Kostenlose technische Bibliothek

Operative Chirurgie. Vorlesungsskript: kurz das Wichtigste

Verzeichnis / Vorlesungsunterlagen, Spickzettel

Kommentare zum Artikel

Inhaltsverzeichnis

1. Einführung in die operative Chirurgie. Lehre über Chirurgie (Operativer Zugang. Operationstechnik. Arten von Operationen)
2. Grundlegende chirurgische Instrumente (Klinge, Schere. Elektrochirurgische Geräte. Kryochirurgische Instrumente und Geräte. Ultraschallgeräte zur Gewebetrennung. Laser in der Chirurgie. Hämostatische Instrumente)
3. Methoden zur Blutstillung (Methoden zur vorübergehenden und endgültigen Blutstillung. Gruppen endgültiger Methoden zur Blutstillung. Unterbindung von Gefäßen in der Wunde. Unterbindung von Arterien. Kollateralkreislauf. Allgemeine chirurgische Maßnahmen bei Verletzung eines großen Gefäßes. Methode der temporären Prothetik . Regeln für die Durchführung einer Gefäßnaht. Das Prinzip und die Vorteile einer mechanischen Gefäßnaht )
4. Operationen an den Gliedmaßen. Operationen bei Schäden an Nerven und Sehnen der Gliedmaßen. Gliedmaßenamputationen (Operationen bei Nervenschäden. Operationen bei Sehnenschäden. Gliedmaßenamputationen)
5. Topographische Anatomie und chirurgische Chirurgie der Kopfregion (Topographisch-anatomische Merkmale des Schädelgewölbes und einige Operationstechniken. Topographisch-anatomische Merkmale des Gesichts und ihre Bedeutung für die Wahl chirurgischer Techniken in diesem Bereich)
6. Topographische Anatomie und operative Chirurgie des Halsbereichs (Dreiecke, Halsfaszien, Gefäße, Organe des Halsbereichs. Merkmale der primären chirurgischen Behandlung von Halswunden)
7. Operative Chirurgie und topographische Anatomie der Brust (Topographische Anatomie und operative Chirurgie der Brust. Operative Zugänge zu den Organen der Brusthöhle. Pathologische Zustände und Operationstechniken an den Brustorganen. Schädigung des Herzbeutels und des Herzens bei penetrierenden Wunden der Brust )
8. Hernien. Orte ihrer Herkunft. Prinzipien und Techniken der Operation bei Hernien (Hernien und Orte ihres Auftretens. Operation bei Hernien)
9. Operativer Zugang zu den Bauchorganen. Operationen an den Bauchorganen (Klinische Anatomie des Bauches. Zugang zu den Bauchorganen. Geschlossene Verletzungen und Wunden des Bauches)
10. Topographische Anatomie und operative Chirurgie der Beckenorgane)
11. Topographische Anatomie und eitrige Chirurgie (Topographisch-anatomische Merkmale der Ausbreitungswege eitriger Prozesse entlang der Faszie primären Zölom-Ursprungs. Sekundäre Ausbreitungswege eitriger Prozesse)
12. Endoskopische Chirurgie (Das Konzept der endoskopischen Chirurgie und die Entwicklungsgeschichte. Was ist Laparoskopie? Indikationen für die Laparoskopie. Technik zur Durchführung der Laparoskopie. Kontraindikationen für die Laparoskopie. Vor- und Nachteile der Laparoskopie. Behandlung nach der Laparoskopie)

Einführung in die operative Chirurgie. Die Lehre von der Operation

Operative Chirurgie (Wissenschaft der chirurgischen Operationen) beschäftigt sich mit der Technik chirurgischer Eingriffe. Topographische (chirurgische) Anatomie - die Wissenschaft der Beziehung von Organen und Geweben in verschiedenen Bereichen des menschlichen Körpers, untersucht ihre Projektion auf die Oberfläche des menschlichen Körpers; das Verhältnis dieser Organe zu nicht verschobenen Knochenformationen; Veränderungen der Form, Lage und Größe von Organen in Abhängigkeit von Körpertyp, Alter, Geschlecht, Krankheit; Vaskularisierung und Innervation von Organen, Lymphdrainage von ihnen. Basierend auf modernen Errungenschaften in Anatomie und Physiologie entwickelt die operative Chirurgie Methoden zur rationellen Freilegung von Organen und zur Umsetzung bestimmter Einflüsse auf diese. Die topografische Anatomie beschreibt die geschichtete Lage und Beziehung von Organen nach Regionen, wodurch Sie das betroffene Organ bestimmen und den rationalsten operativen Zugang und Empfang wählen können.

Das erste Werk zur operativen und topografischen Anatomie wurde 1672 vom italienischen Chirurgen und Anatom B. Jeng verfasst. Der Begründer der topografischen Anatomie als Wissenschaft ist der brillante russische Wissenschaftler, Anatom und Chirurg N. I. Pirogov. Zum ersten Mal erschien 1867 auf seine Initiative hin die Abteilung für operative Chirurgie und topografische Anatomie an der St. Petersburger Militärakademie, der erste Leiter der Abteilung war Professor E. I. Bogdanovsky. Topographische Anatomie und operative Chirurgie haben in unserem Land in den Arbeiten von V. N. Shevkunenko, V. V. Kovanov, A. V. Melnikov, A. V. Vishnevsky und anderen eine besondere Entwicklung erfahren.

Laut N. N. Burdenko sollte sich der Chirurg während der Operation von drei Hauptbestimmungen leiten lassen: anatomische Zugänglichkeit, technische Machbarkeit und physiologische Zulässigkeit. Dies setzt Kenntnisse der topografischen Anatomie voraus, um eine anatomisch gesunde Inzision mit minimaler Schädigung von Blutgefäßen und Nerven durchzuführen; operative Chirurgie zur Auswahl des rationellsten Eingriffs am betroffenen Organ, Physiologie zur Antizipation möglicher Funktionsstörungen während und nach der Operation.

Eine der Hauptmethoden für das Studium der operativen Chirurgie und der klinischen Anatomie ist die unabhängige Arbeit an einer Leiche, die es Ihnen ermöglicht, die Beziehung von Organen und Geweben zu berücksichtigen, und Ihnen auch beibringt, anatomische Objekte anhand spezifischer lokaler Merkmale (Vorkommenstiefe, Richtung von Muskelfasern, relative Position von Organen, Aufbau von Faszien usw.) d.). Die Arbeit an einer Leiche führt jedoch nicht zur Beherrschung der notwendigen Bedingung - das Stoppen von Blutungen aus beschädigten Gefäßen, und daher ist es notwendig, chirurgische Eingriffe an lebenden Tieren durchzuführen, die unter Einhaltung aller anästhetischen Anforderungen durchgeführt werden. Die Arbeit an lebenden Tieren ermöglicht es, die Fähigkeiten und Techniken zum Stillen von Blutungen, den Umgang mit lebendem Gewebe und die Beurteilung des Zustands des Tieres nach der Operation zu beherrschen.

In den letzten Jahren ist es dank der Entwicklung der Computergrafik möglich geworden, dreidimensionale Bilder komplexer anatomischer Regionen zu modellieren und sie in verschiedenen Stadien eines chirurgischen Eingriffs aus verschiedenen Blickwinkeln zu reproduzieren.

Jede Operation besteht aus zwei Hauptphasen: Betriebszugang und Betriebsabnahme.

1. Online-Zugriff

Operativer Zugang sind jene Handlungen des Chirurgen, die eine Freilegung des betroffenen oder beschädigten Organs durch den pathologischen Prozess ermöglichen. Der Online-Zugang muss bestimmte Anforderungen erfüllen, die in qualitative und quantitative unterteilt werden können. Die Kriterien für eine qualitative Beurteilung des chirurgischen Zugangs sind: Breite; die kürzeste Entfernung zum Operationsobjekt; einhaltung der Richtung der Hauptgefäße und Nerven; gute Blutversorgung der Ränder der Operationswunde (was zu einer schnellen Heilung beiträgt); Abstand von infizierten Herden.

Die Zugangsbreite ist notwendig, um die Handlungsfreiheit des Operateurs zu gewährleisten. Dies hängt von einer Reihe von Faktoren ab: dem Grad der Entwicklung des Fettgewebes bei einem Patienten (sowohl subkutan als auch intermuskulär); die Tiefe des Standorts des Organs, die Notwendigkeit, andere Organe zu überarbeiten; die Art und Komplexität der vorgeschlagenen Operation. Bei einem minimalen Zugang wird das Operationstrauma reduziert und der kosmetische Effekt besser erreicht. Bei schweren Komplikationen und einer hohen Todeswahrscheinlichkeit des Patienten greifen sie jedoch auf große Zugänge zurück, da der Chirurg bei einem kleinen Zugang keine genaue Diagnose stellen kann, da er benachbarte Organe nicht vollständig untersuchen kann Ergüsse aus Brust- oder Bauchhöhlen usw. entfernen. Versuche, den chirurgischen Zugang aufgrund der Gewebeelastizität mechanisch zu erweitern, können zu Gewebeschäden, Kompression von Blutgefäßen und schlechteren Wundheilungsergebnissen führen. Aber zu große Zugänge sind nicht nur traumatisch, hässlich, sondern führen auch zur Bildung von postoperativen Hämatomen, Wundeiterung, Eventration. Um bei einem kleinen Zugang eine gute Übersicht zu erhalten, muss auf die optimale Position des Patienten auf dem OP-Tisch geachtet werden. Unter Verwendung des Designs eines modernen Operationstisches ist es möglich, durch eine angemessene Position zum Körper des Patienten oder durch ein Rollensystem das operierte Organ näher zu bringen, was nicht nur für einen besseren chirurgischen Eingriff notwendig ist, sondern auch zu reduzieren Gewebespannung und dementsprechend Eruption von Nähten beim Schließen der Wunde. Um den Ausbruch von Nähten zu reduzieren, ist es notwendig, den Patienten unter Narkose mit guter Entspannung zu operieren; eine Präparation der Aponeurose etwas länger als die Länge des Hautschnitts vornehmen, da sich die Sehne praktisch nicht dehnt; Verwenden Sie Spiegel, Retraktoren und Retraktoren. Befindet sich das Operationsobjekt in der Mitte der Wunde, sind Zahnstangen- oder Schraubenretraktoren, die die Wunde gleichmäßig dehnen, anwendbar, wenn das Operationsobjekt jedoch in den Wundwinkel verschoben ist, sollte die Wunde mit Haken oder Spiegeln geöffnet werden , wodurch der Grad der Sichtbarkeit der Wunde visuell kontrolliert wird.

Es muss berücksichtigt werden, dass der Zugang durch die geringste Anzahl von Schichten auf dem kürzesten Weg zum Organ erfolgen sollte. Um dieses Ziel zu erreichen, ist es notwendig, dass sich der Einschnitt in der Projektionszone des Organs befindet. Außerdem muss der Operateur berücksichtigen, dass die die Zugangsränder bildenden Gewebe nach der Operation gut verwachsen, also gut durchblutet sein müssen. Aufgrund der schlechten Blutversorgung wachsen die Wundränder lange zusammen. Um eine Divergenz der Wunde und einen Vorfall der Eingeweide zu vermeiden, ist es daher nicht ratsam, solche Zugänge bei älteren Patienten, onkologischen Patienten und Patienten mit schwerer chronischer Pathologie zu verwenden.

Der Zugang sollte sich nicht in der Nähe von infizierten (kontaminierten) Bereichen des Körpers befinden. Die Nichteinhaltung dieser Anforderung kann in der postoperativen Phase zu eitrigen Komplikationen führen.

Die quantitative Bewertung chirurgischer Ansätze basiert auf den von A. Yu. Sozon-Yaroshevich entwickelten Kriterien. Die Kriterien zur objektiven Bewertung des Betriebszugangs lauten wie folgt.

Betriebsachse. Darunter versteht man eine Linie, die das Auge des Chirurgen mit dem tiefsten Punkt der Operationswunde (bzw. dem wichtigsten Objekt des chirurgischen Eingriffs) verbindet. Meistens verläuft die Achse der chirurgischen Wirkung entlang der Achse des Kegels der Operationswunde oder ist die Winkelhalbierende des Winkels zwischen den Seitenwänden der Wundhöhle. Voraussetzung für die Anwendung dieses Kriteriums ist, dass der Operateur das Operationsobjekt in einer bestimmten Position untersucht, ohne das wichtigste Operationsobjekt aus der Kontrolle des Sehorgans zu verlieren. Die Richtung der Achse der operativen Aktion wird in Bezug auf die Frontal-, Sagittal- und Horizontalebene bestimmt. Dementsprechend erfolgt die Analyse der Richtung der Operationsachse sowohl qualitativ unter Verwendung der entsprechenden Begriffe (oben-unten, vorne-hinten, seitlich-medial) als auch in Grad relativ zur Ebene der Wundöffnung. Die Verwendung einer stereotaktischen Methode zur Durchführung von Operationen (z. B. an Gehirnstrukturen) ist ein klassisches Beispiel für eine quantitative Bewertung der Richtung der Achse der operativen Aktion in Grad. Die stereotaktische Methode ist eine Reihe von Techniken und Berechnungen, die mit großer Genauigkeit das Einführen einer Kanüle (Elektrode) in eine vorher festgelegte, tief gelegene Struktur des Gehirns ermöglichen. Dazu ist ein stereotaktisches Gerät erforderlich, das die bedingten Koordinatenpunkte (Systeme) des Gehirns mit dem Koordinatensystem des Geräts vergleicht, eine genaue anatomische Bestimmung intrazerebraler Landmarken und stereotaktische Atlanten des Gehirns.

Es macht keinen Sinn, die Achse der operativen Wirkung bei oberflächlichen Wunden oder Wunden zu untersuchen, bei denen das Organ an die Oberfläche entfernt wird. Bei schmalen Operationswunden jedoch, wenn das operierte Organ in beträchtlicher Tiefe verbleibt, spielt dieses Kriterium eine große Rolle. Der Wert der Richtung der Achse des chirurgischen Eingriffs bestimmt den Winkel, aus dem der Chirurg das Objekt der Operation und die Schichten sehen wird, die er nacheinander sezieren muss, wobei das Objekt der Operation geöffnet wird.

Der Neigungswinkel der Achse der Betriebswirkung. Dieser Begriff bezieht sich auf den Winkel, der zwischen der Achse des chirurgischen Eingriffs und der Körperoberfläche des Patienten innerhalb der Operationszone (der Ebene der Wundöffnung) gebildet wird. Der Neigungswinkel der Operationsachse bestimmt den Blickwinkel, aus dem der Operateur das Operationsobjekt betrachtet. Die besten Bedingungen für die Operation werden geschaffen, wenn der Winkel 90° beträgt und der Operateur direkt auf das Operationsobjekt blickt. Die Praxis zeigt, dass es schwierig ist, zu operieren, wenn dieser Winkel weniger als 25° beträgt, und es besser ist, einen neuen Zugang zu schaffen, der die Projektion des Operationsobjekts mit der Wundöffnung kombiniert.

Betriebswinkel. Dieser Winkel wird durch die Wände des Konus der Operationswunde gebildet und bestimmt die Bewegungsfreiheit der Finger und Instrumente des Chirurgen in der Wunde. Das heißt, je größer dieser Winkel ist, desto einfacher ist es zu bedienen. Wenn der Winkel der chirurgischen Wirkung mehr als 90° beträgt, wird die Operation leicht durchgeführt, als ob das Organ auf der Oberfläche liegt. Bei einem Winkel von 89° bis 26° bereiten Manipulationen in der Wunde keine besonderen Schwierigkeiten. Bei einem Winkel von 15-25° sind Manipulationen schwierig. Wenn der Winkel weniger als 15° beträgt, ist der Betrieb fast unmöglich. Es ist zu beachten, dass, wenn die Ränder der Operationswunde von Weichteilen gebildet werden, ihre geometrischen Eigenschaften mit Hilfe von Haken und Retraktoren erheblich verbessert werden können. Eine der Möglichkeiten, die Eigenschaften der Wunde zu verbessern, besteht darin, den entsprechenden Teil des Organs zu mobilisieren. Wenn die Wundränder durch starre Elemente (Knochen des Schädeldachs, Rippen, Brustbein usw.) gebildet werden, sind die Möglichkeiten zur Verbesserung der Parameter des Winkels der chirurgischen Wirkung begrenzt.

Wundtiefe. Dieser Begriff bezieht sich auf den Abstand zwischen den Ebenen der oberen und unteren Wundöffnungen. Die Tiefe der Wunde wird durch die Achse des Kegels bestimmt, die auch die Achse der chirurgischen Wirkung ist, oder durch die Winkelhalbierende des Winkels der chirurgischen Wirkung. Dies ist ein Segment der Achse des chirurgischen Eingriffs von der Ebene der Wundöffnung zum Eingriffsobjekt. Die Tiefe der Wunde bestimmt die Leichtgängigkeit der Finger und Instrumente des Chirurgen. Beim Arbeiten mit konventionellen Instrumenten sollte die Wundtiefe 150-200 mm nicht überschreiten. Zur Charakterisierung der Wundtiefe kann der Wundtiefenindex verwendet werden, definiert als das Verhältnis der Wundtiefe zum Wert der oberen Öffnung, multipliziert mit 100.

Die Zugangszone im klassischen Sinne ist der Bereich der Unterseite der Operationswunde. Absolut gemessen ist es wenig aussagekräftig. Gleichzeitig ist das Verhältnis der Werte der oberen Öffnung und des Wundbodens bezeichnend. Wenn das Werteverhältnis ungefähr 1:1 beträgt, zeigt dies die Form der Wunde in Form eines Zylinders oder einer Vertiefung an und zeigt die Rationalität des Zugangs an. Dieses Verhältnis muss der Wundtiefe angepasst werden. Wenn die Fläche der oberen Wundöffnung um ein Vielfaches größer ist als die Fläche der unteren Öffnung, deutet dies auf einen unangemessen langen Schnitt mit einer relativ oberflächlichen Lage des Eingriffsobjekts hin.

Moderne Technologien (Video-Endochirurgie-Geräte) ermöglichen es, nach einem minimalen Einschnitt der Bauch- oder Brustwand ein Miniatur-Fernsehobjektiv und eine leistungsstarke Lichtquelle zur Revision oder Intervention an fast allen Organen der Bauch- und Brusthöhle einzuführen.

In diesen Fällen ist die Sichtfläche um ein Vielfaches größer als die Fläche der Wundöffnung (Einstichlöcher). Dieses Verhältnis weist auf einen gering traumatischen chirurgischen Zugang hin.

Die Wahl des Online-Zugangs sollte die folgenden Bedingungen berücksichtigen.

1. Körperbau (Konstitution) des Patienten. Eine bedeutende Rolle spielt der Grad der Entwicklung des Fettgewebes.

2. Merkmale der durchgeführten Operation.

3. Das Operationsrisiko.

4. Der Patient hat nach einer früheren Operation eine große Narbe. Einerseits ist es sowohl im Hinblick auf die Vermeidung neuer Narben als auch aus kosmetischer Sicht rentabler, einen Zugang mit Exzision einer bestehenden Narbe vorzunehmen. Wenn die Narbe jedoch entfernt wird, können die an dieser Narbe beteiligten Gefäße oder inneren Organe beschädigt werden. Zudem kann die Exzision bei Neigung zur Bildung einer Keloidnarbe zu einer noch stärkeren Vermehrung des Bindegewebes führen.

5. Möglichkeit einer Wundinfektion. Das Vorhandensein einer infizierten Wunde bei einem Patienten oder die Befürchtung, dass eine Kolostomie, Tracheotomie, Blasenfistel nach der Operation als Infektionsquelle dienen kann, macht es erforderlich, einen möglichst weit entfernten chirurgischen Zugang zu suchen.

6. Kosmetische Erwägungen. Um die beste Wirkung zu erzielen, sollten Sie auf die Amplitude und Richtung der Muskelbewegungen achten (die Inzision so ausführen, dass sie durchgehend senkrecht zur Richtung dieser Bewegungen verläuft); die Richtung der Langer-Linien (d. h. der Verlauf von Kollagen- und elastischen Fasern, der Einschnitt erfolgt parallel zu diesen Linien); der Verlauf und die Richtung von Hautfalten und Falten; topographische und anatomische Merkmale des Operationsgebietes.

7. Einhaltung der Regeln für Ablaststoffe. Um den Ablastika gerecht zu werden, wird ein Zugang zum Tumor von der Peripherie verwendet, die Isolierung von seziertem gesundem Gewebe, ein elektrisches Messer, ein Laser oder ein Plasmaskalpell werden verwendet.

8. Das Vorhandensein einer Schwangerschaft. Der Uterus sollte vom chirurgischen Zugang ferngehalten werden, um eine vorzeitige Stimulation zu vermeiden; Der Zugang sollte unter Berücksichtigung der Verdrängung von Organen durch die Gebärmutter in Abhängigkeit von der Schwangerschaftsdauer erfolgen.

2. Operativer Empfang

Chirurgischer Empfang - direkte Aktionen am Objekt des chirurgischen Eingriffs, die darauf abzielen, das veränderte Organ oder den pathologischen Fokus zu entfernen. Die Durchführung einer Operationstechnik umfasst eine Abfolge von Handlungen bei der Entfernung eines Organs oder eines Teils davon, der Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Magen-Darm-Trakts, der Wiederherstellung des Blut- oder Lymphflusses durch das entsprechende Gefäß usw. An die Operationstechnik werden bestimmte Anforderungen gestellt, sollte es sein radikal, minimal traumatisch, möglichst unblutig; die Vitalaktivität des Körpers minimal stören und die beste Beseitigung der Krankheitsursache gewährleisten.

Die Radikalität des chirurgischen Vorgehens wird als möglichst vollständige Entfernung des Krankheitsherdes verstanden, oft nicht nur beim betroffenen Organ, sondern beispielsweise bei bösartigen Tumoren, bei regionalen Lymphknoten oder sogar Teilen benachbarter Organe.

Die Blutlosigkeit des chirurgischen Eingriffs wird durch eine gründliche sequentielle Blutstillung während der Durchführung der Manipulationen sichergestellt. In einigen Fällen wird empfohlen, große Arterien- und Venenstämme, die an der Blutversorgung der Region beteiligt sind, vorläufig zu unterbinden. Dies geschieht bei aufwendigen Operationen im Kopf- und Gesichtsbereich durch eine Vorligatur der A. carotis externa, deren Äste die maxillofaziale Region und das Schädelgewölbe versorgen.

Es ist wichtig, die Funktion des Organs nach der Operation zu erhalten (oder wiederherzustellen). Es sieht die obligatorische Aufnahme der Wiederherstellung eines bestimmten Organs und seiner Funktionen nach der Operation in den Operationsplan vor.

Die Anforderungen an den betrieblichen Zugang und Empfang sind sehr umstritten; es ist fast unmöglich, sie alle einzuhalten. Ein Betriebszugang entspricht in der Regel einer Betriebsaufnahme. Manchmal entsprechen zwei Zugänge einem funktionierenden Empfang. Interessant sind Situationen, in denen mehrere Zugänge von einem Zugang aus durchgeführt werden oder der Patient während der Operation mehreren Zugängen und Operationstechniken unterzogen wird.

3. Arten von Operationen

Es gibt verschiedene Arten von Betriebshilfen.

Notfall (dringend, dringend) - werden nach lebenswichtigen Indikationen sofort gemacht.

Geplant - erfolgt nach Untersuchung des Patienten, Erstellung einer genauen Diagnose, langfristige Vorbereitung. Wahloperationen stellen eine geringere Gefahr für den Patienten und ein geringeres Risiko für den Chirurgen dar als Notoperationen.

Radikal - beseitigen Sie die Ursache der Krankheit vollständig (pathologischer Fokus).

Die Palliativchirurgie beseitigt nicht die Ursache der Erkrankung, sondern bringt dem Patienten nur eine vorübergehende Linderung.

Die Operation der Wahl ist die beste Operation, die für eine bestimmte Krankheit durchgeführt werden kann und die nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft das beste Behandlungsergebnis liefert.

Notoperationen sind in dieser Situation die bestmögliche Option; hängt von der Qualifikation des Chirurgen, der Ausstattung des Operationssaals, dem Zustand des Patienten usw. ab.

Außerdem können Operationen einstufig, zweistufig oder mehrstufig (ein-, zwei- oder mehrstufig) sein. Einstufige Operationen - Operationen, bei denen in einer Phase alle erforderlichen Maßnahmen zur Beseitigung der Krankheitsursache durchgeführt werden. Zweizeitige Operationen werden in Fällen durchgeführt, in denen der Gesundheitszustand des Patienten oder das Risiko von Komplikationen es nicht zulassen, den chirurgischen Eingriff in einem Schritt abzuschließen oder den Patienten gegebenenfalls auf eine langfristige Funktionsstörung eines Organs danach vorzubereiten Betrieb. Mehrzeitige Operationen sind in der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie sowie in der Onkologie weit verbreitet.

In den letzten Jahren gab es aufgrund der steigenden Lebenserwartung einen Trend zu einer Zunahme der Anzahl von Patienten, die an mehreren chirurgischen Erkrankungen leiden. Verbesserung der Diagnostik, Verbesserung der Operationstechnik und Fortschritte auf dem Gebiet der Anästhesiologie und Reanimation trugen zur Ausweitung der Indikationen für kombinierte (simultane) chirurgische Eingriffe bei. Kombinierte (oder gleichzeitige) Operationen werden während eines chirurgischen Eingriffs an zwei oder mehr Organen für verschiedene Krankheiten durchgeführt. Eine erweiterte Operation ist durch eine Zunahme des Volumens der chirurgischen Aufnahme für eine Erkrankung eines Organs aufgrund der Merkmale oder des Stadiums des pathologischen Prozesses gekennzeichnet. Eine kombinierte Operation ist mit der Notwendigkeit verbunden, das Volumen der chirurgischen Behandlung für eine Krankheit zu erhöhen, die benachbarte Organe betrifft.

Bewertung von chirurgischen Eingriffen. Die Bewertung basiert auf den Ergebnissen der Operation. Sie sind in unmittelbar und entfernt unterteilt. Sofortige Ergebnisse werden durch die Sterblichkeit auf dem Operationstisch und in den kommenden Tagen und Wochen nach der Operation bestimmt. Die Qualität der unmittelbaren Ergebnisse hängt weitgehend vom Chirurgen selbst ab. Langzeitergebnisse werden vom Zustand des Patienten Monate und Jahre nach der Operation bestimmt.

VORTRAG #2

Grundlegende chirurgische Instrumente

Jede Operation besteht aus drei Elementen: Gewebetrennung, Blutungskontrolle und Gewebeverbindung. Um diese Aktionen auszuführen, werden eine Reihe von Geräten (Werkzeugen) verwendet. Die wichtigsten, die bei fast jeder Operation verwendet werden, können nach ihrem Zweck in vier Gruppen eingeteilt werden: Werkzeuge zum Trennen von Geweben (Messer, Scheren usw.); Blutstillende Instrumente (Klemmen, Ligaturnadeln); Hilfswerkzeuge (Pinzetten, Haken, Spiegel usw.); werkzeuge zum Verbinden von Geweben (Nadelhalter mit Nadeln, Klammern, Heftern usw.).

1. Klinge, Schere

Die chirurgische Gewebetrennung basiert auf dem Prinzip der sequentiellen schichtweisen Trennung von Haut, Unterhautgewebe, Muskelschichten etc. Instrumente zur mechanischen Gewebetrennung sind die ältesten und vielfältigsten. Das Schneidelement ist eine Klinge in Form eines Keils mit einem bestimmten Schärfwinkel (Schärfwinkel), dessen Wert vom Zweck abhängt. Die zum Schneiden von Weichgewebe verwendeten Klingen haben einen Schleifwinkel von 12° bis 25°; für die Knorpeldissektion - von 30° bis 35°; zum Schneiden von Knochengewebe - 40 °. Je kleiner der Schleifwinkel, desto schärfer das Messer und desto schneller verliert es seine Schärfe. Es gibt im Wesentlichen drei Möglichkeiten, ein Skalpell in der Hand zu halten: in Form eines Bogens, in Form eines Schreibstifts und in Form eines Tafelmessers. Beim Punktieren sollte die Skalpellklinge in einem Winkel von 90° zur Gewebeoberfläche stehen, beim Präparieren in einem Winkel von ca. 45°. Die Schneide der Klinge kann verschiedene Formen haben: gerade, gebogen, geschlossener Kreis. In der allgemeinen chirurgischen Praxis werden am häufigsten abdominale, spitze Skalpelle verwendet (Skalpelle mit abnehmbarer Klinge sind weit verbreitet); Amputationsmesser. Es gibt auch viele Sorten von speziellen Schneidwerkzeugen. Um Korrosion zu vermeiden, werden chirurgische Messer aus Kohlenstoffstahl hergestellt und mit einer Schicht aus Chrom und Nickel beschichtet. Die Schneide des Werkzeugs ist nicht vor Korrosion geschützt und bedarf ständiger Pflege.

Scheren sind eine andere Art von chirurgischen Instrumenten, die entwickelt wurden, um Gewebe zu trennen oder ihre Teile zu trennen. Sie haben zwei Klingen, die, wenn sie sich in die entgegengesetzte Richtung bewegen, Gewebe schneiden. Es gibt zwei Arten von chirurgischen Scheren: Gelenk- und Guillotinescheren. Gelenkscheren arbeiten nach dem Prinzip zweier Keile, die in engem Kontakt mit den Spitzen sind, sobald sie an der Schneidstelle aufeinander treffen. Normalerweise werden sie verwendet, um Schichten mit geringer Dicke zu schneiden. Zum bequemen Arbeiten in tiefen Wunden kann der Arbeitsteil der Schere vertikal (Richter) oder flach (Cooper) gebogen werden. Schlagscheren haben Messer, die sich in speziellen Führungen übereinander bewegen. Sie werden verwendet, um Rippen, Rippenknorpel usw. zu schneiden. Der Schärfwinkel der Schere entspricht normalerweise 70-85 °. Bei chirurgischen Eingriffen werden in der Regel stumpfspitzige Scheren verwendet. Das Arbeiten mit einer Schere kann nur bei ständiger Kontrolle der Bewegung jedes Astes bequem sein, dies wird nur durch das richtige Halten der Schere erreicht: Das Nagelglied des IV-Fingers muss in den rechten Scherenring eingeführt werden: den III-Finger ruht auf dem Ring, der das Schloss anzeigt (Schraube). Wie chirurgische Messer bestehen Scheren aus Kohlenstoffstahl mit einer Korrosionsschutzbeschichtung.

Zur Gewebetrennung werden heute immer häufiger Hightech-Methoden eingesetzt, die gegenüber dem traditionellen Einsatz von Messer oder Schere eine Reihe von Vorteilen aufweisen. Dazu gehören elektrochirurgische, kryochirurgische Geräte, die Verwendung von Ultraschall, Plasmafluss oder Laser zur Gewebedissektion.

2. Elektrochirurgische Geräte

1907 entwarf der Amerikaner Lee De Forest einen Apparat, der Gewebe mit hochfrequentem Wechselstrom präparierte. In Russland wurde 1910-1911 elektrischer Strom zur chirurgischen Behandlung von Tumoren eingesetzt. an der Militärmedizinischen Akademie. Die Elektrochirurgie basiert auf der Umwandlung elektrischer Energie in Wärme. Mit hochfrequentem elektrischem Strom wird das Gewebe geschnitten und koaguliert. Um im Koagulationsmodus zu arbeiten, wird ein modulierter (gepulster) elektrischer Strom mit hoher Frequenz verwendet. Um im "Schneidmodus" zu arbeiten, wird unmodulierter Wechselstrom mit niedriger Spannung verwendet. Die Wirkung des elektrochirurgischen Schneidens ist optimal, wenn sich die Elektrodenspitze in unmittelbarer Nähe des Gewebes befindet, dieses aber nicht berührt. Das Schneiden von Gewebe ist effizienter, wenn die Elektrode eine scharfe Kante hat, die eine maximale Energiedichte gewährleistet. Schwach vaskularisiertes Gewebe (Fettgewebe) hat einen relativ hohen Gewebewiderstand, sodass die Dissektion solcher Gewebe eine höhere Leistung erfordert. Um gut durchblutete Gewebe (Muskeln, Parenchym) zu präparieren, reicht eine Mindestleistung aus. Abhängig von der Art der Anwendung von Hochfrequenzstrom werden folgende Methoden unterschieden: Monopolar (das Arbeitswerkzeug des Chirurgen ist eine aktive Elektrode, während die passive Elektrode den elektrischen Kontakt mit dem Körper des Patienten außerhalb des Operationsfeldes herstellt; Wärme wird im sezierten Bereich erzeugt Gewebebereich aufgrund der unterschiedlichen Größe der Elektroden); bipolar (beide Ausgänge des Generators sind mit aktiven Elektroden verbunden, die thermische Wirkung erfolgt in einem begrenzten Raum zwischen den beiden Elektroden).

3. Kryochirurgische Instrumente und Geräte

Das Wesen der Methode besteht darin, die pathologische Formation durch schnelles lokales Einfrieren zu beseitigen. Der Arbeitsteil des Geräts für die Kryochirurgie sind schnell gekühlte Spitzen. Als Kryomittel dienen in der Regel flüssiger Stickstoff, dessen Siedepunkt bei -196 °C liegt, Freon (-12 °C) etc. Ein Kryoinstrument mit Kontaktspitze kommt nur als punktuelle Kältequelle in Betracht . Daher ist es unmöglich, große Ansammlungen von pathologischen Neoplasmen einzufrieren, und die Möglichkeiten der kryochirurgischen Technik sind auf die Entfernung von nur kleinen pathologischen Formationen beschränkt. Durch die unterschiedlichen Eigenschaften von Wasser bei hoher Abkühlrate entstehen im Gewebe thermomechanische Spannungen, die Gewebestruktur wird deformiert und es entstehen Verschiebungen und Risse, die am stärksten entlang der Ränder des pathologischen Herdes ausgeprägt sind dem die gefrorene Zone in Form einer Art "Eiskugel" entnommen werden kann. Der lokale Blutfluss während der Kryotherapie ändert sich praktisch nicht. Die kryochirurgische Methode hat Anwendung in der Onkologie, Ophthalmologie, Dermatologie, Urologie, Proktologie usw. gefunden. Lokales Einfrieren ist eine der Hauptzerstörungsmethoden in der stereotaktischen Neurochirurgie.

4. Ultraschallgeräte zur Gewebetrennung

Solche Geräte basieren in den meisten Fällen auf der Umwandlung von elektrischem Strom in eine Ultraschallwelle (magnetostriktives oder piezoelektrisches Phänomen). Die Wirkungsweise magnetostriktiver Wandler beruht auf der Fähigkeit von Körpern aus Eisen, Nickel, deren Legierungen und einigen anderen Materialien, ihre Abmessungen in einem magnetischen Wechselfeld periodisch zu ändern. In der Ultraschallchirurgie werden Instrumente verwendet, deren Schneide ständig mit Frequenzen von 10–100 kHz und einer Amplitude von 5–50 Mikrometer schwankt. Der Mechanismus der Wirkung von Ultraschall auf Gewebe basiert auf der Tatsache, dass hochfrequente Vibrationen zu einer mechanischen Zerstörung interzellulärer Bindungen führen; und auf den Kavitationseffekt (Entstehung eines Unterdrucks im Gewebe in kurzer Zeit, der zum Sieden von intrazellulärer und interzellulärer Flüssigkeit bei Körpertemperatur führt; der entstehende Dampf führt zur Gewebetrennung). Gerinnung tritt auch aufgrund von Proteindenaturierung auf. Der entstehende Gerinnungsfilm ist so stark, dass moderne Ultraschallskalpelle das Durchtrennen auch großer (bis zu 7-8 mm) Gefäße ohne vorherige Ligatur ermöglichen. Die Verwendung eines Ultraschallmessers ist am besten geeignet beim Isolieren und Exzidieren von Narben, Entfernen von Tumoren, Öffnen von Entzündungsherden sowie bei plastischen Operationen. Darüber hinaus kann das Ultraschallmesser als Ultraschallsonde zum Auffinden von Metall und anderen Fremdkörpern im Gewebe verwendet werden (d. h. es funktioniert nach dem Prinzip der Echoortung). Dazu ist kein Kontakt mit dem Objekt erforderlich. Besonders geeignet für die Bearbeitung von Knochen.

Die Grundlage der Gewebedissektion durch einen Plasmastrom ist die Bildung eines Plasmastroms, wenn ein starker elektrischer Strom durch einen Hochgeschwindigkeitsstrahl eines Inertgases (Argon) geleitet wird. Die Leistung des resultierenden Plasmastrahls beträgt üblicherweise etwa 100 Watt. Die Manipulatoren der Anlagen sind austauschbare Metallzylinder mit einem spitzen Teil und einer Düse mit einem Durchmesser von 2 mm (Koagulator) oder 0,6 mm (Destruktor), die in Formalindampf vorsterilisiert sind. Die größte Effizienz wird bei der Arbeit mit Muskeln, Lungengewebe, beim Präparieren des Gewebes parenchymaler Organe erreicht, wenn der Durchmesser der während des Einschnitts beschädigten Gefäße und Kanäle 1,5 mm nicht überschreitet (Koagulationseffekt). Gefäße und Kanäle mit einem Durchmesser von mehr als 1,5 mm müssen genäht oder geklipst werden; bei magen- und darmoperationen werden mit plasmaskalpellen die wände von hohlorganen durchtrennt. Die Plasmawirkung auf das Gewebe wird von ultravioletter Strahlung und der Freisetzung von atomarem Sauerstoff begleitet, was zu einer zusätzlichen Sterilisation der Wunde beiträgt. Darüber hinaus hat der Plasmafluss eine ausgeprägte analgetische Wirkung, ermöglicht die Behandlung jeder Stelle der Operationswunde und beeinträchtigt die Reparaturprozesse nicht.

5. Laser in der Chirurgie

Der Wirkmechanismus eines Laserskalpells beruht darauf, dass die Energie eines monochromatischen, kohärenten Lichtstrahls die Temperatur in einem entsprechend begrenzten Bereich des Körpers stark erhöht und zu dessen augenblicklicher Verbrennung und Verdampfung führt. In diesem Fall erstreckt sich die thermische Wirkung auf das umgebende Gewebe über eine sehr kurze Distanz, da die Breite des fokussierten Strahls 0,01 mm beträgt. Unter dem Einfluss von Laserstrahlung kommt es zudem zu einer „explosiven“ Zerstörung des Gewebes durch das Auftreffen einer Art Stoßwelle, die beim schlagartigen Übergang von Gewebeflüssigkeit in einen gasförmigen Zustand entsteht. Merkmale der biologischen Wirkung von Laserstrahlung hängen von einer Reihe ihrer Eigenschaften ab: Wellenlänge, Impulsdauer, Gewebestruktur, physikalische Eigenschaften des Gewebes. Betrachten Sie die Eigenschaften der wichtigsten Laser, die in der Chirurgie verwendet werden.

Laser mit einer Wellenlänge von 1064 nm. Die Strahlung dringt relativ tief ein, bis zu 5-7 mm. Bei Temperaturen über 43 ° C werden Proteinmoleküle irreversibel geschädigt (denaturiert), das Gewebe stirbt ab und wird thermisch koaguliert; bei Temperaturen über 100 °C beginnt Wasser zu verdampfen; bei Temperaturen über 300 °C kommt es zur Verbrennung unter Freisetzung von Verbrennungsprodukten und deren Ablagerung auf der Krateroberfläche.

Die Zerstörung von Gewebe durch Krater-, Loch- oder Schnittbildung während der Laseroperation wird als Ablation bezeichnet, und die Bedingungen, unter denen sie auftritt, werden als Ablationsmodus des Lasers bezeichnet. Bei geringer Strahlungsleistung und kurzzeitiger Exposition ist die Gewebeerwärmung relativ gering und es kommt nur zu einer Koagulation oder Schmelzung (Subablationsmodus).

Ähnlich wirkt ein Laser mit einer Wellenlänge von 3 bis 10 nm auf Weichgewebe. Diese Laser arbeiten normalerweise in einem gepulsten Modus. Sie werden am häufigsten bei kosmetischen Eingriffen auf der Haut verwendet.

Excimerlaser mit einer Wellenlänge von 300 nm haben im Vergleich zu anderen Lasergruppen die höchste Leistung. Energie wird intensiv von nichtwässrigen Bestandteilen von Weich- und Hartgeweben, einschließlich DNA-Proteinen, absorbiert. Die Zone der thermischen Schädigung beträgt bei Einwirkung mehrere Mikrometer. Der hämostatische Effekt ist schwach geäußert.

Der Kupferdampflaser mit Wellenlängen von 578 und 585 µm hat interessante Eigenschaften. Die Haut ist für ihn "transparent", die Substanz, die die Strahlung wahrnimmt, ist Melanin und Hämoglobin, was einzigartige Möglichkeiten bei der Behandlung von Hämangiomen usw. mit hervorragenden kosmetischen Ergebnissen bietet.

Aufgrund seiner hohen koagulierenden und hämostatischen Eigenschaften hat der Laser eine breite Anwendung in der operativen Endoskopie gefunden. Die Verwendung eines Laserskalpells ist praktisch, um das Lumen von hohlen Bauchorganen zu öffnen, den Darm zu resezieren, eine interintestinale oder gastrointestinale Anastomose zu bilden, während der wichtigste Moment der Operation auf einem "trockenen" Feld durchgeführt wird.

Bei onkologischen Patienten wird durch die koagulierende und ablastende Wirkung des Laserstrahls das Risiko einer Ausbreitung bösartiger Tumorzellen außerhalb des Operationsfeldes reduziert. Die Heilung von Laserwunden wird von einer minimalen Entzündungsreaktion begleitet, was die kosmetischen Ergebnisse dramatisch verbessert.

6. Blutstillende Instrumente

Vertreten durch Klemmen, Ligaturnadeln usw. Am häufigsten werden verschiedene Arten von hämostatischen Klemmen verwendet. Am gebräuchlichsten sind die Schelle mit ovalen Backen (Peana), die gerade gezackte Schelle mit Kerben (Kocher), die gerade und gebogene Schelle mit Kerben ohne Zähne (Billroth), die Mückenschelle (Halsted). Die gezackte Klemme hält fester als die anderen, durchsticht jedoch das zu greifende Gewebe. Halten Sie die Gefäßklemme wie eine Schere. Nur mit dieser Position der Finger können Sie den Clip genau dorthin richten, wo Sie ihn haben möchten. Versuchen Sie beim Greifen eines Gefäßes oder Gewebes, die Klemme möglichst senkrecht zum Objekt zu halten. Die Spitze der Klemme sollte möglichst frei sein. Die aufgesetzte Klemme sollte nicht unnötig verschoben, daran gezogen etc. werden. Die Klemme wird nach dem Anziehen der ersten Umdrehung der Ligatur entfernt. Um Blutungen aus kleinen Gefäßen in der Chirurgie zu stillen, hat sich die Methode der Diathermokoagulation durchgesetzt.

Hilfsinstrumente werden durch eine Vielzahl von Pinzetten, Haken, Spiegeln, Retraktoren usw. dargestellt. Am häufigsten werden bei Operationen drei Arten von Pinzetten verwendet: anatomische, chirurgische und Sperrklinken. Sie unterscheiden sich in der Vorrichtung zum Greifen der Wangen. An den Wangen anatomischer Pinzetten befinden sich stumpfe Querkerben (zur Arbeit mit empfindlichen Geweben), chirurgische Pinzetten haben scharfe Zähne (zur Aufnahme grober Formationen) und Pfoten haben abgerundete Pfoten mit Zähnen. Die Länge der Pinzette beträgt 15 cm bis 20 cm oder mehr. Es wird empfohlen, die Pinzette mit den Fingern im mittleren Teil auf der einen Seite mit dem Daumen und auf der anderen Seite mit dem Zeigefinger und der Mitte zu greifen.

Instrumente zum Verbinden von Geweben werden durch Nadelhalter mit Nadeln, Klammern, Heftern usw. dargestellt. Chirurgische gibt es in einer Vielzahl von Formen, Größen und Abschnitten. Sie dienen dazu, Gewebe und Organe zu verbinden oder zu vernähen. Moderne chirurgische Nadeln sind nicht mit einem gewöhnlichen Öhr, sondern mit einer federnden Schwalbenschwanzspaltung ausgestattet, die ein nahezu automatisches Einführen von Fäden ermöglicht. Die am häufigsten verwendete Schneidnadel zum Vernähen von meist groben Stoffen besteht aus drei Teilen: einem an das Öhr angrenzenden V-förmigen Aufsetzplatz für den Nadelhalter und einem dreiflächigen Arbeits-Schneidteil, das in einer Spitze endet. Um die Nadeln während des Nähvorgangs zu halten, werden spezielle Werkzeuge verwendet, die die Nadeln festhalten - Nadelhalter. Dadurch ist es möglich, in die Tiefe der Wunde oder Kavität zu nähen, ohne das Gewebe mit den Händen zu berühren. Beim Nähen des Herzens, der Blutgefäße und des Darms werden häufig atraumatische Nadeln verwendet. Ein Ende dieser Nadeln ist angespitzt, das andere hat eine Lücke, in die der Faden fest eingerollt wird.

Die gebräuchlichsten Nadelhalter sind der Hegar-Nadelhalter (mit Ringgriffen) und der Mathieu (mit gebogenen Griffen). In der Regel wird die Nadel näher am Öhr gefasst, so dass mindestens 2/3 der Nadellänge (von der Spitze gerechnet) frei ist.

VORTRAG #3

Möglichkeiten, Blutungen zu stoppen

Es gibt folgende Arten von Blutungen: je nach Blutungsquelle - arteriell, venös, arteriovenös und kapillar (parenchymal); in Richtung des Blutflusses werden extern und intern unterschieden; nach dem Zeitpunkt des Auftretens werden primäre und sekundäre unterschieden.

Schäden an großen Arterienstämmen sind für die Opfer gefährlich: Es besteht Todesgefahr durch Blutverlust, eine Nekrose des distalen Teils der Extremität ist möglich. Um arterielle Blutungen zu stoppen, werden verschiedene Methoden angewendet, aber unter ihnen gibt es keine universellen. Es ist notwendig, die Indikationen für die Anwendung der einen oder anderen Methode zur Blutstillung genau zu kennen, um das gesamte Arsenal der verfügbaren Mittel sicher zu beherrschen.

1. Möglichkeiten der vorübergehenden und endgültigen Blutstillung

Bei der Entwicklung von Blutungen aus einer großen Arterie ist es am besten, sie vollständig zu stoppen, aber wenn sich dies als unmöglich herausstellt, werden Methoden zum vorübergehenden Stoppen von Blutungen verwendet, die keine speziellen Werkzeuge erfordern, schnell und einfach anzuwenden sind.

Sie werden als erste Notfallstufe vor dem endgültigen Stopp der Blutung eingesetzt. Eine Möglichkeit, die Blutung vorübergehend zu stoppen, besteht darin, die Arterie mit dem Finger auf den Knochen über der Verletzungsstelle zu drücken. Die Möglichkeit, die Blutung durch Drücken der Arterie mit einem Finger auf den Knochen zu stoppen, wird bestimmt durch: die oberflächliche Lage der Arterie (es sollten keine dichten, kräftigen Muskeln zwischen dem Finger des Chirurgen und der Arterie vorhanden sein); die Lage des Knochens in der Nähe der Arterie, direkt darunter. Die Kombination solcher topografischen und anatomischen Merkmale findet sich jedoch nicht in allen Bereichen. Orte der möglichen Fingerpressung der Arterien: Am Hals kann die Arteria carotis communis gegen den Tuberculum carotis am Querfortsatz des VI-Halswirbels gedrückt werden. In der Fossa supraclavicularis kann die A. subclavia gegen den Tuberkel des M. scalenus anterior an der XNUMX. Rippe gedrückt werden. In der Achselgrube kann die Arteria axillaris gegen den Oberarmkopf gedrückt werden. Die Femoralarterie wird unter dem Leistenband zum vorderen Ast des Schambeins gedrückt. Um den digitalen Druck auf die Arterie richtig auszuüben, müssen Sie die topografische Anatomie der relevanten Bereiche kennen: die Position der Arterie, den Bereich des Knochens, auf den sie gedrückt wird, sowie die Merkmale der Beziehung von Muskeln, Faszien, neurovaskulären Bündeln usw. Dies bestimmt nicht nur den Druckpunkt der Arterie, der sich am Schnittpunkt der Projektionslinie der Arterie mit dem darunter liegenden Knochen befindet, sondern auch den Vektor des digitalen Drucks, der es Ihnen ermöglicht Blutungen zuverlässig stoppen und Komplikationen vermeiden. Das Stoppen der Blutung durch Fingerdruck auf die Arterie hat den Nachteil, dass die Methode nur für kurze Zeit anwendbar ist. Daher kann der Fingerdruck nur als Notfallmaßnahme verwendet werden, die erste Stufe, nach der Sie bis zum endgültigen Stopp der Blutung gehen oder eine andere Methode anwenden müssen, z. B. können Sie ein Tourniquet verwenden. Ein modernes Standard-Tourniquet ist ein elastischer Gummistreifen mit einer Vorrichtung zum Festziehen und Befestigen in Form von Knöpfen. In Ermangelung eines Standard-Tourniquets kann ein improvisierter Hüftgurt, ein Schal, ein Handtuch usw. verwendet werden Das Tourniquet wird oberhalb (proximal) der Wunde angebracht, so nah wie möglich an ihr, da die kreisförmige Kompression des Gewebes durch Das Tourniquet eliminiert fast vollständig die Möglichkeit einer Blutzirkulation unterhalb der Stelle seiner Anwendung. Bei der Auswahl des Einsatzorts des Tourniquets müssen jedoch einige topografische und anatomische Merkmale berücksichtigt werden.

Es gilt als die rationellste Auferlegung an den Teilen der Extremität, an denen nur ein Knochen vorhanden ist (Schulter, Oberschenkel). Das Anlegen eines Tourniquets an den Teilen der Extremität, in denen sich zwei Knochen befinden (Unterarm, Unterschenkel), ist weniger effektiv, da sich einige der Gefäße in diesen Bereichen, insbesondere in den unteren Teilen, zwischen den Knochen befinden und stoppen Blutungen sind nicht immer wirksam. Zu den Vorteilen der Verwendung eines Tourniquets gehören Geschwindigkeit und Benutzerfreundlichkeit. Ein wesentlicher Nachteil ist, dass das Tourniquet für eine begrenzte Zeit (nicht länger als 2 Stunden) ohne das Risiko von Komplikationen verwendet werden kann: Gangrän des distalen Teils der Extremität, Lähmung der Nerven infolge ihrer Kompression, die so sogenannter Tourniquet-Schock, der nach Entfernung der Tourniquets als Folge einer akuten Vergiftung des Körpers mit Stoffwechselprodukten entsteht und sich in beschädigtem und nicht durchblutetem Gewebe unterhalb der Tourniquets ansammelt. Die Methoden zum vorübergehenden Stoppen einer Blutung können auch das Anlegen einer engen Mullbinde umfassen, die mit einem individuellen Verbandsbeutel auf die Wunde aufgebracht wird.

Nachdem das Opfer in eine Einrichtung gebracht wurde, in der es qualifiziert operiert werden kann, muss die Blutung endgültig gestoppt werden.

2. Gruppen von endgültigen Methoden zum Stoppen von Blutungen

Es ist üblich, mehrere Gruppen von endgültigen Methoden zum Stoppen von Blutungen zu unterscheiden: mechanisch (Ligatur); physikalisch (Elektro- und Thermokoagulation); biologisch (hämostatische Schwämme, Tamponade biologischer Gewebe usw.); Chemikalie (Wasserstoffperoxid, Eisensesquichloridlösung usw.); Eine besondere Stellung unter den Methoden zur endgültigen Blutstillung nimmt die Wiederherstellung der Integrität der geschädigten Hauptschlagader mit Hilfe einer Gefäßnaht ein.

3. Ligatur von Blutgefäßen in der Wunde

Am häufigsten wird zum endgültigen Stoppen der Blutung das Auflegen von Ligaturen an den Enden der Gefäße verwendet, es kommt zu einer Ligatur der Gefäße in der Wunde. In den meisten Fällen wird eine Ligatur am Ende des Gefäßes angebracht. Beim Stoppen von Blutungen aus großen Arterien können zwei Ligaturen angelegt werden. Die Operation der Gefäßligatur beginnt mit einer breiten Dissektion der Wunde, die im Verlauf des neurovaskulären Bündels durchgeführt werden muss. Die Dissektion von Geweben wird nur nach einem vorübergehenden Stopp der Blutung mit einem Tourniquet oder Fingerdruck durchgeführt. Nachdem die Enden der beschädigten Arterie gefunden wurden, werden Klemmen an ihnen angebracht. In diesem Fall wird die Klemme so überlagert, dass ihr Ende eine Fortsetzung der Gefäßachse ist. Nach dem Anbringen einer hämostatischen Klemme am Ende der Arterie mit einer Pinzette muss diese in einem 1-2 cm langen Bereich sorgfältig aus dem umgebenden Fett- und Bindegewebe ausgewählt werden.Wenn die Arterie richtig isoliert ist, wird ihre Wand stumpf. Bei korrekter Anwendung der Ligatur wird das Pulsieren des Arterienendes zusammen mit der daran angelegten Ligatur erfasst. Die Bedingung für die Zuverlässigkeit der Blutstillung durch Ligatur der Arterie in der Wunde ist die obligatorische Anwendung von Ligaturen sowohl am zentralen als auch am peripheren Ende der Arterie. Auch wenn das periphere Ende der Arterie nicht blutet, muss es dennoch während der Operation gefunden und unterbunden werden, da es nach einiger Zeit, insbesondere während des Transports, zu erneuten Blutungen kommen kann, was auch auf eine Erhöhung des Blutdrucks zurückzuführen ist B. vor dem Hintergrund der Blutersatztherapie bei Avulsion noch brüchiger Thrombus während der Bewegung der Extremität. Daher muss die Extremität nach der Ligatur der Gefäße in der Wunde immobilisiert werden. In einigen Fällen ist es nicht möglich, das Gefäß in der Wunde zu ligieren: wenn es in topografischen und anatomischen Bereichen mit besonders komplexen Beziehungen zwischen den Elementen lokalisiert ist, wo die Enden der Gefäße schwer zu erreichen sind oder sich in den Knochenlöchern verstecken können .

4. Ligatur von Arterien

Die Unterbindung von Arterien kann nicht nur dazu verwendet werden, Blutungen aus einem beschädigten Gefäß zu stoppen, sondern auch als Methode, um dies zu verhindern, bevor einige komplexe Operationen durchgeführt werden. Zur korrekten Freilegung der Arterie zwecks durchgehender Ligatur ist ein operativer Zugang notwendig, der die Kenntnis der Projektionslinien der Arterien voraussetzt. Besonders hervorzuheben ist, dass zum Zeichnen der Projektionslinie der Arterie vorzugsweise die am leichtesten definierten und nicht verschiebbaren Knochenvorsprünge als Richtlinie verwendet werden. Die Verwendung von Weichteilkonturen kann zu einem Fehler führen, da sich bei Ödemen, Hämatomen, Aneurysmen die Form der Extremität, die Position der Muskeln ändern und die Projektionslinie falsch sein kann. Um die Arterie freizulegen, wird ein Einschnitt streng entlang der Projektionslinie vorgenommen, wobei das Gewebe in Schichten seziert wird. Ein solcher Zugriff wird als direkter Zugriff bezeichnet. Seine Verwendung ermöglicht es Ihnen, sich der Arterie auf kürzestem Weg zu nähern, wodurch das chirurgische Trauma und die Operationszeit reduziert werden. In einigen Fällen kann die Verwendung des direkten Zugriffs jedoch zu Komplikationen führen. Um Komplikationen zu vermeiden, wird ein Einschnitt zur Freilegung der Arterien etwas entfernt von der Projektionslinie vorgenommen. Ein solcher Zugang wird Kreisverkehr genannt. Die Verwendung eines Umweges erschwert die Operation, vermeidet aber gleichzeitig mögliche Komplikationen. Das operative Verfahren zum Stoppen von Blutungen durch Unterbindung der Arterie schließt die Isolierung der Arterie von der Hülle des neurovaskulären Bündels und ihre Unterbindung aus. Um Schäden an den Elementen des Gefäß-Nerven-Bündels zu vermeiden, wird zunächst Novocain zur „hydraulischen Aufbereitung“ in die Vagina eingeführt und die Vagina mit einer gerillten Sonde geöffnet. Vor der Ligatur wird die Arterie sorgfältig vom umgebenden Bindegewebe isoliert.

Die Ligatur großer Hauptarterien stoppt jedoch nicht nur die Blutung, sondern reduziert auch stark den Blutfluss zu den peripheren Teilen der Extremität, manchmal ist die Lebensfähigkeit und Funktion des peripheren Teils der Extremität nicht wesentlich beeinträchtigt, aber häufiger aufgrund von Ischämie, Nekrose (Gangrän) des distalen Teils der Extremität entwickelt sich. In diesem Fall hängt die Häufigkeit der Gangränentwicklung vom Grad der arteriellen Ligatur und den anatomischen Bedingungen sowie der Entwicklung des Kollateralkreislaufs ab.

5. Sicherheitenumlauf

Der Begriff Kollateralkreislauf wird als Blutfluss in die peripheren Teile der Extremität entlang der Seitenäste und ihrer Anastomosen verstanden, nachdem das Lumen des Hauptstamms (Hauptstamm) geschlossen wurde. Die größten, die unmittelbar nach Unterbindung oder Verschluss die Funktion der abgeschalteten Arterie übernehmen, werden als sogenannte anatomische oder vorbestehende Kollateralen bezeichnet. Entsprechend der Lokalisation intervaskulärer Anastomosen können bereits vorhandene Kollateralen in mehrere Gruppen eingeteilt werden: Kollateralen, die die Gefäße eines Beckens einer großen Arterie verbinden, werden als intrasystemische oder kurze Wege des kreisförmigen Blutkreislaufs bezeichnet. Kollateralen, die Becken verschiedener Gefäße miteinander verbinden (äußere und innere Halsschlagadern, die Brachialarterie mit den Arterien des Unterarms, die Oberschenkelarterie mit den Arterien des Unterschenkels) werden als intersystemische oder lange Umgehungswege bezeichnet. Intraorganische Verbindungen umfassen Verbindungen zwischen Gefäßen innerhalb eines Organs (zwischen den Arterien benachbarter Leberlappen). Extraorganisch (zwischen den Ästen der eigenen Leberarterie in den Toren der Leber, einschließlich mit den Arterien des Magens). Anatomisch vorbestehende Kollateralen übernehmen nach Unterbindung (bzw. Verstopfung durch einen Thrombus) des Hauptarterienstammes die Funktion, Blut zu den peripheren Teilen der Extremität (Region, Organ) zu leiten. Gleichzeitig werden je nach anatomischer Ausbildung und funktioneller Ausreichend der Kollateralen drei Möglichkeiten zur Wiederherstellung der Durchblutung geschaffen: Die Anastomosen sind weit genug, um die Durchblutung der Gewebe trotz Verschluss der Hauptschlagader vollständig zu gewährleisten; Anastomosen sind schlecht entwickelt, der Blutkreislauf versorgt die peripheren Abschnitte nicht mit Nahrung, es kommt zu Ischämie und dann zu Nekrose; es gibt Anastomosen, aber das durch sie zur Peripherie fließende Blutvolumen ist für eine vollständige Blutversorgung gering, und daher sind neu gebildete Kollateralen von besonderer Bedeutung. Die Intensität der Kollateralzirkulation hängt von mehreren Faktoren ab: von den anatomischen Merkmalen der bereits vorhandenen Seitenäste, dem Durchmesser der Arterienäste, dem Winkel ihres Austritts vom Hauptstamm, der Anzahl der Seitenäste und der Art der Verzweigung , sowie vom Funktionszustand der Gefäße (vom Ton ihrer Wände). Für den volumetrischen Blutfluss ist es sehr wichtig, ob sich die Kollateralen in einem krampfartigen oder umgekehrt in einem entspannten Zustand befinden. Es ist die Funktionalität von Kollateralen, die die regionale Hämodynamik im Allgemeinen und die Größe des regionalen peripheren Widerstands im Besonderen bestimmt.

Um die ausreichende Kollateralzirkulation zu beurteilen, muss die Intensität der Stoffwechselvorgänge in der Extremität berücksichtigt werden. Unter Berücksichtigung dieser Faktoren und deren Beeinflussung mit Hilfe chirurgischer, pharmakologischer und physikalischer Methoden ist es möglich, bei funktioneller Insuffizienz vorbestehender Kollateralen die Lebensfähigkeit einer Gliedmaße oder eines beliebigen Organs zu erhalten und die Entwicklung neu gebildeter Blutflusswege zu fördern . Dies kann entweder durch Aktivierung des Kollateralkreislaufs oder durch Verringerung der Gewebeaufnahme von Nährstoffen und Sauerstoff aus dem Blut erreicht werden. Bei der Wahl der Ligaturstelle müssen zunächst die anatomischen Besonderheiten der bereits bestehenden Kollateralen berücksichtigt werden. Es ist notwendig, die vorhandenen großen Seitenäste so weit wie möglich zu schonen und eine Ligatur so weit wie möglich unterhalb der Höhe ihres Ausgangs vom Hauptstamm anzubringen. Von gewisser Bedeutung für die kollaterale Durchblutung ist der Abgangswinkel der Seitenäste vom Hauptstamm. Mit einem spitzen Abgangswinkel der Seitenäste werden die besten Bedingungen für die Durchblutung geschaffen, während ein stumpfer Abgangswinkel der Seitengefäße die Hämodynamik durch eine Erhöhung des hämodynamischen Widerstands erschwert. Bei der Betrachtung der anatomischen Besonderheiten vorbestehender Kollateralen sind der unterschiedliche Schweregrad von Anastomosen und die Bedingungen für die Ausbildung neu gebildeter Blutbahnen zu berücksichtigen. In den Bereichen, in denen viele gefäßreiche Muskeln vorhanden sind, sind natürlich auch die günstigsten Bedingungen für die Kollateraldurchblutung und Neubildungen der Kollateralen gegeben. Es muss berücksichtigt werden, dass beim Anlegen einer Ligatur an einer Arterie eine Reizung der sympathischen Nervenfasern, die Vasokonstriktoren sind, auftritt und ein Reflexkrampf der Kollateralen auftritt und die arterioläre Verbindung des Gefäßbetts vom Blutstrom abgeschaltet wird . Sympathische Nervenfasern verlaufen in der äußeren Hülle der Arterien. Um den Reflexkrampf der Kollateralen zu beseitigen und die Öffnung der Arteriolen zu maximieren, besteht eine Möglichkeit darin, die Arterienwand zusammen mit sympathischen Nervenfasern zwischen zwei Ligaturen zu kreuzen. Eine periarterielle Sympathektomie wird ebenfalls empfohlen. Ein ähnlicher Effekt kann durch Einbringen von Novocain in das periarterielle Gewebe oder Novocain-Blockade von Sympathikusknoten erzielt werden.

Außerdem werden beim Kreuzen der Arterie aufgrund der Divergenz ihrer Enden die direkten und stumpfen Winkel der Seitenäste in einen spitzen Winkel geändert, der für den Blutfluss günstiger ist, was den hämodynamischen Widerstand verringert und die Kollateralzirkulation verbessert.

6. Allgemeine chirurgische Maßnahmen bei Verletzung des Hauptgefäßes

Blutverlust, begleitet von einem starken Blutdruckabfall, beeinträchtigt die Wiederherstellung des Kollateralkreislaufs. Daher ist es für das Opfer zwingend erforderlich, sich einer Blutersatztherapie zu unterziehen und den Blutdruck auf einem normalen Niveau zu halten. Eine positive Wirkung auf die Funktion von Kollateralen wird durch regionale Hämoperfusion des Arterienbetts unterhalb der Ligaturstelle erzielt. Es ist notwendig, ein angemessenes Temperaturregime der Gewebe der Extremitäten aufrechtzuerhalten. Es ist optimal, die Extremität bei Raumtemperatur und lokaler Erwärmung der Gefäßligaturstelle zu halten, um die Funktion der Kollateralen zu verbessern. Das geschädigte Glied sollte jedoch nicht überhitzt werden, da dies zu einer Erhöhung des Gewebestoffwechsels führt. Lokale Hypothermie für die ischämische Extremität scheint sehr logisch zu sein, obwohl es nicht genügend Beweise gibt, um ihre positive Wirkung bei der Behandlung von Verwundeten zu unterstützen. Von großer Bedeutung für die Schaffung günstiger Bedingungen für das Funktionieren von Sicherheiten und die Aufrechterhaltung der Lebensfähigkeit ist die Bereitstellung von Ruhe für die verletzte Extremität (Immobilisierung). Eine der Maßnahmen, die zur Bildung von Kollateralen nach arterieller Unterbindung beitragen, ist das gleichzeitige Anlegen einer Ligatur an der Begleitvene, um den Blutabfluss aus diesem Gefäßbereich zu begrenzen und an den reduzierten Zufluss anzupassen.

7. Methode der provisorischen Prothetik

Um den Blutfluss für einen relativ kurzen Zeitraum wiederherzustellen, wird die Methode der temporären Prothetik verwendet. Es wird bei Wunden der femoralen, poplitealen oder anderen großen Hauptarterien (mindestens 6 mm) verwendet. Die provisorische Prothetik wird mit einem Kunststoffschlauch (Polyvinylchlorid, Silikon, Polyethylen usw.) oder einer speziellen T-förmigen Kanüle durchgeführt. Ein mit Heparinlösung gewaschener Kunststoffschlauch wird in das distale und proximale Ende der beschädigten Arterie eingeführt und mit einem Tourniquet gesichert. Wenn ein Standard-T-Rohr verwendet wird, werden eine Heparinlösung und Thrombozytenaggregationshemmer durch seinen Sporn in die Arterie injiziert. Das Opfer mit einer provisorischen Prothese kann (innerhalb von in der Regel nicht mehr als 72 Stunden) zu einer medizinischen Einrichtung zur spezialisierten medizinischen Versorgung transportiert werden.

Aus physiologischer Sicht ist eine Gefäßnaht ideal, die die Unversehrtheit des Gefäßes und damit eine normale Durchblutung und Ernährung der Extremität wiederherstellt. Indikationen für die Verwendung einer Gefäßnaht sind: Schädigung großer Hauptarterien (Karotis, Oberschenkel, Kniekehle, Schlüsselbein, Achselhöhle); Extremitätenausrisse mit der Möglichkeit der Replantation. Kontraindikationen für das Anlegen einer Gefäßnaht bei Gefäßverletzungen sind Eiterung in der Wunde, ausgedehnte Defekte in der geschädigten Arterie. Auch eine Verletzung einer der paarigen Arterien der Extremitäten (Arterien des Unterarms, Unterschenkels) gilt angesichts der relativ ausreichenden Kollateralen nicht als Indikation zur Anlage einer Gefäßnaht. In Anbetracht dessen, dass bei einer erheblichen Spannung der Ränder der genähten Arterie ein Nahtausbruch auftritt, beträgt die Diastase zwischen den getrennten Enden der Arterie nicht mehr als 3-4 cm. indem die Extremität in den nächstgelegenen Gelenken gebeugt und in einer bestimmten Position immobilisiert wird.

Eine Gefäßnaht um den Umfang, die mit einem vollständigen Bruch oder einer Verletzung des Umfangs um mehr als zwei Drittel seiner Länge angelegt wird, wird als kreisförmig bezeichnet. Eine Gefäßnaht, die an den Rändern einer Gefäßwunde angelegt wird und ein Drittel des Umfangs nicht überschreitet, wird als laterale Naht bezeichnet. Derzeit sind mehr als 90 verschiedene Möglichkeiten zum Anlegen einer Gefäßnaht bekannt. Alle Methoden zum Anlegen einer Gefäßnaht werden in zwei Gruppen unterteilt: manuelles Nähen des Gefäßes und mechanisches Nähen des Gefäßes.

8. Regeln für die Durchführung einer Gefäßnaht

Für die erfolgreiche Durchführung der Gefäßnaht müssen bestimmte Regeln und Bedingungen eingehalten werden: breiter Zugang zur Stelle des beschädigten Gefäßes; Aufrechterhaltung der Blutversorgung und Innervation der Enden des genähten Gefäßes, sorgfältige Auswahl seiner Enden. Werden zur Ligatur die Gefäßenden bis zur Entfernung der Adventitia vom Bindegewebe isoliert, so sollte vor dem Anlegen der Gefäßnaht das Bindegewebe um die Gefäßenden geschont werden, um deren Blutversorgung nicht zu stören und Innervation. Bewahren Sie sorgfältig die Seitenäste, die sich in der Nähe der Verletzungsstelle aus dem Gefäß erstrecken; sorgfältigen und schonenden Umgang mit der Gefäßwand durchführen. Um die Blutung vorübergehend zu stoppen und das Gefäß zu fixieren, sollten an seinen Enden nur spezielle weiche Klammern aus elastischem Metall oder Klammern mit einem einstellbaren Abstand zwischen den Ästen angebracht werden. Damit diese Klemmen die Gefäßwand weniger verletzen, wird meist weiches Gummi auf die Enden der Instrumente gesteckt. In einigen Fällen werden die Enden des Behälters durch Gummidrehkreuze festgeklemmt. Bei Nichtbeachtung dieser Regel führt eine Beschädigung der Gefäßwand und der Innenauskleidung zum Versagen durch die Bildung eines Blutgerinnsels.

Die nächste Regel ist eine sparsame Exzision ("Auffrischung") der Enden des beschädigten Gefäßes. Die gequetschten Gefäßenden, die beschädigte Intima sowie der Überschuss der äußeren Adventitia sollten entfernt werden, da diese Gewebe viel Thrombokinase enthalten, die nach dem Nähen zur Bildung eines Thrombus im Lumen des Gefäßes beiträgt . Bei Wunden, die mit kalten Waffen zugefügt wurden, werden Gefäßabschnitte bis zu 0,5 cm auf jeder Seite entfernt, bei Schusswunden bis zu 10 mm. Die Exzision der Wundränder des Gefäßes sollte mit einem tadellos scharfen Skalpell oder Rasiermesser durchgeführt werden. Ein Austrocknen der Wunde und der Gefäßwand ist nicht möglich, da dies die Traumatisierung verstärkt. Beim Anlegen einer Gefäßnaht ist es notwendig, das Auftreten von Bedingungen zu verhindern, die der Wirbelbewegung des Blutes und der Verlangsamung der Blutflussgeschwindigkeit an der Nahtstelle förderlich sind, was zu einer Thrombose führen kann. Die Nahtlinie muss vollständig versiegelt sein. Es ist nicht akzeptabel, Adventitia zwischen die Enden des genähten Gefäßes zu bekommen, was zu einer Thrombose an der Nahtstelle führt. Unmittelbar vor der Gefäßnaht muss die Adventitia entfernt werden, die normalerweise an den Enden des beschädigten Gefäßes hängt. Nahtmaterial sollte nach Möglichkeit nicht in das Lumen des Gefäßes ragen und den Blutfluss verzögern. In der Praxis ist dies jedoch schwierig umzusetzen, daher wird für die Naht ein Nahtmaterial verwendet, das kein Absinken von Gleichelementen und keine Blutgerinnung verursacht (Supramid, Polyamid, Sutralen etc.). Vor dem Festziehen der Nähte werden Blutgerinnsel vorsichtig aus dem Lumen der verbundenen Gefäßenden entfernt und mit einer Heparinlösung gewaschen. Eine Verengung des Gefäßlumens an der Nahtstelle sollte nicht zugelassen werden, da dies einen parietalen Wirbel bildet, der eine Thrombose fördert. Um eine Verengung des Gefäßes zu vermeiden, sollten die Nähte so angelegt werden, dass sie nicht weiter als 1 mm vom Rand zurücktreten. Es ist notwendig, die Dichtheit entlang der Kontaktlinie zwischen den Rändern der Gefäßwand und an den Stellen, an denen das Nahtmaterial passiert, sorgfältig wiederherzustellen. Die Nahtstiche werden im Abstand von 1 mm mit sehr feinen Fäden und atraumatischen Nadeln ausgeführt. Die meisten modernen Methoden der manuellen Gefäßnaht basieren auf der Technik der klassischen Gefäßnaht nach A. Arbeitsplatz. Nachdem kleine Klammern am Gefäß angebracht und seine Enden aufgefrischt wurden, wird ihr Umfang in drei gleiche Teile geteilt. Entlang der Ränder des dritten werden atraumatische Nadeln verwendet, um den Halter zu nähen, dessen Spannung den Kreis in ein gleichseitiges Dreieck verwandelt. Das Nähen von drei geraden Abschnitten nach dem Verbinden der entsprechenden Halter und dem genauen Anpassen der Enden des Gefäßes stellt keine große technische Schwierigkeit dar. In der Regel wird eine fortlaufende Naht verwendet, wobei darauf zu achten ist, dass beim Anziehen die Intima der Gefäßenden gut anliegt. Nachdem eine Gefäßnaht an der Arterie angebracht wurde, wird ihr Lumen glatt mit Blut gefüllt. Öffnen Sie dazu vorsichtig zuerst die periphere Klemme und erst dann die mittlere. Es ist unmöglich, das zentrale Ende sofort zu öffnen, da die Stelle der Gefäßnaht durch einen scharfen hämodynamischen Stoß zerstört werden kann. Wenn ein Blutaustritt zwischen den Nähten festgestellt wird, wird die Blutung mit heißer Kochsalzlösung gestoppt oder es werden separate zusätzliche Nähte angebracht.

9. Prinzip und Vorteile der mechanischen Gefäßnaht

Das Prinzip einer mechanischen Naht besteht darin, dass die Gefäßenden durch spezielle Buchsen geführt werden, deren Innendurchmesser dem Außendurchmesser des Gefäßes entspricht. An diesen Buchsen werden dann die Gefäßenden umgestülpt (flared). Die Enden des Gefäßes kommen zusammen, und durch Drücken des Hebels der Vorrichtung werden die ausgestellten Teile des Gefäßes mit Metallklammern vernäht, ähnlich wie die Blätter eines Schulheftes verbunden werden. Danach bleibt nur noch das Gefäß von den Klemmen und Buchsen zu lösen. Die wesentlichen Vorteile einer mechanischen Gefäßnaht sind: Sicherstellen eines guten Sitzes der Intima an der Intima und Abdichten der Nahtlinie; die Geschwindigkeit des Gefäßnähens. Allerdings hat es auch eine Reihe von Nachteilen: Das Gerät kann nur an ausreichend elastischen Gefäßen arbeiten, deren Enden sich leicht verdrehen lassen; atherosklerotische Veränderungen der Gefäßwand und deren Verkalkung erschweren die Anwendung einer mechanischen Naht; der Betrieb der Vorrichtung erfordert einen relativ großen Betriebszugang und die Zuweisung eines Gefäßes über eine beträchtliche Entfernung.

Daher ist das Stoppen von Blutungen durch Anlegen von Ligaturen eine relativ einfache und effektive Methode, die jedoch einen erheblichen Nachteil hat - eine Beeinträchtigung der Blutzirkulation im peripheren Teil der Extremität. Vielversprechender ist es, die Blutung zu stoppen, indem die Kontinuität des Gefäßes und der Blutfluss wiederhergestellt werden, aber diese Methode, die auf der Naht des Gefäßes basiert, erfordert einen hochqualifizierten Chirurgen, die Verfügbarkeit von Spezialwerkzeugen und die Beherrschung der Gefäßnahttechnik .

VORTRAG #4

Operationen an Gliedmaßen. Operationen bei Schädigungen der Nerven und Sehnen der Extremitäten. Amputationen von Gliedmaßen

1. Operationen bei Nervenschäden

Die Häufigkeit von Schäden an den Nerven der Extremitäten ist besonders in Kriegszeiten erheblich und nimmt tendenziell zu. Im Ersten Weltkrieg machten Verletzungen peripherer Nerven 3 % aller Verletzungen aus. Während des Großen Vaterländischen Krieges wurde die Häufigkeit von Nervenverletzungen viel höher und erreichte 8-10% aller Verletzungen. In modernen lokalen Konflikten beträgt die Häufigkeit von Schäden an peripheren Nerven 12-14%, was mit einer Erhöhung der Feuerintensität und der Schaffung neuer Waffensysteme mit erheblicher Sprengkraft verbunden ist. Gleichzeitig leiden die Nerven der oberen Extremitäten 1,5-mal häufiger als die Nerven der unteren Extremitäten.

Arten von Nervenschäden

Nervenverletzungen werden in geschlossene und offene unterteilt. Bei geschlossenen Verletzungen bleibt die Integrität der äußeren Nervenhülle erhalten. Abhängig von der Art der morphologischen Veränderungen des Nervs auf der Ebene der Verletzung (unter geschlossenen Verletzungen) wird eine Gehirnerschütterung unterschieden, die als Folge der Kraft eines seitlichen Aufpralls eines verwundeten Projektils auftritt, wenn es durch das Gewebe weg von der geht Nerv; morphologische Veränderungen im Nervenstamm sind nicht nachweisbar, jedoch wird eine kurzzeitige Leitungsstörung beobachtet.

Eine Nervenquetschung tritt bei stärkeren Einwirkungen eines verwundenden Projektils oder eines stumpfen Traumas mit der Bildung morphologischer Veränderungen im Inneren des Rumpfes (Blutungen, axonale Dehnung, Bruch einzelner Fasern oder Bündel) auf.

Gleichzeitig behält der Nerv die anatomische Kontinuität bei (es gibt keine sichtbare Unterbrechung für das Auge). Die Nervenkompression wird durch Fremdkörper, Knochenfragmente, paraneurale Hämatome, übermäßige und anhaltende Kompression der Extremität mit einem Tourniquet verursacht.

Die Leitungsstörung kann sich leicht erholen, wenn der Faktor, der die Kompression verursacht, kurz nach der Verletzung entfernt wird. Im Falle einer Nervenkompression entwickelt sich darin eine Ischämie, es kommt zu einer Axonatrophie, und dann bildet sich eine dichte Bindegewebsnarbe, die zu einer anhaltenden Leitungsstörung führt. Eine Nervenkompression kann eine beträchtliche Zeit nach der Verletzung auftreten, wenn sie in benachbarte Narben oder Schwielen verwickelt ist.

Gleichzeitig tritt die Leitungsstörung nicht unmittelbar nach der Verletzung auf, sondern nach einer gewissen Zeit und nimmt mit der Zeit zu. Eine Dislokation des Nervs tritt als Folge einer Beschädigung der Faszienbrücke auf, die ihn an der Knochenfurche fixiert. Als Folge wiederholter Luxationen entwickelt sich eine traumatische Neuritis mit lokaler Verdickung des Nervs durch Wachstum und Vernarbung des Bindegewebes. Nervenverstauchungen entwickeln sich normalerweise als Folge von Verrenkungen und Knochenbrüchen, begleitet von einer scharfen Dehnung der Gliedmaßen und Nervenstämme über ihre Elastizität und Dehnbarkeit hinaus.

Offene Verletzungen (Wunden) des Nervenstamms gehen mit der Zerstörung sowohl der Außenhülle als auch der Axone einher. Nervenwunden werden in Stichwunden und Schusswunden unterteilt. Rupturen oder anatomische Unterbrechungen des Nervs können vollständig oder teilweise sein: Eine teilweise Unterbrechung des Nervs tritt in den meisten Fällen bei einer tangentialen Wunde auf, seltener bei einer "perforierten" Wunde, wenn ein kleines verletzendes Projektil die Dicke des Nervenstamms durchdringt . Bei einer vollständigen Ruptur weichen die Nervenenden voneinander ab und verschieben sich häufig von ihren gewohnten Stellen, eine solche Schädigung führt zu einem vollständigen Verlust der Nervenfunktion.

Wenn Nerven geschädigt sind, treten motorische, sensorische, vasomotorische, sekretorische und trophische Störungen auf.

Bewegungsstörungen äußern sich durch Muskelparese oder -lähmung, Muskelatrophie, verringerten Tonus und beeinträchtigte Sehnen- und Periostreflexe. In der Ferne ist die Entwicklung von Bewegungseinschränkungen in den entsprechenden Gelenken möglich.

Sensibilitätsstörungen äußern sich in Form von Prolaps (Hypästhesie, Anästhesie) und Irritationen (Hyperthesie, Schmerz).

Je nach Schweregrad der Verletzungen wird eine autonome Zone (der Bereich der Innervation durch nur einen Nerv) und eine gemischte Zone (der Bereich der Innervation durch die Fasern benachbarter Nerven) unterschieden. Trophische Störungen sind die schwersten. Sie äußern sich in Form von Trübung, Streifenbildung und Brüchigkeit der Nägel, Abschälen der Epidermis, Hyperkeratose, dem Auftreten von „Konflikten“ an den Fingerspitzen mit serös-blutigem Erguss und langfristigen nicht heilenden trophischen Geschwüren der Gliedmaßen , häufiger an den Orten der Unterstützung, beim Gehen verletzt.

Grundprinzipien rekonstruktiver Operationen an peripheren Nerven

Unmittelbar nach einer Verletzung, begleitet von einer Verletzung der Integrität der Nervenfasern, entwickeln sich im Nerv die Prozesse der Degeneration und Regeneration. Diese Phänomene sind eng miteinander verbunden und synchronisiert.

Es ist bekannt, dass je einfacher der Nervenstamm angeordnet ist, je weniger Verbindungen und Bindegewebe darin enthalten sind, desto vollständiger die Regeneration ist, je tiefer der Nervenstamm geschädigt ist, desto schneller und vollständiger ist die Regeneration, daher die Schädigung des Nervenstamms proximale (obere) Nervenanteile haben eine schlechtere Prognose als Schäden an den distalen (unteren) Nervenanteilen (Eckzoldsches Gesetz).

Alle Nerven können nach der Vollständigkeit der Genesung in drei Gruppen eingeteilt werden:

1) Nerven mit der besten Regenerationsfähigkeit: radial und muskulokutan;

2) Nerven mit der schlechtesten Regenerationsfähigkeit: Ulnar-, Ischias- und gemeinsame Peronealnerven;

3) Nerven mit mittlerer Regenerationsfähigkeit: Achsel-, Mittel- und Schienbein.

Naht

Eine der Hauptbedingungen für die Regeneration eines verletzten Nervs ist das Fehlen einer Diastase zwischen seinen Enden, was deren Vergleich mit Hilfe von Nähten erfordert.

Die ersten erfolgreichen Experimente, die die Regeneration eines Nervs nach dem Vernähen seiner Enden bestätigten, stammen aus der ersten Hälfte des 3. Jahrhunderts. und gehören Floreno. Je nach Zeitpunkt der Operation werden Primäreingriffe unterschieden, bei denen die Nervennaht gleichzeitig mit der primären chirurgischen Versorgung der Wunde durchgeführt wird; verzögerte (frühe) Operationen, bei denen der Nerv in den ersten Wochen nach der Verletzung genäht wird, und spät, wenn der Nerv später als XNUMX Monate nach der Verletzung genäht wird. Es gibt noch keine eindeutige Antwort auf den Zeitpunkt der Interventionen.

Eine primäre Nervennaht kann unter folgenden Bedingungen platziert werden:

1) für Wunden, die nach primärer chirurgischer Behandlung dicht vernäht werden können;

2) in Fällen, in denen der Chirurg über die entsprechende Qualifikation verfügt und Zeit für gemächliche Arbeit bleibt; ob eine neurologische Untersuchung des Patienten vor der Operation möglich ist; mit entsprechender technischer Ausstattung des Operationssaals.

Die Vorteile einer verzögerten Naht sind: Naht durch einen in der Chirurgie des peripheren Nervensystems erfahrenen Arzt; Durchführung einer Naht in einer spezialisierten Einrichtung nach qualifizierter Untersuchung des Patienten; geringeres Risiko infektiöser Komplikationen nach der Operation; Es ist einfacher, die Grenzen der notwendigen Resektion des Nervs zu bestimmen, da zu diesem Zeitpunkt bereits Narben in den Bereichen der intrastemalen Schädigung festgestellt werden und eine Verdickung des Epineuriums um den beschädigten Bereich herum festgestellt wird, was zu einer stärkeren Verbindung beiträgt.

Nervenreparaturoperationen werden in der Regel unter örtlicher Infiltrationsanästhesie durchgeführt. Mit dieser Anästhesiemethode können Sie selbst kleinste Gefäß- und Nervenäste eindeutig identifizieren, was sie vor versehentlichen Schäden schützt. Kontakt mit dem Patienten während der Elektrodiagnostik auf dem OP-Tisch.

Die Wahl des Nervenzugangs ist ein komplexes Thema. Bei der Primärnaht des Nervs wird üblicherweise der Zugang verwendet, der während der primären chirurgischen Behandlung der Wunde gemacht wurde. Bei verspäteten Operationen muss der Zugriff unter der obligatorischen Berücksichtigung von Veränderungen erfolgen, die nach einer Verletzung eintreten.

Die Zugangsvoraussetzungen lauten wie folgt. Sie sollten lang genug sein, um den Nerv oberhalb und unterhalb der Verletzungsstelle in gesundem Gewebe freizulegen, damit der Chirurg alle topografischen und anatomischen Beziehungen verstehen und die Art der Verletzung und mögliche Folgen beurteilen kann. Bevorzugt werden umlaufende oder extraprojektive Zugänge, bei denen die Schnittlinien von Haut und Faszien nicht mit der Projektion des Nervs zusammenfallen. Dadurch kann die Bildung einer gemeinsamen Narbe zwischen den Nervenhüllen und der Haut vermieden werden.

Arten von Operationen an peripheren Nerven

Es gibt zwei Hauptarten von Operationen an peripheren Nerven: Neurolyse und Nervennaht.

Der Zweck der Neurolyse-Operation besteht darin, den Nerv durch seine narbigen Verwachsungen, mit denen er fest verwachsen ist, von der Kompression zu befreien. Die Operation wird "akut" durchgeführt. Nach Durchführung eines operativen Zugangs und Freilegung des Nervs im gesunden Gewebe wird der Nerv schrittweise von den Narben isoliert bei gleichzeitiger Exzision des veränderten umgebenden Gewebes mit einer Augenpinzette und einem Skalpell. Dann werden die Reste des Narbengewebes, das den Nerv direkt umgibt, in Form einer dünnen und dichten Hülle entfernt, um eine Beschädigung der darunter liegenden Nervenbündel zu vermeiden.

Der freigesetzte Nervenstamm muss in einem speziell geschaffenen Bett zwischen den Muskeln platziert werden. Die Neurolyse ermöglicht in etwa 50% der Fälle positive Ergebnisse (Wiederherstellung der Nervenleitung). Die Hauptoperationstechnik in der rekonstruktiven Chirurgie der Nervenstämme ist die Naht des Nervs. Der chirurgische Empfang besteht aus folgenden Punkten: Isolierung des Nervs, Mobilisierung des Nervs zur Beseitigung seiner Spannung, Resektion geschädigter Bereiche, Anlegen von Epinuralnähten.

Die Resektion erfolgt nach dem Einbringen von 2 ml einer 1% igen Lösung von Novocain unter das Epineurium mit einem ideal scharfen Instrument (Skalpell, Rasierklinge) in streng transversaler Richtung. Ein Indikator für eine korrekte Resektion (ausreichende Exzision) ist eine gute Blutung der Gefäße des Epi- und Perineuriums (die Blutung wird durch eine Kugel mit warmer Kochsalzlösung gestoppt).

Die Anlage der Epinuralnähte sollte so erfolgen, dass es nicht zu einer Verdrehung des Nervs und einer Verschiebung der intrarunkalen Strukturen um die Längsachse kommt. Darüber hinaus muss sichergestellt werden, dass die Bündel beim Festziehen der Nähte nicht gequetscht, nicht geknickt oder geknickt werden. Die ersten Nähte werden am Epineurium entlang der äußeren und inneren Ränder des Nervs an streng symmetrischen Punkten platziert. Die Injektion und Punktion der Nadel erfolgt entlang des Nervs und zieht sich 2-3 mm vom Rand zurück (die Nähte in Querrichtung sind stärker, können jedoch die Bündel komprimieren).

Zwischen den Enden kann eine kleine Diastase verbleiben, die jedoch 1 mm nicht überschreiten sollte. Die freie Lücke zwischen den Nervenenden wird mit einem Hämatom gefüllt, und später bildet sich eine Bindegewebsschicht, durch dieses Hämatom wachsen Bindegewebsstränge von Schwaszyuv-Zellen und neu gebildeten Axonen.

In den letzten Jahren wurden mechanische Nähte mit Tantalklammern verwendet, die am Perineurium angebracht wurden. Die Nervenreparaturoperation wird durch das Nähen der Wunde abgeschlossen. Vor dem Nähen der Wunde ist es notwendig, aus dem umgebenden Gewebe ein Bett für den Nerv zu bilden, um grobe narbige Verwachsungen, Kompressionen und Deformationen des Nervenstamms, insbesondere im Nahtbereich, zu vermeiden. Dazu wird der vernähte Nerv in einer muskulären Hülle so in die Wunde gelegt, dass er von Muskeln bedeckt ist und nicht in direkten Kontakt mit Aponeurosen, Faszien und Haut kommt.

Nach der Operation ist es notwendig, die Extremität für 2-3 Wochen mit Fixierung des oberen und unteren Gelenks mit einer Gipsschiene oder Schiene in einer Position zu immobilisieren, in der der Nervenstamm die geringste Spannung erfährt.

2. Operationen bei Sehnenverletzungen

Grundlagen der Operationstechnik der Sehnennaht

Die wissenschaftliche Forschung auf dem Gebiet der operativen Reparatur von Sehnen begann im letzten Jahrhundert nach den Berichten von Anders (1875) und Küster (1876) über die erfolgreiche Naht der Beugesehnen der Finger.

In den Folgejahren hat sich die Sehnenchirurgie in drei Richtungen entwickelt:

1) Zusammennähen der abgerissenen Enden der Sehnen;

2) plastischer Ersatz eines Sehnendefekts durch Transplantate;

3) Verbindung (Transplantation) der Sehne des gelähmten Muskels mit einem der benachbarten Muskeln oder Sehnen.

Sehnenverletzungen werden in folgende Gruppen eingeteilt: geschlossene Verletzungen (subkutane Rupturen), offene Verletzungen, Schnittwunden, Platzwunden, Schusswunden.

Bei einer Verletzung durch einen schneidenden Gegenstand (Messer, Glas) wird die Sehne eingeschnitten oder vollständig durchtrennt. Bei Verwundung mit einem stumpfen Gegenstand wird dieser teilweise oder vollständig zerrissen (Maschinenschaden, Transportschaden). Am häufigsten sind die Sehnen der Hand beschädigt. Aufgrund der anatomischen Merkmale ihrer Struktur gibt es einen signifikanten Unterschied in der chirurgischen Behandlung der Beuge- und Strecksehnen der Finger. Die Strecksehnen liegen relativ oberflächlich, haben keine nennenswerten Sehnenscheiden und ihre Enden divergieren beim Kreuzen nicht weit. Dies schafft günstige Voraussetzungen für die Anlage einer Primärnaht mit guten funktionellen Ergebnissen.

Wesentlich schwieriger ist es aufgrund der Komplexität der anatomischen Struktur, die Wiederherstellung der Funktion der Finger bei einer Schädigung der Beugesehnen, insbesondere innerhalb des Synovial-Sehnen-Tunnels, sicherzustellen.

Die primäre Naht der Beugesehnen kann nur in einem Krankenhaus von einem qualifizierten Chirurgen durchgeführt werden. Wenn diese Bedingungen nicht vorliegen, ist es sinnvoller, die Behandlung der Hautwunde zu begrenzen und die Sehnen und Nerven in 2-2,5 Wochen planmäßig zu nähen, da bis zu 3 Wochen Obliteration der Sehnenscheiden nicht der Fall ist geschehen.

Der Prozess der Sehnenreparatur

Der Sehnenreparaturprozess beginnt unmittelbar nach der Operation und dauert mehrere Wochen. In der 1. Woche bildet sich an der Verbindungsstelle der Enden eine instabile fibroblastische Adhäsion, die nicht einmal der geringsten Spannung standhält. Während der 2. Woche kommt es zu einer schnellen Bindegewebsproliferation und Vaskularisation. Am 9. Tag sind die Sehnenenden durch noch fragile Kollagenfasern verbunden, die bei erhöhter Muskelkontraktion brechen können. Im gleichen Zeitraum treten narbige Adhäsionen zwischen der Sehne und dem umgebenden Gewebe auf. In der 3. Woche ist die Lücke zwischen den Sehnenenden vollständig mit neu gebildetem Gewebe gefüllt, Bindegewebsfasern werden Sehnenfasern ähnlich. Während dieser Zeit werden Bedingungen für den Beginn aktiver Bewegungen geschaffen. Verwachsungen mit umgebendem Gewebe sind noch brüchig und werden leicht zerstört, wenn sich die Sehnen bewegen. Am Ende der 4-6. Woche endet die Regeneration, die Stärke der Verbindung erreicht die Norm. Die Laufzeit für die endgültige Bildung des neu gebildeten Sehnengewebes beträgt 2-4 Monate.

Yu. Yu. Dzhanelidze (1936) formulierte die bis heute unveränderten Anforderungen an die Naht von Sehnen: Die Naht muss einfach und leicht durchführbar sein; die Naht sollte die Blutversorgung der Sehne nicht stören, wofür es notwendig ist, die minimale Anzahl von Sehnenbündeln in Knoten und Schlaufen zu erfassen; die Naht sollte eine glatte, gleitende Oberfläche der Sehne bieten, eine Mindestanzahl von Fäden sollte auf ihrer Oberfläche verbleiben; die Naht sollte die Enden festhalten und die Sehne nicht abplatzen lassen; wenn möglich, sollte eine fasziale oder synoviale Hülle über der Sehne wiederhergestellt werden.

Die Sehnen werden mit Seiden-, Nylon-, Nylon- und Tantaldraht mit einem Durchmesser von 0,1 mm vernäht.

Der Zugang zur geschädigten Sehne bei offenen Verletzungen erfolgt durch die Wunde. Wenn die Wunde nicht ausreichend groß ist, wird sie unter Berücksichtigung der topografischen und anatomischen Gegebenheiten des Bereichs durch zusätzliche Schnitte erweitert. Insbesondere quer verlaufende Wunden werden bequem mit einem Schnitt von den Wundecken nach oben und unten erweitert.

Bei geschlossenen Verletzungen und verzögerten Operationen sollte die Inzision abseits der Sehne erfolgen und um eine weite Exposition des synovial-aponeurotischen Apparates zu vermeiden, die Schnitte schräg zum Sehnenverlauf erfolgen.

Nervennaht und Sehnennaht sind spezialisierte Operationen, die hochqualifizierte Chirurgen und Kenntnisse einer Reihe biologischer Gesetze und Prinzipien der operativen Chirurgie erfordern.

3. Amputationen von Gliedmaßen

Die Amputation einer Gliedmaße ist eine schwierige und komplexe Operation, einschließlich der Trennung (Entfernung) des peripheren Teils entlang des Knochens. Die Entfernung einer Extremität mit dem Schnittpunkt von Weichteilen auf der Ebene des Gelenkspalts wird als Exartikulation bezeichnet.

Die Amputation einer Gliedmaße gehört zu den verstümmelnden Operationen. Eine Person mit einer entfernten Gliedmaße oder dem Fehlen eines Teils davon wird behindert und in den Augen anderer - fehlerhaft. Aber in der chirurgischen Praxis, sowohl in Friedenszeiten als auch besonders in Kriegszeiten, sind diese Eingriffe unverzichtbar. In Friedenszeiten werden 47 % der Amputationen aufgrund von Komplikationen bei Gefäßerkrankungen der Extremitäten und 43 % aufgrund von Traumata durchgeführt. Es gibt Indikationen zur Durchführung einer Amputationsoperation, die in zwei Gruppen eingeteilt werden:

1) absolute (oder primäre) Indikationen, wenn der periphere Teil der Extremität nicht lebensfähig ist, aber die darin ablaufenden Prozesse das Leben des Opfers nicht bedrohen;

2) relative (oder sekundäre) Indikationen, wenn der periphere Teil der Extremität lebensfähig ist, aber die darin ablaufenden Prozesse das Leben des Opfers bedrohen.

Absolute (primäre) Indikationen: Nekrose der distalen Extremität, Gangrän durch Verschluss der Versorgungsgefäße; Ablösung des distalen Gliedes, wenn seine Replantation unmöglich ist. Für die Replantation einer Extremität nach ihrer vollständigen Ablösung sind jedoch Bedingungen erforderlich, darunter die Erhaltung der Lebensfähigkeit von Geweben, insbesondere der Hauptgefäße, die hohe Qualifikation des Chirurgen, die Möglichkeit der Nachsorge usw.

Kombinierte Verletzungen von Gliedmaßengeweben umfassen Verletzungen, bei denen Folgendes auf derselben Ebene beobachtet wird: Fragmentierung eines Knochens oder von Knochen; vollständiger Bruch aller neurovaskulären Bündel; Zerstörung von mehr als 2/3 des Muskelvolumens. Wenn jedoch eines der Gewebeelemente der Extremität nicht zerstört wird (die Knochen sind zerquetscht und die Muskeln zerrissen und die neurovaskulären Bündel intakt sind), ist eine zusätzliche Bewertung der Erhaltung des peripheren Teils der Extremität erforderlich um das Problem der Amputation zu lösen, da experimentell und klinisch bewiesen wurde, dass, wenn mehr als 2/3 Muskelvolumen zerstört werden, die Anzahl der Seitenäste nicht ausreicht, um den peripheren Teil der Extremität ausreichend mit Blut zu versorgen. Für die Klärung des Amputationsproblems ist daher der Zustand der Weichteile (Muskeln) von entscheidender Bedeutung. Relative (sekundäre) Indikationen sind meistens auf eine Vergiftung zurückzuführen, die sich unter folgenden pathologischen Bedingungen entwickelt: anaerobe Infektion (Gasbrand); akute eitrige Entzündung (z. B. Triebe) mit der Gefahr einer Sepsis; chronischer unspezifischer (z. B. chronische Osteomyelitis), spezifischer (Knochen- und Gelenktuberkulose) entzündlicher Prozess, der lange Zeit nicht geheilt werden kann und mit amyloider Degeneration innerer Organe (Leber, Nieren) droht; bösartige Tumore der Gewebe der Extremitäten; Deformitäten der Gliedmaßen (der sechste Finger der Hand), erworbene Deformitäten, die nicht korrigiert werden können.

Ein wichtiger Punkt vor der Operation ist die Wahl der Amputationshöhe.

Die Amputationshöhe ist die Stelle, an der der Knochen durchtrennt wurde, was die Länge des Stumpfes und seine Funktionalität bestimmt.

Bei Vertretern verschiedener chirurgischer Schulen ist das Amputationsniveau nicht gleich. Bei aller Vielfalt werden zwei Hauptrichtungen unterschieden: Verlagerung der Amputationsebene möglichst distal zum Ort der Verletzung oder des pathologischen Fokus. Solche Amputationen werden in der Regel in Kriegszeiten durchgeführt, sind vorläufig (nach Art der primären chirurgischen Behandlung der Wunde) und werden ohne Blindnaht oder mit verzögerten Nähten des Stumpfes durchgeführt, da dies in Zukunft viele Opfer tun werden Reamputation oder rekonstruktiver Chirurgie gezeigt werden.

Der Stumpf wird nach einer Reihe von Rehabilitationsoperationen für die Prothetik geeignet, für ihn kann eine individuelle Prothese angefertigt werden.

In Friedenszeiten ist es möglich, diese Methode für Amputationen mit dem Auflegen von Primärnähten auf das Gewebe des Stumpfes zu verwenden.

Durchführung der Amputation innerhalb vorgewählter "optimaler" Zonen

Die Amputationstechnik umfasst drei Stufen.

Stufe I - Dissektion von Weichteilen;

Stufe II umfasst die Bearbeitung des Periosts und das Schneiden des Knochens;

Stadium III ist die sogenannte "Stumpftoilette", die die Unterbindung der Gefäße am Ende des Gliedmaßenstumpfes und das Abschneiden der Nerven umfasst, um das Auftreten von "Phantomschmerzen" zu verhindern;

Stufe IV - Die Operation endet mit dem Nähen der Wundoberfläche.

Amputationen werden je nach Methode der Dissektion von Weichteilen in verschiedene Arten eingeteilt. Auf dieser Grundlage werden zirkuläre und Patchwork-Amputationen unterschieden.

Bei einer kreisförmigen Amputation werden Weichteile mit einem Amputationsmesser senkrecht zur Länge der Extremität geschnitten, wodurch sich ihr Querschnitt ähnelt. Diese Amputationen werden vorzugsweise in einzelnen Knochenbereichen durchgeführt. In manchen Fällen ist die Weichteilschnittebene schräg zur Längsachse der Extremität gerichtet. Gleichzeitig ähnelt sein Schnitt einer Ellipse. Diese Art der Amputation wird als Ellipsoid-Amputation bezeichnet, wird selten verwendet, ist technisch komplexer als eine zirkuläre Amputation und die Vorteile sind minimal.

Abhängig von der Methode der Präparation der Weichteile der Extremität, die mit einer, zwei oder drei kreisförmigen Bewegungen des Messers durchgeführt wird, werden kreisförmige Amputationen unterteilt in:

1) einmalig;

2) zweistufig;

3) Drei-Moment.

Oft wird die Operation mit einem angelegten Tourniquet durchgeführt, um Blutungen und Blutverlust zu verhindern. Vor der Amputation wird das Tourniquet bei Gasbrand nicht angelegt, da eine durch das Tourniquet verursachte Gewebeischämie zur Aktivierung anaerober Bakterien beiträgt und nach dem Entfernen des Tourniquets schnell Toxine in den Blutkreislauf gelangen können; sklerotische Gefäßläsionen, da unter der Wirkung des Tourniquets mechanische Schäden an den Arterien und deren Thrombose mit der Entwicklung einer Ischämie des distalen Stumpfes bei Vorliegen von Kontraindikationen und auch in Fällen auftreten, in denen eine Amputation in der proximalen Extremität durchgeführt wird (in oberes Drittel des Oberschenkels oder der Schulter). Die Amputation erfolgt nach vorläufiger Ligatur der Arterie entlang oder mit Fingerdruck auf die Arterie.

Einzeitige kreisförmige Amputation. Es besteht darin, dass alle Weichteile der Extremität in einer kreisförmigen Bewegung bis zum Knochen präpariert werden. Wenn der Knochen auf der gleichen Höhe gesägt wird, wird eine solche Amputation als Guillotine bezeichnet.

Die Kontraktilität der Haut, des Unterhautgewebes, der eigenen Faszien, der oberflächlichen und der tiefen Muskulatur ist auf der Ebene der Amputation nicht gleich.

Eine konsequente Abnahme der Elastizität von Geweben von den Oberflächenschichten zu den tiefen Schichten führt dazu, dass sich nach ihrem kreisförmigen Schnittpunkt ein Kegel bildet, dessen Spitze zur Peripherie (distal) zeigt. Darüber hinaus wird seine Spitze oft von einem hervorstehenden Sägemehl des Knochens gebildet. Dies führt zur anschließenden Bildung eines Stumpfes mit scharf konischer Form, der für die Prothetik ungeeignet ist, was der Hauptnachteil der einstufigen Amputation ist, aber unter militärischen Feldbedingungen, bei Massenniederlagen, bei Naturkatastrophen und Katastrophen eingesetzt wird.

Zu den Vorteilen der einstufigen Amputation gehören: Einfachheit und Schnelligkeit der Ausführung, daher ist es ratsam, sie bei Opfern durchzuführen, die sich in einem ernsthaften Zustand befinden; mit einem klaffenden Querschnitt des Gliedes. Dadurch wird eine gute Gewebebelüftung gewährleistet. Eine solche Amputation wird häufig bei Gasbrand verwendet.

Die Bildung eines bösartigen Stumpfes nach einer einzeitigen Amputation macht eine nachträgliche Korrektur mit Hilfe einer Reamputation erforderlich.

Zweistufige zirkuläre Amputation. Ein Merkmal der zweistufigen Amputationstechnik ist die kreisförmige Dissektion von Weichteilen in zwei Schritten, mit der Sie eine gewisse "Reserve" an Gewebe schaffen können, um den Stumpf zu schließen und die Bildung eines bösartigen Stumpfs zu vermeiden. Der erste Punkt ist, dass Haut, Unterhautgewebe, oberflächliche und eigene Faszien in einer kreisenden Bewegung des Amputationsmessers durchtrennt werden. In diesem Fall dient der zusammengezogene und nach proximal verschobene Hautrand als Orientierungshilfe für die nächste Stufe. Der zweite Punkt ist, dass entlang des Randes der reduzierten Haut alle Muskeln bis zum Knochen in einer kreisförmigen Bewegung präpariert werden.

Der Vorteil einer zweizeitigen Amputation gegenüber einer einzeitigen Amputation ist die Möglichkeit, die Muskulatur zu präparieren und den Knochen auf einer relativ höheren Ebene zu sägen, was es aufgrund der Elastizität der Haut ermöglicht, das Knochenende zu bedecken und Faszie. Dies lässt sich leicht in den distalen Gliedmaßen durchführen, wo es eine relativ kleine Muskelmasse gibt.

Auch die Bildung eines scharf kegelförmigen Stumpfes bei einer zweizeitigen Amputation kann durch die Bildung des sogenannten „Cuffs“ verhindert werden. Dazu werden nach dem ersten Moment Haut, Unterhautgewebe und eigene Faszien in einem Block von der Muskulatur getrennt und in Form einer „Manschette“ hochgeschlagen.

Der zweite Moment umfasst den Schnittpunkt der Muskeln, der auf Höhe der Basis der "Manschette" ausgeführt wird.

Nach Begradigung der "Manschette" nach unten kann der Querschnitt der Muskeln und des Sägemehls der Knochen spannungsfrei durch die Haut mit Unterhautgewebe und die oberflächliche Faszie durch Weichteile verschlossen werden.

Dreistufige kreisförmige Amputation. Die dreistufige Kegel-Kreis-Amputation wurde vom herausragenden russischen Chirurgen N. I. Pirogov vorgeschlagen. Sein Zweck ist es, eine Reihe von Weichgeweben zu schaffen, die für einen zuverlässigen Schutz des Stumpfes ausreichen.

Der erste Moment der Amputation umfasst einen kreisförmigen Schnitt der Haut, des Unterhautgewebes und der eigenen Faszien. Der durch Elastizität reduzierte Hautrand ist eine Orientierungshilfe für nachfolgende Aktionen.

Der zweite Moment ist ein kreisförmiger Schnitt entlang der Kante der kontrahierten Haut aller Muskeln bis zum Knochen, dann wird die maximale Verschiebung der Haut und der oberflächlichen Muskeln in proximaler Richtung durchgeführt.

Der dritte Moment ist eine wiederholte kreisförmige Dissektion der Muskeln bis zum Knochen entlang der Kante der proximal verschobenen Haut.

Die Vorteile dieser Amputation sind die Möglichkeit, das Sägemehl des Knochens mit Weichteilen unter Bildung eines für die Prothetik geeigneten Stumpfes zu schließen, und diese Amputation ist auch relativ einfach.

Aber es gibt auch Nachteile: die Bildung einer postoperativen Narbe auf der unteren Oberfläche des Stumpfes, die eine Prothetik der entfernten unteren Extremität erschwert; Amputation ist unökonomisch, da bei der Konusbildung nach proximal zum Apex hin der Schnitt relativ zur Verletzungsstelle höher gesetzt werden muss (Stumpfverkürzung durch höhere Amputationshöhe); die Unmöglichkeit seiner Anwendung an jenen Gliedmaßensegmenten, wo das Skelett aus zwei Knochen besteht.

Technik der Patchwork-Amputationen

Aus den Geweben werden Linguallappen ausgeschnitten, die anschließend die Wundfläche des Gliedmaßenstumpfes verschließen.

Lappenamputationen werden in Einzellappen- und Doppellappenamputationen unterteilt.

Zweilappenamputationen werden in Amputationen mit gleicher oder ungleicher Lappenlänge (gleiche und ungleiche Lappenamputationen) unterteilt.

Bei allen Arten von Lappenamputationen sollte die Länge der Lappen ausreichen, um den Querschnitt der Extremität auf Höhe der Amputation abzudecken. Um die Länge der Klappen zu berechnen, wird die Umfangsformel verwendet, indem der Umfang auf der Ebene der Amputation gemessen wird, abhängig von der Anzahl der Klappen und ihrem Verhältnis, wird die Anfangslänge von jeder von ihnen bestimmt. Die Lappenlänge sollte bei einer Einlappenamputation einem Drittel des Umfangs entsprechen, bei einer Zweilappenamputation einem Sechstel.

Bei der Durchführung einer Zweilappenamputation mit unterschiedlich langen Lappen kann deren Verhältnis unterschiedlich sein, aber ihre Gesamtlänge sollte dem Querschnittsdurchmesser auf Höhe der Amputation entsprechen. Bevor die Lappen auf die ursprüngliche (berechnete) Länge geschnitten werden, muss die Hautkontraktilität aufgrund ihrer Elastizität korrigiert werden; es gibt spezielle Tabellen, die die Hautkontraktilität an verschiedenen Körperteilen widerspiegeln.

Unter Verwendung von Tabellendaten wird die entsprechende Anzahl von Zentimetern pro Kontraktilität zu der geschätzten Länge des Lappens hinzugefügt. Ein wichtiger Punkt ist die Wahl der Oberfläche, aus der die Lappen geschnitten werden, da dies die folgenden Umstände bestimmt: Die postoperative Narbe sollte sich nicht auf der Arbeitsfläche befinden; Die Haut muss der erhöhten Belastung durch das Tragen einer Prothese standhalten.

Amputationsgruppen

Je nachdem, welche Gewebe in der Zusammensetzung der Lappen enthalten sind, werden Amputationen in mehrere Gruppen eingeteilt.

1. Faszienplastische Amputationen.

In diesem Fall umfasst die Zusammensetzung des Lappens Haut, subkutanes Gewebe und seine eigene Faszie. Seine Vorteile sind: die Möglichkeit der präzisen Modellierung der Stumpfform; Erhalten einer beweglichen postoperativen Narbe; relativ einfache Umsetzung.

2. Myoplastische Amputationen, bei denen die Zusammensetzung der Lappen zusammen mit der Haut, dem Unterhautgewebe und der eigenen Faszie Muskeln umfasst. Befürworter argumentieren, dass der Einschluss von Muskeln in den Lappen zu positiven Ergebnissen bei der „Express-Prothetik“ beitrage, wenn dem Opfer unmittelbar nach dem Ende der Amputation eine provisorische Prothese auf dem Stumpf angelegt wird, wobei die in den Lappen eingeschlossenen Muskeln die Rolle spielen von "natürlichen Stoßdämpfern".

Und auch, dass bei einer myoplastischen Amputation aufgrund einer guten Mikrozirkulation von Blut und Lymphe die Wunde schneller heilt und der Stumpf gebildet wird.

Aber laut anderen Autoren führt die Einbeziehung von Muskellappen in die Zusammensetzung zu ihrer Degeneration in grobes Bindegewebe, das einen konischen, bösartigen Stumpf bildet.

3. Periostoplastische Amputationen.

Die Methode besteht darin, dass das Periost auch in die Zusammensetzung des Lappens einbezogen wird.

Eine solche Amputation wird an den Schienbeinen verwendet, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, da das Periost als Teil des Lappens die Verschmelzung der Enden, der Knochen des Unterschenkels zu einem einzigen Block gewährleistet und deren Verschiebung und ungleichmäßiges Wachstum verhindert. Bei älteren Menschen erhöht die Einbeziehung des Periosts in die Zusammensetzung des Lappens die Unterstützung des Stumpfes.

4. Osteoplastische Amputation.

Der Lappen besteht aus einem mit Periost bedeckten Knochenfragment. Sie werden an den unteren Extremitäten eingesetzt und zielen darauf ab, einen Stumpf zu schaffen, der das gesamte Körpergewicht tragen kann und dem Patienten eine freiere Verwendung der Prothese ermöglicht.

Nach jeder Amputation ist der Stumpf lange Zeit ungestützt, was mit Schmerzen am Stumpfende durch Ödeme, Infiltrationen, beginnende Narbenbildung und andere Phänomene verbunden ist, die eine Reizung der gekreuzten Nervenleiter und ihrer Enden verursachen; sowie mit dem Verlust der Unterstützung des Knochensägemehls.

Darüber hinaus führt das Fehlen des Periosts zu einer Beeinträchtigung der propriozeptiven Sensibilität, die eine wichtige Rolle bei der Regulation von Gliedmaßenbewegungen spielt.

"Toilette des Stumpfes" beinhaltet das Stoppen der Blutung und die Behandlung der Nervenstämme. Gefäße werden am Ende des Stumpfes abgebunden; Abschneiden von Nerven, um "Phantomschmerzen" vorzubeugen.

Gefäßligatur

Die Gefäßligatur besteht aus zwei Elementen: der Ligatur von Gefäßen mit großem und mittlerem Kaliber. Ohne das vor der Amputation angelegte Tourniquet (elastische Bandage) zu entfernen, werden die Hauptarterien und -venen im Querschnitt der Extremität gefunden, wobei die Kenntnis der topografischen und anatomischen Merkmale und die Einhaltung der Regeln für die Ligatur von Gefäßen in der Wunde verwendet werden. Für eine größere Zuverlässigkeit wird empfohlen, bei großen Gefäßen (Femoral-, Achselarterien) zwei Ligaturen anzubringen. Auf einer kleineren Arterie reicht eine aus. Gefäße, auch große, werden mit Catgut, also resorbierbarem Nahtmaterial, abgebunden. Seide wird in Fällen verwendet, in denen das Opfer transportiert werden soll, wobei die Möglichkeit einer ständigen ärztlichen Überwachung ausgeschlossen ist.

Der zweite Punkt ist die Ligatur kleinkalibriger Gefäße. Schwächen Sie dazu den Druck des Tourniquets, was zu geringfügigen Blutungen und "Markierungen" der Gefäße führt. Ligaturen sollten in diesen Fällen durch Chipping angebracht werden. Eine gute Hämostase am Ende des Stumpfes ist die Verhinderung von Hämatomen, die zu Eiterung, fokaler Nekrose und rauen Bindegewebsnarben führen können.

Möglichkeiten, Nerven zu behandeln

Es gibt viele Möglichkeiten, Nerven zu behandeln, deren Hauptziel es ist, die Bildung eines Neuroms am Ende des Nervs zu verhindern. Neurom ist eine Manifestation des regenerativen Wachstums, gehört zur Kategorie der "physiologischen Schutzmaßnahmen".

Es gibt mechanische, chemische, thermische Methoden zur Beeinflussung des durchtrennten Nervs: die Krüger-Methode, bei der der Nerv mit einer Klemme gequetscht und distal der Quetschstelle bandagiert wird; Leven-Methode - Einfrieren des Nervenstumpfes mit Kohlensäure; Foerster-Methode - die Einführung einer 5% igen Formalinlösung in das Perineurium; Guedry-Methode, bei der das Nervenende mit einem Thermokauter usw.

Folgende Methoden zielen darauf ab, die Entstehung eines Neuroms bis zur vollständigen Ausbildung des Amputationsstumpfes zu verlangsamen, um Verklebungen und Kompression des Neuroms durch das umliegende Gewebe zu verhindern: Die Veer-Methode, bei der der Nervenstumpf mit einem Epineuriumlappen verschlossen wird ; Ritger-Methode - keilförmige Exzision des Nervenendes, gefolgt von Nähen der Kanten; Chapple-Methode - Schließen des Nervenstumpfes mit einer Epineurium-Manschette; die Moshkovich-Methode - Nähen der gekreuzten Nerven an den Muskel; Bardengeier-Methode - die Bildung einer Schleife aus dem Endabschnitt des Nervs. Keine der vorgestellten Methoden verhindert die Bildung eines Neuroms am Ende des Nervs.

Um das „Einwachsen“ des Neuroms in die postoperative Narbe zu verhindern, wird bei der Durchführung der Stumpftoilette jeder der Nerven 2-3 cm über der Amputationshöhe abgeschnitten, damit die Verletzung beim Abschneiden des Nervs minimal ist , und folglich Bindegewebswucherungen nicht zur Bildung eines großen Neuroms führen, wird das Abschneiden des Nervs mit einer Bewegung der Klinge eines Sicherheitsrasierers durchgeführt. Vor dem Überqueren des Nervs muss eine 1% ige Lösung von Novocain unter das Epineurium injiziert werden. Vor dieser Manipulation werden die den Nerv umgebenden Gewebe vorsichtig bis auf die Höhe des beabsichtigten Schnittpunkts auseinander bewegt. Um Phantomschmerzen im Stumpf vorzubeugen, werden alle Nerven, auch die der Haut, in der beschriebenen Weise gekürzt. Die Amputation endet mit dem Vernähen der Operationswunde, nur bei Verdacht auf Gasbrand wird der Stumpf nicht vernäht.

Herstellen einer Naht auf eigener und oberflächlicher Faszie, die die Bildung einer beweglichen postoperativen Narbe gewährleistet. Zum Nähen wird Catgut verwendet, mit Ausnahme der Haut. Die Verwendung von resorbierbarem Nahtmaterial reduziert die Bindegewebsbildung um die Ligaturen herum und trägt letztlich zur Bildung einer beweglichen postoperativen Narbe bei. Die Wunde wird so vernäht, dass sich die Narbe möglichst nicht auf der Arbeitsfläche befindet.

Voraussetzungen für einen vollwertigen Kult

Muss eine stabile Form und Abmessungen haben; sollte schmerzlos sein; Gelenke, die sich proximal zur Amputationshöhe befinden, sollten eine normale Beweglichkeit beibehalten; die Haut des Stumpfes soll die Belastung "am Anschlag" tragen können.

Die Form des Stumpfes ist in zylindrisch, konisch, keulenförmig unterteilt.

Die Form des Stumpfes ist von großer Bedeutung. Die Hauptbedingungen für das normale "Einpassen" des Stumpfes eines abgeschnittenen Gliedes in die Prothese und seine gute Fixierung ist die größte Anzahl von Kontaktpunkten des Stumpfes mit der Innenfläche der Prothesenhülse Form des Stumpfes ist am vorteilhaftesten.

Stümpfe, die nicht für die Prothetik geeignet sind, werden als bösartig bezeichnet. Ursachen für die "Bösartigkeit" der Stümpfe: die Stelle auf der "Arbeitsfläche" einer rauen, bewegungslosen Narbe, die an den Knochen gelötet ist, unzureichende oder übermäßige Länge des Stumpfes, Kontrakturen und Ankylose der Gelenke, scharfe Schmerzen im Stumpf; chronische entzündliche Prozesse im Stumpf; hohe Lage verkürzter Muskeln und "Hervorragen" des Knochenendes von der Haut oder Narbe, überschüssiges Weichgewebe, Anhaftung von Muskeln an der Hautnarbe, Osteophyten. Die Nützlichkeit des Stumpfes oder seine "Funktionalität" hängt von der richtigen Wahl der Amputationsmethode und der Einhaltung aller Regeln der Technik für seine Durchführung ab; qualifizierte postoperative Phase.

VORTRAG #5

Topographische Anatomie und operative Chirurgie der Kopfregion

Der Kopfbereich ist für Spezialisten verschiedener Profile interessant: Allgemeinchirurgen, Traumatologen, Neurochirurgen, HNO-Ärzte, Zahnärzte, Kieferchirurgen, Kosmetiker, Augenärzte und andere Fachärzte. Dieser Bereich weist eine Reihe von topografischen und anatomischen Merkmalen auf, die die Einhaltung sowohl der allgemeinen Regeln für die Durchführung chirurgischer Eingriffe als auch einer Reihe spezifischer Anforderungen erfordern. Der Kopf ist in Gehirn- und Gesichtsabschnitte (Bereiche) unterteilt, die signifikante topografische und anatomische Merkmale aufweisen. Das Mark des Kopfes wird von vorne durch eine Linie begrenzt, die von der Glabella entlang des oberen Augenhöhlenrandes und des Jochbogens zum äußeren Gehörgang gezogen wird. Die Gehirnabteilung wird durch eine Linie, die entlang des infratemporalen Kamms (Projektion auf Höhe des Jochbogens), der Basis, des Warzenfortsatzes und der oberen Schläfenlinie zum Hinterhaupt gezogen wird, in das Schädelgewölbe und die Schädelbasis unterteilt.

Auf dem Schädelgewölbe wird eine ungepaarte frontal-parietale-okzipitale Region unterschieden, einschließlich der frontalen, parietalen und okzipitalen Regionen und gepaarten Schläfenregionen. Das Schädelgewölbe umfasst auch Warzenregionen, die den Konturen der Warzenfortsätze entsprechen.

Der Gesichtsabschnitt ist in vordere (mittlere) und seitliche Bereiche unterteilt. Im vorderen Bereich des Gesichts gibt es:

1) Augenhöhlenbereich (Dampfbad);

2) Nasenbereich;

3) Mundbereich;

4) Kinnbereich.

Im seitlichen Gesichtsbereich sind die paarweise Parotis-Kau- und Bukkalregion von größtem praktischem Interesse.

Signifikante topografische und anatomische Unterschiede zwischen den Gehirn- und Gesichtsschnitten bestimmen die Merkmale der Technik zur Durchführung chirurgischer Eingriffe in jedem von ihnen.

1. Topographische und anatomische Merkmale des Schädeldaches und einige Operationstechniken

Die Haut der fronto-parietal-okzipitalen Region ist durch beträchtliche Dicke und geringe Beweglichkeit gekennzeichnet (die Haut in der Okzipitalregion ist dicker als in der Frontalregion).

Im Schläfenbereich ist die Haut dünn und beweglich, im oberen Bereich etwas dicker und weniger beweglich. Da die Haut eine geringe Verdrängung aufweist, sollte ihre Exzision bei der primären chirurgischen Versorgung einer Wunde im Bereich des Schädeldaches äußerst sparsam erfolgen.

Subkutanes Fettgewebe ist aufgrund von Bindegewebssepten, die die Haut mit dem Sehnenhelm verbinden, zellular. Die Dicke des Gewebes ist gering, manchmal kann es 2 cm erreichen.Elastisches subkutanes Fettgewebe dient als eine Art Stoßdämpfer, der das Gewebe schützt. Die Zellstruktur des subkutanen Fettgewebes bestimmt die Begrenzung von Entzündungsprozessen.

Blutgefäße und Nerven, die im subkutanen Gewebe der Fronto-Parieto-Occipital-Region verlaufen, haben folgende Merkmale:

1) radiale Richtung relativ zum oberen Punkt des Kopfes (Krone), die die Schnittlinien während der primären chirurgischen Behandlung der Wunde oder während Zugängen bestimmt;

2) der aufsteigende Verlauf der Arterien, wobei zu berücksichtigen ist, dass die Basis des Weichteillappens bei der Durchführung einer osteoplastischen Trepanation nach unten gedreht werden sollte;

3) oberflächliche Lage der Hauptarterien und -venen, die ihre Wände an den Bindegewebsbrücken zwischen der Haut und dem Sehnenhelm befestigen;

4) das Vorhandensein eines reichhaltigen Netzwerks arterieller Anastomosen zwischen den Ästen der äußeren und inneren Halsschlagadern, das für die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Blutversorgung des Gewebes unerlässlich ist, selbst wenn relativ große Arterien beschädigt oder legiert sind, und auch Bedingungen schafft für eine gute Wundheilung;

5) Das Vorhandensein von Anastomosen zwischen den oberflächlichen (extrakraniellen) und tiefen (intraossären und intrakraniellen) Venen beeinflusst die Ausbreitung einer eitrigen Weichteilinfektion in die Schädelhöhle.

Das Stoppen der Blutung aus den Gefäßen der fronto-parietal-okzipitalen Region erfolgt durch Drücken der Weichteile auf die Knochen des Schädeldachs mit den Fingern sowie durch sequentielles Nähen der Weichteile um die Wunde herum zusammen mit den im Unterhautgewebe verlaufenden Gefäßen , Anlegen blutstillender Klemmen, gefolgt von Legieren der Gefäße.

Der unter dem Unterhautgewebe liegende aponeurotische Helm ist eine Sehnenstreckung der Stirn- und Hinterhauptmuskulatur, er ist durch bindegewebige Brücken fest mit der Haut verbunden. Lockeres Gewebe befindet sich unter der Aponeurose. Das nächste Merkmal der fronto-parietal-okzipitalen Region sind drei Faserschichten: subkutan, subgaleal; subperiostal.

Der Schläfenbereich ist im Gegensatz zum Frontal-Parietal-Occipital mit dünner, beweglicher Haut bedeckt, unter der sich subkutanes Fett und oberflächliche Faszien befinden. Eine große oberflächliche Schläfenarterie verläuft durch die Faser, begleitet von einer gleichnamigen Vene, die nächste Schicht ist die Schläfenfaszie, die den entsprechenden Muskel bedeckt. Die Faszie ist mit zwei Blättern am Jochbogen befestigt. Das Schläfenbein ist dünn und zerbrechlich. Zwischen Knochen u Der Muskel hat Fasern, eines der Merkmale der Schläfenregion ist das Vorhandensein von 4 Faserschichten: subkutan, interaponeurotisch (zwischen den Blättern der Schläfenfaszie), subgaleal, axillar (zwischen dem Schläfenmuskel und dem Periost des Schläfenbeins). ). Bei der Entwicklung von Phlegmonen in diesem Bereich treten aufgrund einer entzündlichen Kontraktur des Schläfenmuskels Schwierigkeiten beim Öffnen des Mundes auf. Um die Phlegmone der Schläfenregion zu öffnen, sind Einschnitte möglich: horizontal, entlang der Oberkante des Jochbogens, bogenförmig entlang der Befestigungslinie des Schläfenmuskels (mit tiefer Phlegmone des Achselgewebes); radial vom Tragus des Ohrs (mit oberflächlicher Phlegmone), unter Berücksichtigung des lokalisierten Abszesses und der Richtung der Äste des Gesichtsnervs und der oberflächlichen Schläfenarterie.

Die Knochen des Schädelgewölbes haben in den fronto-parietal-okzipitalen und temporalen Regionen eine unterschiedliche Struktur. Am dünnsten sind die Schuppen des Schläfenbeins, es enthält fast keine schwammige Substanz. Dieser Knochen ist sehr zerbrechlich, was die größte Wahrscheinlichkeit seiner Risse und Brüche bei Verletzungen vorgibt. Die Stirn- und insbesondere die Hinterhauptbeine erreichen bei Erwachsenen manchmal eine Dicke von bis zu 2,5 cm.

Die Merkmale der Knochen des Schädelgewölbes umfassen:

1) "gewölbte" Struktur, die dem Schädelgewölbe eine besondere Widerstandsfähigkeit gegen mechanische Beanspruchung verleiht;

2) "dreischichtige" Knochen, bestehend aus äußeren (bis zu 1 mm dicken) und inneren (etwa 0,5 mm dicken) Platten, zwischen denen sich eine schwammige Substanz befindet. Die innere Platte (Glaskörper) wird bei Verletzungen des Schädels als eine der ersten zerstört, oft stärker als die äußere. Es kommt oft vor, dass die innere Platte bricht und die äußere intakt bleibt. Diese Läsionen können nur durch Röntgenuntersuchung erkannt werden. Diploische Venen befinden sich in der schwammigen Substanz der Knochen des Schädeldaches, die bei Verletzungen und Operationen eine Blutungsquelle darstellen. Um die Blutung zu stoppen, werden mit heißer Kochsalzlösung angefeuchtete Mulltupfer auf die Stelle des Knochenschadens aufgetragen, um die Blutgerinnung und Thrombose der diploischen Venen zu beschleunigen, und es wird auch eine "biologische Tamponade" mit einem Muskelstück oder Kitt aus einer Mischung aus Knochensägemehl und Blut angewendet Blutgerinnsel, hämostatische Schwämme.

Bei Operationen am Schädel und seinem Inhalt ist es notwendig, den Schädel zu öffnen, was als Kraniotomie bezeichnet wird. Es gibt Resektions- und osteoplastische Methoden. Bei der Resektionsmethode der Trepanation werden mit einem speziellen Fräser ein oder mehrere Trepanationslöcher eingebracht und anschließend oberhalb des intrakraniellen (intrazerebralen) Fokus das Knochenfragment in der erforderlichen Größe „ausgebissen“ bzw. herausgesägt. Nach Abschluss der Operation werden Weichteile über dem Knochendefekt vernäht.

Die osteoplastische Trepanation wird mit einer temporären Resektion des Knochens durchgeführt. Es wird durch die Bildung eines Knochendeckels am Bein hergestellt, der das Periost enthält. Dies ermöglicht am Ende der Operation, den Defekt nach dem Einlegen des Knochendeckels zu schließen. Gleichzeitig werden Einlappen, Zweilappen unterschieden, deren Kern das separate Ausschneiden zuerst eines Weichteillappens, bestehend aus Haut, Unterhautgewebe und Sehnenhelm, und dann des zweiten osteoplastischen Lappens ist, der bereitstellt größeren Handlungsspielraum für die Bildung eines Knochendeckels, ist aber aufwendiger und zeitaufwändiger.

Unter den am Schädel durchgeführten chirurgischen Eingriffen ist besonders die primäre chirurgische Behandlung von Wunden hervorzuheben. Diese Operation ist ein Notfall, und ihre Technik unterscheidet sich aufgrund der anatomischen und physiologischen Merkmale des Schädels und seines Inhalts (Gehirns) von denen in anderen Bereichen.

Es gibt zwei Arten von Schädelwunden: penetrierende und nicht penetrierende. Penetrierende Wunden sind solche, bei denen die Dura Mater beschädigt ist, und Wunden, die nicht mit einer Verletzung der Integrität der Dura Mater einhergehen, sind nicht penetrierend.

Die Dura mater grenzt die "innere Umgebung" des Gehirns (flüssigkeitsführende Kanäle und Räume, hirneigene Gefäße, Arachnoidea und Aderhaut) nach außen ab. Daher ist die Prognose für penetrierende Wunden des Schädels immer sehr ernst, bei solchen Verletzungen werden oft schwere Komplikationen beobachtet.

Die Dura Mater ist nicht nur eine Schutzbarriere für das Mark, sie spielt auch eine wichtige Rolle bei der räumlichen Fixierung des Gehirns, indem sie ein bindegewebiges Gerüst bildet.

2. Topographische und anatomische Merkmale des Gesichts und ihre Bedeutung für die Wahl der Operationstechnik in diesem Bereich

Der Gesichtsbereich zeichnet sich durch eine Reihe anatomischer und physiologischer Merkmale aus, die bei der Durchführung von Operationen notwendig sind. Dazu gehören die Einhaltung kosmetischer Anforderungen, die oberflächliche Lage zahlreicher und großer Gefäße und Nerven, die komplexe Entlastung der Knochen des Gesichtsskeletts, das Vorhandensein von Zellzwischenräumen und infizierten Mund- und Nasenhöhlen mit Nasennebenhöhlen. Von besonderer Bedeutung für die Wahl der Schnittrichtung im Gesicht ist die Position der Äste des Gesichtsnervs, die für die Innervation der Gesichtsmuskeln sorgen.

Eine Schädigung des Gesichtsnervs oder seiner großen Äste führt zu einer Lähmung der entsprechenden Muskelgruppe, einer Entstellung des Gesichts und schwerwiegenden Funktionsstörungen (Lagophthalmus, Speichelfluss, beeinträchtigte Artikulation der Sprache). Der Austrittspunkt des Gesichtsnervs aus dem Foramen stylomastoideus im Gesicht wird an der Basis des Ohrläppchens projiziert, 1,5-2 cm unterhalb des äußeren Gehörgangs.

Nachdem der Nerv in die Dicke der Parotisspeicheldrüse eingedrungen ist, teilt er sich in Äste auf, die in der Kapsel der Drüse den Parotisplexus bilden. Fünf Gruppen von Ästen des Gesichtsnervs gehen von letzterem (großer Krähenfuß) aus und gehen radial vom Tragus des Ohrs zu den Gesichtsmuskeln:

1. Gruppe - 2-4 zeitliche Äste: nach oben und vorne bis zum oberen Rand der Umlaufbahn;

2. Gruppe - 3-4 Jochbeinäste: schräg durch die Mitte des Jochbeins zum äußeren Rand der Augenhöhle;

3. Gruppe - 3-5 bukkale Äste: über die Wange und unter dem Jochbein bis zu den Flügeln der Nase und der Oberlippe;

4. Gruppe - Randast des Unterkiefers;

5. Gruppe - zervikaler Ast: unten hinter dem Winkel des Unterkiefers bis zum Hals.

Die Äste des Gesichtsnervs verlaufen in der tiefen Schicht des Unterhautgewebes der entsprechenden Bereiche, daher kann beim Präparieren der Haut und der oberflächlichen Schichten des Unterhautgewebes deren Beschädigung vermieden werden.

Tiefe Einschnitte, insbesondere im lateralen Teil des Gesichts, sind radial vom Tragus des Ohrs ausgerichtet.

Die Löcher, durch die die Äste des Trigeminusnervs in das Gesicht eintreten, werden auf eine vertikale Linie projiziert, die entlang der Grenze des medialen und mittleren Drittels der oberen Kante der Augenhöhle gezogen wird.

Für den supraorbitalen Ast - am oberen Rand der Umlaufbahn; für den Infraorbitalast - 0,5-1 cm unter der Unterkante der Augenhöhle; für den mentalen Zweig - in der Mitte des Abstands zwischen dem unteren und dem alveolären Rand des Unterkiefers.

Die primäre chirurgische Behandlung von Wunden der Weichteile des Gesichts wird gleichzeitig und zum frühestmöglichen Zeitpunkt durchgeführt;

Bei einer Verletzung der Zunge spielt das Vernähen der Zungenwunde nur in Längsrichtung eine wichtige Rolle, da nur so deren Funktion erhalten bleibt.

Zahlreiche Venen und Venengeflechte spielen eine wichtige Rolle bei der Ausbreitung von Infektionen und eitrigen Herden im Gesicht. Bei einer Thrombophlebitis dieser Venen kann sich die Infektion entlang ihrer Anastomosen in das System der intrakraniellen Nebenhöhlen ausbreiten. Dies wird durch eine Änderung der Blutflussrichtung bei einer Venenthrombose erleichtert. Die häufigste Infektionsquelle sind im Bereich der Oberlippe lokalisierte Läsionen. Daher wird zwischen den beiden Nasolabialfalten und der Oberlippe manchmal das sogenannte "Dreieck des Todes" beschrieben, dessen Manipulationen an den Weichteilen mit äußerster Vorsicht erfolgen müssen.

Das Gesichtsskelett (der Gesichtsteil des Schädels) stellt seine Basis dar, die „tragende“ Struktur. Verletzungen (Frakturen) der Knochen des Gesichtsschädels sind schwere Verletzungen, die zu schweren Missbildungen und Verletzungen vieler Funktionen führen. Die Immobilisierung von Knochenfragmenten erfolgt nach Abschluss der chirurgischen Behandlung des Knochens, jedoch vor dem Nähen der Weichteile.

VORTRAG #6

Topographische Anatomie und operative Chirurgie des Halses

1. Dreiecke, Faszien des Halses, Gefäße, Organe des Halsbereichs

Hals - ein Bereich, dessen obere Grenze entlang der Unterkante des Unterkiefers, der Oberseite des Warzenfortsatzes und der oberen Nackenlinie verläuft. Der untere Rand entspricht der Jugularkerbe des Brustbeins, den Oberkanten der Schlüsselbeine und der Linie, die den Akromialfortsatz des Schulterblatts mit dem Dornfortsatz des VII. Halswirbels verbindet.

Im vorderen Teil des Halses, getrennt von der hinteren Frontalebene, befinden sich Organe - Luftröhre, Speiseröhre, Schilddrüse, neurovaskuläre Bündel, der Brustgang befindet sich in den Halswirbeln, die durch die Querfortsätze verlaufen. Im Nacken befinden sich nur Muskeln, die von dichten Faszienhüllen umschlossen sind und an die Halswirbel angrenzen.

Halsdreiecke. Durch eine horizontale Ebene, die auf Höhe des Zungenbeinkörpers gezogen wird, wird der vordere Hals in suprahyale und infrahyale Regionen unterteilt. Die in der suprahyoidalen Region befindlichen Muskeln bilden den Boden der Mundhöhle, in diesem Bereich werden drei Dreiecke unterschieden: ungepaarte submentale, deren Seiten vom Zungenbein und zwei vorderen Bäuchen der Digastricus-Muskeln gebildet werden; gepaarte rechte und linke submandibuläre Dreiecke, die von der Unterkante des Unterkiefers und beiden Bäuchen (anterior und posterior) der Digastricus-Muskeln gebildet werden. Die sublinguale Region wird durch die Medianlinie in die rechte und linke Seite unterteilt. Auf jeder Seite werden zwei große Dreiecke und ein Rechteck unterschieden.

Das mediale Dreieck wird durch die Mittellinie, den hinteren Bauch des M. digastricus und den vorderen Rand des M. sternocleidomastoideus gebildet; seitliches Dreieck - der hintere Rand des M. sternocleidomastoideus, der obere Rand des Schlüsselbeins und der seitliche Rand des M. trapezius. Zwischen diesen Dreiecken befindet sich ein Rechteck - die Sternocleidomastoideus-Region. Im medialen Dreieck werden zwei Dreiecke gebildet - das Schulterblatt-Tracheal- und das Schulterblatt-Zungenbein (Karotis-Dreieck), da sich darin die gemeinsame Halsschlagader und ihre Gabelung befinden.

Faszie des Halses. Die klarste Beschreibung wurde von Akademiker V. N. Shevkunenko gegeben, der eine Klassifizierung basierend auf einem genetischen Studienansatz vorschlug.

Nach Herkunft werden alle Faszien in drei Gruppen eingeteilt:

1) Faszien bindegewebigen Ursprungs, gebildet als Ergebnis der Verdichtung von lockerem Bindegewebe und Fasern um Muskeln, Blutgefäße und Nerven;

2) Faszie muskulären Ursprungs, gebildet an der Stelle reduzierter Muskeln oder abgeflachter und gedehnter Sehnen (Aponeurose);

3) Faszien zölomischen Ursprungs, die aus der inneren Auskleidung der primären Embryonalhöhle oder aus den sich reduzierenden Blättern des primären Mesenteriums gebildet werden.

Dabei werden am Hals 5 Faszien unterschieden. Die erste Faszie des Halses - die oberflächliche Faszie ist muskulären Ursprungs und findet sich in allen Teilen des Halses. An der Halsvorderseite kann diese Faszie durch Ansammlungen von Fettgewebe in mehrere Platten geschichtet sein. In den anterolateralen Abschnitten bildet die oberflächliche Faszie eine Hülle für den subkutanen Muskel und zieht sich mit ihren Fasern bis zum Gesicht und darunter bis zur Schlüsselbeinregion fort. Im Nacken ziehen sich zahlreiche Bindegewebsbrücken von der oberflächlichen Faszie bis zur Haut und unterteilen das Unterhautfettgewebe in zahlreiche Zellen. Dieses Merkmal der Struktur des subkutanen Fetts führt (manchmal) zur Entwicklung von Karbunkeln in dieser Zone, begleitet von einer ausgedehnten Nekrose der Faser, die die Fälle der Faszienmuskeln erreicht. Die zweite Faszie des Halses – eine oberflächliche Schicht ihrer eigenen Faszie – umgibt in Form einer dichten Schicht den gesamten Hals, einschließlich seiner vorderen und hinteren Abschnitte. Um die Glandula submandibularis, den M. sternocleidomastoideus und den M. trapezius herum spaltet sich diese Faszie und bildet eine Hülle. Die nach vorne verlaufenden Sporen der zweiten Faszie sind an den Querfortsätzen der Halswirbel befestigt und teilen den Hals anatomisch in zwei Abschnitte: anterior und posterior. Aufgrund des Vorhandenseins einer dichten Faszienplatte entwickeln sich isoliert eitrige Prozesse, entweder nur im vorderen oder nur im hinteren Teil des Halses. Die dritte Faszie (tiefes Blatt der eigenen Halsfaszie) ist muskulären Ursprungs. Es ist eine dünne, aber dichte Bindegewebsplatte, die sich zwischen dem Zungenbein und dem Schlüsselbein erstreckt. An den Rändern wird diese Faszie durch die Skapula-Subclavia-Muskeln und in der Nähe der Mittellinie durch die sogenannten "langen Nackenmuskeln" (Sternohyoideus, Sternothyroide, sublinguale Schilddrüse) begrenzt und ähnelt in ihrer Form einem Trapez (oder Segel). Anders als die 1. und 2. Faszie, die den gesamten Hals bedecken, hat die 3. Faszie eine begrenzte Ausdehnung und bedeckt nur das Skapula-Tracheal-, das Skapula-Clavicular-Dreieck und den unteren Teil der Sternocleidomastoideus-Region. Die vierte Faszie (intrazervikal) ist ein Derivat der Gewebe, die die Auskleidung der primären Höhle bilden. Diese Faszie hat zwei Blätter: parietal und viszeral. Die viszerale Schicht bedeckt die Halsorgane: Luftröhre, Speiseröhre, Schilddrüse und bildet für sie Faszienkapseln. Die Parietalschicht umgibt den gesamten Organkomplex des Halses und des neurovaskulären Bündels, bestehend aus der Arteria carotis communis, der V. jugularis interna und dem Vagusnerv. Zwischen den parietalen und viszeralen Blättern der 4. Faszie vor den Organen bildet sich ein schlitzartiger Zellraum - präviszeral (Spatium präviscerale, Spatium pretracheale). Hinter der 4. Faszie des Halses, zwischen ihr und der fünften Faszie, befindet sich auch eine Faserschicht - der retroviszerale (spatium retroviscerale) Raum. Die vierte Faszie, die die Halsorgane umgibt, geht topografisch nicht über das mittlere Dreieck des Halses und die Region des M. sternocleidomastoideus hinaus. In vertikaler Richtung setzt es sich nach oben zur Schädelbasis fort (entlang der Wände des Pharynx) und steigt entlang der Luftröhre und der Speiseröhre nach unten in die Brusthöhle ab, wo sein Analogon die intrathorakale Faszie ist. Daraus folgt eine wichtige praktische Schlussfolgerung über die Möglichkeit der Ausbreitung (Streifenbildung) eines eitrigen Prozesses aus den Zellräumen des Halses in das Gewebe des vorderen und hinteren Mediastinums mit der Entwicklung einer vorderen oder hinteren Mediastinitis. Die fünfte Faszie (prävertebral) bedeckt mm. longi colli, der auf der Vorderseite der Halswirbelsäule liegt. Diese Faszie ist bindegewebigen Ursprungs. Nach lateral fortschreitend bildet sie mit A. und V. subclavia eine Hülle (Faszienscheide) für den Plexus brachialis und erreicht die Ränder der M. trapezius.

Faszienfälle dienen oft als Wege für die Ausbreitung von Hämatomen bei Verletzungen der Blutgefäße des Halses und die Ausbreitung von eitrigen Streifen bei Phlegmonen verschiedener Lokalisation. Abhängig von der Richtung der Faszienblätter, der Ausbildung von Sporen und Verbindungen mit Knochen oder benachbarten Faszienblättern können die Zellräume des Halses in zwei Gruppen eingeteilt werden: geschlossene Zellräume und offene Zellräume. Geschlossene Zellräume werden durch die folgenden Formationen dargestellt. Suprasternaler interaponeurotischer Raum zwischen der 2. und 3. Halsfaszie; Fall der Submandibulardrüse, gebildet durch Spalten der 2. Halsfaszie, von der eines der Blätter am unteren Rand des Kiefers befestigt ist, das zweite an der Linea mylohyoidea; Fall des M. sternocleidomastoideus (gebildet durch Spaltung der 2. Faszie). Zu den nicht geschlossenen Zellräumen gehören: der präviszerale Raum, der sich zwischen den Parietal- und Viszeralblättern der 4. Faszie vor der Luftröhre von der Höhe des Zungenbeins bis zur Jugularkerbe des Brustbeins befindet (auf der Höhe des Brustbeingriffs durch ein zerbrechliches Quer Septum, vom vorderen Mediastinum getrennt); retroviszeraler Raum (befindet sich zwischen dem viszeralen Blatt der 4. Faszie, die den Pharynx, die Luftröhre und die Speiseröhre umgibt, und der 5. Faszie und setzt sich in das hintere Mediastinum fort); die Faszienhülle der neurovaskulären Bündel des Halses, die durch das Parietalblatt der 4. Faszie gebildet wird (oben erreicht sie die Schädelbasis und führt unten zum vorderen Mediastinum); Faszienhülle des neurovaskulären Bündels, die im seitlichen Dreieck des Halses von der 5. Faszie gebildet wird (dringt in den Zwischenraum ein und geht dann in die subklavischen und axillären Regionen).

Das Hauptprinzip bei der Behandlung von Halsabszessen ist ein rechtzeitiger Schnitt, der eine weite Öffnung aller Taschen bietet, in denen sich Eiter ansammeln kann. Je nach Lokalisation des eitrigen Fokus werden verschiedene Einschnitte zu seiner Drainage verwendet. Bei einer Phlegmone des suprasternalen interaponeurotischen Zellraums ist es ratsam, einen Einschnitt entlang der Mittellinie von der Jugularkerbe des Brustbeins von unten nach oben vorzunehmen. Wenn sich der Prozess in den supraklavikulären interaponeurotischen Raum erstreckt, kann eine Gegenöffnung angelegt werden, indem ein Quereinschnitt oberhalb des Schlüsselbeins mit dem Einbringen einer Drainage vom äußeren Rand des M. sternocleidomastoideus gemacht wird. In schweren Fällen ist es möglich, eines der Beine (sternal oder clavicular) des Muskels zu kreuzen. Bei der Phlegmone des Submandibulardrüsensacks erfolgt der Einschnitt parallel zum Unterkieferrand 3-4 cm darunter. Nach Präparation der Haut, des Unterhautgewebes und der 1. Halsfaszie dringt der Chirurg stumpf tief in den Drüsenkasten ein. Die Ursache einer solchen Phlegmone können kariöse Zähne sein, deren Infektion in die submandibulären Lymphknoten eindringt. Bei submentaler Phlegmone wird ein Medianschnitt zwischen den beiden vorderen Bäuchen des M. digastricus vorgenommen. Bei der Phlegmone der Gefäßhüllen erfolgt der Einschnitt entlang der Vorderkante des M. sternocleidomastoideus oder oberhalb des Schlüsselbeins parallel dazu von der Hinterkante des M. sternocleidomastoideus bis zur Vorderkante des Trapezius. Die Phlegmone der Vagina des M. sternocleidomastoideus wird mit Einschnitten entlang der Vorder- oder Hinterkante des Muskels geöffnet, wodurch das Blatt der 2. Faszie geöffnet wird, das die Vorderwand der Muskelscheide bildet. Schleim des präviszeralen Raums kann durch einen Querschnitt über der Jugularkerbe des Brustbeins abgelassen werden. Phlegmonen des retroviszeralen Raums werden mit einem Schnitt entlang der Innenkante des M. sternocleidomastoideus von der Kerbe des Brustbeins bis zur Oberkante des Schildknorpels geöffnet. Der Pharynxabszess wird in sitzender Position in der Zone der größten Fluktuation durch den Mund eröffnet.

Topographie und Zugang zu den Halsschlagadern

Die Arteria carotis communis ist die Hauptschlagader im Halsbereich. Sie wird zusammen mit dem Vagusnerv und der V. jugularis interna in der unteren Hälfte des Halses in die Regio sternocleidomastoideus projiziert. Etwas unterhalb der Höhe der Oberkante des Schildknorpels tritt die Arterie unter der Vorderkante des Muskels aus und teilt sich in die A. carotis interna und in die A. carotis externa. Die Bifurkation der Arterie befindet sich auf Höhe der Kerbe des Schildknorpels und wird in das Karotisdreieck des Halses projiziert. Innerhalb dieses Dreiecks sind sowohl die Arteria carotis communis als auch ihre beiden Äste für die Exposition am besten zugänglich. Die klassische Projektionslinie der Arteria carotis communis wird durch Punkte gezogen, von denen sich der obere in der Mitte zwischen dem Unterkieferwinkel und der Spitze des Warzenfortsatzes befindet, der untere dem linken Sternoklavikulargelenk entspricht und ist befindet sich 0,5 cm außerhalb des Sternoklavikulargelenks auf der rechten Seite. Zur Überprüfung (Identifizierung) der äußeren und inneren Halsschlagadern werden folgende Merkmale verwendet: Die innere Halsschlagader befindet sich nicht nur posterior, sondern in der Regel auch seitlich (nach außen) von der äußeren Halsschlagader; Äste gehen von der äußeren Halsschlagader ab, während die innere Halsschlagader keine Äste am Hals gibt; vorübergehendes Abklemmen der A. carotis externa oberhalb der Bifurkation führt zum Verschwinden der Pulsation a. temporalis superficialis und a. facialis, die leicht durch Palpation bestimmt werden kann.

Es sei daran erinnert, dass die Zwangsligatur der Arteria carotis communis oder interna im Falle einer Verletzung in 30% der Fälle zum Tod aufgrund schwerer Störungen der Hirndurchblutung führt. Ebenso ungünstig ist die Prognose für die Entstehung eines Bifurkationsthrombus, der manchmal bei falscher Wahl der Unterbindungshöhe der A. carotis externa entsteht. Um diese Komplikation zu vermeiden, muss die Ligatur an der A. carotis externa oberhalb des Ursprungs ihres ersten Astes angelegt werden - a. thyreoidea überlegen.

Topographie des zervikalen Teils des thorakalen Lymphgangs

Verletzungen des zervikalen Teils des Ductus thoracicus werden bei Sympathektomie, Strumektomie, Entfernung supraklavikulärer Lymphknoten, Endarteriektomie aus der Arteria carotis communis beobachtet. Die wichtigste klinische Manifestation einer Verletzung der Integrität des Ductus thoracicus ist Chylorrhoe - der Abfluss von Lymphe. Maßnahmen zur Beseitigung der Chylorrhoe sind Tamponade der Wunde oder Ligatur der Enden des beschädigten Ganges.

In den letzten Jahren wurde die Operation des Anlegens einer lymphovenösen Anastomose zwischen dem Ende des beschädigten Ductus thoracicus und der Vena jugularis interna oder der Vena vertebralis verwendet. Der Zugang zum Ductus thoracicus und seiner Isolierung zur Reparatur von Schäden oder zur Durchführung einer Katheterisierung und Drainage erfolgt in typischen Fällen entlang der medialen Kante des M. sternocleidomastoideus. Es sollte betont werden, dass der zervikale Teil des Ductus thoracicus für eine direkte Untersuchung schwer zugänglich ist.

Die Tracheotomie ist die Operation der Öffnung der Luftröhre mit anschließender Einführung einer Kanüle in ihr Lumen, um im Falle einer Obstruktion der darüber liegenden Abschnitte des Respirationstraktes einen sofortigen Luftzugang zur Lunge zu ermöglichen. Die erste Operation wurde von dem Italiener Antonio Brassavola (1500-1570) durchgeführt. Klassische Indikationen für die Tracheotomie: Fremdkörper der Atemwege (wenn sie nicht mit direkter Laryngoskopie und Tracheobronchoskopie entfernt werden können); beeinträchtigte Durchgängigkeit der Atemwege bei Wunden und geschlossenen Verletzungen des Kehlkopfes und der Luftröhre; akute Stenose des Kehlkopfes bei Infektionskrankheiten (Diphtherie, Grippe, Keuchhusten, Masern, Typhus oder Rückfallfieber, Erysipel); Kehlkopfstenose mit spezifischen infektiösen Granulomen (Tuberkulose, Syphilis, Sklerom usw.); akute Stenose des Kehlkopfes bei unspezifischen entzündlichen Erkrankungen (abszedierende Laryngitis, Kehlkopfmandelentzündung, falsche Kruppe); Stenose des Kehlkopfes, verursacht durch bösartige und gutartige Tumore (selten); Kompression der Trachealringe von außen durch Struma, Aneurysma, entzündliche Infiltrate des Halses; Stenosen nach Verätzungen der Schleimhaut der Luftröhre mit Essigessenz, Natronlauge, Schwefel- oder Salpetersäuredämpfen usw.; allergische Stenose (akutes allergisches Ödem); die Notwendigkeit, künstliche Beatmungsgeräte, künstliche Lungenbeatmung und kontrollierte Atmung bei schweren traumatischen Hirnverletzungen anzuschließen; bei Operationen an Herz, Lunge und Bauchorganen; bei Vergiftung mit Barbituraten; mit Verbrennungskrankheiten und vielen anderen weniger häufigen Erkrankungen. Für die Tracheotomie sind sowohl allgemeine chirurgische Instrumente (Skalpelle, Pinzetten, Haken, hämostatische Pinzetten usw.) als auch ein spezieller Instrumentensatz erforderlich. Das Set der letzteren umfasst normalerweise: Tracheostomiekanülen (Luer oder Koenig), einen scharfen Einzelzahn-Tracheostomiehaken von Chessignac, einen stumpfen Haken zum Zurückschieben des Isthmus der Schilddrüse; Tracheo-Dilatator zum Drücken der Ränder der Trachealinzision vor dem Einführen einer Kanüle (Trousseau oder Wulfson) in sein Lumen. Je nach Ort der Öffnung der Luftröhre und in Bezug auf den Isthmus der Schilddrüse gibt es drei Arten von Tracheostomien: obere, mittlere und untere. Bei einem oberen Tracheostoma werden der zweite und dritte Trachealring oberhalb des Isthmus der Schilddrüse durchtrennt. Der Schnittpunkt des ersten Rings und darüber hinaus des Ringknorpels kann zu einer Stenose und Deformation der Luftröhre oder einer Chondroperichondritis führen, gefolgt von einer Stenose des Kehlkopfes. Bei einem mittleren Tracheostoma wird der Isthmus der Schilddrüse durchtrennt und der dritte und vierte Trachealring eröffnet. Bei einem unteren Tracheostoma werden der vierte und fünfte Trachealring unterhalb des Isthmus der Schilddrüse eröffnet. Während der Operation kann sich der Patient entweder in horizontaler Position auf dem Rücken liegend mit einer Rolle unter den Schulterblättern oder in sitzender Position mit leicht nach hinten geneigtem Kopf befinden. Der Operateur steht rechts vom Patienten (bei oberem und mittlerem Tracheostoma) oder links (bei unterem). Der Kopf des Patienten wird von einem Assistenten so gehalten, dass die Mitte des Kinns, die Mitte der oberen Kerbe des Schildknorpels und die Mitte der Kerbe jugularis des Brustbeins auf derselben Linie liegen. Der Einschnitt erfolgt streng entlang der Mittellinie des Halses. Bei einem oberen Tracheostoma erfolgt der Schnitt von der Höhe der Mitte des Schildknorpels 5-6 cm nach unten. Die "weiße Linie" des Halses wird entlang der Sonde präpariert und die langen Muskeln, die sich vor der Luftröhre befinden, werden zu den Seiten gezüchtet. Unmittelbar unterhalb des Schildknorpels wird das viszerale Blatt der 4. Faszie in Querrichtung präpariert, wodurch der Isthmus der Schilddrüse an der Luftröhre fixiert wird. Bei einer unteren Tracheotomie beginnt die Inzision der Haut und des Unterhautgewebes am oberen Rand der Jugularkerbe des Brustbeins und wird um 5-6 cm nach oben durchgeführt. Die 2. Halsfaszie wird präpariert, das Gewebe des suprasternalen interaponeurotischen Raumes stumpf geschichtet, ggf. bandagiert und der hier befindliche Arcus venosus juguli gekreuzt. Die 3. Faszie wird entlang der Sonde durchtrennt und die M. sternohyoidea und sternothyroidea werden auseinander bewegt. Unterhalb des Isthmus wird die 4. Faszie eingeschnitten und der Isthmus nach oben verschoben, wodurch der 4.–5. Trachealring freigelegt wird. Vor dem Öffnen der Luftröhre zur Unterdrückung des Hustenreflexes wird empfohlen, 1-1,5 ml einer 2% igen Dicainlösung mit einer Spritze in ihr Lumen zu injizieren. Die Öffnung der Luftröhre kann entweder durch einen Längsschnitt oder einen Querschnitt erfolgen. Bei besonderen Indikationen (z. B. bei Patienten mit längerer kontrollierter Atmung) wird eine Tracheotomie-Methode mit Ausschneiden eines Lappens nach Björk oder Exzision eines Wandabschnitts zur Bildung eines "Fensters" angewendet. Bei einer Längsdissektion der Trachea wird das Skalpell in einem spitzen Winkel zur Oberfläche der Trachea (nicht senkrecht) gehalten, mit dem Bauch nach oben und 2 Ringe werden nach Trachealpunktion durch Bewegen vom Isthmus der Schilddrüse und aus gekreuzt von innen nach außen, als ob die Wand "aufgerissen" würde. Diese Technik ermöglicht es, eine Verletzung der hinteren Luftröhrenwand zu vermeiden und die bewegliche Schleimhaut über die gesamte Länge der Inzision zu präparieren. Bei einer Längsdissektion der Luftröhre wird zwangsläufig die Integrität des Knorpels verletzt, was in Zukunft zu Narbenverformungen und der Entwicklung einer Trachealstenose führen kann.

Komplikationen: Blutungen aus beschädigten Halsvenen, Halsschlagadern oder deren Ästen, Venen des Schilddrüsenplexus, Arteria innomina sowie bei Verletzung des Isthmus der Schilddrüse; unvollständige Dissektion der Schleimhaut, die zu ihrer Exfoliation mit Kanülen führt; "Durchfallen" des Skalpells und Verwunden der hinteren Wand der Luftröhre oder Speiseröhre; wiederkehrende Nervenschäden. Nach Öffnen der Luftröhre ist Atemstillstand (Apnoe) durch Reflexkrampf der Bronchien möglich.

Topographische Anatomie und operative Chirurgie der Schilddrüse

Seit Ende des letzten Jahrhunderts begannen Chirurgen, Operationen an der Schilddrüse zu entwickeln. Von den ausländischen Chirurgen ist Kocher (1896) zu nennen, der die Technik der Schilddrüsenoperationen im Detail entwickelt hat. In Russland wurde die erste Operation 1849 von N. I. Pirogov durchgeführt. Die Schilddrüse besteht aus zwei Seitenlappen und einem Isthmus. Die Seitenlappen grenzen an die Seitenflächen der Schild- und Ringknorpel und der Luftröhre an, erreichen den unteren Pol von 5-6 Trachealringen und erreichen die Oberkante des Brustbeins nicht um 2-3 cm. Der Isthmus liegt vor der Trachea auf Höhe ihres 4. Ringes. Der obere Rand des Isthmus berührt manchmal den unteren Rand des Schildknorpels. Die Drüse ist durch lockeres Bindegewebe und Bänder eng mit dem darunter liegenden Gewebe verbunden, insbesondere mit dem Kehlkopf und den ersten Trachealringen. Durch diese Fixierung folgt es den Bewegungen des Rachens und der Luftröhre beim Schlucken. Das Abtasten der Drüse beim Schlucken hilft, auch kleine Vergrößerungen und Verhärtungen zu erkennen, insbesondere in den unteren Teilen der Drüse. Die hinteren medialen Oberflächen der Seitenlappen der Schilddrüse grenzen an die ösophageal-trachealen Rillen an, in denen sich die wiederkehrenden Nerven befinden. In dieser Zone erfordert die Exfoliation eines Schilddrüsentumors besondere Sorgfalt, da sich bei einer Schädigung der wiederkehrenden Nerven eine Aphonie entwickeln kann. Die neurovaskulären Bündel des Halses (Gemeinsame Halsschlagader, Vagusnerv und V. jugularis interna) grenzen an die äußeren Abschnitte der Seitenlappen der Drüse an. In diesem Fall liegt die Arteria carotis communis so eng an der Drüse an, dass sich darauf eine Längsrille bildet. Die Seitenlappen berühren die anterolaterale Wand der Speiseröhre. Die Blutversorgung der Drüse erfolgt durch Äste der A. carotis externa und subclavia. Paarweise obere Schilddrüsenarterien, die aus den äußeren Halsschlagadern hervorgehen, nähern sich von der hinteren Oberfläche den oberen Polen der Seitenlappen und verzweigen sich hauptsächlich in den vorderen Abschnitten der Drüse. Paarweise untere Schilddrüsenarterien, die aus den Arteria subclavia (Truncus thyreocervicalis) entspringen, nähern sich den unteren Polen der Seitenlappen und versorgen hauptsächlich die hinteren Abschnitte der Drüse. In 10-12% der Fälle ist die untere Schilddrüsenarterie an der Blutversorgung beteiligt, die direkt von der Aorta abgeht und in den unteren Isthmus der Drüse eintritt.

Eine der häufigsten Schilddrüsenoperationen ist die Strumektomie. Die Technik der am häufigsten verwendeten Operation wurde von O. V. Nikolaev (1964) entwickelt. Es wird subtotale subkapsuläre Resektion der Schilddrüse genannt. Der chirurgische Zugang erfolgt durch einen horizontalen bogenförmigen Einschnitt 1-2 cm über der Jugularkerbe des Brustbeins mit einer Länge von 8-12 cm entlang einer der quer verlaufenden Hautfalten ("Kragen"-Einschnitt). Bei der Präparation von Weichteilen wird eine gründliche Ligatur der Gefäße durchgeführt. Die dabei entstehenden Lappen werden samt Haut, Unterhautgewebe und oberflächlichen Faszien stumpf abgezogen und auf- und abgezogen. Die Sternohyoideus-Muskeln sind quer gekreuzt. Nach der Einführung von Novocain unter die sternothyroiden Muskeln und in die fasziale Hülle der Schilddrüse werden die Muskeln von der Mittellinie wegbewegt und das Parietalblatt der 4. Halsfaszie wird präpariert. Durch stumpfes Verschieben der Ränder der dissezierten Faszie ermöglichen sie einen Zugang zur Schilddrüse und beginnen mit der Durchführung einer Operationstechnik. Die Zuordnung des Organs beginnt mit der „Verrenkung“ der Drüse, meist vom rechten Lappen, je nach Situation vom Ober- oder Unterpol. Nach der Freigabe des rechten Lappens wird der Isthmus der Schilddrüse entlang der Sonde (oder unter der Kontrolle eines Fingers) gekreuzt. Während der Isthmus präpariert wird, werden nacheinander hämostatische Klemmen angelegt. Seltener wird der Isthmus zwischen den Klemmen gekreuzt, gefolgt von Nähen seines Gewebes und Festziehen der Ligaturen. Es folgt eine „navikuläre“ Exzision des Gewebes des rechten Drüsenlappens, die unter der Kontrolle des Fingers durchgeführt wird. Dieser Moment erfordert einen gründlichen Blutstillstand und das Anlegen einer großen Anzahl von Klammern. Durch die Steuerung der Bewegung des Skalpells mit einem Finger unter der Drüse wird eine schmale Platte aus Drüsengewebe in dem Bereich zurückgelassen, der als "gefährliche" Zone gilt, da der Recurrens und die Nebenschilddrüsen dahinter benachbart sind. Der verbleibende Teil der Drüse (eine wenige Millimeter dicke Gewebeplatte des rechten und linken Lappens) sollte ausreichen, um eine Hypothyreose zu verhindern. Die medialen und lateralen Ränder des linken Parenchyms der Drüse sind in Form von zwei Klappen miteinander vernäht. Das Bett der entfernten Drüse und des verbleibenden Stumpfes wird von den Sternothyroid-Muskeln bedeckt. Dann werden die beim Zugang gekreuzten M. sternohyoideus vernäht und Nähte auf die Haut aufgebracht.

2. Merkmale der primären chirurgischen Behandlung von Halswunden

Halswunden haben folgende Merkmale: Der Wundkanal wird aufgrund der großen Gewebeverschiebung gewunden und der Abfluss von Wundinhalt ist schwierig; beobachten oft gleichzeitige Schäden an großen Gefäßen und Organen des Halses; Wunden des Kehlkopfes, der Luftröhre und der Speiseröhre werden nicht nur von außen, sondern auch durch den Inhalt infiziert; mögliche Aspiration von Blut in die Atemwege, Asphyxie. Der Wundkanal wird weit geöffnet, die Schnittrichtung wird je nach Wundlokalisation gewählt. Im medialen Teil des Halses sind Quereinschnitte vorzuziehen, im Bereich des M. sternocleidomastoideus - Längseinschnitte, die der Richtung seiner Fasern entsprechen. Im seitlichen Teil des Halses werden transversale oder schräge Quereinschnitte vorgenommen (entlang der Gefäße des Schlüsselbeins oder der Subclavia und des Plexus brachialis). Weichteile werden sparsam exzidiert, da sich durch Narbenbildung Kontrakturen bilden können. Äußerst sorgfältige Exzision von Gewebe in der Tiefe der Wunde im Hinblick auf die Gefahr der Beschädigung großer Gefäße und Nerven. Wenn es notwendig ist, die Venen zu kreuzen, werden sie vorläufig verbunden, um eine Luftembolie zu verhindern. Bei Manipulationen im äußeren Halsdreieck ist zu beachten, dass bei Erwachsenen die Kuppel der Pleura 3 cm über die Schlüsselbeine hinausragt. Alle geöffneten Zellräume werden sorgfältig entwässert. Die chirurgische Behandlung von Wunden des Kehlkopfes und der Luftröhre besteht in der sparsamen Entfernung von geschädigtem Gewebe und der obligatorischen Anlage eines Tracheostomas.

Der beschädigte Pharynx und die Speiseröhre werden mit einer doppelreihigen Naht mit synthetischen Fäden genäht, wonach nicht nur das paraösophageale und peripharyngeale Gewebe, sondern auch das hintere Mediastinum abgelassen wird.

VORTRAG #7

Operative Chirurgie und topographische Anatomie des Brustkorbs

Die obere Grenze des Brustbereichs verläuft entlang der Oberkante des Manubriums des Brustbeins, der Schlüsselbeine, der Akromialfortsätze des Schulterblatts und weiter bis zum Dornfortsatz des VII. Halswirbels; Unter der unteren Grenze ist eine Linie zu verstehen, die vom Xiphoid-Prozess des Brustbeins entlang der Kanten der Rippenbögen und dann entlang der Unterkante der XII-Rippe zum Dornfortsatz des XII-Brustwirbels verläuft.

Bei der Betrachtung topografischer und anatomischer Merkmale werden die folgenden Konzepte verwendet: Brustkorb (Knochenrahmen, der aus Rippen, Brustbein und Brustwirbeln besteht); Brustwand (eine Formation, die die Knochen der Brust, die Zwischenrippenmuskeln, die Muskeln des Schultergürtels, die oberen Bauchmuskeln, Faszien und Zellschichten umfasst) und die Brusthöhle (der Raum, der vor, hinter und von den Seiten durch die Brust begrenzt wird). Wand, unterhalb des Zwerchfells, oberhalb der Brusthöhle kommuniziert mit der Halshöhle, innen mit intrathorakaler Faszie ausgekleidet).

In der Brusthöhle befinden sich drei seröse Säcke: zwei Pleura- und ein Perikard. Das Mediastinum befindet sich zwischen den Pleurasäcken in der Brusthöhle, in der ein Organkomplex platziert ist, der das Herz mit dem Perikard, den thorakalen Teil der Luftröhre, die Hauptbronchien, die Speiseröhre, Gefäße und Nerven umfasst eine große Menge an Ballaststoffen. Das Zwerchfell mit seiner Kuppel ragt hoch in den Brustkorb hinein, wodurch der untere Brustkorbrand deutlich unterhalb des unteren Brustkorbrandes liegt. Dadurch werden einige Organe der Bauchhöhle (kardialer Teil des Magens, Leber, Milz) auf die unteren Abschnitte der Brustwand projiziert. Die Spitzen der rechten und linken Kuppeln der Pleura stehen über den Schlüsselbeinen und gehen somit in den Halsbereich. Diese anatomischen Merkmale müssen bei der Diagnose kombinierter Verletzungen von Hals, Brust und Bauch bei Verletzungen berücksichtigt werden.

Die Vorder- und Hinterfläche des Brustkorbs sind entlang der mittleren Axillarlinie bedingt geteilt. Weisen Sie jedem von ihnen bedingt 5 anatomische Regionen zu. Auf der Vorderfläche - anteromedian (seitlich durch parasternale Linien begrenzt) und paarweise (rechts und links) anterior superior und anterior inferior (die Grenze zwischen ihnen verläuft entlang der Unterkante des Musculus pectoralis major). Auf der hinteren Fläche befinden sich: die hintere Mediane (seitlich begrenzt durch paravertebrale Linien) und paarweise hintere obere und hintere untere Regionen (die Grenze zwischen letzteren verläuft auf Höhe des Schulterblattwinkels). Die Aufteilung der Brustwand in diese Bereiche ist auf Unterschiede in der Knochenbasis und dem Aufbau der Weichteilschichten zurückzuführen.

Die vordere obere äußere Region enthält gut entwickelte große und kleine Brustmuskeln, sie ist reich an intermuskulären Fasern und die Brustdrüse befindet sich in der Oberflächenschicht. Zwischen dem Schlüsselbein und der Oberkante des Musculus pectoralis minor, unter dem Musculus pectoralis major, ist Trigonum clavipectorale isoliert. In diesem Dreieck befinden sich unter dem Faszienblatt (Fascia clavi pectoralis) die Arteria subclavia, die Vene und der Plexus brachialis. Die enge Nähe des neurovaskulären Bündels mit dem Schlüsselbein verursacht eine Verletzung der Arterie und Vene, wenn die Fragmente des Schlüsselbeins verschoben werden. In den unteren Abschnitten der Brustwand sind die Bauchwandmuskeln (M. rectus, M. obliquus abdominis externus) vorne angesetzt; hinter der oberflächlichen Muskelschicht wird der Latissimus dorsi gebildet, unter dem die vorderen und hinteren Zahnmuskeln liegen. Die tiefe Muskelschicht der Brustwand wird hauptsächlich durch die äußeren und inneren Zwischenrippenmuskeln dargestellt, die die Zwischenrippenräume ausfüllen. In diesem Fall werden die äußeren Interkostalmuskeln entlang der Länge von den Tuberkel der Rippen (in der Nähe der Querfortsätze der Wirbel) bis zur Übergangslinie der Rippen in den Knorpel beobachtet. Im gesamten knorpeligen Teil der Rippen werden sie durch ein dichtes Faserband (lig. Intercostale externum) ersetzt. Die inneren Zwischenrippenmuskeln nehmen die Interkostalräume vom Rand des Brustbeins bis zum Rippenwinkel ein. Auf der restlichen Länge (vom Rippenwinkel bis zur Wirbelsäule) werden die inneren Zwischenrippenmuskeln durch das innere Zwischenrippenband (lig. intercostal internum) ersetzt.

Die Hauptquelle der Blutversorgung und Innervation der Brustwand sind die interkostalen neurovaskulären Bündel, die durch die Lücke zwischen den äußeren und inneren Interkostalmuskeln und der Unterkante der Rippe verlaufen. Die Position des neurovaskulären Bündels entlang des Interkostalraums ist nicht dieselbe. Von der paravertebralen bis zur Skapulalinie verläuft das Gefäß-Nerven-Bündel ungefähr in der Mitte des Interkostalraums zwischen dem inneren Zwischenrippenband und den äußeren Zwischenrippenmuskeln. Da Faszienfasern in die Wand der Interkostalarterie eingewebt sind, kollabiert die Arterie bei Beschädigung nicht, ihr Lumen klafft, was die starke, manchmal sprudelnde Blutung erklärt.

Vom Schulterblatt bis zur mittleren Axillarlinie liegt das neurovaskuläre Bündel zwischen den äußeren und inneren Interkostalmuskeln im Sulcus costalis und versteckt sich hinter dem unteren Rand der Rippe, was zu seiner Verletzung bei Rippenfrakturen beiträgt. Aus dem gleichen Grund wird beim Punktieren der Brusthöhle die Nadel entlang der Oberkante der Rippe geführt. Vor der mittleren Axillarlinie tritt das interkostale neurovaskuläre Bündel aus dem Sulcus costalis aus und geht nahe der Unterkante der Rippe in den Interkostalraum über. Bei Beschädigung bluten die Interkostalarterien stark (bis zu 10% der auf dem Schlachtfeld Getöteten, die in der Brust verwundet wurden, sterben an Blutungen der Interkostalarterien). Dies liegt an der Abfahrt der Interkostalarterien direkt von der Aorta mit hohem Blutdruck in ihnen; Verschmelzung der Arterienwände mit den Faszienfasern der Interkostalräume (daher kollabieren diese Arterien im Schadensfall nicht); Anastomosen mit Ästen der A. thoracica interna, die am Rand des Brustbeins unter der Fascia endothoracica entlang verlaufen, was zur Bildung eines geschlossenen arteriellen Rings in jedem Interkostalraum führt. An der Blutversorgung der Brustwand sind neben den Interkostalgefäßen auch die innere Brustarterie und -vene beteiligt, die entlang der Brustinnenfläche (nahe dem Rand des Brustbeins) verlaufen. Letztere wird häufig zur myokardialen Revaskularisation bei Koronarinsuffizienz eingesetzt.

Die Form der Brust entspricht der Form und Position der Organe der Brusthöhle. Individuelle Unterschiede in der äußeren Form der Brust, der Rippenrichtung, der Breite der Interkostalräume werden bei der Wahl der Operationswege und der Untersuchung der Patientinnen berücksichtigt. Bei einer kurzen und breiten Brust nehmen die Rippen eine nahezu horizontale Position ein, die Interkostalräume sind breit, die obere Brustöffnung ist klein, der Oberbauchwinkel erreicht 120 °, es gibt normalerweise eine "quere" Position des Herzens, der Grenze davon ragt nach links über die Medioklavikularlinie hinaus. Bei einem langen und schmalen Brustkorb sind die Rippen nach vorne geneigt, die Zwischenrippenräume eng, die obere Brustöffnung weit und der Oberbauchwinkel etwa 80°. normalerweise gibt es ein "tropfenförmiges" Herz.

1. Topographische Anatomie und operative Chirurgie der Brust

Die Brustdrüse befindet sich bei Frauen auf Höhe der III-VI-Rippen zwischen der parasternalen und der vorderen Axillarlinie. Die oberflächliche Faszie der Brust, die auf Höhe des dritten Interkostalraums in zwei Blätter unterteilt ist und eine Kapsel für die Brustdrüse bildet, ist mit dem Schlüsselbein verwachsen und bildet ein Lig. suspensorium mammae. Die Kapsel gibt von der Brustwarze in radialer Richtung Ausläufer ab, die in die Tiefe zwischen den Läppchen der Drüse gehen. Normalerweise sind es 15 bis 20 Nelken. Parallel zu den bindegewebigen Septen sind auch ihre Ausführungsgänge der Milchdrüse orientiert. Das bindegewebige Stroma der Drüse ist mit der oberflächlichen Faszie und der die Brustdrüse bedeckenden Haut verbunden.

Die Größe der Brustdrüse und die Form werden durch ihren Funktionszustand und die Menge an Fettgewebe bestimmt. Es ist wichtig zu beachten, dass sich im Bereich der Brustdrüse mehrere Faserschichten befinden: zwischen der Haut und der oberflächlichen Faszie; zwischen Blättern der oberflächlichen Faszie (innerhalb der Kapsel der Drüse); unter der oberflächlichen Faszie (zwischen dem hinteren Blatt der Kapsel der Drüse und ihrer eigenen Faszie).

Beim Stillen wird die Haut im Bereich der Brustwarze leicht beschädigt, was als Eintrittstor für Infektionen dienen kann. Letzteres dringt tief in die bindegewebigen Septen und Ausscheidungskanälchen ein und verursacht eine Entzündung der Brustdrüse (Mastitis). Abhängig von der Lokalisation des Prozesses in einer bestimmten Faserschicht können folgende Formen der Mastitis unterschieden werden: antemammär (subkutan, in der ersten Faserschicht); intramammär (in der zweiten Faserschicht); retromammary (in der dritten Faserschicht). Ein radikaler Weg zur Behandlung einer eitrigen Mastitis ist das Öffnen des Abszesses. Bei antemammärer und intramammärer Mastitis wird empfohlen, die eitrige Höhle mit einem radialen Schnitt an der anterolateralen Oberfläche der Drüse zu öffnen, ohne den Warzenhof und die Brustwarze zu beeinträchtigen. Zum besseren Abfluss des eitrigen Ausflusses wird in der Regel ein zusätzlicher Einschnitt (Gegenöffnung) vorgenommen. Erstellen Sie eine gründliche digitale Revision der Wunde mit der Zerstörung aller Jumper und dem Öffnen von Streifen. Sind die radialen bindegewebigen interlobulären Septen intakt, so bleiben sie erhalten; Andernfalls müssen die eitrigen Hohlräume durch zusätzliche radiale Schnitte miteinander verbunden werden. Eitrige Hohlräume werden mit einem Silikon- oder PVC-Schlauch, teilweise mit Handschuhgummi, entleert. Bei Vorhandensein mehrerer disjunkter intramammärer Abszesse wird jeder von ihnen aus einem separaten Einschnitt abgelassen. Bei tiefen intramammären Abszessen und retromammären Phlegmonen hat die bogenförmige Inzision von Bardengeyer (1903) am unteren Rand der Drüse entlang der Übergangsfalte Vorteile. Gleichzeitig wird nach der Dissektion der oberflächlichen Faszie die hintere Oberfläche der Drüse, die mit einer tiefen Schicht der oberflächlichen Faszie bedeckt ist, abgeblättert und dringt in das retromammäre Gewebe ein. Die Haut der Drüsenvorderseite wird nicht beschädigt, und die Narbe entlang der Übergangsfalte der Haut nach der Wundheilung ist fast unsichtbar. Die chirurgische Behandlung der eitrigen Mastitis wird mit einer Antibiotikatherapie und Physiotherapie kombiniert.

Brustkrebs ist eine der häufigsten Lokalisationen bösartigen Wachstums und steht an erster Stelle in der Struktur der Krebsinzidenz bei Frauen in Russland. Der Häufigkeitsgipfel liegt im Alter von 50-69 Jahren.

Das Wachstum eines bösartigen Tumors der Brustdrüse wird begleitet von der Keimung benachbarter Gewebe (Haut, eigene Faszien, Muskeln, Rippen), dem Eindringen in den Lymphkanal und in die Lymphknoten, zuerst in der Region und dann in der Ferne (Metastasierung von Tumorzellen), und deshalb ist es wichtig, die Wege der Lymphdrainage zu kennen. Der wichtigste Weg für den Lymphabfluss und die Ausbreitung von Tumorzellen ist der axilläre Weg. Der Abfluss von Lymphe aus der Brustdrüse und die Ausbreitung von Tumorzellen zu den Lymphknoten der Achselhöhle erfolgt durch die vorderen thorakalen Lymphknoten (Zorgius-Knoten), die sich unter der Unterkante des Musculus pectoralis major auf Höhe der zweiten Rippe befinden ; durch Rotter-Lymphknoten, die sich zwischen dem großen und dem kleinen Brustmuskel befinden; durch die Lymphgefäße in der Dicke der großen und kleinen Brustmuskeln; durch Knoten, die sich innerhalb der Muskeln zwischen ihren Fasern befinden. Axilläre Lymphknoten, deren Anzahl zwischen 10 und 75 liegt, befinden sich entlang der Achselvene und bilden zwei Gruppen - anterior und posterior (einige Autoren unterscheiden fünf Gruppen: anterior, posterior, medial, lateral, obere). Die Lymphe wird hier hauptsächlich aus dem lateralen Teil der Brustdrüse abgeleitet. Aus dem medialen Abschnitt der Brustdrüse fließt Lymphe durch die Gefäße, die durch den ersten bis fünften Interkostalraum in die Tiefe vordringen und in die parasternalen Lymphknoten fließen, die sich entlang der inneren Brustarterie und -vene befinden. Aus dem oberen Teil der Brustdrüse erfolgt ein Lymphabfluss in die subklavischen und supraklavikulären Lymphknoten. Schließlich fließt die Lymphe aus dem unteren Teil der Drüse in die Lymphknoten und Gefäße des präperitonealen Gewebes und in die subdiaphragmatischen Knoten. Die Vergrößerung regionaler Lymphknoten ist eines der frühen Symptome bei den meisten Brustkrebspatientinnen. Die Beurteilung des Zustands der Lymphknoten, zusammen mit der Bestimmung der Größe und Lokalisation des Tumors, ermöglicht es Ihnen, sich ein Bild von der Funktionsfähigkeit des Tumors zu machen.

Gegenwärtig ist die Behandlung von Brustkrebs komplex, einschließlich chirurgischer, Bestrahlungs- und Chemotherapieverfahren. Die Hauptrolle spielt jedoch immer noch der chirurgische Eingriff. Grundprinzipien der Brustkrebschirurgie: radikal (Entfernung des Tumors und zugänglicher Lymphknoten); Einhaltung der Regeln von Ablastikum und Antiblastikum.

Bei Brustkrebs werden hauptsächlich verschiedene Arten von chirurgischen Eingriffen verwendet: radikale Mastektomie; erweiterte radikale Mastektomie; Mastektomie mit Erhalt des Musculus pectoralis major; Resektion der Brustdrüse (erweiterte sektorale Resektion, Quadrantektomie). Neuere Studien haben gezeigt, dass superradikale Operationen keine klaren Vorteile haben, dies wird jedoch nicht von allen Chirurgen anerkannt.

Die radikale Mastektomie besteht aus vier Phasen: Zugang; Entfernung eines Brusttumors in gesundem Gewebe; Entfernung regionaler Lymphknoten; Nähen der Wunde. Der Hautschnitt sollte in einem Abstand von mindestens 5-6 cm von den Rändern des tastbaren Tumors erfolgen; Am häufigsten wird ein ovaler (fusiformer) Einschnitt verwendet, dessen oberes Ende auf das laterale Drittel des Schlüsselbeins projiziert wird und dessen unteres Ende sich im epigastrischen Bereich lateral der Mittellinie befindet. Die kombinierte wellenförmige Inzision nach Orr wird seltener und die rechteckige Inzision nach Beck verwendet.

Nach der Dissektion der Haut werden die Schnittränder auf der medialen Seite bis zur Mitte des Brustbeins, auf der lateralen Seite - bis zum Rand des Latissimus dorsi-Muskels, bis - bis zum Schlüsselbein, bis zur epigastrischen Region vorbereitet . Die Dicke der Faser auf der vorbereiteten Haut sollte 5-7 mm nicht überschreiten. Die zweite Stufe basiert auf einem der wichtigsten methodischen Prinzipien der Ablastik - "anatomischer Fall eines chirurgischen Eingriffs". Unter Beachtung dieses Prinzips ist es notwendig, innerhalb der geeigneten Faszienhüllen zu operieren, die die Ausbreitung des Tumors begrenzen. Unter Berücksichtigung der Struktur der Brustdrüse besteht die Umsetzung dieses Prinzips in der Entfernung eines einzigen Blocks der Brustdrüse zusammen mit dem Tumor, dem Musculus pectoralis major innerhalb der Fascia sternoclavicularis. Die Isolierung des Blocks beginnt am Brustbein, wofür die Fasern des Musculus pectoralis major freigelegt und am Ansatzpunkt zum Brustbein gekreuzt werden. Diese Technik beginnt nicht nur mit der Mobilisierung des Muskels, sondern unterbricht auch den Weg des Lymphabflusses von der Brustdrüse zu den parasternalen Lymphknoten. Der große Brustmuskel wird dann so nah wie möglich an seinem Ansatz am Oberarmknochen durchtrennt. Als nächstes wird die Fascia sternoclavicularis entlang der Unterkante des Schlüsselbeins präpariert und der Musculus pectoralis minor freigelegt. Unter dem freien Rand des Musculus pectoralis minor, an der Stelle seiner Befestigung an den Rippen, wird ein Finger oder eine Sonde eingeführt, wonach der Muskel gekreuzt und der gesamte Gewebeblock von der Brustwand getrennt wird. Die zweite Stufe wird mit einer Einzelblockentfernung des gesamten isolierten Arzneimittels abgeschlossen oder, ohne den Block der Brustdrüse mit den Brustmuskeln zu entfernen, als ob sie an einem Faszienfettstiel „hängen“, der sich in die Achselgrube fortsetzt, fortfahren alle regionalen (axillären) Lymphknoten entfernen. Bei einer radikalen Mastektomie müssen nicht nur vergrößerte Lymphknoten entfernt werden, sondern auch alle äußerlich unveränderten Knoten, die sich im Gewebe entlang der Vene befinden. In der Praxis kann dies erreicht werden, indem sukzessive stumpf und scharf in einem einzigen Block alle Fasern zusammen mit den Lymphknoten von oben nach unten - vom Schlüsselbein bis zur Brustdrüse - von der Vene getrennt werden. Bei dieser Manipulation sollte die Achselvene möglichst geschont werden, da eine Beschädigung nicht nur zu Blutungen, sondern auch zur Entstehung einer Luftembolie führen kann. Wenn Sie das Gewebe zusammen mit den Lymphknoten von der Vene trennen, sollten Sie außerdem die verbleibenden Elemente des neurovaskulären Bündels nicht „skelettieren“, da Lymphgefäße entlang der Achselarterie und des Plexus brachialis verlaufen und für einen Lymphabfluss aus der oberen Extremität sorgen . Es ist zwingend erforderlich, die anterioren thorakalen Zorgius-Knoten zu entfernen, die sich an der anterolateralen Wand der Brust unter dem Musculus pectoralis major befinden. Unter Berücksichtigung der Prinzipien der Antiblastika wird bei Brustkrebs häufig die elektrochirurgische Methode der Operation angewendet. Um den Abfluss des Wundsekrets aus dem unteren Schulterblattwinkel nach außen zu verbessern, wird zusätzlich ein Hautschnitt gesetzt und ein Drainageschlauch tief in die Achselgrube geführt. Fahren Sie danach mit der vierten Stufe der Operation fort. Es besteht darin, die Operationswunde zu schließen. Wenn möglich, die Wundränder zusammenführen und vernähen. Mit einer leichten Spannung der Wundränder entlang ihrer Peripherie werden abführende Einschnitte in einem Schachbrettmuster auf der Haut vorgenommen. Wenn es nicht möglich ist, die Wundränder zu straffen, muss sie mit einer Hauttransplantation verschlossen werden. Werden Metastasen nicht nur in den axillären, sondern auch in den parasternalen Lymphknoten nachgewiesen, wird eine erweiterte radikale Mastektomie nach Urban-Holdin durchgeführt, die sich von der Halsted-Mastektomie durch eine Resektion des Sternums auf Höhe der I-Rippe, II unterscheidet -V-Rippen für 3-4 cm von den Brustbeinrippengelenken und Mobilisierung von Fasern und Entfernung von Lymphknoten entlang a. und V. Thoracica interna.

Die Anwendung kombinierter Behandlungsmethoden mit Bestrahlung und Chemotherapie ermöglicht die Anwendung weniger traumatischer Operationen bei Brustkrebs in den frühen Stadien der Erkrankung. Dazu gehören die Mastektomie mit Erhalt des Musculus pectoralis major und die erweiterte sektorale Resektion.

Bei einer Mastektomie mit Erhalt des Musculus pectoralis major (nach Pati) wird nach Hautschnitt und Durchtrennung der Brustdrüse mit Kapsel und Unterhautfettgewebe der gebildete Gewebeblock in Richtung Achselhöhle verschoben. Der Musculus pectoralis minor wird isoliert und vom Processus coracoideus des Schulterblatts abgeschnitten. Danach werden die axillären Lymphknoten mit Faser entfernt, die zusammen mit dem Musculus pectoralis minor und der Brustdrüse mit einem Tumor entfernt werden. Die Resektion der Brustdrüse (erweiterte sektorale Resektion, Quadrantektomie) besteht in der Entfernung eines Sektors der Brustdrüse in einem Block mit den subklavischen und axillären Lymphknoten. Die Exzision des Sektors (Quadranten) erfolgt unter Berücksichtigung der Lage der interlobulären Fasziensepten unter Beachtung der Ummantelungsprinzipien.

2. Operativer Zugang zu den Organen der Brusthöhle

Voraussetzungen für den operativen Zugang sind die anatomische Zugänglichkeit des Eingriffsobjekts (Organ, pathologischer Herd) und die technische Machbarkeit aller Operationsschritte.

Alle Zugänge zu den Organen der Brusthöhle sind in zwei Gruppen unterteilt: extrapleural und transpleural. Bei extrapleuralen Zugängen erfolgt die Freilegung der anatomischen Formationen des Mediastinums ohne Druckentlastung der Pleurahöhlen. Die Möglichkeit, diese Zugänge durchzuführen, wird durch die Lage und das Verhältnis der vorderen und hinteren Ränder der Pleura bestimmt. Die Projektionen der Übergangslinien der Pleura costalis zum mediastinalen anterior auf der rechten und linken Seite sind asymmetrisch. Auf der rechten Seite beginnt die vordere Grenze oft am Sternoklavikulargelenk, geht dann nach unten und medial durch das Manubrium des Brustbeins und verläuft rechts von der Mittellinie, wobei sie sich bogenförmig nach rechts krümmt. Es kann durchgehend rechts von der Medianlinie liegen oder in der Nähe des linken Randes des Brustbeins verlaufen. Die Lage des rechten Pleurarandes ist abhängig von der Form der Bruststruktur: Je größer der Wert des Brustweitenindexes ist, desto weiter nach rechts von der Mittellinie des Brustbeins wird der rechte Rand des Brustfells projiziert. Auf der linken Seite beginnt der vordere Rand der Pleura in der Regel am linken Sternoklavikulargelenk und verläuft dann am linken Rand des Brustbeins entlang, bis der sechste Rippenknorpel daran befestigt ist. Ferner setzt sich diese Linie je nach Position der Herzgrenze nach unten und seitlich fort. Die extremen Schwankungen der linken Grenze sind ihre Lage entweder in der Mitte des Brustbeinkörpers oder links vom linken Rand des Brustbeins. Beim Vergleich der vorderen Grenzen der rechten und linken Nebenhöhlen costal-mediastinalis kann festgestellt werden, dass diese Grenzen oben auf der Ebene der II-IV-Rippen relativ weit voneinander entfernt sind und sich auf der Ebene der II-IV-Rippen nähern fast bis zum Kontaktpunkt, und unterhalb der IV-Rippen gehen sie wieder auseinander. So ist es möglich, die oberen und unteren Verlängerungen des vorderen Interpleuralraums und seinen verengten mittleren Teil zu unterscheiden. Durch diese Interpleuralräume ist ein extrapleuraler Zugang zu den Organen und Gefäßen des vorderen Mediastinums möglich, dessen Vorteil die Erhaltung der Dichtheit der Pleurahöhlen ist, wodurch typische Komplikationen vermieden werden. Einer der wesentlichen Nachteile ist die Einschränkung der Eingriffe des Chirurgen in einem schmalen Spalt zwischen den Pleurasäcken.

Bei transpleuralen Zugängen werden ein oder zwei (bei den sogenannten transpleuralen Zugängen) Pleurahöhlen eröffnet. Transpleurale Zugänge können sowohl für Operationen an den Organen des Mediastinums als auch an der Lunge verwendet werden. Die Richtung der Einschnitte an der Brustwand beim Zugang zu den Organen der Brusthöhle kann unterschiedlich sein. In dieser Hinsicht werden die Zugänge zu den Organen und Gefäßen der Brusthöhle in Längs-, Quer- und kombinierte Zugänge unterteilt. Je nachdem, an welcher Oberfläche der Brustwand der Schnitt gemacht wird, gibt es anterolaterale, laterale und posterolaterale Schnitte. Außerdem werden je nach Gewebe, das präpariert wird, Zugänge durch die Interkostalräume (einseitig und zweiseitig) unterschieden; Zugänge mit Dissektion des Brustbeins (Längs-, Quer- und kombinierte Sternotomie); kombinierte Zugänge, bei denen die Überschneidung von Weichteilen entlang des Interkostalraums mit Sternotomie und Überschneidung der Rippe oder mit Resektion einer (oder mehrerer) Rippen kombiniert wird.

Um eine longitudinale Sternotomie durchzuführen, wird ein Hautschnitt entlang der Mittellinie oberhalb des Brustbeins vorgenommen, beginnend 2–3 cm oberhalb des Brustbeingriffs und endend 3–4 cm unterhalb des Schwertfortsatzes. Dann wird das Periost des Sternums präpariert und mit einem Raspator um 2-3 mm seitlich der Schnittlinie verschoben. Im unteren Teil der Wunde wird die weiße Bauchlinie mehrere Zentimeter präpariert und zwischen der hinteren Oberfläche des Brustbeins und dem sternalen Teil des Zwerchfells stumpf (mit einem Finger, einem Tupfer) ein Tunnel gebildet. . Unter Schutz des darunter liegenden Gewebes mit Buyalskys Schulterblatt (oder auf andere Weise) wird eine longitudinale Sternotomie durchgeführt. Nach Dissektion des Brustbeins erfolgt die Blutstillung durch Einreiben der Wachspaste in die schwammartige Substanz des Brustbeins. Die Ränder werden mit einem Schraubenretraktor weit zu den Seiten gezüchtet, wobei versucht wird, die mediastinale Pleura nicht zu beschädigen. Nach Abschluss der Operation werden die Ränder des Brustbeins verglichen und mit speziellen Klammern oder starken Nähten befestigt.

Ein Beispiel für einen transpleuralen Zugang, der Operationen an der Lunge, ihrer Wurzel sowie an Herz und Zwerchfell erlaubt, ist eine anterolaterale Inzision auf Höhe des fünften oder vierten Interkostalraums. Dies ist einer der am häufigsten verwendeten "Standard"-Zugriffe. Die Inzision beginnt an der Parasternallinie und wird entlang des Interkostalraums bis zur hinteren Axillarlinie geführt. Bei Frauen grenzt der Einschnitt an die Brustdrüse. Nach Präparation der oberflächlichen Schichten der Brustwand werden die Wundränder mit Haken auseinandergezogen und die Interkostalmuskulatur und die entsprechenden Rippen freigelegt, wonach die Interkostalmuskulatur und das Brustfell präpariert werden. Um Schäden an Interkostalgefäßen und Nerven zu vermeiden, sollte die Inzision näher an der Oberkante der darunter liegenden Rippe erfolgen.

Auch bei der Annäherung an das Brustbein ist Vorsicht geboten: Die Inzision wird mit einem quer verlaufenden Finger ausgeführt, ohne dessen Rand zu erreichen, um die A. thoracica interna nicht zu verletzen. Die parietale Pleura wird gleichzeitig mit den inneren Interkostalmuskeln präpariert. Nach Eröffnung der Pleurahöhle wird ein Retraktor in die Wunde eingeführt. Randübergänge sind in der Regel nicht erforderlich. Bei unzureichendem Zugang müssen die Knorpel benachbarter Rippen nach Ligatur der Gefäße gekreuzt werden.

Beim lateralen Zugang wird der Brustraum entlang der V-VI-Rippen von der Paravertebral- bis zur Mittelklavikularlinie eröffnet. Der seitliche Interkostalzugang schafft gute Voraussetzungen für Manipulationen in fast allen Bereichen des Brustkorbs. Als Nachteil des seitlichen Zugangs kann die erzwungene Lagerung des Patienten auf einer gesunden Seite angesehen werden.

Für einen posterolateralen Zugang wird der Patient auf den Bauch gelegt oder auf der gesunden Seite nach vorne geneigt gelagert. Der Weichteilschnitt beginnt auf Höhe des Dornfortsatzes des III-V-Brustwirbels und setzt sich entlang der paravertebralen Linie bis zur Höhe des Schulterblattwinkels (VII-VIII-Rippen) fort. Nachdem der Winkel des Schulterblatts von unten abgerundet wurde, wird ein Einschnitt entlang der VI-Rippe bis zur vorderen Axillarlinie vorgenommen. Sezieren Sie nacheinander alle Gewebe bis zu den Rippen. Die Pleurahöhle wird entlang des Interkostalraums oder durch das Bett der resezierten Rippe eröffnet. Zur Erweiterung des operativen Zugangs wird häufig auf die Resektion der Hälse zweier benachbarter Rippen zurückgegriffen. Der hintere Zugang ist am traumatischsten, da es notwendig ist, eine dicke Muskelschicht zu präparieren und oft die Rippen zu resezieren.

Die transversale Sternotomie wird in Fällen verwendet, in denen nicht nur die Organe, sondern auch die Gefäße des Mediastinums und nahe gelegene Bereiche (Trunk brachiocephalicus, A. subclavia) freigelegt werden müssen. Es wird bei Operationen unter kardiopulmonalem Bypass und komplexen rekonstruktiven Operationen und Transplantationen eingesetzt. Die Inzision erfolgt entlang des vierten Interkostalraums von der Mittelachsenlinie auf der einen Seite durch das Brustbein bis zur Mittelachsenlinie auf der gegenüberliegenden Seite. Verbinden und kreuzen Sie sie zwischen den Ligaturen der inneren Brustgefäße auf beiden Seiten. Nach Präparation des Periosts des Sternums und Aufwärts- und Abwärtsschieben mit einem Raspator erfolgt eine transversale Durchtrennung des Sternums mit einer Sternotomie oder einer Gigli-Drahtsäge. Nachdem die rechten und linken Pleurahöhlen während der Einschnitte geöffnet wurden, werden die Ränder des Brustbeins mit Rippen mit einem Retraktor gespreizt. Durch den bipleuralen Zugang ist es möglich, sich allen Teilen des Herzens und großen Gefäßen zu nähern, aber es ist sehr traumatisch.

Derzeit werden häufig minimalinvasive Methoden verwendet: Thorakoskopie und videoendochirurgische Methode zur Durchführung von Operationen an den Organen und Gefäßen der Brusthöhle. Die Thorakoskopie wird in der Regel zu diagnostischen Zwecken durchgeführt. Für seine Durchführung ist es notwendig, einen künstlichen Pneumothorax zu verhängen, bei dem Instrumente in die Pleurahöhle eingeführt und manipuliert werden können. Der Druck in der Pleurahöhle wird auf Atmosphärenniveau gebracht. Dies erfordert eine volle Funktion der zweiten Lunge. Die Punktion der Brustwand mit einem Trokar zum Einführen eines Thorakoskops erfolgt normalerweise rechts im dritten oder vierten Interkostalraum entlang der hinteren Axillarlinie, links - im zweiten oder dritten Interkostalraum entlang der vorderen Axillarlinie . Um das Einführen des Trokars zu erleichtern und das Risiko von Komplikationen (Gefäßschäden) zu verringern, wird eine Thorakozentese durchgeführt. Dazu wird an der für das Einführen des Trokars vorgesehenen Stelle ein 2-3 cm langer Hautschnitt an der Interkostalmuskulatur vorgenommen und unter Sichtkontrolle der Trokarstilett entlang der Oberkante der darunter liegenden Rippe eingeführt senkrecht zur Brustoberfläche. In diesem Fall muss sichergestellt werden, dass die Mandrinfläche dem interkostalen neurovaskulären Bündel zugewandt ist. Nach Entfernung des Mandrins wird ein Thorakoskop in die Brusthöhle eingeführt und die Brusthöhle durch das Okular untersucht. Häufig wird die diagnostische Videothorakoskopie eingesetzt, bei der ein ungefähres und vergrößertes Bild der Pleurahöhle und ihres Inhalts auf dem Monitorbildschirm angezeigt und auf digitalen und analogen Medien aufgezeichnet wird, was eine multilaterale visuelle Beurteilung des pathologischen Fokus gegenüber dem ermöglicht Hintergrund eines funktionierenden Organs durch alle Mitglieder des OP-Teams und weitere Spezialisten.

Moderne Möglichkeiten der Endovideotechnologie ermöglichen die Durchführung eines erheblichen Teils der intrathorakalen Operationen. Dabei werden je nach geplanter Operation (Eingriffsgegenstand) mehrere Thorakoporte (ein spezielles Rohr zum Einführen eines Thorakoskops und Manipulatoren) mit einem Durchmesser von 10 oder 5 mm installiert.

Die Vorteile der videoendochirurgischen Methode für Operationen in der Brusthöhle umfassen eine Verringerung der Invasivität der Operation (aufgrund einer Verringerung der Invasivität des chirurgischen Zugangs); die Möglichkeit einer vollständigen Revision der Organe der Brusthöhle; Verringerung des Risikos eitriger Komplikationen; eine deutliche Schmerzreduktion in der postoperativen Phase.

In einigen Fällen, insbesondere bei onkologischen Prozessen, ist die endovideochirurgische Operationsmethode jedoch kontraindiziert. Videoendoskopische Geräte können in Kombination mit einer konventionellen Thorakotomie verwendet werden. Diese kombinierte Methode wird als Videounterstützung bezeichnet. Es kombiniert die Vorteile beider Methoden.

3. Pathologische Zustände und Operationstechniken an den Organen der Brust

Eine der häufigsten Ursachen für eine Brustoperation sind Wunden. Sie treten nicht nur beim direkten Aufprall von Schuss- oder Blankwaffen auf: Häufig werden Organe durch Bruchstücke des Knochengerüstes der Brust (Rippen, Brustbein) geschädigt, die zu zusätzlichen Schadensquellen werden.

Alle Brustverletzungen werden in zwei Gruppen eingeteilt:

1) nicht durchdringend - ohne Beschädigung der intrathorakalen Faszie;

2) durchdringend - mit Beschädigung der intrathorakalen Faszie und der parietalen Pleura an den Stellen, an denen sie an diese Faszie angrenzt.

Die Richtung des Wundkanals bei penetrierenden Wunden kann unterschiedlich sein. Am gefährlichsten sind sagittale Verletzungen nahe der Mittellinie, da hier oft das Herz und große Gefäße (Aorta, Hohlvene, Pulmonalarterie) geschädigt werden.

Methoden zur Behandlung penetrierender Brustwunden (einschließlich chirurgischer Wunden) zielen darauf ab, Komplikationen (traumatischer Schock, Blutungen, Infektionen) zu verhindern und sich entwickelnde Funktionsstörungen zu korrigieren.

Schock. Der Schockverlauf durch eindringende Wunden der Brust ist durch die Manifestation eines Syndroms von Herz-Lungen-Erkrankungen gekennzeichnet. Die sich entwickelnden Schockerscheinungen sind am schwersten bei Verwundeten mit Hämo- und Pneumothorax. In diesen Fällen kommt es zu schweren Atemstörungen, die zu tiefgreifenden Störungen des Gasaustausches führen.

Anti-Schock-Maßnahmen zielen darauf ab, Atemwegserkrankungen zu bekämpfen, den Schmerzfaktor zu eliminieren, den Blutverlust auszugleichen, den Stoffwechsel zu korrigieren, als eine der Anti-Schock-Maßnahmen wird die vagosympathische Blockade nach Vishnevsky eingesetzt.

Hämothorax. Die Ansammlung von Blut in der Pleurahöhle ist das Ergebnis innerer Blutungen aus Verletzungen des Herzens, der Lungengefäße, der Hauptgefäße des Mediastinums sowie einer Schädigung der Gefäße der Brustwand. Oft wird Hämothorax mit dem Eindringen von Luft in die Pleurahöhle kombiniert. Dieser Zustand wird als Hämopneumothorax bezeichnet. Hämothorax kann frei oder (bei Vorhandensein von Adhäsionen) eingekapselt sein. Ordnen Sie klein zu - innerhalb des Sinus costal-diaphragmaticus; Mitte - bis zur Höhe der IV-Rippe vorne; insgesamt - vom Zwerchfell bis zur Kuppel der Pleura. Um festzustellen, ob die Blutung aufgehört hat oder anhält, wird der Ruvelua-Gregoire-Test angewendet: Einige Milliliter Blut, das mit einer Punktionsnadel aus dem Pleuraspalt abgesaugt wird, wird in ein Reagenzglas gegossen. Eine schnelle Blutgerinnung zeigt eine anhaltende Blutung an, eine Nichtgerinnung zeigt ihr Ende an. Bei gestoppter Blutung ist die Entfernung des in der Pleurahöhle enthaltenen Blutes durch Pleurapunktion und die Gabe von Antibiotika indiziert.

Bei andauernder Blutung aufgrund einer Schädigung der Interkostalarterien und der A. mammaria interna ist eine notfallmäßige Thorakotomie indiziert. Nach der Durchführung wird die Revision der Pleurahöhle fortgesetzt, das beschädigte Gefäß gefunden und Ligaturen daran angelegt.

Pneumothorax. Dies ist eine Ansammlung von Luft in der Pleurahöhle. Beim Wundpneumothorax kann Luft auf zwei Arten in die Pleurahöhle gelangen: durch ein Loch in der Brustwand mit einer durchdringenden Wunde, begleitet von einer Schädigung der parietalen Pleura (äußerer Pneumothorax); durch einen geschädigten Bronchus (innerer Pneumothorax). Es ist üblich, drei Arten von Pneumothorax zu unterscheiden: geschlossen, offen, valvulär. Bei einem geschlossenen Pneumothorax tritt zum Zeitpunkt der Verletzung Luft in die Pleurahöhle ein. Dies führt zu einer Atelektase der Lunge auf der betroffenen Seite. Infolge des Zusammenbruchs der Wände des Wundkanals, der eine geringe Größe hat, schließt sich das Loch in der parietalen Pleura, was zu einer Trennung der Pleurahöhle von der Atmosphäre führt.

In Abwesenheit von Blutungen (Hämothorax) benötigen die Verwundeten mit geschlossenem Pneumothorax in der Regel keinen chirurgischen Eingriff: Die Luft löst sich nach 7-12 Tagen auf, die Lunge dehnt sich aus.

Bei Vorhandensein eines großen Luftvolumens in der Pleurahöhle, insbesondere bei Pneumohämothorax, ist die Entfernung von Blut und Luft durch Pleurapunktion indiziert.

Am gefährlichsten sind der offene und der Klappenpneumothorax.

Ein offener Pneumothorax tritt häufiger bei einer klaffenden Wunde der Brustwand auf. Dies bildet eine freie Verbindung zwischen der Pleurahöhle und atmosphärischer Luft. Viel seltener entwickelt sich ein offener innerer Pneumothorax, wenn der Hauptbronchus oder die Luftröhre beschädigt ist. Ein offener Pneumothorax führt zu einem sehr ernsten Zustand, der oft mit dem Tod des Opfers endet. Erste Hilfe bei offenem Pneumothorax besteht darin, einen aseptischen Okklusivverband, Heftpflaster, mit Wasser angefeuchteten oder mit Öl getränkten Mullverband auf die Wunde aufzubringen. Die chirurgische Behandlung des offenen Pneumothorax besteht in einem dringenden chirurgischen Verschluss der Brustwandwunde und einer Drainage der Pleurahöhle, deren Zweck die vollständige Ausdehnung der Lunge ist. Die Operation beginnt mit der primären chirurgischen Versorgung der Brustwandwunde, die sparsam durchgeführt wird und nur offensichtlich nicht lebensfähiges Gewebe entfernt. Bei fehlenden Anzeichen anhaltender innerer Blutungen wird auf eine Thorakotomie verzichtet und mit dem chirurgischen Verschluss des Brustwanddefekts begonnen.

Alle Methoden zum chirurgischen Verschluss eines Brustwanddefekts und zur Versiegelung der Pleurahöhle lassen sich in zwei Gruppen einteilen:

1) Nähen der Wunde;

2) plastischer Verschluss der Wunde.

Die Technik des Nähens der Wunde der Brustwand mit offenem Pneumothorax

Einfaches Nähen der Wunde wird mit einem kleinen Defekt durchgeführt.

Der Verschluss der Pleurahöhle wird durch Anlegen einer zweireihigen Naht erreicht. Die erste Reihe ist eine pleuromuskuläre Naht, die mit Catgut angelegt wird. Für eine größere Festigkeit müssen die parietale Pleura, die intrathorakale Faszie und die Interkostalmuskeln in die Naht einbezogen werden. Beim Anziehen der Nähte versuchen sie, die Blätter der parietalen Pleura, die die Wundränder bedecken, aneinander zu kleben.

Die zweite Nahtreihe wird auf den oberflächlichen Muskeln der Brustwand platziert. In diesem Fall ist es wünschenswert, dass die Nähte der zweiten Reihe auf die Lücken zwischen den Nähten der ersten Reihe projiziert werden, um eine bessere Dichtheit zu erreichen.

Mit drei Stichreihen können mehrere Muskelschichten genäht werden. Bei der Naht der oberflächlichen Muskulatur muss unbedingt die eigene Faszie in die Naht mit einbezogen werden, meist werden synthetische Fäden verwendet.

Bei einem "Mangel" der Interkostalmuskulatur entlang der Wundränder oder der Unfähigkeit, sie bei ausgedehntem Schaden zusammenzuziehen, werden die benachbarten Rippen durch Nähen mit einem dicken Catgut, das benachbarte Rippen erfasst, näher an die Überreste von Weichteilen gebracht. Am effektivsten ist in diesem Fall die Verwendung einer Naht in Form der Nummer 8 (Polypastennaht).

Der nächste Schritt ist die Mobilisierung der Brustwand.

Bei größeren Brustwanddefekten ist es möglich, die Wundränder durch Resektion von einer oder zwei ober- und unterhalb der Wunde liegenden Rippen zu mobilisieren. Nach einer solchen Mobilisation können in der Regel Weichteile zusammengeführt und der offene Pneumothorax mit einer zweireihigen Naht vernäht werden.

Plastische Methoden zum Verschluss eines Brustwanddefekts beim offenen Pneumothorax. Plastische Chirurgie mit einem Muskellappen an einem Bein, der aus den an die Wunde angrenzenden Muskeln herausgeschnitten wird. Bei Wunden im unteren Brustbereich, wo nur wenige oberflächliche Muskeln vorhanden sind, kann eine Diaphragmaopexie angewendet werden, bei der das Zwerchfell über den gesamten Umfang an den Wundrändern der Pleurahöhle hochgezogen und vernäht wird.

Pneumopexie - Hochziehen der Lunge und Nähen an den Wundrändern.

Klappenpneumothorax tritt auf, wenn sich aus den Geweben um die Wunde herum eine Klappe bildet, durch die beim Einatmen Luft in die Pleurahöhle eintritt, und beim Ausatmen schließt sich die Klappe und lässt keine Luft aus der Pleurahöhle zurück. Klappenpneumothorax entsteht häufig bei Verletzungen des Bronchus (interner Pneumothorax) und seltener bei Verletzungen der Brustwand (externer Pneumothorax). Der valvuläre Pneumothorax wird ebenso wie der offene von der Entwicklung eines pleuropulmonalen Schocks begleitet. Bei dieser Art von Pneumothorax steigt mit jedem Atemzug der Druck in der Pleurahöhle ständig an, was das Krankheitsbild verschlimmert. Beim valvulären Pneumothorax liegt die Dekompression der Pleurahöhle und die Beseitigung einer starken Verschiebung des Mediastinums. Der einfachste Weg, dies zu tun, ist die Punktion der Pleurahöhle mit einer dicken Nadel im zweiten Interkostalraum entlang der Medioklavikularlinie. An der Nadelhülse sollte sich ein einfaches Gummiventil befinden, das beispielsweise aus einem eingeschnittenen Finger eines Gummihandschuhs besteht. Dieses Ventil dient als eine Art Nippel, der Luft aus der Pleurahöhle herauslässt, aber ihren Eintritt in das Innere ausschließt.

Die chirurgische Versorgung eines Klappenpneumothorax, der sich aus einer Verletzung der Brustwand entwickelt, besteht darin, die Klappe während der primären chirurgischen Behandlung aus den Weichteilen zu entfernen und die Wunde mit einer der beschriebenen Methoden zu nähen, wenn ein offener Pneumothorax in Betracht gezogen wird.

Beim inneren Klappenpneumothorax mit Schädigung des Bronchus ist eine aktive Aspiration von Pleuraflüssigkeit durch eine Drainage im siebten bis achten Interkostalraum entlang der mittleren oder hinteren Axillarlinie möglich.

Emphysem. Dies ist das Eindringen von Luft in die Faser, es gibt zwei Arten: subkutan und mediastinal. Ein subkutanes Emphysem wird mit einem externen valvulären Pneumothorax gebildet. Es stellt keine Gefahr dar und löst sich nach Beseitigung der Quelle der Luftaufnahme auf. Ein mediastinales Emphysem tritt auf, wenn Luft aus der Pleurahöhle durch einen Defekt in der mediastinalen Pleura in das mediastinale Gewebe eintritt, wenn die Bifurkation der Luftröhre oder des Hauptbronchus unter Bildung eines Klappenmechanismus reißt.

Die Luft, die sich in der Faser des Mediastinums ansammelt, verursacht eine Kompression des Herzens und großer Gefäße (hauptsächlich Venen) sowie Atembeschwerden. Die Behandlung besteht in einer dringenden Drainage des vorderen Mediastinums. Dazu wird in der Fossa suprasternal ein Längs- oder Querschnitt gesetzt, von wo aus der Operateur stumpf in das Gewebe des vorderen Mediastinums eindringt und eine Drainage (ein dicker Schlauch mit mehreren Austrittslöchern) einführt.

Nähen der Wunde der Lunge. Bei flachen Wunden auf der Lungenoberfläche genügt es, um die Blutung zu stoppen, mehrere unterbrochene Nähte mit dünnen Rundnadeln mit synthetischen oder Seidenfäden anzubringen. Um den Ausbruch von Nähten zu verhindern, wird die Tigel-Melnikov-Technik verwendet, deren Merkmal das vorläufige Halten von "Stütz" -Fäden entlang der Wundränder durch die Dicke des Lungenparenchyms und das anschließende Anlegen von Unterbrechungen ist Nähte außerhalb von ihnen, die unter dem Wundgrund verlaufen.

Bei marginaler Schädigung des Lungengewebes, begleitet von Blutungen, wird eine keilförmige Resektion durchgeführt. Zur Durchführung werden zwei hämostatische Klammern auf beiden Seiten der Wunde an das Lungengewebe angelegt. Sie überlappen sich in einem Winkel zueinander und treffen an ihren Enden aufeinander. Entlang der nach innen gerichteten Ränder der Klemmen wird der betroffene Bereich der Lunge in Form eines Keils ausgeschnitten. Danach wird eine Drehnaht durch die Klammern angebracht, die beim allmählichen Anziehen vorsichtig entfernt und unter den Nahtschlaufen entfernt werden.

Bei einem größeren Zerstörungsgrad wird ein Segment, ein Lungenlappen entfernt und sogar eine Pulmonektomie durchgeführt.

4. Schädigung des Herzbeutels und des Herzens mit durchdringenden Wunden der Brust

Herzverletzungen werden in zwei Gruppen eingeteilt: nicht durchdringend - ohne Schädigung des Endokards; durchdringend - mit Schädigung des Epikards. Unter den nicht durchdringenden Wunden gibt es: isolierte myokardiale Wunden; Verletzungen der Herzkranzgefäße; kombinierte Verletzungen des Myokards und der Herzkranzgefäße.

Blutungen aus Herzverletzungen sind oft intrapleural. Bei Blutungen in die Myokardhöhle kann sich eine Herztamponade entwickeln. Die akute Herzbeuteltamponade äußert sich in der Beckschen Trias (Blutdruckabfall, starker Anstieg des zentralvenösen Drucks und Abschwächung der Herztöne). Nothilfe bei drohender Tamponade ist eine Herzbeutelpunktion. Die Punktion wird mit einer dicken Nadel durchgeführt. Bei der Marfan-Methode wird eine Punktion unter dem Xiphoid-Prozess streng entlang der Mittellinie vorgenommen, wobei die Nadel von unten nach oben bis zu einer Tiefe von 4 cm bewegt und dann ihr Ende nach hinten abgelenkt wird. Nach der Pirogov-Delorme-Methode wird am linken Rand des Brustbeins im vierten bis fünften Interkostalraum in medialer Richtung hinter dem Brustbein bis zu einer Tiefe von 1,5 bis 2 cm punktiert.

Nach Larrey wird die Nadel in den Winkel zwischen dem Ansatz des linken siebten Rippenknorpels und der Basis des Xiphoidfortsatzes bis zu einer Tiefe von 1,5-2 cm injiziert und dann parallel zur Brustwand nach oben abgelenkt. Nach der Kurshman-Methode wird die Punktion im fünften Interkostalraum durchgeführt und zieht sich 4-6 cm vom Rand des Brustbeins zurück. Die Nadel wird in medialer Richtung (in Richtung Herzspitze) eingeführt.

Der Behandlungserfolg einer Herzverletzung wird bestimmt durch: die Lieferzeit des Opfers in einer medizinischen Einrichtung, die Geschwindigkeit des chirurgischen Eingriffs und die Wirksamkeit der Intensivpflege. In den letzten Jahren wurde die laterale Thorakotomie entlang des vierten oder fünften Interkostalraums vom linken Rand des Sternums bis zur hinteren Axillarlinie ohne Durchtrennung der Rippenknorpel weit verbreitet. Nach Eröffnung der Brusthöhle wird das Perikard mit einem Längsschnitt vor dem N. phrenicus weit präpariert.

Bei der Revision des Herzens ist es notwendig, seine hintere Oberfläche zusammen mit der vorderen zu untersuchen, da die Wunden durchdringen können. Die Inspektion sollte durchgeführt werden, indem die linke Handfläche unter die Oberseite des Herzens gebracht und leicht in die Wunde "verlagert" wird. Zum Nähen der Herzwunde werden runde (vorzugsweise atraumatische) Nadeln verwendet. Als Nahtmaterial werden synthetische Fäden verwendet. Die Naht der Wände der Herzkammern sollte die gesamte Dicke des Myokards erfassen, aber die Fäden sollten nicht in die Herzhöhle eindringen, um die Bildung von Blutgerinnseln zu vermeiden. Bei kleinen Wunden des Herzens werden unterbrochene Nähte angebracht, bei Wunden von erheblicher Größe werden Matratzennähte verwendet. Beim Nähen der Wunde des Ventrikels erfolgt die Injektion der Nadel so, dass die zweite Bewegung der Nadel sofort den anderen Wundrand erfasst. Die Nähte werden sorgfältig angezogen, um keinen Gewebeausbruch zu verursachen. Nach dem Myokard wird das Perikard mit seltenen Einzelnähten vernäht.

Behandlung von Chylotrax

Chylothorax ist eine Ansammlung von Lymphe in den Pleurahöhlen, wenn der Ductus thoracicus oder seine Nebenflüsse beschädigt sind. Methoden zur Behandlung von Chylothorax werden in konservative und operative Methoden unterteilt. Konservative Methoden umfassen wiederholte Punktionen der Pleurahöhle mit Entfernung von Lymphe. Die chirurgische Behandlung von Lymphorrhoe und Chylothorax erfolgt aus einer transpleuralen (meist rechtsseitigen) Thorakotomie mit Ligatur der Enden des Ductus thoracicus mit dünnen Seidenligaturen.

Schäden an der Speiseröhre bei Brustverletzungen werden relativ selten beobachtet (0,3 %). Der Eintritt in das Gewebe des Mediastinums und in die Pleurahöhlen des Inhalts der Speiseröhre führt zur Entwicklung einer eitrigen Mediastinitis und einer Pleuritis. Durchdringende Wunden der Speiseröhre, die bei der Revision der Brusthöhle gefunden wurden, müssen genäht werden. An den Wundrändern der Speiseröhre werden zwei Nahtreihen mit synthetischen Fäden angebracht. Die Wunde der Speiseröhre wird in Querrichtung genäht, um eine Verengung ihres Lumens zu vermeiden. Die Operation endet mit der Drainage der Pleurahöhle oder des Mediastinums und der Einführung einer Magensonde durch die Speiseröhre oder der Anlage einer Gastrostomie zur Ernährung des Patienten.

Pleuraempyem

Dies ist eine Ansammlung von Eiter in der Pleurahöhle, die häufig durch eine Infektion der Verwundeten mit Hämatothorax, offenem Pneumothorax, Mediastinalemphysem, als Folge eines Eiterdurchbruchs in die Pleurahöhle von einem Lungenabszess, Eiterung von Bronchiektasen und Kollaps verursacht wird des pneumonischen Fokus. Je nach Prävalenz des Prozesses wird zwischen freiem oder eingekapseltem Empyem unterschieden; je nach Art des klinischen Verlaufs akut und chronisch.

Die chirurgische Behandlung des akuten Empyems besteht in der Drainage der Pleurahöhle, um eitrigen Inhalt zu entfernen und eine Lungenerweiterung sicherzustellen.

Die einfachste Methode der chirurgischen Behandlung eines akuten Empyems ist die Entfernung von Eiter durch Punktion der Pleurahöhle. Bei freiem Empyem sammelt sich Eiter im Sinus costophrenicus an. Die Punktion erfolgt in diesem Fall im achten Interkostalraum entlang der Skapulier- oder hinteren Axillarlinie.

Bei kleinen zystischen Empyemen wird die Lokalisation des Abszesses perkussiv und röntgenologisch festgestellt. Die Punktionsstelle wird in der Nähe des unteren Randes der eitrigen Höhle gewählt.

Unter örtlicher Betäubung wird die Nadel näher an den oberen Rand der darunter liegenden Rippe eingeführt, um eine Verletzung des neurovaskulären Bündels zu vermeiden, und dann in die Tiefe vorgeschoben, bis das Gefühl des „Versagens“ auftritt, das auftritt, wenn die verdickte parietale Pleura punktiert wird.

Beim chronischen Empyem bildet sich eine ausgedehnte eitrige Höhle, die von Bindegewebswucherungen, Granulationen und Fibrinablagerungen umgeben ist. Chirurgische Eingriffe bei chronischem Empyem zielen darauf ab, die eitrige Höhle zu entleeren, Verwachsungen und pathologische Granulationen zu entfernen und die Höhle zu beseitigen.

VORTRAG #8

Hernien. ihre Herkunftsorte. Prinzipien und Technik der Operation bei Hernien

1. Hernien und Orte ihres Auftretens

Hernie der anterior-lateralen Bauchwand ist eine häufige Erkrankung (bis zu 7 % der Männer und 2,5 % der Frauen). Häufig liegt eine Verletzung des Bruchinhalts vor, die eine notfallmäßige chirurgische Behandlung erfordert und mit einer deutlich höheren Sterblichkeit im Vergleich zu einer geplanten Operation einhergeht.

Die Grenzen der anterior-lateralen Bauchwand sind: an der Spitze der Rippenbögen und des Xiphoid-Prozesses des Brustbeins; unterhalb der Leistenfalten Schamhöcker und Oberkante der Schambeinfuge; rechts und links ist die Grenze eine vertikale Linie, die das Ende der XI-Rippe mit dem Beckenkamm verbindet (Lesgaft-Linie). Die Basis der anterior-lateralen Bauchwand bilden 4 Muskelpaare: rechts und links die äußeren schrägen, inneren schrägen und Quermuskeln; vor dem M. rectus abdominis mit längsgerichteten Fasern. Dahinter befinden sich die Muskeln, die die Wirbelsäule aufrichten. Alle diese Muskeln bilden einen Ring, in dem die Bauchorgane eingeschlossen sind. Muskeln sind ständig in einem bestimmten Tonus, stärker ausgeprägt im Stehen, weniger in einer horizontalen Position des Körpers. Die meisten Bauchmuskeln reduzieren das Volumen der Bauchhöhle während der Kontraktion, mit Ausnahme der Muskeln, die die Wirbelsäule aufrichten und ihre Stütze bilden. Sehnenbrücken in den Muskeln, die die Angriffspunkte der Kräfte der Muskelfasern vereinen, bestimmen den Spannungsvektor. Die Kombination der Muskelspannung der Bauchwand mit der Elastizität blutgefüllter Parenchymorgane und peristaltischer Bauchhohlorgane bestimmen das Auftreten eines intraabdominellen Drucks. Der Wert des intraabdominalen Drucks liegt zwischen 15 und 150 mm Wassersäule und hängt vom Tonus der Bauchmuskulatur und dem Zustand der Bauchorgane ab. Der intraabdominale Druck hilft, die normale Funktion der Bauchorgane aufrechtzuerhalten, aktiviert die Blut- und Lymphzirkulation in der Bauchhöhle und erfüllt eine Reihe weiterer Funktionen. Es genügt zu sagen, dass nach Angaben einer Reihe ausländischer Autoren die Todesursache auf der Intensivstation eines chirurgischen Krankenhauses in mindestens 10% das sogenannte Syndrom des erhöhten intraabdominalen Drucks ist. Steigt der Wert des intraabdominellen Drucks über längere Zeit an und entspricht nicht der mechanischen Festigkeit der Bauchdecke, kann es zu einem „Herausdrücken“ der Eingeweide aus der Bauchhöhle kommen. Ein ähnliches Phänomen kann bei einer einmaligen übermäßigen körperlichen Anstrengung auftreten, bei einer „Überanstrengung“ der Bauchpresse.

Der Austritt der mit dem parietalen Peritoneum bedeckten Eingeweide erfolgt durch Schwachstellen in der muskulär-aponeurotischen Schicht der Bauchdecke, des Beckenbodens und des Zwerchfells. Es ist wichtig zu betonen, dass bei einer Hernie die Eingeweide, die über die Bauchdecke hinausragen, zwangsläufig vom Bauchfell bedeckt sind. Das Phänomen, wenn die Eingeweide die Bauchhöhle durch eine Ruptur des parietalen Peritoneums verlassen, wird als Eventration bezeichnet. Die Faktoren, die zum Auftreten von Hernien beitragen, sind sehr vielfältig und können sowohl allgemein (angeborene Schwäche der Bauchwandmuskulatur, plötzlicher Gewichtsverlust etc.) als auch lokal (angeborene oder erworbene „Schwachstellen“ der Bauchwand) sein. . Unter allen Faktoren und Ursachen der Hernienbildung müssen zwei hervorgehoben werden: der „prädisponierende Faktor“ (das Vorhandensein von „Schwachstellen“ in der muskelaponeurotischen Schicht der Bauchdecke) und der „produzierende Faktor“ (ein starker Anstieg beim intraabdominalen Druck).

Die folgenden Elemente des Hernienvorsprungs werden unterschieden.

1. Bruchpforte - ein Defekt in den Schichten der Bauchwand, durch den die Bauchorgane austreten. Hernientore können eine unterschiedliche Struktur haben und werden in zwei Gruppen unterteilt: einfach und komplex. Einfache Bruchtore sehen aus wie ein Ring. Komplexe werden durch interaponeurotische oder intermuskuläre Risse und Kanäle dargestellt.

2. Bruchsack - ein Parietalblatt des Peritoneums, das aus den austretenden Eingeweiden aus der Bauchhöhle herausgedrückt wird. Im Bruchsack werden Hals, Körper und Boden unterschieden. Der Hals wird als Bereich des Peritoneums bezeichnet, der sich auf Höhe des Tors befindet und die anatomische Grenze zwischen der Bauchhöhle und der Bruchsackhöhle darstellt. Der erweiterte Teil des Bruchsacks wird als Körper bezeichnet, dessen letzter Teil den Boden bildet.

3. Der Inhalt des Bruchsacks. Es kann fast jedes Organ der Bauchhöhle sein, außer dem Kopf der Bauchspeicheldrüse. Inhalt des Bruchsacks sind meist das große Netz und die Dünndarmschlingen als Organe mit der größten Beweglichkeit.

Schwachstellen der anterior-lateralen Bauchwand befinden sich dort, wo Löcher in den Faszien und Aponeurosen, Lücken zwischen Bindegewebsfasern oder zwischen den Muskelrändern und auch dort, wo ein "unvollständiger Satz" von Muskelaponeurose vorliegt Schichten, die die Bauchwand bilden. In den Bereichen, in denen wenige muskulär-aponeurotische Schichten vorhanden sind oder deren geschwächte Bereiche übereinander liegen, bilden sich einfache Bruchpforten (Nabelbruch). Wenn der äußere und der innere Ring gegeneinander verschoben werden, bildet sich ein Kanal in der Bauchdecke, es entstehen komplexe Bruchpforten (Leistenhernien).

Die Anzahl und Größe der Schwachstellen ist von Person zu Person unterschiedlich. Ihr Schweregrad hängt von Körperbau, Alter, Geschlecht, Muskelfitness und anderen Faktoren ab. Alle von ihnen können bedingt in Löcher und Risse in der weißen Linie des Bauches unterteilt werden; Lücken in den Aponeurosen der äußeren, inneren schrägen und transversalen Muskeln; Kanäle (Leisten, Oberschenkel).

Die weiße Linie des Bauches hat je nach Schweregrad und Lage des breitesten Teils eine andere Form. Es gibt vier Formen der Variabilität der weißen Linie: mit einer Verlängerung auf Höhe des Nabels; mit einer Verlängerung über dem Nabel; mit einer Verlängerung unterhalb des Nabels; weiße Linie von einheitlicher Breite auf allen Ebenen. Am häufigsten sind die erste und zweite Form. Die weiße Bauchlinie ist bei Frauen immer breiter als bei Männern, mit zunehmendem Alter dehnt sie sich aus: bei Frauen im Erwachsenenalter, bei Männern nach 50-60 Jahren. Etwa 20% der Menschen mit einer breiten weißen Bauchlinie haben Lücken von bis zu 1-1,5 cm Größe, in 16% der Fälle werden präperitoneale Lipome festgestellt, die manchmal in diese Lücken hineinragen. Unter dem Einfluss einer anhaltenden Spannung der vorderen Bauchwand können sich die Sehnenfasern, die die weiße Linie bilden, dehnen und auseinander bewegen. Dadurch erweitern sich die Lücken in der weißen Linie, neue entstehen. Oft entsprechen diese Lücken den Durchgangsstellen durch die weiße Linie von Blutgefäßen und Nerven. Bei einer signifikanten Vergrößerung der Risse kann präperitoneales Gewebe durch sie hindurchragen und dann das parietale Peritoneum mit der Bildung einer Hernie. Hernien der weißen Linie sind häufiger oberhalb des Nabels lokalisiert, wo ihre Breite größer ist und die Sehnenfasern weniger dicht sind. Von besonderer Bedeutung ist der Nabelring, der sich ungefähr in der Mitte der Länge der weißen Linie befindet. In der intrauterinen Periode verläuft die Nabelschnur durch ein Loch in der weißen Linie. Nach der Geburt eines Kindes schließt es mit einer bindegewebigen Narbe. Die von aponeurotischen Fasern gebildeten Ränder der Öffnung verdicken sich und bilden den Nabelring. Unter dem Narbengewebe, das den Nabelring bedeckt, befindet sich kein subkutanes Gewebe, sehr dünne Haut ist mit dem Narbengewebe verschmolzen. Andererseits sind die intraabdominale Faszie und das parietale Peritoneum mit Narbengewebe verschmolzen. Bei den meisten Menschen befindet sich der Nabelring 2-3 cm unterhalb der Mitte des Abstands zwischen der Basis des Schwertfortsatzes und der Symphyse. Bei der Hälfte der Menschen (häufiger bei Frauen) ist der Nabel 0,5-3,5 cm nach rechts von der Mittellinie verschoben. Die Form des Nabelrings ist normalerweise oval. Sein Durchmesser bei Männern reicht von 0,5 bis 1,8 cm, bei Frauen von 0,6 bis 3,2 cm Anatomische Merkmale, die zur Bildung von Nabelbrüchen prädisponieren, sind: schlechte Entwicklung der Nabelfaszie (Teil der intraabdominellen Faszie); eine Vergrößerung des Durchmessers des Rings; das Vorhandensein von Peritonealdivertikeln im Bereich des Nabelrings.

Die Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels hat eine Netzstruktur und besteht aus kräftigen Längs- (die die Richtung des Muskels fortsetzen) und dünneren Querfasern. Zwischen den Längsfaserbündeln bilden sich Lücken, die bei verschiedenen Menschen ungleichmäßig ausgeprägt sind. Die Anzahl und Größe der Lücken bestimmen die Stärke der Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels. Es gibt drei Formen der Struktur der Aponeurose, die sich in ihrer Stärke unterscheiden. In einer Form, die in 26,4% der Fälle beobachtet wird, sind entlang der gesamten Länge der Aponeurose nicht nur Längs-, sondern auch Querfaserfasern gut exprimiert, die Lücken sind eng oder fehlen. In einer anderen Form (bis zu 41%) werden Querfasern nur an bestimmten Stellen exprimiert, hauptsächlich in den medialen Bereichen und über dem Leistenband. In 32,6% der Fälle ist die Struktur der Aponeurose durch eine schwache Entwicklung von Querfasern und das Vorhandensein zahlreicher Fissuren gekennzeichnet. Individuelle Unterschiede in der Struktur der Aponeurose sind ein prädisponierender Faktor für die Hernienbildung und erzwingen den Einsatz von Methoden zur Stärkung der Aponeurose bei chirurgischen Eingriffen bei einer Hernie.

In der Magengegend rechts und links der entsprechenden Rektusmuskeln erreicht der Rand der Aponeurose des M. obliquus internus des Abdomens nicht den Rippenbogen. Es folgt vom Ende der IX-Rippe bis zum äußeren Rand der Scheide des Rektusmuskels, wo es Teil der Wände der Scheide des Muskels ist, einen "Durchmesser" des Fingers unterhalb des Xiphoid-Prozesses. So werden zwischen der Oberkante der Aponeurose des M. obliquus internus, dem Rippenbogen und der Seitenkante des M. rectus das rechte und das linke hypochondrale Dreieck gebildet. Sie sind Schwachstellen der Bauchdecke, da ihre Unterseite die Aponeurose des M. transversus ist und oben von einer Sehnendehnung (Aponeurose) des M. obliquus externus bedeckt ist. Die Größe der Dreiecke des Hypochondriums (muskellos) variiert individuell und nimmt auch im höheren und senilen Alter zu.

Entlang der Übergangslinie der Fasern des Quermuskels zur Sehnenstrecke befinden sich auch relativ schwache Abschnitte der vorderen Bauchwand. Diese Linie hat eine Halbmondform und wird Mond (oder Spigelian) genannt. Im Oberbauch geht die Aponeurose des M. transversus hinter den M. rectus und beteiligt sich durch Verschmelzung mit der hinteren Platte der Aponeurose des M. obliquus internus an der Bildung der hinteren Wand der Hülle des M. rectus. Unterhalb des Nabels geht die Aponeurose zur Vorderfläche des Rektusmuskels über, verschmilzt mit der Aponeurose des M. obliquus internus und ist an der Bildung der Vorderwand der Rektusscheide beteiligt. Die Grenze des Übergangs des Muskelteils des Quermuskels zur Aponeurose ist bei verschiedenen Menschen nicht gleich. Am Rand des Rippenbogens liegt er oft hinter dem Rectus abdominis, medial zum äußeren Rand des letzteren. Die Übergangslinie des Muskels in die Aponeurose tritt normalerweise hinter dem äußeren Rand des Rektusmuskels im Bereich zwischen dem Schwertfortsatz und dem Nabel hervor. Sein unteres Ende geht oft bis zur medialen Hälfte des Leistenbandes. Bei Personen mit breitem Oberbauch ist die Halbmondlinie in den oberen zwei Dritteln des Bauches von der Mittellinie entfernt und im unteren Drittel enger. Bei Personen, die einen Bauch mit breiterem unteren Abschnitt haben, ist diese Linie im unteren Abschnitt relativ von der Mittellinie entfernt und nähert sich ihr in den oberen zwei Dritteln des Bauches. Unter ungünstigen Bedingungen kann die Spigelsche Linie ein Schwachpunkt sein, besonders in den unteren Abschnitten, wo die Bauchdecke relativ schwach gestärkt ist. Prädisponierende Faktoren für die Bildung von Hernien der Spigelschen Linie sind Lücken entlang der Gefäße und Nerven. Die beständigste Schwachstelle befindet sich in der Nähe des äußeren Randes des M. rectus abdominis, 2-5 cm unterhalb des Nabels. Die Bildung von Hernien auf dieser Ebene wird auch dadurch erleichtert, dass Faserfasern der Aponeurose des Quermuskels umverteilt werden und entlang der bogenförmigen Douglas-Linie (Linea arcuata ).

Von besonderer Bedeutung für das Erscheinungsbild von Hernien sind die Kanäle der Bauchdecke, die ihre schwächsten Stellen sind. Charakteristisch für die Kanäle der Bauchdecke ist ihre Konstanz; das Vorhandensein relativ großer anatomischer Strukturen in den Kanälen (der Samenstrang im Leistenkanal, das neurovaskuläre Bündel im Obturatorkanal); "durchgehender" Defekt der Bauchwand.

Die häufigste Stelle für Hernienbildung ist der Leistenkanal (Leistenhernien machen 63 bis 90 % aller Bauchhernien aus). Beim Leistenkanal werden der oberflächliche und der innere Ring und der Leistenspalt, der eigentliche Kanal in der Bauchdecke, unterschieden. Die äußere Öffnung des Leistenkanals wird durch Fasern der Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels gebildet, die sich der Schambeinfuge nähern und sich in zwei Beine teilen. Einer von ihnen (medial) ist am oberen Rand der Schambeinfuge befestigt, der andere (lateral) - am Schambein. Am oberen lateralen Ende der von den Längsfasern der Aponeurose gebildeten schrägen dreieckigen Fissur befinden sich deutlich definierte Quer- und Bogensehnenfasern. Sie werden interpedunkulär genannt. In der Nähe der Schambeinfuge vereinigen sich die medialen und lateralen Schenkel mit einem dritten Schenkel, der hinter dem Samenstrang verläuft. Es ist eine Fortsetzung der Fasern der Aponeurose des äußeren schrägen Muskels der gegenüberliegenden Seite und wird lig genannt. Reflex. Das dritte Bein des oberflächlichen Leistenrings ist nicht immer gut definiert. Form und Größe des oberflächlichen Leistenrings hängen von der Lage aller drei Beine und interpedunkulären Fasern ab. Bei den meisten Männern und Frauen hat es die Form eines unregelmäßigen Ovals oder einer Lücke, seltener ist es breit und nähert sich der Form eines Kreises. Die Breite des Rings (horizontaler Durchmesser) für Männer reicht von 1 bis 4,5 cm, für Frauen von 0,4 bis 1,8 cm. Die Höhe des Rings (vertikaler Durchmesser) variiert bei Männern von 0,6 bis 3 cm, bei Frauen von 0,4 bis 1,8 cm. Die Größe des Rings bei Männern ist in der Regel größer und nach 34 Jahren neigen sie dazu, sich auszudehnen. Der tiefe Leistenring bzw. die innere Öffnung des Leistenkanals entspricht topografisch der lateralen Leistengrube und befindet sich 1-1,5 cm oberhalb der Mitte des Leistenbandes. Es ist eine trichterförmige Öffnung in der intraabdominalen Faszie, durch die der Samenstrang bei Männern und das runde Band der Gebärmutter bei Frauen verläuft. Der Samenstrang und das Rundband perforieren die Faszie nicht, sondern stülpen sie ein; beim Mann bedeckt die Faszie sowohl den Samenstrang als auch den Hoden und bildet ihre gemeinsame Vaginalmembran. Die Abmessungen des tiefen Leistenrings bei Männern erreichen 7,8 und 12 mm. Bei Frauen ist er schmaler, aber höher als bei Männern (6,2 und 13,2 mm). Die Form des Rings bei Frauen wird durch die Funktion des runden Uterusbandes beeinflusst, das den Uterus hält und den tiefen Leistenring dehnt. Auch die Größe des Innenrings bei Männern nimmt mit zunehmendem Alter zu. Von großer Bedeutung für die Pathogenese von Leistenhernien sind Unterschiede in der Position des unteren Randes des M. obliquus internus relativ zum tiefen Leistenring. In 15-17% der Fälle wird eine hohe Position der Kante des M. obliquus internus beobachtet. In diesem Fall reicht der Muskelrand nicht bis zur Oberkante des Leistenrings. Gleichzeitig ist der tiefe Leistenring nicht von Muskeln bedeckt, was anatomische Voraussetzungen für die Entstehung eines Leistenbruchs schafft. In 26% der Fälle bedeckt der untere Rand des inneren schrägen Bauchmuskels teilweise und in 57% vollständig den tiefen Leistenring und spielt die Rolle einer Art "Dämpfer", der den Austritt der Eingeweide verhindert. Der Form des Leistenspalts kommt eine bedeutende Rolle zu. Der Leistenspalt ist der Raum zwischen dem medialen Teil des Leistenbandes und den Unterkanten der inneren schrägen und quer verlaufenden Bauchmuskeln. Die Form des Leistenspalts hängt von der Richtung der unteren Fasern der inneren schrägen und quer verlaufenden Bauchmuskeln ab. Werden diese Fasern bogenförmig über den Samenstrang oder das Rundband der Gebärmutter gebogen, entsteht ein schlitzförmiger (ovaler) Leistenspalt. Bei dieser Form der Leistenlücke richtet sich während der Muskelkontraktion der von ihnen gebildete Bogen auf und die Oberkante der Lücke nähert sich dem Boden, d.h. zum Leistenband. Der Leistenspalt verengt sich und der Leistenkanal schließt sich. Somit wird die Funktion eines "Muskeldämpfers" ausgeübt, der das Durchtreten eines Leistenbruchs verhindert. Bei 32 % der Männer und 14 % der Frauen verlaufen die unteren Fasern des M. obliquus internus horizontal und nur der untere Rand des M. transversum bildet einen Bogen über dem Samenstrang oder dem Rundband der Gebärmutter. Diese Form des Leistenspalts wird als dreieckig bezeichnet. Bei dieser Form wird die "Shutter"-Funktion nicht vollständig realisiert. Schließlich werden Varianten beobachtet, bei denen sowohl die inneren schrägen als auch die queren Bauchmuskeln horizontal über die mediale Hälfte des Leistenbandes gerichtet sind. Gleichzeitig fehlt der "Schließmechanismus" der Leistenlücke vollständig (er tritt bei 5,2% der Männer auf). Bekannt ist auch, dass bei Frauen die schlitzartige Form des Leistenspalts dominiert, bei Männern nähert sie sich oft der dreieckigen.

Von großer Bedeutung als anatomische Struktur, die der Hernienbildung widersteht, ist die intraabdominale Faszie. Bei 33,1 % wird er von Muskel- und Sehnenfasern gestützt, die sich vor allem in den unteren Abschnitten der Bauchdecke vom M. transversus abtrennen und dort mitunter (bei hohem Leistenspalt) die Hinterwand des Leistenkanals bilden. Auf dieser Ebene, in der Nähe des lateralen Randes des M. rectus abdominis, wird die Fascia transversum durch eine sehnenaponeurotische Dehnung des M. obliquus internus des Bauches und des M. transversus, der als Leistensichel oder Henle-Band bezeichnet wird, gestärkt. Bei einer Übergangsform (oval-dreieckig) der Leistenlücke wird die Leistensichel nur von der Sehne des Quermuskels gebildet, sie ist dünner. Die Leistensichel verschmilzt eng mit der intraabdominellen Faszie, die dicker und stärker wird. Die Breite der Leistensichel reicht von 0,5 bis 3,5 cm, bei einer dreieckigen Form der Leistenlücke ist die Leistensichel schwach ausgeprägt und fehlt manchmal. Die klinische Bedeutung des Henle-Bandes liegt darin, dass es bei einem direkten Leistenbruch den Bruchring medial begrenzt und den medialen Anteil des Leistenspaltes verstärkt. Der laterale Teil der Hinterwand des Leistenkanals wird ebenfalls durch ein Bündel bogenförmiger Sehnenfasern verstärkt, die den medialen Rand des tiefen Leistenrings umhüllen. Diese Fasern werden als Interfovealband oder Hesselbach-Band bezeichnet. Dieses Band ist ein Bündel faseriger Fasern in der Dicke der intraabdominalen Faszie, das zwischen den inneren und äußeren Leistengruben aufsteigt. In seiner Form ähnelt das Band einem Dreieck, dessen oberer Teil mit dem Rand der Scheide des Musculus rectus abdominis verschmilzt und der seitliche Teil mit der Rolle des inneren Rings des Leistenkanals und dem Leistenband verschmilzt. Bei der Zerstörung oder ausgeprägten Ausdünnung des Hesselbach-Bandes bildet sich eine Nachricht zwischen den lateralen oder medialen Leistengruben. Dadurch wird die hintere Wand des Leistenkanals zerstört, was zur Bildung eines schrägen Leistenbruchs mit begradigtem Leistenkanal führt. Eine weitere praktisch bedeutsame Formation (Verdichtung) der intraabdominellen Faszie ist der sogenannte Tractus iliopubicus oder das Thomson-Band. Der Tractus iliopubicus ist ein dichter Strang, der sich hinter, parallel und etwas unterhalb des Leistenbandes befindet. Die Stärke des Thomson-Bandes, seine konstante Schwere und Position hinter dem Leistenband ermöglicht es, es als eine der Hauptstützstrukturen bei Radikaloperationen bei Leistenhernien zu verwenden. Außerdem ist hervorzuheben, dass er beim Leistenbruch die untere Grenze der Bruchpforte bildet. Das Band ist in 90,12 % der Fälle exprimiert und hat eine mehrschichtige Faszienmembran. Nur in 9,1 % ist das Thomson-Band undeutlich, aber in diesen Fällen entspricht seine Lage einer gewissen Verdickung der intraabdominellen Faszie.

In unmittelbarer Nähe des Leistenkanals befindet sich die innere Öffnung des femoralen Kanals. Es wird begrenzt: vorne durch das Leistenband, hinten durch das Schambein, seitlich durch fasziale Faserfasern, die das mediale Ende des Leistenbands mit dem Periost des Schambeins in der Nähe des Schambeins verbinden. Diese Fasern bilden eine kleine, aber dichte dreieckige Platte, die als Ligamentum lacunar bekannt ist. Zwischen den aufgeführten Formationen, die den inneren Femurring begrenzen, befindet sich ein großer Lymphknoten (Rosenmüller-Pirogov-Knoten) mit ein- und ausgehenden Lymphgefäßen. Wenn sich ein Leistenbruch bildet, wird der Knoten aus seinem Bett "gedrückt" und der Bruchsack tritt an der Vorderfläche des Oberschenkels zwischen den Blättern der Fascia lata aus, die zu den Wänden des Femurkanals werden. Der äußere Femurring ist eine ovale Öffnung im oberflächlichen Blatt der Fascia lata, begrenzt durch deren halbmondförmigen Rand. Die „Schwachstelle“, die die Möglichkeit der Bildung von Femurhernien bestimmt, ist die innere Öffnung des Kanals, die sich unter dem Pupartband an der Grenze zwischen der vorderen Bauchwand und der Beckenhöhle befindet. Von der Seite der Bauchhöhle ist der innere Femurring nur von einer intraabdominellen Faszie und dem parietalen Peritoneum bedeckt, auf dem sich eine kleine Vertiefung befindet - die Fossa femoralis (Fossa femoralis). Die Abmessungen des inneren Femurrings variieren individuell. Darüber hinaus ist die Öffnung bei Frauen aufgrund der anatomischen Unterschiede zwischen dem männlichen und dem weiblichen Becken breiter und liegt näher an der horizontalen Ebene. Dies ist einer der Gründe, warum Oberschenkelhernien bei Frauen häufiger auftreten als bei Männern.

Präperitoneales Gewebe trennt die intraabdominale Faszie vom parietalen Peritoneum. Es ist in verschiedenen Bereichen der Bauchdecke ungleichmäßig ausgeprägt und ändert sich mit dem Alter. Bei Kindern ist die präperitoneale Faser schwach exprimiert, sie erreicht ihre größte Entwicklung im Alter von 40 bis 60 Jahren, insbesondere bei Frauen, und wird im Alter allmählich dünner. Bei Erwachsenen wird die kleinste Schicht präperitonealer Fasern an der vorderen Bauchwand hinter der weißen Linie und den Rektusmuskeln über dem Nabel beobachtet. Unterhalb des Nabels gibt es mehr präperitoneale Faser, sie ist lockerer und erreicht ihre größte Entwicklung in den suprapubischen und iliakalen Regionen. Nach außen und hinten setzt sich das präperitoneale Gewebe in das retroperitoneale fort. Lockeres und bewegliches präperitoneales Gewebe dringt manchmal in die Faszienspalten und Öffnungen der vorderen Bauchwand ein und bildet präperitoneale Wen (Lipome), die zur allmählichen Erweiterung der Öffnungen beitragen und zu einem prädisponierenden Faktor für die Entwicklung von Hernien werden. Prädisponiert für die Bildung von Hernien werden auch an verschiedenen Stellen Vertiefungen und Gruben am parietalen Peritoneum beobachtet. An der Innenfläche des unteren Teils der anterior-lateralen Bauchwand über dem Leistenband bildet das parietale Peritoneum mehrere Gruben und Falten. In der Mittellinie des Abdomens, von der Oberseite der Blase bis zum Nabel, erstreckt sich eine Schnur, die der Rest eines verödeten Harnleiters ist. Die Erhebung des Bauchfells darüber in Form einer Falte wird als mediane Nabelfalte bezeichnet. Etwas lateral der Medianfalte und der Seitenflächen der Blase erstrecken sich auch zwei paarige mediale Nabelfalten des Peritoneums bis zum Nabel, entsprechend dem Verlauf der obliterierten Nabelarterien. Noch seitlicher, ebenfalls beidseitig, bildet das Peritoneum oberhalb der darunter verlaufenden unteren Oberbaucharterien seitliche Nabelfalten. Zwischen den Falten des Peritoneums bilden sich paarige Vertiefungen oder Fossae: zwischen median und medial - der supravesikalen Fossa; zwischen den medialen und lateralen Falten - die mediale Leistengrube; nach außen von der seitlichen Falte ist die seitliche Leistengrube.

Die laterale Leistengrube ist von größter praktischer Bedeutung, da ihre Position dem tiefen Leistenring entspricht. Die mediale Fossa entspricht dem Zentrum der Leistenlücke, und ihre Projektion fällt mit der Projektion der äußeren Öffnung des Leistenkanals zusammen. Unterhalb des medialen Endes des Leistenbandes, oberhalb des horizontalen Schenkels des Schambeins, bildet das Peritoneum ebenfalls eine Vertiefung, die der Position der inneren Öffnung des Femurkanals entspricht. Zu beachten sind auch die Divertikel des parietalen Peritoneums im Bereich des Nabelrings. Die Gruben und Divertikel des Peritoneums, deren Position in den meisten Fällen mit der Lokalisation (Projektion) der Schwachstellen der Bauchdecke übereinstimmt, werden unter bestimmten Bedingungen offenbar zu "Kraftangriffspunkten", die zur Hernienbildung beitragen .

In diesem Zusammenhang versuchen sie bei der Operation eines Hernienpatienten nicht nur, die Bruchpforte zu stärken, sondern auch die trichterförmige Vertiefung am Bauchfell zu beseitigen.

2. Operation für Hernie

Die Operation eines Bauchbruchs sollte so einfach wie möglich und am wenigsten traumatisch sein, es ist jedoch notwendig, eine radikale Behandlung zu gewährleisten, die einen individuellen Ansatz für jeden Patienten erfordert (und nicht eine Schablone, wie dies häufig der Fall ist). Der Schlüssel zum Erfolg der Operation ist die einwandfreie technische Leistung, maximale Keimfreiheit und sorgfältige Hämostase.

Operationen bei einem Bruch der vorderen Bauchwand werden bedingt in drei Phasen unterteilt: Zugang zur Bruchpforte und zum Bruchsack; Bearbeitung und Entfernung des Bruchsacks; Beseitigung des Defekts der Bauchwand (Schließung der Bruchpforte).

An Zugänge für radikale Hernienoperationen werden folgende Anforderungen gestellt: Einfachheit, Sicherheit; die Möglichkeit einer weiten Sicht auf den Bruchkanal bzw. die Bruchöffnung. Neben direkten Zugängen, bei denen Gewebe direkt im Bereich der Bruchpforte schichtweise durchtrennt werden, werden in der chirurgischen Praxis auch Umgehungszugänge verwendet.

Die Behandlung und Entfernung des Bruchsacks bilden den zweiten Schritt der Operation. Diese Phase besteht aus mehreren aufeinanderfolgenden Schritten. Zunächst wird das parietale Peritoneum, das den Bruchsack bildet, sorgfältig vom umgebenden Gewebe isoliert. Dies wird unter Verwendung der sogenannten "hydraulischen Präparation"-Methode erreicht, d. h. Einbringen einer 0,25%igen Lösung von Novocain um die Wand des Bruchsacks herum, um die Trennung des parietalen Peritoneums von benachbarten Geweben zu erleichtern. Bei unvollständiger Entfernung des Bruchsackhalses verbleibt eine Tasche des parietalen Peritoneums, die zum Wiederauftreten der Hernie beiträgt. Um dies zu verhindern, wird der Bruchsackhals von der Bruchpforte isoliert. Als nächstes wird eine Überprüfung des Inhalts des Bruchsacks durchgeführt, um pathologische Veränderungen des Bruchinhalts, Dissektion von Adhäsionen (Resektion von nekrotischen Teilen von Organen mit eingeklemmten Hernien usw.) zu erkennen. Nach der Revision wird der Bruchsackhals vernäht und bandagiert, um die Bauchhöhle abzudichten, gefolgt von einem Abschneiden des Bruchsacks über den Ligaturen. Nach Abtrennen des Bruchsacks wird das präperitoneale Gewebe aus der Bruchpforte entfernt. Fahren Sie dann mit der letzten Phase der Operation fort - dem Verschluss (Plastik) des Bruchrings. Es gibt viele hundert Möglichkeiten, die Bruchpforte zu verschließen oder zu verstärken.

Es ist sinnvoll, sie in drei Gruppen zu unterteilen:

1) einfach;

2) rekonstruktiv;

3) Kunststoff.

Zu den einfachen Möglichkeiten, die Bruchpforte zu stärken, gehören solche Operationstechniken, bei denen ein bestehender Bauchwanddefekt mit Nähten verschlossen wird. Sie können nur bei relativ kleinen Hernien verwendet werden, ihre oberflächliche Lage, einfacher Aufbau des Bruchrings, gute Gewebeelastizität. Ein Beispiel ist die bei Nabelbrüchen angewandte Lexer-Methode, die darin besteht, eine Tabaksbeutelnaht um den erweiterten Nabelring zu legen. Bei kleinen Leistenhernien bei Kindern wird eine einfache Roux-Methode angewendet, bei der mehrere unterbrochene (oder U-förmige) Nähte an der Aponeurose des äußeren schrägen Muskels angebracht werden, wodurch der erweiterte äußere Leistenring verengt wird. Der Leistenkanal wird nicht eröffnet. Alle beziehen sich auf Zugmethoden zum Schließen der Bruchpforte, sie sind nicht radikal und haben eine begrenzte Anwendung.

Rekonstruktive Methoden zielen darauf ab, das Design der Bruchpforte zu verändern, um sie zu stärken. Die Rekonstruktion kann entweder mit Faszien und Aponeurose (Faszien-Aponeurose-Verfahren, Duplikation) oder mit Muskeln und Aponeurose (Muskel-Aponeurose-Verfahren) erfolgen. Die Verdopplung der Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels dient der Stärkung der Vorderwand des Leistenkanals nach Martynov. Gemäß dieser Technik wird die Duplikation erzeugt, indem der obere Rand der Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels, der entlang des Leistenkanals präpariert wurde, an das Leistenband genäht wird und dann der untere Rand der Aponeurose desselben Muskels daran angelegt wird. Bei der Verwendung der Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels muss man das Vorhandensein der vorderen und hinteren Platten der eigenen Faszie berücksichtigen, die ihre entsprechenden Oberflächen bedecken. Die Faszienplatten verbinden die Fasern der Aponeurose miteinander und spielen eine stärkende Rolle. Nach ihrer Entfernung sind die Elastizität und Festigkeit der Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels deutlich reduziert. Daher ist beim stumpfen Lösen der Aponeurose des M. obliquus externus des Abdomens von der sie bedeckenden losen Faser während der Hernienreparatur Vorsicht geboten, damit diese Faszienplatten beim Entfernen der Faser nicht zerstört werden. Ein weiteres Beispiel für eine faszial-aponeurotische Rekonstruktionsmethode sind die Mayo- und Sapezhko-Methoden zur Stärkung des Nabelrings. Bei der Mayo-Methode wird der Nabelring mit zwei Querschnitten über die gesamte Breite der weißen Linie geschnitten, wodurch die Scheide des Rektusmuskels geöffnet wird, bis sein innerer Rand erscheint. Dann werden U-förmige Nähte angebracht, so dass die untere Schnittkante unter der oberen liegt. Mit der zweiten Reihe Einzelknopfnähte wird die obere aponeurotische Kante an der unteren befestigt. Ein relativer Nachteil dieser Methode ist die Ausdehnung der weißen Bauchlinie und die Deformation der Rektusmuskulatur. Die Methode von Sapezhko wird dieser Mängel beraubt, wonach die Bruchpforte mehrere Zentimeter nach oben und unten geschnitten wird. Danach werden Nähte angebracht, die auf der einen Seite den Rand der Aponeurose und auf der anderen Seite die hintere Wand der Rektusscheide erfassen, um eine Duplikation in Längsrichtung zu erzeugen. Die zweite Naht verbindet den verbleibenden freien Rand der Inzision der weißen Linie mit der Vorderwand der Scheide des gegenüberliegenden Rektusmuskels. Eine andere, häufiger angewandte Rekonstruktionsmethode ist die Verstärkung des Bruchrings mit muskulösem aponeurotischem Gewebe. Dabei wird entweder die Vorder- oder die Hinterwand des Leistenkanals verstärkt. Zu den Verfahren zur Stärkung der Hinterwand des Leistenkanals gehört die Bassini-Methode, bei der nach Eröffnung des Leistenkanals und Exzision des Bruchsacks hinter dem Samenstrang Nähte zwischen dem Rand des M. rectus abdominis mit seiner Hülle und dem Periost gelegt werden des Schambeins, und dann werden die inneren schrägen und quer verlaufenden Muskeln mit intraabdominaler Faszie an das Leistenband genäht. Dadurch entfällt der Leistenspalt. Zu den Methoden zur Stärkung der hinteren Wand des Leistenkanals gehört auch die Kukudzhanov-Methode, bei der der tiefe Leistenring verengt wird. Dazu werden nach der Ioffe-Methode Klemmen an den oberen und unteren Rändern des medialen Teils der tiefen Leistenöffnung angebracht, unter denen mit einer atraumatischen Nadel mit einem dünnen Kunststofffaden das Loch mit einer Drehnaht vernäht wird auf den gewünschten Durchmesser. Mit den letzten Stichen wird auch die Samenstranghülle vernäht. Diese Nahttechnik verhindert eine Schädigung der A. epigastrica inferior, die 0,5 cm medial zum Innenrand der tiefen Leistenöffnung verläuft. Dann werden Stiche zwischen der Scheide des Musculus rectus abdominis und dem Ligamentum pubicum Cooper platziert. Der Verschluss der Bruchpforte wird durch eine Naht vervollständigt, die die Leistenfalx und den oberen Rand der durchtrennten intraperitonealen Faszie mit dem Leistenband verbindet. Eine weitere Möglichkeit, die hintere Wand des Leistenkanals zu stärken, ist die McVay-Methode. Wenn es durchgeführt wird, wird die intraabdominale Faszie zusammen mit der kombinierten Sehne der inneren schrägen und transversalen Muskeln an das Cooper-Band (Schambein) genäht. Wenn die hintere Wand des Leistenkanals in irgendeiner Weise gestärkt wird, ist es notwendig, die intraabdominale Faszie wiederherzustellen und zu stärken und den inneren Ring des Kanals zu verengen. Verfahren zur Verstärkung der Vorderwand des Leistenkanals werden in der Regel bei schrägen Leistenhernien eingesetzt. Nach der Methode von Bobrov werden die freien Ränder der inneren schrägen und transversalen Muskeln an das Leistenband vor dem Samenstrang oder dem runden Uterusband genäht. Dann werden die Ränder der Aponeurose des während des Zugangs präparierten äußeren schrägen Muskels verbunden. Gemäß der Bobrov-Girard-Methode werden die Mm. Dann wird eine zweite Reihe von Nähten zwischen dem oberen Rand der dissezierten Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels und dem Leistenband platziert. Danach wird der untere Rand der Aponeurose über die Naht des Leistenbandes gelegt, wodurch eine Duplikation entsteht. Der Nachteil dieser Methode sind die mehrreihigen Stiche am Leistenband. Bei der Bobrov-Girard-Spasokukotsky-Methode werden zur Stärkung der Vorderwand des Kanals die Ränder der inneren schrägen und quer verlaufenden Muskeln zusammen mit der Aponeurose des ihnen benachbarten äußeren schrägen Muskels an das Leistenband der Muskeln genäht. Danach wird wie bei der Girard-Methode aus der Aponeurose des M. obliquus externus eine Duplikation gebildet. Die muskulär-aponeurotische Stärkung der Vorder- oder Hinterwand des Leistenkanals sichert in den meisten Fällen die Radikalität des chirurgischen Eingriffs und schließt den Leistenspalt. Der Nachteil dieser Rekonstruktionsmethoden ist die relative Fragilität der postoperativen Narbe aufgrund der Verbindung unterschiedlicher Gewebe. Kimbarovskys Naht wird verwendet, um die gleichnamigen Stoffe mit einem Faden zu verbinden. Die effektivste der rekonstruktiven plastischen Methoden ist eine Kombination aus der Erstellung von Duplikationen unter Verwendung von Muskeln und Aponeurosen. Eine dieser Methoden ist die mehrschichtige Hernioplastik (Sholdis-Methode). Dazu wird zur Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals der laterale Rand der intraabdominellen Faszie medial hinter der Scheide des M. rectus mit der ersten fortlaufenden Naht (im Original mit a dünner Stahldraht). Diese Naht wird am Tuberculum pubis verknotet und das lange Ende des Fadens in lateraler Richtung weitergeführt. Gleichzeitig ist der laterale Rand der intraabdominalen Faszie mit dem inneren Ring mit der hinteren (in die Bauchhöhle gerichteten) Fläche des medialen Rands verbunden. Dann wird die Naht in die entgegengesetzte Richtung gedreht und der mediale Rand der intraabdominalen Faszie mit dem Leistenband bis zum Tuberculum pubicum vernäht, wodurch eine Duplikation entsteht. Die zweite fortlaufende Naht beginnt am inneren Ring und verbindet den M. obliquus internus und die Leistensichel mit der hinteren Fläche der Aponeurose des M. obliquus externus unmittelbar über dem Leistenband. Diese Naht wird bis zum Tuberculum pubicus fortgesetzt, dann wird die nächste Reihe von Nähten erneut mit demselben Faden angelegt, wobei der M. obliquus internus mit der Aponeurose des M. obliquus externus verbunden wird, die sich etwas von der vorherigen Reihe zurückzieht, in Richtung des Tuberculum pubis bis zur inneren Öffnung des Kanals. Der Samenstrang wird auf den M. obliquus internus gelegt und die Ränder der Aponeurose des M. obliquus externus darüber genäht oder aus den Blättern der Aponeurose eine weitere Verdoppelung gebildet. Die Operation wird durch das Nähen der Haut abgeschlossen. Eine weitere Methode der mehrschichtigen Hernioplastik ist die Postemsky-Methode. Bei dieser Methode wird der Leistenspalt vollständig beseitigt und ein Leistenkanal mit völlig neuer Richtung geschaffen. Dabei wird der Samenstrang nach lateral verschoben und der Innenring des Kanals von medial her vernäht. Um den Samenstrang zu verdrängen, werden manchmal die schrägen und quer verlaufenden Muskeln durchtrennt. Danach wird die Schnur in die resultierende Inzision in die obere laterale Richtung bewegt. Die Muskeln unter dem Strang werden so vernäht, dass sie den Samenstrang fest, aber ohne Kompression bedecken. Dann wird von der medialen Seite die Sehne der inneren Schräg- und Quermuskeln (Leistensichel) an das obere Schambeinband (Cooper-Band) genäht, das sich auf der Oberseite der Symphyse befindet und zwischen den beiden Schambeinhöckern gespannt ist. Anschließend werden die intraabdominelle Faszie, M. obliquus und transversum sowie der obere Rand der Aponeurose des M. obliquus externus mit U-förmigen Nähten schichtweise mit Tractus iliopubicus und Leistenband vernäht. Der untere Lappen der Aponeurose des M. obliquus externus wird in Form eines Duplikats am oberen Lappen fixiert.

Die dritte Gruppe von Methoden zum Verschließen der Bruchpforte umfasst plastische Methoden. Als Kunststoffmaterial werden aponeurotische oder Muskellappen auf einem Stiel aus nahegelegenen Bereichen, autodermale Transplantate, konservierte Allotransplantate aus der Dura mater und synthetische Materialien verwendet. Synthetische Materialien zum Schließen von Bruchpforten (Lavsan, Fluoron usw.) werden häufig verwendet. Synthetische Netze behalten lange ihre Festigkeit, verursachen selten Abstoßungsreaktionen und verwachsen während der Implantation gut mit dem Bindegewebe. Es wird angenommen, dass es bei Hernien der vorderen Bauchwand vorteilhafter ist, das Explantat unter die Muskeln zu legen und es in Form eines Pflasters von hinten an die Bruchpforte zu nähen. In diesem Fall ersetzt das Kunststoffnetz den Bereich der intraabdominalen Faszie, die hier normalerweise ausgedünnt ist und keine mechanische Festigkeit aufweist. Derzeit werden ständig neue synthetische Kunststoffmaterialien entwickelt, viele Hersteller produzieren fertige Netze für typische Operationen, ein erheblicher Teil der Hernienversorgung (insbesondere in ausländischen Kliniken) wird mit laparoskopischen Techniken durchgeführt. Doch bei aller Dringlichkeit des Themas ist das Rückfallproblem noch lange nicht endgültig gelöst.

VORTRAG #9

Operativer Zugang zu den Bauchorganen. Operationen an den Bauchorganen

Da in der chirurgischen Praxis chirurgische Eingriffe an den Bauchorganen dominieren, ist es notwendig, die klinische Anatomie des Abdomens und die Technik der chirurgischen Eingriffe in diesem Bereich zu berücksichtigen.

1. Klinische Anatomie des Abdomens

Die Grenzen des Abdomens gelten als oben - die Rippenbögen und der Xiphoid-Prozess, unten - die Leistenfalten, Schamhöcker und der obere Rand der Schambeinfuge. Aber diese Formationen begrenzen nur die Vorderwand des Bauches. Die Grenze zwischen den Hohlräumen des Bauches und des kleinen Beckens ist bedingt und entspricht einer Ebene, die durch die Grenzlinie gezogen wird. Da zwischen der Bauchhöhle und der Beckenhöhle keine anatomische Barriere besteht, fließen bei pathologischen Prozessen in der Bauchhöhle gebildete Flüssigkeiten (Eiter, Erguss, Darminhalt) sowie Blut aus geschädigten Parenchymorganen und Blutgefäßen häufig in den kleinen ab Becken, was zu einer sekundären Entzündung der Auskleidung seines Bauchfells und seiner Organe führt.

Laut Shevkunenko werden zwei extreme Formen des Bauches in Form einer Birne mit unterschiedlicher Ausrichtung der Basis unterschieden: mit nach oben gedrehter Basis; mit der Unterseite nach unten.

Die erste Form des Abdomens entspricht einer breiten unteren Brustöffnung, und der Abstand zwischen den unteren Punkten der X-Rippen auf Höhe der Mittelaxillarlinie übersteigt den Abstand zwischen den vorderen oberen Darmbeinstacheln.

Die zweite Form ist mit einem breiten Zugang zum Becken kombiniert. In diesem Fall ist der Abstand zwischen den unteren Punkten der X-Rippen geringer als der Abstand zwischen den oberen vorderen Darmbeinstacheln.

Die Form des Bauches mit einer breiten unteren Brustöffnung und einem schmalen Becken wird häufiger bei Menschen mit einem brachymorphen Körperbau beobachtet, die zweite (enge Brustöffnung, breites Becken) - bei Personen mit einer dolichomorphen Konstitution. Für Menschen mit brachymorphem Körperbau ist auch die Hochstellung des Zwerchfells charakteristisch und dementsprechend ist die Hochstellung von Leber, Querkolon, Blinddarm, Ansatz der Wurzel des Dünndarmgekröses fast horizontal orientiert , und die Schleifen des Dünndarms nehmen eine Position in der Nähe von Quer ein.

Bei Menschen mit einem dolichomorphen Körperbau kommt es hingegen zu einem relativ niedrigen Stand des Zwerchfells. Gleichzeitig liegen die Bauchorgane relativ niedrig: Es gibt eine relativ niedrige Position der großen Kurvatur des Magens und eine hohe Position der Cardia. Der Colon transversum hängt nach unten. Die Leber ragt oft unter dem Rippenbogen hervor, der Blinddarm senkt sich in die Höhle des kleinen Beckens. Die Befestigungslinie der Wurzel des Mesenteriums nähert sich der vertikalen Richtung, die Dünndarmschlingen nehmen eine Position nahe der Längsrichtung ein.

Bei der Lage der inneren Organe ist nicht nur eine individuelle, sondern auch eine altersbedingte Variabilität zu beobachten. Bei Kindern der ersten Lebensjahre ist der Bauch in den oberen Abschnitten relativ größer, die Bauchdecke steht im Epigastrium vor, da das relative Volumen der Organe des oberen Stockwerks der Bauchhöhle, insbesondere der Leber, zunimmt , ist in ihnen viel größer und die untere Etage ist kleiner im Vergleich zu Erwachsenen. Bei älteren und multiparen Frauen steht der Magen in vertikaler Position normalerweise in den unteren Abschnitten und in Bauchlage - in den seitlichen - vor, was mit einer Abnahme des Tonus der Bauchpresse und dem Phänomen der allgemeinen Viszeroptose verbunden ist .

Die Form des Abdomens kann sich während pathologischer Prozesse erheblich verändern: Flüssigkeitsansammlung, Schwellung von Darmschlingen mit Darmverschluss, Tumoren, Hernien usw.

Wenn Sie den Bauch untersuchen, müssen Sie die folgenden Konzepte kennen.

Die Bauchwände sind muskulär-fasziale Schichten, die die inneren Organe allseitig umgeben.

Die Bauchhöhle ist der Raum, der von der intraabdominalen Faszie ausgekleidet ist.

Die Bauchhöhle ist ein Raum, der mit einem Scheitelblatt des Bauchfells ausgekleidet ist, das in Form eines Beutels die darin liegenden Organe umgibt.

Die Peritonealhöhle ist ein schlitzartiger Raum zwischen den parietalen und viszeralen Blättern des Peritoneums, der eine kleine Menge seröser Flüssigkeit enthält.

Präperitonealer Raum - eine Schicht aus Fettgewebe zwischen dem parietalen Peritoneum und der intraabdominellen Faszie, die die vordere Bauchwand auskleidet.

Retroperitonealer Raum - zwischen dem parietalen Peritoneum und der intraabdominalen Faszie, die die Rückwand des Abdomens auskleidet; es enthält Organe und große Gefäße (Nieren, Bauchspeicheldrüse, Aorta, untere Hohlvene usw.). Betrachtet man die Wände des Bauches, kann man bedingt unterscheiden zwischen der anterolateralen Wand, die von oben durch die Rippenbögen, von unten durch die Leistenfalten, von den Seiten durch eine Fortsetzung der mittleren Axillarlinien begrenzt wird, und der posterolateralen Wand, die von begrenzt wird oben durch die XII-Rippe, von unten durch den Beckenkamm, von den Seiten durch eine Fortsetzung der mittleren Achsellinie. Die anterolaterale Wand ist der Bereich, durch den die meisten Zugänge zu den Bauchorganen erfolgen, der Zustand dieser Wand (Schmerzen, Muskelspannung, Hauttemperatur etc.) wird durch funktionelle und pathologische Veränderungen der inneren Organe beeinflusst. Die Rückwand des Bauches wird hauptsächlich von den Muskeln gebildet, die sich entlang der Wirbelsäule befinden. Anatomisch wird es auf die Lendengegend bezogen, durch die der Zugang zu den Organen des Retroperitonealraums erfolgt.

Der Einfachheit halber ist es bei der Untersuchung eines Patienten üblich, die anterolaterale Wand des Abdomens unter Verwendung von bedingten Linien in Bereiche zu unterteilen.

Zwei davon werden horizontal durchgeführt - durch die Unterkanten der Rippenbögen und die vorderen oberen Darmbeinstacheln. Als Ergebnis werden drei Abschnitte unterschieden - epigastrisch, Zöliakie, hypogastrisch. Zeichnen Sie dann vertikale Linien entlang der Außenkanten der geraden Bauchmuskeln. Dadurch gliedert sich jede der Abteilungen in drei Bereiche:

1) Epigastrium - in den epigastrischen und hypochondrialen Regionen (rechts und links);

2) der Magen - in den Nabel- und Seitenregionen (rechts und links);

3) Hypogastrium - in der Scham- und Leistengegend (rechts und links).

In jedem der ausgewählten Bereiche der anterolateralen Bauchwand werden die entsprechenden Bauchorgane oder ihre Abteilungen projiziert, es müssen jedoch Anpassungen unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Konstitution (Körperform), Alters- und Geschlechtsunterschiede vorgenommen werden , der Funktionszustand der Organe (Füllung oder Entleerung, Krämpfe oder Paresen etc.) ), die Körperhaltung während der Untersuchung.

2. Zugang zu den Bauchorganen

Bis heute wurden viele Zugangsmöglichkeiten zu den Bauchorganen entwickelt.

Allgemeine Anforderungen an den Zugang für Operationen an den Bauchorganen.

Voraussetzung ist zunächst eine gute Sicht auf das zu operierende Bauchorgan, die durch eine Öffnung der Bauchdecke entsprechend der Organprojektion gewährleistet wird. Die Lage des Einschnitts bestimmt den kürzesten Weg zum freigelegten Organ. Der Abstand von der Hautoberfläche zum Operationsobjekt, also die Tiefe der Operationswunde, bestimmt die mehr oder weniger große Bewegungsfreiheit und die Durchführung der notwendigen Manipulationen.

Außerdem ist durch eine ausreichende Schnittgröße (Zugangsbreite) eine gute Übersicht über das gewünschte Organ gegeben. Die Länge des Bauchdeckenschnitts sollte so lang wie nötig und so kurz wie möglich sein. Die Inzision sollte die Zugänglichkeit jeder Abteilung des Organs und die Möglichkeit einer sofortigen Aufnahme gewährleisten.

Die zweite Voraussetzung für den Zugang ist ein geringes Trauma.

Dies impliziert eine minimale Schädigung der muskulo-aponeurotischen Schichten der Bauchdecke beim Zugang zu den Bauchorganen, möglichst eine Erhaltung der neurovaskulären Bündel, einen sorgfältigen Umgang mit Geweben usw.

Die dritte Anforderung für die Inzision der anterolateralen Bauchwand ist die Einfachheit und Schnelligkeit der Inzision.

Je weniger Schichten der Bauchdecke präpariert werden müssen, desto einfacher und schneller kann die Schnittführung erfolgen. Die Erfüllung dieser Anforderung wird durch das Fehlen großer Gefäße im Schnittbereich erleichtert, deren Beschädigung zu Blutungen führt.

Die vierte Anforderung ist die Möglichkeit (falls erforderlich), den Schnitt in die richtige Richtung zu erweitern (Zugangserweiterung).

Dies kann an der atypischen Lage des Organs, dem Nachweis von Tumorwachstum über die „Zugänglichkeitszone“ während der Operation und dem Nachweis pathologischer Veränderungen in Nachbarorganen liegen. Die fünfte Voraussetzung für den Zugang ist die Möglichkeit eines zuverlässigen Verschlusses und einer guten Wundheilung der Wundränder.

In der Regel wird die Bauchdecke nach der Operation schichtweise vernäht. Je geringer die Anzahl der genähten Schichten ist, desto schneller kann dieser Operationsschritt durchgeführt werden, aber die Festigkeit der Narbe kann insbesondere in der vaskulären Zone unzureichend sein.

Bei der Wahl eines Zugangs muss festgelegt werden, in welchem ​​​​Abschnitt der Bauchdecke es ratsam ist, eine Inzision vorzunehmen.

Zur Darstellung der Bauchorgane werden meist Zugänge durch die anterolaterale Bauchwand verwendet. Durch diesen Bereich erreichen Sie auf kürzestem Weg nahezu alle Organe der Bauchhöhle. Darüber hinaus ermöglicht ein großer Bereich der anterior-lateralen Bauchwand weite Zugänge und bietet die Möglichkeit, die Schnitte in die gewünschte Richtung zu erweitern.

Seitliche Zugänge zu den Bauchorganen von der Seite werden seltener genutzt. Sie sind ungeeignet, weil sie die Integrität der breiten Bauchmuskulatur verletzen. Darüber hinaus können Sie mit diesen Zugängen nur die Organe der entsprechenden Seite - rechts oder links - bedienen. Sie werden bei Operationen an einzelnen Organen (Milz, Leber, rechter und linker Dickdarmflanke) eingesetzt.

Sehr selten werden die Bauchorgane von hinten freigelegt - durch die Lendengegend. Diese Zone ist klein und durch Knochenformationen begrenzt - den Beckenkamm, die XII-Rippen und die Wirbelsäule, die keine großen Einschnitte zulässt. Die Weichteile dieser Abteilung haben eine erhebliche Dicke, beim Zugang zu den Bauchorganen ist es notwendig, die retroperitonealen Zellräume usw. zu öffnen. Zugänge durch die Lendengegend werden hauptsächlich für Operationen an der Bauchspeicheldrüse und dem Zwölffingerdarm, den Nieren usw. verwendet Organe, die sich teilweise oder vollständig im Retroperitonealraum befinden.

Alle Zugänge zu den Bauchorganen durch die vordere Bauchwand lassen sich in zwei Gruppen einteilen:

1) allgemeine (universelle) Zugänge, die es ermöglichen, fast alle Organe des Bauches freizulegen;

2) spezielle Zugänge für Operationen an einem Organ oder an einer Gruppe eng benachbarter Organe.

In Schnittrichtung werden die Zugänge sowohl der einen als auch der anderen Gruppe in vier Typen unterteilt: längs, quer, schräg, eckig (kombiniert).

Ein typischer Vertreter der allgemeinen Längszugänge ist die mediane Laparotomie. Je nach Länge und Ort der Inzision können folgende Arten der medianen Laparotomie unterschieden werden: obere Mediane (oberhalb des Nabels); unterer Median (unter dem Nabel); Gesamtmedian (vom Xiphoid-Prozess bis zur Schambeinfuge).

Den vollständigsten Überblick über die Organe erreicht man mit einer medianen totalen Laparotomie. Mit der oberen und unteren Laparotomie wird jeweils ein begrenzterer Zugang zu den Organen der oberen und unteren Stockwerke der Bauchhöhle bereitgestellt.

Die mediane Laparotomie hat folgende Vorteile: Sie ermöglicht eine gute Sicht auf die meisten Bauchorgane; wenn das Sezieren von Gewebe die Muskeln nicht schädigt; bei der Durchführung einer medianen Laparotomie bleiben große Gefäße und Nerven intakt; Der Zugang ist technisch einfach - fast drei Schichten werden zerlegt:

1) Haut mit Unterhautgewebe;

2) die weiße Linie des Abdomens mit der angrenzenden oberflächlichen Faszie;

3) parietales Peritoneum. Bei Bedarf kann die obere mediane Laparotomie nach unten erweitert werden, die untere mediane Laparotomie kann nach oben erweitert werden.

Das heißt, ein spezieller Zugriff kann in einen allgemeinen Zugriff umgewandelt werden. Eine totale Mittellinien-Laparotomie kann durch eine Querinzision oder eine abgewinkelte laterale Inzision ergänzt werden (ein solcher Zugang wird als abgewinkelter Zugang bezeichnet).

Zu den Nachteilen der medianen Laparotomie gehört eine relativ langsame Fusion der Wundränder aufgrund der schlechten Blutversorgung der Aponeurosen der breiten Bauchmuskulatur entlang der weißen Linie. In der postoperativen Phase erfährt die Nahtlinie durch den Zug der Wundränder in Querrichtung eine starke Belastung. In einigen Fällen kann dies zur Bildung einer unteren Narbe und postoperativen Hernien führen.

Durch Querschnitte kann ein breiter Zugang zu den Organen der Bauchhöhle geschaffen werden.Durch einen Querschnitt der Bauchdecke, der 3-4 cm oberhalb des Nabels von einer mittleren Achsellinie zur anderen ausgeführt wird, können Sie die meisten untersuchen die Bauchorgane. In diesem Fall sind die an den Seitenwänden des Bauches liegenden Organe (der aufsteigende und absteigende Teil des Dickdarms) besonders zugänglich. Etwas schwieriger ist die Operation im oberen und unteren Bereich (subdiaphragmatischer Raum, Beckenorgane). Bei Bedarf kann die Querinzision jedoch durch Dissektion der weißen Bauchlinie ergänzt werden. Wenn keine vollständige Revision der Organe erforderlich ist, kann die transversale Laparotomie sowohl in der Schnittlänge als auch in der Höhe ihrer Ausführung eingeschränkter sein (obere transversale oder untere transversale Laparotomie).

Bei Querschnitten werden die M. latissimus abdominis präpariert (seziert) und ein oder beide M. rectus abdominis durchtrennt (Czerny-Ansatz). Bei einigen Methoden der transversalen Laparotomie können sich die Rektusmuskeln auseinanderbewegen (suprapubischer Zugang nach Pfannenstiel).

Vorteile transversaler Zugänge: Erhaltung der Integrität der interkostalen Gefäß-Nerven-Bündel, da die Schnittführung parallel zu deren Verlauf erfolgt; Zugänge können leicht nach lateral bis fast zur Mittelaxillarlinie erweitert werden; die Wundränder verwachsen gut, da der Muskelzug senkrecht zur Wundlänge relativ gering ist.

Nachteile Querzugänge:

1) relativ eingeschränkte Sichtbarkeit – der Zugang ermöglicht eine gute Sicht auf die Organe nur eines Stockwerks (oberes oder unteres);

2) die Komplexität der Präparation und anschließenden Wiederherstellung der M. rectus abdominis.

Besonderer Zugang

1. Längsschnitte durch die Scheide des M. rectus.

Paramedianer Schnitt. Dieser Einschnitt wird über den medialen Rand des Musculus rectus abdominis durchgeführt, während das vordere Blatt ihrer Vagina in der gleichen Richtung präpariert wird. Der Vorteil dieses Einschnitts ist die Bildung einer starken postoperativen Narbe aufgrund der "Schaukel"-Verschiebung des M. rectus abdominis und der Fehlanpassung der Projektionen der Einschnitte der vorderen und hinteren Schicht ihrer Vagina.

Transrektale Inzision (Zugang durch die Dicke des M. rectus abdominis). Der Schnitt erfolgt parallel zum äußeren Rand des M. rectus abdominis. Die Vorderwand der Vagina des Muskels wird präpariert, ihr Rand wird nach medial zurückgezogen, und dann werden die Hinterwand der Vagina und das parietale Peritoneum präpariert. Der Einschnitt kann nur begrenzt erfolgen. Beim Versuch, den Zugang zu erweitern, werden die Interkostalnerven beschädigt, die sich dem Muskel von lateral nähern.

2. Schräge Schnitte.

Der subkostale Schrägschnitt wird häufig zur Durchführung von Operationen an den Gallenwegen und der Milz verwendet. Der Einschnitt erfolgt vom Xiphoid-Prozess nach unten und außen mit einer Biegung parallel zum Rippenbogen, wobei er um 2-3 cm davon abweicht. Schräge Einschnitte können auch in anderen Teilen der Bauchdecke vorgenommen werden, Volkovich-Dyakonov-McBurney-Schrägansatz .

Eckige (kombinierte) Schnitte der Bauchdecke werden verwendet, wenn der Zugang erweitert werden muss. Manchmal wird durch "Kombinieren" eines Längsschnitts mit einem schrägen Schnitt ein massiver Lappen gebildet, der eine weite Sicht auf den entsprechenden Bereich ermöglicht. Minimalinvasive Operationsmethoden, die mit Hilfe von endovideochirurgischen Geräten durchgeführt werden, sind in der modernen Chirurgie weit verbreitet, was minimale Invasivität und gute kosmetische Ergebnisse gewährleistet.

Chirurgische Eingriffe, die in der Bauchchirurgie durchgeführt werden, können je nach Dringlichkeit der Ausführung in Notfall und geplant unterteilt werden. Notfalleingriffe können bei Erkrankungen, postoperativen Komplikationen oder Verletzungen der Bauchorgane durchgeführt werden.

3. Geschlossene Verletzungen und Wunden des Bauches

Geschlossene Verletzungen und Wunden des Abdomens sind seit jeher ein komplexes chirurgisches Problem. Bei Schäden an den Bauchorganen sind eine genaue und schnelle Diagnose, eine durchdachte Operationstaktik und eine adäquate Therapie erforderlich. In der Struktur des Traumas in Friedenszeiten machen geschlossene Bauchverletzungen 2-4% aller Arten von Verletzungen aus, während die Sterblichkeit zwischen 10-57,5% liegt. Die Neuzeit ist gekennzeichnet durch eine Tendenz sowohl zu einer allgemeinen Zunahme der Anzahl von Bauchverletzungen als auch zu einer Zunahme der relativen Anzahl von Schusswunden. Alle Verletzungen der Bauchhöhle werden in offene und geschlossene, penetrierende und nicht penetrierende Verletzungen unterteilt. Nicht penetrierende Wunden des Abdomens sollten als Schäden an den Wänden (oft anterolateral und posterior) ohne Schädigung des Peritoneums betrachtet werden. Penetrierende Bauchwunden sind Wunden, die mit einer Schädigung des Peritoneums einhergehen.

Geschlossene Läsionen bereiten erhebliche diagnostische Schwierigkeiten. Grundlage des Krankheitsbildes sind die Manifestationen von Schock, inneren Blutungen (mit Rupturen der Leber, Milz, Bauchspeicheldrüse, Darmgekröse, Leber) und Peritonitis (beim Öffnen des Lumens eines Hohlorgans). Die Bauchpunktion, die Bauchpunktion mit „Tastkatheter“ und die Notfalllaparoskopie sind effektive Methoden zur Erkennung innerer Organverletzungen bei einem stumpfen Bauchtrauma.

Bauchpunktion zeigt Erguss, Blut. Erstmals durchgeführt von Mikulich im Jahr 1880 bei einem Patienten mit Verdacht auf ein perforiertes Geschwür. Exsudat während der Punktion wird erkannt, wenn seine Menge 300-500 ml überschreitet. Eine typische Punktionsstelle des Bauches ist die Mitte des Abstandes zwischen Nabel und Oberkante der Schambeinfuge. Bei Verdacht auf Blutansammlung im kleinen Becken ist eine diagnostische Punktion des hinteren Scheidengewölbes bei Frauen oder der vorderen Enddarmwand bei Männern möglich. Die topographische und anatomische Voraussetzung für die Durchführung dieser Manipulationen ist die Lage des Peritonealblattes, das von der vorderen Bauchwand bis zur oberen und hinteren Seitenwand der Blase verläuft und dann (bei Männern) die Vorderwand des Rektums, eine Vertiefung, bedeckt gebildet wird, Excavatio rectovesicalis genannt. Bei Frauen bildet das Peritoneum, das von der Blase zur Vorderfläche der Gebärmutter übergeht, eine Excavatio vesicouterina und hinter der Gebärmutter eine Excavatio rectouterina (Douglas-Raum). Im unteren, tiefsten Teil dieses Raums hat das Peritoneum, das ihn bildet, Kontakt mit dem hinteren Scheidengewölbe, was eine diagnostische Punktion zum Nachweis pathologischer Flüssigkeiten im Douglas-Raum ermöglicht. Technik: Nach Bearbeitung des Operationsfeldes werden Haut und tiefe Schichten der Bauchdecke mit einer 0,5%igen Novocain-Lösung betäubt. Die Haut an der Einstichstelle wird mit der Spitze eines Skalpells eingeschnitten. Die Punktion erfolgt mit einem Trokar senkrecht zur Bauchdecke. Die Möglichkeiten der diagnostischen Punktion sind durch den Nachweis pathologischer Inhalte in der Bauchhöhle und die Bestimmung ihrer Art (Blut, Gas, Darminhalt, Exsudat) und nur bei einer großen Menge davon begrenzt. Laparozentese hat breitere diagnostische Möglichkeiten. Es wird an Stellen mit ausgeprägtem Muskelkater und Muskelschutz sowie Dumpfheit des Perkussionsklangs durchgeführt. Die klassische Stelle für die Laparozentese ist 2-3 cm unterhalb des Nabels in der Mittellinie. Unter örtlicher Betäubung wird ein 1-2 cm langer Hautschnitt gesetzt und die Aponeurose freigelegt, an der zwei Seidengriffe angebracht werden. Der letzte, der die Bauchdecke nach vorne zieht. Die Bauchdecke wird zwischen den Haltern mit einem Trokar durchstochen und das Mandrin entfernt. Durch den Trokar wird ein Katheter in den einen oder anderen Teil der Bauchhöhle eingeführt - der rechte subdiaphragmatische Raum, der rechte Seitenkanal, der linke subdiaphragmatische Raum, der linke Seitenkanal, die rechte und linke Mesenterialhöhle, das kleine Becken (" Rumpelkatheter"). Während sich der Katheter bewegt, wird der Inhalt angesaugt. Zur Erhöhung der diagnostischen Aussagekraft kann eine aseptische Lösung (200-400 ml) in die Bauchhöhle eingebracht und anschließend abgesaugt werden. Der Einsatz der diagnostischen Laparozentese ermöglicht es, Schäden an inneren Organen bei einer geschlossenen Bauchverletzung sicher zu diagnostizieren und über die Notwendigkeit einer dringenden Operation zu entscheiden.

Mitte der 1960er Jahre hat sich neben der Laparoskopie die Laparoskopie in der Notfallchirurgie fest etabliert. Sie ist nicht nur bei geschlossenem Bauchtrauma, sondern auch bei unklarem Krankheitsbild eines „akuten Abdomens“ sowie bei penetrierenden Wunden indiziert, um die Lokalisation und Art der Organschädigung zu bestimmen. Der Einführung des Laparoskops geht die Auferlegung eines Pneumoperitoneums voraus. Die Veress-Nadelpunktion wird in der Regel 2-3 cm unterhalb des Nabels in der Mittellinie durchgeführt. Kontrolle des Eintritts der Nadel in die Bauchhöhle - der freie Fluss von Novocain durch die Nadel aus der Spritze ohne Kolbendruck. Nach Durchführung der Gasinsufflation wird das Laparoskop eingeführt. Die Einführungsstelle des für das Laparoskop vorgesehenen Trokars wird unter Berücksichtigung klinischer Manifestationen ausgewählt, um den optimalen Winkel zum Einbringen des Laparoskops an die angebliche Schadensstelle und eine einfache Betrachtung bereitzustellen.

Unter geeigneten Bedingungen wird die Laparoskopie mit videoendochirurgischen Geräten durchgeführt. Bei der Diagnose einer Schädigung innerer Organe und anhaltender starker Blutung bei geschlossener Bauchverletzung ist eine dringende Operation indiziert.

Der chirurgische Eingriff beginnt mit einem Schnitt in der vorderen Bauchwand und Eröffnung der Bauchhöhle (Laparotomie). Die genaue Definition der Laparotomie ist die Eröffnung der Bauchhöhle zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken. Die Inzision sollte die Möglichkeit bieten, alle Teile der Bauchhöhle zu untersuchen und einen guten Zugang zu geschädigten Organen zu haben. In der Regel wird eine mediane Inzision oberhalb oder unterhalb des Nabels verwendet (Upper- oder Lower-Midline-Laparotomie). Dieser Schnitt bietet den besten Zugang zu den Bauchorganen. Es ist einfach durchzuführen und ermöglicht ein schnelles Eindringen in die Bauchhöhle. Am Ende der Operation ist das Nähen der Wunde ganz einfach. Somit wird eine der Grundregeln der Notfall-Bauchchirurgie eingehalten: schneller Eintritt in die Bauchhöhle und schneller Austritt daraus. Darüber hinaus ist es sehr wichtig, den Einschnitt leicht nach oben oder unten und gegebenenfalls nach rechts oder links durch Querkreuzung der Rektusmuskulatur erweitern zu können. Der Zweck weiterer Maßnahmen des Operateurs besteht darin, die Lokalisation und Art pathologischer Veränderungen sowie deren Schweregrad festzustellen. Die Inspektion von Organen wird als Revision bezeichnet. Primäre Aufgabe ist die frühzeitige Erkennung der Blutungsquelle und zuverlässige Blutstillung. Bei der Untersuchung der Bauchhöhle können die Besonderheiten der Lage des Mesenteriums, der Bänder und relativ fixierter Organe, deren Topographie relativ konstant ist und sich unter pathologischen Bedingungen wenig ändert, als natürliche Orientierungspunkte dienen. Als ein solches Wahrzeichen sollte zunächst das Mesenterium des Querkolons betrachtet werden, das die Bauchhöhle in obere und untere Stockwerke unterteilt. In der ersten rechts befindet sich die Leber, in der Magengegend - der Magen und im linken Hypochondrium - die Milz. Oberhalb des rechten Leberlappens, zwischen ihm und der Zwerchfellkuppel, befindet sich der rechte subphrenische Raum (Bursa hepatica), der nach unten und rechts in den rechten Seitenkanal des Unterbodens der Bauchhöhle mündet. Der linke subdiaphragmatische Raum befindet sich über der Oberkante von Milz und Fundus des Magens. Unterhalb der Milz ist ein relativ breites Band gespannt - Ligamentum phrenicocolicum, das den Blindsack der Milz (Saccus coecus lienis) schließt und die linke Hälfte des oberen Stockwerks der Bauchhöhle vom linken Seitenkanal im unteren Stockwerk abgrenzt. Vor dem Magen, zwischen seiner Vorderfläche und dem parietalen Peritoneum der vorderen Bauchwand, befindet sich der Bauchspeicheldrüsensack (Bursa praegastrica). Bei Verletzungen oder Perforationen der Magenvorderwand kann der Inhalt der Magenvorderwand entlang der Vorderfläche des großen Omentums (Präomentalspalt) abfließen und sich in den Peritonealtaschen des kleinen Beckens ansammeln (Spatium rectovesicale bei Männern, Douglas Raum bei Frauen), und pathologische Inhalte dürfen im unteren Boden der Bauchhöhle nicht nachgewiesen werden . Dieser Umstand macht eine spezielle Untersuchung der Beckentaschen besonders erforderlich (Einführen elektrischer Saugspitzen, Kontrollmulltupfer). Um die Merkmale der Topographie der Organe und die Techniken zu verstehen, die der Chirurg während der Revision anwendet, ist es notwendig, die Existenz des sogenannten Stopfbeutels (Bursa omentalis) hinter dem Magen zu erwähnen, der durch die Peritoneumblätter begrenzt wird. Letztere wird vorn durch Bänder begrenzt, die ein kleines Omentum bilden (lig. hepatoga-stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), die hintere Magenwand und das Ligamentum gastrocolicum (lig. gastrokolisch). Die untere Wand des Stopfbeutels ist das Mesocolon transversum. Von oben wird der Beutel durch das Peritoneum begrenzt, das die Unterseite des Zwerchfells auskleidet, von hinten - durch das parietale Peritoneum, das die Bauchspeicheldrüse bedeckt. Der Beutel ist daher allseitig geschlossen und kommuniziert mit anderen Teilen der Bauchhöhle nur durch eine relativ kleine Omentumöffnung (Foramen epipioiicum Winslowi). Letzterer befindet sich hinter lig. hepatoduodenal. Seine obere Grenze ist der Schwanzlappen der Leber, der Rücken ist das Peritoneum, das von der Unterseite der Leber zur rechten Niere verläuft (lig. hepatorenale), unteres lig. Zwölffingerdarm. Die untere Etage der Bauchhöhle enthält Dünndarmschleifen, die an den Seiten und oben von verschiedenen Abschnitten des Dickdarms umgeben sind (rechts - Caecum, Colon ascendens; oben - Colon transvesum mit seinem Mesenterium; links - Colon descendens, verwandelt sich in Colon sygmoideum). Seitlich des aufsteigenden und absteigenden Dickdarms befinden sich der rechte und der linke Seitenkanal der Bauchhöhle. Der medial von Colon ascendens und Colon descendens gelegene Raum wird durch die Wurzel des Mesenteriums des Dünndarms in zwei Mesenterialsinus unterteilt, von denen der rechte aufgrund der horizontalen Lage des Mesenterium-Ileum-Endes relativ geschlossen ist, und der linke mündet entlang des Mesenteriums des Sigmas in das kleine Becken. Das in der Bauchhöhle befindliche Blut wird mit einer elektrischen Absaugung oder großen Mullbinden entfernt. Gleichzeitig sollte beim Absaugen von flüssigem Blut und beim Entfernen von Gerinnseln beachtet werden, dass die Hauptstellen für die Flüssigkeitsansammlung der rechte Seitenkanal sind, in den vor allem bei Leberverletzungen Blut eintritt; der linke laterale Kanal und der Blindsack der Milz, gefüllt mit Blut, wenn die Milz reißt. Das Vorhandensein von Blut in den Mesenterialhöhlen oder der Nachweis von retroperitonealen Hämatomen weist auf eine Schädigung der Nieren, eine Verletzung der Äste der oberen oder unteren Mesenterialarterien hin. Zur Untersuchung der Leber muss der Rippenbogen angehoben werden. Fortgesetzte Blutungen aus der Leber können gestoppt werden, indem die Wunde mit heißen Kochsalz-Pads gefüllt wird. Bei erheblichen Blutungen können Sie die Technik anwenden, die Finger der Leberarterie und der Pfortader zu klemmen, die als Teil des Lig. hepatoduodenale zusammen mit dem Ductus choledochus verlaufen. Dazu sollte der Zeigefinger der linken Hand in die Omentalöffnung eingeführt werden, deren Vorderwand das Ligamentum hepatoduodenale ist. Das Band wird zusammen mit der darin befindlichen Leberarterie und der Pfortader zwischen dem ersten und dem zweiten Finger zusammengedrückt (nicht länger als 5-7 Minuten), wodurch eine vorübergehende Beendigung der Parenchymblutung aus der Leberwunde gewährleistet und eine Untersuchung ermöglicht wird es gut. Zur besseren Revision der konvexen (Zwerchfell-) Oberfläche der Leber werden die runden und teilweise falziformen Bänder gekreuzt. Der zur Inspektion schlecht zugängliche hintere Halbkreis der Zwerchfellfläche wird mit einer in den subdiaphragmatischen Raum eingeführten Hand bis zum in der Frontalebene liegenden Koronarband untersucht. Die Aufgabe des Chirurgen ist es, die Leberwunde zu versorgen und schließlich die Blutung zu stillen. Die Behandlung der Wunde besteht in der sparsamen Entfernung von nicht lebensfähigem Gewebe, Blutgerinnseln und Fremdkörpern. Übliche Methoden, um Blutungen aus der Leber zu stoppen, wenn sie während des Großen Vaterländischen Krieges von 1941-1945 verletzt wurde. wurde Tamponade der Wunde mit Gaze, Muskel oder Omentum. Das Omentum wurde am häufigsten verwendet, sowohl als isolierter Bereich als auch als Lappen an seinem Versorgungsbein. Zur Blutstillung wurde der präparierte Abschnitt des Omentums in die Wunde eingeführt und mit mehreren Nähten an deren Rändern fixiert. Es wird angenommen, dass oberflächliche, nicht blutende Wunden mit einer Tiefe von 2-3 cm nicht genäht werden sollten. Wenn sich die Wunde auf einer konvexen Oberfläche befindet, kann eine Hepatopexie nach Clari durchgeführt werden: Der freie Vorderrand der Leber wird mit Nähten am parietalen Peritoneum und den Muskeln entlang des Randes des ersten Rippenbogens fixiert, wodurch die Leber an das Zwerchfell gedrückt wird . Die beschädigte Gallenblase wird normalerweise entfernt. Bei einer Schädigung der Milz werden derzeit verschiedene Arten von organerhaltenden Operationen vorgeschlagen. Indikationen zur Entfernung der Milz: Ablösung der Milz vom Gefäßstiel; vollständige Quetschung oder mehrfache Fragmentierung der Milz; Schädigung der Milz in Kombination mit multiplen Traumata anderer innerer Organe; schließlich Blutung aus einer Milzruptur, die nach Tamponade mit Netz und Parenchymnähten nicht aufhört. Die Technik der Inspektion, des Stoppens der Blutung und, falls erforderlich, des Entfernens der Milz ist wie folgt. Untersuchen Sie das vordere Ende und den in der Wunde sichtbaren Teil der Milzoberfläche. Die Zwerchfelloberfläche und das hintere Ende der Milz werden mit einer in den linken subphrenischen Raum eingeführten Hand untersucht. Bei Schädigungen vor allem im Bereich des oberen und hinteren Milzendes sollte der operative Zugang erweitert werden, indem der linke M. rectus abdominis quer gekreuzt und ggf. die M. transversum und obliquus nach lateral präpariert werden . Bei erheblichen Blutungen aus dem Parenchym der Milz kneifen Sie den Gefäßstiel mit den Fingern oder bringen Sie eine elastische Gefäßklemme an. Für eine komplette Revision des Organs ist es notwendig, die Milz zu mobilisieren und in die Operationswunde einzubringen. Dazu werden das Ligamentum spleno-phrenica sowie ein Teil des Ligamentum gastro-splenicus mit den kurzen Arterien des Magens zwischen den blutstillenden Klemmen gekreuzt. Durch die Überkreuzung der Bänder können Sie die Milz zusammen mit dem Pankreasschwanz in die Operationswunde einführen und von allen Seiten untersuchen. Bei einzelnen Rissen im Parenchym wird eine Tamponade mit einem Omentum am Fütterungsbein durchgeführt und die Milz vernäht, wobei die Fäden immer unter dem Wundgrund geführt werden. Wenn der Milzpol abgerissen ist, kann eine Resektion des Organs durchgeführt werden, indem die Wundoberfläche mit einem Omentum umwickelt und hämostatische Nähte angebracht werden. Als hämostatische Nähte können U-förmige Nähte oder Kuznetsov-Pensky-Nähte verwendet werden. Gegebenenfalls wird eine Splenektomie durchgeführt. Im Bereich des Milztores werden eine Arterie und eine Vene isoliert und an diesen Gefäßen kräftige Ligaturen angelegt. Es wird empfohlen, die Milzgefäße möglichst nahe am Milzhilus zu unterbinden, um einen Ausschluss der arteriellen Äste zum Pankreasschwanz mit Nekrose des Pankreasschwanzes vom Blutfluss zu vermeiden. Arterie und Vene müssen separat ligiert werden. Nach Splenektomie wird das Milzbett normalerweise entleert. Bei der Durchführung einer Leber- und Milzprüfung ist es notwendig, den rechten bzw. linken subdiaphragmatischen Raum sorgfältig zu untersuchen, um mögliche Schäden (Rupturen) des Zwerchfells zu erkennen. Durch den Unterdruck in den Pleurahöhlen können die beweglichen Organe des Bauches in die Brusthöhle gezogen werden. Nach der Organentnahme muss die Zwerchfellwunde mit zwei Nahtreihen vernäht werden. Die Pleurahöhle wird am Ende der Operation entleert.

Die Blutungsquelle im unteren Boden der Bauchhöhle können die Äste der oberen und unteren Mesenterialarterien sein. Beschädigte Gefäße müssen sorgfältig abgebunden werden, wobei vorzugsweise durchstechende Ligaturen angebracht werden, um zu verhindern, dass sie von einem blutenden, auch relativ kleinen Gefäß abrutschen. Am Grund der Nebenhöhlen werden die Nieren sondiert und untersucht. Der Umfang der Operation wurde durch die Art des Schadens bestimmt. Methode der Wahl ist eine organerhaltende Operation, wenn eine Niere entfernt werden muss, muss nicht nur sichergestellt werden, dass eine weitere Niere vorhanden ist, sondern auch, dass diese funktionsfähig ist (Ausscheidungsurographie). Das parietale Peritoneum nach Abschluss der Operation an der Niere sollte vernäht werden. Der retroperitoneale Raum wird durch einen Einschnitt in der Lendengegend entleert.

Nach Beendigung der Blutungsstillung und chirurgischen Eingriffen an den parenchymalen Organen fahren sie mit der Revision der Hohlorgane des Bauches fort. Die Untersuchung der Hohlorgane des Abdomens (Verdauungstrakt) erfolgt in einer strengen Reihenfolge, beginnend mit der Bauchspeiseröhre und Kardia des Magens bis zum Rektum. Vor Beginn der Untersuchung wird eine zusätzliche Anästhesie empfohlen, indem eine warme 0,25% ige Lösung von Novocain in die Wurzel des Dünndarmgekröses, das Dickdarmgekröse und in das kleine Omentum eingeführt wird. Die Untersuchung von Hohlorganen beginnt mit einer Untersuchung der Magenvorderwand, ausgehend vom Herzschnitt. Achten Sie auf die Gefäße des Magens, die entlang der größeren und kleineren Krümmung verlaufen, bewerten Sie deren Pulsation, zeigen Sie subseröse Hämatome usw. Die Untersuchung der nach hinten in den Omentalsack gedrehten Magenwand ist obligatorisch und steht für eine direkte Untersuchung nicht zur Verfügung. Zur Revision der Magenhinterwand ist die Durchtrennung des Ligamentum gastrocolicum (lig. Gastrocolicum). Diese Technik ermöglicht es Ihnen, die große Krümmung des Magens nach vorne und oben zu bringen, wodurch Sie nicht nur die hintere Wand, sondern den gesamten Füllbeutel ziemlich gut sehen können. Besondere Aufmerksamkeit sollte dem Zustand der Bauchspeicheldrüse geschenkt werden, die sich unter dem parietalen Peritoneum befindet und die hintere Wand des Omentalsacks auskleidet. Beim Öffnen des Omentalbeutels ist zu beachten, dass das Ligamentum gastrocolicum insbesondere in seinem linken Teil häufig mit der Oberseite des Mesenteriums des Colon transversum in Kontakt kommt. Daher wird empfohlen, mit der Dissektion des Ligaments und der Anbringung von Ligaturen an seinen Gefäßen im mittleren Teil des Ligaments zu beginnen, und weitere Manipulationen sollten unter der Kontrolle eines unter dem Ligament platzierten Fingers durchgeführt werden, um ein versehentliches Einfangen zu vermeiden die Gefäße, die den Colon transversum in die Ligatur und Nekrose der Wand des letzteren speisen. Nach der Untersuchung des Magens und der Durchführung der erforderlichen operativen Assistenz geht der Chirurg zur Revision anderer Teile des Magen-Darm-Trakts über. Die Inspektion beginnt an der Duodenal-Jejunal-Falte, die dem Beginn des Dünndarms entspricht. Zur Detektion sollte das Colon transversum zusammen mit dem Omentum majus in die Wunde eingebracht und damit die Möglichkeit eines freien Zugangs zu den Organen der unteren Bauchhöhle geschaffen werden. Die Topographie der Flexura duodenojejunalis ist so, dass sie sich an der Wurzel des Mesenteriums des Colon transversum befindet, unmittelbar links von der Wirbelsäule. Visuell ist eine Bauchfellfalte (Plica duodenojejunalis) zu erkennen. Ausgehend von der Duodenal-Jejunal-Flexur werden alle Schlingen des Dünndarms untersucht und nacheinander aus der Bauchhöhle entfernt. Besonderes Augenmerk wird auf den mesenterialen Darmrand gelegt. Große subseröse Hämatome unterliegen der Öffnung und Entleerung. Besonders schwer zu inspizieren sind die unbeweglichen Darmabschnitte - der Zwölffingerdarm, die aufsteigenden und absteigenden Abschnitte des Dickdarms. Das Duodenum hat einen intraperitonealen oberen horizontalen Teil, der gleichzeitig mit dem Magen untersucht wird, sowie retroperitoneal absteigende und untere horizontale Teile. Die Untersuchung der retroperitonealen Teile des Zwölffingerdarms wird von der Seite des Omentalbeutels gleichzeitig mit der Revision der Bauchspeicheldrüse und auch von der Seite des unteren Bodens der Bauchhöhle bei der Untersuchung der Flexura duodenojejunalis durchgeführt. Achten Sie bei der Untersuchung des Zwölffingerdarms auf das Vorhandensein von Hämatomen im retroperitonealen Raum, Schwellungen mit grünlich-gelber Tränkung des retroperitonealen Gewebes in diesem Bereich, Gasblasen. Werden diese Zeichen erkannt, ist eine Mobilisation des Zwölffingerdarms nach Kocher erforderlich. Dazu wird der rechte Leberlappen mit einem breiten stumpfen Haken angehoben und der Pylorusabschnitt des Magens nach unten und links verschoben, das Hepatoduodenalband wird gezogen. Ein Blatt des parietalen Peritoneums wird entlang der rechten Kontur des Zwölffingerdarms entlang der Übergangsfalte, beginnend am unteren Rand des Foramen epiploicum, präpariert. Das retroperitoneale Gewebe ist stumpf geschichtet, wodurch das Duodenum nach links verschoben wird, um seine hintere Oberfläche für die Inspektion zugänglich zu machen.

Aufgrund der topografischen und anatomischen Besonderheiten dieses Abschnitts des Gastrointestinaltrakts bereitet die Inspektion des Dickdarms einige technische Schwierigkeiten. Dies gilt insbesondere für das Colon ascendens und das Colon descendens, da diese inaktiv sind, sich in erheblichem Abstand zum Revisionsschnitt in der Mittellinie befinden und weite extraperitoneale Bereiche aufweisen, die einer direkten Untersuchung nicht zugänglich sind. Zur Revision der hinteren Wand des aufsteigenden oder absteigenden Dickdarms ist es notwendig, einen Einschnitt in das parietale Peritoneum entlang der Übergangsfalte entlang der Seitenwand des Darms vorzunehmen. Der Darm wird von der Faser geschält, nach medial verschoben und die Rückwand untersucht. Es muss daran erinnert werden, dass die Äste der Arteria mesenterica, die den Darm versorgen, sich ihm von der medialen Seite nähern und direkt unter dem parietalen Peritoneum liegen, das die Nebenhöhlen mesenterica auskleidet. Außerdem befinden sich hinter dem Darm, von ihm durch retroperitoneale Faszien und Fasern getrennt, die rechte und linke Niere mit ihren Gefäßen.

Die Untersuchung der Bauchhöhle endet mit einer Revision der Beckenorgane, wo sich neben dem Rektum die Blase und bei Frauen die Gebärmutter befindet. Indirekte Anzeichen von extraperitonealen Rupturen der Blase oder des Rektums sind Schwellungen des Beckengewebes, subperitoneale Hämatome.

Bei Schäden an Hohlorganen werden deren Integrität wiederhergestellt, die geschädigten Bereiche vom Bauchraum isoliert und ggf. drainiert. Obwohl die Art der bei Bauchwunden durchgeführten Operationen, ihr Volumen und ihr Komplexitätsgrad sehr unterschiedlich sind, erfordern sie alle die Verwendung spezieller Nähte, um die Dichtheit und Integrität des Magen-Darm-Trakts wiederherzustellen. Alle Arten von Nähten, die in der Bauchchirurgie verwendet werden, werden zusammenfassend als Darmnähte bezeichnet. Derzeit wird allgemein eine zweireihige oder zweireihige Albert-Naht akzeptiert, die eine Kombination aus zwei Arten von Darmnähten darstellt: durch alle Schichten - die serösen, muskulären und Schleimhäute - die Naht von Jelly und die serös-seröse Naht von Lambert.

Physiologischer und vielversprechender ist eine einreihige Darmnaht (serös-muskulär-submuköse Naht - Pirogov, muskulär-submukös), die bei Operationen am Magen und Dünndarm weit verbreitet ist. Modifiziert mit Bindeknoten im Lumen eines Hohlorgans spricht man von einer Naht nach Mateshuk. Die Verwendung einer dreireihigen oder gedrehten Naht zur Verbindung von Hohlorganen ist aus modernen chirurgischen Positionen nicht akzeptabel. Neben den oben beschriebenen Verfahren zum Anlegen einer Darmnaht für konventionelle und endoskopische Zugänge werden spezielle Vorrichtungen verwendet, um das Nähen der Darmwundränder zu beschleunigen und zu automatisieren. Zunehmend kommt die mikrochirurgische Technik der Darmnaht zum Einsatz.

In der Notfallchirurgie ist häufig die Resektion eines Hohlorgans erforderlich. Die am häufigsten durchgeführte Resektion des Magens und des Dünndarms. Bei der Entscheidung für eine Resektion ist zu beachten, dass die Größe des resezierten Areals das Ergebnis der Operation beeinflusst. Es ist bekannt, dass die Resektion eines bis zu 50 cm langen Darmabschnitts von den Verwundeten relativ gut toleriert wird, bei einer Resektion von mehr als 1 m Darm ist die Sterblichkeit hoch. Techniken zur Darmresektion können in mehrere Hauptphasen unterteilt werden. Die erste davon ist die Mobilisierung der zu resezierenden Schlaufe, d.h. Ligatur aller Gefäße, die in der Zusammensetzung des Mesenteriums geeignet sind, an die beschädigte und vorbehaltlich der Entfernung der Darmschlinge. Die zweite Stufe der Operation ist die Entfernung des geschädigten und mobilisierten Darmabschnitts. Um diese Phase der Operation durchzuführen, ist es in der Regel notwendig, den entfernten Teil des Darms mit einem speziellen Darmschließmuskel abzugrenzen. Die Pulpa wird in einem Winkel von 30° zur Darmlängsachse so aufgetragen, dass der freie Darmrand stärker abgeschnitten wird als das Mesenterial. Die Exzision des entfernten Teils des Darms wird zwischen dem Schließmuskel durchgeführt, wonach sie beginnen, die Anastomose anzulegen. Es gibt 3 Arten von interintestinalen Anastomosen: Ende-zu-Ende, Seite-zu-Seite und Ende-zu-Seite. Am physiologischsten ist die End-zu-End-Anastomose, jedoch wird aufgrund der Einfachheit und Zuverlässigkeit in der Notfallchirurgie häufiger die Seite-zu-Seite-Anastomose verwendet. Nach dem Anlegen der Anastomose muss unabhängig von ihrer Art der Mesenterialdefekt genäht werden. Diese letzte Phase der Darmresektion sollte so durchgeführt werden, dass die Nähte die durch das Mesenterium verlaufenden Gefäße nicht komprimieren. Wenn die Wunde des Darms nicht genäht werden kann und Kontraindikationen für eine Resektion bestehen (z. B. der Zustand der Verwundeten ist äußerst ernst), kann eine Methode angewendet werden, um die beschädigte Schlinge aus der Bauchhöhle zu entfernen. Diese Operation besteht darin, dass die Darmschlinge in die Wunde der Bauchdecke entfernt und um den gesamten Umfang mit dem parietalen Peritoneum vernäht wird. Bei Schädigung des Colon ascendens ist die Operation der Wahl die Wundnaht bei gleichzeitiger Anlage einer Zökostomie zur Entlastung des geschädigten Areals. Bei Wunden des Colon transversum werden kleine Defekte mit einer dreireihigen Naht genäht. Im Zusammenhang mit der Erwähnung von Begriffen wie Fäkalfistel (Kolostomie, Cecostoma, Sigmostoma) und unnatürlicher Anus (Anus praeternaturalis) ist es notwendig, auf die Unterschiede in der Technik zur Durchführung dieser Operationen und Indikationen für sie einzugehen. Eine Stuhlfistel wird von einem Chirurgen gebildet, um entweder den beschädigten Bereich des Dickdarms zu isolieren (aus der Bauchhöhle zu entfernen) oder den darunter liegenden Bereich zu "entladen" (Entfernung von Gasen und teilweise Darminhalten). Die technische Umsetzung besteht darin, die seröse Hülle des Dickdarms um die vorhandene Wunde mit dem parietalen Peritoneum zu vernähen. Gleichzeitig wird empfohlen, um eine Infektion der Gewebe der Bauchdecke zu vermeiden, den Rand des parietalen Peritoneums an der Haut um den Umfang der Operationswunde vorzunähen. Bei einer Stuhlfistel wird ein Teil des Darminhalts nach außen (durch die Fistel) abgegeben, ein Teil gelangt durch den Darm zu den darunter liegenden Abschnitten (Teilentlastung). Bei der Auferlegung eines unnatürlichen Afters ist das Ziel der Operation die vollständige Entfernung des Darminhalts durch die Wunde der Bauchwand, die Isolierung der darunter liegenden Darmabschnitte vom Eindringen von Darminhalt in sie. Dies wird entweder dadurch erreicht, dass die adduktoren- und efferenten Enden des Darms nach dessen Resektion an die Bauchdecke herangeführt werden, oder indem der sogenannte „Sporn“ gebildet wird. Letzteres ist eine Falte der Darmwand an der Stelle ihrer Einbiegung und wird vom Chirurgen mit Hilfe spezieller Nähte gebildet, die auf beiden Seiten des Mesenteriums an den Wänden der afferenten und efferenten Schleifen angebracht werden, die miteinander in Kontakt stehen . Wie bei einer Kolostomie wird die Serosa des Darms um den Bereich mit dem gebildeten Sporn mit dem parietalen Peritoneum vernäht. Durch Öffnen der Wand der zurückgezogenen Schlinge über dem Sporn 24-48 Stunden nach der Operation werden die durch den I-Sporn getrennten Öffnungen der adduktierenden und abführenden Enden des Darms (doppelläufig) gebildet.

Eine weitere Resektionsoperation, die sehr oft sowohl im Notfall als auch in verzögerten und geplanten Anordnungen durchgeführt wird, ist die Magenresektion (Entfernung eines Teils oder des gesamten Magens).

Je nach Volumen des zu entfernenden Teils gibt es:

1) totale Resektion (Gastrektomie), wenn der gesamte Magen entfernt wird;

2) Resektion von 3/4 des Magens;

3) Resektion von 1/2 des Magens.

Je nach Ausführungsmethode werden zwei Hauptbetriebsarten unterschieden:

1) Billroth-I-Resektion;

2) Billroth-II-Resektion.

Bei der Billroth-I-Resektion werden die Magen- und Zwölffingerdarmstümpfe Ende an Ende verbunden. Bei der Billroth-II-Resektion wird der verbleibende Teil des Magens mit dem herangeführten Dünndarm verbunden. Die erste Art der Operation ist physiologischer, da sie die normale Bewegung der Nahrung vom Magen in den Zwölffingerdarm aufrechterhält. Bei der Resektion von Billroth II in der Hofmeister-Finsterer-Modifikation wird nach Mobilisation des Magens durch Kreuzen seiner Bänder (Lig. gastrocolicum, Lig. hepatogastricum) bei gleichzeitiger Unterbindung der Gefäße der Magen entlang der rechten Resektionsgrenze abgetrennt und Der Zwölffingerdarmstumpf wird bearbeitet. Zuvor wird die Anfangsschleife des Jejunums gefunden und durch das Loch im Mesokolon in die obere Etage in die Bursa omentalis geführt. Der Magenstumpf wird mit einer großen Mullserviette abgedeckt und nach links gefaltet. Fahren Sie fort, um den Stumpf des Zwölffingerdarms zu schließen, wozu er in zwei Beutel eingetaucht und mit der zweiten Reihe von Einzelknopfnähten vernäht wird. Fahren Sie dann mit der Entfernung des Magens und dem Auferlegen der Magen-Darm-Anastomose fort. Zwei Kocher-Klemmen werden entlang der Linie des linken Resektionsrandes in Richtung quer zur Magenachse angelegt, der resezierte Bereich mit einem Skalpell entlang der zerquetschenden Pulpa abgeschnitten, der obere Teil des Magenstumpfes entlang genäht die Klemme wird von der Seite der kleineren Krümmung angelegt. Die zurückgezogene Schlaufe des Jejunums wird neben den serös-muskulären Nähten an den nicht genähten Teil genäht, die Anastomose wird so angelegt und fixiert, dass das vordere Ende der Schlaufe nach oben gerichtet ist, zur geringeren Krümmung des Stumpfes, und die vorderes Ende zur größeren Krümmung. Bei der Billroth-I-Operation wird der Zwölffingerdarm nach Kocher mobilisiert, bis das resezierte Areal abgeschnitten ist, dann wird eine End-zu-End- oder End-zu-Seit-Anastomose zwischen Magen und Zwölffingerdarm angelegt.

Eine weitere häufige Operation am Magen ist eine Gastrostomie (das Auferlegen einer alimentären Magenfistel). Es wird produziert, wenn es unmöglich ist, Nahrung durch den Mund aufzunehmen. Erstmals 1842 von V. A. Basov an Tieren durchgeführt. Die erste Operation an einem Menschen wurde von Zedillo (1849) durchgeführt. Bei der Gastrostomie nach Witzel wird links transrektal geschnitten. Die Magenvorderwand wird in die Wunde eingebracht. In der Mitte des Abstands zwischen der kleineren und größeren Krümmung des Magenkörpers entlang seiner langen Achse, näher am Herzabschnitt, wird ein Gummischlauch mit einem Durchmesser von 0,8 cm angebracht und in eine Rinne eingetaucht, die durch zwei Falten gebildet wird der Magenwand gelegt und mit 5-7 serös-muskulären Einzelknopfnähten fixiert, links von der letzten Naht wird eine weitere in Form eines Beutels locker angelegt. Darin wird die Magenwand präpariert, das Ende des Gummischlauchs in das 5 cm tiefe Loch eingeführt und die Tabaksbeutelnaht festgezogen. Somit befindet sich der Gummischlauch in dem Kanal, der in die Magenhöhle mündet. Wenn es notwendig ist, es zu entfernen, schließt sich der Kanal normalerweise von selbst.

Die häufigste Operation in der Bauchchirurgie ist die Appendektomie. Die erste erfolgreiche Appendektomie wurde 1887 von William T. Morton durchgeführt, in Russland 1890 von A. A. Troyanov. Viele Optionen für die Operation wurden vorgeschlagen. In unserem Land ist die Mac Burney-Volkovich-Methode am weitesten verbreitet. An der Grenze des mittleren und äußeren Drittels der Linie, die die Spina iliaca anterior superior mit dem Nabel verbindet, wird ein 8-10 cm langer Schnitt gemacht, der senkrecht dazu verläuft, und sein oberes Drittel sollte darüber liegen, und die unteren zwei Drittel - unter. Sezieren Sie die Haut, das Unterhautgewebe und die Aponeurose des äußeren schrägen Muskels. Unter der Aponeurose wird die innere Schräge parallel zu den Fasern dumm auseinandergedrückt und tiefer - der transversale Bauchmuskel - und mit Farabef-Haken gedehnt. Die Querfaszie des Abdomens wird präpariert, die Wunde mit Mullbinden bedeckt, die mit zwei anatomischen Pinzetten angehobene Falte des parietalen Peritoneums geschnitten und ihre Ränder an den Servietten befestigt. Nach Eröffnung der Bauchhöhle wird die Wunde mit Lamellenhaken gedehnt und die Suche nach dem Blinddarm begonnen. Der Caecum ist an seiner Position zu erkennen, gräuliche Farbe, durch das Vorhandensein von Muskelbändern (Taenia). Der Anhang wird nach oben gezogen, so dass sein gesamtes Mesenterium gut sichtbar ist. Das Mesenterium des Fortsatzes wird zwischen nacheinander angelegten Klemmen bis zu seiner Basis präpariert. Nach dem Durchqueren des Mesenteriums werden die erfassten Bereiche verschnürt. Eine serös-muskuläre Tabaksbeutelnaht aus Seide wird an der Wand des Blinddarms 1,5 cm von der Basis des Fortsatzes entfernt angebracht, wobei ihre Enden locker bleiben. Der Anhang wird an seiner Basis mit einer Klemme zusammengedrückt, eine Ligatur wird an der zusammengedrückten Stelle angebracht und seine Enden werden abgeschnitten; distal der Ligaturstelle wird eine Klemme an den Prozess angelegt. Halten Sie die Basis des Fortsatzes mit einer anatomischen Pinzette und schneiden Sie ihn über der Ligatur unmittelbar unter der angelegten Klemme ab. Der Stumpf des Blinddarms wird mit Jod kauterisiert und mit einer anatomischen Pinzette in das Darmlumen eingetaucht; Der Beutel wird festgezogen und nachdem die Pinzette entfernt wurde, werden sie zu einem Knoten gebunden. Über der Tabaksbeutelnaht wird eine serös-muskuläre Naht in Form des lateinischen Buchstabens z angelegt, die nach dem Abschneiden der Tabaksbeutelenden gestrafft wird. Der Blinddarm wird in die Bauchhöhle geschoben. Die Bauchhöhle wird getrocknet, ggf. drainiert, die Wunde schichtweise vernäht.

VORTRAG #10

Topographische Anatomie und operative Chirurgie der Beckenorgane

Unter „Becken“ versteht man in der beschreibenden Anatomie jenen Teil davon, der als kleines Becken bezeichnet wird und sich auf die entsprechenden Teile von Darmbein, Sitzbein, Schambein, sowie Kreuz- und Steißbein beschränkt. Oben kommuniziert das Becken weit mit der Bauchhöhle, unten wird es von den Muskeln verschlossen, die das Beckenboden bilden. Die Beckenhöhle ist in drei Abschnitte oder Böden unterteilt: peritoneal, subperitoneal, subkutan.

Die Peritonealregion ist eine Fortsetzung des unteren Bodens der Bauchhöhle und wird von dieser (bedingt) durch eine Ebene abgegrenzt, die durch den Beckeneingang gezogen wird. Bei Männern befindet sich der peritoneale Teil des Beckens im peritonealen Teil des Rektums sowie in der oberen, teilweise posterolateralen und in geringem Umfang in der vorderen Blasenwand. Das Peritoneum verläuft von der vorderen Bauchwand zur vorderen und oberen Wand der Blase und bildet eine zystische Querfalte. Außerdem bedeckt das Peritoneum einen Teil der hinteren Wand der Blase und geht bei Männern zum Rektum über und bildet den rektovesikalen Raum oder die Kerbe. Von den Seiten wird diese Kerbe durch rektovesikale Falten begrenzt, die sich in anteroposteriorer Richtung zwischen Blase und Rektum erstrecken. Im Raum zwischen Blase und Rektum kann sich ein Teil der Dünndarmschleifen befinden, manchmal das Sigma, seltener das Querkolon. Bei Frauen befinden sich die gleichen Teile der Blase und des Mastdarms wie bei Männern, und der größte Teil der Gebärmutter mit ihren Anhängseln, breiten Gebärmutterbändern und dem oberen Teil der Vagina befindet sich im Peritonealboden der Beckenhöhle. Wenn das Peritoneum von der Blase zum Uterus und dann zum Rektum gelangt, werden zwei Peritonealräume gebildet: der vordere (vesikouterine Raum); posterior (rektal-uteriner Raum).

Beim Übergang von der Gebärmutter zum Rektum bildet das Peritoneum zwei Falten, die sich in anteroposteriorer Richtung erstrecken und das Kreuzbein erreichen. Sie werden Sacro-Uterus-Falten genannt und enthalten gleichnamige Bänder, die aus Muskelfaserbündeln bestehen. Im rekto-uterinen Raum können Darmschlingen platziert werden und im vesiko-uterinen Raum - ein größeres Omentum. Der Recto-Uterus-Recess (der tiefste Teil der Bauchhöhle bei Frauen) ist in der Gynäkologie als Douglas-Tasche bekannt. Dabei können sich Ergüsse und Schlieren bei pathologischen Prozessen sowohl im Becken- als auch im Bauchraum ansammeln. Dies wird durch die in der vorherigen Vorlesung erwähnten mesenterischen Nebenhöhlen und Kanäle erleichtert.

Der linke Sinus mesenterica des Unterbodens der Bauchhöhle setzt sich rechts vom Rektum direkt in die Beckenhöhle fort.

Der rechte Sinus mesenterica wird von der Beckenhöhle durch das Mesenterium des Endabschnitts des Ileums abgegrenzt. Daher sind die in der rechten Nebenhöhle gebildeten Ansammlungen von pathologischer Flüssigkeit zunächst auf die Grenzen dieser Nebenhöhle beschränkt und werden manchmal eingekapselt, ohne in die Beckenhöhle zu gelangen.

Die Inspektion des Bauchfells und der dort befindlichen Organe kann durch die vordere Bauchwand mittels unterer Laparotomie oder mit modernen endovideoskopischen (laparoskopischen) Verfahren erfolgen. Das Endoskop kann auch durch das hintere Scheidengewölbe eingeführt werden.

Unter den dringenden chirurgischen Eingriffen im Bauchraum des Beckens gehören Operationen bei Komplikationen einer Eileiterschwangerschaft zu den häufigsten. Eileiterschwangerschaften sind eine der Hauptursachen für innere Blutungen bei Frauen im gebärfähigen Alter.

Der Zugang zum Peritonealboden des Beckens bei einer gestörten Eileiterschwangerschaft kann entweder „offen“ (Laparotomie) oder „geschlossen“ (Laparoskopie) sein.

Im ersten Fall erfolgt der Zugang über eine untere mediane oder untere transversale Laparotomie. Nach dem Zugang zur Wunde wird der Eileiter entfernt und der Ort seines Bruchs bestimmt. Bringen Sie eine Kocher-Klemme am uterinen Ende der Sonde (an der Ecke der Gebärmutter) an. Die zweite Klemme erfasst die Mesosalpinx. Eine Schere schnitt den Schlauch von ihrem Mesenterium ab. Ligaturen werden an den Gefäßen und am uterinen Ende der Röhre angebracht. Der Tubenstumpf (Uteruswinkel) wird mit dem Rundband peritonisiert. Flüssiges Blut und Blutgerinnsel werden aus der Bauchhöhle entfernt. Produzieren Sie eine Prüfung der Beckenorgane und nähen Sie die Operationswunde.

Die zweite Etage (subperitoneal) ist zwischen dem Peritoneum und dem Blatt der Beckenfaszie eingeschlossen, das die Muskeln des Beckenbodens bedeckt. Hier befinden sich beim Mann die retroperitonealen (subperitonealen) Abschnitte der Blase und des Rektums, die Prostata, die Samenbläschen mit ihren Ampullen und die Beckenabschnitte der Harnleiter.

Frauen haben die gleichen Abschnitte der Harnleiter, der Blase und des Rektums wie Männer, ebenso wie den Gebärmutterhals, den ersten Abschnitt der Vagina. Die Arteria iliaca interna und externa, die durch das subperitoneale Becken verlaufen, sind Äste der Arteria iliaca communis. Der Ort der Teilung der Bauchaorta in die rechte und linke Arteria iliaca communis wird häufiger auf die vordere Bauchwand am Schnittpunkt der Mittellinie mit der Linie projiziert, die die am stärksten hervorstehenden Punkte der Beckenkämme verbindet, häufig jedoch die Bifurkationsebene variiert von der Mitte des III. bis zum unteren Drittel des V. Lendenwirbels.

Zur chirurgischen Behandlung von Erkrankungen der Aorta der Iliakal- oder Iliakal-Femur-Segmente der Arterien der unteren Extremität werden verschiedene Methoden der Gefäßchirurgie (Prothesen, Shunting, endovaskuläre Methoden etc.) eingesetzt.

In der operativen Gynäkologie treten manchmal Situationen auf, die eine Unterbindung der A. iliaca interna erfordern. Je nach Indikation kann bedingt zwischen Notfall- und geplanter Ligatur der A. iliaca interna unterschieden werden. Die Notwendigkeit eines Notfallverbandes kann bei massiven Blutungen, Uterusrupturen, gequetschten Wunden der Gesäßregion, begleitet von Schäden an den oberen und unteren Gesäßarterien, auftreten. Die geplante Ligatur der Arteria iliaca interna wird als Vorstufe in Fällen durchgeführt, in denen die Möglichkeit massiver Blutungen bevorsteht.

Die Ligatur der Arteria iliaca interna ist ein komplexer Eingriff, der mit einem gewissen Risiko verbunden ist. Beim Anlegen von Ligaturen an den Beckenarterien sowie bei Operationen an den Beckenorganen, insbesondere beim Entfernen der Gebärmutter und ihrer Anhängsel, ist eine der schwerwiegenden Komplikationen eine Schädigung der Harnleiter. Die Behandlung von Ureterverletzungen ist fast immer chirurgisch. Die Primärnaht des Harnleiters wird selten verwendet, nur bei chirurgischen Verletzungen, die während der Operation erkannt werden. Beim primären chirurgischen Eingriff beschränken sie sich auf die Ableitung des Urins durch Nephropyelostomie und die Drainage von Urinstreifen. 3-4 Wochen nach der Verletzung wird eine rekonstruktive Operation durchgeführt.

Bei der Operation der Ureteroanastomose werden die Enden des geschädigten Harnleiters durch mehrere unterbrochene Katgutnähte verbunden. Zur Ableitung des Urins wird manchmal das Ende des Harnleiters in den Darm eingenäht oder bis zur Haut entfernt (palliative Operation).

Bei tiefer Ureterverletzung im Beckenbereich ist die Ureterozystoanastomose als Methode der Wahl anzusehen, die auf verschiedene Weise durchgeführt werden kann. Diese Operation erfordert eine hochprofessionelle Technik und wird normalerweise in spezialisierten Kliniken durchgeführt.

Bei Harnverhalt und der Unfähigkeit, eine Katheterisierung durchzuführen (Harnröhrenverletzung, Verbrennungen, Prostataadenom), kann eine suprapubische Punktion der Blase durchgeführt werden. Die Punktion erfolgt mit einer langen dünnen Nadel (Durchmesser 1 mm, Länge 15-20 cm) 2-3 cm oberhalb der Symphyse. Bei Bedarf kann die Punktion wiederholt werden.

Zur langfristigen und dauerhaften Harnableitung kann die Thoraxpunktion der Blase eingesetzt werden. Die Blasenpunktion während der thorakalen Epizystostomie wird 3-4 cm über der Schambeinfuge durchgeführt, wobei die Blase mit 500 ml einer antiseptischen Lösung gefüllt ist. Nach dem Entfernen des Mandrins wird ein Foley-Katheter entlang der Trokarhülse in die Blasenhöhle eingeführt, die bis zum Anschlag hochgezogen und nach dem Trokarrohr mit einer Seidenligatur fest an der Haut fixiert wird.

Während der Operation der suprapubischen Blasenfistel wird eine Drainage im Lumen der Blase installiert. Zugang zur Blase - median, suprapubisch, extraperitoneal. Der Blasenschnitt um den Drainageschlauch wird mit einer doppelreihigen Catgut-Naht vernäht. Die Wand der Blase ist an den Muskeln der Bauchwand befestigt. Dann werden die weiße Linie des Bauches, das Unterhautgewebe und die Haut genäht. Der Drainageschlauch wird mit zwei Seidennähten an der Haut fixiert.

Faszien und Zellräume des Beckens. Besonders schwerwiegend sind eitrige Entzündungsprozesse, die sich in den Zellräumen des kleinen Beckens entwickeln. Zur Drainage von Abszessen in den Zellräumen des subperitonealen Beckens werden je nach Lokalisation des Herdes verschiedene Zugänge verwendet. Das Einbringen der Drainage kann entweder von der Seite der vorderen Bauchwand oder von der Seite des Perineums erfolgen.

Um von der Seite der Bauchwand aus Zugang zu den subperitonealen Zellräumen des Beckens zu erhalten, können Schnitte vorgenommen werden:

1) in der suprapubischen Region - zum prävesikalen Raum;

2) über dem Leistenband - zum paravesikalen Raum, zum Parametrium.

Perineale Zugänge können mit Schnitten durchgeführt werden: entlang der Unterkante des Schambeins und des Sitzbeins; durch die Mitte des Perineums anterior zum Anus; entlang der Damm-Femur-Falte; hinter dem Anus.

Der dritte Beckenboden wird zwischen der Beckenfaszie, die das Diaphragma von oben bedeckt, und der Haut umschlossen. Es enthält Teile der Organe des Urogenitalsystems und des letzten Abschnitts des Darmschlauchs, der durch den Beckenboden führt, sowie viel Fettgewebe. Die wichtigste ist die Faser der Ischiorektalgrube.

Topographisch entspricht der untere Teil des Beckens der Region des Damms, dessen Grenzen das vordere Schambein und das vordere Sitzbein sind; von den Seiten - Sitzbeinhöcker und sakrotuberöse Bänder; hinten - Steißbein und Kreuzbein. Die Linie, die die Sitzbeinhöcker verbindet, die Dammregion ist in den vorderen Abschnitt - das Urogenitaldreieck und das hintere - anale Dreieck unterteilt. Im Analperineum befindet sich ein kräftiger Muskel, der den Anus anhebt, und ein oberflächlicher gelegener äußerer Schließmuskel des Anus.

Die seitlichen Wände der Fossa sind: der lateral-interne Obturatormuskel mit der ihn bedeckenden Faszie; die medial-untere Fläche des Musculus levator ani, dessen Fasern von oben nach unten und von außen nach innen zum After verlaufen. Die Faser der Ischiorektalgrube ist eine Fortsetzung der subkutanen Fettschicht.

Eine Entzündung des perirektalen Gewebes, das Teil des Gewebes der Ischiorektalgrube ist, wird als Paraproktitis bezeichnet.

Je nach Lokalisation werden folgende Arten von Paraproktitis unterschieden: subkutane submuköse, ischiorektale, pelviorektale. Bei Paraproktitis ist ein chirurgischer Eingriff angezeigt. Je nach Lokalisation des Abszesses werden Drainageschnitte gesetzt.

Eine tief liegende submuköse Paraproktitis kann durch die Rektumwand geöffnet werden. Bei subkutaner Paraproktitis wird ein bogenförmiger Schnitt empfohlen, der an den äußeren Schließmuskel des Anus angrenzt, manchmal wird ein Längsschnitt zwischen dem Anus und dem Steißbein entlang der Mittellinie des Perineums vorgenommen (mit Abszessen hinter dem Rektumgewebe).

Zur Drainage von tief liegenden Abszessen der Ischiorektalgrube wird entlang des Ischiumastes ein Einschnitt vorgenommen und entlang der Außenwand der Fossa in die Tiefe vorgedrungen.

Wenn es notwendig ist, den pelviorektalen Raum zu entleeren, werden die Fasern des M. levator ani vom angezeigten Zugang aus geschichtet und ein dicker Drainageschlauch in die eitrige Höhle eingeführt. Der pelviorektale Zellraum kann auch von der Seite der vorderen Bauchwand durch eine Inzision oberhalb des Leistenbandes drainiert werden. Weniger häufig erfolgt der Zugang zur Drainage der Fossa ischiorectalis von der Seite des Oberschenkels durch das Foramen obturatorium. Dazu wird der Patient in einer Position für Dammoperationen auf der Tischkante gelagert. Der Oberschenkel wird nach außen und oben zurückgezogen, bis der feine Muskel angespannt ist. Ausgehend von der Leistenfalte um 2 cm nach unten wird entlang des Randes dieses Muskels ein 7-8 cm langer Einschnitt in Haut und Unterhautgewebe vorgenommen Nach Dissektion der Haut und des Unterhautgewebes wird der dünne Muskel nach oben zurückgezogen. Der benachbarte kurze Adduktorenmuskel wird ebenfalls nach oben zurückgezogen. Der große Adduktorenmuskel bewegt sich nach unten. Der M. obturatorius externa wird stumpf geschichtet und seitlich auseinandergezogen, der Muskel wird am unteren Innenrand des Foramen obturatorium präpariert. Nach Entleerung des Abszesses wird ein elastischer Schlauch mit seitlichen Löchern in die Fossa ischiorectalis eingeführt.

VORTRAG #11

Topographische Anatomie und eitrige Chirurgie

Bei etwa einem Drittel des gesamten chirurgischen Kontingents der Patienten werden eitrig-septische Erkrankungen oder Komplikationen beobachtet, kein Behandler kommt um die Begegnung mit eitrigen Erkrankungen und deren Komplikationen herum.

Die Ausbreitung von eitrigen Prozessen erfolgt im subkutanen und intermuskulären Gewebe, entlang der Fälle der neurovaskulären Bündel, entlang der Faszienfälle und interfaszialen Fissuren, durch die intermuskulären Räume usw.

Die primären Wege sind diejenigen, bei denen die Verteilung ohne Zerstörung anatomischer Strukturen und Elemente erfolgt, wie das allmähliche "Schmelzen" von Fasern in den natürlichen interfaszialen und intermuskulären Räumen. Bindegewebe, Fettgewebe ist der Bereich, durch den sich Eiter ausbreitet. Die Ausbreitung von Eiter entlang der Sekundärwege geht mit der Zerstörung anatomischer Elemente und Strukturen einher, einem Durchbruch von einer relativ geschlossenen Faszienhülle oder intermuskulären Räumen zu benachbarten. Die folgenden topografischen und anatomischen Merkmale beeinflussen die Merkmale klinischer Manifestationen während der Entwicklung eines eitrigen Prozesses in einem Fall für jede Muskelgruppe: eine Diskrepanz zwischen dem relativ großen Innenvolumen des gesamten Falls, das eine Muskelgruppe umfasst (dieses Volumen erreicht mehrere zehn Kubikzentimeter) und die relativ geringe Kapazität des schlitzartigen Raums zwischen Faszien und Muskeln. Dies bestimmt eine relativ geringe Eitermenge im Inneren des Gehäuses sowie eine schwache Schwere lokaler Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Schmerzen und Funktionsstörungen) mit einer tiefen Lokalisation des eitrigen Prozesses. Die in der Faszienhülle befindlichen Muskeln sind reich an Blut- und Lymphgefäßen und stellen eine große resorptive Oberfläche dar, die die Aufnahme von Giftstoffen und die Schwere allgemeiner Entzündungssymptome bestimmt. Die beträchtliche Dicke der Wand des Fasziengehäuses macht es fast unmöglich, dass der eitrige Prozess von einem Fall zum anderen übergeht. Beispiele für Fälle für einzelne Muskeln sind Faszienhüllen am Hals - für den M. sternocleidomastoideus; am Oberschenkel - für einen dünnen Muskel, einen Sartorius-Muskel usw. Aufgrund der Enge des Raums und des relativ geringen Volumens des Fasziengehäuses steigt während der Exsudation und der allmählichen Ansammlung von Eiter der Druck darin an, was dazu führen kann Kompression der Gefäße und Nerven, die den Muskel versorgen, und eine schnelle Zunahme des ischämischen Schmerzsymptoms. In schweren Fällen kann die Muskelischämie in eine nekrotische Phase übergehen. Ein weiteres topografisches und anatomisches Merkmal der Faszienhüllen ist ihre große Länge, die die sogenannte "springende" Natur der Ausbreitung des eitrigen Prozesses bestimmt, trotz der geschlossenen Natur der Muskelhüllen gibt es immer Löcher in ihren Wänden durch die sich neurovaskuläre Bündel den Muskeln nähern ("Muskeltor). Diese Löcher sind „Schwachstellen“, durch die Eiter in benachbarte Faszienhüllen eindringen kann.

Einige charakteristische Merkmale unterscheiden sich in den primären Pfaden für die Ausbreitung eitriger Prozesse, die durch Sehnenverstauchungen (Aponeurose) und breite Faszienblätter gebildet werden und die reduzierten Muskeln "ersetzen". Die typischsten und praktisch bedeutsamsten sind die palmaren und plantaren Aponeurosen. Sie sind gekennzeichnet durch: eine Zellstruktur, die durch die Verflechtung von längs- und querstarken Faserfasern entsteht. In diesem Fall haben die Zellen (Löcher) zwischen den Fasern der Aponeurosen eine Vielzahl von Formen und Größen. Die größten (Kommissuralöffnungen) dienen dem Durchtritt kleiner Gefäße aus tiefen Schichten an die Oberfläche und erreichen einen Durchmesser von 2-3 mm. Für eine starke Verbindung dieser Aponeurosen sorgen zahlreiche Bindegewebsbrücken mit der Haut. Bei diesen Springern ist das subkutane Fettgewebe in einzelne Zellen unterteilt. Die festgestellten Merkmale der Struktur von Aponeurosen bestimmen die Richtung möglicher Wege für die Ausbreitung eitriger Prozesse auf Handfläche und Fußsohle. Bei einem oberflächlichen eitrigen Herd (Haut, Unterhautgewebe) ist die Eiterausbreitung im Unterhautgewebe oberhalb der Aponeurose durch bindegewebige Brücken begrenzt, daher kann zunächst seröses und dann eitriges Exsudat die Haut nicht durchbrechen außen, breitet sich in der Tiefe aus, als würde er durch Kommissuralöffnungen "durchfallen" - in die subaponeurotischen und subsehnenartigen Zellräume der Handfläche und des Fußes.

Wenn sich der eitrige Prozess durch die feinmaschigen Strukturen der palmaren oder plantaren Aponeurosen ausbreitet, hat der sich bildende Abszess die Form eines "Manschettenknopfes" oder einer "Sanduhr". Gleichzeitig ist der oberflächliche Teil des Abszesses klein und durch bindegewebige Brücken zwischen der Haut und der palmaren (plantaren) Aponeurose begrenzt. Aber der tiefe Teil des Abszesses ist im subaponeurotischen Raum der Handfläche oder Fußsohle entlang der Sehnen und neurovaskulären Bündel weit verbreitet. Wenn ein Abszess in Form eines "Manschettenknopfes" oder einer "Sanduhr" gebildet wird, ist eines der Merkmale des Krankheitsbildes die Diskrepanz zwischen schwachem "Punkt" -Schmerz beim Abtasten in der Projektion der Aponeurosezelle und dem Allgemeinzustand der Patient, dessen Schweregrad auf die Ausbreitung des eitrigen Prozesses im subaponeurotischen Zellraum und die Entwicklung einer Vergiftung zurückzuführen ist.

Die Bedingungen für die Ausbreitung von eitrigen Prozessen entlang der Faszien, die durch vollständigen oder teilweisen Muskelabbau entstanden sind, sind grundsätzlich ähnlich wie bei Aponeurosen beschrieben.

Die Ausrichtung solcher Faszienblätter in einer Ebene, meist parallel zur Oberfläche des entsprechenden Areals, bestimmt die Ausbreitung der Phlegmone über die gesamte Faszienbreite, die mit einer allmählichen Zunahme lokaler Entzündungssymptome einhergeht (die „Ausbreitung“ Wirkung). Im Gegensatz zu Aponeurosen haben Faszienplatten keine Durchgangslöcher, und daher geht der eitrige Prozess in der Regel nicht über die entsprechende Zellschicht hinaus, und die Faszien, die an der Stelle der reduzierten Muskeln gebildet werden, sind an den Rändern an den Knochenvorsprüngen befestigt , was zur Abgrenzung des Abszesses von benachbarten Bereichen beiträgt.

Merkmale der Ausbreitung eitriger Prozesse in paraangialen Fällen wurden erstmals von N. I. Pirogov im Buch "Surgical Anatomy of Arterial Trunks and Fascias" ausführlich beschrieben und erhielten anschließend den Namen "Pirogovs drei Gesetze".

Das erste Gesetz: Alle Gefäßhüllen bestehen aus "faserigem" (nach N. I. Pirogov), dh dichtem Bindegewebe, und stellen eine Verdoppelung der Wand (oft des Rückens) der Muskelhüllen dar.

Das zweite Gesetz: Die Bindegewebshülle hat im Querschnitt eine dreieckige ("prismatische") Form, die die besondere Festigkeit und Steifigkeit ihrer Konstruktion bestimmt.

Das dritte Gesetz betont die Fixierung der Gefäßhüllen an den Knochen der Gliedmaßen. Nach der Beschreibung von N. I. Pirogov steht eine der Facetten der Vagina in der Regel "in einer mittelmäßigen oder direkten Verbindung mit den nahe gelegenen Knochen". Das heißt, sie haben relativ dicke und signifikant starke Wände und bilden einen dreiflächigen Raum, in dem neurovaskuläre Bündel verlaufen, umgeben von losen Fasern. Die Fälle haben aufgrund der starren Fixierung an den darunter liegenden Knochen eine konstante Ausrichtung entlang der Gliedmaßenachse.

Was wichtig ist, um die Art der Ausbreitung eitriger Prozesse in paraangialen Fällen und einigen klinischen Manifestationen zu verstehen.

Die Geschlossenheit des Bindegewebsgehäuses, die Dichte seiner Wände und das enge Anhaften an den Elementen des neurovaskulären Bündels ermöglichen es dem eitrigen Prozess, schnell zu den Wänden der Arterie, Vene und Nervenschäden überzugehen. Eitrige und eitrig-nekrotische Formen der Arteriitis gehen mit der Bildung eines Thrombus und der Zerstörung der Arterienwand einher, die zur Ursache lebensbedrohlicher Blutungen in großen Arterien wird. Wenn die Venenwand in den Prozess involviert ist, entwickeln sich eine eitrige Phlebitis und eine Thrombophlebitis.

1. Topographische und anatomische Merkmale der Verteilung von eitrigen Fortsätzen in der Faszie primären zölomischen Ursprungs

Die Faszien primären zölomischen Ursprungs umfassen die Faszien, die das Innere der Körperhöhle auskleiden, die "Endofaszien". Mit der genetischen Identität dieser Faszien weisen auch die an diese Faszien angrenzenden Faserschichten ähnliche Merkmale auf, was die Möglichkeit einer weiten Ausbreitung ("Ausbreitung") des eitrigen Prozesses entlang der Ebene der Faszienblätter, die den Hohlraum auskleiden, und vorbestimmt manchmal der Übergang von einem Hohlraum zum anderen, und es ist auch möglich, dass sich Eiterstreifen nicht nur von oben nach unten, sondern auch von unten nach oben bilden, was durch die Saugwirkung der Atembewegungen des Zwerchfells erleichtert wird . Unter der Faszie sekundären zölomischen Ursprungs sind die Bindegewebsplatten zu verstehen, die durch die Reduktion und Transformation des embryonalen Mesenteriums der inneren Organe im Prozess der Ontogenese gebildet werden (fascia posterior, Fascia retroperitoneale (mit ihren Prä- und retrorenale Blätter).

Entzündungsprozesse können in verschiedenen Schichten des retroperitonealen Gewebes lokalisiert sein und werden je nach Topographie als Paranephritis, Parakolitis etc. bezeichnet.

Die Ausbreitung des eitrigen Prozesses in den angegebenen Zellräumen zeichnet sich durch folgende Merkmale aus:

1) die Schädigung nicht nur des das entsprechende Organ umgebenden Gewebes (Fettkapsel), sondern auch die Möglichkeit von Streifen entlang der Faszienblätter in das paraorganische Gewebe eines anderen Organs, das normalerweise zum gleichen anatomischen System gehört (z. B. bei Paranephritis, Ausbreitung auf das periureterale und perivesikale Gewebe;

2) Der eitrige Prozess geht selten über die durch die Faszienblätter begrenzte Schicht hinaus.

Wenn sich eitrige Prozesse in Körperhöhlen (Brust, Bauch, Becken) entwickeln, können sich Streifen in benachbarten Bereichen entlang der Faszienblätter, neurovaskulären Bündel und intermuskulären Räume außerhalb der von Zölomfaszien begrenzten Höhle bilden. Dies geschieht durch anatomische Öffnungen, begrenzt durch Knochen-Band- und Muskelelemente.

2. Sekundäre Wege zur Ausbreitung eitriger Prozesse

Zu den sekundären Wegen für die Ausbreitung eitriger Prozesse gehören diejenigen, die durch die Zerstörung (eitrige Fusion) anatomischer Elemente entstehen. Bei der Ansammlung von Eiter in Muskelfällen und einem signifikanten Druckanstieg kommt es meistens zum Bruch der gemeinsamen Bindegewebswand und zum Übergang des eitrigen Prozesses vom Muskel zum Gefäßgefäß. Die Schwachstellen der Gelenkkapseln wurden von V. F. Voyno-Yasenetsky beschrieben, der feststellte, dass in den Bereichen, in denen die Sehnen eng an die Kapsel angrenzen, deren Ausdünnung aufgrund einer signifikanten Abnahme der Faserbündel beobachtet wird. Insbesondere im Bereich der Sehne des langen Daumenbeugers in der Nähe des Talus ist die Kapsel des Sprunggelenks frei von Faserbündeln, die sie verstärken, die Sehne des Muskels berührt direkt die Synovialmembran des Sprunggelenks , die den möglichen Bruchort während der Ausbreitung des eitrigen Prozesses bestimmt.

Die Behandlung von eitrigen Erkrankungen basiert auf einem ganzheitlichen Ansatz. Die seit Jahrhunderten bekannte klassische Regel „Ubi pus, ibi evacu“ hat auch im Zeitalter der Antibiotika nicht an Aktualität verloren, und die Eröffnung eines eitrigen Herdes, weite Drainage ist die wichtigste Operationstechnik.

Die Ziele der Operation bei der Behandlung eines eitrigen Prozesses sind wie folgt: Beseitigung eines eitrigen nekrotischen Fokus, Begrenzung des eitrigen Prozesses, Verhinderung von Komplikationen und Bekämpfung von Intoxikationen.

Die Operation beginnt mit einem breiten Einschnitt, der direkt über dem eitrigen Fokus durchgeführt wird, unter Einhaltung der Grundregel der Gewebedissektion - Erhaltung der Integrität der wichtigsten neurovaskulären Bündel. Bei Schnitten wird Eiter evakuiert, eitrig-nekrotische Herde entfernt und Bedingungen für den Abfluss (Drainage) geschaffen, um die Ausbreitung des Prozesses zu begrenzen, eitrige Intoxikationen zu beseitigen und die sekundäre Wundheilung zu fördern. Einschnitte an der Öffnung eines eitrigen Fokus haben einige Merkmale: Für einen besseren Abfluss der Wundsekretion sollte die Länge des Einschnitts doppelt so tief sein; Nach Entleerung des eitrigen Herdes ist eine Revision der Wunde erforderlich, um eitrige Streifen zu erkennen und zu öffnen, während die Integrität der bindegewebigen Trennwände erhalten bleibt, die die eitrige Höhle von benachbarten, gesunden Geweben abgrenzen. Wenn die Hauptinzision zum Öffnen des eitrigen Herdes keinen effektiven Abfluss des eitrigen Ausflusses bewirkt, ist es notwendig, eine Gegenöffnung anzubringen, die den Abfluss aus dem tiefsten Teil der Wunde durch Schwerkraft oder Drainagen und Drainagesysteme ermöglicht. Bei Bedarf können mehrere Gegenöffnungen angebracht werden.

VORTRAG #12

Endoskopische Chirurgie

1. Das Konzept der endoskopischen Chirurgie und die Entwicklungsgeschichte

In der modernen Chirurgie werden zunehmend minimal-invasive Operationsmethoden mit Hilfe von endovideochirurgischen Geräten eingesetzt. Die endoskopische Chirurgie ist ein Bereich der Chirurgie, der es ermöglicht, radikale Operationen oder diagnostische Verfahren durch punktuelle Gewebepunktionen (laparoskopische, thorakoskopische, arthroskopische und andere Operationen) oder durch natürliche physiologische Öffnungen (mit Fibroösophagogastroduodenoskopie, Koloskopie, Bronchoskopie, Zystoskopie usw.) durchzuführen. Die Idee, eine visuelle Untersuchung der inneren Organe ohne weite Dissektion der Haut durchzuführen, wurde 1901 von G. Kelling vorgeschlagen. Er führte in einem Experiment an einem Hund eine Laparoskopie durch, indem er ein Zystoskop in die Bauchhöhle einführte, nachdem er Luft hineingeblasen hatte. Im selben Jahr berichtete ein Gynäkologe aus St. Petersburg, D. O. Ott, über eine Untersuchung der Bauchhöhle mit einer Kerze, einem Frontalspiegel und einem durch die Kuldotomieöffnung eingeführten Schlauch. 1910 wandte der schwedische Arzt Hans Christian Jacobeus diese Technik am Menschen an und führte auch den Begriff „Laparoskopie“ in die Praxis ein. Weitere Fortschritte in der Endoskopie waren mit der Entwicklung der Optik verbunden. 1929 entwickelte der deutsche Hepatologe H. Kalk Schräglinsen für das Laparoskop, 5 Jahre später wurden Biopsiezangen in das Laparoskop eingebaut. 1938 entwickelte J. Veresh (Ungarn) eine sichere und mit einer Feder ausgestattete Obturatornadel zum Anlegen eines Pneumothorax. Nachdem die Nadel in den Hohlraum eingeführt wurde, bedeckt der federbelastete Obturator die Spitze der Nadel und verhindert eine versehentliche Perforation oder Beschädigung innerer Organe. Derzeit wird die Veress-Nadel verwendet, um Pneumoperitoneum zu applizieren.

1947 stellte R. Palmer das Prinzip der Kontrolle des intraabdominellen Drucks während der Insufflation (Gasinjektion) vor, während der deutsche Gynäkologe und Ingenieur Professor K. Semm zu diesem Zweck einen automatischen Insufflator entwickelte. In den 1960ern er ersetzte auch 78 % der offenen gynäkologischen Operationen durch laparoskopische mit einer Gesamtkomplikationsrate von 0,28 % und demonstrierte damit die Sicherheit und Wirksamkeit der Laparoskopie. In den 1960er-1970er Jahren. Die Laparoskopie geriet vorübergehend in Ungnade, als sich die Computertomographie verbesserte und ultraschallgestützte Biopsien weit verbreitet wurden. In der Sowjetunion verbreitete sich die Laparoskopie in den 1970er und 1980er Jahren. hauptsächlich als diagnostische Manipulation; Seine Entwicklung steht im Zusammenhang mit chirurgischen Teams unter der Leitung von V. S. Saveliev, O. S. Kochnev, V. S. Mayat ua 1977 begann De Kock mit der Durchführung von Appendektomien mit teilweiser laparoskopischer Unterstützung. Dank der Verwendung der Laparoskopie bei der Untersuchung junger Frauen, die mit Verdacht auf eine akute Appendizitis aufgenommen wurden, sank die Häufigkeit der Entfernung des unveränderten Blinddarms um 50%.

Nach dem Entwurf einer lichtempfindlichen Matrix durch eine Gruppe japanischer Ingenieure, die es ermöglicht, ein Videosignal zur Übertragung an einen Monitor umzuwandeln und ein Bild um das 30- bis 40-fache zu vergrößern, kam es 1987 zu einer Revolution in der Endoskopietechnologie, die es ermöglichte, mit der Durchführung zu beginnen radikale chirurgische Eingriffe. 1987 führte Philippe Mouret, ein französischer Chirurg aus Lyon, die erste erfolgreiche laparoskopische Cholezystektomie durch. 1990er begann mit der schnellen weltweiten Verbreitung der Endochirurgie. Heute wird dieses Vorgehen bei 90 % der Cholelithiasis-Operationen und in der Gynäkologie angewendet. Die operative Thorakoskopie, laparoskopische Operationen am Dickdarm und Magen, Hernien- und Gefäßchirurgie entwickeln sich rasant. Mitte der 1990er Jahre. Laparoskopische Eingriffe haben an Popularität gewonnen und sind zur Routine geworden.

In Russland wurde 1991 die erste laparoskopische Cholezystektomie durchgeführt. Yu I. Gallinger. Auch die weit verbreitete klinische Einführung der Laparoskopie in den 1970er Jahren. trugen zur Schaffung von Faseroptiken, leistungsstarken "kalten" Lichtquellen, Werkzeugen und Manipulatoren verschiedener Bauart bei. Das Design moderner Videokomplexe bot die Möglichkeit, einen Panoramablick auf die Bauchhöhle sowie eine mehrfache Vergrößerung des Bildes von Organen auf dem Monitorbildschirm zu erhalten. Die hohe Auflösung des optischen Systems ermöglichte mikrochirurgische Eingriffe. Im Vergleich zu offenen Operationen hat die Endochirurgie folgende Vorteile: Geringes Trauma, das sich in Form einer postoperativen Schmerzreduktion äußert, schnelle (1-2 Tage) Wiederherstellung der physiologischen Funktionen; kurze Krankenhauszeit; Verkürzung der Invaliditätsdauer um das 2-5-fache; gute kosmetische Wirkung (Spuren von 5-10 mm Einstichen sind nicht vergleichbar mit Narben nach herkömmlichen Operationen); Wirtschaftlichkeit (trotz höherer Operationskosten ist die Behandlung kostengünstiger durch Einsparung von Medikamenten, Verkürzung der Krankenhauszeit und der Rehabilitationszeit des Patienten). Die Indikationen für einen endochirurgischen Eingriff sind in den meisten Fällen die gleichen wie für die Operation, die nach der offenen Methode durchgeführt wird. Kontraindikationen für endochirurgische Eingriffe sind etwas breiter. Dies wird durch einen erhöhten intraabdominellen Druck bestimmt, der mit der Bildung eines Pneumoperitoneums, einer Abnahme des venösen Rückstroms und einer Lungenexkursion verbunden ist. Physiologische Veränderungen des Pneumoperitoneums werden bei Begleiterkrankungen des Herz-Kreislauf- und Lungensystems klinisch bedeutsam, auch wenn die Operation länger als 2 Stunden dauert. Das Einblasen von Kohlendioxid verursacht Hyperkapnie und Azidose, die sich anschließend schnell auflösen; Gasinsufflationsinduziertes Pneumoperitoneum reduziert den venösen Rückfluss und reduziert das Herzzeitvolumen. Verletzter venöser Kreislauf im Becken der unteren Hohlvene. Pneumoperitoneum erhöht den systemischen Gefäßwiderstand und erhöht den diastolischen Blutdruck. Es liegt eine Verletzung des Blutflusses in den Arterien der Bauchhöhle vor. Eine Verringerung der Residualkapazität und eine Zunahme des Totraums treten auf, wenn die Lungen komprimiert werden, wenn das Zwerchfell angehoben wird. Relative Kontraindikationen obstruktive Lungenerkrankung; kardiovaskuläre Insuffizienz von 2-3 Grad; übertragener Myokardinfarkt; übertragene Operationen am Herzen und an großen Gefäßen; angeborene und erworbene Herzfehler. In diesen Situationen ist eine Operation ohne die Anlage eines Pneumoperitoneums (unter Verwendung eines Laparolifts) oder eines herkömmlichen laparotomischen Zugangs möglich. Diffuse Peritonitis erfordert eine traditionelle Bauchoperation, die eine sorgfältige Sanierung aller Teile der Bauchhöhle erfordert. Bei Zweifeln an der Diagnose ist es sinnvoll, die Operation mit einer diagnostischen Bauchspiegelung zu beginnen. Frühere intrakavitäre Operationen können aufgrund eines ausgeprägten adhäsiven Prozesses zu einem Hindernis für das Einführen von Trokaren und die Durchführung des Eingriffs selbst durch die endochirurgische Methode werden. Dies ist höchstwahrscheinlich nach mehreren Operationen der Fall. Das Blutungsrisiko bei schweren Koagulopathien kann die Ursache für Komplikationen und nachfolgende Konversion sein. Das Einführen eines Trokars ist schwierig für Patienten, die an Fettleibigkeit von 3-4 Grad leiden und eine dicke Fettschicht haben. Ein vergrößerter Uterus in der Spätschwangerschaft kann ein Hindernis für die Schaffung eines für laparoskopische Eingriffe ausreichenden intraabdominellen Raums darstellen. Bis zum dritten Trimenon der Schwangerschaft werden jedoch die endoskopische Appendektomie und die Cholezystektomie erfolgreich durchgeführt. Portale Hypertonie, insbesondere bei Krampfadern der vorderen Bauchwand, trägt zu einer deutlichen Erhöhung des Blutungsrisikos bei. Kontraindikationen für einzelne Operationen hängen weitgehend von der Erfahrung des Spezialisten ab.

Vorbereitung für die laparoskopische Operation mit Vorbereitung für die offene Operation. Bei technischen Schwierigkeiten oder Komplikationen muss der Patient psychologisch auf den Übergang zur sofortigen Laparotomie vorbereitet werden. Die Dekompression ist gekennzeichnet durch das Einführen eines Schlauchs in den Magen und eines Katheters in die Blase. Die Operation wird in Narkose durchgeführt, da wache Patienten die Bauchwanddehnung während der Gasinsufflation schlecht tolerieren, insbesondere bei Verwendung von Kohlendioxid, das eine irritierende Wirkung auf das Bauchfell hat.

Endochirurgische Operationen erfordern spezielle, ziemlich komplexe und teure Geräte und Instrumente. Diese Liste enthält Geräte und Instrumente zum Anlegen von Pneumoperitoneum: einen elektronischen Laparoflator (Insufflator) zum Zuführen von Gas und zum Aufrechterhalten eines konstanten Drucks in der Kavität; Veress-Nadel; Spritze 10 ml; Teleskope (gerade, mit einem Blickwinkel von 30°, Durchmesser 10 mm; eckig, mit einem Blickwinkel von 45°, Durchmesser 10 mm); Trokare mit einem Durchmesser von 5,7 und 10 mm; elektrochirurgisches Gerät (Gerät zur Hämostase - kombiniertes elektrochirurgisches Gerät für mono- und bipolare Elektrokoagulation); Lichtquelle und Videoausrüstung: eine Xenon-Lichtquelle mit einer Leistung von mindestens 175 W, ein faseroptischer Lichtleiter, eine Endovideokamera, ein Farbmonitor, ein Videorecorder oder ein anderes Gerät zur Aufzeichnung eines Bildes zur späteren Betrachtung oder Analyse die Operation bei Komplikationen; aquapurator - ein Gerät zum Ansaugen und Injizieren von Flüssigkeit in den Hohlraum; Kanüle mit einem Durchmesser von 5 mm; elektrochirurgische Instrumente mit dielektrischer Beschichtung: Schleifen-, Kugel- und L-förmige Elektroden, ein Dissektor und eine Schere, eine Gruppe von Zupfinstrumenten (chirurgische und anatomische Klemmen, Instrumente zum Passieren und Festziehen einer Ligatur, Anbringen von Clips an röhrenförmigen Formationen), Instrumente zum Punktieren Organe und Entnahme einer Biopsie. Alle Geräte befinden sich in der Regel auf dem Bediengestell (Fahrgestell).

Die optimale Zusammensetzung des OP-Teams: Operateur; zwei Assistenten; OP-Krankenschwester; Junior Krankenschwester.

Die Anlage des Pneumoperitoneums ist eine der wichtigsten Phasen der Laparoskopie. Die Einführung von Gas in die Bauchhöhle ist notwendig, um ihr Volumen zu vergrößern und Freiraum zu schaffen, der zum Bewegen von Instrumenten und zum Verbessern der Bedingungen zum Betrachten des Inneren erforderlich ist. Dabei ist zu beachten, dass es gerade bei der Anwendung des Pneumoperitoneums am häufigsten zu Komplikationen wie Verletzungen des Darms, des Netzes und der Blutgefäße kommt. Die Sicherheit der Einführung des ersten (blinden) Trokars hängt von der Genauigkeit dieser Manipulation ab. Zur Einführung in die Bauchhöhle wird Kohlendioxid oder Lachgas verwendet. Die Verwendung von Sauerstoff oder Luft wird aufgrund der Explosions- und Brandgefahr nicht empfohlen. Bevorzugt ist Kohlendioxid. Seine Wahl erklärt sich aus der Verfügbarkeit, den niedrigen Kosten und der Tatsache, dass CO2 die Verbrennung nicht unterstützt. Kohlendioxid wird während der Atmung schnell freigesetzt, wird leicht vom Gewebe absorbiert und hat einen hohen Diffusionskoeffizienten, der für die Verhinderung von Gasembolien wichtig ist. Die Thorakoskopie erfordert keine Gasinsufflation, da die Rahmenfunktion und die Aufrechterhaltung des erforderlichen Raums vom Brustkorb selbst übernommen werden. Wünschenswert wäre jedoch eine separate Intubation der Bronchien, da thorakoskopische Operationen am besten bei kollabierter Lunge durchgeführt werden. Für die Auferlegung des Pneumoperitoneums wird eine Punktion der Bauchwand hergestellt. Bei der Wahl des Punktionspunktes werden topographische und anatomische Besonderheiten der Bauchwand berücksichtigt, insbesondere die Lage von Blutgefäßen, Nerven und das Vorhandensein von Narbenveränderungen. Der Standort ist sehr wichtig. der Zustand der intrakavitären Formationen (Blähung der Darmschlingen, Größe und Lokalisation von Neoplasmen usw.) sowie Varianten der Topographie der Hauptgefäße (Aorta, Hohlvene usw.). In typischen Fällen ist die optimale Stelle für die Gasinsufflation der Punkt, der sich am Schnittpunkt der Mittellinie des Abdomens mit der Unterkante des Nabelrings befindet. Auf dieser Ebene wird ein kleiner Einschnitt in die Haut und das Unterhautgewebe vorgenommen, wonach sie zur Punktion übergehen. Für die Auferlegung von Pneumoperitoneum wird, wie bereits erwähnt, eine spezielle Nadel verwendet - die Veress-Nadel. Es hat eine Länge von 10 cm. Ein Merkmal seines Designs ist das Vorhandensein eines stumpfen, federnden Mandrins, der bei fehlendem Widerstand von außen über die Nadelspitze hinausragt und die Bauchorgane vor Beschädigung schützt. Der Mandrin hat einen inneren Kanal, durch den Gas in die Bauchhöhle gedrückt wird. Wenn eine Veress-Nadel in die Bauchhöhle eingeführt wird, können Verletzungen der Wände von Hohlorganen und Schäden an Blutgefäßen beobachtet werden. Um ihnen vorzubeugen, muss unmittelbar vor dem Einführen sichergestellt werden, dass der Federmechanismus der Veress-Nadel und die Durchgängigkeit des Mandrins in gutem Zustand sind. Beim Ziehen der Nadel ist es notwendig, sie mit dem Zeigefinger und dem Daumen so zu halten, dass der bewegliche sichere Dorn nicht fixiert wird. Die Nadel wird gleichmäßig mit konstanter Kraft in das Gewebe eingetaucht, bis der Effekt des Durchfallens und das Auftreten eines Klickens des Federmechanismus zu spüren sind. Die Veress-Nadel ist an ein elektronisches Insufflationsgerät angeschlossen, mit dem Sie die Gaszufuhr objektiv steuern und bei kritischen Werten des intraabdominalen Drucks automatisch Alarme einschalten können. Mögliche Komplikationen bei der Einführung von Gas: das Eindringen von Gas in das Unterhautfettgewebe, präperitoneale Gewebe, Omentum, Darm, Blutgefäße; Komplikationen, die durch einen starken und signifikanten Anstieg des intraabdominalen Drucks verursacht werden (hämodynamische und respiratorische Störungen). Subkutane und präperitoneale Emphyseme sind leicht zu erkennen und stellen keine Gefahr für den Patienten dar, sie sind leicht zu diagnostizieren und bedürfen keiner besonderen Behandlung. Wenn Gas in das große Omentum insuffliert wird, bildet sich ein Pneumopuls, das sich schnell auflöst. Das Einblasen von Gas in das Darmlumen ist gefährlich, da die Integrität der Wand verletzt wird, was mit Peritonitis droht. Das Einbringen von Gas in das Lumen des Gefäßes kann zu einer Embolie mit tödlichem Ausgang führen. Es ist möglich, diese Komplikationen durch strikte Einhaltung der Regeln für die Einführung der Veress-Nadel und sorgfältige Kontrolle ihrer Position zu vermeiden. Hämodynamische Störungen mit einem übermäßigen Anstieg des intraabdominalen Drucks sind das Ergebnis einer Umverteilung des Blutes im Körper, einer Abnahme des Herzzeitvolumens infolge einer Kompression der unteren Hohlvene und einer Beeinträchtigung des Blutflusses zum rechten Herzen usw. Eine der gewaltigsten Komplikationen des Atmungssystems ist der Pneumothorax, der durch das Eindringen von Gas durch angeborene Defekte im Zwerchfell oder durch eine Beschädigung während der Punktion entsteht. Bei Auftreten eines Spannungspneumothorax ist eine Punktion des Pleuraraums mit einer Nadel oder einem Trokar und anschließender Drainage erforderlich. Maßnahmen zur Vermeidung von Komplikationen, die durch die Gasinsufflation in die Bauchhöhle verursacht werden, beschränken sich auf eine sorgfältige Kontrolle der Rate und des Volumens des insufflierten Gases sowie auf die Überwachung der Aktivität des Herz-Kreislauf-Systems. Es ist möglich, einen Laparolift (ein Gerät zum mechanischen Anheben der Bauchdecke) zu verwenden, indem durch eine Punktion oder einen Minizugang (1,5-2 cm) ein Rahmen in die Bauchhöhle eingeführt wird, der die Bauchdecke automatisch anhebt und anlegt ein Arbeitsraum. Bei wiederholten Operationen, wenn es wahrscheinlich ist, dass sich ein adhäsiver Prozess in der Bauchhöhle entwickelt, und das blinde Einführen einer Nadel und eines Trokars gefährlich ist, da innere Organe beschädigt werden, wird eine alternative (offene) Methode zum Erzeugen eines Pneumoperitoneums verwendet. Dies erfordert eine Mikrolaparotomie. Eine vertikale Dissektion der Haut erfolgt unterhalb des Nabels für 2-2,5 cm, während die weiße Linie des Bauches freigelegt wird. Um den zukünftigen Einschnitt wird eine Tabaksbeutelnaht gelegt. Unter der Kontrolle der Augen werden die Aponeurose und das Peritoneum geöffnet. In den freien Raum wird ein Trokar ohne Mandrin eingeführt. Die Naht wird geknüpft und die Gasinsufflation beginnt. Dank dieser Technik wird eine Perforation oder Schädigung der Bauchhöhlenorgane verhindert, die gelegentlich bei der Blindtrokar-Einführtechnik auftreten. Nach Gasinsufflation in die Peritonealhöhle werden laparoskopische Trokare eingeführt. Das Einbringen des ersten Trokars ist der wichtigste Schritt in der Laparoskopie-Technik. Bei der Durchführung ist besondere Sorgfalt erforderlich, um Schäden an inneren Organen oder Blutgefäßen zu vermeiden. Vor dem Einführen des Trokars wird die Höhe des mit Hilfe des Piumoperitoneums geschaffenen Freiraums der Bauchhöhle bestimmt. Dazu wird der Palmer-Test verwendet: Eine 15 cm lange Nadel wird mit einer 20-ml-Spritze verbunden, von deren Kolben zuvor der Dichtring entfernt wurde. Die Spritze wird mit 5–10 ml Kochsalzlösung gefüllt, und die Nadel wird in vertikaler Position entlang der Mittellinie des Abdomens in die Bauchhöhle eingeführt, wobei sie 1 cm von der Subnabelinzision zurücktritt. Wenn die Nadel in die Bauchhöhle eintritt, drückt die Flüssigkeit in der Spritze unter dem Einfluss des intraabdominalen Drucks (Pneumoperitoneum) den Kolben. Die Nadel wird langsam tiefer vorgeschoben, bis die Verschiebung des Kolbens stoppt. Die Höhe des Pneumoperitoneums entspricht der Länge des eingetauchten Teils der Nadel. Die optimale Stelle für die Einführung des ersten Trokars ist der Schnittpunkt des unteren Randes des Nabelrings und der Mittellinie des Abdomens, der dem Eintrittspunkt der Veress-Nadel entspricht. Vor der Punktion werden die seitlichen Ränder des Hautschnittes mit Krallen fixiert und von einem Assistenten nach anterior und seitlich angehoben. Dadurch wird eine zusätzliche Elastizität der vorderen Bauchwand bereitgestellt und das Volumen der Bauchhöhle nimmt zu. Der Trokar wird mit der rechten Hand gegriffen, während die Stilettkappe auf der Handfläche aufliegt, und der Zeigefinger entlang der Trokarhülse geführt wird, um zu verhindern, dass der Trokar scharf in die Bauchhöhle fällt. Das Einführen des Trokars erfolgt in einer Z-förmigen Bewegung – zuerst wird der Trokar durch einen Hautschnitt entlang der Mittellinie des Abdomens in Richtung Schambeinfuge in 1 cm Tiefe eingeführt, dann die Spitze des Mandrins wird nach rechts verschoben. 2-3 cm von der Mittellinie entfernt wird das Instrument in eine vertikale Position gebracht und die Bauchdecke bis zum parietalen Peritoneum punktiert. Danach wird der Mandrin entfernt, ein Teleskop mit einem Illuminator in die Kanüle eingeführt, ein freier Bereich des Peritoneums visuell bestimmt und durchstochen. Eine Besonderheit des Trokars ist das Vorhandensein einer speziellen Ventilsperre in seiner Kanüle, die das Entweichen von Gas aus der Bauchhöhle verhindert, aber das Einführen von Laparoskopen oder entfernten Manipulatoren ermöglicht. Nach Entfernen des Mandrins wird ein Fernrohrokular mit Beleuchtung in die Bauchhöhle eingeführt, mit einer Videokamera verbunden und die Bauchhöhle untersucht. Die Überprüfung beginnt mit einer Untersuchung des Raumes, der sich unmittelbar in der Nähe der Einstichstelle der Veress-Nadel und des Trokars befindet, um mögliche Schäden an den inneren Organen und Blutungen aus den Gefäßen der vorderen Bauchwand auszuschließen. Dann werden, ausgehend vom rechten subdiaphragmatischen Raum, die Bauchorgane nacheinander (im Uhrzeigersinn) untersucht. Ist eine genauere Untersuchung der Organe erforderlich, wird zusätzlich eine Klemme durch einen XNUMX-Millimeter-Trokar eingeführt. Der Zustand der Gallenblase, des Dickdarms, der Beckenorgane, der Magenvorderseite und der Leber kann problemlos beurteilt werden. Für eine detaillierte Untersuchung anderer Organe ändern Sie die Position des Körpers und führen einen weichen Klemmmanipulator ein. Nachdem sie sich vergewissert haben, dass es keine Komplikationen gibt, fahren sie mit der Einführung anderer Trokare für Instrumente und Manipulatoren fort. Beim Einbringen zusätzlicher Trokare muss die Punktion der vorderen Bauchwand außerhalb des Bereichs erfolgen, in dem sich die Oberbauchgefäße und ihre großen Äste befinden. Um eine bequeme Handhabung von Manipulatoren zu gewährleisten, werden Trokare zum Einführen von Instrumenten in einem Abstand von mindestens 12 cm zueinander platziert. Da das Einbringen zusätzlicher Trokare unter Sichtkontrolle (entsprechend dem Bild auf dem Monitor) erfolgt, ist das Risiko einer Schädigung innerer Organe minimal. Die größte Gefahr ist die Verletzung der Oberbauchgefäße. In diesem Zusammenhang ist es nützlich, sich daran zu erinnern, dass die A. epigastrica inferior in der Regel in die hypogastrische Region am äußeren Rand des M. rectus abdominis projiziert wird; auf Höhe des Nabels - ungefähr auf halbem Weg zwischen dem äußeren und inneren Rand des Rektusmuskels. Auf Höhe der IX-X-Rippen nähert sich der Hauptstamm der Arterie der Mittellinie des Abdomens. Die obere epigastrische Arterie tritt im Bereich zwischen dem Knorpel der VII. Rippe und dem Xiphoid-Prozess in die Scheide des M. rectus abdominis ein und verläuft entlang der hinteren Oberfläche des Muskels zum Nabel. Normalerweise tritt die Arterie unter dem Rand des Rippenbogens in einem Abstand von 5-7 cm vom Xiphoid-Prozess aus. Je spitzer der epigastrische Winkel ist, desto niedriger ist der Austrittspunkt der oberen epigastrischen Arterie unter dem Rand des Rippenbogens und desto näher an der Mittellinie steht ihr Stamm vor. Eine Schädigung dieser Gefäße durch einen laparoskopischen Trokar äußert sich durch Blutungen in die Bauchhöhle aus der Punktionsstelle der Bauchwand oder durch das Auftreten eines zunehmenden präperitonealen Hämatoms. Bei starken Blutungen wird eine Erweiterung des Einschnitts der Bauchdecke, Erkennung und Nähen entlang des beschädigten Gefäßes gezeigt. Bei einer kleinen Blutung erfolgt die Blutstillung durch Koagulation des Peritoneums auf beiden Seiten des Trokars entlang des Verlaufs der epigastrischen Gefäße. Um eine Verletzung der epigastrischen Gefäße zu vermeiden, geht dem Einbringen zusätzlicher Trokare manchmal eine Diaphanoskopie voraus: Die Oberfläche des parietalen Peritoneums im Bereich der geplanten Punktion wird von innen mit einem Teleskop beleuchtet.

Die Dissektion von Gewebe und die Sicherstellung der Blutstillung in der Endochirurgie basieren auf der Verwendung von hochfrequentem elektrischem Strom aus einem elektrochirurgischen Generator. Spezielle Werkzeuge mit einer dielektrischen Beschichtung werden mit Strom beaufschlagt. Die Gewebepräparation erfolgt im Schneide- und Koagulationsmodus. Bei großen röhrenförmigen Strukturen werden eine Ligatur, ein Metallclip oder Hefter verwendet. Das Angebot der letzteren wird jedes Jahr erweitert. Ihr Aussehen hat es ermöglicht, endoskopische Operationen wie Gastrektomie, Hemikolektomie usw. durchzuführen. In den letzten Jahren sind neben elektrischem Strom neue Ultraschallgeräte zur Blutstillung und unblutigen Dissektion von Geweben im Arsenal der Chirurgen aufgetaucht , die es ermöglichen, arterielle Gefäße ab einem Durchmesser von 4 mm ohne vorherige Ligatur zu durchqueren.

Die Gesamtmortalität bei endoskopischen Eingriffen beträgt 0,5 %, die Komplikationsrate 10 %. Eine Wundinfektion wird in 1-2% der Fälle beobachtet, was akzeptabel und vergleichbar mit der Häufigkeit von Wundeiterung bei ähnlichen Operationen ist, die mit offener Technik durchgeführt werden. Komplikationen wie Pneumomediastinum oder subkutanes Emphysem resultieren aus der Bildung von Pneumoperitoneum unter hohem Druck (über 16 mm Hg). Sie neigen zur spontanen Resorption und führen selten zu einer Rotation des Herzens oder einer Kompression der Trachealbifurkation. Die Entwicklung eines Pneumothorax während der Laparoskopie kann auf eine Wunde im Zwerchfell, einen großen Zwerchfellbruch oder eine spontane Ruptur einer Lungenzyste zurückzuführen sein. Es kommt zu einer Gasembolie als Folge einer direkten Punktion des Gefäßes mit einer Veress-Nadel oder als Folge des Drucks einer Gasembolie in das klaffende Lumen des Gefäßes, das während der Gewebepräparation beschädigt wurde. Diese sehr seltene Komplikation kann tödlich sein. Elektrochirurgische Verletzungen sind durch Gewebeverbrennungen oder Niederfrequenz-Elektroschocks gekennzeichnet. Besonders gefährlich sind Darmschäden, die mehrere Tage (bis zum Durchbruch) unerkannt bleiben und zur Entwicklung einer diffusen Bauchfellentzündung führen können. Ein kardiovaskulärer Kollaps aufgrund eines reduzierten venösen Rückflusses und eines niedrigen Herzzeitvolumens kann bei Patienten mit stark eingeschränkter Herz- und Lungenfunktion zu einem Pneumoperitoneum führen. Schmerzen nach einer Operation in der rechten Schulter können durch eine Reizung des Zwerchfells mit Kohlendioxid oder dessen schnelle Ausdehnung während der Insufflation verursacht werden. Der Schmerz ist von kurzer Dauer und löst sich von selbst auf. Durch Trokare können Gefäße oder Nerven der vorderen Bauchwand beschädigt werden. Um das Risiko dieser Komplikationen zu verringern, muss vermieden werden, die Instrumente in der Projektion der geraden Bauchmuskeln zu halten. Manchmal kommt es an den Einführungsstellen von XNUMX-Millimeter-Trokaren zur Bildung von Hernien der Bauchwand.

2. Was ist Laparoskopie?

Trotz der hohen Qualifikation, der Erfahrung des Arztes und der Hilfe des Patienten bereitet die Bestimmung einer genauen Diagnose für Krankheiten und Störungen im Becken- und Bauchraum manchmal einige Schwierigkeiten. In diesem Fall findet die diagnostische Laparoskopie statt, die heute eines der häufigsten modernen diagnostischen (und teilweise auch therapeutischen) Verfahren zur Untersuchung der Bauchorgane ist. Die Laparoskopie ist eine operative Forschungsmethode. In der Bauchhöhle werden mehrere (normalerweise zwei) winzige Schnitte gemacht, danach wird Luft injiziert. Durch einen Einschnitt wird ein Gerät eingeführt - ein Laparoskop (ein dünner Schlauch mit einer Linse an einem Ende und einem Okular am anderen; oder ein Ende des Laparoskops kann an eine Videokamera angeschlossen werden, deren Bild an die übertragen wird Bildschirm bei Manipulationen) wird durch einen weiteren Schnitt ein Manipulatorgerät eingeführt, das dem Arzt hilft, die inneren Organe genau zu untersuchen und zu verschieben.

Die Laparoskopie ist eine Methode, die von einem Arzt angewendet wird und ihm hilft, die inneren Organe der Bauchhöhle und ihre möglichen Veränderungen visuell mit eigenen Augen zu untersuchen. Die Luft in diesem Verfahren erweitert das Sichtfeld des Spezialisten. Der Zweck dieses Verfahrens ist es, eine genaue Diagnose zu erstellen.

3. Indikationen zur Laparoskopie

Indikationen für die Laparoskopie in der gynäkologischen Praxis ist Unfruchtbarkeit. Diese Technik ist ein Werkzeug, um schnell und schmerzlos das Vorhandensein von physiologischen Störungen zu bestimmen, die eine Schwangerschaft verhindern, sowie deren Beseitigung. Beispielsweise raten Experten, den sogenannten Eileiterverschluss, der bei etwa einem Drittel der Frauen eine Folge der Unfruchtbarkeit ist, mit Hilfe der Bauchspiegelung zu erkennen und gleichzeitig zu beseitigen.

Im Falle einer Eileiterschwangerschaft kann die Laparoskopie die Eileiter retten, und daher behält die Frau die Fähigkeit, ein Kind zu empfangen und zu gebären.

Auch bei Ovarialzysten, Uterusmyomen, Endometriose und anderen entzündlichen Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane wird die Laparoskopie häufig eingesetzt. Bei schweren Formen der sekundären Dysmenorrhoe ist eine Laparoskopie erforderlich. Hier dient die Operation nicht so sehr der Diagnose, sondern der direkten Behandlung der Erkrankung. Gleichzeitig erfahren etwa 80 % der Frauen, die an sekundärer Dysmenorrhoe leiden, nach der Laparoskopie eine deutliche Verbesserung ihres Zustands.

4. Laparoskopie-Technik

Da es sich bei der Laparoskopie im Wesentlichen um einen chirurgischen Eingriff handelt, ist es, ebenso wie vor anderen chirurgischen Eingriffen, vor dem Eingriff erforderlich, den Patienten sorgfältig darauf vorzubereiten, was Folgendes umfasst:

1) ein allgemeiner klinischer Bluttest (darüber hinaus sind seine Ergebnisse nur zwei Wochen gültig);

2) allgemeine Urinanalyse und Stuhlanalyse;

3) Röntgen oder Fluorographie gemäß den Indikationen des Arztes;

4) Elektrokardiogramm;

5) Ultraschall der inneren Geschlechtsorgane;

6) Schlussfolgerung des Therapeuten über das Fehlen von Kontraindikationen für die Laparoskopie;

7) Essensabstinenz vor dem Eingriff für 8 Stunden.

Dem Fazit des Therapeuten sollte besondere Beachtung geschenkt werden, denn trotz der Unbedenklichkeit und Sicherheit der Bauchspiegelung gibt es wie bei jeder Behandlungsmethode eine Reihe individueller Kontraindikationen für die Bauchspiegelung.

Nach der präoperativen Vorbereitung wird vor der eigentlichen Operation eine Prämedikation durchgeführt, bei der dem Patienten spezielle Medikamente verabreicht werden, die die nachfolgende Schmerzlinderung verbessern. Danach macht ein erfahrener Anästhesist eine Vollnarkose (im Grunde wird eine spezielle Maske mit einer Atemmischung auf das Gesicht aufgetragen). Das Atmungssystem während der Operation wird ständig überwacht und sein erfolgreiches Funktionieren wird durch spezielle Geräte sichergestellt.

Die Laparoskopie kann auch in örtlicher Betäubung durchgeführt werden, dies wird individuell mit jedem Patienten entschieden.

Der Beginn der Operation erfolgt damit, dass die Bauchhöhle mit Kohlendioxid aufgeblasen wird, was zur Anhebung der Bauchdecke und zum besten Zugang zu den inneren Organen beiträgt.

Der nächste Schritt ist das Einführen einer speziellen Nadel durch den Nabel, mit der ein kleiner Einstich gemacht wird. Die Vorbehandlung des gesamten Bauches des Patienten erfolgt mit einer antiseptischen Lösung, die das Eindringen von Bakterien oder anderen Mikroorganismen in die Wunde verhindert. Es muss auch berücksichtigt werden, dass die Wunde so klein und unbedeutend ist, dass danach absolut keine Narben zurückbleiben, was für jede Frau ein wichtiger Punkt ist.

Nach Erreichen eines bestimmten Gasdrucks in der Bauchhöhle führt der Chirurg ein spezielles Gerät namens Laparoskop ein. Es zeichnet sich durch einen kleinen Durchmesser und das Vorhandensein einer Mikrokamera aus, die eine Ansicht der inneren Organe auf dem Monitor anzeigt, was den Spezialisten hilft, die vollständigsten und zuverlässigsten Informationen über den Zustand des Körpers und über die Ursachen zu erhalten irgendwelche Ausfälle.

Nach den Empfehlungen des Arztes ist es nach der Laparoskopie notwendig, mindestens einen Tag im Krankenhaus zu bleiben. Dieses Bedürfnis ist auf die Notwendigkeit zurückzuführen, den Zustand der Frau und den Heilungsprozess zu kontrollieren.

5. Kontraindikationen für die Laparoskopie

Absolute Kontraindikationen für die Laparoskopie sind die sogenannten Endzustände des Patienten (Agonie, Präagonie, klinischer Tod, Koma), schwere Störungen der kardiopulmonalen Aktivität, Sepsis oder eitrige Peritonitis. Relative Kontraindikationen (also solche, bei denen die Operation grundsätzlich möglich ist, aber ein gewisses Risiko besteht):

1) extremer Grad an Fettleibigkeit;

2) Blutgerinnungsstörungen;

3) späte Schwangerschaft;

4) allgemeine Infektionskrankheiten;

5) kürzlich übertragene offene Bauchoperationen.

6. Vor- und Nachteile der Laparoskopie

In der modernen Gynäkologie ist die Laparoskopie vielleicht die fortschrittlichste Methode zur Diagnose und Behandlung einer Reihe von Krankheiten. Die positiven Aspekte sind das Fehlen von postoperativen Narben und postoperativen Schmerzen, was hauptsächlich auf die geringe Schnittgröße zurückzuführen ist. Außerdem muss der Patient keine strikte Bettruhe einhalten, und die Wiederherstellung der normalen Gesundheit und Leistungsfähigkeit erfolgt sehr schnell. Gleichzeitig überschreitet die Krankenhausaufenthaltsdauer nach der Laparoskopie 2-3 Tage nicht.

Diese Operation zeichnet sich durch einen sehr geringen Blutverlust und eine äußerst geringe Verletzung des Körpergewebes aus. In diesem Fall besteht kein Kontakt des Gewebes mit den Handschuhen, Mullkompressen und anderen Mitteln des Chirurgen, die bei einer Reihe anderer Operationen unvermeidlich sind.

Dadurch wird die Wahrscheinlichkeit der Bildung des sogenannten Adhäsionsprozesses, der verschiedene Komplikationen verursachen kann, so weit wie möglich minimiert. Der unbestrittene Vorteil der Laparoskopie ist unter anderem die Möglichkeit, die Diagnostik gleichzeitig mit der Beseitigung bestimmter Pathologien durchzuführen. Gleichzeitig bleiben, wie bereits erwähnt, Organe wie Gebärmutter, Eileiter und Eierstöcke trotz chirurgischer Eingriffe in ihrem normalen Zustand und funktionieren genauso wie vor der Operation.

Der Nachteil der Laparoskopie ist in der Regel die Verwendung einer Vollnarkose, die jedoch bei jedem chirurgischen Eingriff unvermeidlich ist. Es sei daran erinnert, dass verschiedene Kontraindikationen für die Anästhesie bereits während der präoperativen Vorbereitung geklärt werden. Vor diesem Hintergrund kommt der Spezialist zu dem Schluss, dass die Vollnarkose für den Patienten sicher ist. Wenn keine Kontraindikationen für eine Laparoskopie bestehen, kann die Operation in örtlicher Betäubung durchgeführt werden.

7. Modus nach Laparoskopie

Die Bettruhe nach der Laparoskopie beträgt nicht mehr als einen Tag, ein 2-3-tägiger Krankenhausaufenthalt ist auf Wunsch des Patienten zwar möglich, aus medizinischen Gründen aber selten. Die Wundheilung wird praktisch nicht von verschiedenen schmerzhaften Empfindungen begleitet, so dass keine starken Schmerzmittel, insbesondere narkotische Analgetika, verwendet werden müssen.

Sehr oft sind Patienten besorgt über das Problem der Empfängnisverhütung nach der Laparoskopie. Verhütungsmittel werden nach Rücksprache mit einem Spezialisten ausgewählt. Gleichzeitig glauben einige Frauen ohne Grund, dass nach der Operation einige Zeit vergehen sollte, bevor sie ein Kind empfangen. Im Allgemeinen können wir sagen, dass es nach der Laparoskopie kein spezielles Regime gibt, das unbedingt eingehalten werden muss. Das einzige, was erforderlich ist, ist eine sorgfältige Überwachung Ihrer Gesundheit und die regelmäßige Untersuchung durch einen qualifizierten Gynäkologen.

Autor: Getman I. B.

Wir empfehlen interessante Artikel Abschnitt Vorlesungsunterlagen, Spickzettel:

▪ Allgemeine Soziologie. Vorlesungsnotizen

▪ Bankrecht. Vorlesungsnotizen

▪ Immobilienökonomie. Krippe

Siehe andere Artikel Abschnitt Vorlesungsunterlagen, Spickzettel.

Lesen und Schreiben nützlich Kommentare zu diesem Artikel.

<< Zurück

Neueste Nachrichten aus Wissenschaft und Technik, neue Elektronik:

Verkehrslärm verzögert das Wachstum der Küken 06.05.2024

Die Geräusche, die uns in modernen Städten umgeben, werden immer durchdringender. Allerdings denken nur wenige Menschen darüber nach, welche Auswirkungen dieser Lärm auf die Tierwelt hat, insbesondere auf so empfindliche Tiere wie Küken, die noch nicht aus ihren Eiern geschlüpft sind. Aktuelle Forschungsergebnisse bringen Licht in diese Frage und weisen auf schwerwiegende Folgen für ihre Entwicklung und ihr Überleben hin. Wissenschaftler haben herausgefunden, dass der Verkehrslärm bei Zebraküken zu ernsthaften Entwicklungsstörungen führen kann. Experimente haben gezeigt, dass Lärmbelästigung das Schlüpfen der Küken erheblich verzögern kann und die schlüpfenden Küken mit einer Reihe gesundheitsfördernder Probleme konfrontiert sind. Die Forscher fanden außerdem heraus, dass die negativen Auswirkungen der Lärmbelästigung auch auf die erwachsenen Vögel übergreifen. Reduzierte Fortpflanzungschancen und verringerte Fruchtbarkeit weisen auf die langfristigen Auswirkungen von Verkehrslärm auf die Tierwelt hin. Die Studienergebnisse unterstreichen den Bedarf ... >>

Kabelloser Lautsprecher Samsung Music Frame HW-LS60D 06.05.2024

In der Welt der modernen Audiotechnik streben Hersteller nicht nur nach einwandfreier Klangqualität, sondern auch nach der Kombination von Funktionalität und Ästhetik. Einer der neuesten innovativen Schritte in diese Richtung ist das neue kabellose Lautsprechersystem Samsung Music Frame HW-LS60D, das auf der World of Samsung-Veranstaltung 2024 vorgestellt wurde. Das Samsung HW-LS60D ist mehr als nur ein Lautsprechersystem, es ist die Kunst des Rahmenklangs. Die Kombination aus einem 6-Lautsprecher-System mit Dolby Atmos-Unterstützung und einem stilvollen Fotorahmen-Design macht dieses Produkt zur perfekten Ergänzung für jedes Interieur. Der neue Samsung Music Frame verfügt über fortschrittliche Technologien, darunter Adaptive Audio, das bei jeder Lautstärke klare Dialoge liefert, und automatische Raumoptimierung für eine satte Audiowiedergabe. Mit Unterstützung für Spotify-, Tidal Hi-Fi- und Bluetooth 5.2-Verbindungen sowie der Integration intelligenter Assistenten ist dieser Lautsprecher bereit, Ihre Wünsche zu erfüllen ... >>

Eine neue Möglichkeit, optische Signale zu steuern und zu manipulieren 05.05.2024

Die moderne Welt der Wissenschaft und Technik entwickelt sich rasant und jeden Tag tauchen neue Methoden und Technologien auf, die uns in verschiedenen Bereichen neue Perspektiven eröffnen. Eine dieser Innovationen ist die Entwicklung einer neuen Methode zur Steuerung optischer Signale durch deutsche Wissenschaftler, die zu erheblichen Fortschritten auf dem Gebiet der Photonik führen könnte. Neuere Forschungen haben es deutschen Wissenschaftlern ermöglicht, eine abstimmbare Wellenplatte in einem Wellenleiter aus Quarzglas zu schaffen. Dieses auf der Verwendung einer Flüssigkristallschicht basierende Verfahren ermöglicht es, die Polarisation des durch einen Wellenleiter fließenden Lichts effektiv zu ändern. Dieser technologische Durchbruch eröffnet neue Perspektiven für die Entwicklung kompakter und effizienter photonischer Geräte, die große Datenmengen verarbeiten können. Die durch die neue Methode bereitgestellte elektrooptische Steuerung der Polarisation könnte die Grundlage für eine neue Klasse integrierter photonischer Geräte bilden. Dies eröffnet große Chancen für ... >>

Zufällige Neuigkeiten aus dem Archiv Teich unter der Folie 05.05.2004 Die kanadische Firma "Flexible Solutions" schlägt vor, Stauseen vor zu viel Wasserverlust durch Verdunstung zu schützen, indem das Wasser mit einem dünnen Film aus organischem Material bedeckt wird. Dazu werden Fettalkohole verwendet - Hexadecanol und Octodecanol. Ihre Moleküle haben zwei Enden - hydrophob und hydrophil. Beim Eindringen von Fettalkohol in Wasser werden die hydrophilen Enden vom Wasser angezogen und die hydrophoben Enden ragen heraus, wodurch sich auf der gesamten Oberfläche ein monomolekularer Film bildet. Wie Feldversuche in Indien und Marokko zeigen, kann die Verdunstung um 30-45 Prozent reduziert werden. In einem Reservoir mit einer Fläche von 650 Hektar konnten so in zwei Wochen 199 Kubikmeter Wasser eingespart werden. Fettalkohole gelten als ungiftig und verderben das Trinkwasser (zumindest in den verwendeten Konzentrationen) nicht. Die langfristigen Umweltauswirkungen der Verwendung der kanadischen Methode wurden jedoch noch nicht untersucht. Es ist möglich, dass eine Abnahme der Verdunstung zu einer Erwärmung der Wassermasse führt. Der Film kann den Gasaustausch zwischen Wasser und Atmosphäre verringern. Beides wirkt sich auf die Organismen aus, die das Reservoir bewohnen.

News-Feed von Wissenschaft und Technologie, neue Elektronik

Interessante Materialien der Freien Technischen Bibliothek:

▪ Website-Abschnitt Niederfrequenzverstärker. Artikelauswahl

▪ Artikel Band-Fallschirm. Tipps für einen Modellbauer

▪ Artikel Woher kommt der klassische Herrenanzug? Ausführliche Antwort

▪ Artikel Werden stachelig. Legenden, Kultivierung, Anwendungsmethoden

▪ Artikel Verbesserung des Kapazitäts- und Induktivitätsmessgeräts. Enzyklopädie der Funkelektronik und Elektrotechnik

▪ Artikel Keramikfilter. Enzyklopädie der Funkelektronik und Elektrotechnik

Hinterlasse deinen Kommentar zu diesem Artikel:

Alle Sprachen dieser Seite

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Startseite | Bibliothek | Artikel | Sitemap | Site-Überprüfungen

www.diagramm.com.ua
2000-2024