystem, und die Innervation des Dickdarms erfolgt durch die Äste der Plexus mesenterica superior und inferior.

Mit dem Dickdarm verbundene Lymphknoten befinden sich entlang der Arterien, sie sind in Knoten des Blinddarms und Blinddarms und Knoten des Dickdarms unterteilt.

Es gibt folgende Erkrankungen des Dickdarms:

1) gutartige Tumore (Polypen, Lipome, Myome, Myome, Angiome);

2) Divertikel;

3) unspezifische Colitis ulcerosa;

4) Hirschsprung-Krankheit;

5) Krebs.

Methoden zur Untersuchung des Dickdarms. Erkrankungen des Dickdarms gehören zum Fachgebiet Proktologie, Erkrankungen des Mastdarms gehören ebenfalls dazu. Daher ist es ratsam, Methoden zur gemeinsamen Untersuchung von Patienten mit Erkrankungen des Dickdarms und des Enddarms in Betracht zu ziehen.

Für eine erfolgreiche Untersuchung des Dickdarms und Mastdarms ist es notwendig, den Darm am Vortag vorzubereiten. Eine Untersuchung bei dringender Indikation kann ohne besondere Vorbereitung, die lediglich aus einem reinigenden Einlauf besteht, durchgeführt werden. Der Einlauf erfolgt zunächst am Vorabend und dann am Untersuchungstag um 7 – 8 Uhr. Zur Vorbereitung auf eine Röntgenuntersuchung des Dickdarms am Vorabend darf der Patient nichts essen. Um 5 Uhr morgens bekommt er einen reinigenden Einlauf.

Spezielle Methoden zur Untersuchung des Rektums sind die äußere Untersuchung, die digitale Untersuchung, die Untersuchung mit Rektalspiegeln, die Sigmoidoskopie, die Röntgenuntersuchung, die Parietographie, die Koloskopie, die Analsphinkterfunktionsuntersuchung, die koprologische Analyse.

Externe Inspektion. Eine eingehende Untersuchung der Damm-Anal-Region ist in allen Fällen bei entsprechenden Beschwerden des Patienten notwendig. Die Untersuchung wird am besten in der Knie-Ellenbogen-Position des Patienten durchgeführt, wobei auf den Zustand der Haut, das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Schwellungen, Rötungen, Mazerationen oder Schäden an der Haut und dem Umfang des Anus, das Vorhandensein äußerer Hämorrhoiden zu achten ist , Vorfall der Schleimhaut oder aller Schichten des Rektums, Tumore, pararektale Fisteln.

Fingerforschung. Dies ist die einfachste, zugänglichste und sicherste Methode, die bei jedem Patienten angewendet werden sollte, der über Schmerzen, abnormalen Ausfluss aus dem Rektum oder Funktionsstörungen dieses Organs klagt.

Inspektion mit Rektalspiegeln. Der Patient wird in der Knie-Ellenbogen-Position auf dem Rücken mit angehobenen Beinen oder auf der Seite mit an den Bauch adduzierter Hüfte untersucht. Sie können den Anal- und unteren Teil des Rektums visuell untersuchen und Analfissuren, innere Hämorrhoiden, Polypen, Tumore, Geschwüre, Wunden, Fremdkörper, rektovaginale Fisteln, Veränderungen der Schleimhaut und andere pathologische Prozesse in einer Tiefe von 8 bis 10 sehen cm.

Sigmoidoskopie. Die Sigmoidoskopie wird bei Schmerzen im Rektum, Blutungen aus dem Anus, Verdacht auf bösartige oder gutartige Neubildungen, Verstopfung und Durchfall (insbesondere mit Blut und Schleim), Strikturen, Geschwüren, rektovaginalen, vesiko-rektalen Fisteln und anderen Indikationen sowie bei der durchgeführt Beschwerdefreiheit, d.h. mit präventivem Zweck zur Erkennung asymptomatischer Erkrankungen, insbesondere bei Beschäftigten in Lebensmittel- und Kindereinrichtungen. Bei Bedarf wird die Sigmoidoskopie zur Biopsie und Materialentnahme aus der Darmschleimhaut zur Aussaat, zum Abstrich und zur mikroskopischen Untersuchung eingesetzt.

Röntgenuntersuchung. Sie ist eine wertvolle diagnostische Methode zur Erkennung von Dickdarmkrebs. In Kombination mit klinischen Daten sichert es den Erfolg einer rechtzeitigen Diagnose dieser Krankheit.

Kontrastfrühstück, Kontrasteinlauf, Untersuchung des Schleimhautreliefs, die „Doppelkontrast“-Methode – die Phasen einer vollwertigen Röntgenuntersuchung. Sie sollten nicht als Ersatz- oder Konkurrenzmethoden betrachtet werden. Von all diesen Methoden nimmt jedoch der Kontrastmitteleinlauf den größten Anteil ein, der unter Bildschirmkontrolle, mit Tastuntersuchung durch die vordere Bauchdecke und Röntgenaufnahmen verabreicht wird. Ein Kontrastmitteleinlauf ist die beste Methode zur Abklärung der Tumorlokalisation; er hilft dem Chirurgen bei der Wahl des chirurgischen Vorgehens, bei der Orientierung bei der Laparotomie und bei der Erstellung eines Plans für den chirurgischen Eingriff.

Bei einer Röntgenuntersuchung eines Patienten mit Dickdarmkrebs werden folgende Röntgensymptome im Vordergrund stehen: Veränderungen des Schleimhautreliefs, Steifheit der Dickdarmwand und das Vorliegen eines Füllungsdefekts.

Koloskopie Sie ermöglicht die Erkennung pathologischer Veränderungen im Dickdarm, ist eine zusätzliche und abschließende diagnostische Methode, da mit Hilfe eines Operationskoloskops aus jedem Teil des Dickdarms Material zur histologischen Untersuchung entnommen werden kann.

Gutartige Tumoren

Polypen. Es betrifft alle Teile des Dickdarms, am häufigsten in jungen Jahren. Mit zunehmender Anzahl von Polypen steigt die Möglichkeit ihrer Bösartigkeit.

Das klinische Bild von Polypen und Polyposis hängt von ihrer Anzahl, Lage, Verteilung und Strukturmerkmalen ab. Bei einzelnen Polypen kann die Erkrankung asymptomatisch verlaufen, bei adenomatösen Polypen kommt es zu weichem, mit Blut und Schleim vermischtem Stuhl. Bei Polyposis werden häufig Schmerzen im Lendenbereich und Verstopfung beobachtet, bei Lokalisierung im Sigma ein Gefühl des unvollständigen Stuhlgangs. Solche Patienten verlieren an Gewicht, werden blass und leiden an Anämie. Bei der Sigmoidoskopie sind Sigmapolypen unterschiedlicher Form, Größe und Farbe sichtbar. Die Röntgenuntersuchung ergibt ein typisches Zellbild, d. h. mehrere Füllungsdefekte.

Lipome. Sie zeichnen sich durch Dauer und asymptomatischen Verlauf aus. In einigen Fällen haben sie eine breite Basis, die normalerweise von einer normalen Schleimhaut bedeckt ist. Lipome können durch die vordere Bauchwand palpiert werden. Sie haben eine glatte Oberfläche, sind frei beweglich und oft Ursache einer akuten oder chronischen Invagination. Die Röntgenuntersuchung liefert wertvolle Daten, aber manchmal kann die Diagnose erst während der Operation gestellt werden.

Fibromyome und Angiome. Selten im Dickdarm gesehen. Angiome können während des Stuhlgangs anhaltende oder intermittierende, manchmal starke Blutungen hervorrufen, die zu einer signifikanten Anämie führen können. Wenn Angiome im Sigma lokalisiert sind, dann sind bei Sigmoidoskopie und Fibrokoloskopie auf einem blassen Hintergrund der Schleimhaut traubenförmige Gefäßformationen sichtbar, die aus der Submukosaschicht herausragen.

Die Diagnose der oben genannten gutartigen Tumoren des Dickdarms wird am häufigsten auf dem Operationstisch gestellt.

Divertikel

Dickdarmdivertikel sind erworbene, begrenzte, beutelartige Erweiterungen und treten hauptsächlich bei Menschen über 40 Jahren auf. Häufiger sind sie im Sigma lokalisiert, seltener in anderen Teilen des Dickdarms. Häufig kommt es zu Entzündungen im Divertikel – Divertikulitis.

Divertikulitis kann zu Komplikationen führen: Darmverschluss, Eiterung, Fisteln, Blutungen. Typisch für eine Divertikulitis sind krampfartige Schmerzen, oft Verstopfung und seltener Durchfall. Oft gibt es einen Temperaturanstieg, Schwäche, Leukozytose im Blut, eine Beimischung von Eiter, Schleim und Blut im Kot. In der Erkältungszeit bei der Erkennung von Divertikeln wird der Hauptplatz von einer Röntgenuntersuchung eingenommen, die ein charakteristisches Bild ergibt.

Unspezifische Colitis ulcerosa

Unspezifische Colitis ulcerosa ist eine Krankheit unbekannter Ätiologie, die durch die Entwicklung eines Entzündungsprozesses, Blutungen, Geschwüre, Blutungen, Schleim und Eiter aus dem Dickdarm und Rektum gekennzeichnet ist.

Es gibt eine Reihe von Theorien, die versuchen, die Ätiologie und Pathogenese der unspezifischen Colitis ulcerosa zu erklären: infektiöse, enzymatische, endokrine, neurogene, psychogene Stresstheorie, Ernährungstheorie, die Theorie der großen Kollagenose, die Theorie der Allergie oder die Autoimmunaggression.

Mit der Strömung Es gibt akute (schwere, fulminante) und chronische (andauernde, rezidivierende) Formen der Colitis ulcerosa.

Je nach Symptomatik unterscheidet man vier Stadien der unspezifischen Colitis ulcerosa:

1) rektale Blutung (scharlachrotes Blut), normaler Stuhl, kein Schleim (Stadien „Hämorrhoiden“ und „Analfissuren“);

2) nach zwei Wochen nimmt das Auftreten von Blut im Stuhl zu, Schleim in großen Mengen, häufiger Stuhlgang (das Stadium des "infektiösen Krankenhauses" oder Ruhr);

3) im zweiten Monat werden die Phänomene der Intoxikationszunahme, Bauchschmerzen, hektische Körpertemperatur festgestellt;

4) Im dritten Monat der Krankheit wird der Stuhlgang häufiger (10-80 Mal am Tag), der Stuhlgang ist übelriechend, in Form einer blutigen, irritierenden Flüssigkeit, anhaltender Tenesmus, der Patient ist unordentlich, depressiv, es gibt Erschöpfung des Unterhautgewebes, Blässe der Haut und Schleimhäute mit ikterischem Anflug, hektische Körpertemperatur, Tachykardie, Blähungen, trockene Zunge, Oligurie, Leukozytose, peitrophile Verschiebung der Leukozytenformel nach links, Hypoproteinämie, Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypoalbuminurie.

Extraintestinale Manifestationen - Arthritis, Konjunktivitis, Neurodermitis, Dermatitis, Pyoderma gangraenosum des Anus.

Komplikationen unspezifische Colitis ulcerosa:

1) spezifisch - Schäden an Haut, Gelenken, Augen;

2) assoziativ - Verletzungen des hämatologischen Bildes, Wasser- und Elektrolythaushalt, Resorption aus dem Dünndarm, Veränderungen des Hämokoagulationssystems;

3) chirurgisch:

a) Perforation des Dickdarms;

b) massive Darmblutung (normalerweise rektosigmoidaler Winkel);

c) akute toxische Dilatation des Dickdarms (toxisches Megakolon);

4) Läsionen der anorektalen Region - Strikturen, Fisteln, Analfissuren.

Komplikationen der chronischen unspezifischen Colitis ulcerosa: Dickdarmstrikturen, krebsartige Transformation, Blutungen.

Zur Diagnose einer unspezifischen Colitis ulcerosa werden spezielle Forschungsmethoden eingesetzt - Sigmoidoskopie, Irrigoskopie, Koloskopie, Aspirationsbiopsie.

Bei der Sigmoidoskopie, auf dem Höhepunkt der Erkrankung, zeigt sich das Symptom „weinende Schleimhaut“, Kontaktblutung, mit starkem Blutausfluss, Eiter, mit übermäßigem Wachstum von Granulationen (Pseudopolypen), im Spätstadium - Glätte der Schleimhaut , Verformung des Darms. Die Koloskopie ergibt das gleiche Bild.

Irrigoskopie liefert Daten zwei Monate nach Beginn der Krankheit. Kolon ohne Haustren, verkürzt, Blinddarm bis zum Leberwinkel hochgezogen, kein Schleimhautrelief, Pseudopolypen (im Spätstadium).

Die Aspirationsbiopsie stellt eine Entzündung in der Darmschleimhaut fest.

Unspezifische Colitis ulcerosa muss von Morbus Crohn, Tuberkulose und Krebs unterschieden werden.

für Behandlung Bei unspezifischer Colitis ulcerosa ist eine Diät erforderlich (flüssige Nahrung 6-mal täglich, bei sehr schweren Patienten Fasten). Lebensmittel sollten thermisch und mechanisch gut verarbeitet und reich an Proteinen und Vitaminen sein. Kohlenhydrate, Milch und Konserven sollten ausgeschlossen und die Fettmenge begrenzt werden.

Parenterale Ernährung sorgt für mechanische und funktionelle Erholung des Verdauungstraktes. Es gleicht den Mangel an enteroplastischem Material aus, reduziert die Erschöpfung der Patienten, erhöht die Gesamtresistenz des Körpers, reduziert Toxämie, Bakteriämie, Anämie, Vitaminmangel, verbessert den Wasser-Elektrolyt- und Proteinstoffwechsel. Die Wirkung der parenteralen Ernährung hängt von der biologischen Aktivität der verabreichten Medikamente und dem Gleichgewicht der Aminosäuren ab.

Es ist besser, Proteinpräparate zu verwenden, die durch enzymatische Hydrolyse von Blutfibrin oder Kasein gewonnen werden, wo weniger Huminstoffe und Ammoniak vorhanden sind. Sie müssen im Körper zurückgehalten und von Leber und Dünndarm gut verwertet werden. Das eingeführte Protein ist ein Energieaufbaustoff, reduziert Hypoproteinämie, Darmatonie und erhöht die Geweberegeneration.

Elektrolyte werden intravenös verabreicht: Salze von Natrium, Kalium, Kalzium, Magnesium, Chlor, Phosphor, Eisen; subkutan - dreifache Tagesdosis an Vitamin A, B, C.

Die Hormontherapie beseitigt die Nebenniereninsuffizienz, unterdrückt die hyperallergische Entzündung und reduziert die Toxämie.

Bei schweren Formen wird Hydrocortison 50 Tage lang alle 100-6 Stunden in einer Menge von 12–10 ml parenteral verabreicht. Dann wechseln sie zu oralem Prednisolon (20 – 30 mg pro Tag für 2 – 3 Monate, die letzte Woche – 5 mg pro Tag).

Sie führen auch eine Behandlung durch, die darauf abzielt, Dysbakteriose zu beseitigen.

Lokale Behandlung - Einläufe mit Mangan, Hagebuttenöl, Sanddorn mit Kamille.

Bei multipler Perforation des Darms, toxischem Megakolon, starker Blutung ist eine Notoperation angezeigt.

Indikationen für eine geplante chirurgische Behandlung: akute Form der Erkrankung, die einer konservativen Therapie innerhalb eines Monats nicht zugänglich ist; chronische kontinuierliche Form, die 3 Jahre dauert und von Blutungen begleitet wird; Striktur in einem der Abschnitte des Dickdarms, Krebs, der sich vor dem Hintergrund einer unspezifischen Colitis ulcerosa entwickelt hat.

Die chirurgische Behandlung ist in zwei Phasen unterteilt:

1) subtotale Kolonektomie mit Entfernung des Ileostomas nach Brook;

2) Ileosigmoanastomose mit desinfiziertem Sigma und Rektum 3-6 Monate nach dem ersten Stadium.

Darmkrebs

Darmkrebs ist nach Magen-, Speiseröhren- und Mastdarmkrebs die vierthäufigste Krebsart. Der Dünndarm ist seltener betroffen als Dickdarm und Mastdarm.

Darmkrebs ist eine relativ gutartige Form von Krebs. Bei rechtzeitiger Diagnose und adäquater Therapie können die Behandlungsergebnisse deutlich besser sein als bei Magenkrebs. Krebs betrifft alle seine Abteilungen, fast gleichermaßen die rechte und linke Seite und relativ seltener das Querkolon.

Klinischer Verlauf. Darmkrebs ist durch viele Symptome gekennzeichnet, die auch für andere pathologische Prozesse in den Bauchorganen sowie im Retroperitonealraum charakteristisch sind. Es gibt keine spezifischen Anzeichen von Dickdarmkrebs.

Zu den häufigsten Symptomen von Dickdarmkrebs gehören:

1) Schmerzen, begleitet von einigen Magen-Darm-Erkrankungen (Verstopfung, weicher Stuhl);

2) Anämie und Intoxikation ohne tastbaren Tumor und manchmal mit negativen Röntgendaten;

3) Phänomene, die Ruhr oder Colitis ähneln (weicher Stuhl, Schleim, Blut im Kot);

4) teilweiser oder vollständiger Darmverschluss;

5) Phänomene, die Hämorrhoiden ähneln (wiederholte Blutungen, die für Hämorrhoiden gehalten werden).

Darmkrebs wird in Krankheitsperioden unterteilt:

1 Asymptomatische Phase (latenter Krankheitsverlauf).

2. Zeitraum der Darmerkrankung:

1) zunächst ohne ausgeprägte Verletzung der Darmpassage, auch mit kompensierter Stenose des Darmlumens, festgestellt durch Röntgenuntersuchung oder auf dem Operationstisch;

2) bei schweren Störungen der Darmdurchgängigkeit:

a) moderat (lange Verzögerungen);

b) relativ partiell;

c) akut (vollständig).

3. Zeitraum allgemeiner Verstöße:

1) mit Darmerkrankungen;

2) ohne Darmerkrankungen.

Internationale Klassifikation (6. Überarbeitung). Diese Einteilung gilt für alle Organe des Magen-Darm-Traktes:

T - Primärtumor.

TX - unzureichende Daten zur Bewertung des Primärtumors.

TO - der Primärtumor wird nicht bestimmt.

T in situ - präinvasives Karzinom.

T1 - der Tumor infiltriert die Darmwand bis zur Submukosaschicht.

T2 - der Tumor infiltriert die Muskelschicht der Darmwand.

TK - der Tumor infiltriert die Subserosis oder das Gewebe der übertonisierten Darmabschnitte.

T4 - der Tumor sprießt das viszerale Peritoneum oder breitet sich direkt auf benachbarte Organe aus.

N - Metastasen in regionalen Lymphknoten.

NX - unzureichende Daten zur Beurteilung des Status regionaler Lymphknoten.

NEIN – keine Anzeichen einer metastatischen Beteiligung regionaler Lymphknoten.

N1, 2, 3 - es gibt Metastasen in den Lymphknoten.

M - Metastasen in entfernte Organe.

MX - unzureichende Daten zur Bestimmung von Fernmetastasen.

MO - keine Anzeichen von metastatischen Läsionen regionaler Lymphknoten.

Ml - es gibt Fernmetastasen.

Inländische Klassifizierung

Stadium I - ein Tumor von kleiner Größe, begrenzt, lokalisiert in der Schleimhautdicke und submukösen Schicht des Dickdarms, ohne regionale Metastasen;

Stadium II - der Tumor erstreckt sich nicht über den Darm hinaus, ist relativ groß, nimmt aber nicht mehr als einen Halbkreis der Wand ein, ohne regionale Metastasen oder hat die gleiche oder kleinere Größe, einzelne Metastasen werden in nahe gelegenen Lymphknoten beobachtet;

Stadium III - der Tumorprozess nimmt mehr als den Halbkreis des Darms ein, keimt seine gesamte Wand oder das angrenzende Peritoneum, es gibt Metastasen; ein Tumor jeder Größe mit vielen Metastasen in regionalen Lymphknoten;

Stadium IV – ein ausgedehnter Tumor, der in benachbarte benachbarte Organe hineinwächst und mehrere Metastasen aufweist, oder ein Tumor jeder Größe mit Fernmetastasen.

Diagnose. Bei der Diagnose von Dickdarmkrebs müssen die Daten von Anamnese, äußerer Untersuchung, Palpation, Sigmoidoskopie, Koloskopie, Röntgen- und Laboruntersuchungen von Kot auf offensichtliches und latentes Blut berücksichtigt werden.

Bei der Erhebung einer Anamnese ist es notwendig herauszufinden, ob der Patient Symptome eines Darmverschlusses bemerkt hat, wenn ja, wie diese sich entwickelt haben, ob kurzfristige paroxysmale Schmerzen im Unterleib auftraten, ob Grollen, Blähungen usw. beobachtet wurden Es ist notwendig, die Form des Kots, die Ursachen der Stuhlstörung und das Vorhandensein eines pathologischen Ausflusses aus dem Rektum herauszufinden.

Die meisten Patienten mit Dickdarmkrebs haben ein äußerlich gesundes Aussehen, mit Ausnahme derjenigen, bei denen die Krankheit vor dem Hintergrund einer Anämie verläuft, die besonders charakteristisch für Krebs der rechten Hälfte des Dickdarms ist. Relativ schnell kann es zur Abmagerung und zu Manifestationen des Darmverschlusses kommen.

Wenn der Tumor in der linken Hälfte des Dickdarms lokalisiert ist, treten lokale Schwellungen und sichtbare Peristaltik auf, die von einem Rumpeln begleitet werden, das manchmal sogar aus der Ferne zu hören ist. In einigen Fällen kann dies zu Spritzgeräuschen führen, die auf das Vorhandensein einer großen Menge stagnierender Flüssigkeitsinhalte im Blinddarm und teilweise im aufsteigenden Dickdarm hinweisen.

Bei der Diagnose von Darmkrebs kommt der Palpationsuntersuchung eine große Bedeutung zu, deren Erfolg nicht nur vom Grad des Stuhlgangs und der Entspannung der Muskulatur der vorderen Bauchdecke abhängt, sondern auch von der anatomischen Lage der Tumoren. Tumoren des festen Teils des Dickdarms – des aufsteigenden und des absteigenden Dickdarms, denen die hintere Schicht des Peritoneums fehlt – sind leichter zu palpieren.

Bei stenosierendem Krebs des distalen Dickdarms ist das "Symptom des Obukhov-Krankenhauses" (eine leere, erweiterte rektale Ampulle) oft positiv. Die Differenzierung von Tumoren der Darmlokalisation mit Tumoren, die von den Genitalien ausgehen, wird durch eine kombinierte vaginale und rektale Untersuchung unterstützt. Mit einer digitalen Untersuchung durch das Rektum können Metastasen im Douglas-Raum und im Beckengewebe festgestellt werden. Nach gründlicher Darmreinigung sollte die Bauchhöhle palpiert werden.

Verschiedene Methoden der Röntgenuntersuchung des Dickdarms geben bei der überwiegenden Mehrheit der klinisch unklaren Fälle von Tumoren des Dickdarms eine klare Antwort, die die Röntgenuntersuchung unter anderen Methoden an erster Stelle stellt. Diese Studie ermöglicht es, Dickdarmkrebs nicht nur zu diagnostizieren, sondern auch von anderen Erkrankungen, die als Präkanzerose gelten, abzugrenzen. Dem Dickdarmkrebs können mehrere villöse Tumoren vorausgehen, die mit adenomatösen Polypen assoziiert sind.

Eine Röntgenuntersuchung sollte nicht nur bei Verdacht auf Dickdarmkrebs erfolgen, sondern auch bei Patienten mit anhaltenden Darmerkrankungen unbekannter Ätiologie und mit schweren Vergiftungssymptomen, Blutarmut und Abmagerung ungeklärter Ursache.

Unter den Laboruntersuchungsmethoden für Darmkrebs ist es wichtig, den Stuhl auf das Vorhandensein von offensichtlichem Blut und das Vorhandensein von verstecktem Blut (Gregersen-, Weber-Reaktionen) zu untersuchen, während der Patient 3 bis 4 Tage lang kein Fleisch essen sollte.

Es muss jedoch beachtet werden, dass okkultes Blut im Kot mit Magengeschwüren und Zwölffingerdarmgeschwüren, Colitis ulcerosa und anderen Krankheiten sein kann. Wenn der Tumor nicht ulzeriert, ist die Reaktion auf okkultes Blut im Stuhl negativ.

Differenzialdiagnose. Dickdarmkrebs muss unterschieden werden von:

1) dynamischer Darmverschluss;

2) spezifische entzündliche Prozesse des Dickdarms (Tuberkulose, Aktinomykose, Gumma);

3) unspezifische entzündliche Prozesse (appendikuläres Infiltrat, Divertikulitis, Colitis ulcerosa);

4) gutartige Tumoren des Dickdarms (Polypen, Fibromyome, Lipome, Angiome, Leiomyome);

5) Tumore und entzündliche Prozesse der Gallenblase und Leber;

6) Nierenerkrankungen (Tumore, mobile und hufeisenförmige Niere).

Behandlung. Darmkrebs wird ausschließlich operativ behandelt. Es besteht in einer weiten Resektion des betroffenen Darmbereichs und des entsprechenden Abschnitts des Mesenteriums mit regionalen Lymphknoten.

Wenn Dickdarmkrebs nicht durch einen akuten Darmverschluss kompliziert wird, bei dem der Chirurg aus dringenden Gründen zu einer Operation gezwungen ist, werden die Patienten vor der Operation sorgfältig unter Berücksichtigung ihrer individuellen Merkmale vorbereitet. Der Ernährung kommt in der präoperativen Vorbereitung eine große Bedeutung zu. Die Nahrung sollte kalorienreich, reich an Vitaminen und wenig Ballaststoffen sein (gehacktes gekochtes Fleisch, Milchsuppe, Butter, Eier, Fruchtsaft, Sahne, Reis, reine Schokolade, Cracker, trockene Kekse). Alle schwer verdaulichen und groben Lebensmittel sind von der Nahrungsaufnahme ausgeschlossen – Kartoffeln, Kohl, Pilze, Obst usw.

Um die Austrocknung des Körpers und Hypoproteinämie zu beseitigen, werden Blut, Plasma, Polyglucin und Kochsalzlösung intravenös transfundiert.

B. L. Bronstein empfiehlt die systematische Einnahme eines Abführmittels in Form einer 8 %igen Magnesiumsulfatlösung, 10 EL, 15 bis 12 Tage vor der Operation. l. pro Tag (in etwa 6 Dosen). Dieses Abführmittel ist nicht so schwächend. Eine einzelne große Dosis eines Abführmittels ist kontraindiziert und gefährlich. Am Vorabend der Operation werden morgens und abends reinigende Einläufe gegeben. Um die Gärung im Darm zu reduzieren, werden vor und nach der Operation Benzonaphthol und Salol sowie zwei Tage vor der Operation Antibiotika verschrieben.

Die richtige Behandlung der Patienten in der postoperativen Phase bestimmt weitgehend das Ergebnis der Operation.

Unmittelbar nach der Operation wird eine Tropfbluttransfusion (220 ml) durchgeführt, anschließend eine 5 %ige Glucoselösung in einer isotonischen NaCl-Lösung unter Zusatz von Vitaminen. In den ersten 2 – 3 Tagen werden Betäubungsmittel, Atropin und Herzmedikamente verschrieben. Zur Vorbeugung von Mumps ist eine strikte Einhaltung der Mundhygiene erforderlich. Ab dem zweiten Tag ist Bewegung im Bett erlaubt und es werden alle Maßnahmen ergriffen, um einer postoperativen Lungenentzündung vorzubeugen.

Die Darmfunktion verdient besondere Aufmerksamkeit. Für den ungehinderten Austritt von Gasen und die Verhinderung eines erhöhten Drucks im Dickdarm werden Zäpfchen aus Glycerin und Belladonna verwendet, ein Gasauslassschlauch wird in das Rektum eingeführt. Einige Chirurgen führen gegen Ende der Operation eine Dehnung des digitalen Schließmuskels durch.

Wenn der Patient ein metastasiertes Stadium der Krankheit hat, wird zusätzlich zur chirurgischen Behandlung eine Chemotherapie angewendet (normalerweise im adjuvanten Modus). Sie verwenden das bekannte Methyluracil, Methotrexat sowie modernes Xeloda, Doxorubicin (Anthrocycline), Paclitaxel (Taxane) usw. Die Medikamente werden sowohl intravenös als auch intraperitoneal in die Bauchhöhle durch speziell während der Operation belassene Drainagen verabreicht. Bei Lebermetastasen werden Medikamente in das Leberrundband gespritzt.

Hämorriden

Hämorrhoiden (varices haemorrhoidales) - Krampfadern der Hämorrhoidalgeflechte, begleitet von klinischen Symptomen wie Blutungen, Schmerzen, Entzündungen, Hämorrhoidenvorfall. Allerdings treten nicht alle diese Symptome gleichzeitig auf.

Es gibt innere und äußere Hämorrhoiden. Der erste entwickelt sich aus dem inneren Venengeflecht, der zweite aus dem äußeren. Es gibt jedoch Fälle, in denen zwei Plexus an der Entstehung von Hämorrhoiden beteiligt sind.

Die Entstehung von Hämorrhoiden beginnt unbemerkt. Im After entwickelt sich nach und nach ein Kribbeln oder Jucken, in manchen Fällen auch ein Schweregefühl und das Gefühl der Anwesenheit eines Fremdkörpers. Wenn die Venenausdehnung einen signifikanten Wert erreicht, verengt sich das Darmlumen und während des Stuhlgangs treten starke Schmerzen auf, die den Patienten dazu zwingen, so lange wie möglich auf den Stuhlgang zu verzichten. All dies führt zur Zerstörung der Venenwände und führt zu Blutungen und dann zum Vorfall von Hämorrhoiden. Die Krankheit tritt in ihre volle Entwicklungsphase ein.

V. R. Braitsev unterscheidet vier Prolapsgrade:

1) Knoten fallen nur während des Stuhlgangs aus und gehen selbst zurück;

2) Knoten fallen bei scharfen Spannungen aus, setzen sich jedoch nicht von selbst zurück;

3) Knoten fallen beim Gehen heraus und verbleiben in dieser Position, bis sie an den Patienten angelegt werden;

4) Knoten fallen ständig aus und nach der Reduktion fallen sie wieder aus.

Die vorgefallenen Hämorrhoiden verschließen die Öffnung des Afters und verhindern einen normalen Stuhlgang, was zu Kopfschmerzen, Aufstoßen, Erbrechen, Abneigung gegen Nahrung, manchmal Blähungen, häufigem Harndrang oder dessen Verzögerung, Fieber und beschleunigtem Puls führt.

Blutungen gehören zu den typischen und häufigen Erscheinungsformen von Hämorrhoiden. Blutungen werden überwiegend durch innere Hämorrhoiden verursacht. Am häufigsten tritt es beim Stuhlgang auf, wenn sich der Analring entspannt und der Druck in den Hämorrhoidalvenen zunimmt (es ist schmerzlos). Die Menge an Blut, die bei einer Hämorrhoidalblutung verloren geht, kann sehr unterschiedlich sein – von kaum wahrnehmbaren Spuren in Form von farbigen Streifen auf dem Stuhl über leichte Flecken auf Toilettenpapier bis hin zu einem Strahl. Wiederholte starke Blutungen können zu Blutarmut und schwerer Erschöpfung führen.

Blutungen aus dem Enddarm können jedoch nicht nur durch Hämorrhoiden verursacht werden, sondern auch durch Polypen, Krebs des Enddarms und der darüber liegenden Teile des Dickdarms, chronische ulzerative Proktitis, Analfissuren usw. Blutungen aus dem Enddarm sind ein Notsignal, so die Der Patient sollte gründlich untersucht werden. Bereits in einer Klinik ist es notwendig, den Darm mit einem Rektalspekulum zu untersuchen.

Neben Blutungen sind auch periodische entzündliche Exazerbationen von Hämorrhoiden möglich. Manchmal äußert sich ein entzündliches Ödem so, dass die Hämorrhoiden die Form von großen, runden oder ovalen Tumoren annehmen, die um den Umfang des Afters herum vorstehen. Meistens tritt eine Exazerbation nach einem provokativen Moment auf (Alkoholkonsum, harte harte Arbeit usw.).

Neben lokalen Phänomenen treten bei Hämorrhoiden auch allgemeine Symptome auf - Abnahme oder Verlust der Arbeitsfähigkeit, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Störungen des Nervensystems, Anämie.

A. N. Ryzhykh gibt das einfachste, praktisch bequemste Klinische Klassifikation von Hämorrhoiden:

1) außen:

a) in Form von Knoten;

b) mit Thrombose der Knoten;

c) in Form von Fransen;

2) intern:

a) mit Blutungen;

b) mit periodischen Exazerbationen (oder im Stadium der Exazerbation);

c) mit dem Verlust von Knoten;

d) mit Prolaps der Rektalschleimhaut;

3) kombiniert - äußere und innere Hämorrhoiden.

Behandlung Hämorrhoiden können konservativ und operativ sein.

Bei unkomplizierten Hämorrhoiden reduziert sich die konservative Behandlung auf eine rationelle Ernährung und eine systematische Toilette des Afters. Das Essen sollte abwechslungsreich sein, Gemüse und Milchprodukte, kalorienreich, mit genügend Vitaminen, und Schwarzbrot ist auch erforderlich, um Verstopfung beim Patienten vorzubeugen. Von der Ernährung sollten alkoholische Getränke ausgeschlossen werden, die eine Verschlimmerung von Hämorrhoiden verursachen können. Wichtig ist ein täglich weicher Stuhlgang, nach dem Stuhlgang sind kühlende Sitzbäder sinnvoll.

Die medikamentöse Behandlung zielt darauf ab, einzelne Symptome von Hämorrhoiden zu beseitigen. Dazu werden den Patienten hämostatische, analgetische, antiseptische, entzündungshemmende und adstringierende Mittel verschrieben.

Es wird eine Vielzahl von Verödungsmitteln angeboten, die am weitesten verbreiteten sind reiner Alkohol, Chinin-Harnstoff (Benzomischung), 5% Phenol in Öl, Varikozid, Sombradecol usw.

Indikationen für die chirurgische Behandlung von Hämorrhoiden sind wiederholte Blutungen, wiederkehrende Entzündungen und Vorfälle von Hämorrhoiden, häufige Reizungen und Juckreiz im After, Vorfälle von Knoten und Schleimhäuten ohne Entzündung.

Operationen bei Hämorrhoiden werden nach den Methoden von Subbotin und Sklifosovsky, Milligan – Morgan durchgeführt – Entfernung von Hämorrhoiden an Punkten, die den Ziffern 3, 7, 11 des Zifferblatts entsprechen, von außen nach innen mit Nähen und Unterbinden des Gefäßes Stiele und Nähen von perianalen mukokutanen Wunden. Diese Methode verursacht keine Rückfälle.

Hämorrhoidektomie in der akuten Phase bei Patienten mit Thrombophlebitis von Hämorrhoiden ist effektiver, insbesondere in Kombination mit Enzymen und Antikoagulanzien.

Um Hämorrhoiden vorzubeugen, muss auf die Bekämpfung von Verstopfung geachtet werden.

Proktitis

Proktitis ist eine akute oder chronische Entzündung der Rektumschleimhaut.

Akute Proktitis ist gekennzeichnet durch Schmerzen, Brennen und Völlegefühl im Enddarm, häufigen Stuhldrang, Absonderung von flüssigem Schleim, serös-blutiger Flüssigkeit, manchmal mit Eiterbeimengung.

Chronische Proktitis kann sich aus akuten und in einigen Fällen unabhängig entwickeln. Es gibt katarrhalische und ulzerative Formen der chronischen Proktitis.

bei behandlung akute Proktitis, der Patient braucht Ruhe, eine leichte schlackenarme Ernährung. Lokal werden 50 ml einer 0,5%igen Lösung von Collargol oder Olivenöl in das Rektum injiziert.

Bei chronischer Proktitis sollte das Rektum täglich mit einer schwachen Lösung von Kaliumpermanganat, Silbernitrat (1: 5000) gewaschen werden.

Subwässrige Einläufe werden zur Behandlung von Proktitis, chronischer Verstopfung, Kolitis, Fettleibigkeit, einigen Erkrankungen der weiblichen inneren Geschlechtsorgane und Hepatitis eingesetzt. Je nach Indikation für solche Einläufe wird eine isotonische Lösung aus Natriumchlorid, Mineralwasser, gewöhnliches abgekochtes Wasser (38 – 39 °C) verwendet, dem ätherische Öle oder Medikamente zugesetzt werden. Dem Patienten werden Einläufe in einem auf 35 – 37 °C erhitzten Wasserbad verabreicht. Für einen Unterwassereinlauf werden 25 – 30 Liter Flüssigkeit benötigt, die in Portionen von 1 – 2 Litern in den Enddarm injiziert wird. Der Eingriff dauert nicht länger als 30 Minuten. Das System aus Rohren, die Flüssigkeit für die Unterwasser-Darmspülung liefern, und Rohren, durch die Wasser mit Exkrementen fließt, muss hermetisch vom Wasser, das das Bad füllt, abgedichtet sein. In einem speziellen Trichter, der Spülwasser und Exkremente auffängt, entsteht ein Unterdruck, der die Entleerung aus dem Darm erleichtert.

Risse im Anus

Analfissur (fissura ani) - ein schlitzartiger Bruch der Schleimhaut des Analkanals, der sich in der Regel an seiner Rückwand befindet.

Der Ausbruch der Krankheit kann unmerklich, allmählich oder akut, plötzlich sein. Der Patient ist besorgt über das Brennen, den Druck, die Ausdehnung, das Vorhandensein eines Fremdkörpers im Rektum mit Bestrahlung von Schmerzen im Perineum, der Blase, dem Kreuzbein, dem Gesäß und den Innenseiten der Oberschenkel. Die Schmerzen treten kurz nach dem Stuhlgang auf und dauern viele Stunden an.

Analfissuren sind in 90 % der Fälle an der hinteren Wand der Linea alba lokalisiert, in Einzelfällen (10 %) an der vorderen Wand des Anus (häufiger bei Frauen). An der Seitenwand des Analkanals sind keine Risse vorhanden. In 3 % der Fälle entstehen zwei Risse an der hinteren und vorderen Wand des Analkanals.

Die Länge der Analfissur beträgt 0,5 - 2 cm, die Tiefe 0,3 - 0,5 cm.

Ursache Verstopfung Risse, Hämorrhoiden. In diesem Fall reißt die Schleimhaut des Analkanals, wodurch die von Giftstoffen betroffenen Nerven freigelegt werden. Bei längerer Einwirkung von Toxinen treten Neuritis und Krämpfe des Rektumschließmuskels auf, wodurch die Fissur nicht heilen kann.

Bei Rissen treten sowohl beim Stuhlgang als auch nach dem Stuhlgang starke Schmerzen auf. Manchmal werden vereinzelte Blutstropfen freigesetzt. Einige Patienten haben Angst vor Stuhlgang, schränken die Nahrungsaufnahme ein, was weiter zu Verstopfung führt. Eine akute Fissur (bis zu 3 Monate) wird später chronisch. Bei einer chronischen Fissur sind die Schmerzen im After etwas geringer als bei einer akuten.

Die chronische Fissur hat in 33% der Fälle einen distalen Tuberkel und in 3% einen proximalen Tuberkel in Form eines Polypen.

Behandlung: warme Sitzbäder, Mikroklistiere mit Kamille, Hämorrhoidalzäpfchen mit Anästhesie. Der rektale Schließmuskel wird nach Recomye gedehnt, die Injektionsmethode wird mit einer Schnee-Mischung (5 % Sovcain – 0,1 ml, Phenolphthalein – 0,2 g, medizinischer Alkohol mit einer Stärke von 70 % – 1 ml, Pfirsichöl – 8,7 g) verwendet. Nach der Anästhesie mit einer 0,5 %igen Novocain-Lösung werden 1,5 cm vom Analring entfernt 0,5 - 2,0 ml Schnee-Flüssigkeit unter den Rissboden injiziert, wo es zu einer Degeneration der Fasern kommt und der Schmerz innerhalb eines Monats verschwindet. Darüber hinaus kommt eine Alkohol-Novocain-Blockade zum Einsatz. Eine 0,5 %ige Novocainlösung (50 ml) wird unter den Riss injiziert und medizinischer Alkohol mit einer Stärke von 90 % (1 ml) wird über die gesamte Länge injiziert. Der Vorgang wird alle 7 - 10 Tage wiederholt. Weit verbreitet sind Mikroklistiere mit einer 0,5 %igen Novocainlösung (50 ml).

Eine chirurgische Behandlung ist indiziert, wenn innerhalb von drei Monaten nach konservativer Therapie keine Wirkung eintritt, wenn eine chronische Fissur die Form eines Geschwürs annimmt, wenn Randknötchen und Juckreiz auftreten.

Die Operation der Fissur erfolgt nach Gabriel nicht in Form eines Dreiecks, sondern in Form eines 3 × 3 cm großen „Schlägers“, eine Sphinkterotomie wird nicht durchgeführt, in einigen Fällen wird eine chronische Fissur mit einem Schnitt entfernt des äußeren Teils des Schließmuskels, so dass kein Narbengewebe zurückbleibt.

Die Wunde heilt in 3-4 Wochen. Der Patient wird am 8. - 9. Tag entlassen.

Akute Paraproktitis

Als akute Paraproktitis werden alle akuten eitrigen Läsionen der Rektumwand und des umgebenden Gewebes bezeichnet. Dasselbe Konzept umfasst pararektale Geschwüre, anale und perianale Abszesse, die sich unter der Haut und den Schleimhäuten des Anus befinden.

Der Grund Das Auftreten einer akuten Paraproktitis sind Verletzungen (wiederholte oberflächliche Abschürfungen, Risse oder Rupturen), die auftreten, wenn fester Kot einen tonisch verschlossenen Analkanal passiert. Überdehnung des perinealen Teils des Rektums mit Verstopfung, Lockerung der Schleimhaut sowie anhaltender Durchfall können zu Einrissen und Wundschürfungen führen.

Das Auftreten von Paraproktitis wird durch Krankheiten wie Hämorrhoiden, Analfissuren, Rektumstrikturen, Proktitis verschiedener Ätiologien (katarrhalisch, ulzerativ, Ruhr, Typhus, Gonorrhoe, Tuberkulose) erleichtert.

Die Erreger der Paraproktitis sind Proteus, Streptococcus aureus, Staphylococcus aureus, anaerober Bazillus, anaerober grampositiver Bazillus. Die Infektion kann sehr unterschiedlich sein (sowohl pyogen als auch anaerob).

Die Einteilung der akuten Paraproktitis erfolgt nach der anatomischen Lokalisation der eitrigen Ansammlung. Unterscheiden:

1) subkutane Paraproktitis oder perianaler Abszess;

2) ischiorektal (ischiorektal);

3) becken-rektal (pelviorektal);

4) retrorektal (retrorektal);

5) submuköser Abszess des Mastdarms.

Subkutane Abszesse kommen häufiger vor als andere Formen der akuten Paraproktitis. Eiter sammelt sich im Unterhautgewebe auf beiden Seiten des Anus (perianaler Abszess). Befindet sich der Abszess am äußersten Rand des Anus, wird er als marginal oder marginal bezeichnet, wenn er vor dem Anus perineal und dahinter postanal ist.

Die subkutane Paraproktitis manifestiert sich akut, die Körpertemperatur steigt auf 38 - 39 ° C, manchmal werden Schüttelfrost beobachtet, der Patient klagt über Schmerzen im Anus, die durch den Stuhlgang verschlimmert werden.

Es werden lokale Schwellungen und Hyperämien der Haut festgestellt, häufig am Rand des Anus. Die digitale Untersuchung des Rektums ist stark schmerzhaft. Wenn eine Diagnose gestellt wird, ist eine Notoperation erforderlich – das Öffnen und Entleeren des Abszesses.

An zweiter Stelle der Häufigkeit des Auftretens steht die ischiorektale Form der Paraproktitis. Klinisch Die Krankheit äußert sich in einem Schweregefühl und dumpfen Schmerzen in der Tiefe des Gesäßes oder Damms, die Körpertemperatur steigt auf 38 - 40 °C (oft mit Schüttelfrost), die Patienten bemerken zunehmende Schwäche, Appetitlosigkeit und Schlaflosigkeit. Beim Stuhlgang verstärken sich die Schmerzen in der Tiefe des Damms und manchmal kommt es zu einer Harnverhaltung. Lokal ist eine leichte Schwellung der entsprechenden Gesäßbacke festzustellen. Beim Drücken ist ein tiefer Schmerz zu spüren. Nach 3 – 6 Tagen ab dem Zeitpunkt des ersten Schmerzes an der Seite des Anus, also am rechten oder linken Gesäß, kommt es zu einer großflächigen Gewebeschwellung, die bei Druck schmerzhaft ist. Die Haut hat normalerweise eine normale Farbe, bei manchen Patienten ist sie jedoch leicht hyperämisch. Die Palpation zeigt tiefe Teigigkeit und lockere Gewebeinfiltration. Schwankungen werden nicht erkannt; sie können erst auftreten, nachdem der Abszess die Haut durchbrochen hat und dann eine Hauthyperämie auftritt.

Eine digitale Untersuchung des Rektums auf der Seite der Läsion zeigt eine schmerzhafte Verdichtung der Rektumwand, manchmal mit Abszessen, die die gesamte Ischiorektalgrube ausfüllen, ein Vorstehen dieser Wand im Darmlumen wird beobachtet.

Ischiorektale Geschwüre, die ihrem eigenen Verlauf überlassen werden, brechen meistens durch die Haut der Gesäßregion aus, seltener öffnen sie sich in das Lumen oder dringen durch den Muskel, der den Anus anhebt, in den Becken-Rektal-Raum ein.

Bei ischiorektalen Geschwüren wird viel häufiger als bei subkutanen Geschwüren eine hufeisenförmige oder bilaterale Form der Paraproktitis gebildet.

Geschwüre bei pelvin-rektaler Paraproktitis sind im gleichnamigen Faszienraum lokalisiert, der sich zwischen dem M. levator ani und dem Peritoneum des Beckenbodens befindet. Dies ist die schwerste und am schwersten zu erkennende Form der Paraproktitis, die relativ selten ist (7,5 %).

Geschwüre können auf lymphogenem Wege aufgrund kleiner Schädigungen (Mikrotraumen) der Schleimhaut des Enddarmabschnitts entstehen. In seltenen Fällen entwickeln sie sich sekundär zu einer eitrigen Prostatitis und Vesikulitis bei Männern oder einer Infektion der Anhängsel und breiten Bänder der Gebärmutter bei Frauen.

Klinische Krankheitszeichen: Schmerzen und Schweregefühl im Becken, ständiger Druck auf den Po; Der Schmerz strahlt manchmal in den Blasenbereich und bei Frauen in den Uterusbereich aus; erhöhte Häufigkeit des Wasserlassens, manchmal Schmerzen am Ende; Beim Stuhlgang sind die Schmerzen leicht und fehlen manchmal.

Bei der Untersuchung von Perineum, Anus und Gesäß werden keine Anzeichen der Krankheit festgestellt. Beim oberflächlichen Abtasten des Gesäßes treten keine Schmerzen auf, jedoch verursacht ein starker Druck mit einem Finger oder Stöße auf das Gesäß der betroffenen Seite ein Schmerzgefühl in der Tiefe des Beckens.

Eine digitale rektale Untersuchung zeigt eine scharfe, schmerzhafte Verdickung einer der Seitenwände des Rektums, die sich oberhalb des Musculus levator ani, also 5 bis 9 cm über dem Anus, befindet. Manchmal, wenn der Abszess rechts lokalisiert ist, gibt es Anzeichen einer akuten Blinddarmentzündung. Es gab Fälle, in denen der Abszess in die Blase, die Vagina und sogar in die Bauchhöhle eindrang.

Ein wichtiges diagnostisches Zeichen eines hinteren Rektumabszesses ist ein stechender Schmerz mit Fingerdruck auf der Haut des hinteren Damms zwischen Steißbeinspitze und After.

Klinisch haben die Patienten einen Temperaturanstieg (37 - 38 ° C), eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Beschwerden reduzieren sich auf ein Gefühl von dumpfen, manchmal pochenden Schmerzen im unteren Rektum, Schweregefühl darin. Der Schmerz wird immer durch Stuhlgang verschlimmert. Draußen gibt es keine Anzeichen der Krankheit. Die Diagnose wird auf der Grundlage einer digitalen Untersuchung des Rektums gestellt, in deren Lumen an einer der Wände ein runder elastischer schmerzhafter Tumor festgestellt wird.

Bei einer primären akuten Paraproktitis oberflächlicher Lokalisation ist nach Gabriel eine radikale Operation erforderlich – die Entfernung der Außenwand des Abszesses zusammen mit den betroffenen Krypten.

Bei tiefer (ischiorektaler, pelviorektaler, retrorektaler) akuter Paraproktitis wird zur Beseitigung der inneren Öffnung empfohlen, Abszesse mit Nekrektomie zu öffnen und eine Seidenligatur durch die innere Öffnung zu führen.

Wenn während der Operation bei akuter Paraproktitis der tiefen Lokalisation mit der Einführung von Methylenblau in die Abszesshöhle das innere Loch nicht erkannt wird und kein sichtbarer eitriger Durchgang zur Kryptenlinie vorhanden ist, kann man sich auf einen breiten Bogen beschränken Öffnung des Abszesses und Drainage der Höhle.

Operationen bei akuter Paraproktitis sollten in intravenöser oder Maskenanästhesie durchgeführt werden.

Fisteln des Mastdarms

Unter den Fisteln des Rektums müssen die Fistelpassagen in der Nähe des Anus verstanden werden. Rektale Fisteln werden auch als pathologischer Verlauf oder abnormale Kommunikation zwischen dem Rektum und angrenzenden Geweben, Beckenorganen oder der Haut der Damm-Gesäß-Region betrachtet.

Fisteln des Rektums sind durch häufiges Wiederauftreten gekennzeichnet. Ein erheblicher Teil der Rezidive nach Operationen für rektale Fisteln hängt vom Vorhandensein einer unentdeckten inneren Öffnung ab.

Die Bildung von Fistelpassagen entwickelt sich in folgenden Stadien:

1) das Infektionstor auf der Schleimhaut des Analkanals;

2) primärer eitriger Verlauf;

3) pararektaler Abszess;

4) rektale Fistel.

Fisteln des Mastdarms sind die Folge einer akuten Paraproktitis, bei der immer eine mehr oder weniger ausgeprägte innere Öffnung des Abszesses in einer der Morganschen Krypten vorliegt.

Entsprechend der anatomischen Lage werden die Fisteln in subkutan-submuköse, ischiorektale, pelviorektale, retrorektale und rektovaginale unterteilt.

In Bezug auf den Schließmuskel - intrasphinkterisch, transsphinkterisch und extrasphinkterisch.

Je nach Lage der Fistelöffnungen - vollständig (äußerlich und innerlich), unvollständig (äußerlich und innerlich) mit einer vorübergehend wiederkehrenden inneren Öffnung.

Je nach Krankheitsbild - einfach, komplex (verzweigt, mit Verlängerungen, Streifen, Infiltraten), hufeisenförmig und wiederkehrend.

Diagnostik Fisteln des Rektums beginnen mit einer äußeren Untersuchung, die den Ort der äußeren Öffnung der Fistel, die Anzahl der äußeren Öffnungen und die Art der Entladung bestimmt. Je näher die äußere Öffnung der Fistel am Anus liegt, desto leichter ist die Fistel.

Bei der Palpation lässt sich ein strangförmiger Strang erkennen, der dem Verlauf der Fistel entspricht. Durch die digitale Untersuchung des Rektums wird die innere Öffnung der Fistel gefunden, die sich in einer der Krypten befinden kann – anterior, posterior oder lateral.

Die Untersuchung des Fistelgangs mit einer bauchigen Sonde ist obligatorisch, sie hilft, die Position der Fistel in Bezug auf den Schließmuskel zu bestimmen. Wenn die Dicke des Gewebes oberhalb der Sonde 1 cm nicht überschreitet, können wir eine intra- oder transsphinkterische Richtung der Calico-Passage annehmen.

In Fällen, in denen der Fistelgang verschlungen ist und die Sonde nicht in das Lumen des Rektums gelangt, wird eine 1%ige Lösung von Methylenblau in den Fistelgang injiziert, um die Position der inneren Öffnung der Fistel zu bestimmen.

Die Fistulographie wird bei komplexen Fisteln verwendet, um die Richtungen zusätzlicher Bewegungen, das Vorhandensein von Streifen und Taschen zu klären.

für Behandlung Fisteln des Rektums wurden viele chirurgische Eingriffe vorgeschlagen.

Bei subkutan-submukosalen, intrasphinkterischen Fisteln kommt die Gabriel-Operation zum Einsatz – Präparation entlang der Fistelsonde und Entfernung der sie bedeckenden Haut und Schleimhaut in Form eines kleinen Dreiecks.

Bei transsphinkterischen Fisteln ist die Gabriel-Operation auch anwendbar, wobei der Wundgrund und die gekreuzten Sphinkterfasern vernäht werden.

Bei extrasphinkterischen Fisteln mit geringfügigen narbigen Veränderungen um die innere Öffnung ist eine plastische Operation nach Aminev, Blinnichev oder eine Exzision des Fistelgangs mit Schließmuskelnaht möglich. Bei wiederkehrenden extrasphinkterischen Fisteln mit großen Narbenveränderungen, Infiltraten, Streifen wird die Ligaturmethode angewendet.

Nach der Exzision des Fistelgangs wird eine durch die innere Öffnung geführte Seidenligatur provisorisch an den Schließmuskelfasern befestigt und ein Teil der Wunde vernäht. Die Straffung der Ligatur beginnt am 9. bis 15. Tag nach der Operation, wenn die Dammwunde mit Granulationen gefüllt ist.

Polypen des Mastdarms

Rektumpolypen sind gutartige Tumore der Schleimhaut, die auf einem Stiel oder auf einer breiteren Basis sitzen. In den meisten Fällen werden Polypen in der Klinik an der Rezeption eines Proktologen oder in einem Krankenhaus gefunden.

Bei einer digitalen Untersuchung des Enddarms kann ein Polyp in einer Höhe von 7 – 8 cm nachgewiesen werden. Große Polypen (2 – 3 cm) können Schmerzen im Enddarm, Unwohlsein, Blut- und Schleimausfluss verursachen. Kleine Polypen (0,3 - 0,5 cm) manifestieren sich in der Regel in keiner Weise und werden zufällig bei der Sigmoidoskopie entdeckt.

Entsprechend der histologischen Struktur werden Polypen der folgenden Typen unterschieden.

Einfach (hyperplastisch) - kleine Neubildungen, die die morphologische Struktur der Schleimhaut mit der üblichen Anzahl von Drüsen beibehalten, deren Anzahl jedoch in der Protrusionszone zunimmt.

Adenomatös oder Drüsen. Sie sind eine Hyperplasie der Schleimhaut auf einem Stiel oder einer breiten Basis, die aus Drüsen besteht, die mit einem zylindrischen Epithel ausgekleidet sind:

a) Polypen mit Proliferation - In dieser Gruppe von Polypen kann eine Proliferation des Epithels beobachtet werden, die Zellen des proliferierenden Epithels liegen eng beieinander. Die Kerne können sich in diesem Fall auf verschiedenen Ebenen befinden, wodurch ein Bild der Multinukleation des Epithels entsteht;

b) Polypen mit Malignität - in dieser Gruppe von Polypen gibt es ausgeprägte Anzeichen einer zellulären Atypie, die bei einem adenomatösen Polypen ein Krebsbild erzeugen. Im Gegensatz zu echtem Krebs bildet diese Gruppe von Polypen fast nie Metastasen.

Zotige Tumore - exophytische Neubildung, weiche Konsistenz, bedeckt mit einer großen Anzahl von Zotten. Die meisten Autoren betrachten Zottentumoren als gutartige Neubildungen, jedoch mit einer hohen (bis zu 90 %) Malignitätshäufigkeit.

Faserige Tumoren - Bindegewebsneoplasmen mit einer großen Anzahl von Gefäßen im Stroma.

Die überwiegende Mehrheit der Autoren hält sich an chirurgische Taktiken zur Behandlung von Rektumpolypen. Beim gegenwärtigen Entwicklungsstand der Onkologie besteht die einzige dauerhafte Möglichkeit zur Heilung von Rektumpolypen in deren chirurgischer Entfernung.

Arten von chirurgischen Eingriffen:

1) transanale Exzision von Polypen;

2) Elektrokoagulation durch ein Rektoskop;

3) Kolotomie;

4) Darmresektion.

Rektumkarzinom

Von allen Neubildungen des Rektums ist Krebs am häufigsten. Menschen jeden Geschlechts und Alters leiden an Rektumkrebs, am häufigsten jedoch zwischen 40 und 60 Jahren.

Je nach Lokalisation werden Analkrebs, Krebs der Rektumampulle und ihres proximalen Anteils unterschieden.

Klinischer Verlauf Rektalkrebs ist vielfältig, es hängt von der Lokalisation des Tumors, dem Stadium seiner Entwicklung, dem Malignitätsgrad, dem Vorhandensein oder Fehlen von Ulzerationen ab.

Internationale klinische und nationale Klassifikationen ähneln den Klassifikationen von Dickdarmkrebs.

In der Anfangsphase der Erkrankung können unabhängig von der Lokalisation des Krebses im Rektum keine Symptome auftreten.

Die ersten, charakteristischsten Anzeichen von Mastdarmkrebs sind Beschwerden im Anus und Kreuzbein, Tenesmen, Verstopfung, abwechselnd mit Durchfall, dumpfe Schmerzen beim Stuhlgang, Absonderung von Blut und Schleim (manchmal Blut und Eiter).

Kommt es zu einer Geschwürbildung bei Analkrebs, wird Blut freigesetzt. Bei tiefer Infiltration des Schließmuskels, bei der Keimung sensorischer Nerven, treten manchmal starke Schmerzen auf. Als Zeichen einer sich entwickelnden Stenose fällt die bandförmige Form des Kots auf. Bei der ulzerierenden Form des Krebses kommt es zu einer starken Anämie und einer blassen, ikterischen Hautfärbung. Im Beckenbereich und im Kreuzbein treten ständig starke Schmerzen auf, und manchmal kommt es zu Dysurie, wenn der Tumor in das Beckengewebe oder benachbarte Organe – die Prostata, die Harnröhre usw. – hineinwächst.

In manchen Fällen kann hochgelegenes Rektumkarzinom ein Bild eines akuten Darmverschlusses geben.

Diagnose Rektumkarzinom wird auf der Grundlage einer digitalen Untersuchung, Sigmoidoskopie und Röntgenuntersuchung gestellt.

Bei digitaler Untersuchung findet man bei Vorliegen eines Rektumkarzinoms die Ausbildung einer dichten Konsistenz, besonders an Basis und Rändern, Ulzerationen mit walzenartig verdickten und verdichteten Rändern. Bei hoch lokalisierten stenosierenden Krebsarten wird eine starke Ausdehnung der leeren Ampulle festgestellt. In einigen Fällen werden eine Infiltration der Rektumwand ohne klare Grenzen, Blutspuren oder blutig-eitriger Ausfluss am Finger festgestellt.

Bei der Sigmoidoskopie können Sie aus dem Bereich des veränderten Gewebes mit einem Conchotom ein Stück des Tumors zur Biopsie entnehmen.

Die Röntgenuntersuchung des Rektums mit Verdacht auf Krebs wird mit einer kleinen Menge Kontrastmittel durchgeführt. In diesem Fall zeigen sich folgende Anzeichen: Steifheit der Rektalwand und Verengung ihres Lumens, Fehlen von Schleimhautfalten, Fülldefekte mit unebenen und undeutlichen Konturen, Ausdehnung des Darms über der Verengungsstelle, Fehlen von peristaltischen Bewegungen in der betroffenen Bereich.

Differenzialdiagnose Rektumkarzinom sollte bei folgenden Erkrankungen durchgeführt werden: Hämorrhoiden, tuberkulöses Ulkus der perianalen Haut und des Analkanals, Syphilis und Rektumpolypen, gutartige Tumoren, begrenzte infiltrative Paraproktitis, chronische Rektumfisteln, chronische Analfissuren mit schwieligen Rändern und dichtem Grund, chronisch ulzerative Proktitis , chronische rektovaginale Fisteln.

Aktuell für Behandlung Rektumkarzinom werden verschiedene Arten von chirurgischen Eingriffen verwendet, sowohl radikale als auch rein palliative. Die Wahl der Methode des chirurgischen Eingriffs hängt vom Entwicklungsstadium (Ausbreitung) des Tumorprozesses und der Höhe seiner Lokalisation ab.

A. N. Ryzhykh unterteilt chirurgische Eingriffe am Rektum bei Krebs in drei Gruppen:

1) palliative Operationen, deren Zweck darin besteht, die Fäkalmassen durch Anlegen einer Fäkalfistel (Anus praeternaturalis) herauszubringen, während der Tumor intakt bleibt;

2) konservative Operationen - Entfernung des Haupttumorherdes (diese Operationen sind nicht radikal genug);

3) Operationen, bei denen sowohl der tumorähnliche Hauptherd als auch die am Prozess beteiligten Lymphknoten vollständig und weiträumig entfernt werden.

Patienten in der präoperativen und postoperativen Phase werden den gleichen therapeutischen Maßnahmen wie beim Dickdarmkrebs unterzogen.

Epithel-Steißbein-Passagen

Dies ist eine angeborene Krankheit, die durch das Vorhandensein einer mit Epithel ausgekleideten Passage im subkutanen Gewebe gekennzeichnet ist.

Es gibt hauptsächlich unkomplizierte und komplizierte Steißbeinpassagen.

bei unkomplizierte Epithel-Steißbein-Passagen Patienten klagen über dumpfe Dauerschmerzen in der Kreuzbeinregion, insbesondere beim Gehen und bei körperlicher Aktivität, Juckreiz und Mazeration der Haut in der Interglutealregion. Visuell genau in der Interglutealfalte auf Höhe des fünften Sakralwirbels befinden sich ein oder mehrere Löcher, aus denen ein Bündel langer, dünner, atrophischer Haare herausragt. Wenn es viele Löcher gibt, kommunizieren sie alle miteinander. Abseits des Lochs in der Kreuzbeinregion kann man manchmal eine weiche tumorähnliche Formation ohne Entzündung spüren. Aus dem Loch wird eine geringe Menge seröser oder serös-eitriger Flüssigkeit freigesetzt.

bei komplizierte Epithel-Steißbein-Passagen es gibt einen Abszess der Sacrococcygeal-Region auf der Grundlage der Epithel-Steißbein-Passage, die nach einer Verletzung auftritt. Es gibt Unwohlsein, allgemeine Schwäche, Fieber. Lokal gibt es eine schmerzhafte Schwellung und Infiltration in der Interglutealregion, die Haut darüber bekommt eine bläulich-violette oder rote Färbung. In den späteren Stadien tritt Zittern auf. Am Rand des Abszesses, streng entlang der Interglutealfalte, befindet sich immer die primäre Öffnung der Epithel-Steißbein-Passage.

Es kann auch eine Epithel-Steißbeinpassage mit sekundären eitrigen Fisteln und Streifen vorliegen.

Nach einer unabhängigen oder chirurgischen Öffnung des Abszesses tritt eine vorübergehende Besserung auf, gefolgt von einer Exazerbation mit der Bildung eines neuen Abszesses, dann treten zusätzliche Fistelöffnungen mit Streifen auf. Bei einem langfristigen Krankheitsverlauf werden vor dem Hintergrund von Narben und Verhärtungen der Haut der Sacrococcygealregion mehrere Fistelpassagen mit einer obligatorischen Primäröffnung in der Interglutealfalte auf Höhe des Sacrococcygealgelenks beobachtet. Dies ist das wichtigste Differenzierungssymptom, das diese Krankheit von chronischer Paraproktitis und anderen eitrigen Erkrankungen der Sacrococcygeal- und Perinealregion unterscheidet.

Differenzieren Sie den epithelial-steißbeinigen Verlauf bei einer rektalen Fistel ist es nur schwierig, wenn die primäre Öffnung der Epithel-Steißbein-Passage atypisch liegt. Zur Abklärung der Diagnose wird Methylenblau in die primäre Passageöffnung injiziert, die immer durch die sekundären Fistelgänge austritt.

Behandlung Epithel-Steißbein-Passagen - eine ziemlich schwierige Aufgabe. Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Behandlungsmethoden. Konservative Behandlungsmethoden werden von allen aufgegeben. Jetzt verwenden sie radikale Methoden der chirurgischen Behandlung von Epithel-Steißbein-Passagen. Alle Chirurgen verbringen den ersten Moment der Operation auf die gleiche Weise. Es besteht in der Exzision des Epithel-Steißbein-Trakts zusammen mit seinen Streifen und Fisteln in gesundem Gewebe unter der Kontrolle von Methylenblau. Der zweite Teil der Operation wird anders durchgeführt.

Bei unkomplizierten Epithel-Steißbein-Passagen und Epithel-Steißbein-Passagen mit sekundären Fisteln und Zuflüssen im Stadium stabiler Remission wird eine radikale Operation mit Blindnaht durchgeführt. Manchmal wird diese Operation auch während einer Exazerbation des Prozesses durchgeführt, aber gleichzeitig wird der pathologische Fokus mit sorgfältiger Blutstillung entfernt, ohne dass Toträume zurückbleiben.

Durch einen Randschnitt wird der Tractus zusammen mit den Sekundärfisteln herausgeschnitten; die Exzisionstiefe des Gewebelappens sollte nur im Bereich des Kreuzbeingelenks bis zum Periost reichen, da der Tractus an dieser Stelle durch ein dichtes Band fixiert ist . Die Wunde sollte skaphoid sein, sie wird mit vertikalen Matratzennähten vernäht. Auf die Wunde wird ein Verband mit Alkohol angelegt. Tägliche Wundüberwachung. Im Falle einer Entzündung werden die Nähte teilweise entfernt. Bei glattem Wundverlauf erfolgt die Nahtentfernung am 10. – 12. Tag.

Bei eitrigen Komplikationen des Epithel-Steißbein-Trakts wird eine offene Behandlungsmethode (mit radikaler Operation und Wundtamponade) angewendet. Unter der Kontrolle von Methylenblau werden alle pathologischen Gewebe exzidiert, die Granulation wird mit einem Knochenlöffel abgekratzt. Die Wunde wird mit Vishnevsky-Salbe tamponiert.

Eine halboffene Behandlungsmethode (mit radikaler Operation, Teilnaht der Wunde und Belassen der Drainage in der Wundmitte) wird bei eitrigen Komplikationen des Epithel-Steißbein-Trakts angewendet, insbesondere wenn die Wunde nach radikaler Exzision sehr groß ist des pathologischen Gewebes.

Und schließlich eine halbgeschlossene Behandlungsmethode, die in der Klinik des Proctology Research Institute entwickelt wurde. Nach örtlicher Betäubung mit einer 0,25 %igen Novocain-Lösung und Markierung der Gänge, Fisteln und Lecks mit Methylenblau werden unter Kontrolle einer Sonde die Gänge, Sekundärfisteln und umgebenden Narben sparsam herausgeschnitten. Wenn eine Schwellung vorliegt und die Fistel weit von der Gesäßfalte entfernt ist, wird ein zusätzlicher Schnitt entlang der Fistel vorgenommen. Das Ergebnis ist eine unregelmäßig geformte Wunde. Als nächstes werden die Ränder der Wunde mit separaten Catgut-Nähten wie folgt an ihrem Boden vernäht: Eine Catgut-Ligatur wird auf jeder Seite durch den Rand der Hautwunde geführt, wobei sie sich 0,6 bis 0,8 cm vom Rand zurückzieht, dann wird die Nadel eingeführt das Gewebe entlang der Mittellinie des Wundgrundes. Der Katgutfaden wird nicht abgebunden, sondern an einer Klemme gehalten. Solche Nähte werden auf beiden Seiten über die gesamte Wunde gelegt. Catgut-Nähte werden zuerst auf einer Seite und dann auf der gegenüberliegenden Seite gebunden.

Die halbgeschlossene Behandlungsmethode sorgt für einen festen Sitz der Hautlappen am Wundgrund, eliminiert die Möglichkeit der Ansammlung von Exsudat unter dem Lappen, sorgt für eine gute Drainage der Wunde und erzeugt keine Spannung auf den Hautlappen. Die Wunde heilt mit einer starken Narbe.

Für jede Steißbeinbewegung sollten Sie Ihre eigene Operation wählen.

Darmverschluss

Der Darmverschluss (Ileus) ist gekennzeichnet durch das Aufhören der Bewegung des Darminhalts in Richtung vom Magen zum Rektum und ist eines der gefährlichsten Syndrome, denen man in der Bauchchirurgie begegnet.

Der Darmverschluss ist ein Symptomkomplex (Syndrom), der durch Schmerzen, Erbrechen, Stuhlverhalt, Blähungen, Völlegefühl und die Kombination zahlreicher Erkrankungen der Bauchorgane mit unterschiedlicher Ätiologie und Verlauf gekennzeichnet ist. Die richtige und rechtzeitige Diagnose eines Darmverschlusses spielt eine entscheidende Rolle für den Behandlungserfolg dieser schweren Erkrankung.

1. Nach dem Mechanismus des Auftretens:

1) dynamische (funktionelle) Behinderung:

a) spastisch;

b) paralytisch;

2) mechanische Behinderung:

a) obstruktiv (Obstruktion durch einen Tumor, Blockierung durch einen Fremdkörper, Fäkalien oder Gallensteine, Ascaris-Gewirr, Koprostase);

b) Strangulation (Torsion, Knoten, interne Verletzung);

c) Mischformen von Obturation und Strangulationsobstruktion (Adhäsionen, Invagination);

3) Gefäßverschluss (Darminfarkt):

a) Thrombose der Mesenterialvenen;

b) Thrombose und Embolie der Mesenterialarterien.

2. Je nach klinischem Verlauf:

1) akut;

2) subakut;

3) chronisch.

Nach Abschluss:

1) vollständig;

2) teilweise.

Nach Stufen: zuerst - Neuroreflex; die zweite ist die Phase der Kompensation und der organischen Veränderungen; der dritte ist terminal.

Dynamischer Darmverschluss. Dynamischer Darmverschluss tritt als Folge einer Verletzung des Muskeltonus des Darms aufgrund funktioneller oder organischer Läsionen seiner Innervationsmechanismen auf.

Spastischer Darmverschluss (spastischer Ileus). Es tritt bei Darmkrämpfen auf und kann durch verschiedene Faktoren verursacht werden: Helmintheninvasionen, Fäkalsteine ​​​​und andere Fremdkörper, die den Darm von der Seite seines Lumens reizen; Prellungen des Bauches, Blutungen in der Bauchhöhle, Hämatome und eitrige Prozesse des retroperitonealen Gewebes (mechanische Reizstoffe des Darms); Nieren- und Leberkoliken, basale Lungenentzündung, Hämo- und Pneumothorax, die den Darm reflexartig reizen; funktionelle und organische Läsionen des Nervensystems; Krampf der Darmgefäße, Ruhr.

Viele der Faktoren bei einem spastischen Ileus können einen paralytischen Ileus verursachen. Im Falle einer Vergiftung mit Morphin, Nikotin, Blei tritt also zuerst ein Darmkrampf auf und dann seine Parese oder Lähmung.

Paralytischer Ileus (paralytischer Ileus). Tritt bei Parese oder Lähmung des Darms auf. Die häufigsten Ursachen für diese Art von Obstruktion sind Bauchfellentzündung, chirurgisches Trauma (bei chirurgischen Eingriffen an den Bauchorganen), in die Bauchhöhle gelangtes Blut, Urin oder Galle.

Mechanischer Darmverschluss. Bei mechanischer Obstruktion liegt eine Verletzung der Durchgängigkeit des Darms infolge einer mechanischen Obstruktion vor. Die Symptomatologie des mechanischen Darmverschlusses besteht aus Schmerz- und Dyspeptiksyndromen, hämodynamischen Störungen und Störungen des Wasser-Salz-, Protein-, Kohlenhydratstoffwechsels, erschwerenden Faktoren, die mit der Entwicklung einer Peritonitis verbunden sind.

Diagnose wird durch eine gründliche Anamnese, eine objektive klinische Untersuchung, eine Röntgenuntersuchung der Bauch- und Brusthöhle, Laborblut- und Urintests festgestellt.

Abhängig vom Grad der Verletzung der Blutversorgung des Darms wird die mechanische Obstruktion in Obstruktion und Strangulation unterteilt.

Klinisches Bild Der mechanische Darmverschluss ist äußerst vielfältig und hängt von der Dauer der Erkrankung, der Höhe und Art des Verschlusses, den individuellen Merkmalen des Patienten (Alter, Geschlecht, Allgemeinzustand zum Zeitpunkt der Erkrankung) ab.

Je höher der Grad der Obstruktion, desto schwerer die Krankheit.

Diagnose und Behandlung. Bei der Diagnose eines Darmverschlusses ist die Anamnese von großer Bedeutung, da der Verschluss keine zufällige Erkrankung eines gesunden Menschen ist, sondern in den meisten Fällen eine Komplikation oder einen sekundären Symptomkomplex einer anderen Erkrankung darstellt. Bei der Anamnese muss festgestellt werden, ob der Patient Bauchverletzungen oder Operationen an den Bauchorganen hatte, ob der Patient an Magengeschwüren, Cholezystitis, Blinddarmentzündung leidet und ob Frauen an entzündlichen Erkrankungen der Genitalien leiden. All diese Daten können zu der Annahme führen, dass der Patient einen adhäsiven Darmverschluss hat. Als nächstes müssen Sie auf die Darmaktivität achten (Verstopfung, gefolgt von Durchfall).

Es ist wichtig herauszufinden, wann und was der Patient vor Ausbruch der Krankheit gegessen hat, ob es grobe Verstöße in der Art und Qualität der Ernährung oder einen plötzlichen Anstieg des intraabdominalen Drucks beim Heben von Gewichten und anderen körperlichen Belastungen gab.

Der Beginn der Krankheit ist akut oder schleichend. Der akute Beginn weist auf eine schwere Obturation oder Strangulationsobstruktion oder eine akute Form der Invagination hin. Die Patienten geben den genauen Zeitpunkt des Ausbruchs der Krankheit an. Bei einer Verschlimmerung des chronischen Darmverschlusses beginnt die Krankheit oft nicht so heftig.

Eines der ständigen Symptome eines Darmverschlusses sind krampfartige Schmerzen. Nachdem sie verblasst ist, taucht sie wieder auf. Die Periodizität und Krampfhaftigkeit des Schmerzes wird durch eine erhöhte Peristaltik der über dem Hindernis befindlichen Darmschlingen verursacht, die mit der Spannung des Mesenteriums verbunden ist.

Bei sich allmählich entwickelnden obstruktiven Formen des Darmverschlusses ist das Schmerzsyndrom leicht ausgeprägt. Zu Beginn der Erkrankung ist der Schmerz im Ober- oder Unterbauch, im linken oder rechten Darmbeinbereich lokalisiert, erfasst später den gesamten Bauchraum und strahlt meist nach oben aus.

Das zweite, fast konstante Zeichen eines Darmverschlusses ist Übelkeit, begleitet von Erbrechen. Sie hat zunächst Reflexcharakter durch Reizung des Bauchfells und der Darmwand. Stuhlerbrechen weist auf eine tiefe Peristaltikstörung hin und entspricht dem Spätstadium der Erkrankung. Im Gegensatz zu Lebensmittel- und Alkoholvergiftungen bei Darmverschluss verursacht Erbrechen kein Gefühl der Erleichterung, und der Patient hat das Gefühl, dass es wieder passieren wird.

Das klassische Hauptsymptom eines Darmverschlusses ist die Retention von Stuhl und Gasen. Zu Beginn der Erkrankung kann es aufgrund von Reflexerscheinungen am Ort des Darmverschlusses zu Darmstauungen kommen, die zu einer Darmlähmung, insbesondere des Dickdarms, führen können.

Bei der Untersuchung des Abdomens ist auf seine Konfiguration, allgemeine oder lokale Blähungen und Asymmetrie der vorderen Bauchwand zu achten.

In der Anfangsphase des Darmverschlusses wird zunächst die Darmschlinge gedehnt, die der Stelle des Verschlusses am nächsten liegt. Es kann sogar etwas hervortreten (begrenzte Blähungen) – Vals Symptom. Beim Schlagen ist in diesem Bereich des Bauches eine hohe Tympanitis zu hören. In einigen Fällen sind bei mehrfachen Verengungen der Darmschlingen, zum Beispiel bei Verwachsungen, stark hervortretende gestreckte Schlingen erkennbar, die zu einer Asymmetrie des Bauches führen.

Ein wichtiges Zeichen für einen Darmverschluss ist die mit dem Auge wahrnehmbare Darmperistaltik, die selbstständig oder nach einer leichten Reizung der Bauchdecke, etwa durch Abtasten, auftritt. Meistens geht der Beginn der Peristaltik mit einer Zunahme der Schmerzen einher und endet mit einer Abnahme der Schmerzen. Auch eine sichtbare Peristaltik gilt als sicheres Symptom für einen Darmverschluss. Besonders ausgeprägt ist die Peristaltik bei chronisch obstruktiver Obstruktion durch Darmtumoren mit Hypertrophie der Darmwand oberhalb des Hindernisses.

Bei akutem Darmverschluss, insbesondere bei Strangulation, werden beim Abtasten Bauchschmerzen festgestellt. Manchmal ist es möglich, die Ursache der Obstruktion zu ertasten – einen Tumor, eine Verdichtung an der Invagination, einen Fremdkörper, der die Obstruktion verursacht hat.

Spritzgeräusche, die erstmals 1922 von I. P. Sklyarov beschrieben wurden, sind bei dieser Krankheit von großem diagnostischem Wert.

Es werden Darmgeräusche unterschiedlicher Höhe auskultiert, die sehr unterschiedlicher Natur sind (stimmhaft, knisternd, manchmal dem Platzen von Blasen ähnelnd). Das Vorhandensein von Darmgeräuschen weist auf eine erhaltene Peristaltik hin. Für den Darmverschluss ist das Zusammentreffen von Darmgeräuschen mit Peristaltik und Schmerzanfällen charakteristisch.

Mit der Entwicklung einer Peritonitis in der Bauchhöhle tritt Stille ein, nur gelegentlich hört man das Geräusch eines fallenden Tropfens (Spasokukotsky-Symptom) oder seltene peristaltische Geräusche in hohen Tönen.

Eine digitale Untersuchung des Enddarms kann eine ballonartige Schwellung einer leeren Ampulle des Enddarms zeigen, einen "klaffenden Anus" (ein Symptom des Obukhov-Krankenhauses).

In den meisten Fällen ist die Temperatur zu Beginn der Erkrankung normal und erreicht mit der Entwicklung peritonealer Symptome 37,5 – 38,5 °C.

Die Röntgendiagnostik ist ein wertvolles Hilfsmittel bei der Erkennung eines Darmverschlusses. Panorama-Fluoroskopie und Radiographie der Bauchhöhle ohne Verwendung von Kontrastmitteln sind in unserem Land weit verbreitet. Diese Methode erfordert keine Vorbereitung des Patienten, steht jedem Arzt zur Verfügung, ist einfach und sicher.

Röntgenzeichen eines Darmverschlusses: die Ansammlung von Gas im Magen-Darm-Trakt und das Auftreten von horizontalen Flüssigkeitsspiegeln mit Gasblasen darüber in Form von umgestürzten Schalen, sogenannten Cloiber-Schalen.

In einer Laboruntersuchung von Blut werden aufgrund seiner Verdickung Erythrozytose, ein Anstieg des Hämoglobins, eine Leukozytose mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links beobachtet, das spezifische Gewicht und die Viskosität des Blutes nehmen zu.

Bei der Diagnose eines Darmverschlusses müssen zunächst eine Reihe von Erkrankungen der Bauchorgane ausgeschlossen werden - akute Blinddarmentzündung, perforiertes Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür, akute Cholezystitis (kalkhaltig und akalkuös), Pankreatitis, Perforation eines Typhusgeschwürs, strangulierter Leistenbruch (innerlich und äußerlich), Eileiterschwangerschaft, Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane. Es ist auch notwendig, Erkrankungen von Organen auszuschließen, die außerhalb der Bauchhöhle liegen und ein klinisches Bild ähnlich einem Darmverschluss ergeben: Nierenkolik, akuter Harnverhalt, Erkrankungen des Zentralnervensystems, der Lunge und des Rippenfells, Sklerose der Herzkranzgefäße, Bleivergiftung , usw.

für Differenzialdiagnose Bei dynamischer und mechanischer Obstruktion wurden verschiedene therapeutische Maßnahmen vorgeschlagen (Atropin, Physostigmin, Morphin). Die effektivste und absolut sicherste Methode zur Beeinflussung der Pathogenese der dynamischen Obstruktion ist jedoch die pararenale Novocainblockade nach Vishnevsky und ein warmes Bad.

In den meisten Fällen einer dynamischen Obstruktion verspüren die Patienten bei Anwendung der oben genannten Maßnahmen innerhalb von 10 bis 15 Minuten Bauchschmerzen, nach 30 bis 45 Minuten wird der Magen weich, dann beginnen Gase auszuscheiden und Stuhlgang tritt auf. In Fällen, in denen diese Maßnahmen nicht innerhalb von 30 bis 45 Minuten ihre volle Wirkung entfalten, wird dem Patienten ein Siphon-Einlauf verschrieben.

Der Siphoneinlauf hat neben seiner therapeutischen Wirkung auch einen diagnostischen Wert, da die Höhe der Obstruktion anhand der in den Darm gelangten Flüssigkeitsmenge beurteilt werden kann.

In einigen Fällen werden Patienten mit akutem Darmverschluss in einem schweren Zustand in die chirurgische Klinik eingeliefert. Dann werden ohne Zeitverlust unmittelbar vor der Operation eine Reihe von Maßnahmen ergriffen, um die Gefäßinsuffizienz zu bekämpfen: Schmerzimpulse beseitigen, die Masse des zirkulierenden Blutes erhöhen, den Blutdruck erhöhen, zusätzlich den Mangel an Chloriden im Blut auffüllen und, wenn möglich Entgiftung bewirken.

Betäubungsmittel werden häufig zur Schmerzlinderung eingesetzt.

Ein wirksames Mittel zur Bekämpfung der akuten Gefäßinsuffizienz ist die Bluttransfusion, außerdem ist es ratsam, Polyglucin, Plasma, Proteinpräparate von Hydrolysin, Aminoblut usw. zu transfundieren. Die Einführung von Anti-Schock-Flüssigkeiten ist auch im Kampf gegen sie von großer Bedeutung Gefäßinsuffizienz. Koffein, Adrenalin, Ephedrin usw. werden verwendet, um den Blutdruck zu erhöhen.

Von großer Bedeutung bei Darmverschluss ist der Kampf gegen Verletzungen des Wasser-Salz-Stoffwechsels. Dazu wird physiologische Kochsalzlösung mit einer 5%igen Glucoselösung intravenös injiziert.

Die meisten Autoren teilen alle chirurgischen Eingriffe bei Darmverschluss in drei Gruppen ein:

1) Beseitigung der Ursache des mechanischen Darmverschlusses (Entwindung während des Volvulus, Desinvagination während der Invagination, Dissektion von Strangulationsanhaftungen, Darmresektion usw.);

2) das Auferlegen verschiedener Arten von Anastomosen, um das Hindernis zu umgehen;

3) das Auferlegen einer Darmfistel über der Stelle des Hindernisses.

Separate Formen und Arten des mechanischen Darmverschlusses

Obstruktive Obstruktion. Beim obstruktiven Darmverschluss kommt es zu keiner Kompression des Darmgekröses mit seinem neurovaskulären Apparat, sodass die Blutversorgung des Darms an der Verschlussstelle zu Beginn der Erkrankung nahezu nicht gestört wird. Später kommt es im führenden Darmabschnitt zu einer venösen Stauung und durch die Überdehnung dieses Darmabschnitts zu einer Störung der Kapillarpermeabilität, was zu Zyanose und Ödemen der Darmwand führt.

Ursachen für einen obstruktiven Ileus können sein:

1) Tumore, die eine Verstopfung des Darmlumens, Ascaris-Verwicklungen, Fäkalien und Gallensteine ​​verursachen;

2) Tumore anderer Organe der Bauchhöhle, entzündliche Infiltrate, die den Darm von außen komprimieren;

3) Adhäsionen und Stränge, die das Biegen der Darmschlingen verursachen;

4) Narbenstenose als Folge ulzerativer Prozesse im Darm (tuberkulöse oder andere).

Behandlung obstruktive mechanische Obstruktion bei Dickdarmkrebs nur operativ. Bei der Entwicklung eines akuten Darmverschlusses ohne Symptome einer Perforation des Tumors muss zunächst eine Stuhlfistel angelegt werden, nach Beseitigung des Darmverschlusses sollte eine radikale Operation durchgeführt werden.

Bei der Beseitigung eines durch Darmverengung verursachten Darmverschlusses hängt die Art des chirurgischen Eingriffs nicht nur vom Grad der Darmverengung und der Ursache der Verengung ab, sondern auch von der Anzahl der Strikturen, ihrer Lokalisation und der Länge der Verengung.

Bei Verdacht auf Koprostase wird eine konservative Behandlung durchgeführt: Siphon-Einläufe, manuelle Entfernung von Kot, wenn er im Rektum zurückgehalten wird. Versagt die konservative Behandlung, ist eine Operation indiziert.

Strangulation Darmverschluss. Bei der Strangulationsobstruktion wird das Gekröse des Darms mit den durchtretenden Gefäßen und Nerven verletzt oder komprimiert, was zu einer scharfen Verletzung der Blutversorgung führt. Die Art der Durchblutungsstörung hängt vom Grad der Verletzung oder Kompression der Mesenterialgefäße und vom Zustand der Blutgefäße vor Ausbruch der Krankheit ab. Strangulationsileus umfasst Volvulus, Knötchenbildung, Strangulation von Darmschlingen durch Adhäsionen und Stränge in inneren Hernienringen und angeborene Mesenterialdefekte.

Umkehrung (Volvulus) bezeichnet man die Drehung des Darms über einen größeren oder geringeren Umfang um die Achse (270°, 360°) senkrecht zum Darm und zur Linie der Mesenterialwurzel. Nach den Darmschlingen wird das Mesenterium verdreht.

Die anatomischen Voraussetzungen für das Auftreten von Volvulus sind das Vorhandensein eines ausreichend langen Mesenteriums, das Verhältnis der Breite der Basis des Mesenteriums und seiner Länge (je schmaler die Basis, desto enger die Adduktor- und Efferenzschleifen (Beine) der entsprechenden Darmabschnitt sind). Somit gibt es eine Ausgangsposition für die Inversion. BEI Ätiologie Torsion spielen zweifellos auch ernährungsphysiologische Gründe eine große Rolle.

Eine der häufigsten Arten von Darmverschluss durch Strangulation ist der Volvulus des Dünndarms.

Das früheste Symptom des Dünndarmvolvulus ist ein akuter, unbeschreiblicher Schmerz, der häufiger in der Oberbauch- oder Nabelgegend und seltener in der rechten Hälfte oder im Unterbauch lokalisiert ist. Ein charakteristisches und frühes Anzeichen ist außerdem das Erbrechen von am Vortag verzehrten Speisen. Anfangs hat es einen Reflexcharakter, wird aber später durch Reizung der zurückgehaltenen Mesenterialnervenstämme häufig, reichlich und bekommt einen galligen Charakter. Je höher der Volvulus-Level, desto früher tritt Erbrechen auf und ist häufiger und häufiger.

Zu den frühen und dauerhaften Anzeichen gehören auch Stuhlretention und Blähungen. Bei einigen Patienten tritt unmittelbar nach Beginn des Volvulus ein falscher Stuhl- und Harndrang auf, manchmal tritt in den ersten Stunden der Krankheit ein Stuhlgang aufgrund des Inhalts des unteren Darms auf, der jedoch nicht gelindert wird.

Zu Beginn der Erkrankung ist die Bauchdecke spannungsfrei und bei oberflächlicher Palpation schmerzfrei. Bei tiefer Palpation werden Schmerzen festgestellt und manchmal wird ein Testkonglomerat von Darmschlingen palpiert. Die Perkussion an schrägen Stellen der Bauchhöhle wird durch freien Erguss bestimmt. Von den akustischen Phänomenen ist Spritzgeräusch das charakteristischste und früheste.

Die Röntgenuntersuchung der Bauchhöhle hilft bei der Diagnose einer Dünndarmobstruktion und teilweise ihrer Höhe.

Die oben genannten Symptome werden nicht nur bei Volvulus des Dünndarms beobachtet, sondern auch bei anderen Arten der Strangulationsobstruktion des Dünndarms.

Bei Vorliegen von Volvulus-Symptomen des Dünndarms ist es notwendig, sofort eine Operation durchzuführen, ohne auf das Auftreten des gesamten klassischen Krankheitsbildes zu warten.

Umfang und Art der Operation des Dünndarmvolvulus hängen von den anatomischen Veränderungen und dem Funktionszustand der betroffenen Darmschlingen ab. Bei einem lebensfähigen Darm beschränken sie sich beim Auftreten von Peristaltik und Pulsationen der Gefäßbögen auf das Aufdrehen, manchmal werden zusätzlich Adhäsionen präpariert, die zum Volvulus beitragen.

Bei offensichtlichen Anzeichen einer Nekrose (schwarze Farbe und Mattheit der serösen Darmhülle, Vorliegen einer ichorös-hämorrhagischen Peritonitis) wird eine Resektion des Darms zusammen mit dem betroffenen Teil des Mesenteriums 30 - 40 cm über und durchgeführt unterhalb des betroffenen Bereichs.

Wenn Zweifel an der Lebensfähigkeit des Darms bestehen, greifen sie auf die Erwärmung der Darmschlingen mit mit warmer Kochsalzlösung befeuchteten Servietten zurück.

Inversion des Sigmas stellt die häufigste Form des Strangulationsdarmverschlusses dar und übersteigt geringfügig die Häufigkeit des Volvulus des Dünndarms. Die Ursachen für den Volvulus des Sigmas sind die gleichen wie für den Volvulus anderer Teile des Darms.

Der Volvulus des Sigmas entwickelt sich entweder schnell, begleitet von Schock (akute Form), oder allmählich, mit vorausgehender Verstopfung, Darmatonie und sogar teilweiser Obstruktion (subakute Form). Bei den meisten Patienten verläuft er leichter als der Volvulus der darüber liegenden Abschnitte des Dickdarms und des Darmkanals, und sein Beginn, sein klinischer Verlauf und sein Ausgang hängen vom Allgemeinzustand des Patienten zu Beginn der Krankheit ab.

für Diagnose Die Vorgeschichte des Sigmavolvulus ist von großer Bedeutung. Bei vielen Patienten, insbesondere bei älteren Patienten, kam es in der Vergangenheit zu Darmbeschwerden, die für Megasigma und Megakolon charakteristisch sind: anhaltende Verstopfung im Wechsel mit Durchfall, Blähungen. Bei einigen Patienten konnten zuvor aufgetretene Sigmatorsionen mit Hilfe konservativer Maßnahmen, bei anderen mit Hilfe palliativer Operationen beseitigt werden.

Die akute Form der Erkrankung ist gekennzeichnet durch plötzlich auftretende starke krampfartige Bauchschmerzen, oft ohne genaue Lokalisation oder mit Lokalisation in der linken Hälfte, manchmal Schock, Stuhl- und Gasretention, begleitet von starken Blähungen. Normalerweise wird der Schock von Fällen begleitet, die als "schwarzes Sigma" bezeichnet werden und eine akut entwickelte Gangrän dieses Darms darstellen.

Bei einer subakuten Form des Volvulus des Sigmas sind alle Symptome weniger ausgeprägt.

Oft ist ein frühes Zeichen für einen Volvulus des Sigmas eine Asymmetrie des Abdomens, in der eine ausgedehnte Darmschlinge vorsteht, die sich entlang einer schrägen Linie von links oben nach rechts unten befindet (Bayer-Abdomen). Der Puls in der Anfangszeit ist wenig verändert, mit Beginn der Peritonitis wird er häufiger, die Temperatur ist in den meisten Fällen normal. Sichtbare Peristaltik ist ebenso selten wie Spritzgeräusche.

Eine wichtige diagnostische Maßnahme bei dieser Erkrankung ist die Durchleuchtung.

Behandlung volvulus des Sigmas, insbesondere seiner subakuten Formen, ist es notwendig, mit konservativen Maßnahmen zu beginnen (perinephrische Novocainblockade nach Vishnevsky, Magenspülung, Siphoneinläufe). Bei Unwirksamkeit einer konservativen Behandlung sollte die Frage eines chirurgischen Eingriffs in Betracht gezogen werden.

Darmknötchen - eine der seltensten und schwersten Arten von Strangulationsdarmverschluss, da bei dieser Form eine Kompression des Mesenteriums beider an der Knötchenbildung beteiligten Darmschlingen vorliegt und sich eine davon immer auf den Dünndarm bezieht.

Es gibt vier Hauptarten des Knotens:

1) zwischen Sigma und Dünndarm;

2) zwischen zwei verschiedenen Dünndarmschleifen;

3) zwischen dem Dünndarm und dem Ileozökalwinkel;

4) zwischen dem Sigma und dem Ileozökalwinkel.

Die Knotenbildung tritt am häufigsten nachts auf und äußert sich in einem schweren konstanten Schmerzsyndrom. Gleichzeitig sind die Patienten extrem unruhig, hetzen im Bett herum, verändern oft ihre Körperhaltung, viele nehmen eine gebeugte oder Knie-Ellbogen-Stellung ein. Schmerzen sind häufiger in der Nabel- oder Oberbauchregion lokalisiert und von Dauer mit periodischen Verstärkungen. Die meisten Gase gehen nicht weg, es gibt auch keinen Stuhl, obwohl es in den ersten Stunden sein kann. Gesicht und Haut nehmen schnell einen erdgrauen Farbton an, bedeckt mit klebrigem kaltem Schweiß, Akrozyanose tritt auf, die Zunge wird trocken. Die Spannung der Bauchmuskeln, die zu Beginn der Krankheit ziemlich stark war, verschwindet bald fast. Aufgrund der sich schnell entwickelnden Darmparese ist keine Peristaltik hörbar und Darmschlingen werden nicht durch die Vorderwand konturiert. Reichlicher Erguss sammelt sich in der Bauchhöhle an, in Zukunft entwickelt sich mit der Nekrose der Darmschlingen ein Bild der Peritonitis.

Röntgenstrahlen in den zurückgehaltenen Darmschleifen, das Vorhandensein von Gas und horizontalen Flüssigkeitsspiegeln werden beobachtet.

Die einzige Methode Behandlung Nodulation ist ein früher chirurgischer Eingriff. Selbst bei nicht messbarem Blutdruck und nicht fühlbarem Puls kann es dem Patienten das Leben retten.

Unter Einstülpung die Einführung eines Darms in einen anderen verstehen. Meistens entwickelt es sich entlang der Darmmotilität, manchmal aber auch retrograd (aufsteigend). In der Praxis kann der Dünndarm in den Kleinen, der Kleine in den Großen und der Dickdarm in den Großen eindringen. Ileozökale Invagination ist die häufigste.

Zusammen mit der Invaginationsschleife wird auch das Gekröse des Darms freigelegt. Infolge von in diesem Bereich aufgetretenen Durchblutungsstörungen sowie entzündlichen Ödemen bildet sich ein tumorartiges Gebilde, bestehend aus drei zylindrischen Schichten der Darmwand (einfache Invagination). Unterscheiden Sie zwischen dem Kopf des Invaginats (dem oberen Rand des eindringenden Darms) und seinem Hals (der Stelle, an der die äußere Schicht in die mittlere übergeht).

Neben den allgemeinen Symptomen, die für einen akuten Darmverschluss charakteristisch sind (akuter Beginn krampfartiger Bauchschmerzen, Erbrechen, Blähungen, Mangel an Stuhl und Blähungen, sichtbare Peristaltik), hat die Invagination auch ihre eigenen spezifischen Anzeichen – einen tastbaren Tumor der Invagination und blutig-schleimige Schemel.

Je akuter die Erkrankung ist, je stärker die Durchblutung des Invaginatums gestört ist und je geringer die Penetration über die Länge des Darms ist, desto eher tritt blutiger Ausfluss auf.

Klinischer Verlauf Invagination kann akut, subakut und chronisch sein. In der Kindheit, insbesondere bei Säuglingen, sind die meisten Invaginationen schwerwiegend.

Die Panorama-Röntgenoskopie der Bauchorgane mit Darminvagination zeigt typische radiologische Obstruktionszeichen: horizontale Ebenen (Kloiber-Schalen) und Gasansammlung im Darm.

Je nach klinischem Verlauf muss die Invagination von akuter Appendizitis, appendikulärem Infiltrat, Darmtumoren, Colitis und Helmintheninvasion (letztere vor allem bei Kindern) abgegrenzt werden.

Behandlung Einstülpungen betriebsbereit.

Adhäsiver Darmverschluss. Verwachsungen und Stränge in der Bauchhöhle treten nach akuter diffuser oder begrenzter Peritonitis, Bauchtrauma und Blutungen auf. Adhäsiver Darmverschluss kann auf jeder Ebene des Darms auftreten. Oft wird das Netz mit einer postoperativen Narbe des Bauchfells oder mit während der Operation verletzten Organen verlötet.

Ein adhäsiver Darmverschluss kann in Form von Strangulation, Obturation und gemischtem Ileus auftreten. Letztere Form ist eine Kombination aus mechanischer und dynamischer Obstruktion.

In allen Fällen ist eine Operation angezeigt.

VORTRAG Nr. 4. Erkrankungen der Organe des Pankreato-Gallen-Systems

Kurze anatomische und physiologische Merkmale der Zone

Leber (Hepar) befindet sich in der oberen Bauchhöhle, asymmetrisch zur Mittellinie des Körpers, der größte Teil nimmt das rechte Hypochondrium und die epigastrische Region ein, und der kleinere befindet sich im linken Hypochondrium.

Die Leber hat eine keilförmige Form, ihre obere, untere und hintere Oberfläche werden unterschieden. In der Bauchhöhle liegt die Leber mesoperitoneal. Die Oberseite der Leber ist vollständig vom Peritoneum bedeckt, auf der Unterseite fehlt die Peritonealhülle nur im Bereich der Furchen, die Hinterfläche ist in beträchtlichem Abstand frei von der Peritonealhülle.

Das die Leber bedeckende Peritoneum geht in benachbarte Organe über und bildet an den Übergangsstellen Bänder, die alle mit Ausnahme der hepatisch-renalen Doppelblätter des Peritoneums sind. Dazu gehören die koronaren, falziformen, linken dreieckigen, rechten dreieckigen, hepatorenalen, hepatogastrischen und hepatoduodenalen Bänder.

Blut gelangt durch die Leberarterie und die Pfortader in die Leber.

Die gemeinsame Leberarterie (a. hepatica communis) geht normalerweise von der Zöliakie aus und befindet sich im Retroperitonealraum am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse, dann wird sie in die richtigen Leber- und Gastroduodenalarterien unterteilt. Bei einer Reihe von Menschen (30 % der Fälle) sind akzessorische Leberarterien an der arteriellen Blutversorgung der Leber beteiligt. Arterielles Blut, reich an Sauerstoff, macht ein Drittel des gesamten Blutes aus, das in die Leber gelangt.

Die Pfortader (v. portae) sammelt Blut aus fast dem gesamten Darm, Magen, Bauchspeicheldrüse und Milz. Das Blutvolumen, das durch die Pfortader in die Leber gelangt, erreicht 2/3 des in diesem Organ zirkulierenden Blutes. Es ist reich an chemischen Produkten, die die Grundlage der Synthese während der Verdauung bilden.

Die Pfortader bildet sich hinter der Bauchspeicheldrüse, an der Grenze des Übergangs des Kopfes in den Körper der Drüse, entsprechend dem XNUMX. Lendenwirbel, und ihre Wurzeln sind meistens die oberen Mesenterial- und Milzvenen.

Lebervenen (vv. hepaticae), die in der Nähe ihres Durchgangs durch die Öffnung des Zwerchfells in die untere Hohlvene münden, führen den Abfluss der venösen Vene aus der Leber durch.

Gallenblase (vesica fellae) befindet sich in der Fossa vesicae fellae der Leber, hat eine spindelförmige oder birnenförmige Form, enthält 40 - 60 ml Galle, seine Länge beträgt 5 - 13 cm, die Breite an der Basis beträgt 3 - 4 cm. Die Beziehung der Gallenblase zum Peritoneum ist variabel. Der Blasenhals liegt an der Porta hepatis und setzt sich im Ductus cysticus fort. Die Blutversorgung der Gallenblase erfolgt über die Zystenarterie (A. cystica), die meist aus dem rechten Ast der Leberarterie entspringt.

Gallengänge - äußere Gallengänge - sind ein System von Gängen, die die Galle von der Leber zum Darm befördern. Ihr Anfang besteht aus zwei Stämmen aus den Gallengängen (Ductus, hepaticus) beider Leberlappen, die in einem stumpfen Winkel an den Toren der Leber zusammenlaufen, und dem daraus entstehenden gemeinsamen Lebergang (Ductus, hepaticus communis). Letzterer geht weiter nach unten und nach rechts, bis er auf den Gallenblasengang (Ductus, Cysticus) trifft. Die Fortsetzung der gemeinsamen Leber- und Zystengänge ist der gemeinsame Gallengang (Ductus, Choledochus), der die Richtung des Ductus hepaticus communis beibehält und in die Dicke und entlang des freien Randes des Lig. hepato-duodenale bis zur Befestigungsstelle des Bandes am Zwölffingerdarm. Weiter steigt der Gang tiefer ab und überquert den horizontalen Teil des Zwölffingerdarms von hinten. Der Choledochus nähert sich der Innenwand des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms, perforiert ihn schräg und mündet separat oder zusammen mit dem Pankreasgang in das Darmlumen an der Spitze der Vaterampulle (Vaternippel).

Bauchspeicheldrüse (Pankreas) ist ein längliches, prismatisches Organ in Form, das sich retroperitoneal befindet und fast über der hinteren Wand der Bauchhöhle liegt.

Die Bauchspeicheldrüse spielt eine wichtige Rolle bei den Prozessen der Verdauung und des Stoffwechsels. Seine äußere sekretorische Aktivität besteht in der Freisetzung von Pankreassaft in den Zwölffingerdarm.

Pankreassaft reagiert aufgrund der Anwesenheit von Natriumbicarbonat alkalisch (pH 8,4) und ist eine farblose Flüssigkeit. Tagsüber sondert die Bauchspeicheldrüse 1500 – 2000 ml Pankreassaft und die Leber 500 – 1200 ml Galle ab.

Die Zusammensetzung des Pankreassaftes umfasst Enzyme, die für die Verdauungsprozesse von großer Bedeutung sind - Trypsin, Lipase, Amylase, Maltase, Laktase, Invertase, Nuklease sowie eine kleine Menge Trepsin und Renin.

Der Hauptgang der Bauchspeicheldrüse (Ductus Wirsungi) verläuft durch die gesamte Länge der Bauchspeicheldrüse vom Schwanz bis zum Kopf, näher an der hinteren Oberfläche. Es entsteht durch die Verschmelzung kleiner Gänge der Drüsenläppchen. Im Kopf der Bauchspeicheldrüse verbindet sich dieser Gang mit dem Nebengang (Ductus accessorius, s. Santorini) und durchdringt dann mit einer leichten Biegung nach unten mit dem Ductus choledochus die hintere Wand des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms. mündet in die Papilla fateri, 2–10 cm vom Pylorus des Magens entfernt.

Die Beziehung zwischen Kanal. Wirsungi und Kanal. Santorini kann sehr unterschiedlich sein. Die enge Beziehung des Ductus Choledochus zum Pankreaskopf, die verschiedenen Beziehungen des Ductus choledochus zum Hauptgang der Bauchspeicheldrüse und schließlich ihre Verbindung zum Zwölffingerdarm sind von großer Bedeutung für das Verständnis des Mechanismus der Entwicklung pathologischer Prozesse in der Bauchspeicheldrüse, den Gallenwegen und dem Zwölffingerdarm.

In einigen Fällen kann sich der Entzündungsprozess von den Gallengängen auf das Pankreasparenchym übertragen, in anderen von der Bauchspeicheldrüse auf die Gallengänge. Der Schließmuskel von Oddi verfügt über kräftige kreisförmige Muskeln um den Hauptgallengang und Längsmuskelfasern in seinem Winkel und im Pankreasgang. Um die Ampulle der Vaterschen Brustwarze herum befindet sich außerdem eine Muskulatur, die aus kreisförmigen und längs verlaufenden Muskelfasern besteht.

Ein normal funktionierender Schließmuskel verschließt den Eingang zu beiden Gängen dicht und verhindert so das Eindringen von Darminhalt. Eine Dysfunktion des Schließmuskels kann zur Entwicklung einer Pankreatitis beitragen.

Die Gallensekretion ist eine spezifische Funktion der Leber. Normalerweise sondert eine Person 500 bis 1200 ml Galle pro Tag ab, aber mit einer Zwölffingerdarmsonde wurden bis zu 4000 ml gewonnen. Die Galle ist an der Darmverdauung beteiligt: ​​Sie hilft, die Säuren des aus dem Magen in den Zwölffingerdarm gelangenden Nahrungsbreis zu neutralisieren, Fette und fettlösliche Vitamine zu spalten (Hydrolyse) und zu absorbieren und hat eine aufregende Wirkung auf die Peristaltik der großen Darm.

Die Rolle der Leber, die ein komplexes biochemisches Labor ist, im interstitiellen Stoffwechsel ist enorm. In der Leber wird der Hauptteil der mit dem Blut der Pfortader aus dem Darm zugeführten Kohlenhydrate zu Glykogen verarbeitet. Die Leber ist eine Art Barriere, an der Abbauprodukte – Darmgifte, toxische Medikamente etc. – neutralisiert werden.

Die Leber steht in enger funktioneller Verbindung mit den Nieren. Es zerstört Gifte und die Nieren scheiden weniger giftige Produkte aus, die aus der antitoxischen Funktion der Leber resultieren. Daher sind bei manchen Erkrankungen diese beiden Organe oft gleichzeitig oder nacheinander betroffen.

Methoden zur Untersuchung der Leber. Alle Methoden zur Untersuchung der Leber lassen sich in drei Gruppen einteilen: Labor, Radiologie und Spezial.

- Laborforschungsmethoden. Dazu gehören Forschung:

1) Pigmentstoffwechsel (Bilirubin im Blut, Urin, Stercobilin im Stuhl, Urobilin und Gallensäuren im Urin);

2) Proteinstoffwechsel (Bestimmung von Prothrombin);

3) Serumenzyme - Transaminasen, alkalische Phosphatase, Laktatdehydrogenase;

4) Ausscheidungsfunktion der Leber (Bromsulfalein-Test);

5) Kohlenhydratstoffwechsel (Test mit Galaktose);

6) Fettstoffwechsel.

Laborbiochemische Methoden zur Untersuchung des Funktionszustands der Leber während einer klinischen Untersuchung von Patienten mit Leberpathologie helfen, die Diagnose zu klären, die Schwere der Erkrankung und die Aktivität des pathologischen Prozesses zu bestimmen und die Wirksamkeit genauer zu beurteilen Behandlung und stellen eine Prognose.

- Radiologische Untersuchungsmethoden. Pneumoperitoneographie - die Einführung von Gas in die Bauchhöhle, gefolgt von einer Röntgenuntersuchung des rechten subdiaphragmatischen Raums.

Unter der transumbilikalen Portohepatographie versteht man die Einführung von Kontrastmitteln in das Pfortadersystem durch die erwachte Nabelvene, die extraperitoneal liegt. Dieser Ansatz wird auch zur Messung des intraportalen Drucks verwendet. Der intraportale Druck beträgt bei unveränderter Portalzirkulation durchschnittlich 120–180 mmH200O. Art., Erhöhung über XNUMX mm Wasser. Kunst. weist auf eine portale Hypertonie hin.

Nach intraportaler Druckmessung wird mit der transumbilikalen Portohepatographie begonnen.

Transumbilikale Manometrie und Portohepatographie geben ein vollständiges Bild der wahren Zahlen des intraportalen Drucks und vollständigere Informationen über die Gefäßstruktur der Leber selbst, über den Stamm der Pfortader, die Art der intra- und extrahepatischen Anastomosen und Kollateralen.

In besonders schwierigen Fällen wird empfohlen, eine komplexe angiographische Untersuchung durchzuführen – transumbilikale Portohepatographie und Manometrie in Kombination mit Splenoportographie und Splenomanometrie.

Ziliakographie - selektive Angiographie der Äste der Bauchaorta. Aufgrund ihrer diagnostischen Möglichkeiten wird sie in letzter Zeit vermehrt eingesetzt und ist ihre häufigste Methode die Punktion durch die A. femoralis nach Seldinger in örtlicher Betäubung mit einer 0,25%igen Novocain-Lösung. Die Ciliakographie liefert wichtige Daten über den Zustand der arteriellen Blutversorgung von Leber und Milz.

Direkte Portographie - die Einführung einer röntgendichten Substanz in die Mesenterialgefäße ermöglicht es Ihnen, die Art und den Grad der Störung des Portalkreislaufs (den Zustand des extra- und intrahepatischen Portalbetts) zu klären und Kollateralen zu identifizieren, die nicht der Splenoportographie gegenüberstehen , hilft bei der Bestimmung des Umfangs des chirurgischen Eingriffs.

- Spezielle Forschungsmethoden. Anwendung radioisotopischer diagnostischer Methoden zur Untersuchung der Funktion und Struktur der Leber. Eine der Aufgaben des Radioisotopen-Scannings besteht darin, die Lokalisierung der Leber und die topografische Position verschiedener intrahepatischer Neoplasien in Bezug auf allgemein anerkannte skelettische Orientierungspunkte zu bestimmen.

Rheographie - Registrierung von Schwankungen der elektrischen Leitfähigkeit auf Rheogrammen, die durch Änderungen in der Blutversorgung des untersuchten Organs im Herzzyklus verursacht werden, wenn ein hochfrequenter Strom durch den Körper geleitet wird. Schwankungen der Leitfähigkeit werden von einem Rheographen aufgezeichnet, dessen Ausgang mit einem Elektrokardiographen verbunden ist. Leberrheogramme ändern sich sowohl mit verschiedenen Formen diffuser als auch mit fokalen Läsionen.

Echographie ist die Verwendung von Ultraschall, basierend auf der ungleichmäßigen Reflexion von Ultraschallwellen von Geweben oder Organen aufgrund ihres unterschiedlichen akustischen Widerstands.

Die Laparoskopie wird in Fällen eingesetzt, in denen es unmöglich ist, eine Lebererkrankung mit anderen Methoden zu diagnostizieren. Moderne Laparoskope sind mit einer Foto- und Filmkamera ausgestattet. In der chirurgischen Hepatologie wird die Laparoskopie zur Diagnostik fokaler Läsionen der Leber (Tumore, Zysten), des Gallenblasenkrebses und zur Differenzialdiagnose der Gelbsucht eingesetzt. Die Laparoskopie ersetzt nicht die Probelaparotomie.

In den letzten Jahren wird die Punktionsleberbiopsie zunehmend in der Klinik eingesetzt. Es gibt drei Methoden, um Biopsiematerial aus der Leber zu gewinnen:

1) perkutane oder blinde Biopsie;

2) Biopsie unter der Kontrolle eines Laparoskops (gezielte Biopsie);

3) chirurgische oder offene Biopsie.

Methoden zur Untersuchung der Gallenblase und der Gallenwege. Spezielle Methoden zur Untersuchung von Gallenblase und Gallengängen sind die chromatische Zwölffingerdarmsondierung (Febres-Farbtest) und die orale, intravenöse oder Infusions-Cholegraphie.

Bei der Zwölffingerdarmsondierung mit dem bunten Febres-Test erhält der Patient 14 Stunden vor der Sondierung 0,15 g Methylenblau oral und darf während dieser Zeit nicht essen und trinken. D. Febres (1942) stellte fest, dass oral verabreichtes Methylenblau teils über die Nieren, teils über die Leber ausgeschieden wird. Wenn es aus der Leber ausgeschieden wird, wird es farblos, aber in der Gallenblase verwandelt es sich wieder in ein Chromogen und färbt die Gallenblase in einer bläulich-grünlichen Farbe, die Teile "A" und "C" haben die übliche gelbe Farbe.

Eine wichtige Rolle spielt die Labor- und mikroskopische Untersuchung der gewonnenen Gallenportionen ("A", "B", "C").

Die Röntgenuntersuchung der Gallenwege bei chronischer Cholezystitis ermöglicht die Feststellung kalkhaltiger und nicht kalkhaltiger Formen, um Patienten mit einer nicht funktionierenden (behinderten) Gallenblase zu identifizieren.

Die Cholezystographie basiert auf physiologischen Mechanismen: der Fähigkeit der Leber, bestimmte Kontrastmittel aus dem Blut zu extrahieren und mit der Galle abzusondern, und der Fähigkeit der Gallenblase, diese in ihrem Inhalt zu konzentrieren. Derzeit wird für die Cholezystographie hauptsächlich die orale Verabreichung des Kontrastmittels Bilitrast verwendet.

Die Cholegraphie ist eine Röntgenuntersuchungsmethode, bei der auf dem Röntgenbild nicht nur ein Bild der Gallenblase, sondern auch der Gallengänge erhalten wird.

Die Cholegraphie beruht wie die Cholezystographie auf der Fähigkeit der Leber, mit der Galle organische Jodverbindungen aus dem Blut auszuscheiden. Für die Cholegraphie werden Kontrastmittel mit hoher Hepatotropie und viel Jod (Bilignost, Adipiodon, Cholegrafin, Endographin, Bilivpetan usw.) verwendet.

Intravenöse Choleographie. Röntgenbilder werden innerhalb einer Stunde alle 15 Minuten nach Verabreichung der gesamten Dosis des Arzneimittels und dann nach 1,5 bis 2 Stunden angefertigt. Die Kontrastierung der Gallenwege erfolgt in der 15. Minute und der Gallenblase nach 30 bis 60 Minuten. Die maximale Intensität des Blasenschattens wird 1,5 – 2 Stunden nach der Gabe von Bilignost beobachtet. Nachdem der Patient zwei Eigelb eingenommen hat, wird die Kontraktilität der Gallenblase untersucht.

Übergewichtige Patienten sollten 20 ml einer 50 %igen Biligrafinlösung verwenden. Bilignost wird Kindern in einer Dosis von 0,1 – 0,3 g pro 1 kg Körpergewicht verabreicht.

Die Cholangiographie ist ein Röntgenverfahren zur Untersuchung der Gallenwege nach Injektion eines Kontrastmittels direkt in die Gallenblase oder in einen der Gallengänge auf dem Operationstisch (direkte chirurgische Cholangiographie).

Methoden zur Untersuchung der Bauchspeicheldrüse. Die Diagnose einer Erkrankung der Bauchspeicheldrüse wird auf der Grundlage von Anamnese, klinischem Bild, physikalischen, Labor-, funktionellen Forschungsmethoden und radiologischen Daten gestellt.

A. A. Shelagurov wies darauf hin, dass die Hauptsymptome verschiedener Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse Schmerzen im Oberbauch, Dyspepsie, Gewichtsverlust, Darmstörungen (Verstopfung, Durchfall), Fieber, Gelbsucht, manchmal Durst, begleitet von Glukosurie, multiplen Thrombosen, Störungen der Psyche und des Nervensystems.

Methoden der funktionellen Untersuchung der Bauchspeicheldrüse bestimmen den Zustand ihrer äußeren und inneren Sekretion.

Die Untersuchung der exokrinen Funktion des Pankreas basiert hauptsächlich auf der Bestimmung der Menge der von ihm isolierten Enzyme (L-Amylase, Lipase, Trypsin, Trypsininhibitoren) im Blut, Urin und Zwölffingerdarminhalt. Untersuchen Sie auch den Kot auf den Gehalt an Fett, Stickstoff und unverdauten Muskelfasern darin.

Die innere Sekretion der Bauchspeicheldrüse wird mit einer doppelten Glucosebelastung bestimmt, diese Methode wurde von Staub und Traugott vorgeschlagen.

Die Röntgenmethode zur Untersuchung von Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse basiert entweder auf der Untersuchung der Bauchspeicheldrüse selbst oder auf indirekten Anzeichen, die sich aus Magen, Zwölffingerdarm und Darm ergeben.

Einfache Radiographie kann Steine ​​in der Bauchspeicheldrüse, Verkalkung der Bauchspeicheldrüse zeigen.

Von großer Bedeutung bei der Diagnose verschiedener Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse ist das Scannen, die zytologische Untersuchung und die Biopsie der Drüse.

Akute Cholezystitis

Akute Cholezystitis ist eine Entzündung der Gallenblase.

Die folgende Klassifikation der akuten Cholezystitis ist am akzeptabelsten:

I. Unkomplizierte Cholezystitis:

1. Katarrhalische (einfache) Cholezystitis (kalkulös oder akalkulös), primär oder Exazerbation eines chronischen Wiederauftretens.

2. Destruktiv (kalkulös oder akalkulös), primär oder Exazerbation von chronisch rezidivierenden:

a) phlegmonös, phlegmonös-ulzerativ;

b) brandig;

II. Komplizierte Cholezystitis:

1. Okklusive (obstruktive) Cholezystitis (infizierte Wassersucht, Phlegmone, Empyem, Gangrän der Gallenblase).

2. Perforiert mit Symptomen einer lokalen oder diffusen Peritonitis.

3. Akut, kompliziert durch Läsionen der Gallenwege:

a) Choledocholithiasis, Cholangitis;

b) Verengung des Ductus choledochus, Papillitis, Stenose der Vaterpapille.

4. Akute Cholezystopankreatitis.

5. Akute Cholezystitis, kompliziert durch perforierte Gallenperitonitis.

Das Hauptsymptom bei akuter Cholezystitis sind Schmerzen, die in der Regel plötzlich bei voller Gesundheit, oft nach dem Essen, nachts während des Schlafes auftreten. Der Schmerz ist im rechten Hypochondrium lokalisiert, kann sich aber auch auf die epigastrische Region ausbreiten, mit Bestrahlung der rechten Schulter, des Schulterblatts und der supraklavikulären Region. In einigen Fällen verspüren die Patienten vor ihrem Auftreten mehrere Tage oder sogar Wochen lang Schweregefühl in der Magengegend, Bitterkeit im Mund und Übelkeit. Starke Schmerzen sind mit der Reaktion der Gallenblasenwand auf eine Zunahme ihres Inhalts infolge einer Verletzung des Abflusses bei entzündlichen Ödemen, einer Einbiegung des Ductus cysticus oder wenn dieser durch einen Stein blockiert ist verbunden.

Oft wird eine Schmerzausstrahlung in den Herzbereich festgestellt, dann kann ein Anfall einer Cholezystitis als Anfall von Angina pectoris (Botkin-Cholezystokoronarsyndrom) auftreten. Der Schmerz verstärkt sich bei der geringsten körperlichen Anstrengung – Sprechen, Atmen, Husten.

Es gibt Erbrechen (manchmal mehrfach) reflexartiger Natur, das dem Patienten keine Erleichterung bringt.

Bei der Palpation wird ein stechender Schmerz und eine Muskelverspannung im rechten Oberbauch festgestellt, insbesondere ein stechender Schmerz im Bereich der Gallenblase.

Objektive Symptome sind nicht bei allen Formen der akuten Cholezystitis gleichermaßen ausgeprägt. Erhöhte Herzfrequenz bis zu 100 – 120 Schläge pro Minute, Vergiftungserscheinungen (trockene, belegte Zunge) sind charakteristisch für die destruktive Cholezystitis. Bei einer komplizierten Cholezystitis erreicht die Temperatur 38 °C und mehr.

Bei der Analyse von Blut werden Leukozytose, Neutrophilie, Lymphopenie und eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit beobachtet.

Zu den spezifischen Symptomen einer akuten Cholezystitis gehören:

1) ein Symptom von Grekov-Ortner-Perkussionsschmerz, der im Bereich der Gallenblase mit leichtem Klopfen mit der Kante der Handfläche entlang des rechten Rippenbogens auftritt;

2) Murphy-Symptom – verstärkter Schmerz, der auftritt, wenn der Patient die Gallenblase spürt, wenn er tief einatmet. Der Arzt platziert den Daumen der linken Hand unterhalb des Rippenbogens an der Stelle der Gallenblase und die restlichen Finger am Rand des Rippenbogens. Wenn die tiefe Atmung des Patienten vor Erreichen der Höhe aufgrund akuter Schmerzen im rechten Hypochondrium unter dem Daumen unterbrochen wird, ist Murphys Symptom positiv;

3) Symptom von Courvoisier - eine Zunahme der Gallenblase wird durch Palpation des länglichen Teils ihres Bodens festgestellt, der ziemlich deutlich unter dem Rand der Leber hervorsteht;

4) Pekarskys Symptom - Schmerzen beim Drücken auf den Xiphoid-Prozess. Es wird bei chronischer Cholezystitis, ihrer Exazerbation beobachtet und ist mit einer Reizung des Solarplexus während der Entwicklung eines Entzündungsprozesses in der Gallenblase verbunden;

5) Mussi-Georgievsky-Symptom (Phrenicus-Symptom) - Schmerzen beim Abtasten in der supraklavikulären Region an einem Punkt, der sich zwischen den Beinen des M. sternocleidomastoideus auf der rechten Seite befindet;

6) Boas-Symptom – Schmerzen beim Abtasten der paravertebralen Zone auf Höhe der Brustwirbel IX – XI und 3 cm rechts von der Wirbelsäule. Das Vorhandensein von Schmerzen an dieser Stelle bei Cholezystitis ist mit Zonen der Zakharyin-Ged-Hyperästhesie verbunden.

unkomplizierte Cholezystitis. Katarrhalische (einfache) Cholezystitis kann kalkulös oder akalkulös, primär oder als Exazerbation eines chronischen Wiederauftretens sein. Klinisch verläuft sie in den meisten Fällen ruhig. Der Schmerz ist normalerweise dumpf und tritt allmählich im Oberbauch auf; Verstärkung, lokalisiert im rechten Hypochondrium.

Bei der Palpation werden Schmerzen im Bereich der Gallenblase festgestellt, außerdem liegen positive Grekov-Ortner- und Murphy-Symptome vor. Es bestehen keine peritonealen Symptome, die Leukozytenzahl liegt im Bereich von 8,0 – 10,0 – 109/l, die Temperatur beträgt 37,6 °C, selten bis 38 °C, kein Schüttelfrost.

Schmerzattacken dauern mehrere Tage, verschwinden aber nach konservativer Behandlung.

Akute destruktive Cholezystitis kann kalkulös oder akalkulös, primär oder exazerbiert oder chronisch rezidivierend sein.

Die Zerstörung kann phlegmonöser, phlegmonös-ulzerativer oder gangränöser Natur sein.

Bei einer phlegmonösen Cholezystitis sind die Schmerzen konstant und intensiv. Trockene Zunge, wiederholtes Erbrechen. Es kann zu einer leichten Gelbfärbung der Sklera und des weichen Gaumens kommen, die auf eine Infiltration des Ligamentum hepatoduodenale und eine entzündliche Schwellung der Schleimhaut der Gallenwege zurückzuführen ist. Urin ist dunkelbraun. Die Patienten liegen auf dem Rücken oder auf der rechten Seite und haben Angst, ihre Position im Rücken zu ändern, da in diesem Fall starke Schmerzen auftreten. Beim Abtasten des Bauches wird eine starke Anspannung der Muskeln der vorderen Bauchwand im Bereich des rechten Hypochondriums beobachtet, außerdem treten dort positive Grekov-Ortner-, Murphy-, Shchetkin-Blumberg-Symptome auf. Die Temperatur erreicht 38 °C und höher, die Leukozytose beträgt 12,0 – 16,0 – 109 / l mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links. Wenn sich der Entzündungsprozess auf die gesamte Gallenblase ausbreitet und sich darin Eiter ansammelt, entsteht ein Gallenblasenempyem.

Manchmal kann sich eine phlegmonöse Cholezystitis in eine Wassersucht der Gallenblase verwandeln.

Die gangränöse Cholezystitis ist in den meisten Fällen eine Übergangsform der phlegmonösen Cholezystitis, kann aber auch als eigenständige Erkrankung in Form einer primär gangränösen Cholezystitis vaskulären Ursprungs auftreten.

Клиника zunächst entspricht es einer phlegmonösen Entzündung, dann kann das sogenannte imaginäre Wohlbefinden auftreten: Der Schmerz lässt nach, die Symptome einer Peritonealreizung sind weniger ausgeprägt, die Temperatur sinkt. Gleichzeitig nehmen jedoch die Phänomene der allgemeinen Vergiftung zu: häufiger Puls, trockene Zunge, wiederholtes Erbrechen, spitze Gesichtszüge.

Die primäre gangränöse Cholezystitis verläuft von Anfang an heftig mit den Erscheinungen der Intoxikation und der Bauchfellentzündung.

Komplizierte Cholezystitis. Die okklusive (obstruktive) Cholezystitis entsteht, wenn der Gallengang durch einen Stein verstopft ist und äußert sich zunächst als typisches Bild einer Gallenkolik, die das charakteristischste Symptom der Cholelithiasis ist. Ein scharfer Schmerz tritt plötzlich im rechten Hypochondrium mit Bestrahlung der rechten Schulter, des Schulterblatts, der Herzregion und hinter dem Brustbein auf. Die Patienten verhalten sich unruhig, auf der Höhe des Anfalls tritt Erbrechen auf, manchmal mehrfach. Der Bauch kann weich sein, während eine stark schmerzhafte, vergrößerte und angespannte Gallenblase palpiert wird.

Ein Anfall von Gallenkoliken kann mehrere Stunden oder 1-2 Tage dauern, und wenn der Stein in die Gallenblase zurückkehrt, endet er plötzlich. Bei längerer Verstopfung des Ductus cysticus und Infektion entwickelt sich eine destruktive Cholezystitis.

Eine perforierte Cholezystitis tritt mit Symptomen einer lokalen oder diffusen Peritonitis auf. Der Moment der Perforation der Gallenblase kann für den Patienten unbemerkt bleiben. Wenn benachbarte Organe mit der Gallenblase verlötet werden – das Omentum majus, das Ligamentum hepatoduodenale, das Colon transversum und sein Mesenterium, d. h. der Prozess ist begrenzt, dann entwickeln sich Komplikationen wie ein subhepatischer Abszess und eine lokal begrenzte Peritonitis.

Akute Cholezystitis, kompliziert durch eine Schädigung der Gallenwege, kann mit klinischen Manifestationen von Choledocholithiasis, Cholangitis, Striktur des gemeinsamen Gallengangs, Papillitis und Stenose der Vater-Papille auftreten. Das Hauptsymptom dieser Form ist der obstruktive Ikterus, dessen häufigste Ursache darin besteht, dass Steine ​​im Gallengang dessen Lumen verstopfen.

Wenn der Choledochus durch einen Stein blockiert ist, beginnt die Krankheit mit akuten Schmerzen, die für eine akute kalkulöse Cholezystitis charakteristisch sind, mit typischer Bestrahlung. Dann, nach einigen Stunden oder am nächsten Tag, tritt eine Verschlussiktersucht auf, die hartnäckig wird, begleitet von starkem Hautjucken, dunklem Urin und verfärbtem (acholischem) kittartigem Kot.

Als Folge der Infektion und ihrer Ausbreitung auf die Gallenwege entwickeln sich Symptome einer akuten Cholangitis. Akute eitrige Cholangitis ist durch Symptome einer schweren Vergiftung gekennzeichnet – allgemeine Schwäche, Appetitlosigkeit, ikterische Verfärbung der Haut und der Schleimhäute. Ständiger dumpfer Schmerz im rechten Hypochondrium mit Ausstrahlung in die rechte Rückenhälfte, Schweregefühl im Bereich des rechten Hypochondriums, beim Klopfen entlang des rechten Rippenbogens - stechender Schmerz. Die Körpertemperatur steigt remittierend an, es kommt zu starkem Schwitzen und Schüttelfrost. Die Zunge ist trocken und belegt. Bei der Palpation ist die Leber vergrößert, schmerzt und hat eine weiche Konsistenz. Es wird eine Leukozytose mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links festgestellt. Bei einem biochemischen Bluttest wird ein Anstieg des Gehalts an direktem Bilirubin und eine Abnahme des Gehalts an Prothrombin im Blutplasma beobachtet. Die Krankheit kann durch lebensbedrohliche cholemische Blutungen und Leberversagen kompliziert werden.

Differenzialdiagnose. Akute Cholezystitis muss von perforierten Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren, akuter Pankreatitis, akuter Appendizitis, akuter Koronarinsuffizienz, Myokardinfarkt, akutem Darmverschluss, Lungenentzündung, Rippenfellentzündung, Thrombose der Mesenterialgefäße, Nephrolithiasis mit Lokalisation des Konkrements in der rechten oder rechten Niere unterschieden werden Harnleiter, sowie bei Lebererkrankungen (Hepatitis, Zirrhose) und Gallendyskinesie.

Die Gallendyskinesie muss von der akuten Cholezystitis abgegrenzt werden, die für den Chirurgen bei der Behandlung dieser Erkrankung von praktischer Bedeutung ist. Gallendyskinesie ist eine Verletzung ihrer physiologischen Funktionen, die zu einer Stagnation der Galle in ihnen und in der Folge zu Krankheiten führt. Bei Dyskinesien im Gallengang handelt es sich vor allem um Störungen der Gallenblase und des Verschlussapparates am unteren Ende des Hauptgallengangs.

К Dyskinesie umfassen:

1) atonische und hypotonische Gallenblasen;

2) hypertonische Gallenblasen;

3) Bluthochdruck und Krämpfe des Schließmuskels von Oddi;

4) Atonie und Insuffizienz des Schließmuskels von Oddi.

Die Verwendung der Cholangiographie vor der Operation ermöglicht es, die Hauptvarianten dieser Störungen bei Patienten zu erkennen.

Die Zwölffingerdarmsondierung ermöglicht die Diagnose einer atonischen Gallenblase bei abnorm starkem Abfluss von intensiv gefärbter Galle, der sofort oder erst nach der zweiten oder dritten Gabe von Magnesiumsulfat auftritt.

Bei der Cholezystographie in der Position des Patienten auf dem Magen zeigt das Cholezystogramm das Bild einer schlaffen, länglichen Blase, die ausgedehnt ist und einen intensiveren Schatten am Boden gibt, wo die gesamte Galle gesammelt wird.

Wenn die Diagnose „akute Cholezystitis“ gestellt wird, muss der Patient dringend in ein chirurgisches Krankenhaus eingeliefert werden. Alle Operationen bei akuter Cholezystitis werden in Notfalloperationen, dringende Operationen und verzögerte Operationen unterteilt. Notfalloperationen werden aus gesundheitlichen Gründen im Zusammenhang mit der eindeutigen Diagnose einer Perforation, Gangrän oder Phlegmone der Gallenblase durchgeführt, Notfalloperationen – wenn eine energische konservative Behandlung in den ersten 24 – 48 Stunden nach Ausbruch der Erkrankung erfolglos bleibt.

Operationen werden in einem Zeitraum von 5 bis 14 Tagen und später mit einem abklingenden Anfall einer akuten Cholezystitis und einer beobachteten Verbesserung des Zustands des Patienten durchgeführt, d. H. In der Phase der Verringerung der Schwere des Entzündungsprozesses.

Die Hauptoperation in der operativen Behandlung der akuten Cholezystitis ist die Cholezystektomie, die je nach Indikation durch eine externe oder interne Drainage der Gallenwege ergänzt wird. Es gibt keinen Grund, die Indikationen zur Cholezystostomie zu erweitern.

Indikationen für die Choledochotomie - obstruktiver Ikterus, Cholangitis, gestörte Durchgängigkeit in den distalen Abschnitten des Choledochus, Steine ​​​​in den Gängen.

Eine Blindnaht des Ductus choledochus ist bei vollem Vertrauen auf die Durchgängigkeit des Gallengangs und in der Regel bei einzelnen großen Steinen möglich. Bei Cholangitis mit Durchgängigkeit des Ductus distalis ist eine externe Drainage des Ductus choledochus und des Lebergangs indiziert.

Indikationen für die Verhängung einer biliodigistischen Anastomose sind das mangelnde Vertrauen in die Durchgängigkeit der Vaterbrustwarze, indurative Pankreatitis, das Vorhandensein mehrerer kleiner Steine ​​​​in den Gängen bei Patienten. Die biliodigestive Anastomose kann ohne ausgeprägte entzündliche Veränderungen in den anastomosierten Organen von einem hochqualifizierten Chirurgen durchgeführt werden. Unter anderen Bedingungen sollte es auf die externe Drainage der Gallenwege beschränkt werden.

Die Behandlung von Patienten in der postoperativen Phase muss streng individualisiert sein. Nach 10 Stunden dürfen Sie aufstehen, nach etwa 12 bis XNUMX Tagen werden Sie entlassen und die Nähte entfernt.

Chronische Cholezystitis

Klassifiziert wie akut. Behandlung operiert werden, können als operativer Zugang laparatomische Inzisionen nach Fedorov, Kerr, oberer Median, transrektal verwendet werden. Auch die laparoskopische Entfernung der Gallenblase wird zunehmend eingesetzt.

Krebs der Gallenblase und der extrahepatischen Gallenwege

für Gallenblasenkrebs gekennzeichnet durch infiltrierendes Wachstum mit schneller Keimung in der Leber und mit Metastasen in regionalen Lymphknoten im Bereich des Leberportals, wodurch sie in den meisten Fällen inoperabel ist.

Im Anfangsstadium der Erkrankung sind die Symptome von Gallenblasenkrebs ungewöhnlich. Sie treten im fortgeschrittenen Stadium auf, wenn ein dichter, höckeriger Tumor ertastet wird, Kachexie oder Gelbsucht durch Kompression der Gallenwege durch Metastasen in der Leber oder Lymphknoten des Lebertors entsteht.

Am häufigsten wird die Diagnose Gallenblasenkrebs während der Operation einer chronischen kalkulösen Cholezystitis gestellt.

Operative Behandlung: Die Gallenblase wird entfernt, wenn sich der Tumor nicht über seine Grenzen hinaus ausgebreitet hat, mit der Keimung des Tumors im Blasenbett wird eine Leberresektion durchgeführt.

Primärer Gallengangskrebs verursacht relativ früh vom Beginn der Erkrankung an schwere klinische Symptome, die mit einer Obstruktion des Choledochus und damit verbundener Gelbsucht einhergehen. Die Menge an Hämoglobin im Blut nimmt zu. Der Stuhl ist verfärbt, die Reaktion auf Stercobilin darin ist negativ.

Mit Tumoren der Vaterbrust Verstopfung des Ganges entwickelt sich allmählich, Stagnation der Galle verursacht eine signifikante Erweiterung der Gänge und der Gallenblase, eine vergrößerte, schmerzlose, elastische Gallenblase wird palpiert (positives Symptom von Courvoisier).

Die chirurgische Behandlung Primärer Gallengangskrebs stellt eine große Herausforderung dar. Die Resektion der Vaterwarze erfolgt auf transduodenalem Weg oder durch Resektion des Gallengangs mit Transplantation seines distalen Endes in den Zwölffingerdarm.

Leberabszesse

Eitrige Prozesse in der Leber entwickeln sich als Folge einer Infektion, die auf hämatogenem Weg aus verschiedenen Organen eindringt: häufiger durch das Pfortadersystem, durch das Blut aus den Bauchorganen in die Leber abgelassen wird, seltener durch die Leberarterie mit a allgemeine eitrige Infektion.

Das Auftreten von Abszessen in der Leber ist auch möglich, wenn die Infektion von benachbarten Organen ausgeht: als Folge eines Durchbruchs des Gallenblasenempyems in die Leber, Eindringen eines Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürs in die Leber, direkte Infektion mit einem Messer oder Schuss Wunde an der Leber.

In den allermeisten Fällen treten sogenannte solitäre Abszesse auf, wenn im Leberparenchym nur eine subkapsuläre Höhle vorhanden ist. In einigen Fällen gibt es auch mehrere nicht kommunizierende Abszesse (kleine Größe).

Eine frühzeitige Diagnose eines pyogenen Leberabszesses ist sehr schwierig, da eines der Hauptsymptome – die Lebervergrößerung – oft erst sehr spät auftritt. Im Anfangsstadium der Erkrankung ist die Leber beim Abtasten nahezu schmerzfrei, wenn das Bauchfell und die Gallenblase nicht am Prozess beteiligt sind. Es ist notwendig, frühere Sepsis, eitrige Läsionen der Bauchorgane usw. zu berücksichtigen.

Im Anfangsstadium der Krankheit klagen die Patienten über dumpfe Schmerzen im rechten Hypochondrium, epigastrische Region, die durch Druck verschlimmert werden. Der Schmerz strahlt in die rechte Schulter, das Schulterblatt, den Rücken aus, die Beweglichkeit des Zwerchfells ist eingeschränkt, die Atmung wird schwierig.

Bei Patienten mit starker Lebervergrößerung kommt es zu Gangveränderungen. Im Bett liegen sie meist regungslos auf der rechten Seite, die Beine sind angewinkelt und an den Bauch gezogen. Abends steigt die Temperatur auf 38 – 40 °C. K. G. Tagibekov weist darauf hin, dass in schweren, fortgeschrittenen Fällen, wenn die eitrige Höhle eine große Größe erreicht, ein Temperaturanstieg oft auf starke Schüttelfrost und manchmal starke Schweißausbrüche folgt.

Bei großen Abszessen mit langem Verlauf nimmt die Leber stark zu, während der Palpation werden Schmerzen festgestellt.

Wenn ein Leberabszess lange Zeit nicht diagnostiziert wird, versiegt die Kraft des Patienten schnell - Subekterie tritt auf, Asymmetrie von Bauch und Brust. Lokal etwas Spannung in der vorderen Bauchwandmuskulatur, Schmerzen im rechten Hypochondrium und Brustkorb rechts beim Abtasten und Klopfen.

Eine Blutuntersuchung zeigt eine Leukozytose (18,0 – 20,0 – 10 9/l) mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links. Der Puls ist meist schwach und erreicht oft 120 – 130 Schläge pro Minute.

Es hilft bei der Diagnose und Röntgenuntersuchung, die durch drei Hauptzeichen gekennzeichnet ist: eine Zunahme des Schattens der Leber, eine Zunahme der Beweglichkeit und ein Anstieg des Zwerchfells. Derzeit wird die Technik des Radioisotopen-Hepatoscannings erfolgreich eingesetzt, auf dem Leberscan erscheinen Abszesse als "stille Felder".

Bei einem Abszess in den vorderen Leberabschnitten erfolgt ein intraabdominaler Eingriff, bei einem Abszess in den hinteren oberen Leberabschnitten wird der Zugang zum Abszess transthorakal eröffnet. Die Operation wird unter Intubations-Endotrachealanästhesie durchgeführt.

Lebertumoren

Alle Tumore werden in bösartige und gutartige unterteilt.

Bösartigen Tumoren

1. Primär:

1) Krebs:

a) Hepatom - ein Tumor der Leberzellen;

b) Cholangiom - ein Tumor aus den Zellen der Gallenwege;

c) Cholangiohepatom – ein Tumor, der Zellen beider Typen enthält;

2) Sarkom:

a) Angiosarkom (Sarkom und Endothelzellen);

b) alveoläres Sarkom;

c) Spindelzell-Sarkom;

d) rundzelliges Sarkom;

e) Lymphosarkom.

2. Metastasen:

1) Krebs;

2) Sarkom.

Gutartige Tumoren

1. Epithel:

1) gutartiges Hepatom;

2) gutartiges Cholangiom (fester Typ und zystisch);

3) gutartiges Cholangiohepatom.

2. Mesenchial:

1) Hämangiom;

2) Hämangioendotheliom.

Primärtumoren treten in Form von massivem Krebs der nodulären Form und kanzeröser Zirrhose (diffuse kanzeröse Infiltration) auf. Laut A. L. Myasnikov geht die Leberzirrhose in 75% der Fälle dem Auftreten von primärem Leberkrebs voraus. BM Tareev misst der epidemischen Hepatitis bei der Entstehung von primärem Leberkrebs große Bedeutung bei. Darüber hinaus tragen parasitäre Erkrankungen (insbesondere Opisthorchiasis), chronische Hepatitis, Cholelithiasis, Syphilis und Alkoholismus zur Entstehung von primärem Leberkrebs bei.

Die Krankheit entwickelt sich allmählich, die Patienten beginnen schnell abzunehmen, es gibt Schmerzen im rechten Hypochondrium, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, manchmal im Gegenteil Verstopfung. Der Appetit nimmt ab, die Temperatur steigt, Gelbsucht tritt auf. Schmerzen im rechten Hypochondrium in den meisten Fällen schmerzhafter Natur, selten paroxysmal. Die Leber ist vergrößert (manchmal bis zum Schambein), von dichter Konsistenz, uneben. Aszites tritt auf, dessen Ursache viele in einer Tumorthrombose der Pfortader oder einer Kompression ihrer Lymphknoten sehen; in anderen Fällen ist sein Auftreten auf Leberzirrhose und Karzinomatose zurückzuführen.

Diagnose Primärer Leberkrebs basiert auf den oben genannten Symptomen, Palpation des Tumors, Röntgendaten (Röntgenaufnahme des Brustkorbs zur Untersuchung der rechten Kuppel des Zwerchfells: seine hohe Stellung, Deformität).

Über die Operabilität eines sekundären Leberkrebses, wenn er durch Keimung aus einem anderen Organ entstanden ist, entscheidet die Entfernung des primär betroffenen Organs, sofern keine Metastasen in den regionalen Lymphknoten vorhanden sind.

Eine erweiterte Resektion des Magens und des linken Leberlappens wird durchgeführt, wenn der Magenkrebs in den linken Leberlappen wandert, und eine Keilresektion der Leber mit Entfernung der Gallenblase wird durchgeführt, wenn der Gallenblasenkrebs in die Leber wandert.

Von den modernen Methoden der intravitalen morphologischen Untersuchung der Leber werden die Laparoskopie und die Methode des Radioisotopen-Hepatoscannings, des Positronenemissionsscannings verwendet.

Portal-Hypertonie-Syndrom. Es charakterisiert einen Komplex von Veränderungen, die auftreten, wenn der Blutfluss im Pfortadersystem aufgrund verschiedener Krankheiten behindert wird.

Die wichtigsten Veränderungen beim portalen Hypertension-Syndrom:

1) das Vorhandensein von hohem Pfortaderdruck mit langsamem Blutfluss;

2) Splenomegalie;

3) Krampfadern der Speiseröhre, des Magens und Blutungen aus ihnen;

4) Erweiterung der Venen der vorderen Bauchwand;

5) Ausdehnung von Hämorrhoidalvenen;

6) Aszites.

Klassifikation der portalen Hypertension

1. Suprahepatische Blockade des Portalkreislaufs:

a) Spitzenzirrhose kardialen Ursprungs;

b) Chiari-Krankheit (Thrombose der Lebervenen);

c) Budd-Chiari-Syndrom (Thrombose der unteren Hohlvene auf Höhe der Lebervenen, Stenose oder Obliteration derselben oberhalb der Lebervenen, Kompression durch einen Tumor, Narben).

2. Intrahepatische Blockade der Portalzirkulation:

a) Leberzirrhose verschiedener Formen - Portal, postnekrotisch, biliär, gemischt;

b) Lebertumoren (vaskulär, parasitär, drüsig);

c) Leberfibrose (portal, narbig, nach Trauma, lokale entzündliche Prozesse).

3. Extrahepatische Blockade der Pfortaderzirkulation:

a) Phlebosklerose, Obliteration, Thrombose der Pfortader oder ihrer Äste;

b) angeborene Stenose oder Atresie der Pfortader oder ihrer Äste;

c) Kompression der Pfortader oder ihrer Äste durch Narben, Tumore, Infiltrate.

4. Mischform der Portalumlaufblockade:

a) Leberzirrhose in Kombination mit Pfortaderthrombose (primäre Leberzirrhose, Pfortaderthrombose als Komplikation);

b) Pfortaderthrombose mit Leberzirrhose.

M. D. Patsiora unterscheidet drei Stadien der portalen Hypertension entsprechend der klinischen Manifestation und dem Zustand des portohepatischen Kreislaufs.

Die erste ist kompensiert (initial), die durch einen moderaten Anstieg des Portaldrucks, kompensierte intrahepatische Zirkulation, Splenomegalie mit oder ohne Hypersplenismus gekennzeichnet ist.

Die zweite ist subkompensiert, bei der es zu hohem Pfortaderdruck, Splenomegalie, Krampfadern der Speiseröhre und des Magens mit oder ohne Blutungen und ausgeprägten Störungen des portohepatischen Kreislaufs kommt.

Die dritte ist dekompensiert, bei der Splenomegalie, Krampfadern der Speiseröhre und des Magens mit oder ohne Blutung, Aszites, schwere Störungen des portohepatischen und zentralen Kreislaufs auftreten.

Für die intrahepatische portale Hypertonie ist eine Klinik der Leberzirrhose gekennzeichnet.

Die extrahepatische portale Hypertension äußert sich hauptsächlich in zwei Formen:

1) Splenomegalie mit oder ohne Hypersplenismus;

2) Splenomegalie mit Hypersplenismus und Krampfadern der Speiseröhre.

Die dritte Form ist sehr selten - Splenomegalie mit Hypersplenismus, Krampfadern der Speiseröhre und Aszites, die sich nach Blutungen entwickelten.

Die gebräuchlichste konservative Methode ist die Verwendung der Sengsteikin-Blakemore-Sonde.

Lokale Hypothermie gilt als wirksame Methode, um Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und der Kardia des Magens zu stoppen.

Alle modernen Methoden der chirurgischen Behandlung der portalen Hypertension lassen sich in sechs Hauptgruppen einteilen:

1) Operationen zur Verringerung des Portaldrucks;

2) Ösophagus-Magen-Blutungen stoppen;

3) Beseitigung von Splenomegalie und Hypersplenismus;

4) Beseitigung von Aszites;

5) Operationen zur Verbesserung des Funktionszustands der Leber;

6) kombinierte Operationen.

К Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse umfassen:

1) Schäden an der Bauchspeicheldrüse;

2) akute Pankreatitis;

3) akute Cholezystopankreatitis;

4) chronische Pankreatitis;

5) Zysten der Bauchspeicheldrüse;

6) Bauchspeicheldrüsenkrebs.

Verletzungen der Bauchspeicheldrüse treten bei einem stumpfen Trauma des Abdomens, der Bildung einer intrakapsulären Ruptur oder eines Risses des Pankreasparenchyms und einer falschen Zyste auf.

Verletzungen der Bauchspeicheldrüse werden mit Schäden an anderen Organen der Bauchhöhle (Magen, Darm, Leber, Milz) kombiniert und verlaufen vor dem Hintergrund von inneren Blutungen, Nekrose, akuter traumatischer Pankreatitis und weit verbreiteter Peritonitis.

Behandlung Operativ: Nähen der Bauchspeicheldrüsenkapsel, Blutstillung und Drainage der Bauchhöhle.

Akute Pankreatitis

Der Begriff "akute Pankreatitis" bedeutet nicht nur eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse, sondern auch ihre akute Erkrankung, begleitet von einer Nekrose des Parenchyms der Drüse und des Fettgewebes sowie ausgedehnter Blutungen in der Bauchspeicheldrüse und im retroperitonealen Gewebe.

В Ätiologie akute Pankreatitis sind folgende Faktoren von großer Bedeutung: Erkrankungen der Gallenwege, des Magens und des Zwölffingerdarms, Alkoholkonsum, Durchblutungsstörungen der Bauchspeicheldrüse, Überernährung und Stoffwechselstörungen, Allergien, Bauchtrauma, chemische Vergiftung, infektiöse und toxische Faktoren.

Die Krankheit beginnt plötzlich nach einer reichhaltigen fett- und proteinreichen Ernährung, begleitet von Alkoholkonsum. Führend ist das abdominale Syndrom (Schmerzen, Erbrechen, dynamischer Darmverschluss).

Schmerzen, eines der hartnäckigsten Symptome einer akuten Pankreatitis, sind bei allen Formen dieser Krankheit inhärent. Entsetzliche Schmerzen treten in der Magengegend, im Nabelbereich auf und strahlen in den unteren Rücken, das Schulterblatt, die Schultern und manchmal auch in die Hüften aus. Gürtelschmerzen sind das subjektive Hauptsymptom dieser schrecklichen Krankheit.

Erbrechen ist das zweithäufigste Symptom des abdominalen Syndroms. Sein Fehlen kann jedoch die Diagnose einer akuten Pankreatitis nicht beseitigen. Meistens ist das Erbrechen kontinuierlich, bitter (mit einer Beimischung von Galle), manchmal wiederholt und schmerzhaft, so dass einige Patienten mehr unter Erbrechen als unter Schmerzen leiden.

Von Beginn der Krankheit an ist die Zunge mit einem weißen Belag bedeckt, mit der Entwicklung einer Peritonitis wird sie trocken.

Die meisten Symptome des Abdomensyndroms werden bei einer objektiven Untersuchung des Abdomens festgestellt.

Bei der Untersuchung ist der Bauch im Oberbauchbereich aufgebläht und es besteht aufgrund einer Darmparese keine Peristaltik. Bei der Palpation werden scharfe Schmerzen im Oberbauchbereich festgestellt, eine Spannung in der vorderen Bauchdecke wird nicht beobachtet. Die Symptome von Voskresensky, Kerte, Mayo-Robson sind positiv.

Voskresenskys Symptom - das Fehlen einer Pulsation der Bauchaorta über dem Nabel als Folge der Kompression der Aorta durch die ödematöse Bauchspeicheldrüse.

Symptom Kerte - Querschmerzen und Widerstand 6 - 7 cm über dem Nabel, entsprechend der Projektion der Bauchspeicheldrüse.

Symptom Mayo-Robson - Schmerzen im linken costovertebralen Winkel.

Das pankreatokardiovaskuläre Syndrom umfasst eine Reihe von Symptomen, die auf den Grad der Beteiligung des kardiovaskulären Systems bei einer Erkrankung der Bauchspeicheldrüse hinweisen. In diesem Fall kommt es zu einer allgemeinen Zyanose mit Schweißausbrüchen, Abkühlung des ganzen Körpers und insbesondere der Gliedmaßen, einem faden Puls, einem Blutdruckabfall, d.h. mit Anzeichen eines schweren Kollapses.

Zu Beginn der Krankheit ist der Puls normal und sehr selten langsam, dann beschleunigt er sich und wird schwach. Bei einer schweren Form der akuten Pankreatitis werden Arrhythmie, Tachykardie beobachtet und der Blutdruck sinkt.

Bei einer schweren Form der Pankreatitis ist das Zwerchfell an dem Prozess beteiligt, seine Exkursion ist schwierig, der hohe Stand der Kuppel wird bemerkt, die Atmung wird oberflächlich und schnell. Ein frühes Leitsymptom einer akuten Pankreatitis ist Kurzatmigkeit.

Bei einem akuten Entzündungsprozess der Bauchspeicheldrüse sind alle Enzyme im Blut nachweisbar. Aufgrund einiger technischer Schwierigkeiten in vielen medizinischen Einrichtungen beschränken sie sich jedoch auf die am leichtesten zugängliche Bestimmung von L-Amylase im Blut. Bei erhöhtem Gehalt im Blut wird L-Amylase in den Urin ausgeschieden, in dem sie leicht nachweisbar ist. Ein Urintest auf L-Amylase muss wiederholt werden, da die Diastasurie nicht persistiert und phasenabhängig im Verlauf der akuten Pankreatitis ist.

Das Blutbild bei Patienten mit akuter Pankreatitis ist durch Leukozytose, eine Verschiebung der Leukozytenzahl nach links, Lymphopenie und Aenosinophilie gekennzeichnet.

Für die tägliche Praxis wird die folgende Klassifikation von Pankreatitis und Cholezystopankreatitis akzeptiert:

1) akutes Ödem oder akute interstitielle Pankreatitis;

2) akute hämorrhagische Pankreatitis;

3) akute Pankreasnekrose;

4) eitrige Pankreatitis;

5) chronisch - wiederkehrend und nicht wiederkehrend;

6) Cholezystopankreatitis - akut, chronisch und mit periodischen Exazerbationen.

Jede dieser Formen der akuten Pankreatitis hat ein entsprechendes klinisches und pathohistologisches Bild.

Akute Schwellung der Bauchspeicheldrüse (akute interstitielle Pankreatitis). Dies ist das Anfangsstadium einer akuten Pankreatitis. Die Erkrankung beginnt meist mit ausgeprägten Dauerschmerzen in der Magengegend, die meist plötzlich auftreten und teilweise krampfartigen Charakter haben. Die meisten Patienten assoziieren ihr Aussehen mit der übermäßigen Aufnahme von fetthaltigen Nahrungsmitteln und die Schmerzen sind so stark, dass die Patienten schreien und im Bett herumrennen. Eine Schmerzlinderung ist durch eine beidseitige perinephrische Blockade oder eine langsame intravenöse Injektion von 20 - 30 ml einer 0,5 %igen Novocain-Lösung möglich. Nach den Schmerzen kommt es in der Regel zu Erbrechen und einem Temperaturanstieg.

Während des Schmerzes nimmt der Bauch an der Atmung teil, ist etwas geschwollen, die Palpation zeigt Schmerzen und Steifheit der Muskeln in der Magengegend, es gibt keine Symptome einer Peritonealreizung.

Der Gehalt an L-Amylase im Urin beträgt in der Regel 320 – 640 g/h/l, in manchen Fällen sogar noch höhere Werte. Bei der Blutuntersuchung liegt die Leukozytenzahl zwischen 8,0 und 12,0 · 109/l, ohne dass sich die Leukozytenformel wesentlich verändert.

Ein akutes Ödem der Bauchspeicheldrüse wird oft von einer Entzündung der Gallenblase begleitet.

Hämorrhagische Pankreatitis. Zu Beginn der Erkrankung ähnelt das klinische Bild einer hämorrhagischen Pankreatitis dem Bild eines akuten Ödems. Die Krankheit beginnt mit starken Schmerzen, mit einer charakteristischen Ausstrahlung nach links oben, die dann von schmerzhaftem Erbrechen begleitet wird. Der Allgemeinzustand dieser Patienten ist in der Regel ernst. Sichtbare Schleimhäute und Haut sind blass, Vergiftungssymptome sind deutlich ausgeprägt, der Puls ist schnell (100 – 130 Schläge pro Minute), schwache Füllung und Spannung, die Zunge ist belegt, trocken, der Bauch ist geschwollen, es besteht eine leichte Muskelspannung In der Magengegend sind die Symptome von Voskresensky, Mayo-Robson, Kerte positiv. Es wird ein dynamischer Darmverschluss beobachtet.

Nekrose der Bauchspeicheldrüse. Die Krankheit ist akut, schwer. Es geht entweder vom Stadium des Pankreasödems aus oder beginnt von selbst sofort mit Nekrose. Die Pankreasnekrose ist gekennzeichnet durch starke Schmerzen mit schwerer Intoxikation, Kollaps und Schock, Peritonealspannung durch Erguss und der Entwicklung einer chemischen Peritonitis.

Leukozytose ist ausgeprägt mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links, Lymphopenie, erhöhter ESR. Viele Patienten haben Eiweiß, Leukozyten, Erythrozyten, Plattenepithel und manchmal hyaline Zylinder im Urin. L-Amylase im Urin erreicht normalerweise hohe Zahlen, aber bei ausgedehnter Nekrose des Pankreasparenchyms sinkt ihr Gehalt.

Es ist schwierig, die Diagnose einer hämorrhagischen Nekrose der Bauchspeicheldrüse zu stellen, wenn der Prozess die hintere Oberfläche der Bauchspeicheldrüse erfasst. Gleichzeitig sind die Symptome aus der Bauchhöhle nicht sehr ausgeprägt, da sich der Prozess retroperitoneal entwickelt. Bei diesen Patienten beginnt die Krankheit jedoch mit einer typischen Lokalisation und einem Rückstoß von Schmerzen, während eine ausgeprägte Intoxikation vorliegt, der Gehalt an L-Amylase im Urin erhöht ist und Veränderungen im Blut auftreten. Um die richtige Diagnose zu stellen, ist eine dynamische Überwachung des Patienten erforderlich.

Die folgenden Anzeichen einer Pankreasnekrose werden festgestellt:

1) eine Zunahme von Schmerzen und Symptomen einer peritonealen Reizung trotz konservativer Behandlung mit bilateraler pararenaler Novocainblockade;

2) Vertiefung des Kollaps- und Schockzustandes trotz konservativer Therapie;

3) ein schneller Anstieg der Leukozytose (bis zu 25,0 - 109/l);

4) ein Abfall des L-Amylase-Spiegels im Blut und Urin mit einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes;

5) fortschreitende Abnahme des Calciumspiegels im Blutserum (Fettnekrose);

6) das Auftreten von Methämoglobin im Blutserum.

Der Verlauf der Pankreasnekrose ist schwerwiegend. Die Sterblichkeit beträgt 27 - 40% (A. A. Shalimov, 1976).

Eitrige Pankreatitis. Dies ist eine der schwersten Formen der Bauchspeicheldrüsenschädigung, die am häufigsten bei älteren und senilen Menschen auftritt. Eine eitrige Pankreatitis kann allein auftreten oder eine Weiterentwicklung eines akuten Ödems sowie einer hämorrhagischen Nekrose sein, wenn eine Infektion damit verbunden ist. Das klinische Bild besteht zunächst aus Symptomen eines akuten Pankreasödems oder einer hämorrhagischen Nekrose, dann tritt bei einer Infektion eine ausgeprägte Leukozytose mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links, einer eitrigen Vergiftung und einer starken Temperaturschwankung auf.

So ist es derzeit möglich, nicht nur die Diagnose einer akuten Pankreatitis zu stellen, sondern auch die Form der Pankreasläsion anzugeben, da jede ihrer Formen durch ein entsprechendes klinisches und pathomorphologisches Bild gekennzeichnet ist.

Differentialdiagnose und Behandlung. Es ist schwierig, eine akute Pankreatitis von anderen akuten Erkrankungen der Bauchorgane zu unterscheiden, da dieselben Manifestationen vorhanden sind, die manchmal vor dem Hintergrund eines schweren Allgemeinzustands des Patienten auftreten.

Akute Pankreatitis muss von akuter Cholezystitis, perforiertem Magengeschwür, Nahrungsmittelvergiftung, akutem Darmverschluss, Mesenterialgefäßthrombose, Eileiterschwangerschaft, akuter Appendizitis und Myokardinfarkt unterschieden werden.

Bei der Behandlung der akuten Pankreatitis müssen alle Maßnahmen auf die wichtigsten ätiopathogenetischen Faktoren ausgerichtet sein: perinephrische Blockade mit einer 0,25 %igen Novocain-Lösung nach Vishnevsky als Auswirkung auf Neurorezeptorfaktoren; Schaffung physiologischer Ruhe für das betroffene Organ – Hunger, Aspiration von Mageninhalt (Schlauch durch die Nase); Hemmung der sekretorischen Aktivität der Bauchspeicheldrüse – Atropin 0,1 % subkutan, 1 ml nach 4 – 6 Stunden; intravenöse Verabreichung von Blut, Plasma, Polyglucin-Novocain-Gemisch (Polyglucin 50 ml + 1 % Novocain-Lösung 20 ml) bis zu 3 - 4 Liter, um Durchblutungsstörungen zu beseitigen. Antienzymtherapie – Trazylol, Tsalol, Contrical (50 – 000 Einheiten, einige empfehlen bis zu 75 Einheiten pro Verabreichung), Sandostatin, Quamatel; zur Schmerzlinderung - Promedol (Morphin wird nicht empfohlen, da es Krämpfe des Oddi-Schließmuskels verursacht), Diphenhydramin 000% - 300 - 000-mal täglich als Antihistaminikum; Insulin – 2 – 2 Einheiten, 3 % Papaverin 4 – 12 mal, Nitroglycerin 2 g in Sublingualtabletten; Aminocapronsäure 2 % in isotonischer Natriumchloridlösung intravenös, 3 ml; Kortikosteroidhormone – Hydrocortison oder Prednisolon (intravenös oder intramuskulär – 0,0005 – 5 mg); antibakterielle Therapie, Herz (100 % Strophanthin, aber 15 – 30 ml 0,05-mal, 0,5 % Corglicon 1 – 2 ml 0,05-mal).

Wenn sich der Zustand am 4. - 5. Tag verbessert, kann den Patienten Tabelle Nr. 5a verschrieben werden, dh Nahrung in flüssiger Form mit begrenztem Kaloriengehalt, da fettfreie Kohlenhydrat-Eiweiß-Nahrung die Sekretion der Bauchspeicheldrüse reduziert. Das mit der Nahrung über den Mund aufgenommene Alkali hemmt auch die Absonderung von Pankreassaft.

Am 8. - 10. Tag kann den Patienten Tabelle Nr. 5 verschrieben werden und es sollten geteilte Mahlzeiten empfohlen werden. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ist der Verzehr von fetthaltigem und frittiertem Fleisch, scharfen und sauren Speisen sowie Gewürzen für 1 – 2 Monate verboten.

Wenn die konservative Therapie keine Wirkung zeigt und sich der Zustand des Patienten verschlechtert, die allgemeine Intoxikation des Körpers zunimmt, die Schmerzen nicht aufhören oder sich im Gegenteil verstärken, Anzeichen einer Peritonealreizung auftreten, die Menge an L-Amylase im Blut und Urin bleibt hoch oder zunimmt, d. h. akutes Ödem Wenn die Bauchspeicheldrüse zu einer Nekrose oder Eiterung übergeht, ist eine chirurgische Behandlung indiziert.

Die Operation besteht aus den folgenden Schritten:

1) mediane Laparotomie (Einschnitt entlang der Mittellinie vom Xiphoid-Prozess zum Nabel);

2) Zugang zur Bauchspeicheldrüse in die Höhle des Omentalsacks, vorzugsweise durch das Ligamentum gastrocolicum (der direkteste und bequemste Weg zur Drainage der Bauchspeicheldrüse);

3) Entfernung von Exsudat aus der Bauchhöhle mit elektrischer Absaugung und Mulltupfern;

4) Dissektion des Peritoneums, das die Drüse bedeckt;

5) Drainage des Hohlraums des Stopfbeutels mit Tampons und einem Gummischlauch.

Nicht alle Autoren empfehlen die Präparation des die Bauchspeicheldrüse bedeckenden Peritoneums.

Eine chronische Pankreatitis

Es gibt rezidivierende und primär chronische Pankreatitiden. A. V. Smirnov, O. B. Porembsky, D. I. Frid (1972) weisen darauf hin, dass chronische Pankreatitis, die nicht mit Erkrankungen der Gallenwege verbunden ist, gekennzeichnet ist durch:

1) die schnelle Entwicklung von endokrinen und metabolischen Störungen aufgrund von Verletzungen der äußeren und inneren Sekretion der Bauchspeicheldrüse;

2) das Auftreten nekrotischer Veränderungen in der akuten Phase, gefolgt von der Bildung von Pankreaspseudozysten;

3) relativ häufig beobachtete Bildung von Steinen in den Gängen und im Parenchym der Bauchspeicheldrüse.

Ein wichtiger Faktor in der Pathogenese der chronischen Pankreatitis ist eine Verletzung des Abflusses von Pankreassaft, Stase im Pankreasgangsystem, verschiedene Gefäßerkrankungen spielen eine gewisse Rolle. Einige Forscher messen metabolischen Faktoren bei der Entstehung einer chronischen Pankreatitis eine große Bedeutung bei, andere betrachten Alkoholismus als einen der wichtigsten Faktoren, die zu ihrer Entstehung beitragen.

Klinische Manifestationen chronische Pankreatitis:

1) Schmerzsyndrom;

2) Verletzungen der exokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse;

3) Verletzungen des Inselapparates;

4) Symptome von Komplikationen einer Pankreatitis, die durch Gallenbluthochdruck, die Bildung von Zysten und Fisteln der Bauchspeicheldrüse, portale Hypertonie usw. verursacht werden.

Eines der wichtigsten und frühesten Symptome einer chronischen Pankreatitis sind Schmerzen im Oberbauch, die in den unteren Rücken, die linke Schulter, das linke Schulterblatt und den linken Schultergürtel ausstrahlen. Es kann konstant, unaufhörlich, schmerzhaft sein, kann sich nach dem Verzehr von fettigen, heißen oder kalten Speisen verschlimmern, nachts auftreten und oft dem Schmerz eines Zwölffingerdarmgeschwürs ähneln. Das Schmerzsyndrom kann sich auch in Form von wiederkehrenden Anfällen von Pankreaskoliken äußern. Ein schmerzhafter Anfall ist mit Schwierigkeiten beim Abfluss von Pankreassaft verbunden, was zu Bluthochdruck in den Pankreasgängen führt.

Bei der Palpation ist der Bauch normalerweise weich, schmerzhaft im oberen Abschnitt und in der Projektion der Bauchspeicheldrüse.

Zusätzlich zu den Schmerzen mit typischer Lokalisation verspüren die Patienten nach dem Essen ein Schweregefühl in der Magengegend, Aufstoßen, Blähungen, Stuhlverhaltung, Verstopfung und bei einigen Patienten dyspeptische Störungen, Erbrechen und Appetitlosigkeit.

Im Zusammenhang mit der Verletzung der Verdauung und Aufnahme von Fetten und Proteinen, einer unzureichenden Aufnahme von Nährstoffen und Vitaminen im Darm und einer Störung der Pankreassekretion kommt es zu Gewichtsverlust, obwohl der Appetit erhalten bleibt oder sogar gesteigert wird.

Bei chronischer Pankreatitis ist eine Verletzung der endokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse möglich, die sich häufiger durch die Entwicklung von Symptomen eines Diabetes mellitus und seltener durch Hypoglykämie äußert.

Der klinische Verlauf des Diabetes mellitus vor dem Hintergrund einer chronischen Pankreatitis weist seine eigenen Besonderheiten auf. Die Symptome von Diabetes mellitus treten mehrere Jahre nach Beginn schmerzhafter Anfälle auf, was auf die sekundäre Natur der Schädigung des Inselapparats hinweist. Eine der Komplikationen einer chronischen Pankreatitis ist das biliäre Hypertonie-Syndrom, dessen Hauptmanifestationen obstruktiver Ikterus und Cholangitis sind. Eine teilweise oder vollständige Verstopfung der Gallenwege kann auf einer Kompression des distalen Teils des Hauptgallengangs durch den entzündeten und verdichteten Pankreaskopf sowie auf einer Verstopfung im Bereich der Vaterischen Papille (Stenose, Stein).

В Diagnose Chronische Pankreatitis messen der Untersuchung der äußeren und inneren Sekretion der Bauchspeicheldrüse große Bedeutung bei. Diese Studien umfassen:

1) Bestimmung der äußeren Sekretion der Drüse durch Untersuchung des Pankreassekrets sowohl im Zustand der funktionellen Ruhe der Drüse als auch unter Einwirkung physiologischer Reize;

2) Analyse des Zustands der externen Sekretion in Abhängigkeit von der Verdauungskapazität des Pankreassekrets;

3) Nachweis des Phänomens der "Umgehung" von Pankreasenzymen durch Bestimmung letzterer im Blut und Urin im Ausgangszustand und nach Anwendung von Pankreassekretionsstimulanzien;

4) Nachweis einer Insuffizienz des Inselapparates der Bauchspeicheldrüse.

Eine unkomplizierte chronische Pankreatitis wird therapeutisch behandelt, und nur wenn die konservative Behandlung fehlschlägt oder Komplikationen auftreten, wird eine chirurgische Behandlung angewendet, die eine der Stufen einer komplexen Behandlung darstellt.

Chirurgische Eingriffe werden je nach Indikation an Organen durchgeführt, die anatomisch und funktionell mit der Bauchspeicheldrüse verbunden sind – an der Gallenblase und den Gallengängen, der Brustwarze, dem Magen-Darm-Trakt, großen Ästen der Bauchaorta, dem autonomen Nervensystem, an der Bauchspeicheldrüse selbst und sein Kanalsystem.

Die Wahl einer bestimmten Methode des chirurgischen Eingriffs hängt von der Art der anatomischen und funktionellen Veränderungen sowohl in der Bauchspeicheldrüse als auch in angrenzenden Organen ab.

Zysten der Bauchspeicheldrüse

Die meisten Chirurgen halten sich an die folgende Klassifizierung:

1. Falsche Zysten:

1) entzündlicher Ursprung (nach akuter und chronischer Pankreatitis);

2) nach Verletzung - stumpfe, durchdringende Wunde, Operationssaal;

3) im Zusammenhang mit einem Neoplasma;

4) parasitär (Spulwurm);

5) idiopathisch.

2. Echte Zysten:

1) angeboren - einfache Zyste, polyzystische Erkrankung, fibrozystische Erkrankung, Dermoidzyste;

2) erworben - Retentionszysten (entzündlichen Ursprungs, posttraumatisch, sekundär parasitär (Ascariasis), parasitär (Echinococcus, Bandwurm);

3) Tumor – gutartige (Zystadenom) Gefäßzyste, bösartige – Zystadenokarzinom, Teratom.

falsche Zyste - eine Zyste, die sich in oder auf der Bauchspeicheldrüse befindet und mit fibrösem Gewebe ausgekleidet ist. Die innere Oberfläche der Zyste hat keine Epithelhülle und ihr Inhalt ist Pankreassaft.

Klinisch manifestiert sich eine falsche Zyste der Bauchspeicheldrüse durch Schmerzen in der Magengegend oder der linken Bauchseite. Es gibt Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit. Einige Patienten sind asymptomatisch.

Die Palpation wird durch einen runden, glatten Körper bestimmt, der beim Atmen und Palpieren manchmal leicht beweglich ist.

Röntgenuntersuchung des Magen-Darm-Traktes, Tomographie der Bauchspeicheldrüse mit Retropneumoperitoneum sowie Scanning helfen bei der Diagnosestellung.

Bei der chirurgischen Behandlung einer falschen Zyste werden hauptsächlich zwei Operationen verwendet - Exzision und Drainage der Zyste (extern oder intern).

Bei der externen Drainage wird die Zystenwand durch Einführen eines Drainageschlauchs in die Zystenhöhle mit der Bauchwand vernäht. Bei der internen Drainage wird eine Anastomose zwischen Zyste und Jejunum mit zusätzlicher Entero-Enteroanastomose angelegt.

Krebs der Bauchspeicheldrüse

Bauchspeicheldrüsenkrebs kann primär, sekundär sein – beim Übergang des Krebsprozesses vom Magen, in die Gallenwege und metastasierend – bei Krebs der Speiseröhre, des Zwölffingerdarms und des Dickdarms.

Das Wachstum und die Ausbreitung von Bauchspeicheldrüsenkrebs erfolgt auf folgende Weise:

1) Keimung in den umgebenden Organen und Geweben, wenn der Krebs den Zwölffingerdarm, den Magen, den Dickdarm und die linke Niere erfasst;

2) entlang der Lymphbahnen, insbesondere perineural und perivasal.

Der Tumor ist dicht, komprimiert die Pankreasgänge, was zu ihrer Dehnung mit einem Geheimnis führt, manchmal entwickeln sich Retentionszysten. Wenn der Tumor wächst, kann es zu einer Kompression des Choledochus oder zu Tumorwachstum kommen, was zu einer Dehnung des Choledochus und der darüber liegenden Gallengänge und der Gallenblase führt. Die Galle in der Blase und den Gallengängen wird absorbiert und sie füllen sich mit Sekret (weiße Galle).

Schmerzen unterschiedlicher Intensität (ein frühes Symptom von Bauchspeicheldrüsenkrebs) sind im Oberbauch lokalisiert und breiten sich in den unteren Rücken aus. Neben Schmerzen kommt es oft zu Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Kot verfärbt sich, Urin nimmt die Farbe von Bier an. Einige Patienten entwickeln Juckreiz. Der Patient verliert an Gewicht. Schmerzen und Gewichtsverlust werden von Gelbsucht gefolgt.

Bei der Lokalisation von Krebs im Kopf der Bauchspeicheldrüse kann ein positives Symptom von Courvoisier auftreten. Bei Patienten wird Aszites festgestellt, der mit portaler Hypertonie oder mit der Ausbreitung des Krebsprozesses im Bauchfell einhergeht.

Bei einer krebsartigen Läsion wird die Bauchspeicheldrüse in der Regel nicht palpiert, nur in einigen Fällen ist es möglich, an der Stelle ihrer Projektion eine etwas schmerzhafte verdichtete Drüse zu palpieren. Anders als beim Magenkrebs sind die Lymphknoten in der linken Supraklavikularregion nicht tastbar.

Bei Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenkrebs kann eine Röntgenuntersuchung indirekt oder direkt Hinweise auf eine Schädigung dieser Drüse geben.

Bei dieser Krankheit werden palliative und radikale Operationen eingesetzt. Palliative Operationen zielen darauf ab, den Verschlussikterus zu bekämpfen, um das Auftreten von sekundären Leberabszessen zu verhindern.

Eine beträchtliche Anzahl von biliodigistischen Anastomosen wurde vorgeschlagen:

1) Cholezystogastrostomie;

2) Cholezystoduodenostomie;

3) Cholezystoethonostomie in verschiedenen Varianten;

4) Choledocho-Duodenostomie;

5) Choledochojejunostomie in verschiedenen Varianten.

Radikale Operationen umfassen die Pankreatoduodenalresektion und die Resektion des Pankreasschwanzes.

VORTRAG Nr. 5. Endemischer und sporadischer Kropf

Endemischer Kropf

Dies ist eine Erkrankung des gesamten Körpers, die mit einer Zunahme der Schilddrüse einhergeht. Sie tritt innerhalb bestimmter geografischer Grenzen ständig auf und hat ihre eigenen Entwicklungsmuster.

Es ist heute allgemein bekannt, dass der endemische Kropf eng mit Jodmangel verbunden ist. Wie A. P. Vinogradov feststellt, kommt der endemische Kropf in "biogeochemischen Provinzen" vor, die durch einen niedrigen Jodgehalt im Boden, im Wasser, in der Nahrung und infolgedessen im menschlichen Körper gekennzeichnet sind. Gleichzeitig werden normale Stoffwechselprozesse im menschlichen Körper durch unzureichende Synthese von jodierten Schilddrüsenhormonen (Thyroxin, Trijodthyronin), die die wichtigsten Jodkonzentratoren sind, gestört.

Endemischer Kropf bei Frauen ist häufiger als bei Männern und entwickelt sich vor dem Hintergrund einer vergrößerten Schilddrüse. Es ist besonders häufig während der Pubertät, während der Menstruation und der Schwangerschaft. Ihre Entwicklung wird auch durch ungünstige sanitäre und hygienische Bedingungen beeinträchtigt.

Eine der Methoden zur Bestimmung der Vergrößerung der Schilddrüse ist die Untersuchung während des Schluckens. Beim Schlucken ist es möglich, die äußere Form, Größe und Konsistenz der Schilddrüse zu bestimmen.

Symptome der klinischen Manifestation endemischer Kropf hängt hauptsächlich von seiner Lage und Größe ab. Relativ häufig kommt es zu einer Verlagerung der Luftröhre entgegen der Strumastelle, die sich röntgenologisch feststellen lässt. Am häufigsten tritt Atemnot bei einer retrosternalen Lokalisation des Kropfes auf, die durch eine Zunahme der Atemnot beim Drehen des Kopfes gekennzeichnet ist. Wenn sich der Kropf im hinteren Mediastinum befindet, kann es aufgrund des Drucks auf die Speiseröhre zu Dysphagie (Schluckbeschwerden) kommen.

Eine eingehende und gründliche Untersuchung von Patienten mit endemischem Kropf zeigt eine Reihe häufiger Erkrankungen des Nerven-, Herz-Kreislauf- und Fortpflanzungssystems. Es gibt Hypotonie und als Folge erhöhte Müdigkeit, Schwäche, Herzklopfen, Schwindel.

Meistens entwickelt sich der endemische Kropf langsam und allmählich, aber unter dem Einfluss bestimmter Faktoren (Nervenbelastung, Wohnortwechsel, Art der Arbeit, Verletzungen, Geburt, Abtreibung, Stillzeit) kann sich das Fortschreiten der Krankheit beschleunigen.

Endemischer Kropf kann von euthyreot zu hyperthyreot übergehen, Blutungen in das Schilddrüsenparenchym (in Zysten oder Knoten) geben, in eine bösartige Form übergehen (meistens in Schilddrüsenkrebs).

Behandlung. Die konservative Therapie der endemischen Struma erfolgt vor allem im Frühstadium der Erkrankung mit diffusen Strumaformen, insbesondere im Kindes- und Jugendalter. Diese Behandlung kann als präoperative Vorbereitung bei Vorhandensein von Knotenstruma bei Personen in Betracht gezogen werden, die für eine chirurgische Behandlung indiziert sind.

Die gerechtfertigtste und wirksamste Methode zur Behandlung von endemischem Kropf ist die Gabe von Schilddrüsenhormonen (Thyroxin, Triiodthyronin) oder dem entsprechenden Hormonpräparat – Thyreoidin.

Die Behandlung mit Thyreoidin beginnt mit kleinen Dosen (0,025 g 2-mal täglich), dann wird die Dosis unter ärztlicher Aufsicht schrittweise erhöht, bis sie 0,05 - 0,1 g 2-mal täglich beträgt. Nach Erreichen einer klinischen Wirkung wird die therapeutische Dosis reduziert, so dass die Erhaltungsdosis über einen längeren Zeitraum erhalten bleibt.

Die chirurgische Behandlung des diffusen endemischen Kropfs ist indiziert, wenn Anzeichen einer Kompression der Halsorgane (beeinträchtigte Atmung, Schlucken usw.) vorliegen, die häufiger bei großen Kropfgrößen beobachtet wird. Alle nodulären und gemischten Formen des endemischen Kropfs werden einer chirurgischen Behandlung unterzogen, da sie einer therapeutischen Behandlung nicht zugänglich sind.

sporadischer Kropf

Anders als endemisch tritt sie überall auf, tritt im Zusammenhang mit neurohormonellen Störungen im Körper auf, die eine Zunahme der Schilddrüse bewirken.

Nach den allgemeinen Symptomen der Manifestationen ist der sporadische Kropf am häufigsten euthyreot. Behandlung es ist das gleiche wie beim endemischen Kropf.

Bei der chirurgischen Behandlung des endemischen und sporadischen Kropfs wurden einige Fortschritte erzielt. Bei knotigen und gemischten Formen des endemischen und sporadischen Kropfes sollte eine sparsame Resektion der Schilddrüse erfolgen.

Diffuser giftiger Kropf

Diese Form hat viele Namen, die entweder auf den Namen der Autoren beruhen, die sie beschrieben haben (Morbus Basedow, Perry, Grevs, Flayani), oder auf einzelne Manifestationen der Krankheit (Thyreotoxikose, Hyperthyreose usw.).

Psychische Störungen nehmen einen der führenden Plätze bei der Manifestation von toxischem Kropf ein. Diese Patienten sind unruhig, wählerisch, ängstlich, schüchtern und unentschlossen. Patienten mit Thyreotoxikose sind gekennzeichnet durch erhöhte Erregbarkeit, Jähzornigkeit, Reizbarkeit, übermäßige Stimmungslabilität, Neigung zu trauriger Stimmung, Groll, erhöhte Müdigkeit, unmotivierte Stimmungsschwankungen, Melancholieanfälle, die ohne äußeren Grund auftreten, und das Fehlen einer geistigen Beeinträchtigung.

Laut einer Reihe von Autoren, die an der Behandlung von Patienten mit toxischem Kropf beteiligt sind, werden neuropsychiatrische Störungen durch die direkte Wirkung übermäßig produzierter Schilddrüsenhormone auf das gesamte Nervensystem verursacht.

Die geistige und körperliche Leistungsfähigkeit der Patienten ist deutlich reduziert. Sie können ihre Aufmerksamkeit lange Zeit nicht auf ein Thema richten, sie sind leicht erschöpft und abgelenkt. Sie scheinen einen beschleunigten Gedankenfluss zu haben. Patienten geben sofort Antworten, auch wenn sie sich irren. Die meisten Patienten leiden unter Schlaflosigkeit, der Schlaf ist kurz, störend und wirkt nicht ausreichend erfrischend auf sie.

Patienten mit Thyreotoxikose haben Augensymptome. Einer der häufigsten (aber optionalen) ist Exophthalmus. Neben der Vorwölbung sind eine Reihe von Symptomen charakteristisch, wie die Ausdehnung der Lidspalten (Delrymple-Symptom), seltenes Blinzeln (Stelwag-Symptom), das Auftreten eines weißen Sklerastreifens über der Iris, wenn sich der Augapfel nach unten bewegt (Graefe-Symptom). ), Abweichung des Augapfels nach außen beim Fixieren des Sehens im Nahbereich (Möbius-Symptom), Fehlen von Stirnfalten beim Aufblicken (Geofroy-Symptom).

Bei einigen Patienten treten Herz-Kreislauf-Erkrankungen in den Vordergrund, während sie über Atemnot, Herzklopfen, das sich bereits bei geringer körperlicher Anstrengung verstärkt, Erregung klagen. Es bestehen intermittierende stechende Schmerzen in der Herzgegend ohne charakteristische Bestrahlung.

Die Patienten verspüren ein Pulsieren der Blutgefäße im Hals- und Kopfbereich. Ältere Menschen leiden unter Angina pectoris-Schmerzen, die in den linken Arm, das Schulterblatt und hinter das Brustbein ausstrahlen. Ihr Herzschlag bleibt in Ruhe und im Schlaf konstant. Die Pulsfrequenz kann 120 – 160 Schläge pro Minute erreichen.

Wenn ein Patient mit primärer Thyreotoxikose während der dynamischen Beobachtung Vorhofflimmern entwickelt, ist seine Ursache ein toxischer Kropf. Nach einer Operation wegen toxischem Kropf wird dieser jedoch auch bei älteren Menschen, bei denen die Ursache des Vorhofflimmerns eine Thyreotoxikose war, vor der Operation medikamentös entfernt.

In Abwesenheit einer schweren Atherosklerose der Koronargefäße werden Schmerzen in der Herzregion bei Thyreotoxikose niemals durch eine Thrombose der Koronargefäße kompliziert.

V. G. Baranov, V. V. Potin unterscheiden drei Schweregrade der Thyreotoxikose:

I. Leichter Grad (SBI 9,4 ± 0,3 μg%) - leichte Symptome, leichter Gewichtsverlust, mäßige Tachykardie (nicht mehr als 100 Schläge pro Minute), Grundumsatz übersteigt nicht + 30%;

II. Mäßiger Schweregrad (SBI 12,1 ± 0,4 μg%) – deutlich ausgeprägte Symptome und Gewichtsverlust, Tachykardie (100 – 120 Schläge pro Minute), Grundumsatz liegt zwischen +30 und -60 %;

III. Schwer (SBI 16,3 ± 1,7 μg%) - ausgeprägte Symptome, schnell fortschreitender Gewichtsverlust mit signifikantem Gewichtsverlust, Tachykardie (über 120 Schläge pro Minute), Grundumsatz übersteigt + 60%.

Unabhängig von der Intensität der Thyreotoxikose umfasst Grad III ihre komplizierten Formen – Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, thyreotoxische Leberschädigung usw. Die Patienten leiden unter Muskelschwäche, Zittern des gesamten Körpers und seiner einzelnen Teile (Augenlider, Gliedmaßen, Kopf, Rumpf). Besonders charakteristisch ist das häufige kleine unwillkürliche Zittern der Finger ausgestreckter Arme (bei entspannter Hand), das sich mit Aufregung, Müdigkeit und Verschlimmerung des thyreotoxischen Prozesses verstärkt.

Es liegt eine Verletzung der Thermoregulation vor; in schweren Fällen einer Thyreotoxikose erreicht die Temperatur 37,6 – 37,8 °C. Die Temperatur ist thermoneurotisch. Patienten vertragen Hitze und thermische Eingriffe nicht gut, unter deren Einfluss sich die Thyreotoxikose verschlimmern kann. Hinzu kommt vermehrtes Schwitzen, das in schwerer Form so stark ausgeprägt sein kann, dass es den Patienten weder Tag noch Nacht Ruhe verschafft.

Bei Thyreotoxikose werden alle Arten des Stoffwechsels erhöht, insbesondere Fett und Wasser, Fette verbrennen intensiv, der Körper verliert viel Wasser. All dies führt zu einem drastischen Gewichtsverlust. Gewichtsverlust ist oft eines der ersten Symptome einer Thyreotoxikose. Wenn unter Verletzung des Stoffwechsels gleichzeitig der Abbau von Proteinen erhöht wird, werden Abmagerung und Schwäche bei Patienten stark zum Ausdruck gebracht.

Ursachen für das Aussehen toxischer Kropf in der Kindheit und Jugend sind die gleichen wie bei Erwachsenen, aber psychische Traumata nehmen bei ihnen keinen so bedeutenden Platz ein. Symptomatologie das gleiche wie bei Erwachsenen. Hier stehen jedoch die mit einer Nebenniereninsuffizienz verbundenen Symptome an erster Stelle – allgemeine Schwäche, Müdigkeit, starke Pigmentierung der Haut, niedriger diastolischer (minimaler) Blutdruck, der manchmal 0 erreichen kann.

Клиника toxischer Kropf bei älteren Menschen ist sehr vielfältig, zeichnet sich jedoch durch eine ausgeprägtere Manifestation der Symptome, die Dauer der Erkrankung, aus. Bei langem Krankheitsverlauf kommt es zu signifikanten Veränderungen im Nervensystem, Herz-Kreislauf-System, in parenchymalen Organen.

Nodulärer toxischer Kropf (toxisches Adenom)

Die Krankheit ist durch die Bildung eines einzelnen Knotens in einem der Schilddrüsenlappen gekennzeichnet, der eine Größe von III bis IV Grad erreicht, mit stark erhöhter funktioneller Aktivität und verminderter Funktion der übrigen Schilddrüse. Frauen sind häufiger betroffen, ältere Menschen und Menschen mittleren Alters sind anfälliger für diese Krankheit.

Klinisch toxisches Adenom ist durch einen wenig merklichen Beginn gekennzeichnet und manifestiert sich allmählich. Seine ersten Symptome: allgemeine Schwäche, Müdigkeit, Reizbarkeit, Herzklopfen, Gewichtsverlust. Dann schreitet die Krankheit schnell voran: Die Leistungsfähigkeit nimmt ab, Kopfschmerzen, Schwitzen, erhöhte Herzfrequenz, zitternde Finger ausgestreckter Hände treten auf, eine Zunahme der Hautfeuchtigkeit wird festgestellt. Augensymptome bei toxischem Adenom sind mild oder fehlen vollständig.

Bei der Untersuchung des Halses auf seiner Vorderseite in einem der Lappen wird ein runder oder ovaler Knoten abgetastet, elastisch, schmerzlos, mit einer glatten Oberfläche, die nicht mit dem umgebenden Gewebe verlötet ist und am Schluckakt teilnimmt.

Klinischer Verlauf toxischer Kropf hängt weitgehend von der vorherrschenden Beteiligung des einen oder anderen Systems am pathologischen Prozess ab - neuropsychisch, kardiovaskulär usw. Eine gewisse Rolle spielen die konstitutionellen Eigenschaften des Körpers, das Alter der Patienten, das Alltagsleben und andere Faktoren des äußere und innere Umgebung des Körpers.

Alle Methoden zur Behandlung von diffusem toxischem Kropf müssen in zwei Gruppen eingeteilt werden: therapeutische Behandlung mit Medikamenten und radioaktivem Jod und chirurgische Behandlung. In einigen Fällen ist die therapeutische Behandlung eine Methode der präoperativen Vorbereitung. Es gibt Fristen für die medikamentöse Behandlung, bei deren Unwirksamkeit Patienten operiert werden sollten.

Medikamentöse Behandlung. Die Behandlung des diffusen toxischen Kropfs, insbesondere seiner schweren und mittelschweren Formen, ist eine ziemlich schwierige Aufgabe, da eine Reihe lebenswichtiger Organe und Systeme am pathologischen Prozess beteiligt sind.

Bei schweren und mittelschweren Formen der Erkrankung sollte die Behandlung in einem Krankenhaus beginnen.

Ein Patient mit Thyreotoxikose muss mit einem tiefen 9-12-stündigen Schlaf versorgt werden, der durch die Ernennung von Bromiden, Hypnotika, erreicht wird.

Bromide werden zur Behandlung der primären Thyreotoxikose eingesetzt, da sie eine beruhigende Wirkung auf das Nervensystem haben, indem sie den reizbaren kortikalen Prozess schwächen. Die Behandlung sollte mit der Verabreichung von Bromiden beginnen, einem Teelöffel zweimal täglich (2 g pro Tag). Bei Bedarf kann die Dosis schrittweise auf 0,1 g pro Tag - 1,2% Natriumbromid (ein Löffel dreimal täglich) erhöht werden.

Bei der primären Thyreotoxikose wurde eine Reihe spezifischer Medikamente vorgeschlagen, die das Zentralnervensystem und seine peripheren Teile beeinflussen. Das im Hinblick auf die Wirksamkeit am häufigsten verwendete Alkaloid aus der Rauwolfia-Pflanze ist jedoch Reserpin, das parasympathomimetische Eigenschaften besitzt. Wie Bromide verstärkt es hemmende zentrale Impulse durch Aktivierung, im Gegensatz zu diesen jedoch durch die Methode der selektiven Wirkung auf subkortikale Zentren. Bei einer Dosis von 0,5 - 1 mg pro Tag senkt Reserpin relativ schnell den Grundstoffwechsel, den Blutdruck, verlangsamt den Puls, lindert die allgemeine nervöse Erregbarkeit, erhöht das Gewicht und ist gleichzeitig kein spezifisches Thyreostatika. In Kombination mit Thyreostatika verstärkt es deren Wirkung.

zur Behandlung von Primärer diffuser toxischer Kropf, verschiedene Joddosen wurden vorgeschlagen. Dosen von 0,0005 – 0,001 g Jod und 0,005 – 0,01 g Kaliumjodid pro Tag, üblicherweise in Tablettenform oder als Mischung verabreicht, sind bei unterschiedlichem Schweregrad der primären Thyreotoxikose sehr wirksam.

Thyreostatische (Antithyreostatika) Medikamente – Mercazolil und Kaliumperchlorat – werden in der klinischen Praxis häufig eingesetzt.

Mercazolil ist eine sehr wirksame thyreostatische Substanz. Es reduziert die Synthese von Thyroxin und Trijodthyronin in der Schilddrüse, wodurch es im Falle einer Überfunktion eine spezifische therapeutische Wirkung hat, was zu einer Verringerung des Grundumsatzes führt.

Bei leichten und mittelschweren Formen der Thyreotoxikose werden 0,005 g Mercazolil zwei- bis dreimal täglich verschrieben. Zur Linderung der Symptome einer Thyreotoxikose ist es notwendig, über einen längeren Zeitraum (bis zu mehreren Monaten) eine Erhaltungsdosis des Arzneimittels von 2 – 3 g pro Tag täglich oder 0,0025 – 0,005 Mal pro Woche einzunehmen, bis eine dauerhafte therapeutische Wirkung eintritt erhalten.

Die Anwendung von Mercazolil bei diffusem toxischem Kropf in Kombination mit Reserpin (0,25 mg 2-4-mal täglich) ist sehr wirksam, in manchen Fällen kann die Mercazolil-Dosis auf 0,005 g 2-mal täglich reduziert werden.

Kaliumperchlorat ist auch eine antithyreotische (thyreostatische) Substanz. Seine thyreostatische Wirkung ist mit einer Hemmung der Jodspeicherung in der Schilddrüse verbunden, was zu einer Hemmung der Bildung von Tetra- und Trijodthyronin führt. Aufgrund seiner thyreostatischen Wirkung ist es weniger wirksam als Mercazolil. Es wird für leichte und mittelschwere Formen von toxischem Kropf bei Personen mit kurzer Krankheitsdauer verschrieben.

Kontraindikation Kaliumperchlorat bei Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren zu verschreiben. Die Wirksamkeit der Behandlung hängt von der individuellen Empfindlichkeit des Patienten gegenüber der Wirkung des Arzneimittels ab. Der therapeutische Effekt tritt in der Regel am Ende der 3. – 4. Woche ein.

Bei einer leichten Form von toxischem Kropf beträgt die tägliche Dosis des Arzneimittels in den ersten 4 bis 5 Wochen normalerweise 0,5 bis 0,75 g (0,25 g 2 bis 3 Mal täglich), dann 0,25 g pro Tag. Die Behandlungsdauer beträgt 2 – 4 Monate.

При средней степени тяжести токсического зоба назначают по 0,75 - 1 г препарата в сутки (по 0,25 г 3 - 4 раза в день) в течение 4 - 5 недель, затем дозу уменьшают до 0,5 - 0,25 г в Tag. Die Behandlungsdauer beträgt 4 - 5 Monate. Die Gesamtdosis des Arzneimittels pro Behandlungszyklus beträgt 70 - 100 g.

Auch bei der Behandlung von diffusem toxischem Kropf werden verschiedene Medikamente verwendet, die die Manifestationen dieser Krankheit stoppen (Blocker usw.).

Chirurgie. In Fällen, in denen eine therapeutische Behandlung der diffusen toxischen Struma über 8 bis 10 Monate keine Wirkung zeigt, ist eine chirurgische Behandlung angezeigt. Je früher die Operation durchgeführt wird, desto schneller und vollständiger werden die beeinträchtigten Körperfunktionen wiederhergestellt und desto schneller erfolgt eine Kompensation. Daher muss eine Operation bei toxischem Kropf durchgeführt werden, bevor die Dekompensation in verschiedenen Organen und Systemen einsetzt.

Akute Formen der Thyreotoxikose mit erfolgloser therapeutischer Behandlung werden spätestens 3 Monate nach Behandlungsbeginn operiert.

Gegenwärtig sind Kontraindikationen für die chirurgische Behandlung von toxischem Kropf stark eingeschränkt. Die Operation ist nach einem kürzlichen Myokardinfarkt mit einer akuten Störung der Hirndurchblutung kontraindiziert. Bei akuten entzündlichen Erkrankungen verschiedener Lokalisationen gibt es vorübergehende Kontraindikationen. Das fortgeschrittene Alter von Patienten mit toxischem Kropf stellt keine Kontraindikation für eine chirurgische Behandlung dar, jedoch benötigen diese Patienten eine besonders sorgfältige präoperative Vorbereitung, die unter Berücksichtigung möglicher Begleiterkrankungen durchgeführt werden sollte.

1933 entwickelte O. V. Nikolaev eine Methode der extrem subtotalen subfaszialen Resektion der Schilddrüse, bei der die Radikalität der Operation eine physiologisch akzeptable Grenze erreicht. Er empfiehlt eine Querinzision an der Stelle der größten Ausstülpung des Kropfes.

Bei der subtotalen Resektion der Schilddrüse bleiben also die Grundprinzipien der Operation von Nikolaev erhalten: Der Dekolleté-Schnitt ergibt ein gutes kosmetisches Ergebnis, die Nackenmuskeln, die die Schilddrüse bedecken, kreuzen sich nicht. Nodulärer toxischer Kropf, der ein funktionierender Tumor der Schilddrüse ist, unterliegt nur einer chirurgischen Behandlung.

Patienten mit knotiger toxischer Struma benötigen die gleiche gründliche präoperative Vorbereitung wie bei diffuser toxischer Struma, und ihre Dauer und Intensität werden je nach Schweregrad der Thyreotoxikose individuell bestimmt. Es wird eine einseitige subtotale Strumektomie verwendet.

Hypothyreose und Myxödem

Hypothyreose ist eine Erkrankung der Schilddrüse aufgrund der Unzulänglichkeit ihrer Funktion.

Unterscheiden Sie zwischen primärer und sekundärer Hypothyreose.

Ursache der primären Hypothyreose Kann erscheinen:

1) angeborene Aplasie oder Unterentwicklung der Schilddrüse (führt zu Kretinismus), die häufiger in Herden von endemischem Kropf (endemischer Kretinismus) beobachtet wird;

2) vollständige oder teilweise Abschaltung der Schilddrüsenfunktion (Röntgenbestrahlung, Thyreoidektomie – vollständige Entfernung der Schilddrüse, häufiger bei bösartigen Neubildungen);

3) Abschwächung der hormonellen Aktivität der Schilddrüse infolge der Wirkung natürlicher und synthetischer thyreostatischer Faktoren;

4) Schwächung der hormonbildenden Aktivität der Schilddrüse infolge verschiedener entzündlicher Prozesse darin;

5) genetisch bedingte Störungen in der Biosynthese von Schilddrüsenhormonen.

Sekundäre Hypothyreose verbunden mit einem Wirkungsverlust des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons (TSH) der Hypophyse, das die Funktion der Schilddrüse stimuliert.

Klinische Manifestationen Hypothyreose ist das direkte Gegenteil von Thyreotoxikose.

Patienten mit Hypothyreose sind in der Regel gehemmt, langsam in Bewegungen, zeichnen sich durch Langsamkeit und Schwächung des Gedächtnisses und der geistigen Fähigkeiten aus. Es gibt Gleichgültigkeit gegenüber dem Sexualleben, Männer haben oft Impotenz. Die Patienten leiden unter Verstopfung. Es bestehen Druckschmerzen in der Herzgegend.

Behandlung Hypothyreose basiert hauptsächlich auf der Verwendung von Schilddrüsenhormonen (L-Thyroskin, Euthyrox), die eine Schilddrüseninsuffizienz ausgleichen und Stoffwechselprozesse normalisieren. Sie sollte nur unter Aufsicht und Kontrolle eines Arztes durchgeführt werden. Die Behandlung beginnt mit kleinen Dosen und bringt allmählich die gewünschte Wirkung.

Schilddrüsenkrebs-

Unter allen Erkrankungen der Schilddrüse stellt Krebs das schwierigste Problem in Diagnose und Behandlung dar, da die klinische Einzigartigkeit bösartiger Tumoren darin liegt, dass ihre Formen in einigen Fällen durch langsames Wachstum, Verlaufsdauer und milde Allgemeinsymptome gekennzeichnet sind , während sie sich in anderen schnell entwickeln.

Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation ist die Inzidenz von Schilddrüsenkrebs in den letzten 20 Jahren deutlich höher als die Inzidenz anderer Krebsarten, mit Ausnahme von bösartigen Tumoren der Lunge.

Schilddrüsenkrebs tritt am häufigsten im Alter zwischen 40 und 60 Jahren auf.

Internationale TNM-Klassifikation (6. Auflage)

T - Tumor.

T1 - einseitiger Einzelknoten.

T2 - einseitige mehrere Knoten.

T3 - bilateraler oder Isthmus-Knoten.

T4 - die Ausbreitung des Tumors außerhalb der Drüse.

N - regionale Lymphknoten.

NEIN - keine Metastasen.

N1a - Knoten auf der betroffenen Seite.

N16 - bilaterale oder kontralaterale Knoten.

M - Fernmetastasen.

MO - keine Metastasen.

M1 - Metastasen sind vorhanden.

Es gibt primären Schilddrüsenkrebs, der sich in einer zuvor unveränderten Schilddrüse manifestiert, und sekundären Schilddrüsenkrebs, der auf der Grundlage eines Knotenstrums auftritt.

Patienten mit Knotenstruma sollten unter ärztlicher Aufsicht stehen. Wenn ein schon lange bestehender Kropf plötzlich zu wachsen beginnt, wenn sich der Knoten oder die Knoten darin bei Berührung verdichten oder der Knoten eine Größe von 1 - 1,5 cm erreicht, wenn der Patient über Schluckbeschwerden klagt, besteht der Verdacht, dass er bösartig ist Es kommt immer zu Degeneration. Knotenstruma ist eine potenziell präkanzeröse Erkrankung und daher müssen alle Knotenformen einer Operation operiert werden.

Folgende klinische Symptome sind charakteristisch für Schilddrüsenkrebs:

1) eine schnelle Zunahme des vorherigen Kropfes mit einer starken Verdichtung seiner Konsistenz;

2) schnelle Vergrößerung einer zuvor normalen Schilddrüse (Primärtumor);

3) Verdichtung und Tuberositas (wenn sich der Tumor auf der Grundlage eines Kropfs entwickelt, erscheint die Verdichtung in einem der isolierten Knoten und erfasst dann die gesamte Drüse);

4) die Unbeweglichkeit eines bereits bestehenden Kropfes, mit der weiteren Entwicklung des Prozesses wird der Tumor der Schilddrüse unbeweglich.

Die Unbeweglichkeit und Verdichtung des Tumors stellen ein mechanisches Hindernis beim Atmen und Schlucken dar, wodurch die Patienten unter Atemnot, Schluckbeschwerden und Erweiterung der Halsvenen leiden. Es gibt Schmerzen im Hinterkopf, Lähmung motorischer Nerven, hauptsächlich rezidivierend, Horner-Symptom (Ptosis, Miosis, Endophthalmus).

Behandlung Schilddrüsenkrebs sollte komplex sein - Operation, Strahlentherapie, Langzeitanwendung von L-Thyroxin (thyreostatische Dosis von 2 mcg / kg).

Die Behandlung mit radioaktivem Jod wird bei medullärem Schilddrüsenkrebs oder im metastasierten Stadium der Erkrankung eingesetzt. In diesem Fall ist die Hauptbedingung für den Beginn der Therapie das Fehlen von Schilddrüsengewebe (Thyreoidektomie wird durchgeführt).

Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Kropf)

Die Autoimmunthyreoiditis (lymphomatöser Kropf, lymphoide Thyreoiditis) wurde erstmals 1912 von dem japanischen Wissenschaftler Hashimoto beschrieben. Diese Krankheit beruht auf einer diffusen Infiltration des Schilddrüsenparenchyms durch Lymphozyten.

Am häufigsten erkranken Frauen ab 50 Jahren.

Das Blutserum von Patienten mit Autoimmunthyreoiditis enthält Schilddrüsen-Autoantikörper, und der Titer dieser Antikörper ist sehr hoch.

Lymphgewebe infiltriert normalerweise beide Lappen der Schilddrüse, aber die Infiltration erstreckt sich nie auf die Gewebe, die die Schilddrüse umgeben. Lymphgewebe zerstört das Parenchym der Schilddrüse, und der Platz des zerstörten Parenchyms wird von fibrösem Gewebe eingenommen.

Die Patienten klagen über Verdickung und Schmerzen der Vorderfläche des Halses in der Schilddrüse, Kurzatmigkeit, Symptome eines Gefühls, dass Nahrung beim Schlucken in der Speiseröhre stecken bleibt, Schwäche und allgemeine Müdigkeit treten auf. Bei der Palpation ist die Schilddrüse dicht, aber nicht in dem Maße wie beim Riedel-Kropf. Die Temperatur ist oft erhöht, Leukozytose wird im Blut beobachtet.

In der Anfangsphase der Krankheit werden Anzeichen einer Hyperthyreose beobachtet, die bald durch Symptome einer Hypothyreose ersetzt werden. Radiologisch besteht in den meisten Fällen eine Verengung der Luft- und Speiseröhre.

В behandlung Autoimmunthyreoiditis, pathogenetische Therapie oder eine chirurgische Methode verwendet wird.

Die pathogenetische Behandlung zielt auf die Verwendung von Mitteln ab, die den Autoimmunreiz reduzieren, eine hemmende Wirkung auf den Prozess der Autoimmunisierung haben, die Infiltration der Schilddrüse durch Lymphozyten oder Plasmazellen reduzieren oder beseitigen können. Diese Wirkung wird von einigen Hormonpräparaten und vor allem von Thyreoidin ausgeübt, dessen Verwendung zur Rückbildung der Symptome einer Autoimmunthyreoiditis und zur Verringerung der Schilddrüse auf normale Größe beiträgt. Mit dieser Behandlung verbessert sich der Allgemeinzustand der Patienten, der Antikörperspiegel im Blut sinkt und die Hypothyreose nimmt ab.

Das Medikament wird individuell verschrieben und seine Anfangsdosis beträgt durchschnittlich 0,1 - 1,15 g. Die Behandlung dauert mehrere Monate oder Jahre.

In letzter Zeit wurden Glucocorticoide (Cortison oder Prednisolon) und adrenocorticotropes Hormon weithin zur Behandlung von Autoimmunthyreoiditis eingesetzt.

Indikationen für die chirurgische Behandlung:

1) Symptome einer Kompression der Halsorgane;

2) Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose zwischen Autoimmunthyreoiditis und Schilddrüsentumoren;

3) Verdacht auf eine Kombination einer Autoimmunthyreoiditis mit einem Adenom oder Karzinom der Schilddrüse.

Während der Operation wird eine sparsame oder subtotale Resektion beider Lappen und des Isthmus der Schilddrüse durchgeführt.

VORTRAG № 6. Brustkrebs

Epidemiology

Brustkrebs (BC) ist die häufigste Krebsart bei Frauen; er steht in der Struktur der Krebserkrankungen bei Frauen an erster Stelle und machte im Jahr 1 in der Russischen Föderation 19,5 % aus, und die Inzidenz nimmt stetig zu. Jedes Jahr werden etwa 2005 neue Fälle der Krankheit diagnostiziert und jedes Jahr sterben etwa 25 Frauen daran – mehr als an jeder anderen Krebsart. Es ist die häufigste Einzeltodesursache bei allen Frauen im Alter von 000 bis 15 Jahren.

Anatomie und Physiologie

Die Brustdrüsen sind drüsenhormonabhängige Organe, die Teil des weiblichen Fortpflanzungssystems sind und sich unter dem Einfluss eines ganzen Komplexes von Hormonen entwickeln und zu funktionieren beginnen: Freisetzungsfaktoren des Hypothalamus, gonadotrope Hormone der Hypophyse (follikelstimulierende und luteinisierend), Choriongonadotropin, Prolaktin, Schilddrüsen-stimulierendes Hormon, Kortikosteroide, Insulin und natürlich Östrogene, Progesteron und Androgene.

Die Blutversorgung der Brustdrüsen erfolgt durch die Äste der inneren Brust- (ca. 60%) und Achselarterien (ca. 30%) sowie durch die Äste der Interkostalarterien. Die Venen der Brustdrüse begleiten die Arterien und anastomosieren weiträumig mit den Venen der Umgebung.

Aus Sicht der Onkologie ist die Struktur des lymphatischen Systems der Brustdrüse von großer Bedeutung. Es gibt folgende Wege des Abflusses von Lymphe aus der Brustdrüse:

1. Achselweg.

2. Schlüsselbeinweg.

3. Parasternaler Weg.

4. Retrosternaler Weg.

5. Interkostaler Weg.

6. Der Kreuzweg wird entlang der Haut und der subkutanen Lymphgefäße durchgeführt, die die Mittellinie passieren.

7. Gerotas Weg, beschrieben im Jahr 1897. Wenn Tumorembolien die Hauptlymphabflusswege blockieren, gelangt dieser durch die im Epigastrium befindlichen Lymphgefäße, die beide Schichten der Scheide des Rectus abdominis durchdringen, in das präperitoneale Gewebe und von dort in das Mediastinum und durch das Koronarband - zur Leber.

Die wichtigsten pathogenetischen Manifestationen von Brustkrebs

Hypothyreose Form - Krebs bei jungen Menschen (4,3 %), tritt im Alter zwischen 15 und 32 Jahren auf. Merkmale: Hypothyreose, frühe Fettleibigkeit, Menstruation vor dem 12. Lebensjahr, follikuläre Ovarialzysten und Gewebehyperplasie sind häufig. Die Prognose ist ungünstig, der Verlauf schnell und es bilden sich schnell Fernmetastasen.

Eierstock Form tritt bei 44% der Frauen auf. Pathogenetische Einflüsse für diese Gruppe sind mit der Funktion der Eierstöcke verbunden (Geburt, sexuelle Aktivität, Fibroadenomatose). Die Prognose ist aufgrund der schnellen lymphogenen Ausbreitung und des multizentrischen Wachstums ungünstig.

Hypertonie-Nebennieren (39,8 %) - Patienten im Alter von 45 - 64 Jahren, die an Fettleibigkeit, altersbedingt erhöhten Cholesterin-, Cortisol- und Bluthochdruck leiden. Gekennzeichnet durch Uterusmyome, Diabetes, Zeichen intensivierten Alterns. Die Prognose ist aufgrund der Häufigkeit diffus-infiltrativer Formen ungünstig.

Senil oder Hypophyse (8,6 %) tritt bei Frauen in der tiefen Menopause auf. charakteristische altersbedingte Veränderungen. Die Prognose ist relativ günstig, der Prozess ist lange lokalisiert, die Metastasierung entwickelt sich später und verläuft langsam.

Tumor während Schwangerschaft und Stillzeit. Die Prognose ist aufgrund eines Anstiegs des Prolaktin- und Wachstumshormonspiegels äußerst ungünstig.

Internationale Klassifikation des Brustkrebses nach dem TNM-System (6. Auflage, 2003)

T - Primärtumor

Tx - unzureichende Daten zur Bewertung des Primärtumors.

Dass - der Primärtumor ist nicht bestimmt.

Tis - präinvasives Karzinom: intraduktales oder lobuläres Karzinom (in situ) oder Morbus Paget der Brustwarze ohne Vorhandensein eines Tumorknotens.

Morbus Paget, bei dem der Tumorknoten palpiert wird, wird nach seiner Größe eingeteilt.

T1 - Tumor bis zu 2 cm in der größten Ausdehnung.

T1mic (Mikroinvasion) - Tumor bis zu 0,1 cm in der größten Ausdehnung.

- T1a - Tumor bis zu 0,5 cm in der größten Ausdehnung.

- Tib - Tumor bis zu 1 cm in der größten Ausdehnung.

- Tic - Tumor bis zu 2 cm in größter Ausdehnung.

T2 - Tumor bis zu 5 cm in der größten Ausdehnung.

T3 - Tumor größer als 5 cm in größter Ausdehnung.

T4 Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf die Brustwand oder Haut. Der Brustkorb umfasst die Rippen, die Zwischenrippenmuskeln und den Serratus anterior, jedoch ohne die Brustmuskeln.

- T4a - Ausbreitung auf die Brustwand.

- T4b - Ödeme (einschließlich "Zitronenschale") oder Ulzerationen der Haut der Brust oder Satelliten in der Haut der Drüse.

- T4c - Zeichen, die in T4a und T4b aufgeführt sind.

- T4d - entzündliche Form von Krebs.

N - Regionale Lymphknoten

Nx - unzureichende Daten zur Beurteilung des Zustands regionaler Lymphknoten.

N0 - keine Anzeichen einer Schädigung regionaler Lymphknoten.

N1 - Metastasen in den verlagerten axillären Lymphknoten auf der Seite der Läsion;

N2 - Metastasen in den aneinander fixierten axillären Lymphknoten oder klinisch nachweisbare Metastasen in den inneren Lymphknoten der Brustdrüse auf der Seite der Läsion, wenn keine klinisch nachweisbaren Metastasen in den axillären Lymphknoten vorhanden sind.

N3 - Metastasen in den subklavischen Lymphknoten mit oder ohne Metastasen in den axillären Lymphknoten oder klinisch nachweisbare Metastasen in den inneren Lymphknoten der Brustdrüse auf der Seite der Läsion bei Vorhandensein von Metastasen in den axillären Lymphknoten; oder Metastasen in den supraklavikulären Lymphknoten auf der betroffenen Seite mit oder ohne Metastasen in den axillären oder inneren Lymphknoten der Brustdrüse.

- N3a - Metastasen in den Subclavia-Lymphknoten.

- N3b - Metastasen in den inneren Lymphknoten der Brustdrüse auf der Seite der Läsion.

- N3c - Metastasen in den supraklavikulären Lymphknoten.

M - Fernmetastasen

Mx - unzureichende Daten zur Bestimmung von Fernmetastasen.

MO - keine Anzeichen von Fernmetastasen.

M1 - es gibt Fernmetastasen.

Kategorie M1 kann je nach Lokalisation der Fernmetastasen ergänzt werden: Lunge – PUL, Knochenmark – MAR, Knochen – OSS, Pleura – PLE, Leber – HEP, Peritoneum – PER, Gehirn – BRA, Haut – SKI.

Klinische Formen von Brustkrebs

1. Knoten.

2. Diffus infiltrativ:

1) ödematös-infiltrativ;

2) entzündlich (entzündlich):

a) Mastitis-ähnlich;

b) Erysipel-Schale.

3. Krebs im Gang.

4. Pagets Krebs.

Knotenform. Die häufigste Form von Brustkrebs (75–80 %). Im Frühstadium löst der Tumor in der Regel keine unangenehmen subjektiven Empfindungen aus. Die einzige Beschwerde ist in der Regel das Vorhandensein einer schmerzlosen, dichten, tumorartigen Formation oder eines Verdichtungsbereichs in dem einen oder anderen Teil der Drüse, am häufigsten im oberen äußeren Quadranten.

Bei der Untersuchung werden 4 Zeichenkategorien bewertet:

a) den Zustand der Haut;

b) Zustand der Brustwarze und des Warzenhofs;

c) Merkmale fühlbarer Verdichtung;

d) Zustand der regionalen Lymphknoten.

Bei der Untersuchung werden die Symmetrie der Lage und Form der Brustdrüsen, der Zustand der Haut, des Warzenhofs und der Brustwarze bestimmt. Auch bei kleinen (bis 2 cm) Tumoren lässt sich das Symptom „Faltenbildung“ feststellen. Bei einer zentralen Lage des Tumors kann man auch bei kleinen Größen das Zurückziehen der Brustwarze und ihre Abweichung zur Seite bemerken.

Beim Abtasten können Sie den "minimalen" Krebs bestimmen - etwa 1 cm, alles hängt von der Lage des Tumors ab. Bei seiner oberflächlichen oder marginalen Lage tritt bei den kleinsten Größen aufgrund der Verkürzung der Kupffer-Bänder ein Symptom der "Faltenbildung" oder des Zurückziehens der Haut über dem Tumor auf. Der palpatorische Knoten ist oft schmerzlos, ohne klare Konturen, dichte Konsistenz, eingeschränkte Beweglichkeit zusammen mit dem umgebenden Drüsengewebe.

Schwellung und Infiltration der Haut – ein Symptom der „Zitronenschale“, verschiedene Arten der Verformung des Drüsengewebes, für das Auge erkennbares Zurückziehen der Haut über dem Tumor – ein Symptom der „Nabelbildung“, Schwellung des Warzenhofs und Abflachung des Warzenhofs die Brustwarze - Krause-Symptom, Keimung und Geschwürbildung der Haut, Zurückziehen und Fixieren der Brustwarze usw. usw. Es werden Anzeichen einer metastatischen Schädigung regionaler Lymphknoten festgestellt: das Vorhandensein einzelner dichter, vergrößerter, schmerzloser Knoten oder in Form von Konglomerate.

Im metastasierten Stadium treten Symptome einer Tumorvergiftung hinzu: Schwäche, Schwindel, Appetitlosigkeit usw. Es treten Symptome einer Schädigung anderer Organe auf: Husten, Atemnot, Schmerzen in der Bauchhöhle und in den Knochen, was einer klärenden Diagnose bedarf um das Krankheitsstadium festzustellen.

Diffuse Formen von Brustkrebs

Gemeinsames Merkmal dieser Formen ist der Dreiklang:

1. Schwellung der Haut und des Drüsengewebes.

2. Hyperämie und Hyperthermie der Haut.

3. Signifikante lokale Prävalenz, schlechte Prognose.

Ödematöser infiltrativer Krebs. Es ist durch das Vorhandensein eines schmerzlosen oder leicht schmerzhaften dichten Infiltrats ohne klare Grenzen gekennzeichnet, das den größten Teil der Drüse einnimmt. Gleichzeitig ist die Brustdrüse vergrößert, die Haut ist ödematös, hyperämisch in einer Falte, sie lässt sich schwer zusammensetzen, sie sieht aus wie eine "Orangenhaut" aufgrund der Blockade des Lymphtrakts durch Tumorembolien oder Kompression durch das Tumorinfiltrat. Das Ödem ist am Warzenhof und den umgebenden Geweben am stärksten ausgeprägt. In der Achselhöhle werden oft dichte Lymphknoten bestimmt, die zu einem Konglomerat verschmelzen.

Entzündlicher (entzündlicher) Krebs. Diese Form wird durch Mastitis-ähnliche und Erysipel dargestellt. Sie sind ziemlich selten, verursachen aber oft schwerwiegende diagnostische Fehler.

Mastitis-ähnlicher Krebs. Im Gegensatz zum ödematös-infiltrativen Karzinom sind die Symptome der Hauthyperämie und Hyperthermie ausgeprägter. Die Brustdrüse ist vergrößert, ödematös, gespannt, infiltriert und fühlt sich heiß an. In der Dicke der Drüse ist ein schmerzhaftes Infiltrat zu spüren, die Haut darüber ist hyperämisch, zyanotisch.

Erysipel-Krebs. Bei Erysipel-ähnlichem Brustkrebs ist die Haut stark hyperämisch, mit ungleichmäßigen Wellenrändern in Form von „Flammenzungen“ aufgrund der Ausbreitung von Tumorzellen durch die Lymphkapillaren und -gefäße – kanzeröse Lymphangitis. Hautschwellungen, Hyperämie und Hyperthermie verstärken sich.

Gepanzerter Krebs. Dies ist eine relativ seltene Form, sie verläuft lange Zeit träge. Muschelkrebs ist durch eine ausgedehnte Tumorinfiltration sowohl des Drüsengewebes selbst als auch der es bedeckenden Haut gekennzeichnet. Der Prozess kann über die Brustdrüse hinausgehen und sich auf die Brust sowie auf eine andere Brustdrüse ausbreiten. Es äußert sich in Faltenbildung, Verdichtung und einer Abnahme der Größe der Brustdrüse. Hautveränderungen ähneln einer Schale: Viele kleine zusammenfließende Tumorknoten treten auf, die Haut wird dicht, pigmentiert und schlecht verlagert.

Intraduktaler Brustkrebs entwickelt sich am häufigsten aus einem intraduktalen Papillom und ist ein mikrofollikulärer Herd. Im Anfangsstadium ist das einzige Symptom, das auf das Vorhandensein eines pathologischen Fokus hinweist, ein blutiger Ausfluss aus der Brustwarze. Die Palpation des Tumors ist aufgrund seiner geringen Größe und weichen Konsistenz zunächst nicht zu bestimmen.

Pagets Krebs - intraduktaler epidermotroper Brustkrebs, der von den Mündungen der großen Milchgänge der Brustwarze ausgeht. Morbus Paget hat einen anderen klinischen Verlauf: Brustwarze und Warzenhof stehen meistens im Vordergrund, seltener wird ein Tumor in der Nähe der Brustwarze festgestellt, Veränderungen an der Brustwarze sind sekundär.

Die Patienten spüren ein brennendes Gefühl, Kribbeln und mäßigen Juckreiz im Bereich der Brustwarzen. Im Anfangsstadium treten an Brustwarze und Warzenhof Schuppen, oberflächliche Erosionen und nicht heilende Risse auf. Die Brustwarze ist volumenvergrößert, verdichtet, es kommt auch zu einer Schwellung des Warzenhofs. Die Haut hat eine rötliche Farbe, an einigen Stellen erscheint sie körnig, als ob sie keine Epidermis hätte.

Mit der Zeit flacht die Brustwarze ab, kollabiert und an ihrer Stelle bildet sich eine ulzerierte Oberfläche, dann breitet sich der Prozess auf den Warzenhof aus. Das Aussehen der Brustdrüse verändert sich: Anstelle von Brustwarze und Warzenhof bildet sich eine ulzerierte scheibenförmige Oberfläche, die sich mit gratartigen Rändern über das Hautniveau erhebt. In Zukunft breitet sich der Prozess exzentrisch aus und erobert alle neuen Bereiche. Im Brustgewebe ist bereits eine tumorähnliche Formation deutlich zu tasten.

Diagnose Brustkrebs

Die Diagnose von Brusterkrankungen basiert auf der Untersuchung der Brustdrüsen, ihrer Palpation, Mammographie, Ultraschall, Punktion von Knotenformationen und verdächtigen Bereichen sowie zytologischer Untersuchung des Punktats.

Bei relativ großen Krebstumoren können folgende Symptome festgestellt werden:

1) ein Symptom der Nabelschnurbildung (aufgrund einer Verkürzung der am Tumor beteiligten Cooper-Bänder);

2) ein Symptom der Website (die Genese ist die gleiche);

3) ein Symptom von "Faltenbildung" (die Genese ist dieselbe);

4) ein Symptom von "Zitronenschale" (aufgrund einer sekundären intradermalen Lymphostase aufgrund einer Blockade der Lymphbahnen regionaler Zonen oder aufgrund einer Embolie durch Tumorzellen tiefer Haut-Lymphgefäße);

5) Hyperämie der Haut über dem Tumor (Manifestation einer spezifischen Lymphangitis);

6) Krause-Symptom: Verdickung der Warzenhoffalte (aufgrund eines Ödems aufgrund einer Schädigung durch Tumorzellen des lymphatischen Plexus der subareolären Zone);

7) Pribram-Symptom (beim Ziehen an der Brustwarze bewegt sich der Tumor dahinter);

8) Koenigs Symptom: Wenn die Brustdrüse mit der Handfläche flach gedrückt wird, verschwindet der Tumor nicht;

9) Payr-Symptom: Wenn die Drüse mit zwei Fingern links und rechts gefasst wird, zieht sich die Haut nicht in Längsfalten, sondern es bildet sich eine Querfalte.

Palpation regionaler Lymphknoten.

Mammographie-Studie - eine hochwirksame Methode zur Erkennung und Differenzialdiagnose von Krankheiten, die bei der Diagnose von Brustkrebs eine wichtige Rolle spielt.

Primäre radiologische Anzeichen von Krebs: das Vorhandensein eines charakteristischen Tumorschattens. Meistens ist es ein unregelmäßiger, sternförmiger Amöboid mit ungleichmäßigen, unscharfen Konturen, ein Schatten mit einer radialen Schwere. Der Tumorknoten kann von einem "Pfad" zur Brustwarze, ihrer Retraktion, Verdickung der Haut begleitet sein. Das Vorhandensein von Mikroverkalkungen, d. H. Salzablagerungen in der Wand des Kanals. Sie kommen sowohl bei Krebs als auch bei Mastopathie und sogar in der Norm vor. Ihre Natur ist jedoch unterschiedlich. Bei Krebs sind Mikroverkalkungen normalerweise kleiner als 1 mm und ähneln Sandkörnern. Je mehr von ihnen, je kleiner sie sind, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit von Krebs.

Duktographie (Galaktographie oder Kontrastmammographie). Es wird nach dem Einbringen eines Kontrastmittels in die Milchgänge durchgeführt. Es ist bei Vorhandensein von Ausfluss aus der Brustwarze jeglicher Art und Farbe angezeigt, insbesondere jedoch bei einer erheblichen Menge und blutigem Charakter.

Nach Brust Ultraschall Es ist möglich, einen pathologischen Fokus in der Brustdrüse, seine Lokalisation, Form und Größe zu identifizieren. Ultraschall ist jedoch nur bei jungen Frauen mit gut entwickeltem Drüsengewebe wirksam.

Zytologische Diagnosemethode Brustkrebs ermöglicht es Ihnen, den Verlauf vor Beginn der Behandlung zu beurteilen, wenn die zuverlässigste Bestätigung der klinischen Diagnose erforderlich ist.

Inzisionsbiopsie - Entnahme eines Gewebestücks zur zytologischen und histologischen Untersuchung. Dieser Eingriff wird unter örtlicher Betäubung durchgeführt.

Diagnostische sektorale Resektion der Brustdrüse wird bei nicht tastbaren Formationen der Brustdrüse verwendet oder wenn der Vorgang mit anderen Untersuchungsmethoden nicht überprüft werden kann.

Behandlung

Brustkrebs wird mit Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie, Hormontherapie und Immuntherapie behandelt. Abhängig vom Stadium der Erkrankung, der Geschwindigkeit des Tumorwachstums, der Schwere der infiltrativen Komponente, dem Zustand des den Tumor umgebenden Gewebes, dem Alter der Patientin, ihrem hormonellen Hintergrund, ihrem immunbiologischen Status, Begleiterkrankungen, ihrem Allgemeinzustand usw ., wird eine Behandlung geplant, die radikal und palliativ, aber auch chirurgisch, kombiniert und komplex sein kann, wenn verschiedene Therapieverfahren gleichzeitig oder nacheinander eingesetzt werden.

Die chirurgische Behandlung ist bis heute führend in der Behandlung von Brustkrebs. Das Volumen der chirurgischen Eingriffe bei Brustkrebs ist unterschiedlich:

1. Radikale Mastektomie nach Halsled W., Meyer W. besteht in der Entfernung eines einzelnen Blocks der Brustdrüse zusammen mit den großen und kleinen Brustmuskeln und ihren Faszien, Unterschlüsselbein-, Achsel- und Unterschultergewebe mit Lymphknoten innerhalb der anatomischen Fälle .

2. Radikal modifizierte Mastektomie nach Patey D., Dyson W., die sich von der Halsted-Operation durch den Erhalt des Musculus pectoralis major unterscheidet.

3. Einfache Mastektomie. Entfernung der Brustdrüse mit der Faszie des Musculus pectoralis major. Aus onkologischer Sicht gilt sie als nicht radikale Operation, da der regionale Lymphsammler nicht entfernt wird.

4. Die radikale Quadrantektomie der Brust ist eine organerhaltende Operation. Die Operation besteht darin, den Brustsektor zusammen mit dem Tumor, der darunter liegenden Faszie des Musculus pectoralis major, des Musculus pectoralis minor oder nur seiner Faszie sowie subclavia, axillaris und subscapulares Gewebe mit Lymphknoten in einem Block zu entfernen.

Strahlentherapie. Dies ist eine Methode zur lokoregionären Beeinflussung des Tumorgeschehens. Es wird sowohl in der präoperativen als auch in der postoperativen Phase verwendet. Die präoperative Strahlentherapie reduziert den Malignitätsgrad des Primärtumors aufgrund des Todes seiner schlecht differenzierten Elemente, reduziert die intraoperative Ausbreitung von Tumorzellen, entzieht devitalisierten Tumorzellen die Fähigkeit, sich in entfernte Organe in der Bestrahlungszone einzunisten und verhindert dadurch das Auftreten früher Rückfälle.

Um diese Ziele zu erreichen, gelten fokale Gesamtdosen (SOD) von 40–50 Gy, die über 4–5 Wochen an die postoperative Narbe (oder Brustdrüse) abgegeben werden, von 40 Gy an die Lymphdrainagezonen als ausreichend.

Chemotherapie und Hormontherapie. Im Gegensatz zur Strahlentherapie handelt es sich bei der Chemotherapie um eine Methode der systemischen Behandlung, d. h. sie ist in der Lage, Tumorzellen in allen Organen und Geweben des Körpers zu beeinflussen. Um den Östrogenspiegel bei Patienten im gebärfähigen Alter zu senken, werden bilaterale Oophorektomie, Strahlenkastration oder Gonadotropin-Releasing-Hormon eingesetzt. Ein synthetisches Analogon dieses Hormons – das Medikament Zoladex – führt bei ständiger Anwendung aufgrund der Hemmung der Freisetzung des luteinisierenden Hormons durch die Hypophyse zu einer Abnahme des Östradiolgehalts im Blutserum auf ein Niveau, das mit dem bei Frauen in den Wechseljahren vergleichbar ist . Bei Brustkrebs hat sich das antiöstrogene synthetische Medikament Tamoxifen (Nolvadex, Zitazonium) weit verbreitet, dessen Wirkungsmechanismus auf der Fähigkeit des Medikaments beruht, kompetitiv an Östrogenrezeptoren von Tumorzellen zu binden und deren Wechselwirkung mit Östrogenen, vor allem Östradiol, zu verhindern. Derzeit wird Tamoxifen 20 Jahre lang in einer Dosierung von 5 mg pro Tag verschrieben.

Um den Östrogenspiegel bei dieser Patientenkategorie zu senken, werden Medikamente eingesetzt – Aromatasehemmer (Mamomit, Femara usw.)

Chemotherapie-Standards sind: 6 Zyklen Chemotherapie im AC-Modus (Adriamycin + Cyclophosphamid) oder ACF (Adriamycin + Cyclophosphamid + Fluorouracil) oder CMF (Cyclophosphamid + Methotrixat + Fluorouracil).

Bei Patienten mit niedrigem Risiko kann Tamoxifen empfohlen werden oder es kann keine zusätzliche medikamentöse Behandlung gegeben werden.

Der Standard der neoadjuvanten Chemotherapie ist das AC-Schema (Adriamycin + Cyclophosphamid). Die Suche nach wirksameren neoadjuvanten Chemotherapie-Regimen ist derzeit im Gange. Zu diesem Zweck umfassen Kombinationen von Chemotherapeutika Cisplatin, Navelbin, Taxane sowie völlig neue Medikamente – Xeloda und Herzentin.

Das optimale Schema der neoadjuvanten Chemotherapie besteht aus 4 Zyklen.

Wenn HER-2/neu in einem Brusttumor überexprimiert wird, ist Herzentin wirksam, ein Medikament mit einem grundlegend neuen Wirkmechanismus. Herzentin wird zur Kombination mit Hormontherapie und Chemotherapie empfohlen.

Immuntherapie. Es ist bekannt, dass fast alle Krebspatienten aufgrund der immunsuppressiven Wirkung auf den Körper des Tumors selbst sowie aufgrund therapeutischer Maßnahmen (Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie) einen beeinträchtigten Immunstatus haben. Daher ist eine Immuntherapie bis zu einem gewissen Grad für alle Krebspatienten indiziert.

VORTRAG №7. Bauchbruch

Allgemeine Informationen zu Hernien

Bauchbruch - Austritt unter der Haut der Bauchorgane, bedeckt mit einer Parietalfolie des Peritoneums, durch verschiedene Öffnungen der Bauchwand oder des Beckens.

Wenn bei einer Verletzung die Muskeln der vorderen Bauchwand und des parietalen Peritoneums reißen und durch den entstandenen Defekt ein Organ der Bauchhöhle herausfällt, spricht man von einem Prolaps (Prolaps).

Subkutane Eventration (Eventratio) - Divergenz der Nähte an Peritoneum, Aponeurose und Muskeln mit einer ungeöffneten Wunde der Haut (nach chirurgischen Eingriffen).

Es gibt äußere und innere Hernien.

Äußere Hernien (Herniae abdominalis externae) sind Vorsprünge, die durch Löcher in der Bauchdecke hervortreten. Diese Löcher sind oft normale anatomische Formationen, die normalerweise mit Fettgewebe gefüllt sind, aber sie können als Folge verschiedener traumatischer Verletzungen oder Krankheiten auftreten.

Äußere Bauchbrüche sind ihrem Ursprung nach angeboren (congenita) und erworben (acquisita).

Interne Hernien (Herniae abdominalis internae) - Eindringen von Bauchorganen in Bauchtaschen oder Divertikel (Bursa omentalis, Foramen Winslowi, Recessus duodenoje-junalis usw.). Zwerchfellhernien sind auch intern.

Innere Hernien verursachen oft ein Bild von Darmverschluss und sind ohne Eröffnung der Bauchhöhle für die Forschung unzugänglich.

Die Bestandteile von Hernien sind der Bruchring, der Bruchsack und sein Inhalt.

Bruchöffnungen sind natürliche Risse und Kanäle, die durch die Dicke der Bauchdecke verlaufen (Leisten-, Femurkanäle usw.), sowie solche, die infolge von Verletzungen oder nach chirurgischen Eingriffen erworben wurden.

Der Bruchsack ist Teil des parietalen Bauchfells, das durch die Bruchpforte austritt. Sie unterscheiden Mund, Hals, Körper und Po.

Der Inhalt des Bruchsacks kann jedes der Bauchorgane sein: häufiger Dünndarm, Omentum, Dickdarm usw.

Klassifizierung der Hernien nach Lokalisation: Leistenhernien, Oberschenkelhernien, Nabelhernien, Linea alba, Schwertfortsatz, seitliches Abdomen, lumbales Greenfelt-Lesgaft-Dreieck, Ischias, Obturatorium, Damm.

Im Verlauf einer Hernie werden sie in unkomplizierte (reponierbare) und komplizierte (irreponierbare, strangulierte, mit Koprostase- und Entzündungssymptomen) unterteilt.

Unkomplizierter Leistenbruch

Bei unkomplizierten Hernien klagen die Patienten über Schmerzen, die an der Stelle der Hernie im Bauch- und Lendenbereich lokalisiert sind. Das Auftreten von Schmerzen fällt in der Regel mit dem Eintritt von Bruchinhalt in den Bruchsack oder mit der Reposition des Bruchs zusammen. Aus dem Magen-Darm-Trakt können verschiedene Störungen beobachtet werden: Übelkeit, manchmal Erbrechen, Aufstoßen, Verstopfung, Blähungen.

Eines der objektiven Symptome, die für eine reduzierbare Hernie charakteristisch sind, ist eine visuell definierte tumorähnliche Formation, die im Bereich des Hernientors erscheint und verschwindet. Die Hernienprotrusion ist in der Regel mit Bauchverspannungen, Husten (Symptom des „Hustenstoßes“) verbunden und geht in liegender Position des Patienten von selbst oder mit Hilfe einer manuellen Reposition in die Bauchhöhle.

Bei beginnenden Hernien wird die Vorwölbung nur durch einen in den Bruchkanal eingeführten Finger bestimmt, der beim Husten oder Pressen als Stoß empfunden wird.

Je nach Entwicklungsgrad werden Hernien unterschieden:

1) Anfang;

2) unvollständig oder intrakanalal;

3) vollständig;

4) Hernie von riesiger Größe.

Bei der Untersuchung eines Patienten mit einem Leistenbruch sind neben Inspektion und Palpation auch Perkussion und Auskultation erforderlich. So verursacht das Vorhandensein eines Hohlorgans (Darm) im Bruchsack beim Schlagen ein Trommelfellgeräusch und bei der Auskultation ein polterndes Gefühl. Befindet sich im Bruchsack ein dichtes Organ (z. B. das Omentum), erzeugt die Perkussion einen dumpfen Klang. Besteht der Verdacht auf das Vorhandensein einer Blase im Bruchsack, wird eine Röntgenuntersuchung mit Injektion eines Kontrastmittels in die Blase durchgeführt.

Behandlung Hernie in Abwesenheit von Kontraindikationen sollte nur operativ sein. Bei der operativen Behandlung unkomplizierter Hernien sind absolute und relative Kontraindikationen möglich.

Absolute Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung sind akute Infektionskrankheiten oder deren Folgen, dekompensierte Herzerkrankungen, bösartige Neubildungen.

Relative Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung sind frühe Kindheit, hohes Alter bei chronischen Erkrankungen, späte Schwangerschaft.

Eine radikale Operation besteht darin, den Bruchsack nach Bandagierung am Hals zu entfernen und den Bruchkanal durch plastische Techniken zu verengen, um die Muskulatur und Aponeurose der Bauchdecke je nach Lage des Bruchs zu stärken.

Die meisten Hernienoperationen werden in örtlicher Betäubung durchgeführt (kann mit Neuroleptanalgesie kombiniert werden), einige in Narkose, die hauptsächlich bei Kindern angewendet wird.

Diese Patienten benötigen keine besondere präoperative Vorbereitung. Am Vorabend der Operation nehmen sie ein hygienisches Bad, lassen sich die Haare rasieren (1-2 Stunden vor der Operation, da es sonst zu Hautreizungen kommen kann, die zu Entzündungen und schlechter Heilung der postoperativen Wunde führen können) an Bauch, Schambein und Hodensack und entleeren ihren Darm mit einem Einlauf. Vor dem Transport in den Operationssaal muss die Blase des Patienten entleert werden.

Die Behandlung des Patienten in der postoperativen Phase hängt von der Art der Hernie, der Art des chirurgischen Eingriffs, dem Vorhandensein von Komplikationen usw. ab. Es müssen alle Maßnahmen ergriffen werden, um postoperative Komplikationen zu vermeiden, insbesondere bei älteren Menschen.

Nach der Operation und der Entlassung des Patienten nach Hause (mit primärer Wundheilung) erhalten geistig arbeitende Personen eine Krankschreibung für bis zu drei Wochen und beginnen dann mit der Arbeit. Es wird jedoch nicht empfohlen, 2 bis 3 Monate lang schwere körperliche Arbeit zu verrichten.

Konservative Methoden der Hernienbehandlung werden derzeit äußerst selten angewendet: nur wenn Kontraindikationen für eine Operation bestehen und der Patient sie kategorisch ablehnt. Solchen Patienten wird das Tragen eines Verbandes verschrieben. Der Verband im Bereich des Bruchs verletzt jedoch Organe und Gewebe und schützt nicht vor Verletzung des Bruchs.

Die Vorbeugung von Hernien sollte auf die Beseitigung abzielen Gründe für ihre Entstehung. A. P. Krymov stellt zwei Gruppen solcher Gründe fest:

1. Erhöhung des intraabdominalen Drucks:

1) Störung des Stuhlgangs (Verstopfung, Durchfall);

2) Husten;

3) weinen;

4) Schwierigkeiten beim Wasserlassen (Strikturen des Harnkanals, Prostataadenom, Phimose);

5) Blasinstrumente spielen;

6) festes Anziehen des Bauches;

7) schwierige Geburt;

8) Erbrechen;

9) schwere körperliche Arbeit (Heben von Gewichten, Tragen von Lasten, Arbeiten in halbgebeugter oder anderer unbequemer Position usw.).

2. Schwächung der Bauchdecke:

1) Schwangerschaft, Dehnung und Ausdünnung der Bauchdecke, besonders wiederholt;

2) Krankheiten, die zu Gewichtsverlust und Schwächung der Körpermuskulatur führen;

3) alle Arten von Verletzungen der Bauchdecke.

prophylaktisch, die Bildung von Hernien zu verhindern, sind physiotherapeutische Übungen. Unter ärztlicher Aufsicht durchgeführte Sportübungen stärken die Muskulatur der vorderen Bauchwand.

Um Hernien im Kindesalter vorzubeugen, ist die richtige Versorgung des Kindes von großer Bedeutung. Momente, die den intraabdominalen Druck erhöhen, sollten vermieden werden: enges Wickeln von Säuglingen, Hochwerfen beim Weinen und Schreien.

Leistenbruch

Leistenhernien entstehen innerhalb des Leistendreiecks, dessen untere Seite das Ligamentum Poupartium ist, dessen Oberseite eine horizontale Linie ist, die von dem Punkt an der Grenze zwischen dem äußeren und mittleren Drittel des Ligamentums Poupartium bis zum Schnittpunkt mit dem Rektus gezogen wird Bauchmuskel. Die dritte Seite des Dreiecks ist eine Senkrechte, die vom Tuberculum pubicum zur oben angegebenen horizontalen Linie verläuft, die der Außenkante des Musculus rectus abdominis entspricht.

Leistenkanal hat vier Wände und zwei Löcher. Die vordere Wand wird durch die Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels gebildet, die hintere Wand wird durch die transversale Bauchfaszie gebildet, die obere Wand wird durch die Ränder der inneren schrägen und transversalen Bauchmuskeln gebildet und die untere Wand wird durch gebildet Poupart-Band.

Externe (subkutane) Leistenöffnung gebildet durch die Beine der Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels, die am Schambein befestigt sind.

Interne (Bauch-) Öffnung des Leistenkanals ist eine Öffnung in der Fascia transversum des Abdomens und liegt entsprechend der äußeren Leistengrube (Fovea inguinalis externa). Bei Männern verläuft der Samenstrang durch den Leistenkanal, bestehend aus Samenleiter, Samenarterie, Vene, Nerv und Lymphgefäßen; bei Frauen nur durch das runde Band der Gebärmutter.

Leistenhernien werden in schräge und direkte unterteilt.

Schräger Leistenbruch tritt durch die äußere Leistengrube aus und befindet sich außerhalb der Art. epigastrica inferior. Der Verlauf des schrägen Leistenbruchs entspricht genau dem Verlauf und der Richtung des Samenstrangs, also dem Weg, dem der Hoden beim Abstieg in den Hodensack folgte. Bei schrägen Leistenhernien fällt die innere Öffnung des Leistenkanals, die sich in der äußeren Leistengrube befindet, nicht mit seiner äußeren Öffnung zusammen, sondern liegt 4 - 5 cm seitlich davon. Der Austritt erfolgt durch die Öffnung des Leistenkanals , der Bruchsack muss diesen schrägen Weg 4 - 5 cm lang passieren, XNUMX cm, weshalb solche Hernien als schräg bezeichnet werden.

Schräge Leistenhernien können erworben und angeboren sein. Bei angeborene Hernien Die Bauchorgane dringen mit dem auf dem Boden liegenden Hoden in den unbedeckten Scheidenfortsatz des Bauchfells ein. Bei angeborenen Leistenbrüchen sollte auf die Lage des Hodens im Bruchsack geachtet werden. Der Hoden dringt beim Abstieg in den Hodensack nicht in den Bruchsack ein (offener Peritoneal-Leisten-Prozess), sondern nähert sich nur der Wand des Peritoneal-Leisten-Prozesses und wird vom Peritoneum bedeckt.

Direkter Leistenbruch tritt durch die innere Leistengrube (Fovea inguinalis media) aus, die eine dauerhafte anatomische Formation ist und sich zwischen dem Lig. vesico-umbilicale laterale und der Falte a befindet. Epigastrica inferior (Plicaepigastrica).

Der direkte Leistenbruch hat eine direkte Richtung, da die innere Fossa (innerer Bruchring) an der äußeren Öffnung des Leistenkanals liegt. Der Bruchsack verläuft in gerader (sagittaler) Richtung, und in diesem Zusammenhang werden solche Hernien als direkte Leistenbrüche bezeichnet. Bei direkten Hernien liegt der Bruchsack medial in Bezug auf die Elemente des Samenstrangs, daher werden sie als intern bezeichnet. Bei schrägen Hernien befindet sich der Bruchsack nach außen, seitlich der Samenstrangelemente.

Direkte Leistenhernien sind ihrer Ätiologie nach immer erworben und werden vor allem bei älteren Menschen beobachtet.

Manchmal wann gleitende Hernien innere Organe, die teilweise vom Bauchfell (Blinddarm, Blase) bedeckt sind, bilden einen Teil der Wand des Bruchsacks. Der Schlupf dieser Organe geht durch das retroperitoneale Gewebe, durch den Bruchring. Gleitleistenhernien sind meist irreponibel, ihr Bruchring ist größer als üblich. Patienten mit Gleitleistenhernien haben Verstopfung, Blähungen, Bauchschmerzen, im Bereich der Hernienvorwölbung beim Stuhlgang, häufigen Harndrang und in die Lendengegend ausstrahlende Schmerzen.

Die Röntgenuntersuchung ist für die präoperative Diagnostik von Gleitleistenhernien von großer Bedeutung. Bei Frauen hilft eine bimanuelle Untersuchung, die Diagnose vor der Operation zu stellen. Die genaue Diagnose von Gleitleistenhernien wird jedoch meistens während der Operation gestellt, wobei zu beachten ist, dass während der Operation anstelle des Bruchsacks auch ein Hohlorgan eröffnet werden kann.

Differenzialdiagnose. Schräge Leistenhernien, die in den Hodensack absteigen, müssen von Wassersucht des Hodens sowie von Wassersucht des Samenstrangs unterschieden werden.

Wassersucht des Hodens (hydrocaele) entwickelt sich langsam, ohne Schmerzen zu verursachen. Die von der serösen Membran des Hodens produzierte Flüssigkeit sammelt sich in dem Hohlraum, der durch den Hoden und seine eigene Membran gebildet wird. Mit zunehmender Flüssigkeitsansammlung dehnt sich die Wassersuchthöhle immer mehr aus, verspannt sich und zieht sich nicht in die Bauchhöhle zurück, Hoden und Nebenhoden werden nicht ertastet. Wenn Sie den Samenstrang an der äußeren Öffnung des Leistenkanals mit Hydrocaele fühlen, können Sie Ihre Finger an seinem oberen Pol frei schließen und den Vas deferens zwischen ihnen fühlen, während Sie bei einem Leisten-Skrotalbruch Ihre Finger nicht schließen können. Sie können auch eine Diaphanoskopie durchführen. In einem dunklen Raum wird eine hell leuchtende Zystoskopbirne unter den Hodensack gebracht. Bei Wassersucht des Hodens verwandelt sich die Hälfte des Hodensacks, der sich aus der Ansammlung seröser Flüssigkeit erstreckt, in eine leuchtend hellrosa Taschenlampe, an deren Unterseite der Schatten des Hodens, der kein Licht durchlässt, deutlich sichtbar ist.

Der klinische Unterschied (hydrocaele communicans) zur Wassersucht des Hodens ist das Phänomen, dass sich die Wassersuchthöhle nachts entleert, wenn der Patient in Rückenlage liegt, und den Sack tagsüber beim Gehen wieder füllt. Auch in diesem Fall hilft die Diaphanoskopie, eine Differenzialdiagnose zu stellen.

Außerdem müssen Leistenhernien abgegrenzt werden Erweiterung der Venen des Samenstranges (varicocaele), die überwiegend links liegt, wo die V. spermatica rechtwinklig in die V. renalis mündet. Bei der Untersuchung können Sie die Knoten der ineinander verschlungenen Krampfadern sehen, die entlang des Samenstrangs verlaufen und hoch in den Leistenkanal reichen. In solchen Fällen klagen die Patienten über Schmerzen entlang des Samenstrangs, die in den unteren Rücken ausstrahlen, ein Schweregefühl im Unterbauch.

Es ist auch notwendig, eine Differentialdiagnose mit Lymphadenitis durchzuführen, bei der neben Schmerzen in der Protrusionszone Hautrötungen, lokale Hyperthermie, ein negatives Symptom eines Hustenschocks, Leukozytose auftreten können.

Es ist auch notwendig, eine Differenzialdiagnose von Rillenhernien mit einer Tumorläsion sowohl des Hodens als auch der Lymphknoten durchzuführen.

Behandlung. Um das Problem des chirurgischen Eingriffs bei Leistenhernien zu lösen, ist es notwendig, den Patienten sorgfältig zu untersuchen und Indikationen und Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung festzulegen.

Die Aufgabe des chirurgischen Eingriffs bei Leistenbrüchen ist die Beseitigung des Bruchsacks und der Verschluss der Bruchpforte.

Operationen bei schrägen Leistenhernien. Die Schmerzlinderung erfolgt häufig lokal mit einer 0,25 %igen Novocainlösung; bei erregbaren Personen kann sie mit Neuroleptanalgesie kombiniert werden; bei Kindern nur allgemein.

Der chirurgische Eingriff besteht aus folgenden Schritten: Ein Einschnitt in die Haut, das Unterhautgewebe und die oberflächliche Faszie mit einer Länge von 8 bis 12 cm, 2 cm über dem Leistenband; Dissektion der Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels; Trennung des Bruchsacks vom äußeren Lappen der Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels und von den Elementen des Samenstrangs; Öffnen des Bruchsacks und Verschieben des Inhalts in die Bauchhöhle; Nähen des Bruchsackhalses und Abschneiden seines peripheren Teils. Die plastische Chirurgie des Leistenkanals wird nach einer der Methoden durchgeführt.

In der Plastik des Leistenkanals werden häufiger die Methoden von Girard, S. I. Spasokukotsky, A. V. Martynov, M. A. Kimbarovsky, V. I. Lichtenstein sowie andere Operationsmethoden verwendet, mit denen der Chirurg gut vertraut ist.

Bei der Methode von Girard wird die Vorderwand des Leistenkanals über dem Samenstrang gestärkt. Zuerst wird der Rand der inneren Schräg- und Quermuskeln mit Einzelknopfnähten an die Leistenfalte über dem Samenstrang genäht, und dann wird entlang der gesamten Länge des Einschnitts der innere Lappen der Aponeurose an den Rand des Samenstrangs genäht Leistenband. Der äußere Lappen der Aponeurose wird auf den inneren gelegt (wie die Lappen eines Zweireihers) und mit unterbrochenen Seidennähten an diesen gesäumt. Catgut-Nähte werden auf das Unterhautgewebe und Seidennähte auf die Haut gelegt. Aseptischer Verband auf der Haut, Suspensor.

Nach dem Weg Spasokukotsky Der innere Lappen der Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels wird zusammen mit den Rändern der inneren schrägen und queren Bauchmuskeln mit einer Reihe unterbrochener Seidennähte am Pupart-Band vernäht und der äußere Lappen der Aponeurose aufgesetzt oben auf dem internen. Viele Chirurgen verwenden die gemischte Girard-Spasokukotsky-Methode.

Prozess Martynow kommt es auf die Bildung eines Duplikats aus den Blättern der sezierten Aponeurose an: Der innere Lappen der Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels wird mit dem Pupart-Band vernäht, der äußere wird auf den inneren gelegt und mit dem vernäht letztere.

Nach dem Weg Kimbarowski der innere Lappen der präparierten Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels und die darunter liegenden Muskeln werden von außen nach innen vernäht und ziehen sich 1 cm vom Schnittrand zurück; zum zweiten Mal wird die Nadel nur durch den Rand des inneren Lappens der Aponeurose von innen nach außen geführt, dann wird der Rand des Pupart-Bandes mit demselben Faden genäht; über dem inneren Lappen wird der äußere Lappen der Aponeurose vernäht.

Aber alle oben genannten Methoden sind Spannungsmethoden, jetzt wird immer mehr Aufmerksamkeit auf Nichtspannungsmethoden gerichtet (wenn ein Defekt in der Aponeurose ohne Gewebespannung geschlossen wird), sie umfassen die Hernienringplastik unter Verwendung von Allo- oder Autotransplantaten. Als Autotransplantate können speziell behandelte Haut des Patienten, ein Faszio-Muskel-Lappen aus einem anderen Körperteil dienen. Als Allografts werden spezielle hypoallergene Netze verwendet (Kunststoff Lichtenstein). Aus den Transplantaten wird ein Lappen der erforderlichen Größe ausgeschnitten und vernäht.

Nach Angaben verschiedener Autoren ist die Rezidivhäufigkeit nach spannungsfreier Versorgung um ein Vielfaches geringer als nach spannungsfreier Versorgung.

Operationen bei direkten Leistenbrüchen. Bei direkten Leistenbrüchen ist der Bruchsack meist breitbasig, daher wird der Bruchsackhals mit einer inneren Tabaksbeutelnaht vernäht und der Bruchsack distal der Ligatur exzidiert.

Die plastische Chirurgie des Leistenkanals wird nach der Bassini-Methode oder nach der N. I. Kukudzhanov-Methode durchgeführt.

Prozess Bassini Es ist wie folgt:

1) der Samenstrang wird aufgenommen und nach außen;

2) mit unterbrochenen Seidennähten wird der Rand der inneren schrägen und transversalen Muskeln zusammen mit der darunter liegenden Querfaszie an das Leistenband genäht;

3) im Bereich des Tuberculum pubicus wird der Rand der Scheide des Musculus rectus abdominis mit 1-2 Nähten an das Pupart-Band und das Periost des Schambeins genäht;

4) Nachdem alle Nähte der Reihe nach geknüpft wurden, wird der Samenstrang auf das geschaffene Muskelbett gelegt.

5) Über dem Samenstrang werden die Ränder der Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels mit einer Reihe von Einzelnähten vernäht.

Im Mittelpunkt der Methode Kukudschanowa liegt das Prinzip der Stärkung der hinteren und vorderen Wände des Leistenkanals; im Bereich der inneren Bruchpforte wird das präperitoneale Fettgewebe mit mehreren Nähten vernäht, der Samenstrang nach anterior zurückgezogen, die Querfaszie mit zwei Matratzennähten mit Fang in die Nähte der Iliakal-Schambein- und Leistenbänder vernäht, die Rektusscheide und aponeurotische Fasern der inneren schrägen und transversalen Muskeln werden an die mediale Iliakalregion genäht - Scham- und Leistenbänder. Der Samenstrang wird angelegt und die Ränder der präparierten Aponeurose des M. obliquus externus als Duplikat darüber genäht.

Operationen bei angeborenen Leistenbrüchen. Bei angeborenen Leistenhernien kommen vor allem zwei chirurgische Eingriffsmethoden zum Einsatz – ohne Eröffnung des Leistenkanals (nach Roux-Oppel) und mit Eröffnung des Leistenkanals.

Nach dem Weg Ru-Oppel Nach der Präparation der Haut und des Unterhautgewebes wird der Bruchsack isoliert und eröffnet, der Bruchinhalt wird in die Bauchhöhle eingeführt. Der in die Wunde eingebrachte Bruchsack wird am Hals verbunden, abgeschnitten und der Stumpf in das präperitoneale Gewebe eingetaucht. Die äußere Öffnung des Leistenkanals wird mit zwei oder drei Seidenligaturen vernäht. An der Vorderwand des Leistenkanals werden Einzelknopfnähte angebracht, die auf der einen Seite die Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels und der darunter liegenden Muskeln etwas oberhalb des Leistenkanals und auf der anderen Seite das Leistenband erfassen. Diese Methode wird bei kleinen anfänglichen Hernien angewendet, sowohl angeborene als auch erworbene.

Mit der Methode von Eröffnung des Leistenkanals Der Zugang zum Bruchsack ist derselbe wie beim erworbenen schrägen Leistenbruch. Entlang des Samenstranges wird fascia cremasterica zusammen mit den Fasern von m. cremaster und fascia spermatica interna sezernieren die Vorderwand des Bruchsacks und öffnen ihn am Hals. Der Bruchinhalt wird in die Bauchhöhle geschoben, die Hinterwand des Bruchsacks am Hals von den Samenstrangelementen getrennt und dann in Querrichtung präpariert. Der Hals des ausgewählten Teils des Bruchsacks wird mit einer Seidenligatur genäht, bandagiert und abgeschnitten, der Hoden wird zusammen mit dem Rest des Bruchsacks in die Wunde gebracht. Letzterer wird ausgeschnitten und um Hoden und Samenstrang gedreht und mit seltenen Einzelnähten vernäht. Wenn der Bruchsack größer ist; dann wird es großflächig herausgeschnitten, wobei das Bauchfell nur noch an Samenstrang und Hoden verbleibt. Plastische Chirurgie des Leistenkanals auf eine der Arten.

Schenkelhernie

Die Lokalisation von Oberschenkelhernien entspricht der Fläche des Skarpov-Dreiecks, dessen obere Grenze das Poupartian-Band ist. Das Ligamentum iliopectineale erstreckt sich vom Ligamentum Pupart bis zum Tuberculum pubicum, das den gesamten Raum zwischen dem Ligamentum inguinale und den Knochen (Iliakal und Schambein) in zwei Abschnitte unterteilt: die Muskellakuna (Lacuna musculorum) – den äußeren Abschnitt – und den Gefäß (Lacuna vasorum) - interne Abteilung.

Die Muskellücke hat folgende Grenzen: vorne - das Leistenband, hinten - das Ilium, von innen - das Iliopektinealband.

Die Gefäßlakuna wird durch folgende Bänder begrenzt: vorne - die Leisten- und die damit verwachsene oberflächliche Schicht der Lata-Faszie, hinten - die iliopubische Faszie (lig. iliopubicum) und die davon ausgehende pektineale Faszie, außen - lig . iliopectineum, von innen - lig. lacunare.

Die Oberschenkelgefäße verlaufen durch die Gefäßlücke, an deren Außenseite sich die Oberschenkelarterie und an der Innenseite die Vene befindet. Beide Gefäße sind von einer gemeinsamen Hülle umgeben, in der die Arterie durch ein Septum von der Vene getrennt ist.

Die Kenntnis aller anatomischen Räume ist von großer Bedeutung für die Differentialdiagnose verschiedener Arten von Femurhernien, die sich unter dem Ligamentum pupart in seiner gesamten Länge bilden.

Das innere Drittel der Gefäßlakuna, das dem Raum zwischen der Oberschenkelvene und dem Ligamentum lacunaris entspricht, wird als innerer Femurring bezeichnet. Vorn wird es durch das Ligamentum Pupart, hinten durch das Ligamentum iliopubica und die davon ausgehende Fascia pectinea, innen durch das Ligamentum lacunaris und außen durch die Hülle der Vena femoralis begrenzt.

Der Weg, den sich die Oberschenkelhernie bildet, wird Femurkanal genannt (seine Länge beträgt 1 - 2 cm). Es hat eine dreieckige Form und seine Wände sind: vorne - der falciforme Prozess der Lata-Faszie, hinten und innen - die Pektinealfaszie, außen - die Hülle der Oberschenkelvene. Normalerweise existiert der Femurkanal nicht.

Im Gegensatz zu Leistenhernien treten sie unterhalb des Ligamentum pupart aus: in der oberen Hälfte der Fossa ovale, innen aus der Vena femoralis. In der Praxis kommt es häufiger zu typischen Schenkelhernien, die aus dem Femurkanal hervorgehen.

N. V. Voskresensky unterteilt alle Oberschenkelhernien in:

1) muskulös-lakunär (Hesselbach-Hernie);

2) innerhalb der Gefäßlakunen entstehen:

a) extern oder lateral extern, vaskulär-lakunär, sich von der Femoralarterie nach außen erstreckend;

b) Median oder prävaskulär, der im Bereich der Gefäße entsteht und sich direkt über ihnen befindet;

c) innere (typische Femurhernie), die durch den femoralen Kanal zwischen der femoralen Vene und dem lacunaren (gimbernaten) Ligament austritt;

3) Hernie des Lakunarbandes.

Oberschenkelhernien treten aufgrund des großen weiblichen Beckens häufiger bei Frauen auf.

Es gibt folgende Formen typischer Schenkelhernien:

1) initial, wenn sich im Bereich der inneren Öffnung des Femurkanals ein kleiner Bruchsack befindet;

2) Kanal - der Bruchsack bewegt sich in den Femurkanal, erreicht den äußeren Femurring und bildet einen unvollständigen Femurbruch;

3) eine vollständige Hernie, die über den Femurkanal hinausgegangen ist und während der Untersuchung und Palpation festgestellt wird.

Oberschenkelhernien müssen von vergrößerten Lymphknoten dieses Bereichs bei verschiedenen Erkrankungen, Metastasen bösartiger Neubildungen in den Lymphknoten dieses Bereichs, gutartigen Tumoren der Oberschenkelregion, Krampfadern der unteren Extremitäten, aneurysmatischen Knoten, spezifischen Schwellungsabszessen, Zysten unterschieden werden befindet sich unter dem Lig. pubart.

Behandlung. Je nach Operationsmethode werden verschiedene Hautschnitte gesetzt.

Für die Hernienversorgung mit Verschluss der Bruchpforte von der Hüftseite her ist die Lockwood-Methode am gebräuchlichsten. Es wird ein 10 - 12 cm langer Hautschnitt senkrecht über dem Bruchtumor vorgenommen, dessen Beginn 2 - 3 cm über dem Poupart-Band liegt, oder ein schräger Schnitt, der parallel und unterhalb des Poupart-Bandes über den Bruchtumor verläuft. Der Bruchsack wird vom Boden bis zum Hals isoliert, geöffnet und sein Inhalt in die Bauchhöhle eingeführt. Der Hals des Beutels wird mit einer Seidenligatur hochgenäht, verbunden und abgeschnitten, und sein Stumpf wird unter das Leistenband gesetzt. Die innere Öffnung des Femurkanals wird verschlossen, indem das Leistenband mit zwei oder drei geknoteten Seidenligaturen an die Knochenhaut des Schambeins genäht wird.

Bei der Hernienversorgung mit Verschluss der Bruchpforte von der Seite des Oberschenkels nach der Lockwood-Methode werden die Modifikationen von Bassini, A. P. Krymov sowie die Methode von A. A. Abrazhanov verwendet.

Bei der Hernienversorgung mit Verschluss der Bruchpforte von der Seite des Leistenkanals kommen die Methoden von Ruji, Parlavecchio, Reich, Praksin zum Einsatz.

Prozess Ruji ist wie folgt:

1) die Haut wird wie bei Leistenhernien über und parallel zum Lig. puparte geschnitten;

2) öffnen Sie den Leistenkanal;

3) sezieren Sie die Rückwand des Leistenkanals - die Querfaszie;

4) der Bruchsack wird isoliert und unter dem Pupartband in die Wunde disloziert;

5) der Bruchsack wird geöffnet und der Bruchinhalt in die Bauchhöhle geschoben;

6) der Beutelhals wird vernäht und letzterer wird distal zur Ligatur abgeschnitten;

7) mit drei oder vier Nähten wird das Leistenband mit dem Lig. iliaca-pubice vernäht, das die Bruchpforte verschließt;

8) stellen Sie den Leistenkanal wieder her.

Wenn eine große Bruchpforte durch Annähen des Leistenbandes an das Iliopubicum-Band nur schwer zu schließen ist, greifen sie auf die plastischen Methoden von G. G. Karavanov, Watson-Cheyne usw. zurück.

Nabelbruch

Nabelbruch (Hernia umbilicalis) - der Austritt der Bauchorgane durch Defekte der Bauchwand im Nabel.

Die Schichten, die den Nabel bilden, bestehen aus dichtem Gewebe, dessen Vorderseite mit der Haut, der Nabelfaszie und dem Peritoneum verlötet ist. Es gibt kein subkutanes oder präperitoneales Gewebe. In dem Kanal, der oft als Nabelkanal bezeichnet wird, befindet sich die Nabelvene, die vom Nabel zur Leber verläuft.

Sowohl der Nabelring als auch der Nabelkanal können Ort einer Hernie sein. Der Nabelkanal hat eine schräge Richtung, daher werden Nabelbrüche, die durch ihn austreten, als schräg bezeichnet.

Nabelbrüche folgen in der Häufigkeit auf Leisten- und Oberschenkelbrüche, obwohl die anatomische Prädisposition für sie tatsächlich vom Tag der Geburt an besteht.

N. V. Voskresensky unterteilt alle Nabelbrüche in Hernien: Erwachsene, Kinder, Embryonen, die sich mit Unterentwicklung der Bauchdecke entlang der Mittellinie entwickeln, Nabelschnur.

Embryonale Nabelbrüche werden unmittelbar nach der Geburt eines Kindes operativ behandelt. Eine chirurgische Behandlung ist bei sehr großen oder umgekehrt kleinen angeborenen Hernien kontraindiziert.

Es gibt drei Möglichkeiten, embryonale Nabelbrüche zu behandeln: Unterbindung des Bruchsacks, extraperitoneal und intraperitoneal. Bei einem kleinen und reponierbaren Leistenbruch wird ein einfacher Bruchverband an der Hautgrenze zum Amnion verwendet. Diese Methode wird jedoch selten angewendet.

Extraperitoneale Methode Olsthausen besteht in folgendem: An der Grenze zum Bruch wird die Haut geschnitten und die äußere (Amnion-) Membran und die Galle werden vom Bruchsack getrennt. Als nächstes verbinden und schneiden Sie die Formation der Nabelschnur ab. Der Bruchsack wird samt Inhalt in die Bauchhöhle geschoben. Die Hautränder werden aufgefrischt und mit Seidennähten vernäht, wodurch die Bruchpforte verschlossen wird.

bei intraperitoneal (intraperitoneale) Methode wird der Bruchsack eröffnet und sein Inhalt in die Bauchhöhle geschoben, die Bruchhäute vollständig reseziert und die Bauchwand schichtweise vernäht.

Nabelbrüche bei Kindern und Erwachsenen können sowohl extraperitoneal als auch intraperitoneal operiert werden. In den meisten Fällen wird die Operation jedoch intraperitoneal durchgeführt.

Bei mittleren und großen Nabelbrüchen kommen die Methoden von K. M. Sapezhko und Mayo zum Einsatz, bei kleinen Nabelbrüchen die Lexer-Methode.

Prozess Sapeschko besteht aus folgendem. Die Haut wird über dem Bruchvorsprung in vertikaler Richtung geschnitten, der Bruchsack wird isoliert und der Bruchring wird entlang der weißen Linie des Abdomens auf und ab präpariert. Nach der allgemein anerkannten Methode wird der Bruchsack behandelt. Der Rand einer Seite der dissezierten Aponeurose wird mit unterbrochenen Seidennähten an die hintere Wand der Scheide des M. rectus abdominis der gegenüberliegenden Seite genäht. Der verbleibende freie Rand der Aponeurose wird an der Vorderwand der Scheide des M. rectus abdominis der Gegenseite angelegt und mit mehreren Knotenseidenligaturen fixiert. Nähte werden auf die Haut aufgebracht.

Mit der Methode Mayo Es werden zwei halblunäre Hautschnitte in Querrichtung um den Hernienvorsprung vorgenommen. Nach dem Abziehen des Hautlappens von der Aponeurose rund um die Bruchpforte für 5 – 7 cm wird der Bruchring in Querrichtung präpariert. Nach der Isolierung des Bruchsackhalses wird dieser geöffnet und der Inhalt in die Bauchhöhle eingeführt. Anschließend wird der Bruchsack entlang des Bruchringrandes herausgeschnitten und zusammen mit dem Hautlappen entfernt, und das Peritoneum wird mit einer fortlaufenden Catgut-Naht vernäht. Der untere Lappen der Aponeurose wird mit einer Reihe unterbrochener U-förmiger Nähte mit dem oberen vernäht, sodass beim Binden der obere Lappen auf den unteren geschichtet wird und der freie Rand des oberen Lappens mit einer Reihe vernäht wird von Einzelknopfnähten an der unteren. Auf der Haut werden Einzelknopfnähte aus Seide angebracht.

Mit der Methode Lexera Von unten wird ein halbmondförmiger Hautschnitt vorgenommen, der den Hernientumor halb begrenzt. Die Haut mit Unterhautgewebe wird nach oben abgezogen und der Bruchsack isoliert, dieser geöffnet und sein Inhalt in die Bauchhöhle eingeführt. Der Hals des Beutels wird mit einer Seidenligatur vernäht, verbunden und der Beutel abgeschnitten. Die Bruchpforte wird mit einer Tabaksbeutel-Seidennaht verschlossen, über die 3-4 Seidennähte an den Vorderwänden der Musculus rectus abdominis gelegt werden. Der Hautlappen wird platziert und mit einer Reihe von Einzelknopfnähten vernäht.

Bei dieser Methode der Hernienversorgung kann der Nabel entfernt oder belassen werden.

Hernien der weißen Bauchlinie

Die Linea alba wird durch die sich kreuzenden Sehnenbündel der sechs Bauchmuskeln gebildet, trennt beide Rektusmuskeln und entspricht der Mittellinie des Körpers. Es erstreckt sich vom Schwertfortsatz bis zur Symphyse und sieht oberhalb des Nabels wie ein Streifen aus, dessen Breite zum Nabel hin zunimmt. In der Linea alba des Abdomens befinden sich schlitzartige Räume, die durch seine gesamte Dicke bis zum Peritoneum reichen, und durch sie verlaufen Gefäße und Nerven oder Fettgewebe, die das präperitoneale Gewebe mit dem Unterhautgewebe verbinden. Normalerweise ist die Größe solcher Hernien klein. Am häufigsten ist der Inhalt des Bruchsacks das Netz, seltener der Dünndarm und der Querkolon (nur bei großen Hernien).

Klinischer Verlauf Hernie der weißen Linie des Bauches ist vielfältig. Manchmal werden sie zufällig entdeckt. Einige Patienten klagen über Schmerzen in der Magengegend, die durch Palpation verschlimmert werden. Sie machen sich Sorgen über Übelkeit, Aufstoßen, Sodbrennen, Völlegefühl in der Bauchspeicheldrüse.

Die Untersuchung eines Patienten mit einem Leistenbruch der weißen Bauchlinie sollte im Liegen und Stehen mit Anspannung des Patienten und vollständiger Entspannung der Bauchdecke durchgeführt werden.

Wenn der Patient über Bauchschmerzen und dyspeptische Störungen klagt, ist es notwendig, Magengeschwüre und Zwölffingerdarmgeschwüre, Gastritis, Cholezystitis, Blinddarmentzündung durch Methoden der allgemeinen und speziellen Forschung auszuschließen.

Hernien der weißen Bauchlinie werden nach der Methode operiert Sapezhko - Lyakonova. Ein Hautschnitt über dem Hernienvorsprung erfolgt entweder in Längsrichtung oder in Querrichtung. Der Bruchsack wird isoliert und wie gewohnt behandelt. Der Bruchring wird entlang der weißen Linie präpariert und aus Lappen der Aponeurose der weißen Linie des Abdomens in vertikaler Richtung ein Duplikat erstellt, wobei zunächst 2 - 4 U-förmige Nähte wie bei der Mayo-Methode angelegt werden. Der Rand des freien Aponeuroselappens wird mit Einzelknopfnähten an der Vorderwand der Scheide des M. rectus abdominis vernäht. Stiche auf der Haut.

Ursachen für das Wiederauftreten von Hernien der weißen Bauchlinie:

1) Heilung einer postoperativen Wunde durch sekundäre Absicht aufgrund ihrer Infektion;

2) Schlaffheit von Geweben oder deren Narbenveränderungen im Hernienbereich;

3) übermäßige körperliche Aktivität, insbesondere in der frühen postoperativen Phase;

4) technische Fehler während des Betriebs.

Postoperative Hernie

Je nach Ort des chirurgischen Eingriffs können postoperative Hernien unterschiedlich lokalisiert sein. Am häufigsten entstehen sie durch einen chirurgischen Zugang entlang der weißen Linie des Bauches. Bei Männern treten sie nach Operationen am Magen auf, bei Frauen nach Operationen an den Beckenorganen. Postoperative Hernien können nach Appendektomie, Cholezystektomie und anderen chirurgischen Eingriffen auftreten, insbesondere wenn Tampons in der Bauchhöhle platziert werden.

V. M. Voilenko unterscheidet drei Formen von postoperativen Hernien:

1) halbkugelig, mit breiter Basis und breitem Bruchring;

2) von vorne nach hinten abgeflacht aufgrund von Adhäsionen, die die Wände des Bruchsacks und das Innere verbinden;

3) typisch, mit schmalem Hals und verlängertem Po.

Es ist besser, große postoperative Hernien unter Narkose mit Entspannungsmitteln zu operieren, kleine – unter örtlicher Betäubung.

Postoperative Hernien funktionieren wie folgt:

1) die Haut wird in gesundes Gewebe auf beiden Seiten der postoperativen Narbe geschnitten, die exzidiert wird;

2) Freisetzung der Aponeurose aus Fettgewebe;

3) sezieren Sie den Bruchsack und führen Sie eine Prüfung der Bauchhöhle durch;

4) den gesamten Bruchsack abschneiden;

5) Führen Sie die Plastik der Bruchpforte durch.

V. M. Voilenko unterteilt alle plastischen Methoden in drei Gruppen:

1) aponeurotisch;

2) muskulös-aponeurotisch;

3) andere Arten der plastischen Chirurgie (Plastik mit Hautlappen, Alloplastik usw.).

Bei der Aponeuroseplastik werden zum Schließen eines Defekts in der Bauchdecke einfach die Ränder der Aponeurose vernäht und durch Doppeln verbunden, und ein oder zwei aus der Aponeurose geschnittene Lappen werden an die Ränder des Defekts genäht. Die gebräuchlichsten Methoden der aponeurotischen plastischen Chirurgie sind die Methoden von A. V. Martynov, N. Z. Monakov, P. N. Napalkov, Champion, Heinrich, Brenner.

Bei der muskulären Aponeuroseplastik wird die Aponeurose zusammen mit Muskeln verwendet, um die Bruchpforte zu schließen. Diese Gruppe von Kunststoffen umfasst die Methoden von V. P. Voznesensky, K M Sapezhko, A. A. Troitsky sowie I. F. Sabaneev in der Modifikation von N. 3. Monakov und die Methode von I. V. Gabay.

In der Praxis ist die Voznesensky-Methode am weitesten verbreitet, die aus Folgendem besteht:

1) Machen Sie einen Medianschnitt mit Exzision der postoperativen Narbe;

2) öffnen Sie die Bauchhöhle;

3) der linke und der rechte gerade Bauchmuskel werden mit einem Katgutfaden von der Seite des Peritoneums in voller Dicke vernäht und dann der Reihe nach ab der oberen Ecke der Wunde gebunden;

4) die zweite Reihe wird oberflächlicher angelegt und erfasst die Rektusmuskeln;

5) überschüssiges Peritoneum und Aponeurose werden herausgeschnitten, ihre Ränder werden mit einer fortlaufenden Seidennaht genäht; Nähen der Haut.

Patienten mit postoperativen Hernien müssen sorgfältig auf die Operation vorbereitet werden. Zwei Tage vorher wird ein Abführmittel verabreicht, anschließend werden reinigende Einläufe verordnet. In der postoperativen Phase ist ein frühes Aufstehen verboten, die Nähte werden am 10.-12. Tag entfernt.

Seltene Formen von Hernien

Seltene Formen von Hernien umfassen Hernien des Xiphoid-Prozesses, seitliche Hernien des Abdomens, Lenden-, Obturator-, Sitzbein- und Dammhernien usw.

Hernie des Xiphoid-Prozesses ist selten. Die Hauptsymptome sind Schmerzen im Bereich des Xiphoid-Prozesses, das Vorhandensein eines Vorsprungs dort, nach dessen Reduktion es möglich ist, das Loch zu untersuchen.

Behandlung - Entfernung des Xiphoid-Prozesses und Exzision des Bruchsacks.

Ein seitlicher Bauchbruch kann im Bereich des Musculus rectus abdominis, entlang der Spigelschen Linie im muskulären Teil der Bauchdecke und aufgrund einer Verletzung überall in der Bauchdecke auftreten. Wenn eine der Muskeln der Bauchdecke unterentwickelt ist, kommt es zu angeborenen Bauchhernien, die sich in jedem Alter klinisch manifestieren können.

Es gibt drei Arten seitliche Bauchhernien: Hernie der Vagina des Rectus-Muskels, Hernie der Spigelschen Linie, Hernie, die die Entwicklung der Bauchwand stoppt.

Hernien der Scheide des Rektusmuskels treten häufiger im Unterbauch auf, wo kein hinteres Scheidenblatt vorhanden ist, und bei traumatischen Rupturen des Rektusmuskels.

Hernien der Spigelschen Linie können subkutan, interpicial und präperitoneal sein. Solche Hernien sind entlang der Linie lokalisiert, die den Nabel und die Spina iliaca anterior-superior verbindet, aber manchmal befinden sie sich darunter oder darüber

Schamlinie.

Die Hauptsymptome eines lateralen Bauchbruchs sind Schmerzen und eine unterschiedlich große Hernienvorwölbung, abhängig von der Weite der Bruchpforte.

Die Behandlung von lateralen Bauchhernien ist nur chirurgisch. Bei kleinen Hernien wird nach Entfernung des Bruchsacks die Bruchpforte schichtweise an den M. obliquus transversum und M. obliquus internus sowie an der Aponeurose des M. obliquus externus vernäht. Bei großen Hernien werden plastische Methoden angewendet.

Lendenbruch - Hernienvorsprung an der Rück- und Seitenwand des Bauches, der durch verschiedene Risse und Lücken zwischen den Muskeln und einzelnen Knochen der Lendengegend austritt.

Lendenhernien treten durch anatomische Formationen wie das Petit-Dreieck, die Greenfelt-Lesgaft-Lücke und die aponeurotischen Fissuren aus. Der häufigste Inhalt des Bruchsacks sind der Dünndarm und das Omentum. Das Hauptsymptom ist eine Zunahme von Hernien bei körperlicher Aktivität. Zu den Komplikationen einer Lendenhernie gehört eine Strangulation. Die radikale Behandlungsmethode ist die Operation.

Die Obturatorhernie tritt durch den Obturatorkanal unter dem Schambein auf und tritt hauptsächlich bei älteren Frauen auf. Ihre Symptome können sehr vielfältig sein. Die Behandlung von Obturatorhernien ist nur chirurgisch. Die Operation wird nach der femoralen Methode, mit Hilfe der Laparotomie oder auf kombinierte Weise durchgeführt.

Die Ischiashernie erstreckt sich durch ein großes oder kleines Ischiasforamen auf die hintere Oberfläche des Beckens und tritt hauptsächlich bei älteren Frauen mit einem breiten Becken und einem großen Ischiasforamen auf. Es gibt drei Arten von Ischiashernien, die über dem Piriformis-Muskel, unter dem Piriformis-Muskel und durch das kleine Ischiasforamen entstehen.

Die Behandlung von Ischiashernien ist nur chirurgisch. Die Operationstechnik ist sehr vielfältig und hängt vom Zugang zum Bruchring ab.

Die häufigste Komplikation der Ischialhernie ist ihre Inkarzeration. Es wird empfohlen, einen strangulierten Sitzbeinbruch kombiniert zu operieren, beginnend mit einer Laparotomie, und bei der Präparation der Bruchpforte sollte man sich der Möglichkeit einer Verletzung der Glutealgefäße bewusst sein.

Zwerchfellbruch - der Austritt der Bauchorgane in die Brusthöhle durch eine physiologische oder pathologische Öffnung im Zwerchfell angeborenen oder traumatischen Ursprungs. Gleichzeitig können wir von Bruchöffnungen und Bruchinhalt sprechen, aber der Bruchsack fehlt meistens.

Zwerchfellhernien werden in traumatische und nicht-traumatische Hernien unterteilt. Der Traumafaktor ist von großer Bedeutung für die Entstehung der Krankheit, bestimmt die Art der Hernie, Diagnose und Prognose.

Nicht-traumatische Hernien befinden sich an bestimmten typischen Stellen - in der Speiseröhrenöffnung, der Bochdalek-Öffnung, der Larrey-Fissur, der Kuppel des Zwerchfells.

Entsprechend dem klinischen Verlauf werden traumatische Zwerchfellbrüche in akute und chronische eingeteilt.

Die Symptomatologie von Zwerchfellhernien ist mit einer Funktionsstörung sowohl der verlagerten Bauchorgane als auch der komprimierten Organe der Brusthöhle verbunden. So können beim Zwerchfellbruch Erkrankungen des Verdauungstraktes, Atem- und Kreislaufstörungen sowie Zwerchfellbeschwerden beobachtet werden.

Die Röntgenuntersuchungsmethode ist die wichtigste bei der Diagnose von Zwerchfellhernien. Es lässt sich feststellen, welche Organe die Bauchhöhle verlassen haben, wo sich die Bruchpforte befindet und wie groß sie ist, ob es zu Verwachsungen der freigesetzten Organe in der Bruchpforte und mit den Organen der Brusthöhle kommt.

Die schwerste Komplikation eines Zwerchfellbruchs ist die Strangulation, die unmittelbar nach der Schädigung und Hernienbildung auftreten kann, sich aber häufiger erst viel später, nach 2 – 3 oder sogar 10 – 15 Jahren, entwickelt.

Eine Zwerchfellhernie ist eine absolute Operationsindikation. Es kann durch Thorakotomie, Laparotomie oder eine Kombination operiert werden.

Hernienkomplikationen

Zu den Komplikationen von Hernien gehören Verletzung, Koprostase, Entzündung.

Strangulierte Hernie. Unter Verletzung der Hernie versteht man die plötzliche Kompression des Inhalts der Hernie in der Bruchpforte. Jedes im Bruchsack befindliche Organ kann verletzt werden. Normalerweise tritt es bei einer erheblichen Spannung in der Bauchpresse auf (nach dem Heben von Gewichten, bei starker Anstrengung, Husten usw.).

Wenn bei einem Leistenbruch irgendein Organ verletzt wird, ist dessen Durchblutung und Funktion immer gestört, je nach Bedeutung des eingeklemmten Organs treten auch allgemeine Erscheinungen auf.

Es gibt folgende Arten von Verletzungen: elastisch, fäkal und beides gleichzeitig.

Bei elastischer Verletzung steigt der intraabdominale Druck. Unter dessen Einfluss und einer plötzlichen Kontraktion der Bauchmuskulatur dringen die Eingeweide schnell durch die Bruchpforte in den Sack ein und werden nach Normalisierung des intraabdominalen Drucks im Bruchring eingeklemmt.

Bei der Stuhlstrangulation besteht der Inhalt eines überfüllten Darms aus flüssigen Massen gemischt mit Gasen, seltener aus Feststoffen. Im letzteren Fall kann die Verletzung mit einer Koprostase verbunden sein.

Pathologische Veränderungen des fixierten Organs hängen von der seit Beginn der Verletzung verstrichenen Zeit und dem Grad der Kompression durch den Fixierring ab.

Wenn der Darm eingeklemmt wird, bildet sich an der Stelle des störenden Rings eine Strangulationsrille mit einer scharfen Verdünnung der Darmwand an der Kompressionsstelle. Aufgrund der Stagnation des Darminhalts wird der adduktierende Darmabschnitt erheblich gedehnt, die Ernährung seiner Wand wird gestört und es werden Bedingungen für eine venöse Stauung (Stagnation) geschaffen, wodurch das Plasma sowohl in die Dicke des Darms austritt Darmwand und in das Lumen des Darms. Dadurch wird der Adduktorendarm noch mehr gedehnt und die Durchblutung behindert.

Stärker als im führenden Abschnitt äußern sich Veränderungen an der Stelle der eingeklemmten Darmschlinge. Durch die Kompression biegsamerer Venen bildet sich eine venöse Stauung und der Darm nimmt eine bläuliche Farbe an. Plasma leckt in das Lumen der gequetschten Schleife und ihre Wand und erhöht das Volumen der Schleife. Infolge zunehmender Ödeme nimmt die Kompression der Gefäße des Mesenteriums zu, wodurch die Ernährung der abgestorbenen Darmwand vollständig gestört wird. Gefäße des Mesenteriums können zu diesem Zeitpunkt in erheblichem Umfang thrombosiert sein.

Am häufigsten tritt eine Verletzung bei Patienten auf, die an Hernien leiden, in Ausnahmefällen kann sie bei Personen auftreten, die zuvor keine Hernien bemerkt haben. Wenn eine Hernie verletzt wird, treten starke Schmerzen auf, in einigen Fällen verursacht sie einen Schock. Der Schmerz ist im Bereich der Bruchleiste und in der Bauchhöhle lokalisiert, oft begleitet von Reflexerbrechen.

Eine objektive Untersuchung der anatomischen Lokalisation der eingeklemmten Hernie zeigt eine nicht reduzierbare Hernienprotrusion, die beim Abtasten schmerzhaft, gespannt, heiß bei Berührung ist und bei der Perkussion Dumpfheit verursacht, da Bruchwasser im Bruchsack vorhanden ist.

Es ist am schwierigsten, Parietalverletzungen zu diagnostizieren, da sie die Bewegung des Inhalts durch den Darm möglicherweise nicht beeinträchtigen, außerdem führt eine Parietalverletzung manchmal nicht zu einem großen Hernienvorsprung.

Die gewaltsame Reposition einer strangulierten Hernie ist nicht akzeptabel, da sie imaginär werden kann. In diesem Fall sind folgende Optionen möglich:

1) Bewegen der zurückgehaltenen Eingeweide von einem Teil des Beutels zu einem anderen;

2) der Übergang des gesamten strangulierten Bereichs zusammen mit dem Bruchsack in den präperitonealen Raum;

3) Reposition des Bruchsacks zusammen mit den zurückgehaltenen Eingeweiden in die Bauchhöhle;

4) Ruptur von Darmschlingen im Bruchsack.

Bei all diesen Varianten wird keine Hernienprotrusion beobachtet, und alle Symptome einer Darmstrangulation bleiben bestehen.

Es muss auch an die retrograde Strangulation gedacht werden, bei der sich im Bruchsack zwei eingeklemmte Darmschlingen befinden und die sie verbindende Darmschlinge in der Bauchhöhle liegt und am stärksten verändert ist.

Patienten mit eingeklemmten äußeren Bauchhernien sollten dringend operiert werden.

Bei der Operation von strangulierten äußeren Bauchhernien müssen folgende Bedingungen erfüllt sein:

1) Unabhängig von der Lage der Hernie ist es unmöglich, den Haltering vor dem Öffnen des Bruchsacks zu präparieren, da die zurückgehaltenen Eingeweide ohne Revision leicht in die Bauchhöhle rutschen können;

2) wenn der Verdacht auf eine mögliche Nekrose der strangulierten Darmabschnitte besteht, müssen diese Abschnitte überarbeitet werden, indem sie aus der Bauchhöhle entfernt werden.

3) wenn es unmöglich ist, den Darm aus der Bauchhöhle zu entfernen, ist eine Laparotomie angezeigt, bei der gleichzeitig das Vorhandensein einer retrograden Verletzung aufgedeckt wird;

4) Besondere Aufmerksamkeit muss der Dissektion des verletzenden Rings gewidmet werden und um sich die Lage der angrenzenden Blutgefäße, die in der Bauchdecke verlaufen, genau vorzustellen.

Wenn bei der Untersuchung festgestellt wird, dass der eingeklemmte Darm nicht lebensfähig ist, wird er entfernt, die Bruchpforte repariert und Nähte auf der Haut angebracht. Die Mindestgrenzen des resezierten, nicht lebensfähigen Dünndarms: 40 cm für die afferente Schleife und 20 cm für die efferente Schleife.

Nach der Operation wird der Patient auf einer Trage auf die Station gebracht, die Frage des postoperativen Managements und der Möglichkeit des Aufstehens wird vom behandelnden Arzt entschieden. Dabei werden das Alter des Patienten, der Zustand des Herz-Kreislauf-Systems und die Art des chirurgischen Eingriffs berücksichtigt.

Koprostase. Bei irreponiblen Hernien in der im Bruchsack befindlichen Darmschlinge wird eine Koprostase (Kotstauung) beobachtet.

Entzündung eines Leistenbruchs tritt akut auf, begleitet von stechenden Schmerzen, Erbrechen, Fieber, Verspannungen und starken Schmerzen im Bereich des Bruchsacks. Die Behandlung ist eine dringende Operation.

Bei der Phlegmone des Bruchsacks ist es notwendig, eine Laparotomie vom phlegmonösen Bereich weg mit der Auferlegung einer Darmfistel zwischen dem vorderen und dem äußeren Ende des Darms zum verletzenden Ring durchzuführen. Die Abschlingen der zu entfernenden Eingeweide werden an den Enden mit Mullbinden und ausreichend starken Ligaturen abgebunden. Nach Abschluss der Operation in der Bauchhöhle wird der entzündete Bruchsack geöffnet und die abgestorbenen Schlingen des eingeklemmten Darms durch den Einschnitt entfernt und die Phlegmone abgelassen.

VORTRAG Nr. 8. Blinddarmentzündung

Eine akute Blinddarmentzündung ist im wahrsten Sinne des Wortes eine Entzündung des Blinddarms. Der Wurmfortsatz entsteht aus dem posterointernalen Segment des Blinddarms an der Stelle, an der die drei Bandmuskeln des Blinddarms beginnen. Es handelt sich um einen dünnen, gewundenen Schlauch, dessen Hohlraum auf einer Seite mit dem Hohlraum des Blinddarms kommuniziert. Der Prozess endet blind. Seine Länge reicht von 7 bis 10 cm, oft erreicht er 15 bis 25 cm, der Durchmesser des Kanals überschreitet 4 bis 5 mm nicht.

Der Anhang ist allseitig vom Peritoneum bedeckt und hat in den meisten Fällen ein Mesenterium, das seine Bewegung nicht behindert.

Je nach Lage des Blinddarms kann der Blinddarm in der rechten Fossa iliaca, oberhalb des Blinddarms (bei hoher Lage), unterhalb des Blinddarms, im kleinen Becken (bei tiefer Lage), zusammen mit dem Blinddarm zwischen den Dünndarmschlingen in der Mittellinie sogar in der linken Bauchseite. Je nach Standort ergibt sich eine entsprechende Klinik der Erkrankung.

Akute Appendizitis - unspezifische Entzündung des Anhangs, verursacht durch pyogene Mikroben (Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken, Escherichia coli usw.).

Mikroben gelangen auf enterogenem (dem häufigsten und wahrscheinlichsten), hämatogenen und lymphogenen Weg.

Beim Abtasten des Bauches ist die Muskulatur der vorderen Bauchdecke angespannt. Schmerzen an der Lokalisierungsstelle des Blinddarms während der Palpation sind das wichtigste und manchmal einzige Anzeichen einer akuten Blinddarmentzündung. Sie ist bei destruktiven Formen der akuten Appendizitis und insbesondere bei der Perforation des Blinddarms stärker ausgeprägt.

Ein frühes und nicht minder wichtiges Zeichen einer akuten Appendizitis ist eine lokale Spannung in der Muskulatur der vorderen Bauchwand, die häufiger auf die rechte Darmbeinregion beschränkt ist, sich aber auch auf die rechte Bauchhälfte oder die gesamte Bauchdecke ausbreiten kann gesamte vordere Bauchwand. Der Grad der Spannung der Muskeln der vorderen Bauchwand hängt von der Reaktivität des Körpers auf die Entwicklung des Entzündungsprozesses im Blinddarm ab. Bei verminderter Reaktionsfähigkeit des Körpers bei unterernährten Patienten und älteren Menschen kann dieses Symptom fehlen.

Bei Verdacht auf eine akute Appendizitis sollten vaginale (bei Frauen) und rektale Untersuchungen durchgeführt werden, bei denen Schmerzen im Beckenperitoneum festgestellt werden können.

Das Shchetkin-Blumberg-Symptom hat bei akuter Blinddarmentzündung einen wichtigen diagnostischen Wert. Um dies festzustellen, drücken Sie vorsichtig mit der rechten Hand auf die vordere Bauchdecke und reißen Sie sie nach einigen Sekunden von der Bauchdecke ab. Im Bereich des entzündlichen pathologischen Herdes tritt ein starker Schmerz oder eine spürbare Schmerzzunahme auf Bauchhöhle. Bei der destruktiven Blinddarmentzündung und insbesondere bei der Perforation des Blinddarms ist dieses Symptom in der gesamten rechten Bauchhälfte oder im gesamten Bauchraum positiv. Das Shchetkin-Blumberg-Symptom kann jedoch nicht nur bei einer akuten Blinddarmentzündung, sondern auch bei anderen akuten Erkrankungen der Bauchorgane positiv sein.

Die Symptome von Voskresensky, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov sind für die Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung von einiger Bedeutung.

Mit einem Symptom Voskresensky Schmerzen treten in der rechten Darmbeinregion auf, wenn die Handfläche schnell durch das enge Hemd des Patienten entlang der Vorderwand des Abdomens rechts vom Rippenrand nach unten gehalten wird. Auf der linken Seite ist dieses Symptom nicht definiert.

Symptom Umherziehenund wird durch Druck oder Stöße mit der Handfläche der linken Darmbeinregion verursacht. Gleichzeitig treten Schmerzen im rechten Beckenbereich auf, die mit einer plötzlichen Bewegung von Gasen aus der linken Hälfte des Dickdarms nach rechts verbunden sind, wodurch Schwingungen der Darmwand und des entzündeten Blinddarms auftreten. die auf das entzündlich veränderte parietale Peritoneum übertragen werden.

Mit einem Symptom Sitkowski Bei einem auf der linken Seite liegenden Patienten treten Schmerzen in der rechten Darmbeinregion auf, verursacht durch Spannung des entzündeten Peritoneums im Bereich des Blinddarms und des Mesenteriums des Blinddarms aufgrund seiner Markierung.

Symptom Bartomier - Michelson - Schmerz beim Abtasten der rechten Beckenregion in der Position des Patienten auf der linken Seite.

Symptom Obrazzowa - Schmerz beim Abtasten der rechten Darmbeinregion beim Anheben des gestreckten rechten Beins.

Eine kritische und objektive Beurteilung dieser Symptome erweitert die Möglichkeiten zur Diagnose einer akuten Appendizitis. Die Diagnose dieser Erkrankung sollte jedoch nicht auf einem dieser Symptome basieren, sondern auf einer umfassenden Analyse aller lokalen und allgemeinen Anzeichen dieser akuten Erkrankung der Bauchorgane.

Für die Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung ist eine Blutuntersuchung von großer Bedeutung. Veränderungen im Blut äußern sich in einem Anstieg der Leukozyten. Die Schwere des Entzündungsprozesses wird anhand einer Leukozytenformel bestimmt. Die Verschiebung der Leukozytenformel nach links, d. H. Eine Zunahme der Anzahl von Stichneutrophilen oder das Auftreten anderer Formen mit einer normalen oder leichten Zunahme der Leukozytenzahl, weist auf eine schwere Vergiftung bei destruktiven Formen einer akuten Appendizitis hin.

Es gibt verschiedene Formen der akuten Blinddarmentzündung (nach Histologie):

1) katarrhalisch;

2) phlegmonös;

3) brandig;

4) gangränös-perforativ.

Differentialdiagnose der akuten Appendizitis

Akute Erkrankungen der Bauchorgane haben eine Reihe von Hauptsymptomen:

1) Schmerz anderer Art;

2) Reflexerbrechen;

3) Störung des normalen Ausflusses von Darmgasen und Fäkalien;

4) Anspannung der Bauchmuskulatur.

Bis eine spezifische Diagnose einer akuten Baucherkrankung gestellt ist, sollten den Patienten keine Schmerzmittel verschrieben werden (die Einnahme von Medikamenten lindert Schmerzen und glättet das klinische Bild einer akuten Erkrankung der Bauchorgane), den Magen waschen, Abführmittel verwenden, Einläufe reinigen und thermische Verfahren.

Akute Erkrankungen der Bauchorgane sind im Anfangsstadium der Erkrankung leichter abzugrenzen. Wenn sich anschließend eine Bauchfellentzündung entwickelt, kann es sehr schwierig sein, deren Ursache zu bestimmen. In diesem Zusammenhang muss man sich an den bildlichen Ausdruck von Yu. Yu. Dzhanelidze erinnern: „Wenn das ganze Haus brennt, ist es unmöglich, den Brandherd zu finden.“

Akute Appendizitis muss unterschieden werden von:

1) akute Erkrankungen des Magens - akute Gastritis, lebensmitteltoxische Infektionen, perforierte Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre;

2) einige akute Erkrankungen der Gallenblase und der Bauchspeicheldrüse (akute Cholezystitis, Cholelithiasis, akute Pankreatitis, akute Cholezystopankreatitis);

3) einige Darmerkrankungen (akute Enteritis oder Enterokolitis, akute Ileitis, akute Divertikulitis und deren Perforation, akuter Darmverschluss, Morbus Crohn, terminale Ileitis).

4) einige Erkrankungen des weiblichen Genitalbereichs (akute Entzündung der Schleimhaut und der Gebärmutterwand, Beckenperitonitis, Eileiterschwangerschaft, Ovarialruptur, verdrehte Ovarialzyste);

5) urologische Erkrankungen (Nierensteine, Nierenkolik, Nierenbeckenentzündung);

6) andere Erkrankungen, die eine akute Appendizitis vortäuschen (akute Pleuritis und Pleuropneumonie, Herzerkrankungen).

Behandlung einer akuten Appendizitis

Derzeit ist die einzige Behandlung für Patienten mit akuter Appendizitis eine frühzeitige Notoperation, und je früher sie durchgeführt wird, desto besser sind die Ergebnisse. Sogar G. Mondor (1937) hat darauf hingewiesen: Wenn alle Ärzte von dieser Idee durchdrungen sind, wenn sie die Notwendigkeit einer schnellen Diagnose und eines sofortigen chirurgischen Eingriffs verstehen, müssen sie sich nicht mehr mit schwerer Peritonitis, mit Fällen von schwerer Eiterung, auseinandersetzen jene fernen infektiösen Komplikationen, die die Prognose einer Appendizitis zu oft überschatten.

Daher erfordert die Diagnose einer akuten Appendizitis eine sofortige Operation. Die Ausnahme bilden Patienten mit begrenztem appendikulärem Infiltrat und Patienten, die eine kurzfristige präoperative Vorbereitung benötigen.

Die Phänomene der akuten Appendizitis können bei Patienten mit Myokardinfarkt, schwerer Lungenentzündung, akutem Schlaganfall, dekompensierter Herzerkrankung gefunden werden. Für solche Patienten wird eine dynamische Überwachung eingerichtet. Wenn während der Beobachtung das Krankheitsbild nicht nachlässt, greifen sie nach vitalen Indikationen auf eine Operation zurück. Bei einer durch eine Peritonitis komplizierten akuten Blinddarmentzündung wird der Patient trotz der Schwere der somatischen Erkrankung nach entsprechender präoperativer Vorbereitung operiert.

Eine Reihe von Autoren weist darauf hin, dass im Komplex der therapeutischen Maßnahmen für diese Kategorie von Patienten mit akuter Blinddarmentzündung die präoperative Vorbereitung von großer Bedeutung ist, die als eines der Mittel zur Verringerung des Risikos eines chirurgischen Eingriffs dient und den Allgemeinzustand des Patienten verbessert , normalisiert die Homöostase und stärkt die Immunschutzmechanismen. Es sollte nicht länger als 1 – 2 Stunden dauern.

Wenn während der Appendektomie eine Intubationsanästhesie mit Muskelrelaxantien nicht möglich ist, wird eine lokale Infiltrationsanästhesie mit einer 0,25%igen Novocainlösung verwendet, die bei Indikation mit einer Neuroleptanalgesie kombiniert werden kann.

Es ist jedoch notwendig, der modernen Endotrachealanästhesie unter Verwendung von Muskelrelaxanzien den Vorzug zu geben, bei der der Chirurg die maximale Möglichkeit hat, eine gründliche Revision der Bauchorgane durchzuführen.

Bei leichten Formen der akuten Appendizitis, bei denen die Operation kurz ist, kann die Appendektomie in Maskennarkose mit Muskelrelaxanzien durchgeführt werden.

Der häufigste Zugang bei einer unkomplizierten akuten Blinddarmentzündung ist der Volkovich-McBurney-Schrägschnitt. Der von Lennander vorgeschlagene Einschnitt wird etwas seltener verwendet; er wird für eine atypische Lage des Blinddarms, eine ausgedehnte eitrige Peritonitis aufgrund einer Perforation des Blinddarms sowie für das mögliche Auftreten einer Peritonitis aus anderen Quellen bei einer umfassenderen Untersuchung durchgeführt der Bauchorgane ist notwendig. Der Vorteil der Volkovich-McBurney-Inzision besteht darin, dass sie der Projektion des Blinddarms entspricht, Nerven und Muskeln nicht schädigt, was die Häufigkeit von Hernien in diesem Bereich minimiert.

Der transversale Zugang ist insofern bequem, als er durch Durchtrennen des Musculus rectus abdominis leicht nach medial ausgedehnt werden kann.

In den meisten Fällen wird nach einer Appendektomie die Bauchhöhle fest vernäht.

Befindet sich in der Bauchhöhle ein Erguss mit perforierter Blinddarmentzündung, der mit Mulltupfern und elektrischer Absaugung entfernt wird, wird ein dünner Gummischlauch (Polyvinylchlorid) zur intraperitonealen Verabreichung von Antibiotika eingeführt.

Bei destruktiven Formen der akuten Appendizitis in der postoperativen Phase werden Antibiotika intramuskulär verschrieben, wobei die Empfindlichkeit des Patienten für sie berücksichtigt wird.

Die richtige Behandlung von Patienten in der postoperativen Phase bestimmt weitgehend die Ergebnisse der Operation, insbesondere bei destruktiven Formen der akuten Appendizitis. Das aktive Verhalten von Patienten nach der Operation verhindert die Entwicklung vieler Komplikationen.

Bei unkomplizierten Formen der akuten Appendizitis ist der Zustand der Patienten in der Regel zufriedenstellend, und in der postoperativen Phase ist keine besondere Behandlung erforderlich.

Nach der Entbindung aus dem Operationssaal auf die Station kann sich der Patient sofort auf die Seite drehen, die Körperlage ändern, tief durchatmen, husten.

Das Aufstehen aus dem Bett sollte allmählich beginnen. Am ersten Tag kann sich der Patient im Bett aufsetzen und zu gehen beginnen, er sollte sich jedoch nicht überfordern, um früh aufzustehen. Dieses Problem muss streng individuell angegangen werden. Eine entscheidende Rolle spielt dabei das Wohlbefinden und die Stimmung des Patienten. Es ist notwendig, früh mit der Ernährung der Patienten zu beginnen, was die Häufigkeit von Darmlähmungen verringert und zur normalen Funktion der Verdauungsorgane beiträgt. Den Patienten wird leicht verdauliche Nahrung verschrieben, ohne den Magen-Darm-Trakt zu überlasten, ab dem sechsten Tag werden sie in den allgemeinen Tisch überführt.

Am häufigsten tritt der Stuhlgang nach einer Appendektomie am 4. - 5. Tag von selbst auf. In den ersten zwei Tagen wird aufgrund einer Darmparese Gas zurückgehalten, das meistens von selbst aufhört.

In der postoperativen Phase kommt es häufig zu Harnverhalt, da die meisten Patienten im Liegen nicht urinieren können. Um diese Komplikation zu beseitigen, wird ein Heizkissen auf den Damm gelegt. Wenn es der Zustand des Patienten zulässt, darf er in der Nähe des Bettes stehen und versuchen, einen Urinreflex auszulösen, indem ein Strahl aus dem Wasserkocher freigesetzt wird. Intravenös können Sie 5 – 10 ml einer 40 %igen Methenaminlösung oder 5 – 10 ml einer 5 %igen Magnesiumsulfatlösung verabreichen. Wenn diese Maßnahmen keine Wirkung zeigen, erfolgt die Katheterisierung der Blase unter strikter Einhaltung der Asepsisregeln und obligatorischem Waschen nach der Katheterisierung mit einer Lösung von Furatsilin (1: 5000) oder Silbersulfat (1: 10, 000: 1).

In der postoperativen Phase kommt der Bewegungstherapie eine große Bedeutung zu.

Wenn während der Operation keine Veränderungen im Blinddarm festgestellt werden, sollte eine Inspektion des Ileums (über 1 - 1,5 m) durchgeführt werden, um eine Divertikulitis nicht zu übersehen.

Komplikationen einer akuten Blinddarmentzündung

Komplikationen in der präoperativen Phase. Wenn der Patient den Arzt nicht rechtzeitig kontaktiert, kann eine akute Appendizitis zu einer Reihe schwerwiegender Komplikationen führen, die das Leben des Patienten gefährden oder ihn für lange Zeit seiner Arbeitsfähigkeit berauben. Als die wichtigsten und gefährlichsten Komplikationen einer vorzeitig operierten Appendizitis gelten appendikuläres Infiltrat, diffuse eitrige Peritonitis, Beckenabszess, Pylephlebitis.

appendikuläres Infiltrat. Dies ist ein begrenzter entzündlicher Tumor, der sich um einen destruktiv veränderten Blinddarm herum bildet, an den Darmschlingen, ein großes Omentum und eng benachbarte Organe mit fibrinösen Überzügen gelötet sind. Appendikuläres Infiltrat ist an der Stelle des Appendix lokalisiert.

Im klinischen Verlauf des appendikulären Infiltrats werden zwei Phasen unterschieden: früh (Progression) und spät (Delimitation).

Im Frühstadium beginnt sich das appendikuläre Infiltrat gerade zu bilden, es ist weich, schmerzhaft, ohne klare Grenzen. Ihr klinisches Bild ähnelt dem einer akuten destruktiven Appendizitis. Es gibt Symptome einer Peritonealreizung, Leukozytose mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links.

Im Spätstadium ist der klinische Verlauf durch den allgemein zufriedenstellenden Zustand des Patienten gekennzeichnet. Allgemeine und lokale Entzündungsreaktionen klingen ab, die Temperatur schwankt zwischen 37,5 und 37,8 °C, manchmal normal, der Puls steigt nicht an. Die Palpation des Abdomens zeigt ein schmerzarmes, dichtes Infiltrat, das sich deutlich von der freien Bauchhöhle abgrenzt.

Nach Diagnosestellung wird das appendikuläre Infiltrat konservativ behandelt: strenge Bettruhe, ballaststoffarme Kost, beidseitige pararenale Blockade mit 0,25%iger Novocain-Lösung nach Wischnewski, Antibiotika.

Nach der Behandlung kann sich das Blinddarminfiltrat auflösen; bei wirkungsloser Behandlung kann es eitern und einen Blinddarmabszess bilden, durch Bindegewebe ersetzt werden, sich für längere Zeit nicht auflösen und dicht bleiben.

7 – 10 Tage nach der Resorption des Blinddarminfiltrats, ohne den Patienten aus dem Krankenhaus zu entlassen, wird eine Appendektomie durchgeführt (manchmal 3 – 6 Wochen nach der Resorption wie geplant, wenn der Patient wieder in das chirurgische Krankenhaus eingeliefert wird).

Das appendikuläre Infiltrat kann durch eine massive Bindegewebsentwicklung ohne Resorptionstendenz ersetzt werden. V. R. Braytsev nannte diese Form der infiltrierten fibroplastischen Appendizitis. Gleichzeitig wird eine tumorähnliche Formation im rechten Beckenbereich ertastet, es treten schmerzende Schmerzen auf, es treten Symptome eines intermittierenden Darmverschlusses auf. Erst eine histologische Untersuchung nach Hemikolektomie zeigt die wahre Ursache des pathologischen Prozesses.

Wenn sich das appendikuläre Infiltrat nicht innerhalb von 3-4 Wochen auflöst, dicht bleibt, sollte das Vorhandensein eines Tumors im Caecum angenommen werden. Zur Differentialdiagnose ist eine Irroskopie erforderlich.

Wenn das appendikuläre Infiltrat in den appendikulären Abszess übergeht, erfahren die Patienten eine intermittierende hohe Temperatur, eine hohe Leukozytose mit einer Verschiebung der Leukozytenzahl nach links und eine Intoxikation.

Beckenappendikuläre Abszess. Es kann eine Becken-Appendizitis komplizieren und manchmal phlegmonöse oder gangränöse Formen einer akuten Appendizitis begleiten.

Bei einem Beckenendarmabszess steigt ein eitriger Erguss auf den Boden des kleinen Beckens und sammelt sich im Douglas-Raum an. Der eitrige Inhalt drückt die Dünndarmschlingen nach oben, die durch Adhäsionen, die sich zwischen den Darmschlingen, dem großen Omentum und dem parietalen Peritoneum bilden, von der freien Bauchhöhle abgegrenzt sind.

Klinisch äußert sich ein Beckenappendikularabszess durch Schmerzen in der Tiefe des Beckens, Druckschmerz über dem Schambein und eine abdominale Auftreibung. In einigen Fällen kann es zu Erbrechen kommen, das durch einen relativ dynamischen Darmverschluss aufgrund einer Parese der am Entzündungsprozess beteiligten Dünndarmschlingen verursacht wird.

Der Abszess des Beckenapendikels ist durch hohe Temperaturen (bis zu 38 - 40 ° C), hohe Leukozytose mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links gekennzeichnet. Die Spannung in der Muskulatur der vorderen Bauchdecke ist schwach.

Lokale Symptome einer Reizung der an den Abszess angrenzenden Organe und Gewebe – Rektum, Blase – sind für die Diagnose eines Beckenabszesses von großer Bedeutung. In diesem Fall kommt es häufig zu vergeblichen Drangen, sich zu senken, zu Durchfall mit Schleim, zu Schwellungen der Schleimhaut um den Anus und zu einem klaffenden Schließmuskel. Das Wasserlassen ist häufig, schmerzhaft und manchmal verzögert. Bei einer digitalen Untersuchung des Perrektums wird an der Vorderwand des Rektums eine schwankende schmerzhafte tumorartige Bildung festgestellt, bei deren Punktion Eiter nachgewiesen wird.

Die Behandlung des Beckeninfiltrats vor der Eiterung erfolgt wie bei der Blinddarminfiltration; im Falle der Eiterung erfolgt ein chirurgischer Eingriff (mittlerer Schnitt mit Drainage der Bauchhöhle).

Pylephlebitis. Das ist eine eitrige Thrombophlebitis der Pfortader, eine sehr seltene, aber sehr gefährliche Komplikation einer akuten Blinddarmentzündung, die fast immer in einer eitrigen Hepatitis endet.

Die ersten Symptome einer Pylephlebitis sind Fieber bis zu 38 - 40 ° C, Schüttelfrost, was auf die Entwicklung einer eitrigen Hepatitis hinweist. Dazu kommt die intermittierende Natur von Schmerzen im rechten Hypochondrium. Bei der Palpation wird eine schmerzhafte Leber festgestellt, ein frühes Auftreten einer nicht sehr intensiven Gelbsucht, eine hohe Leukozytose ist charakteristisch. Der Allgemeinzustand des Patienten ist sehr ernst. Eine Röntgenuntersuchung zeigt einen Hochstand und eine eingeschränkte Beweglichkeit des rechten Zwerchfelldoms, manchmal ist ein Erguss in der rechten Pleurahöhle enthalten.

Komplikationen in der postoperativen Phase. Die Einteilung der postoperativen Komplikationen bei der akuten Appendizitis erfolgt nach dem klinisch-anatomischen Prinzip:

1. Komplikationen durch die Operationswunde:

1) Hämatom;

2) Eiterung;

3) infiltrieren;

4) Divergenz von Kanten ohne Eventration;

5) Divergenz von Kanten mit Eventration;

6) Ligaturfistel;

7) Blutung aus einer Wunde in der Bauchdecke.

2. Akute entzündliche Prozesse in der Bauchhöhle:

1) Infiltrate und Abszesse der Ileozökalregion;

2) Abszesse des Douglas-Raums;

3) interintestinal;

4) retroperitoneal;

5) subphrenisch;

6) subhepatisch;

7) lokale Bauchfellentzündung;

8) diffuse Bauchfellentzündung.

3. Komplikationen aus dem Magen-Darm-Trakt:

1) dynamischer Darmverschluss;

2) akuter mechanischer Darmverschluss;

3) Darmfisteln;

4) Magen-Darm-Blutungen.

4. Komplikationen aus dem Herz-Kreislauf-System:

1) kardiovaskuläre Insuffizienz;

2) Thrombophlebitis;

3) Pylephlebitis;

4) Lungenembolie;

5) Blutungen in die Bauchhöhle.

5. Komplikationen aus dem Atmungssystem:

1) Bronchitis;

2) Lungenentzündung;

3) Rippenfellentzündung (trocken, exsudativ);

4) Abszesse und Gangrän der Lunge;

4) Atelektase der Lunge.

6. Komplikationen aus dem Ausscheidungssystem:

1) Harnverhalt;

2) akute Zystitis;

3) akute Pyelitis;

4) akute Nephritis;

5) akute Pyelozystitis.

Chronische Appendizitis

Eine chronische Appendizitis entwickelt sich normalerweise nach einem akuten Anfall und ist das Ergebnis der Veränderungen, die während der akuten Entzündung im Blinddarm aufgetreten sind. Im Blinddarm kommt es manchmal zu Veränderungen in Form von Narben, Knicken, Verwachsungen mit benachbarten Organen, die dazu führen können, dass die Schleimhaut des Blinddarms einen chronischen Entzündungsprozess fortsetzt.

Klinisches Bild bei verschiedenen Formen der chronischen Appendizitis ist sehr vielfältig und nicht immer ausreichend charakteristisch. Meistens klagen die Patienten über ständige Schmerzen im rechten Iliakalbereich, manchmal sind diese Schmerzen paroxysmaler Natur.

Wenn nach einem Anfall einer akuten Appendizitis periodisch Schmerzattacken in der Bauchhöhle auftreten, wird diese Form der chronischen Appendizitis als rezidivierend bezeichnet.

In einigen Fällen verläuft die chronische Appendizitis von Anfang an ohne akuten Anfall und wird als primäre chronische Appendizitis oder asymptomatisch bezeichnet.

Bei einer chronischen Blinddarmentzündung verbinden manche Patienten Anfälle von Bauchschmerzen mit der Nahrungsaufnahme, andere mit körperlicher Aktivität und viele können den Grund für ihr Auftreten nicht nennen. Sie klagen häufig über Darmbeschwerden, begleitet von Verstopfung oder Durchfall mit vagen Schmerzen im Unterbauch.

Wenn Patienten einen oder mehrere akute Blinddarmentzündungen in der Vorgeschichte hatten, bereitet die Diagnose einer chronischen Blinddarmentzündung manchmal keine großen Schwierigkeiten.

Bei einer objektiven Untersuchung klagen Patienten mit chronischer Appendizitis nur über Schmerzen bei der Palpation an der Stelle des Blinddarms. Diese Schmerzen können jedoch mit anderen Erkrankungen der Bauchorgane einhergehen. Daher ist es bei der Diagnose einer chronischen Appendizitis immer notwendig, andere Erkrankungen der Bauchorgane durch eine gründliche und umfassende Untersuchung des Patienten auszuschließen.

Eine chronische Blinddarmentzündung muss von unkomplizierten Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren, Nierenerkrankungen, Lebererkrankungen usw. abgegrenzt werden; chronische Nierenerkrankungen (Pyelitis, Nierensteine); chronische Cholezystitis - Zwölffingerdarmintubation, Cholezystographie. Bei Frauen sind chronische Erkrankungen der Gebärmutteranhangsgebilde ausgeschlossen. Darüber hinaus ist es notwendig, eine chronische Blinddarmentzündung von einem Helminthenbefall und einer tuberkulösen Mesoadenitis zu unterscheiden.

Behandlung chronische Blinddarmentzündung - chirurgisch.

Die Methodik der gegebenen Operation ist der Methodik der Operation bei der scharfen Wurmfortsatzentzündung ähnlich.

Autor: Selezneva T.D.

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