Chirurgische Erkrankungen. Spickzettel: kurz das Wichtigste

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Chirurgische Erkrankungen. Spickzettel: kurz das Wichtigste

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Inhaltsverzeichnis

Kurze anatomische und physiologische Merkmale, Forschungsmethoden, Klassifizierung von Erkrankungen der Speiseröhre
Funktionelle Erkrankungen, Ösophagusdivertikel, Fremdkörper
Verbrennungen des Verdauungstraktes
Ösophaguskarzinom
Magengeschwür des Magens und des Zwölffingerdarms
Pylorusstenose
Perforiertes Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür
Akute gastroduodenale Blutung
Magenkrebs
Kurze anatomische und physiologische Eigenschaften des Dickdarms
Methoden zur Untersuchung des Dickdarms
Koloskopie, Polypen, Lipome, Divertikel
Unspezifische Colitis ulcerosa
Sigmoidoskopie, Irroskopie, Biopsie, Behandlung
Darmkrebs
Diagnose Darmkrebs
Behandlung von Dickdarmkrebs
Hämorriden
Risse im Anus
Akute Paraproktitis
Geschwüre mit Paraproktitis, Diagnose, Behandlung
Fisteln des Mastdarms
Rektumkarzinom
Epithel-Steißbein-Passagen
Darmverschluss
Paralytischer Ileus, mechanischer Ileus, Klinik
Diagnose Darmverschluss
Bestimmte Formen und Arten des mechanischen Darmverschlusses (Obstruktion, Strangulation und Darmvolvulus)
Inversion des Dünndarms
Darmknötchen
Anatomische und physiologische Eigenschaften der Gallenzone
Bauchspeicheldrüse
Methoden zur Untersuchung der Leber
Leberbiopsie und Untersuchungsmethoden der Gallenblase und der Gallenwege
Akute Cholezystitis
Spezifische Symptome der akuten Cholezystitis, unkomplizierte Cholezystitis
Komplizierte Cholezystitis
Differentialdiagnose und Behandlung der akuten Cholezystitis
Leberabszesse
Lebertumoren
Portal-Hypertonie-Syndrom
Akute Pankreatitis
Akute Pankreasödeme, hämorrhagische Pankreatitis, Pankreasnekrose
Differentialdiagnose und Behandlung der Pankreatitis
Eine chronische Pankreatitis
Zysten und Bauchspeicheldrüsenkrebs
Endemischer Kropf
Diffuser giftiger Kropf
Einstufung des Schweregrades der Thyreotoxikose
Knötchenförmiger giftiger Kropf
Behandlung mit Thyreostatika, chirurgische Behandlung
Hypothyreose, Myxödem, Schilddrüsenkrebsklassifikation
Behandlung von Schilddrüsenkrebs, Hashimoto-Kropf
Anatomie und Physiologie der Brust, Manifestationen von Brustkrebs
TNM-Klassifikation von Brustkrebs
Klassifikation von Metastasen, klinische Formen von Brustkrebs

1. Kurze anatomische und physiologische Merkmale, Forschungsmethoden, Klassifikation von Erkrankungen der Speiseröhre

Kurze anatomische und physiologische Merkmale. Es gibt drei Abschnitte der Speiseröhre: Hals-, Brust- und Bauchabschnitt. Seine Gesamtlänge beträgt durchschnittlich 25 cm, die Speiseröhre ist nur im Halsbereich und im Bereich des Zwerchfells fixiert, ihre übrigen Abschnitte sind sowohl in vertikaler als auch seitlicher Richtung recht beweglich. Es weist drei Verengungen auf: im Anfangsabschnitt, auf Höhe der Trachealbifurkation und am Übergang durch das Zwerchfell. Die Blutversorgung der zervikalen Speiseröhre erfolgt über die Äste der unteren Schilddrüsenarterien, im mittleren Drittel über die Bronchial- und ungepaarten kleinen Speiseröhrenarterien, die direkt von der Aorta ausgehen, und darunter über die Ösophagusäste der linken Magenarterie und Zwerchfellarterien. Im Bereich der Speiseröhre bestehen venöse Anastomosen zwischen der Pfortader der Leber und der oberen Hohlvene. Die physiologische Funktion der Speiseröhre besteht hauptsächlich aus willkürlichen und unwillkürlichen Handlungen.

Forschungsmethoden. Neben den allgemein anerkannten klinischen Methoden werden in der Pathologie der Speiseröhre spezielle Forschungsmethoden eingesetzt: Fluoroskopie, Radiographie, Röntgenkinematographie, Ösophagoskopie, Pneumomediastenographie.

Um umfassende Daten zur Speiseröhre zu erhalten, empfiehlt es sich, eine Röntgenuntersuchung in folgender Reihenfolge durchzuführen:

1) Übersichtsröntgenoskopie des Halses, der Brust und der Bauchhöhle;

2) eine Studie mit 1-2 Schlucken einer flüssigen Bariumsuspension des Kardiabereichs und der Entlastung der Magenschleimhaut;

3) Untersuchung des Rachens und der Speiseröhre mit einer flüssigen Bariumsuspension;

4) Untersuchung von "Pneumorelief" - doppelte Kontrastierung der Speiseröhre;

5) Untersuchung der Konturen der Peristaltik der Wände der Speiseröhre mit einer dicken Bariumsuspension;

6) Untersuchung der Entlastung der Schleimhaut der Speiseröhre.

Mit der Ösophagoskopie können Sie die gesamte Schleimhaut der Speiseröhre sowie die kardialen und subkardialen Abschnitte des Magens untersuchen, die Blutungsquelle, das Vorhandensein von Divertikeln und Tumoren bestimmen und mit einem Kameraaufsatz eine Tumorstelle für eine Biopsie entnehmen , können Sie Schwarz-Weiß- und Farbfotos erhalten.

Klassifikation von Erkrankungen der Speiseröhre.

1. Fehlbildungen. Dazu gehören Atresie, angeborene Verengung, angeborene idiopathische Vergrößerung, Herzinsuffizienz (oder Chalazia), Duplikation der Speiseröhre, Magenhochstand.

2. Fremdkörper der Speiseröhre.

3. Funktionelle Erkrankungen der Speiseröhre (Achalasie der Speiseröhre, Kardiospasmus, Ösophagusdyskinesie – Ösophagospasmus).

4. Divertikel der Speiseröhre.

5. Verbrennungen der Speiseröhre.

6. Gutartige Tumore und Zysten der Speiseröhre.

7. Speiseröhrenkrebs.

2. Funktionelle Erkrankungen, Ösophagusdivertikel, Fremdkörper

Funktionelle Erkrankungen der Speiseröhre umfassen je nach pathophysiologischem Substrat verschiedene Läsionen der Speiseröhre und ihrer Schließmuskelmechanismen und äußern sich in einem einzigartigen klinischen und radiologischen Bild. Ein häufiges klinisches Symptom dieser Erkrankungen der Speiseröhre ist Dysphagie.

Beim Kardiospasmus zum Zeitpunkt des Schluckens und Entspannens der Speiseröhre fällt eine wichtige Funktion der Öffnung der Kardia weg.

Der Kardiospasmus wird in drei Stadien unterteilt: Das erste ist ein instabiler Krampf der Kardia, das zweite ist hypertensiv und das dritte ist atonisch. Bei längerem Verlauf neigt der Kardiospasmus auch nicht dazu, in eine Narbenstenose der Kardia überzugehen, wenn die Erkrankung nicht durch chemische oder thermische Schäden (Alkohol, scharfe, salzige, saure Speisen, warme Speisen etc.) kompliziert wird als erhebliche Risse in der Speiseröhrenwand während der Kardiodilatation.

Diese Patientenkategorie wird mit einem Cardiodilatator vom Metall-Stark-Typ oder einem pneumatischen Dilatator behandelt. Die Behandlung von Kardiospasmus mit einem Kardiodilatator führt zu zufriedenstellenden Langzeitergebnissen, erfordert jedoch wiederholte verstärkende Sitzungen.

Zur chirurgischen Behandlung von Kardiospasmen wurden eine Reihe von Methoden vorgeschlagen: Kardiogastroplastik, Kardiomentoplastik usw. Die am weitesten verbreitete Operation ist die Operation von B.V. Petrovsky – plastische Chirurgie der Kardia mit einem gestielten Zwerchfelllappen.

Divertikel der Speiseröhre

Begrenzte Ausdehnung des Lumens der Speiseröhre in Form eines sackförmigen Vorsprungs seiner Wand.

Die Klassifizierung von Divertikeln basiert auf ihrer Lokalisation und ihrem Entstehungsmechanismus.

Im frühen Stadium der Divertikelbildung werden keine charakteristischen Symptome beobachtet. Mit zunehmender Divertikelvergrößerung (Stadium) zeigt sich dann ein charakteristisches Krankheitsbild: Durch die schnelle Füllung des Divertikels mit Nahrung wird die Speiseröhre komprimiert und Schluckbeschwerden setzen ein. Um Nahrung zu schlucken, üben die Patienten Druck auf den Hals aus, neigen den Kopf in verschiedene Richtungen, machen Erbrechensbewegungen usw. Wenn der Beutel geleert ist, stellt sich eine spürbare Besserung ein, der Patient kann Nahrung wieder schlucken. Ein Teil der Nahrung verbleibt jedoch im Divertikel, stagniert und zersetzt sich, ein übelriechender Geruch tritt aus dem Mund auf und es werden dyspeptische Phänomene beobachtet.

Die Diagnose eines Divertikels wird auf der Grundlage des klinischen Bildes und hauptsächlich einer Röntgenuntersuchung gestellt. Zusätzliche Daten liefert die Ösophagoskopie. Die radikale Methode zur Behandlung von Divertikeln ist die Operation. Divertikel der Stadien II und III sowie besonders komplizierte Divertikel werden operiert.

Fremdkörper

Meistens gelangen Fremdkörper versehentlich mit einer hastigen Mahlzeit in die Speiseröhre. Die überwiegende Mehrheit davon sind verschiedene Knochen, Zahnprothesen und andere Gegenstände.

Das Krankheitsbild der Erkrankung hängt von der Größe, Form und Art des Fremdkörpers, von der Höhe seiner Lokalisation und Aufenthaltsdauer in der Speiseröhre, dem Grad der Schädigung der Speiseröhre ab.

3. Verbrennungen des Verdauungstraktes

Verbrennungen des Verdauungstraktes mit Säuren und Laugen sind eine schwere Pathologie, wie eine hohe Sterblichkeit (10-20%) zeigt. Durch die Einnahme von ätzenden Substanzen werden nicht nur die Speiseröhre und der Magen beeinträchtigt, sondern auch die Funktion und Struktur von Leber, Nieren, Nebennieren und anderen Organen wird durch neurotrophe Störungen und Intoxikationen durch Resorption von Gift, Absorption gestört von Gewebezerfallsprodukten und eitrige Infektionen.

Im klinischen Verlauf von Verbrennungen werden drei Perioden unterschieden: akut, symptomarm (Erholung) und die Outcome-Periode.

Die akute Periode manifestiert sich in der Regel innerhalb von 10 Tagen durch ein ausgeprägtes Schmerzsyndrom, Dysphagie, Toxämie, Fieber, Funktionsstörungen der inneren Organe.

Die symptomarme (Erholungs-)Phase tritt nach der Beseitigung des akuten Schmerzsyndroms und der Verringerung der dysphagischen Störungen bis zum Ende der 2-3. Woche ab dem Zeitpunkt der Verbrennung auf. Aber dies ist eine Zeit der imaginären Genesung.

Der Zeitraum der Ergebnisse ist durch die Entwicklung anhaltender Folgen von Verbrennungen und Vergiftungen in Form von Narbenverengung der Speiseröhre, postnekrotischer Leberzirrhose, chronischer Ösophagitis, Mediastinitis, chronischer Lungenentzündung, Verschlimmerung des Tuberkuloseprozesses und anhaltenden Funktionsstörungen gekennzeichnet der inneren Organe.

Haushaltsverbrennungen des Rachens und der Speiseröhre mit verschiedenen Chemikalien sind recht häufig. Vergiftungen durch Säuren und Laugen treten sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen auf. Die Patienten benötigen dringend medizinische Versorgung und eine angemessene Behandlung.

Dazu wird der Magen in den ersten Stunden nach der Vergiftung reichlich mit warmem Wasser (5-8 l) gewaschen. Im Falle einer Säurevergiftung (Essigsäure, Salzsäure, Schwefelsäure usw.) kann eine 2% ige Lösung aus gewöhnlichem Backpulver und gebrannter Magnesia zur Neutralisierung verwendet werden. Bei Vergiftung mit Laugen (Natronlauge, Natronlauge) - eine mit Wasser zur Hälfte verdünnte Lösung von Essig, 1% ige Zitronensäurelösung.

Innerhalb weniger Tage (3-4) sollten Betäubungsmittel verschrieben werden. Bei Verletzung der Herztätigkeit werden Koffein, Cordiamin verabreicht.

Es wird nicht empfohlen, einen Würgereflex auszulösen, und wenn er auftritt, muss er unterdrückt werden. Ein Eisbeutel wird auf den Bauchbereich gelegt.

Therapeutische Maßnahmen werden unter Berücksichtigung der Schwere der Vergiftung und des Allgemeinzustandes des Patienten durchgeführt.

Um der Austrocknung des Körpers entgegenzuwirken und das Proteingleichgewicht aufrechtzuerhalten, werden eine 5%ige Glucoselösung in einer isotonischen NaCl-Lösung (2-3 l), Polyglucin, Blut, Plasma und Blutersatzstoffe intravenös verabreicht. Dem Patienten wird eine vitaminreiche Vollkost verschrieben. Empfehlen Sie Butter, Fischöl, Milch, Sahne, rohe Eier, Olivenöl.

Um die Entstehung von Sekundärinfektionen in Mundhöhle, Rachen und Speiseröhre zu verhindern, werden hohe Dosen Antibiotika verschrieben. Eine Pflege der Mundhöhle und des Rachens ist erforderlich, wobei bei Vergiftungen mit Säuren alkalische Spülungen und bei Vergiftungen mit Laugen eine 2%ige Borsäurelösung verschrieben werden.

Nach Abklingen der allgemeinen Vergiftungssymptome und Abklingen des akuten Entzündungsprozesses wird die weitere Behandlung fortgesetzt. In leichteren Fällen von Verbrennungen ist es ratsam, am 4. bis 6. Tag, in schweren Fällen am 8. bis 10. Tag mit der Bougierisierung der Speiseröhre oder der Drainage ihres Lumens mit Schläuchen zu beginnen.

4. Speiseröhrenkrebs

Die Speiseröhre gehört zu den Organen, die sehr häufig von Krebs befallen sind, daher steht die Problematik des Speiseröhrenkrebses im Fokus der russischen Chirurgen.

Eines der frühesten und wichtigsten Symptome von Speiseröhrenkrebs ist Dysphagie (Schluckbeschwerden). Es hängt mit der Richtung des Tumorwachstums zusammen: Bei exophytischem Tumorwachstum tritt die Dysphagie relativ schneller auf als bei endophytischem. Bei der Erhebung einer Anamnese wird darauf hingewiesen, dass die sich abzeichnende Schluckstörung langsam aber stetig fortschreitet.

Zu Beginn der Erkrankung bleibt der Allgemeinzustand der meisten Patienten zufriedenstellend, obwohl einige bis zum Auftreten der Dysphagie einen Gewichtsverlust zeigen.

Andere primäre lokale Symptome von Speiseröhrenkrebs sind Schmerzen und Beschwerden hinter dem Brustbein, wenn Nahrung geschluckt wird. Dies ist auf ein Trauma der entzündeten Wand der Speiseröhre in der Nähe des Tumors und des Spasmus zurückzuführen. Zu den frühen lokalen Anzeichen gehört auch ein Völlegefühl hinter dem Brustbein beim Schlucken heißer Speisen.

Wenn der Tumor wächst und den Nervus recurrens komprimiert, tritt Heiserkeit auf, was auf ein fortgeschrittenes Krebsstadium und seine Lokalisierung in der oberen Speiseröhre hinweist. Ein häufiges Symptom von Speiseröhrenkrebs verschiedener Lokalisation ist Erschöpfung und fortschreitender Gewichtsverlust.

In den späten Stadien der Tumorentwicklung, insbesondere bei Vorhandensein von Metastasen, werden eine schwere Anämie, Leukopenie, eine Verschiebung der Leukozytenzahl nach links und eine toxische Granularität von Neutrophilen im Blut festgestellt.

Bei der Früherkennung von Speiseröhrenkrebs spielt die Röntgenuntersuchung eine entscheidende Rolle. Das Vorhandensein von Spasmen in einem bestimmten Bereich der Speiseröhre lässt das Vorhandensein eines pathologischen Prozesses vermuten und verpflichtet zur Wiederholung von Röntgenuntersuchungen.

Nach der Röntgenuntersuchung kann man das Ausmaß der Läsion und die Lokalisation des Tumors in Bezug auf die Wände der Speiseröhre beurteilen. In unklaren Fällen ist eine gründliche ösophagoskopische Untersuchung angezeigt.

Die allgemein anerkannte Methode der chirurgischen Behandlung von Speiseröhrenkrebs ist die Resektion der Speiseröhre, die in der Chirurgie weit verbreitet ist.

Kontraindikationen für die radikale chirurgische Behandlung von Speiseröhrenkrebs:

1) Fernmetastasen in den zervikalen und supraklavikulären Lymphknoten;

2) Beteiligung am Krebsprozess des Bronchus, der wiederkehrenden und der Zwerchfellnerven, des Stammes des sympathischen Nervs;

3) Dekompensation der kardiovaskulären Aktivität aufgrund organischer Herzkrankheit und Bluthochdruck.

Für den Zugang zum kardialen Teil des Magens und zum unteren Teil der Speiseröhre werden derzeit folgende Methoden verwendet: pleural, transpleural-peritoneal, peritoneal, transperitoneal-pleural. Hat sich der Tumor auf den Magenhintergrund ausgebreitet, wird für den Bypass eine Dünndarmschlinge verwendet.

5. Magengeschwür des Magens und Zwölffingerdarms

Magengeschwür des Magens und Zwölffingerdarms ist eines der Hauptprobleme der Gastroenterologie.

Bei der Untersuchung dieser Patienten ist Folgendes erforderlich: eine sorgfältig erhobene Anamnese, Untersuchung der Phasen der Magensekretion, Ph-Metrie, Bestimmung der Magenmotilität, Fluoroskopie, Fibrogastroskopie, Fibroduodenoskopie.

Je nach Lokalisation Geschwüre des Zwölffingerdarms, des pyloroanthralen Teils des Magens, Geschwüre der kleinen Magenkrümmung, des kardialen Teils des Magens, andere Lokalisationen (größere Magenkrümmung, Speiseröhre, Dünndarm), Magengeschwür der Anastomose und Dünndarm beobachtet werden.

Je nach Art der Magensekretion gibt es Geschwüre mit reduzierter Sekretion in beiden Phasen (neuroreflex und neurohumoral oder antral), mit normaler Sekretion in beiden Phasen, mit normaler Sekretion in der ersten Phase und erhöht in der zweiten, mit erhöhter Sekretion in der ersten Phase und normal während der zweiten, mit erhöhter Sekretion in beiden Phasen.

Im Krankheitsverlauf verlaufen Geschwüre unkompliziert und kompliziert. Letztere gehen einher mit vermehrten proliferativ-sklerotischen Prozessen des Bindegewebes (Schwielengeschwüre), Penetration, Perforation, Blutung, Malignität, Pylorusstenose und Missbildungen des Magens mit gestörter Entleerung.

Behandlung kompliziert Magengeschwür des Magens und Zwölffingerdarm betriebsbereit. Es gibt absolute und relative Indikationen für eine chirurgische Behandlung dieser Erkrankung.

Absolute Indikationen sind Perforation (Perforation) des Geschwürs, nicht stillbare Blutungen, organische Pylorusstenose mit gestörter Magenentleerung, Verdacht auf die Umwandlung eines Magengeschwürs in Krebs.

Relative Indikationen - schwielige Geschwüre mit Penetration, die nicht zur Heilung neigen, erneut blutende Geschwüre, Magengeschwüre, begleitet von einer starken Einschränkung oder Behinderung, fehlende Wirkung der therapeutischen Behandlung für 3-5 Jahre, Pylorusgeschwüre, Geschwüre mit größerer Krümmung und Hinterwand, Herzth Teil des Magens, als am häufigsten bösartig.

Derzeit werden bei der chirurgischen Behandlung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren drei chirurgische Methoden eingesetzt: Gastroenterostomie, Magenresektion und Vagotomie.

Gastroenterostomie (Auferlegung der Magen-Darm-Anastomose). Die Essenz dieser Operation besteht darin, eine Nachricht zwischen dem Magen und dem Jejunum für den Durchgang von Nahrung aus dem Magen in den Dünndarm unter Umgehung des Pylorus und des Zwölffingerdarms zu erzeugen.

Von den bestehenden Methoden der Gastroenterostomie wird derzeit die anteriore anteriore und posteriore retrokolische Gastroenterostomie verwendet.

Bei der ersten Operation wird der Dünndarm vor das Colon transversum an den Magen herangeführt und mit der Magenvorderwand vernäht.

Um einen „Teufelskreis“ zwischen den zu- und abführenden Dünndarmschlingen zu vermeiden, wird eine interintestinale Anastomose nach Brown angelegt. Bei der zweiten Operation wird der Dünndarm hinter dem Querkolon an die hintere Magenwand genäht.

6. Pylorusstenose

Unter einer Pylorusstenose versteht man eine pathologische Veränderung des Pylorusteils des Magens, die zu einer Verengung seines Lumens führt und die normale Entleerung des Magens von seinem Inhalt stört.

Die größte klinische Bedeutung ist die narbige Pylorusstenose oder Verengung des Anfangsteils des Zwölffingerdarms, bei der die Entleerung des Mageninhalts gestört ist. Eine anhaltende Verengung des Pylorus entwickelt sich normalerweise nach vielen Jahren des Magengeschwürs.

Bei der ulzerativen Stenose werden drei Stadien unterschieden: kompensiert (oder relativ), subkompensiert und dekompensiert.

Im kompensierten Stadium zeigt sich die Pylorusstenose nicht durch ausgeprägte klinische Symptome. Der Allgemeinzustand solcher Patienten leidet meist wenig darunter. Sie bemerken ein Gefühl von Schwere und Völlegefühl in der Magengegend, hauptsächlich nach einer schweren Mahlzeit. Einige Patienten haben saures Aufstoßen und manchmal Erbrechen. Die Untersuchung des Mageninhalts zeigt eine Hypersekretion. In diesem Stadium ist die Diagnose einer Pylorusstenose schwierig. Die Röntgenuntersuchung des Magens scheint hyperton zu sein, die Evakuierung der Kontrastmasse erfolgt zeitnah.

Im Stadium der Subkompensation nimmt das Schwere- und Völlegefühl im Magen zu. Paroxysmale Schmerzen, die mit einer erhöhten Peristaltik des Magens einhergehen, werden stärker. Es gibt unangenehmes Aufstoßen mit dem Geruch von "faulen Eiern" aufgrund längerer Nahrungsretention im Magen. Manchmal gibt es starkes Erbrechen, das Linderung bringt, also versuchen die Patienten, es selbst zu verursachen. Eine objektive Untersuchung der Mehrzahl der Patienten ergab auf nüchternen Magen ein „Plätschern“ im Magen und eine sichtbare Peristaltik. Dieses Stadium ist gekennzeichnet durch allgemeine Schwäche, Müdigkeit, Abmagerung, verminderte Verdaulichkeit der Nahrung, Erbrechen, gestörter Wasser-Salz-Stoffwechsel. Radiologisch kommt es zu einer ausgeprägten Verlangsamung der Evakuierung der Kontrastmasse, nach 6-12 Stunden befinden sich ihre Reste noch im Magen, werden aber nach 24 Stunden meist nicht mehr nachgewiesen.

Bei einer dekompensierten Pylorusstenose ist die hypertrophierte Magenmuskulatur insbesondere bei einer großen Mahlzeit nicht mehr in der Lage, diesen vollständig zu entleeren. Es stagniert über einen längeren Zeitraum und unterliegt der Gärung. Der Magen dehnt sich und es kommt zur sogenannten Gastroektasie. Die klinischen Symptome verstärken sich allmählich: Das Schwere- und Völlegefühl in der Magengegend hält länger an und bleibt dann nahezu konstant, der Appetit nimmt ab, es kommt zu saurem Aufstoßen, teilweise mit üblem Geruch. Manchmal entsteht quälender Durst aufgrund einer stark verminderten Flüssigkeitszufuhr in den Darm. Ein überfüllter Magen beginnt sich durch Erbrechen zu entleeren, und das Erbrochene enthält Reste von Nahrungsmitteln, die am Vortag oder mehrere Tage zuvor, in fortgeschrittenen Fällen sogar eine Woche oder länger, gegessen wurden.

7. Perforiertes Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür

Im klinischen Verlauf eines perforierten Magen- und Zwölffingerdarmgeschwürs in die freie Bauchhöhle unterscheidet I. I. Neymarkus konventionell drei Perioden – Schock, imaginäres Wohlbefinden, Peritonitis.

Bei keiner aller akuten Erkrankungen der Bauchorgane treten so starke, plötzlich einsetzende Schmerzen auf wie bei einem perforierten Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür. Die Schmerzen im Bauch sind unerträglich, "Dolch", es verursacht einen schweren Bauchschock. Das Gesicht des Patienten drückt oft Angst aus, ist mit kaltem Schweiß bedeckt, es wird Blässe der Haut und sichtbare Schleimhäute festgestellt.

Die Position des Patienten ist immer erzwungen, meistens mit adduzierten Hüften zum navikular eingezogenen, angespannten "brettartigen" Abdomen.

Der Magen beteiligt sich nicht oder nur wenig am Atmen. Die Art der Atmung wird brustig, flach und schnell. Neben Schmerzen treten auch Reizungen des Bauchfells auf. Das Shchetkin-Blumberg-Symptom ist deutlich positiv. Der Schmerz breitet sich schnell im ganzen Bauch aus, obwohl viele Patienten angeben, dass der Schmerz plötzlich im Oberbauch begann. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten treten Symptome eines Pneumoperitoneums auf, die durch Perkussion (das Verschwinden der Leberdämpfung ist ein positives Spizharny-Symptom) oder radiologisch festgestellt werden.

Bei der Diagnose eines perforierten Magen- und Zwölffingerdarmgeschwürs ist eine ulzerative Anamnese von großer Bedeutung, aber bei einigen Patienten kann sie fehlen und die Perforation tritt in einem Zustand scheinbar vollständiger Gesundheit auf ("stille" Geschwüre).

Ein perforiertes Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür muss von akuter Appendizitis, akuter Cholezystitis, akuter Pankreatitis, Darmverschluss und anderen Erkrankungen extraperitonealer Lokalisation unterschieden werden, die ein „akutes Abdomen“ vortäuschen (Pleuropneumonie, Myokardinfarkt, Leber- und Nierenkoliken usw.). .

Patienten mit perforierten Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren sollten nach der Diagnose dringend operiert werden. Indikationen zur Resektion des Magens:

1) die Zeit von der Perforation bis zum Zeitpunkt der Aufnahme ins Krankenhaus sollte 6-8 Stunden nicht überschreiten;

2) das Vorhandensein einer Ulkusgeschichte vor der Perforation;

3) ein befriedigender Allgemeinzustand und das Fehlen schwerer Begleiterkrankungen;

4) das Alter des Patienten beträgt 25 bis 59 Jahre;

5) das Fehlen von eitrigem Exsudat und einer großen Menge an gastroduodenalem Inhalt in der Bauchhöhle.

Kontraindikationen für die Resektion des Magens:

1) das Phänomen einer fortgeschrittenen weit verbreiteten Peritonitis aufgrund einer späten Aufnahme;

2) fortgeschrittenes Alter mit Begleiterscheinungen von Herz-Kreislauf-Insuffizienz, Pneumosklerose und Lungenemphysem.

8. Akute gastroduodenale Blutung

Gastroduodenale (gastrointestinal-duodenale oder gastrointestinale) Blutungen können plötzlich mitten in voller Gesundheit auftreten oder begleitende frühere Erkrankungen. Dies sind gewaltige, oft tödliche Komplikationen einer Reihe von Krankheiten.

Das klinische Bild einer akuten gastroduodenalen Blutung hängt hauptsächlich von ihrer Ätiologie und dem Grad des Blutverlustes ab.

Die ersten Anzeichen einer gastroduodenalen Blutung: allgemeine Schwäche, Schwindel, Blässe der Haut und der Schleimhäute, Tachykardie, Herzklopfen und Blutdruckabfall.

In einigen Fällen kann sich ein Kollaps mit hundertfachem Bewusstseinsverlust entwickeln: Das Gesicht wird blass, die Haut wird wachsartig und mit kaltem Schweiß bedeckt, die Pupillen weiten sich, die Lippen sind zyanotisch, der Puls ist fadenförmig, häufig, manchmal nicht gezählt.

Eines der Hauptzeichen einer gastroduodenalen Blutung ist blutiges Erbrechen (Hämatemesis) wie Kaffeesatz, das mit Magen- und Speiseröhrenblutungen und, äußerst selten, mit Zwölffingerdarmblutungen einhergeht. Dieses Erbrechen tritt meist mehrere Stunden (manchmal 1–2 Tage) nach Beginn der Blutung auf, wenn der Magen voller Blut ist. In einigen Fällen kann es fehlen und Blut wird in Form von teerigem Stuhl aus dem Magen-Darm-Trakt ausgeschieden. Am häufigsten geschieht dies bei Blutungen aus dem Zwölffingerdarm oder bei leichten Blutungen aus dem Magen, wenn es gelingt, den blutigen Inhalt durch den klaffenden Pylorus zu entleeren. Blutiges Erbrechen wie Kaffeesatz wird durch die Bildung von Hämatinhydrochlorid im Magen und teeriger Stuhl (Melena) durch die Bildung von Eisensulfat aus Hämoglobin im Darm (unter dem Einfluss von Enzymen) erklärt.

Die Ergebnisse einer Blutuntersuchung (Gehalt der Anzahl roter Blutkörperchen und Hämoglobin) in den ersten 24 bis 48 Stunden nach Beginn einer akuten gastroduodenalen Blutung spiegeln nicht das tatsächliche Ausmaß der Blutung wider und können kein Kriterium für die Schwere der Blutung sein die Bedingung. In diesem Fall müssen Hämatokritindikatoren und das zirkulierende Blutvolumen (CBV) berücksichtigt werden. Die Bestimmung des Blutvolumens und seiner Bestandteile ist eine zuverlässige Methode zur Bestimmung des Blutverlusts bei gastroduodenalen Blutungen. Wichtige objektive Daten für die Diagnose einer akuten gastroduodenalen Blutung liefert die dringende Röntgenuntersuchung des Magens und Zwölffingerdarms; sie verschlimmert den Zustand der Patienten nicht, ist diagnostisch wirksam und vermittelt bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten eine klare Vorstellung davon die Quelle der Blutung. Fibrogastroskopie und Fibroduodenoskopie werden zunehmend in der Differentialdiagnose gastroduodenaler Blutungen eingesetzt. Eine besondere Rolle spielt die Fibrogastroskopie bei der Erkennung akuter oberflächlicher Läsionen der Magenschleimhaut, bei denen die Röntgenuntersuchung wenig aussagekräftig ist.

9. Magenkrebs

Vom gesamten Magen-Darm-Trakt betrifft Krebs am häufigsten den Magen. Laut Statistik tritt es an etwa 40 % aller Krebsstellen auf. Gegenwärtig haben sich die Möglichkeiten der Röntgenuntersuchung bei der Diagnose von Magenkrebs erheblich erweitert, was mit dem Einsatz sowohl neuer Methoden als auch neuer Techniken (Parietographie, Doppelkontrastierung, Polypositionsuntersuchung, Röntgenkinematographie usw.) .

Präkanzerosen. Besondere Aufmerksamkeit ist den sogenannten Krebsvorstufen zu widmen, zu denen chronische Gastritis, Magengeschwüre und Polyposis der Magenschleimhaut gehören. Durch aktive klinische Untersuchung und therapeutische Maßnahmen können Sie echte Erfolge bei der Vorbeugung von Magenkrebs erzielen.

Die internationale klinische Klassifikation von Magenkrebs nach TNM ist die gleiche wie für Dickdarmkrebs.

V. V. Serov betrachtet die folgenden morphologischen Formen:

1) Flusskrebse mit überwiegend exophytisch expansivem Wachstum:

a) Plaque-ähnlicher Krebs;

b) Polyposis oder pilzförmiger Krebs (einschließlich solcher, die aus einem Magenpolypen entstanden sind);

c) ulzerierter Krebs (bösartige Geschwüre); primäre ulzerative Form von Magenkrebs (untertassenförmig oder schüsselförmig);

2) Krebsarten mit überwiegend endophytisch infiltrierendem Wachstum:

a) infiltrativ-ulzerativer Krebs;

b) diffuser Krebs;

3) Flusskrebse mit endoexophytisch gemischtem Wachstumsmuster (Übergangsformen). Das Syndrom der kleinen Anzeichen von A. P. Savitsky umfasst:

1) Verlust des Interesses an der Umwelt, an der Arbeit, Apathie, Depression, Entfremdung;

2) das Auftreten von allgemeiner Schwäche, Müdigkeit und verminderter Arbeitsfähigkeit bei Patienten in den letzten Wochen oder Monaten;

3) fortschreitender Gewichtsverlust;

4) Appetitlosigkeit, Abneigung gegen Lebensmittel oder einige ihrer Arten (Fleisch, Fisch);

5) die Phänomene der sogenannten Magenbeschwerden - der Verlust des physiologischen Befriedigungsgefühls durch die aufgenommene Nahrung, das Völlegefühl und Völlegefühl des Magens, Schweregefühl in der Magengegend, Aufstoßen;

6) anhaltende oder wachsende Anämie. Das klinische Bild von Magenkrebs hängt auch davon ab

seine Lokalisation. So ist bei Krebs des Pylorus das klinische Bild der Verengung des Pylorus typisch, Erbrechen tritt auf. Nach dem Frühstück verspürt der Patient ein Schweregefühl in der Magengegend, das sich nach dem Abendessen verstärkt, da nicht alle Nahrung aus dem Magen entleert wird.

10. Kurze anatomische und physiologische Eigenschaften des Dickdarms

Doppelpunkt besteht aus dem aufsteigenden Dickdarm, der seinen Anfangsabschnitt und den Blinddarm, den Quer-, den absteigenden und den Sigma umfasst. Letzterer gelangt in das Rektum. Normalerweise hat der Dickdarm eine gräuliche Färbung (der Dünndarm ist rosa) und eine besondere Anordnung der Muskelschichten – das Vorhandensein von Längsmuskelbändern, Vorsprüngen und Netzanhängen. Der Durchmesser des Dickdarms beträgt 4-5 cm.

Aufsteigender Doppelpunkt (Colon ascendens) befindet sich im rechten lateralen Bereich des Abdomens, etwas näher an der Mittellinie als der absteigende, und die rechte (hepatische) Krümmung liegt im rechten Hypochondrium. Von oben und vor dem aufsteigenden Dickdarm bedeckt der rechte Leberlappen und innerhalb der rechten Krümmung ist er mit dem Boden der Gallenblase in Kontakt.

Querkolon (Colon transversum) beginnt im Bereich des rechten Hypochondriums in Höhe des 10. Rippenknorpels von der Flexura hepatica, verläuft etwas schräg von rechts nach links und aufwärts bis zum Bereich des linken Hypochondriums. Hier endet er auf Höhe des 9. Rippenknorpels bzw. des 8. Interkostalraums am linken Dickdarmbogen und geht in den absteigenden Dickdarm über.

Absteigender Doppelpunkt (Colon descen-dens) beginnt am oberen Ende der linken (Milz-)Flexur, verläuft entlang der hinteren Bauchwand und positioniert seine hintere Oberfläche ohne Peritonealbedeckung vor dem lateralen Teil der linken Niere und dem Quadratus lumborum Muskel, bis zur Höhe des Kamms des linken Beckenknochens und geht in den nächsten Abschnitt über - Sigma.

Sigma (Colon sigmoi-deum) ist der mesenteriale Teil des Dickdarms, der dem absteigenden folgt. Sie befindet sich in der linken Fossa iliaca, von oben beginnend und seitlich in Höhe des Hinterrandes der Crista ilei. Nachdem es zwei Schleifen gebildet hat, geht es nach rechts (medial) und nach unten, beugt sich über die Grenzlinie und tritt in die Höhle des kleinen Beckens ein, wo es auf Höhe des III. Kreuzbeinwirbels in das Rektum übergeht.

Das Rektum besteht aus Abteilungen: Rectosigmoid, Ampullar und Anal.

Die Blutversorgung des Dickdarms und Rektums erfolgt durch Äste der oberen und unteren Mesenterialarterien. Die Venen begleiten die Arterien in Form von unpaaren Stämmen und gehören zum Pfortadersystem, und die Innervation des Dickdarms erfolgt durch die Äste der Plexus mesenterica superior und inferior.

Mit dem Dickdarm verbundene Lymphknoten befinden sich entlang der Arterien, sie sind in Knoten des Blinddarms und Blinddarms und Knoten des Dickdarms unterteilt.

Es gibt folgende Erkrankungen des Dickdarms:

1) gutartige Tumore (Polypen, Lipome, Myome, Myome, Angiome);

2) Divertikel;

3) unspezifische Colitis ulcerosa;

4) Hirschsprung-Krankheit;

5) Krebs.

11. Untersuchungsmethoden des Dickdarms

Erkrankungen des Dickdarms gehören zum Fachgebiet Proktologie, Erkrankungen des Mastdarms gehören ebenfalls dazu. Daher ist es ratsam, Methoden zur gemeinsamen Untersuchung von Patienten mit Erkrankungen des Dickdarms und des Enddarms in Betracht zu ziehen.

Für eine erfolgreiche Untersuchung des Dickdarms und Mastdarms ist es notwendig, den Darm am Vortag vorzubereiten. Eine Untersuchung bei dringender Indikation kann ohne besondere Vorbereitung, die lediglich aus einem reinigenden Einlauf besteht, durchgeführt werden. Der Einlauf erfolgt zunächst am Vorabend und dann am Untersuchungstag um 7-8 Uhr. Zur Vorbereitung auf eine Röntgenuntersuchung des Dickdarms am Vorabend darf der Patient nichts essen. Um 5 Uhr morgens bekommt er einen reinigenden Einlauf.

Spezielle Methoden zur Untersuchung des Rektums sind die äußere Untersuchung, die digitale Untersuchung, die Untersuchung mit Rektalspiegeln, die Sigmoidoskopie, die Röntgenuntersuchung, die Parietographie, die Koloskopie, die Untersuchung der analen Schließmuskelfunktion, die skatologische Analyse.

Externe Inspektion. Eine eingehende Untersuchung der Damm-Anal-Region ist in allen Fällen notwendig, in denen der Patient entsprechende Beschwerden hat. Die Untersuchung wird am besten in der Knie-Ellenbogen-Position des Patienten durchgeführt, wobei auf den Zustand der Haut, das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Schwellungen, Rötungen, Mazerationen oder Schäden an der Haut und dem Umfang des Anus, das Vorhandensein äußerer Hämorrhoiden zu achten ist , Vorfall der Schleimhaut oder aller Schichten des Rektums, Tumore, pararektale Fisteln.

Fingerforschung. Dies ist die einfachste, zugänglichste und sicherste Methode, die bei jedem Patienten angewendet werden sollte, der über Schmerzen, abnormalen Ausfluss aus dem Rektum oder Funktionsstörungen dieses Organs klagt.

Inspektion mit Rektalspiegeln. Der Patient wird in Knie-Ellenbogen-Stellung oder in Rückenlage mit angehobenen Beinen oder in Seitenlage mit an den Bauch gebrachten Hüften untersucht. Sie können den Anal- und unteren Teil des Rektums visuell untersuchen, Analfissuren, innere Hämorrhoiden, Polypen, Tumore, Geschwüre, Wunden, Fremdkörper, rektovaginale Fisteln, Schleimhautveränderungen und andere pathologische Prozesse in einer Tiefe von 8-10 sehen cm.

Sigmoidoskopie. Die Sigmoidoskopie wird bei Schmerzen im Rektum, Blutungen aus dem Anus, Verdacht auf bösartige oder gutartige Neubildungen, Verstopfung und Durchfall (insbesondere mit Blut und Schleim), Strikturen, Geschwüren, rektovaginalen, vesiko-rektalen Fisteln und anderen Indikationen sowie bei der durchgeführt Beschwerdefreiheit, d.h. mit präventivem Zweck zur Erkennung asymptomatischer Erkrankungen, insbesondere bei Beschäftigten in Lebensmittel- und Kindereinrichtungen. Bei Bedarf wird die Sigmoidoskopie zur Biopsie und Materialentnahme aus der Darmschleimhaut zur Aussaat, zum Abstrich und zur mikroskopischen Untersuchung eingesetzt.

12. Koloskopie, Polypen, Lipome, Divertikel

Koloskopie Sie ermöglicht die Erkennung pathologischer Veränderungen im Dickdarm, ist eine zusätzliche und abschließende diagnostische Methode, da mit Hilfe eines Operationskoloskops aus jedem Teil des Dickdarms Material zur histologischen Untersuchung entnommen werden kann.

Gutartige Tumoren

Polypen. Es betrifft alle Teile des Dickdarms, am häufigsten in jungen Jahren. Mit zunehmender Anzahl von Polypen steigt die Möglichkeit ihrer Bösartigkeit.

Das klinische Bild von Polypen und Polyposis hängt von ihrer Anzahl, Lage, Verteilung und Strukturmerkmalen ab. Bei einzelnen Polypen kann die Erkrankung asymptomatisch verlaufen, bei adenomatösen Polypen kommt es zu weichem, mit Blut und Schleim vermischtem Stuhl. Bei Polyposis werden häufig Schmerzen im Lendenbereich und Verstopfung beobachtet, bei Lokalisierung im Sigma ein Gefühl des unvollständigen Stuhlgangs. Solche Patienten verlieren an Gewicht, werden blass und leiden an Anämie. Bei der Sigmoidoskopie sind Sigmapolypen unterschiedlicher Form, Größe und Farbe sichtbar. Die Röntgenuntersuchung ergibt ein typisches Zellbild, d. h. mehrere Füllungsdefekte.

Lipome. Sie zeichnen sich durch Dauer und asymptomatischen Verlauf aus. In einigen Fällen haben sie eine breite Basis, die normalerweise von einer normalen Schleimhaut bedeckt ist. Lipome können durch die vordere Bauchwand palpiert werden. Sie haben eine glatte Oberfläche, bewegen sich frei und verursachen oft eine akute oder chronische Invagination. Die Röntgenuntersuchung liefert wertvolle Daten, aber manchmal kann die Diagnose erst während der Operation gestellt werden.

Fibromyome und Angiome. Selten im Dickdarm gesehen. Angiome können während des Stuhlgangs anhaltende oder intermittierende, manchmal starke Blutungen hervorrufen, die zu einer signifikanten Anämie führen können. Wenn Angiome im Sigma lokalisiert sind, dann sind bei Sigmoidoskopie und Fibrokoloskopie auf einem blassen Hintergrund der Schleimhaut traubenförmige Gefäßformationen sichtbar, die aus der Submukosaschicht herausragen.

Die Diagnose der oben genannten gutartigen Tumoren des Dickdarms wird am häufigsten auf dem Operationstisch gestellt.

Divertikel. Dickdarmdivertikel sind erworbene, begrenzte, beutelartige Erweiterungen und treten hauptsächlich bei Menschen über 40 Jahren auf. Häufiger sind sie im Sigma lokalisiert, seltener in anderen Teilen des Dickdarms. Häufig kommt es zu Entzündungen im Divertikel – Divertikulitis.

Divertikulitis kann Komplikationen verursachen: Darmverschluss, Eiterung, Fisteln, Blutungen. Divertikulitis ist durch krampfartige Schmerzen, häufig Verstopfung und seltener Durchfall gekennzeichnet. Häufig kommt es zu Fieber, Schwäche, Leukozytose im Blut und einer Beimischung von Eiter, Schleim und Blut im Stuhl.

13. Unspezifische Colitis ulcerosa

Unspezifische Colitis ulcerosa ist eine Krankheit unbekannter Ätiologie, die durch die Entwicklung eines Entzündungsprozesses, Blutungen, Geschwüre, Blutungen, Schleim und Eiter aus dem Dickdarm und Rektum gekennzeichnet ist.

Es gibt eine Reihe von Theorien, die versuchen, die Ätiologie und Pathogenese der unspezifischen Colitis ulcerosa zu erklären: infektiöse, enzymatische, endokrine, neurogene, psychogene Stresstheorie, Ernährungstheorie, die Theorie der großen Kollagenose, die Theorie der Allergie oder die Autoimmunaggression.

Im Verlauf werden akute (schwere, fulminante) und chronische (andauernde, rezidivierende) Formen der Colitis ulcerosa unterschieden.

Je nach Symptomen werden sie unterschieden vier Stadien der unspezifischen Colitis ulcerosa:

1) rektale Blutung (scharlachrotes Blut), normaler Stuhl, kein Schleim (Stadien „Hämorrhoiden“ und „Analfissuren“);

2) nach zwei Wochen nimmt das Auftreten von Blut im Stuhl zu, Schleim in großen Mengen, häufiger Stuhlgang (das Stadium des "infektiösen Krankenhauses" oder Ruhr);

3) im zweiten Monat werden die Phänomene der Intoxikationszunahme, Bauchschmerzen, hektische Körpertemperatur festgestellt;

4) im dritten Monat der Krankheit wird der Stuhlgang häufiger (10-80 mal am Tag), der Stuhlgang ist übelriechend, in Form einer blutigen, irritierenden Flüssigkeit, anhaltender Tenesmus, der Patient ist unordentlich, depressiv, es gibt Erschöpfung des Unterhautgewebes, Blässe der Haut und Schleimhäute mit ikterischem Anflug, Hektik

Körpertemperatur, Tachykardie, Völlegefühl, trockene Zunge, Oligurie, Leukozytose, peitrophile Verschiebung der Leukozytenformel nach links, Hypoproteinämie, Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypoalbuminurie.

Extraintestinale Manifestationen - Arthritis, Konjunktivitis, Neurodermitis, Dermatitis, Pyoderma gangraenosum des Anus.

Komplikationen der unspezifischen Colitis ulcerosa:

1) spezifisch - Schäden an Haut, Gelenken, Augen;

2) assoziativ - Verletzungen des hämatologischen Bildes, Wasser- und Elektrolythaushalt, Resorption aus dem Dünndarm, Veränderungen des Hämokoagulationssystems;

3) chirurgisch:

a) Perforation des Dickdarms;

b) massive Darmblutung (normalerweise Recto-Sigmoid-Winkel);

c) akute toxische Dilatation des Dickdarms (toxisches Megakolon);

4) Läsionen der anorektalen Region - Strikturen, Fisteln, Analfissuren.

Komplikationen der chronischen unspezifischen Colitis ulcerosa: Dickdarmstrikturen, krebsartige Transformation, Blutungen.

Zur Diagnose einer unspezifischen Colitis ulcerosa werden spezielle Forschungsmethoden eingesetzt - Sigmoidoskopie, Irrigoskopie, Koloskopie, Aspirationsbiopsie.

14. Sigmoidoskopie, Irroskopie, Biopsie, Behandlung

Bei der Sigmoidoskopie, auf dem Höhepunkt der Erkrankung, zeigt sich das Symptom „weinende Schleimhaut“, Kontaktblutung, mit starkem Blutausfluss, Eiter, mit übermäßigem Wachstum von Granulationen (Pseudopolypen), im Spätstadium - Glätte der Schleimhaut , Verformung des Darms. Die Koloskopie ergibt das gleiche Bild.

Irrigoskopie liefert Daten zwei Monate nach Ausbruch der Krankheit. Kolon ohne Haustren, verkürzt, Blinddarm bis zum Leberwinkel hochgezogen, kein Schleimhautrelief, Pseudopolypen (im Spätstadium).

Aspirationsbiopsie verursacht Entzündungen in der Darmschleimhaut.

Unspezifische Colitis ulcerosa muss von Morbus Crohn, Tuberkulose und Krebs unterschieden werden.

für Behandlung Bei unspezifischer Colitis ulcerosa ist eine Diät erforderlich (flüssige Nahrung 6-mal täglich, bei sehr schweren Patienten Fasten). Lebensmittel sollten thermisch und mechanisch gut verarbeitet und reich an Proteinen und Vitaminen sein. Kohlenhydrate, Milch und Konserven sollten ausgeschlossen und die Fettmenge begrenzt werden.

Die parenterale Ernährung sorgt für mechanische und funktionelle Ruhe des Verdauungstraktes. Es gleicht den Mangel an enteroplastischem Material aus, reduziert die Erschöpfung der Patienten, erhöht die allgemeine Widerstandskraft des Körpers, reduziert Toxämie, Bakteriämie, Anämie und Vitaminmangel und verbessert den Wasser-Elektrolyt- und Proteinstoffwechsel. Die Wirkung der parenteralen Ernährung hängt von der biologischen Aktivität der verabreichten Medikamente und dem Aminosäuregleichgewicht ab. Elektrolyte werden intravenös verabreicht: Salze von Natrium, Kalium, Kalzium, Magnesium, Chlor, Phosphor, Eisen; subkutan - dreifache Tagesdosis an Vitamin A, B, C.

Die Hormontherapie beseitigt die Nebenniereninsuffizienz, unterdrückt die hyperallergische Entzündung und reduziert die Toxämie.

Bei schweren Formen wird Hydrocortison 50 Tage lang alle 100-6 Stunden in einer Dosis von 12-10 ml parenteral verabreicht. Dann wechseln sie zu oralem Prednisolon (20–30 mg pro Tag für 2–3 Monate, die letzte Woche – 5 mg pro Tag).

Sie führen auch eine Behandlung durch, die auf die Beseitigung von Dysbakteriose abzielt.

Lokale Behandlung - Einläufe mit Mangan, Hagebuttenöl, Sanddorn und Kamille.

Bei multipler Perforation des Darms, toxischem Megakolon, starker Blutung ist eine Notoperation angezeigt.

Indikationen für eine geplante chirurgische Behandlung: akute Form der Erkrankung, die einer konservativen Therapie innerhalb eines Monats nicht zugänglich ist; chronische kontinuierliche Form, die 3 Jahre dauert und von Blutungen begleitet wird; Striktur in einem der Abschnitte des Dickdarms, Krebs, der sich vor dem Hintergrund einer unspezifischen Colitis ulcerosa entwickelt hat.

Die chirurgische Behandlung ist in zwei Phasen unterteilt:

1) subtotale Kolonektomie mit Entfernung des Ileostomas nach Brook;

2) Ileosigmoanastomose mit desinfiziertem Sigma und Rektum 3-6 Monate nach dem ersten Stadium.

15. Dickdarmkrebs

Darmkrebs Rang vier in der Zahl der Fälle nach Magen-, Speiseröhren- und Enddarmkrebs. Der Dünndarm ist seltener betroffen als Dickdarm und Mastdarm.

Darmkrebs ist eine relativ harmlose Krebsart. Bei rechtzeitiger Diagnose und adäquater Therapie können die Behandlungsergebnisse deutlich besser sein als bei Magenkrebs. Krebs befällt alle seine Teile, fast gleichermaßen die rechte und linke Seite und vergleichsweise seltener den Querkolon.

Internationale Klassifikation. Diese Einteilung gilt für alle Organe des Magen-Darm-Traktes.

T - Primärtumor.

TX - unzureichende Daten zur Bewertung des Primärtumors.

Dass - der Primärtumor ist nicht bestimmt.

T in situ - präinvasives Karzinom.

T1 - der Tumor infiltriert die Darmwand bis zur Submukosaschicht.

T2 - der Tumor infiltriert die Muskelschicht der Darmwand.

TK - der Tumor infiltriert die Subserose oder das Gewebe der retonisierten Darmbereiche.

T4 - der Tumor sprießt das viszerale Peritoneum oder breitet sich direkt auf benachbarte Organe aus.

N - Metastasen zu regionalen Lymphknoten. NX - unzureichende Daten zur Beurteilung des Status regionaler Lymphknoten.

NEIN – keine Anzeichen einer metastatischen Beteiligung regionaler Lymphknoten.

N1, 2, 3 - es gibt Metastasen in den Lymphknoten.

M - Metastasen in entfernte Organe.

MX - unzureichende Daten zur Bestimmung von Fernmetastasen.

MO - keine Anzeichen von metastatischen Läsionen regionaler Lymphknoten.

Ml - es gibt Fernmetastasen.

inländische Klassifizierung.

Stufe I - ein Tumor von kleiner Größe, begrenzt, lokalisiert in der Schleimhautdicke und submukosalen Schicht des Dickdarms, ohne regionale Metastasen.

Stadium II - der Tumor erstreckt sich nicht über den Darm hinaus, ist relativ groß, nimmt aber nicht mehr als einen Halbkreis der Wand ein, ohne regionale Metastasen oder hat die gleiche oder kleinere Größe, einzelne Metastasen werden in nahe gelegenen Lymphknoten beobachtet.

Stadium III - der Tumorprozess nimmt mehr als den Halbkreis des Darms ein, keimt seine gesamte Wand oder das angrenzende Peritoneum, es gibt Metastasen; Tumor jeder Größe mit multiplen Metastasen in regionalen Lymphknoten.

Stadium IV – ein ausgedehnter Tumor, der in benachbarte benachbarte Organe hineinwächst und mehrere Metastasen aufweist, oder ein Tumor jeder Größe mit Fernmetastasen.

16. Diagnose von Dickdarmkrebs

Diagnose. Bei der Diagnose von Dickdarmkrebs müssen die Daten von Anamnese, äußerer Untersuchung, Palpation, Sigmoidoskopie, Koloskopie, Röntgen- und Laboruntersuchungen von Kot auf offensichtliches und latentes Blut berücksichtigt werden. Bei der Erhebung einer Anamnese muss festgestellt werden, ob der Patient die Phänomene des Darmverschlusses bemerkt hat, wenn ja, wie sie sich entwickelt haben, ob kurzfristige paroxysmale Bauchschmerzen aufgetreten sind, ob Rumpeln, Schwellungen usw. beobachtet wurden. Ausfluss aus dem Rektum.

Die meisten Patienten mit Dickdarmkrebs haben ein äußerlich gesundes Aussehen, mit Ausnahme derjenigen, bei denen die Krankheit vor dem Hintergrund einer Anämie verläuft, die besonders charakteristisch für Krebs der rechten Hälfte des Dickdarms ist. Relativ schnell kann es zur Abmagerung und zu Manifestationen des Darmverschlusses kommen.

Wenn der Tumor in der linken Hälfte des Dickdarms lokalisiert ist, treten lokale Schwellungen und sichtbare Peristaltik auf, die von einem Rumpeln begleitet werden, das manchmal sogar aus der Ferne zu hören ist. In einigen Fällen kann dies zu Spritzgeräuschen führen, die auf das Vorhandensein einer großen Menge stagnierender Flüssigkeitsinhalte im Blinddarm und teilweise im aufsteigenden Dickdarm hinweisen.

Bei der Diagnose von Darmkrebs kommt der Palpationsuntersuchung eine große Bedeutung zu, deren Erfolg nicht nur vom Grad des Stuhlgangs und der Entspannung der Muskulatur der vorderen Bauchdecke abhängt, sondern auch von der anatomischen Lage der Tumoren. Tumoren des festen Teils des Dickdarms – des aufsteigenden und des absteigenden Dickdarms, denen die hintere Schicht des Peritoneums fehlt – sind leichter zu palpieren.

Bei stenosierendem Krebs des distalen Dickdarms ist das "Symptom des Obukhov-Krankenhauses" (eine leere, erweiterte rektale Ampulle) oft positiv. Die Differenzierung von Tumoren der Darmlokalisation mit Tumoren, die von den Genitalien ausgehen, wird durch eine kombinierte vaginale und rektale Untersuchung unterstützt. Mit einer digitalen Untersuchung durch das Rektum können Metastasen im Douglas-Raum und im Beckengewebe festgestellt werden. Nach gründlicher Darmreinigung sollte die Bauchhöhle palpiert werden.

Verschiedene Methoden der Röntgenuntersuchung des Dickdarms geben bei der überwiegenden Mehrheit der klinisch unklaren Fälle von Tumoren des Dickdarms eine klare Antwort, die die Röntgenuntersuchung unter anderen Methoden an erster Stelle stellt. Diese Studie ermöglicht es, Dickdarmkrebs nicht nur zu diagnostizieren, sondern auch von anderen Erkrankungen, die als Präkanzerose gelten, abzugrenzen. Dem Dickdarmkrebs können mehrere villöse Tumoren vorausgehen, die mit adenomatösen Polypen assoziiert sind.

Eine Röntgenuntersuchung sollte nicht nur bei Verdacht auf Dickdarmkrebs erfolgen, sondern auch bei Patienten mit anhaltenden Darmerkrankungen unbekannter Ätiologie und mit schweren Vergiftungssymptomen, Blutarmut und Abmagerung ungeklärter Ursache.

17. Behandlung von Dickdarmkrebs

Behandlung. Darmkrebs wird ausschließlich operativ behandelt. Es besteht in einer weiten Resektion des betroffenen Darmbereichs und des entsprechenden Abschnitts des Mesenteriums mit regionalen Lymphknoten.

Wenn Darmkrebs nicht durch einen akuten Darmverschluss kompliziert wird, bei dem der Chirurg gezwungen ist, eine Operation wegen dringender Indikationen durchzuführen, werden die Patienten einer gründlichen präoperativen Vorbereitung unter Berücksichtigung ihrer individuellen Merkmale unterzogen.

Der Ernährung kommt in der präoperativen Vorbereitung eine große Bedeutung zu. Die Nahrung sollte kalorienreich, reich an Vitaminen und wenig Ballaststoffen sein (gehacktes gekochtes Fleisch, Milchsuppe, Butter, Eier, Fruchtsaft, Sahne, Reis, reine Schokolade, Cracker, trockene Kekse). Alle unverdaulichen und groben Lebensmittel sind von der Nahrungsaufnahme ausgeschlossen – Kartoffeln, Kohl, Pilze, Obst usw.

Um die Austrocknung des Körpers und Hypoproteinämie zu beseitigen, werden Blut, Plasma, Polyglucin und Kochsalzlösung intravenös transfundiert.

B. L. Bronstein empfiehlt, vor der Operation 8–10 Tage lang systematisch ein Abführmittel in Form einer 15 %igen Magnesiumsulfatlösung, 12 EL, einzunehmen. l. pro Tag (in etwa 6 Dosen). Dieses Abführmittel ist nicht so schwächend. Eine einzelne große Dosis eines Abführmittels ist kontraindiziert und gefährlich. Am Vorabend der Operation werden morgens und abends reinigende Einläufe gegeben. Um die Gärung im Darm zu reduzieren, werden vor und nach der Operation Benzonaphthol und Salol sowie zwei Tage vor der Operation Antibiotika verschrieben.

Die richtige Behandlung der Patienten in der postoperativen Phase bestimmt weitgehend das Ergebnis der Operation.

Unmittelbar nach der Operation wird eine Tropfinfusion von Blut (220 ml) hergestellt, dann eine 5% ige Glucoselösung in einer isotonischen NaCl-Lösung unter Zugabe von Vitaminen. Die ersten 2-3 Tage werden Betäubungsmittel, Atropin, Herz verschrieben. Es ist notwendig, die Mundhygiene strikt einzuhalten, um Parotitis vorzubeugen. Es ist erlaubt, sich ab dem zweiten Tag im Bett zu bewegen, es werden alle Maßnahmen ergriffen, um eine postoperative Lungenentzündung zu verhindern.

Die Darmfunktion verdient besondere Aufmerksamkeit. Für den ungehinderten Austritt von Gasen und die Verhinderung eines erhöhten Drucks im Dickdarm werden Zäpfchen aus Glycerin und Belladonna verwendet, ein Gasauslassschlauch wird in das Rektum eingeführt. Einige Chirurgen führen gegen Ende der Operation eine Dehnung des digitalen Schließmuskels durch.

Wenn der Patient ein metastasiertes Stadium der Krankheit hat, wird zusätzlich zur chirurgischen Behandlung eine Chemotherapie angewendet (normalerweise im adjuvanten Modus). Sie verwenden das bekannte Methyluracil, Methotrexat sowie modernes Xeloda, Doxyrubicin (Anthrocycline), Paclitaxel (Taxane) usw. Die Medikamente werden sowohl intravenös als auch intraperitoneal in die Bauchhöhle durch speziell während der Operationszeit belassene Drainagen verabreicht. Bei Lebermetastasen werden Medikamente in das Leberrundband gespritzt.

18. Hämorrhoiden

Hämorriden (varices haemorrhoidales) - Krampfadern der Hämorrhoidalgeflechte, begleitet von klinischen Symptomen wie Blutungen, Schmerzen, Entzündungen, Hämorrhoidenvorfall. Allerdings treten nicht alle diese Symptome gleichzeitig auf.

Es gibt innere und äußere Hämorrhoiden. Der erste entwickelt sich aus dem inneren Venengeflecht, der zweite aus dem äußeren. Es gibt jedoch Fälle, in denen zwei Plexus an der Entstehung von Hämorrhoiden beteiligt sind.

Die Entstehung von Hämorrhoiden beginnt unbemerkt. Im After entwickelt sich nach und nach ein Kribbeln oder Jucken, in manchen Fällen auch ein Schweregefühl und das Gefühl der Anwesenheit eines Fremdkörpers. Wenn die Venenausdehnung einen signifikanten Wert erreicht, verengt sich das Darmlumen und während des Stuhlgangs treten starke Schmerzen auf, die den Patienten dazu zwingen, so lange wie möglich auf den Stuhlgang zu verzichten. All dies führt zur Zerstörung der Venenwände und führt zu Blutungen und dann zum Vorfall von Hämorrhoiden. Die Krankheit tritt in ihre volle Entwicklungsphase ein.

V. R. Braitsev unterscheidet vier Prolapsgrade:

1) Knoten fallen nur während des Stuhlgangs aus und gehen selbst zurück;

2) Knoten fallen bei scharfen Spannungen aus, setzen sich jedoch nicht von selbst zurück;

3) Knoten fallen beim Gehen heraus und verbleiben in dieser Position, bis sie an den Patienten angelegt werden;

4) Knoten fallen ständig aus und nach der Reduktion fallen sie wieder aus.

Die vorgefallenen Hämorrhoiden verschließen die Öffnung des Afters und verhindern einen normalen Stuhlgang, was zu Kopfschmerzen, Aufstoßen, Erbrechen, Abneigung gegen Nahrung, manchmal Blähungen, häufigem Harndrang oder dessen Verzögerung, Fieber und beschleunigtem Puls führt.

Blutungen gehören zu den typischen und häufigen Erscheinungsformen von Hämorrhoiden. Blutungen werden überwiegend durch innere Hämorrhoiden verursacht. Am häufigsten tritt es beim Stuhlgang auf, wenn sich der Analring entspannt und der Druck in den Hämorrhoidalvenen zunimmt (es ist schmerzlos). Die Menge an Blut, die bei einer Hämorrhoidalblutung verloren geht, kann sehr unterschiedlich sein – von kaum wahrnehmbaren Spuren in Form von farbigen Streifen auf dem Stuhl über leichte Flecken auf Toilettenpapier bis hin zu einem Strahl. Wiederholte starke Blutungen können zu Blutarmut und schwerer Erschöpfung führen.

Blutungen aus dem Enddarm können jedoch nicht nur durch Hämorrhoiden verursacht werden, sondern auch durch Polypen, Krebs des Enddarms und der darüber liegenden Teile des Dickdarms, chronische ulzerative Proktitis, Analfissuren usw. Blutungen aus dem Enddarm sind ein Notsignal, so die Der Patient sollte gründlich untersucht werden. Bereits in einer Klinik ist es notwendig, den Darm mit einem Rektalspekulum zu untersuchen.

19. Risse im Anus

Fissur des Anus (fissura ani) - ein schlitzartiger Bruch der Schleimhaut des Analkanals, der sich in der Regel an seiner Rückwand befindet.

Der Ausbruch der Krankheit kann unmerklich, allmählich oder akut, plötzlich sein. Der Patient ist besorgt über das Brennen, den Druck, die Ausdehnung, das Vorhandensein eines Fremdkörpers im Rektum mit Bestrahlung von Schmerzen im Perineum, der Blase, dem Kreuzbein, dem Gesäß und den Innenseiten der Oberschenkel. Die Schmerzen treten kurz nach dem Stuhlgang auf und dauern viele Stunden an.

Die Fissur des Analkanals ist in 90% der Fälle an der Rückwand der weißen Linie lokalisiert, in Einzelfällen (10%) - an der Vorderwand des Anus (häufiger bei Frauen). Es gibt keine Risse an der Seitenwand des Analkanals. In 3% der Fälle gibt es zwei Risse an der Vorder- und Vorderwand des Analkanals.

Die Länge der Analfissur beträgt 0,5-2 cm, die Tiefe 0,3-0,5 cm.

Ursache Verstopfung Risse, Hämorrhoiden. In diesem Fall reißt die Schleimhaut des Analkanals, wodurch die von Giftstoffen betroffenen Nerven freigelegt werden. Bei längerer Einwirkung von Toxinen treten Neuritis und Krämpfe des Rektumschließmuskels auf, wodurch die Fissur nicht heilen kann.

Bei Rissen treten sowohl beim Stuhlgang als auch nach dem Stuhlgang starke Schmerzen auf. Manchmal werden vereinzelte Blutstropfen freigesetzt. Einige Patienten haben Angst vor Stuhlgang, schränken die Nahrungsaufnahme ein, was weiter zu Verstopfung führt. Eine akute Fissur (bis zu 3 Monate) wird später chronisch. Bei einer chronischen Fissur sind die Schmerzen im After etwas geringer als bei einer akuten.

Die chronische Fissur hat in 33% der Fälle einen distalen Tuberkel und in 3% einen proximalen Tuberkel in Form eines Polypen.

Behandlung: warme Sitzbäder, Mikroklistiere mit Kamille, Hämorrhoidalzäpfchen mit Anästhesie. Der rektale Schließmuskel wird nach Recomier gedehnt, die Injektionsmethode wird mit einer Schnee-Mischung (5 % Sovcain – 0,1 ml, Phenolphthalein – 0,2 g, medizinischer Alkohol mit einer Stärke von 70 % – 1 ml, Pfirsichöl – 8,7 g) verwendet. Nach der Anästhesie mit einer 0,5 %igen Novocain-Lösung werden 1,5 cm vom Analring entfernt 0,5 bis 2,0 ml Schnee-Flüssigkeit unter den Rissboden injiziert, wo es zu einer Degeneration der Fasern kommt und der Schmerz innerhalb eines Monats verschwindet. Darüber hinaus kommt eine Alkohol-Novocain-Blockade zum Einsatz. Eine 0,5 %ige Novocainlösung (50 ml) wird unter den Riss injiziert und medizinischer Alkohol mit einer Stärke von 90 % (1 ml) wird über die gesamte Länge injiziert. Der Vorgang wird alle 7-10 Tage wiederholt. Weit verbreitet sind Mikroklistiere mit einer 0,5 %igen Novocainlösung (50 ml).

Eine chirurgische Behandlung ist indiziert, wenn innerhalb von drei Monaten nach konservativer Therapie keine Wirkung eintritt, wenn eine chronische Fissur die Form eines Geschwürs annimmt, wenn Randknötchen und Juckreiz auftreten.

Die Operation für den Crack erfolgt laut Gabriel nicht in Form eines Dreiecks, sondern in Form eines "Schlägers" Größe 3 х 3 cm Sphinkterotomie wird nicht durchgeführt, in einigen Fällen wird eine chronische Fissur mit einem Einschnitt des äußeren Teils des Schließmuskels entfernt, so dass kein Narbengewebe zurückbleibt.

Die Wunde heilt in 3-4 Wochen. Der Patient wird am 8.-9. Tag entlassen.

20. Akute Paraproktitis

Akute Paraproktitis nennen Sie alle akuten eitrigen Läsionen der Rektumwand und des umgebenden Gewebes. Dasselbe Konzept umfasst pararektale Geschwüre, anale und perianale Abszesse, die sich unter der Haut und den Schleimhäuten des Anus befinden.

Die Ursache einer akuten Paraproktitis ist ein Trauma (wiederholte oberflächliche Abschürfungen, Risse oder Rupturen), das auftritt, wenn fester Kot einen tonisch geschlossenen Analkanal passiert. Überdehnung des perinealen Teils des Rektums mit Verstopfung, Lockerung der Schleimhaut sowie anhaltender Durchfall können zu Einrissen und Wundschürfungen führen.

Das Auftreten von Paraproktitis wird durch Krankheiten wie Hämorrhoiden, Analfissuren, Rektumstrikturen, Proktitis verschiedener Ätiologien (katarrhalisch, ulzerativ, Ruhr, Typhus, Gonorrhoe, Tuberkulose) erleichtert.

Die Erreger der Paraproktitis sind Proteus, Streptococcus aureus, Staphylococcus aureus, anaerober Bazillus, anaerober grampositiver Bazillus. Die Infektion kann sehr unterschiedlich sein (sowohl pyogen als auch anaerob).

Die Einteilung der akuten Paraproktitis erfolgt nach der anatomischen Lokalisation der eitrigen Ansammlung. Unterscheiden:

1) subkutane Paraproktitis oder perianaler Abszess;

2) ischiorektal (ischiorektal);

3) becken-rektal (pelviorektal);

4) retrorektal (retrorektal);

5) submuköser Abszess des Mastdarms. Subkutane Abszesse sind häufiger als andere Formen der akuten Paraproktitis. Eiter sammelt sich im Unterhautgewebe auf beiden Seiten des Anus (perianaler Abszess).

Die subkutane Paraproktitis manifestiert sich akut, die Körpertemperatur steigt auf 38-39 ° C, manchmal werden Schüttelfrost beobachtet, der Patient klagt über Schmerzen im Anus, die durch den Stuhlgang verschlimmert werden.

Klinisch manifestiert sich die Krankheit durch ein Gefühl von Schwere und dumpfen Schmerzen in den Tiefen des Gesäßes oder Perineums, die Körpertemperatur steigt auf 38-40 ° C (oft mit Schüttelfrost), die Patienten bemerken zunehmende Schwäche, Appetitlosigkeit und Schlaflosigkeit. Zum Zeitpunkt der Defäkation verstärken sich die Schmerzen in den Tiefen des Perineums, manchmal kommt es zu Harnverhalt. Lokal wird eine leichte Schwellung des entsprechenden Gesäßes festgestellt. Beim Drücken sind tiefe Schmerzen zu spüren. Nach 3-6 Tagen ab dem Zeitpunkt des ersten Schmerzes an der Seite des Anus, dh am rechten oder linken Gesäß, kommt es zu einer ausgedehnten Schwellung des Gewebes, die beim Drücken schmerzhaft ist. Die Haut ist in der Regel normal gefärbt, bei manchen Patienten jedoch leicht hyperämisch. Palpation zeigt tiefe Teigigkeit, Infiltration von lockerem Gewebe. Schwankungen werden nicht festgestellt, sie können erst nach dem Durchbruch des Abszesses unter der Haut auftreten, dann tritt auch eine Hauthyperämie auf. Eine digitale Untersuchung des Rektums auf der Seite der Läsion zeigt eine schmerzhafte Verdichtung der Rektumwand, manchmal mit Abszessen, die die gesamte Ischiorektalgrube ausfüllen, ein Vorstehen dieser Wand im Darmlumen wird beobachtet. Ischiorektale Geschwüre, die ihrem eigenen Verlauf überlassen werden, brechen meistens durch die Haut der Gesäßregion aus, seltener öffnen sie sich in das Lumen oder dringen durch den Muskel, der den Anus anhebt, in den Becken-Rektal-Raum ein.

21. Geschwüre mit Paraproktitis, Diagnose, Behandlung

Bei ischiorektalen Geschwüren wird viel häufiger als bei subkutanen Geschwüren eine hufeisenförmige oder bilaterale Form der Paraproktitis gebildet.

Geschwüre bei pelvin-rektaler Paraproktitis sind im gleichnamigen Faszienraum lokalisiert, der sich zwischen dem M. levator ani und dem Peritoneum des Beckenbodens befindet. Dies ist die schwerste und am schwersten zu erkennende Form der Paraproktitis, die relativ selten ist (7,5 %).

Geschwüre können auf lymphogenem Wege aufgrund kleiner Schädigungen (Mikrotraumen) der Schleimhaut des Enddarmabschnitts entstehen. In seltenen Fällen entwickeln sie sich sekundär zu einer eitrigen Prostatitis und Vesikulitis bei Männern oder einer Infektion der Anhängsel und breiten Bänder der Gebärmutter bei Frauen.

Klinische Anzeichen der Krankheit: Schmerzen und Schweregefühl im Becken, ständiger Druck auf den Po; Der Schmerz strahlt manchmal in den Blasenbereich und bei Frauen in den Uterusbereich aus; erhöhte Häufigkeit des Wasserlassens, manchmal Schmerzen am Ende; Beim Stuhlgang sind die Schmerzen leicht und fehlen manchmal.

Bei der Untersuchung von Perineum, Anus und Gesäß werden keine Anzeichen der Krankheit festgestellt. Beim oberflächlichen Abtasten des Gesäßes treten keine Schmerzen auf, jedoch verursacht ein starker Druck mit einem Finger oder Stöße auf das Gesäß der betroffenen Seite ein Schmerzgefühl in der Tiefe des Beckens.

Eine digitale rektale Untersuchung zeigt eine scharfe schmerzhafte Verhärtung einer der Seitenwände des Rektums, die sich über dem M. levator ani befindet, d. h. 5-9 cm über dem Anus. Manchmal gibt es bei der Lokalisation des Abszesses auf der rechten Seite Anzeichen einer akuten Appendizitis. Es gab Fälle, in denen der Abszess in die Blase, Vagina und sogar in die Bauchhöhle einbrach.

Ein wichtiges diagnostisches Zeichen eines retrorektalen Abszesses ist ein stechender Schmerz mit Fingerdruck auf der Haut des hinteren Damms zwischen Steißbeinspitze und After.

Klinisch kommt es bei Patienten zu einem Temperaturanstieg (37-38 ° C), einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Beschwerden reduzieren sich auf ein Gefühl von dumpfen, manchmal pochenden Schmerzen im unteren Rektum, Schweregefühl darin. Der Schmerz wird immer durch Stuhlgang verschlimmert. Draußen gibt es keine Anzeichen der Krankheit. Die Diagnose wird auf der Grundlage einer digitalen Untersuchung des Rektums gestellt, in deren Lumen an einer der Wände ein runder elastischer schmerzhafter Tumor festgestellt wird.

Bei einer primären akuten Paraproktitis oberflächlicher Lokalisation ist nach Gabriel eine radikale Operation erforderlich – die Entfernung der Außenwand des Abszesses zusammen mit den betroffenen Krypten.

Bei tiefer (ischiorektaler, pelviorektaler, retrorektaler) akuter Paraproktitis wird zur Beseitigung der inneren Öffnung empfohlen, Abszesse mit Nekrektomie zu öffnen und eine Seidenligatur durch die innere Öffnung zu führen.

Wenn während der Operation bei akuter Paraproktitis der tiefen Lokalisation mit der Einführung von Methylenblau in die Abszesshöhle die innere Öffnung nicht erkannt wird und kein sichtbarer eitriger Durchgang zur Kryptenlinie vorhanden ist, kann sie auf eine Breite beschränkt werden bogenförmige Eröffnung des Abszesses und Drainage der Höhle.

22. Fisteln des Mastdarms

Unter rektale Fisteln Es ist notwendig, die Fistelpassagen in der Nähe des Anus zu verstehen. Rektale Fisteln werden auch als pathologischer Verlauf oder abnormale Kommunikation zwischen dem Rektum und angrenzenden Geweben, Beckenorganen oder der Haut der Damm-Gesäß-Region angesehen.

Fisteln des Rektums sind durch häufiges Wiederauftreten gekennzeichnet. Ein erheblicher Teil der Rezidive nach Operationen für rektale Fisteln hängt vom Vorhandensein einer unentdeckten inneren Öffnung ab.

Die Bildung von Fistelpassagen entwickelt sich in folgenden Stadien:

1) das Infektionstor auf der Schleimhaut des Analkanals;

2) primärer eitriger Verlauf;

3) pararektaler Abszess;

4) rektale Fistel.

Fisteln des Mastdarms sind die Folge einer akuten Paraproktitis, bei der immer eine mehr oder weniger ausgeprägte innere Öffnung des Abszesses in einer der Morganschen Krypten vorliegt.

Nach der anatomischen Lokalisation werden Fisteln in subkutan-submuköse, ischiorektale, pelviorektale, retrorektale und rektovaginale unterteilt.

In Bezug auf den Schließmuskel - intrasphinkterisch, transsphinkterisch und extrasphinkterisch.

Je nach Lage der Fistelöffnungen - vollständig (äußerlich und innerlich), unvollständig (äußerlich und innerlich) mit einer vorübergehend wiederkehrenden inneren Öffnung.

Je nach Krankheitsbild - einfach, komplex (verzweigt, mit Verlängerungen, Streifen, Infiltraten), hufeisenförmig und wiederkehrend.

Die Diagnose von Rektumfisteln beginnt mit einer äußeren Untersuchung, bei der der Ort der äußeren Öffnung der Fistel, die Anzahl der äußeren Öffnungen und die Art des Ausflusses bestimmt werden. Je näher die äußere Öffnung der Fistel am Anus liegt, desto leichter ist die Fistel.

Bei der Palpation lässt sich ein strangförmiger Strang erkennen, der dem Verlauf der Fistel entspricht. Durch die digitale Untersuchung des Rektums wird die innere Öffnung der Fistel gefunden, die sich in einer der Krypten befinden kann – anterior, posterior oder lateral.

Die Untersuchung des Fistelgangs mit einer bauchigen Sonde ist obligatorisch, sie hilft, die Position der Fistel in Bezug auf den Schließmuskel zu bestimmen. Wenn die Dicke des Gewebes über der Sonde 1 cm nicht überschreitet, können wir eine intra- oder transsphinkterische Richtung der Calico-Passage annehmen.

In Fällen, in denen der Fistelgang verschlungen ist und die Sonde nicht in das Lumen des Rektums gelangt, wird eine 1%ige Lösung von Methylenblau in den Fistelgang injiziert, um die Position der inneren Öffnung der Fistel zu bestimmen.

Die Fistulographie wird bei komplexen Fisteln verwendet, um die Richtungen zusätzlicher Bewegungen, das Vorhandensein von Streifen und Taschen zu klären.

Viele chirurgische Eingriffe wurden für die Behandlung von rektalen Fisteln vorgeschlagen.

23. Krebs des Mastdarms

Von allen Neubildungen des Rektums ist Krebs am häufigsten. Menschen jeden Geschlechts und Alters leiden an Rektumkrebs, am häufigsten jedoch zwischen 40 und 60 Jahren.

Je nach Lokalisation werden Analkrebs, Krebs der Rektumampulle und ihres proximalen Anteils unterschieden.

Der klinische Verlauf von Rektumkarzinomen ist vielfältig, er hängt von der Lokalisation des Tumors, dem Stadium seiner Entwicklung, dem Malignitätsgrad, dem Vorhandensein oder Fehlen von Ulzerationen ab.

Internationale klinische und nationale Klassifikationen ähneln den Klassifikationen von Dickdarmkrebs.

In der Anfangsphase der Erkrankung können unabhängig von der Lokalisation des Krebses im Rektum keine Symptome auftreten.

Die ersten, charakteristischsten Anzeichen von Mastdarmkrebs sind Beschwerden im Anus und Kreuzbein, Tenesmen, Verstopfung, abwechselnd mit Durchfall, dumpfe Schmerzen beim Stuhlgang, Absonderung von Blut und Schleim (manchmal Blut und Eiter).

Kommt es zu einer Geschwürbildung bei Analkrebs, wird Blut freigesetzt. Bei tiefer Infiltration des Schließmuskels, bei der Keimung sensorischer Nerven, treten manchmal starke Schmerzen auf. Als Zeichen einer sich entwickelnden Stenose fällt die bandförmige Form des Kots auf. Bei der ulzerierenden Form des Krebses kommt es zu einer starken Anämie und einer blassen, ikterischen Hautfärbung. Im Beckenbereich und im Kreuzbein treten ständig starke Schmerzen auf, und manchmal tritt Dysurie auf, wenn der Tumor in das Beckengewebe oder benachbarte Organe hineinwächst – die Prostata, die Harnröhre usw. In einigen Fällen kann ein hoch gelegener Rektumkrebs ein akutes Bild vermitteln Darmverschluss.

Die Diagnose eines Rektumkarzinoms wird auf der Grundlage einer digitalen Untersuchung, einer Sigmoidoskopie und einer Röntgenuntersuchung gestellt.

Bei digitaler Untersuchung findet man bei Vorliegen eines Rektumkarzinoms die Ausbildung einer dichten Konsistenz, besonders an Basis und Rändern, Ulzerationen mit walzenartig verdickten und verdichteten Rändern. Bei hoch gelegenen stenosierenden Krebsen wird eine starke Ausdehnung der leeren Ampulle festgestellt. In einigen Fällen werden eine Infiltration der Rektumwand ohne klare Grenzen, Blutspuren oder blutig-eitriger Ausfluss am Finger festgestellt.

Bei der Sigmoidoskopie können Sie aus dem Bereich des veränderten Gewebes mit einem Conchotom ein Stück des Tumors zur Biopsie entnehmen.

Die Röntgenuntersuchung des Rektums mit Verdacht auf Krebs wird mit einer kleinen Menge Kontrastmittel durchgeführt. In diesem Fall zeigen sich folgende Anzeichen: Steifheit der Rektalwand und Verengung ihres Lumens, Fehlen von Schleimhautfalten, Fülldefekte mit unebenen und undeutlichen Konturen, Ausdehnung des Darms über der Verengungsstelle, Fehlen von peristaltischen Bewegungen in der betroffenen Bereich.

Die Differentialdiagnose des Rektumkarzinoms sollte bei folgenden Erkrankungen durchgeführt werden: Hämorrhoiden, tuberkulöses Ulkus der Perianalhaut und des Analkanals, Syphilis und Rektumpolypen, gutartige Tumoren, die durch infiltrative Paraproktitis begrenzt sind.

24. Epithel-Steißbein-Passagen

Epithel-Steißbein-Passagen sind eine angeborene Erkrankung, die durch das Vorhandensein einer mit Epithel ausgekleideten Passage im subkutanen Gewebe gekennzeichnet ist.

Es gibt hauptsächlich unkomplizierte und komplizierte Steißbeinpassagen.

Bei unkomplizierten Epithel-Steißbein-Passagen klagen die Patienten über dumpfe anhaltende Schmerzen im Kreuzbeinbereich, insbesondere beim Gehen und bei körperlicher Anstrengung, Juckreiz und Mazeration der Haut im Interglutealbereich. Visuell genau in der Interglutealfalte auf Höhe des fünften Sakralwirbels befinden sich ein oder mehrere Löcher, aus denen ein Bündel langer, dünner, atrophischer Haare herausragt. Wenn es viele Löcher gibt, kommunizieren sie alle miteinander. Abseits des Lochs in der Kreuzbeinregion kann man manchmal eine weiche tumorähnliche Formation ohne Entzündung spüren. Aus dem Loch wird eine geringe Menge seröser oder serös-eitriger Flüssigkeit freigesetzt.

Bei komplizierten Epithel-Steißbein-Passagen wird ein Abszess der Sacrococcygeal-Region aufgrund der Epithel-Steißbein-Passage beobachtet, die nach einer Verletzung auftritt. Es gibt Unwohlsein, allgemeine Schwäche, Fieber. Lokal gibt es eine schmerzhafte Schwellung und Infiltration in der Interglutealregion, die Haut darüber bekommt eine bläulich-violette oder rote Färbung. In den späteren Stadien tritt Zittern auf. Am Rand des Abszesses, streng entlang der Interglutealfalte, befindet sich immer die primäre Öffnung der Epithel-Steißbein-Passage.

Es kann auch eine Epithel-Steißbeinpassage mit sekundären eitrigen Fisteln und Streifen vorliegen.

Nach einer unabhängigen oder chirurgischen Öffnung des Abszesses tritt eine vorübergehende Besserung auf, gefolgt von einer Exazerbation mit der Bildung eines neuen Abszesses, dann treten zusätzliche Fistelöffnungen mit Streifen auf. Bei einem langfristigen Krankheitsverlauf werden vor dem Hintergrund von Narben und Verhärtungen der Haut der Sacrococcygealregion mehrere Fistelpassagen mit einer obligatorischen Primäröffnung in der Interglutealfalte auf Höhe des Sacrococcygealgelenks beobachtet. Dies ist das wichtigste Differenzierungssymptom, das diese Krankheit von chronischer Paraproktitis und anderen eitrigen Erkrankungen der Sacrococcygeal- und Perinealregion unterscheidet.

Es ist schwierig, die Epithel-Steißbein-Passage nur dann von der Rektumfistel zu unterscheiden, wenn die primäre Öffnung der Epithel-Steißbein-Passage atypisch liegt. Zur Abklärung der Diagnose wird Methylenblau in die primäre Passageöffnung injiziert, die immer durch die sekundären Fistelgänge austritt.

Die Behandlung von Epithel-Steißbein-Passagen ist eine ziemlich schwierige Aufgabe. Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Behandlungsmethoden. Konservative Behandlungsmethoden werden von allen aufgegeben. Jetzt verwenden sie radikale Methoden der chirurgischen Behandlung von Epithel-Steißbein-Passagen. Alle Chirurgen verbringen den ersten Moment der Operation auf die gleiche Weise. Es besteht in der Exzision des Epithel-Steißbein-Trakts zusammen mit seinen Streifen und Fisteln in gesundem Gewebe unter der Kontrolle von Methylenblau. Der zweite Teil der Operation wird anders durchgeführt.

25. Darmverschluss

Darmverschluss (Ileus) ist gekennzeichnet durch das Aufhören der Bewegung des Darminhalts in Richtung vom Magen zum Rektum und ist eines der gefährlichsten Syndrome, denen man in der Bauchchirurgie begegnet.

Der Darmverschluss ist ein Symptomkomplex (Syndrom), der durch Schmerzen, Erbrechen, Stuhlverhalt, Blähungen, Völlegefühl und die Kombination zahlreicher Erkrankungen der Bauchorgane mit unterschiedlicher Ätiologie und Verlauf gekennzeichnet ist. Die richtige und rechtzeitige Diagnose eines Darmverschlusses spielt eine entscheidende Rolle für den Behandlungserfolg dieser schweren Erkrankung.

I. Nach dem Entstehungsmechanismus:

1) dynamische (funktionelle) Behinderung:

a) spastisch;

b) paralytisch;

2) mechanische Behinderung:

a) obstruktiv (Obstruktion durch einen Tumor, Blockierung durch einen Fremdkörper, Fäkalien oder Gallensteine, Ascaris-Gewirr, Koprostase);

b) Strangulation (Torsion, Knoten, interne Verletzung);

c) Mischformen obstruktiver und strangulierender Obstruktion (Adhäsionen, Invagination);

3) Gefäßverschluss (Darminfarkt):

a) Thrombose der Mesenterialvenen;

b) Thrombose und Embolie der Mesenterialarterien.

II. Nach klinischem Verlauf:

1) akut;

2) subakut;

3) chronisch.

III. Nach Abschluss:

1) vollständig;

2) teilweise.

IV. Nach Stufen: zuerst - Neuroreflex; die zweite ist die Phase der Kompensation und der organischen Veränderungen; der dritte ist terminal.

Dynamischer Darmverschluss Dynamischer Darmverschluss tritt als Folge einer Verletzung des Muskeltonus des Darms aufgrund funktioneller oder organischer Läsionen seiner Innervationsmechanismen auf. Spastischer Darmverschluss (spastischer Ileus). Es tritt bei Darmkrämpfen auf und kann durch verschiedene Faktoren verursacht werden: Helmintheninvasionen, Fäkalsteine und andere Fremdkörper, die den Darm von der Seite seines Lumens reizen; Prellungen des Bauches, Blutungen in der Bauchhöhle, Hämatome und eitrige Prozesse des retroperitonealen Gewebes (mechanische Reizstoffe des Darms); Nieren- und Leberkoliken, basale Lungenentzündung, Hämo- und Pneumothorax, die den Darm reflexartig reizen; funktionelle und organische Läsionen des Nervensystems; Krampf der Darmgefäße, Ruhr.

26. Paralytischer Ileus, mechanischer Ileus, Klinik

Paralytischer Ileus (paralytischer Ileus). Tritt bei Parese oder Lähmung des Darms auf. Die häufigsten Ursachen für diese Art von Obstruktion sind Bauchfellentzündung, chirurgisches Trauma (bei chirurgischen Eingriffen an den Bauchorganen), in die Bauchhöhle gelangtes Blut, Urin oder Galle.

Mechanischer Darmverschluss. Bei mechanischer Obstruktion liegt eine Verletzung der Durchgängigkeit des Darms infolge einer mechanischen Obstruktion vor. Die Symptomatologie des mechanischen Darmverschlusses besteht aus Schmerz- und Dyspeptiksyndromen, hämodynamischen Störungen und Störungen des Wasser-Salz-, Protein-, Kohlenhydratstoffwechsels, erschwerenden Faktoren, die mit der Entwicklung einer Peritonitis verbunden sind.

Mit einer gründlichen Anamnese, einer objektiven klinischen Untersuchung, einer Röntgenuntersuchung der Bauch- und Brusthöhle, Laborblut- und Urinuntersuchungen wird die Diagnose abgeklärt.

Abhängig vom Grad der Verletzung der Blutversorgung des Darms wird die mechanische Obstruktion in Obstruktion und Strangulation unterteilt.

Das Krankheitsbild des mechanischen Darmverschlusses ist äußerst vielfältig und hängt von der Krankheitsdauer, der Höhe und Art des Verschlusses, den individuellen Merkmalen des Patienten (Alter, Geschlecht, Allgemeinzustand zum Zeitpunkt der Erkrankung) ab.

Je höher der Grad der Obstruktion, desto schwerer die Krankheit.

Diagnose und Behandlung. Bei der Diagnose eines Darmverschlusses ist die Anamnese von großer Bedeutung, da es sich bei einem Darmverschluss nicht um eine zufällige Erkrankung eines gesunden Menschen handelt, sondern in den meisten Fällen um eine Komplikation oder einen sekundären Symptomkomplex einer anderen Erkrankung. Bei der Anamnese muss festgestellt werden, ob der Patient Bauchverletzungen oder Operationen an den Bauchorganen hatte, ob der Patient an Magengeschwüren, Cholezystitis, Blinddarmentzündung leidet und ob Frauen an entzündlichen Erkrankungen der Genitalien leiden. All diese Daten können zu der Annahme führen, dass der Patient einen adhäsiven Darmverschluss hat. Als nächstes müssen Sie auf die Darmaktivität achten (Verstopfung, gefolgt von Durchfall). Es ist wichtig herauszufinden, wann und was der Patient vor Ausbruch der Krankheit gegessen hat, ob grobe Störungen in der Ernährung und Qualität der Ernährung aufgetreten sind oder ein plötzlicher Anstieg des intraabdominalen Drucks bei schwerem Heben und anderen körperlichen Anstrengungen aufgetreten ist.

Der Beginn der Krankheit ist akut oder schleichend. Der akute Beginn weist auf eine schwere Obturation oder Strangulationsobstruktion oder eine akute Form der Invagination hin. Die Patienten geben den genauen Zeitpunkt des Ausbruchs der Krankheit an. Bei einer Verschlimmerung des chronischen Darmverschlusses beginnt die Krankheit oft nicht so heftig.

Eines der ständigen Symptome eines Darmverschlusses sind krampfartige Schmerzen. Nachdem sie verblasst ist, taucht sie wieder auf. Die Periodizität und der krampfartige Charakter des Schmerzes werden durch eine erhöhte Peristaltik der Darmschlingen verursacht.

27. Diagnose von Darmverschluss

Bei der Untersuchung des Abdomens ist auf seine Konfiguration, allgemeine oder lokale Blähungen und Asymmetrie der vorderen Bauchwand zu achten.

In der Anfangsphase des Darmverschlusses wird die Darmschlinge, die der Verschlussstelle am nächsten liegt, zuerst gedehnt. Es kann sogar etwas hervortreten (begrenzte Blähungen) - Vals Symptom. Perkussion an dieser Stelle des Bauches ist eine hohe Tympanitis zu hören. In einigen Fällen sind bei mehrfacher Verengung der Darmschlingen, beispielsweise durch Adhäsionen, stark hervorstehende gestreckte Schlingen erkennbar, die zu einer Asymmetrie des Bauches führen.

Ein wichtiges Zeichen für einen Darmverschluss ist die mit dem Auge wahrnehmbare Darmperistaltik, die selbstständig oder nach einer leichten Reizung der Bauchdecke, etwa durch Abtasten, auftritt. Meistens geht der Beginn der Peristaltik mit einer Zunahme der Schmerzen einher und endet mit einer Abnahme der Schmerzen. Auch eine sichtbare Peristaltik gilt als sicheres Symptom für einen Darmverschluss. Besonders ausgeprägt ist die Peristaltik bei chronisch obstruktiver Obstruktion durch Darmtumoren mit Hypertrophie der Darmwand oberhalb des Hindernisses.

Bei akutem Darmverschluss, insbesondere bei Strangulation, werden beim Abtasten Bauchschmerzen festgestellt. Manchmal ist es möglich, die Ursache der Obstruktion zu ertasten – einen Tumor, eine Verdichtung an der Invagination, einen Fremdkörper, der die Obstruktion verursacht hat.

Spritzgeräusche, die erstmals 1922 von I. P. Sklyarov beschrieben wurden, sind bei dieser Krankheit von großem diagnostischem Wert.

Es werden Darmgeräusche unterschiedlicher Höhe auskultiert, die sehr unterschiedlicher Natur sind (stimmhaft, knisternd, manchmal dem Platzen von Blasen ähnelnd). Das Vorhandensein von Darmgeräuschen weist auf eine erhaltene Peristaltik hin. Für den Darmverschluss ist das Zusammentreffen von Darmgeräuschen mit Peristaltik und Schmerzanfällen charakteristisch.

Mit der Entwicklung einer Peritonitis in der Bauchhöhle tritt Stille ein, nur gelegentlich hört man das Geräusch eines fallenden Tropfens (Spasokukotsky-Symptom) oder seltene peristaltische Geräusche in hohen Tönen.

Eine digitale Untersuchung des Enddarms kann eine ballonartige Schwellung einer leeren Ampulle des Enddarms zeigen, einen "klaffenden Anus" (ein Symptom des Obukhov-Krankenhauses).

In den meisten Fällen ist die Temperatur zu Beginn der Krankheit normal und erreicht mit der Entwicklung von Peritonealsymptomen 37,5-38,5 ° C.

Die Röntgendiagnostik ist ein wertvolles Hilfsmittel bei der Erkennung eines Darmverschlusses. Panorama-Fluoroskopie und Radiographie der Bauchhöhle ohne Verwendung von Kontrastmitteln sind in unserem Land weit verbreitet. Diese Methode erfordert keine Vorbereitung des Patienten, steht jedem Arzt zur Verfügung, ist einfach und sicher.

Röntgenzeichen eines Darmverschlusses: die Ansammlung von Gas im Magen-Darm-Trakt und das Auftreten von horizontalen Flüssigkeitsspiegeln mit Gasblasen darüber in Form von umgestürzten Schalen, sogenannten Cloiber-Schalen.

28. Separate Formen und Typen des mechanischen Darmverschlusses (Obstruktiv, Strangulation und Darmvolvulus)

Obstruktive Obstruktion. Beim obstruktiven Darmverschluss kommt es zu keiner Kompression des Darmgekröses mit seinem neurovaskulären Apparat, sodass die Blutversorgung des Darms an der Verschlussstelle zu Beginn der Erkrankung nahezu nicht gestört wird. Später kommt es im führenden Darmabschnitt zu einer venösen Stauung und durch die Überdehnung dieses Darmabschnitts zu einer Störung der Kapillarpermeabilität, was zu Zyanose und Ödemen der Darmwand führt.

Ursachen für einen obstruktiven Ileus können sein:

1) Tumore, die eine Verstopfung des Darmlumens, Ascaris-Verwicklungen, Fäkalien und Gallensteine verursachen;

2) Tumoren anderer Bauchorgane, entzündliche Infiltrate, die den Darm von außen komprimieren;

3) Adhäsionen und Stränge, die das Biegen der Darmschlingen verursachen;

4) Narbenstenose als Folge ulzerativer Prozesse im Darm (tuberkulöse oder andere).

Behandlung obstruktive mechanische Obstruktion bei Dickdarmkrebs nur operativ. Bei der Entwicklung eines akuten Darmverschlusses ohne Symptome einer Perforation des Tumors muss zunächst eine Stuhlfistel angelegt werden, nach Beseitigung des Darmverschlusses sollte eine radikale Operation durchgeführt werden.

Bei der Beseitigung eines durch Darmverengung verursachten Darmverschlusses hängt die Art des chirurgischen Eingriffs nicht nur vom Grad der Darmverengung und der Ursache der Verengung ab, sondern auch von der Anzahl der Strikturen, ihrer Lokalisation und der Länge der Verengung.

Bei Verdacht auf Koprostase wird eine konservative Behandlung durchgeführt: Siphon-Einläufe, manuelle Entfernung von Kot, wenn er im Rektum zurückgehalten wird. Versagt die konservative Behandlung, ist eine Operation indiziert.

Strangulation Darmverschluss.

Bei der Strangulationsobstruktion wird das Gekröse des Darms mit den durchtretenden Gefäßen und Nerven verletzt oder komprimiert, was zu einer scharfen Verletzung der Blutversorgung führt. Die Art der Durchblutungsstörung hängt vom Grad der Verletzung oder Kompression der Mesenterialgefäße und vom Zustand der Blutgefäße vor Ausbruch der Krankheit ab. Strangulationsileus umfasst Volvulus, Knötchenbildung, Strangulation von Darmschlingen durch Adhäsionen und Stränge in inneren Hernienringen und angeborene Mesenterialdefekte.

Drehen.

Umkehrung (Volvulus) bezeichnet man die Drehung des Darms über einen größeren oder geringeren Umfang um die Achse (270°, 360°) senkrecht zum Darm und zur Linie der Mesenterialwurzel. Nach den Darmschlingen wird das Mesenterium verdreht.

Die anatomischen Voraussetzungen für das Auftreten von Volvulus sind das Vorhandensein eines ausreichend langen Mesenteriums, das Verhältnis der Breite der Basis des Mesenteriums und seiner Länge (je schmaler die Basis, desto enger die Adduktor- und Efferenzschleifen (Beine) der entsprechenden Darmabschnitt sind). Somit gibt es eine Ausgangsposition für die Inversion.

29. Volvulus des Dünndarms

Eine der häufigsten Arten von Darmverschluss durch Strangulation ist der Volvulus des Dünndarms.

Das früheste Symptom eines Dünndarmvolvulus ist ein akuter, unbeschreiblicher Schmerz, der häufig in der Magen- oder Nabelregion und seltener in der rechten Hälfte oder im Unterbauch lokalisiert ist. Darüber hinaus ist das Erbrechen der am Vortag verzehrten Nahrung ein charakteristisches und frühes Anzeichen. Zunächst ist es reflektorischer Natur, aber durch Reizung der eingeklemmten Mesenterialnervenstämme wird es später häufig, reichlich und nimmt einen galligen Charakter an. Je höher der Volvulus, desto früher tritt das Erbrechen auf und desto häufiger und heftiger ist es.

Zu den frühen und dauerhaften Anzeichen gehören auch Stuhlretention und Blähungen. Bei einigen Patienten tritt unmittelbar nach Beginn des Volvulus ein falscher Stuhl- und Harndrang auf, manchmal tritt in den ersten Stunden der Krankheit ein Stuhlgang aufgrund des Inhalts des unteren Darms auf, der jedoch nicht gelindert wird.

Zu Beginn der Erkrankung ist die Bauchdecke spannungsfrei und bei oberflächlicher Palpation schmerzfrei. Bei tiefer Palpation werden Schmerzen festgestellt und manchmal wird ein Testkonglomerat von Darmschlingen palpiert. Die Perkussion an schrägen Stellen der Bauchhöhle wird durch freien Erguss bestimmt. Von den akustischen Phänomenen ist Spritzgeräusch das charakteristischste und früheste.

Die Röntgenuntersuchung der Bauchhöhle hilft bei der Diagnose einer Dünndarmobstruktion und teilweise ihrer Höhe.

Die oben genannten Symptome werden nicht nur bei Volvulus des Dünndarms beobachtet, sondern auch bei anderen Arten der Strangulationsobstruktion des Dünndarms.

Bei Vorliegen von Volvulus-Symptomen des Dünndarms ist es notwendig, sofort eine Operation durchzuführen, ohne auf das Auftreten des gesamten klassischen Krankheitsbildes zu warten.

Umfang und Art der Operation des Dünndarmvolvulus hängen von den anatomischen Veränderungen und dem Funktionszustand der betroffenen Darmschlingen ab. Bei einem lebensfähigen Darm beschränken sie sich beim Auftreten von Peristaltik und Pulsationen der Gefäßbögen auf das Aufdrehen, manchmal werden zusätzlich Adhäsionen präpariert, die zum Volvulus beitragen.

Bei offensichtlichen Anzeichen einer Nekrose (schwarze Farbe und Stumpfheit der serösen Darmdecke, Vorhandensein einer ichorös-hämorrhagischen Peritonitis) wird der Darm zusammen mit dem betroffenen Teil des Mesenteriums 30-40 cm über und unter dem betroffenen Bereich reseziert.

Wenn Zweifel an der Lebensfähigkeit des Darms bestehen, greifen sie auf die Erwärmung der Darmschlingen mit mit warmer Kochsalzlösung befeuchteten Servietten zurück.

Der Volvulus des Sigmas ist die häufigste Form des Strangulationsileus und dem Volvulus des Dünndarms etwas überlegen. Die Ursachen für den Volvulus des Sigmas sind die gleichen wie für den Volvulus anderer Teile des Darms.

Der Volvulus des Sigmas entwickelt sich entweder schnell, begleitet von Schock (akute Form), oder allmählich, mit vorausgehender Verstopfung, Darmatonie und sogar teilweiser Obstruktion (subakute Form).

30. Darmknötchenbildung

Dies ist eine der seltensten und schwersten Arten des Strangulations-Darmverschlusses, da es bei dieser Form zu einer Kompression des Mesenteriums beider an der Knotenbildung beteiligten Darmschlingen kommt, von denen sich eine immer auf den Dünndarm bezieht.

Es gibt vier Hauptarten des Knotens:

1) zwischen Sigma und Dünndarm;

2) zwischen zwei verschiedenen Dünndarmschleifen;

3) zwischen dem Dünndarm und dem Ileozökalwinkel;

4) zwischen dem Sigma und dem Ileozökalwinkel.

Die Knotenbildung tritt am häufigsten nachts auf und äußert sich in einem schweren konstanten Schmerzsyndrom. Die Patienten sind gleichzeitig extrem unruhig, hetzen im Bett herum, ändern oft ihre Körperhaltung, viele von ihnen nehmen eine gebeugte oder Knie-Ellbogen-Position ein.

Schmerzen sind häufiger in der Nabel- oder Oberbauchregion lokalisiert und von Dauer mit periodischen Verstärkungen. Die meisten Gase gehen nicht weg, es gibt auch keinen Stuhl, obwohl es in den ersten Stunden sein kann. Gesicht und Haut nehmen schnell einen erdgrauen Farbton an, bedeckt mit klebrigem kaltem Schweiß, Akrozyanose tritt auf, die Zunge wird trocken. Die Spannung der Bauchmuskeln, die zu Beginn der Krankheit ziemlich stark war, verschwindet bald fast. Aufgrund der sich schnell entwickelnden Darmparese ist keine Peristaltik hörbar und Darmschlingen werden nicht durch die Vorderwand konturiert. Reichlicher Erguss sammelt sich in der Bauchhöhle an, in Zukunft entwickelt sich mit der Nekrose der Darmschlingen ein Bild der Peritonitis.

Röntgenstrahlen in den zurückgehaltenen Darmschleifen, das Vorhandensein von Gas und horizontalen Flüssigkeitsspiegeln werden beobachtet.

Die einzige Behandlung für Knotenbildung ist eine frühzeitige Operation. Selbst bei nicht messbarem Blutdruck und nicht tastbarem Puls kann es dem Patienten das Leben retten. Unter Invagination versteht man das Einführen eines Darms in einen anderen. Am häufigsten entwickelt es sich während der Darmperistaltik, manchmal jedoch auch retrograd (aufsteigend). In der Praxis kann der Dünndarm in den Dünndarm eindringen, der Dünndarm in den Dickdarm und der Dickdarm in den Dickdarm. Die häufigste Form ist die Ileozökalinvagination. Zusammen mit der Invaginationsschlinge erfährt auch das Darmgekröse eine Invagination. Durch die in diesem Bereich entstandene Durchblutungsstörung sowie entzündliche Ödeme bildet sich eine tumorartige Bildung, bestehend aus drei zylindrischen Schichten der Darmwand (einfache Invagination). Man unterscheidet zwischen dem Kopf der Invagination (dem oberen Rand des eingestülpten Darms) und ihrem Hals (der Stelle, an der die äußere Schicht in die mittlere Schicht übergeht). Neben den allgemeinen Symptomen, die für einen akuten Darmverschluss charakteristisch sind (akuter Beginn krampfartiger Bauchschmerzen, Erbrechen, Blähungen, Mangel an Stuhl und Blähungen, sichtbare Peristaltik), hat die Invagination auch ihre eigenen spezifischen Anzeichen – einen tastbaren Tumor der Invagination und blutig-schleimige Schemel.

31. Anatomische und physiologische Eigenschaften der Gallenzone

Leber (Hepar) befindet sich in der oberen Bauchhöhle, asymmetrisch zur Mittellinie des Körpers, der größte Teil nimmt das rechte Hypochondrium und die epigastrische Region ein, und der kleinere befindet sich im linken Hypochondrium.

Die Leber hat eine keilförmige Form, ihre obere, untere und hintere Oberfläche werden unterschieden. In der Bauchhöhle liegt die Leber mesoperitoneal. Die Oberseite der Leber ist vollständig vom Peritoneum bedeckt, auf der Unterseite fehlt die Peritonealhülle nur im Bereich der Furchen, die Hinterfläche ist in beträchtlichem Abstand frei von der Peritonealhülle.

Das die Leber bedeckende Peritoneum geht in benachbarte Organe über und bildet an den Übergangsstellen Bänder, die alle mit Ausnahme der hepatisch-renalen Doppelblätter des Peritoneums sind. Dazu gehören die koronaren, falziformen, linken dreieckigen, rechten dreieckigen, hepato-renalen, hepato-gastrischen, hepato-duodenalen Bänder.

Blut gelangt durch die Leberarterie und die Pfortader in die Leber.

Gemeinsame Leberarterie (a. hepatica communis) geht normalerweise von der Zöliakie aus und befindet sich im retroperitonealen Raum am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse, dann wird sie in richtige Leber- und Gastroduodenalarterien unterteilt. Bei einer Reihe von Menschen (30 % der Fälle) sind akzessorische Leberarterien an der arteriellen Blutversorgung der Leber beteiligt. Ki-reiches arterielles Blut

Sauerstoff, macht ein Drittel des gesamten Blutvolumens aus, das in die Leber gelangt.

Pfortader (v. portae) sammelt Blut aus fast dem gesamten Darm, Magen, Bauchspeicheldrüse und Milz. Das Blutvolumen, das durch die Pfortader in die Leber gelangt, erreicht 2/3 des in diesem Organ zirkulierenden Blutes. Es ist reich an chemischen Produkten, die die Grundlage der Synthese während der Verdauung bilden.

Die Pfortader bildet sich hinter der Bauchspeicheldrüse, an der Grenze des Übergangs des Kopfes in den Körper der Drüse, entsprechend dem XNUMX. Lendenwirbel, und ihre Wurzeln sind meistens die oberen Mesenterial- und Milzvenen.

Gallenblase (vesica fellae) befindet sich in der Fossa vesicae fellae der Leber, hat eine spindelförmige oder birnenförmige Form, enthält 40–60 ml Galle, seine Länge beträgt 5–13 cm, die Breite an der Basis beträgt 3–4 cm . Die Beziehung der Gallenblase zum Peritoneum ist variabel. Der Blasenhals liegt an der Porta hepatis und setzt sich im Ductus cysticus fort. Die Blutversorgung der Gallenblase erfolgt über die Zystenarterie (A. cystica), die am häufigsten aus dem rechten Ast der Leberarterie entspringt.

Die Gallenwege – äußere Gallengänge – sind ein System von Gängen, die Galle von der Leber zum Darm befördern. Ihr Anfang besteht aus zwei Stämmen aus den Gallengängen (Ductus, hepaticus) beider Leberlappen, die in einem stumpfen Winkel an den Toren der Leber zusammenlaufen, und dem daraus entstehenden gemeinsamen Lebergang (Ductus, hepaticus communis). Letzterer geht weiter nach unten und nach rechts, bis er auf den Gallenblasengang (Ductus, Cysticus) trifft.

32. Bauchspeicheldrüse

Bauchspeicheldrüse (Pankreas) ist ein längliches, prismatisches Organ in Form, das sich retroperitoneal befindet und fast über der hinteren Wand der Bauchhöhle liegt.

Die Bauchspeicheldrüse spielt eine wichtige Rolle bei den Prozessen der Verdauung und des Stoffwechsels. Seine äußere sekretorische Aktivität besteht in der Sekretion von Pankreassaft in den Zwölffingerdarm.

Pankreassaft reagiert aufgrund der Anwesenheit von Natriumbicarbonat alkalisch (pH 8,4) und ist eine farblose Flüssigkeit. Tagsüber sondert die Bauchspeicheldrüse 1500–2000 ml Pankreassaft und die Leber 500–1200 ml Galle ab.

Die Zusammensetzung des Pankreassaftes umfasst Enzyme, die für die Verdauungsprozesse von großer Bedeutung sind - Trypsin, Lipase, Amylase, Maltase, Laktase, Invertase, Nuklease sowie eine kleine Menge Trepsin und Renin.

Der Hauptgang der Bauchspeicheldrüse (Ductus Wirsungi) verläuft durch die gesamte Länge der Bauchspeicheldrüse vom Schwanz bis zum Kopf, näher an seiner hinteren Oberfläche. Es entsteht durch die Verschmelzung kleiner Gänge der Drüsenläppchen. Im Kopf der Bauchspeicheldrüse verbindet sich dieser Gang mit dem Nebengang (Ductus, accesso-rius, s. Santorini) und durchdringt dann mit einer leichten Biegung nach unten die Hinterwand des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms mit der gemeinsamen Galle Gang, mündet in die Papille Fateri, die sich 2-10 cm vom Pylorus entfernt befindet.

Die Beziehung zwischen Kanal. Wirsungi und Kanal. San-torini kann sehr unterschiedlich sein. Die enge Beziehung des Ductus Choledochus zum Pankreaskopf, die verschiedenen Beziehungen des Ductus choledochus zum Hauptgang der Bauchspeicheldrüse und schließlich ihre Verbindung zum Zwölffingerdarm sind von großer Bedeutung für das Verständnis des Mechanismus der Entwicklung pathologischer Prozesse in der Bauchspeicheldrüse, den Gallenwegen und dem Zwölffingerdarm.

In einigen Fällen kann sich der Entzündungsprozess von den Gallengängen auf das Pankreasparenchym übertragen, in anderen von der Bauchspeicheldrüse auf die Gallengänge.

Der Schließmuskel von Oddi hat kräftige kreisförmige Muskeln um den Hauptgallengang und Längsmuskelfasern in seiner Ecke und im Pankreasgang. Um die Ampulle der Vaterpapille herum befindet sich auch eine Muskulatur, die aus kreisförmigen und längsgerichteten Muskelfasern besteht.

Ein normal funktionierender Schließmuskel verschließt den Eingang zu beiden Gängen dicht und verhindert so das Eindringen von Darminhalt. Eine Dysfunktion des Schließmuskels kann zur Entwicklung einer Pankreatitis beitragen.

Die Gallensekretion ist eine spezifische Funktion der Leber. Normalerweise sondert eine Person 500 bis 1200 ml Galle pro Tag ab, aber mit einer Zwölffingerdarmsonde wurden bis zu 4000 ml gewonnen. Die Galle ist an der Darmverdauung beteiligt: Sie hilft, die Säuren des aus dem Magen in den Zwölffingerdarm gelangenden Nahrungsbreis zu neutralisieren, Fette und fettlösliche Vitamine zu spalten (Hydrolyse) und zu absorbieren und hat eine aufregende Wirkung auf die Peristaltik der großen Darm.

33. Leberforschungsmethoden

Alle Methoden zur Untersuchung der Leber lassen sich in drei Gruppen einteilen: Labor, Radiologie und Spezial.

Methoden der Laborforschung. Dazu gehören Forschung:

1) Pigmentstoffwechsel (Bilirubin im Blut, Urin, Stercobilin im Stuhl, Urobilin und Gallensäuren im Urin);

2) Proteinstoffwechsel (Bestimmung von Prothrombin);

3) Serumenzyme - Transaminasen, alkalische Phosphatase, Laktatdehydrogenase;

4) Ausscheidungsfunktion der Leber (Bromsulfalein-Test);

5) Kohlenhydratstoffwechsel (Test mit Galaktose);

6) Fettstoffwechsel.

Laborbiochemische Methoden zur Untersuchung des Funktionszustands der Leber während einer klinischen Untersuchung von Patienten mit Leberpathologie helfen, die Diagnose zu klären, die Schwere der Erkrankung und die Aktivität des pathologischen Prozesses zu bestimmen und die Wirksamkeit genauer zu beurteilen Behandlung und stellen eine Prognose.

Röntgenforschungsmethoden. Pneumoperitoneographie - die Einführung von Gas in die Bauchhöhle, gefolgt von einer Röntgenuntersuchung des rechten subdiaphragmatischen Raums.

Transumbilikale Portohepatographie - die Einführung von Kontrastmitteln in das Pfortadersystem durch die erwachte Nabelvene, die extraperitoneal liegt. Dieser Zugang wird auch verwendet, um den intraportalen Druck zu messen. Der intraportale Druck beträgt bei unveränderter Portalzirkulation durchschnittlich 120-180 mm Wassersäule. Art., Erhöhen Sie es über 200 mm Wasser. Kunst. weist auf eine portale Hypertonie hin.

Nach intraportaler Druckmessung wird mit der transumbilikalen Portohepatographie begonnen.

Transumbilikale Manometrie und Portohepatographie geben ein vollständiges Bild der wahren Zahlen des intraportalen Drucks und vollständigere Informationen über die Gefäßstruktur der Leber selbst, über den Stamm der Pfortader, die Art der intra- und extrahepatischen Anastomosen und Kollateralen.

In besonders schwierigen Fällen wird empfohlen, eine komplexe angiographische Untersuchung durchzuführen – transumbilikale Portohepatographie und Manometrie in Kombination mit Splenoportographie und Splenomanometrie.

Ziliakographie - selektive Angiographie der Äste der Bauchaorta. Aufgrund seiner diagnostischen Möglichkeiten wird es in letzter Zeit zunehmend eingesetzt, und seine häufigste Methode ist die Punktion durch die A. femoralis nach Seldinger unter örtlicher Betäubung mit einer 0,25% igen Lösung von Novocain. Die Ciliakographie liefert wichtige Daten über den Zustand der arteriellen Blutversorgung von Leber und Milz.

Direkte Portographie - Einführung einer röntgendichten Substanz in die Mesenterialgefäße - ermöglicht die Klärung der Art und des Ausmaßes der Pfortaderzirkulationsstörung (Zustand des extra- und intrahepatischen Pfortaderbetts), die Identifizierung von Kollateralen, die bei der Splenoportographie nicht kontrastiert werden, und hilft bei der Bestimmung des Umfangs eines chirurgischen Eingriffs.

34. Leberbiopsie und Untersuchungsmethoden der Gallenblase und der Gallengänge

Nadelbiopsie der Leber:

1) perkutane oder blinde Biopsie;

2) Biopsie unter der Kontrolle eines Laparoskops (gezielte Biopsie);

3) chirurgische oder offene Biopsie.

Methoden zur Untersuchung der Gallenblase und der Gallenwege. Spezielle Methoden zur Untersuchung von Gallenblase und Gallengängen sind die chromatische Zwölffingerdarmsondierung (Febres-Farbtest) und die orale, intravenöse oder Infusions-Cholegraphie.

Bei der Zwölffingerdarmsondierung mit einem bunten Febres-Test erhält der Patient 14 Stunden vor der Sondierung 0,15 g Methylenblau oral und darf während dieser Zeit nicht essen und trinken. D. Febres (1942) stellte fest, dass oral verabreichtes Methylenblau teils über die Nieren, teils über die Leber ausgeschieden wird. Wenn es aus der Leber ausgeschieden wird, wird es farblos, aber in der Gallenblase verwandelt es sich wieder in ein Chromogen und färbt die Gallenblase in einer bläulich-grünlichen Farbe, die Teile "A" und "C" haben die übliche gelbe Farbe.

Eine wichtige Rolle spielt die Labor- und mikroskopische Untersuchung der gewonnenen Gallenportionen ("A", "B", "C").

Die Röntgenuntersuchung der Gallenwege bei chronischer Cholezystitis ermöglicht die Feststellung kalkhaltiger und nicht kalkhaltiger Formen, um Patienten mit einer nicht funktionierenden (behinderten) Gallenblase zu identifizieren.

Die Cholezystographie basiert auf physiologischen Mechanismen: der Fähigkeit der Leber, bestimmte Kontrastmittel aus dem Blut zu extrahieren und mit der Galle abzusondern, und der Fähigkeit der Gallenblase, diese in ihrem Inhalt zu konzentrieren. Derzeit wird für die Cholezystographie hauptsächlich die orale Verabreichung des Kontrastmittels Bilitrast verwendet.

Cholegraphie - Röntgenuntersuchungsmethode, bei der auf dem Röntgenbild nicht nur ein Bild der Gallenblase, sondern auch der Gallengänge erhalten wird.

Die Cholegraphie beruht wie die Cholezystographie auf der Fähigkeit der Leber, mit der Galle organische Jodverbindungen aus dem Blut auszuscheiden. Für die Cholegraphie werden Kontrastmittel mit hoher Hepatotropie verwendet, die viel Jod enthalten (Bilignost, Adipiodon, Cholegrafin, Endographin, Bilivpetan usw.).

Intravenöse Holographie. Röntgenaufnahmen werden innerhalb einer Stunde alle 15 Minuten nach der Verabreichung der gesamten Dosis des Arzneimittels gemacht, dann nach 1,5 bis 2 Stunden. Die maximale Intensität des Blasenschattens wird 15-30 Stunden nach der Einführung von Bilignost beobachtet. Nachdem der Patient zwei Eigelb genommen hat, wird die Kontraktilität der Gallenblase untersucht.

Übergewichtige Patienten sollten 20 ml einer 50%igen Lösung von Biligrafin verwenden. Bilignost wird Kindern in einer Dosis von 0,1-0,3 g pro 1 kg Körpergewicht verabreicht.

Cholangiographie - Röntgenverfahren zur Untersuchung der Gallenwege nach Einbringen eines Kontrastmittels direkt in die Gallenblase oder in einen der Gallengänge auf dem Operationstisch (direkte chirurgische Cholangiographie).

35. Akute Cholezystitis

Akute Cholezystitis - Entzündung der Gallenblase. Die folgende Einteilung der akuten Cholezystitis ist am akzeptabelsten.

I. Unkomplizierte Cholezystitis.

1) Katarrhalische (einfache) Cholezystitis (kalkulös oder akalkulös), primär oder Exazerbation eines chronischen Wiederauftretens.

2) Destruktiv (kalkulös oder akalkulös), primär oder Exazerbation von chronisch rezidivierenden:

a) phlegmonös, phlegmonös-ulzerativ;

b) brandig.

II. Komplizierte Cholezystitis:

1) Okklusive (obstruktive) Cholezystitis (infizierte Wassersucht, Phlegmone, Empyem, Gangrän der Gallenblase).

2) Perforiert mit Symptomen einer lokalen oder diffusen Peritonitis.

3) Akut, kompliziert durch Läsionen der Gallengänge:

a) Choledocholithiasis, Cholangitis;

b) Verengung des Ductus choledochus, Papillitis, Stenose der Vaterpapille.

4) Akute Cholezystopankreatitis.

5) Akute Cholezystitis, kompliziert durch perforierte Gallenperitonitis.

Leitsymptom bei akuter Cholezystitis sind Schmerzen, die bei voller Gesundheit meist plötzlich auftreten, oft nach dem Essen, nachts im Schlaf. Der Schmerz ist im rechten Hypochondrium lokalisiert, kann sich aber bei Bestrahlung der rechten Schulter, des Schulterblatts und der supraklavikulären Region auch auf die epigastrische Region ausbreiten. In einigen Fällen verspüren die Patienten vor ihrem Auftreten mehrere Tage oder sogar Wochen lang Schweregefühl in der Magengegend, Bitterkeit im Mund und Übelkeit. Starke Schmerzen sind mit der Reaktion der Gallenblasenwand auf eine Zunahme ihres Inhalts infolge einer Verletzung des Abflusses bei entzündlichen Ödemen, einer Einbiegung des Ductus cysticus oder wenn dieser durch einen Stein blockiert ist verbunden.

Oft wird eine Schmerzausstrahlung in den Herzbereich festgestellt, dann kann ein Anfall einer Cholezystitis als Anfall von Angina pectoris (Botkin-Cholezystokoronarsyndrom) auftreten. Der Schmerz verstärkt sich bei der geringsten körperlichen Anstrengung – Sprechen, Atmen, Husten.

Es gibt Erbrechen (manchmal mehrfach) reflexartiger Natur, das dem Patienten keine Erleichterung bringt.

Bei der Palpation wird ein stechender Schmerz und eine Muskelverspannung im rechten Oberbauch festgestellt, insbesondere ein stechender Schmerz im Bereich der Gallenblase.

Objektive Symptome sind nicht bei allen Formen der akuten Cholezystitis gleichermaßen ausgeprägt. Erhöhte Herzfrequenz bis zu 100-120 Schlägen pro Minute, Vergiftungserscheinungen (trockene, pelzige Zunge) sind charakteristisch für destruktive Cholezystitis. Bei komplizierter Cholezystitis erreicht die Temperatur 38 ° C und mehr.

Die Blutanalyse zeigt Leukozytose, Neutrophilie, Lymphopenie, erhöhte Erythrozytensedimentationsrate.

36. Spezifische Symptome der akuten Cholezystitis, unkomplizierte Cholezystitis

Zu den spezifischen Symptomen einer akuten Cholezystitis gehören:

1) Grekov-Ortner-Symptom - Perkussionsschmerz, der im Bereich der Gallenblase mit leichtem Klopfen mit der Kante der Handfläche entlang des rechten Rippenbogens auftritt;

2) Murphy-Symptom – verstärkter Schmerz, der auftritt, wenn der Patient die Gallenblase spürt, wenn er tief einatmet. Der Arzt platziert den Daumen der linken Hand unterhalb des Rippenbogens an der Stelle der Gallenblase und die restlichen Finger am Rand des Rippenbogens. Wenn der tiefe Atem des Patienten vor Erreichen der Höhe aufgrund akuter Schmerzen im rechten Hypochondrium unter dem Daumen unterbrochen wird, ist Murphys Symptom positiv;

3) Symptom von Courvoisier - eine Zunahme der Gallenblase wird durch Palpation des länglichen Teils ihres Bodens festgestellt, der ziemlich deutlich unter dem Rand der Leber hervorsteht;

4) Pekarskys Symptom - Schmerzen beim Drücken auf den Xiphoid-Prozess. Es wird bei chronischer Cholezystitis, ihrer Exazerbation beobachtet und ist mit einer Reizung des Solarplexus während der Entwicklung eines Entzündungsprozesses in der Gallenblase verbunden;

5) Mussi-Georgievsky-Symptom (Phrenicus-Symptom) - Schmerz beim Abtasten in der supraklavikulären Region an einem Punkt, der sich zwischen den Beinen des M. sternocleidomastoideus auf der rechten Seite befindet;

6) Boas-Symptom – Wundsein beim Abtasten der paravertebralen Zone auf Höhe der Brust IX-XI

Wirbel und 3 cm rechts von der Wirbelsäule. Das Vorhandensein von Schmerzen an dieser Stelle mit Cholezystitis ist mit Zonen von Zakharyin-Ged-Hyperästhesie verbunden.

unkomplizierte Cholezystitis.

Katarrhalische (einfache) Cholezystitis kann kalkulös oder akalkulös, primär oder als Exazerbation eines chronischen Wiederauftretens sein. Klinisch verläuft sie in den meisten Fällen ruhig. Der Schmerz ist normalerweise dumpf und tritt allmählich im Oberbauch auf; Verstärkung, lokalisiert im rechten Hypochondrium.

Bei der Palpation werden Schmerzen im Bereich der Gallenblase mit positiven Grekov-Ortner- und Murphy-Symptomen festgestellt. Es bestehen keine peritonealen Symptome, die Leukozytenzahl liegt im Bereich von 8,0-10,0 G 109/l, die Temperatur beträgt 37,6 °C, selten bis 38 °C, kein Schüttelfrost.

Schmerzattacken dauern mehrere Tage, verschwinden aber nach konservativer Behandlung.

Akute destruktive Cholezystitis kann kalkulös oder akalkulös, primär oder exazerbiert oder chronisch rezidivierend sein.

Die Zerstörung kann phlegmonöser, phlegmonös-ulzerativer oder gangränöser Natur sein.

Bei phlegmonöser Cholezystitis ist der Schmerz konstant und intensiv. Trockene Zunge, wiederholtes Erbrechen. Es kann zu einer leichten Gelbfärbung der Sklera und des weichen Gaumens kommen, die auf eine Infiltration des Lig. hepatoduodenale und ein entzündliches Ödem der Schleimhaut der Gallengänge zurückzuführen ist.

37. Komplizierte Cholezystitis

Die okklusive (obstruktive) Cholezystitis entsteht, wenn der Gallengang durch einen Stein verstopft ist und äußert sich zunächst als typisches Bild einer Gallenkolik, die das charakteristischste Symptom der Cholelithiasis ist. Ein scharfer Schmerz tritt plötzlich im rechten Hypochondrium mit Bestrahlung der rechten Schulter, des Schulterblatts, der Herzregion und hinter dem Brustbein auf. Die Patienten verhalten sich unruhig, auf der Höhe des Anfalls tritt Erbrechen auf, manchmal mehrfach. Der Bauch kann weich sein, während eine stark schmerzhafte, vergrößerte und angespannte Gallenblase palpiert wird.

Ein Anfall von Gallenkoliken kann mehrere Stunden oder 1-2 Tage dauern, und wenn der Stein in die Gallenblase zurückkehrt, endet er plötzlich. Bei längerer Verstopfung des Ductus cysticus und Infektion entwickelt sich eine destruktive Cholezystitis.

Eine perforierte Cholezystitis tritt mit Symptomen einer lokalen oder diffusen Peritonitis auf. Der Moment der Perforation der Gallenblase kann für den Patienten unbemerkt bleiben. Wenn benachbarte Organe mit der Gallenblase verlötet werden – das Omentum majus, das Ligamentum hepatoduodenale, das Colon transversum und sein Mesenterium, d. h. der Prozess ist begrenzt, dann entwickeln sich Komplikationen wie ein subhepatischer Abszess und eine lokal begrenzte Peritonitis.

Akute Cholezystitis, kompliziert durch eine Schädigung der Gallenwege, kann mit klinischen Manifestationen von Choledocholithiasis, Cholangitis, Striktur des gemeinsamen Gallengangs, Papillitis und Stenose der Vater-Papille auftreten. Das Hauptsymptom dieser Form ist der obstruktive Ikterus, dessen häufigste Ursache darin besteht, dass Steine im Gallengang dessen Lumen verstopfen.

Wenn der Choledochus durch einen Stein blockiert ist, beginnt die Krankheit mit akuten Schmerzen, die für eine akute kalkulöse Cholezystitis charakteristisch sind, mit typischer Bestrahlung. Dann, nach einigen Stunden oder am nächsten Tag, tritt eine Verschlussiktersucht auf, die hartnäckig wird, begleitet von starkem Hautjucken, dunklem Urin und verfärbtem (acholischem) kittartigem Kot.

Als Folge der Infektion und ihrer Ausbreitung auf die Gallenwege entwickeln sich Symptome einer akuten Cholangitis. Akute eitrige Cholangitis ist durch Symptome einer schweren Vergiftung gekennzeichnet – allgemeine Schwäche, Appetitlosigkeit, ikterische Verfärbung der Haut und der Schleimhäute. Ständiger dumpfer Schmerz im rechten Hypochondrium mit Ausstrahlung in die rechte Rückenhälfte, Schweregefühl im Bereich des rechten Hypochondriums, beim Klopfen entlang des rechten Rippenbogens - stechender Schmerz. Die Körpertemperatur steigt remittierend an, es kommt zu starkem Schwitzen und Schüttelfrost. Die Zunge ist trocken und belegt. Bei der Palpation ist die Leber vergrößert, schmerzt und hat eine weiche Konsistenz. Es wird eine Leukozytose mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links festgestellt. Bei einem biochemischen Bluttest wird ein Anstieg des Gehalts an direktem Bilirubin und eine Abnahme des Gehalts an Prothrombin im Blutplasma beobachtet. Die Krankheit kann durch lebensbedrohliche cholemische Blutungen und Leberversagen kompliziert werden.

38. Differentialdiagnose und Behandlung der akuten Cholezystitis

Differenzialdiagnose. Eine akute Cholezystitis muss von einem perforierten Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür, einer akuten Pankreatitis, einer akuten Blinddarmentzündung, einer akuten Koronarinsuffizienz, einem Myokardinfarkt, einem akuten Darmverschluss, einer Lungenentzündung, einer Rippenfellentzündung, einer Thrombose der Mesenterialgefäße, in der rechten Niere oder im rechten Harnleiter lokalisierten Nierensteinen unterschieden werden. und auch bei Lebererkrankungen (Hepatitis, Zirrhose) und Gallendyskinesie. Die Gallendyskinesie muss von der akuten Cholezystitis abgegrenzt werden, die für den Chirurgen bei der Behandlung dieser Erkrankung von praktischer Bedeutung ist. Gallendyskinesie ist eine Verletzung ihrer physiologischen Funktionen, die zu einer Stagnation der Galle in ihnen und in der Folge zu Krankheiten führt. Bei Dyskinesien im Gallengang handelt es sich vor allem um Störungen der Gallenblase und des Verschlussapparates am unteren Ende des Hauptgallengangs.

Dyskinesie umfasst:

1) atonische und hypotonische Gallenblasen;

2) hypertonische Gallenblasen;

3) Bluthochdruck und Krämpfe des Schließmuskels von Oddi;

4) Atonie und Insuffizienz des Schließmuskels von Oddi. Die Verwendung der Cholangiographie vor der Operation ermöglicht es, die Hauptvarianten dieser Störungen bei Patienten zu erkennen.

Die Zwölffingerdarmsondierung ermöglicht die Diagnose einer atonischen Gallenblase bei abnorm starkem Abfluss von intensiv gefärbter Galle, der sofort oder erst nach der zweiten oder dritten Gabe von Magnesiumsulfat auftritt.

Bei der Cholezystographie in der Position des Patienten auf dem Magen zeigt das Cholezystogramm das Bild einer schlaffen, länglichen Blase, die ausgedehnt ist und einen intensiveren Schatten am Boden gibt, wo die gesamte Galle gesammelt wird.

Behandlung. Wenn die Diagnose „akute Cholezystitis“ gestellt wird, muss der Patient dringend in ein chirurgisches Krankenhaus eingeliefert werden. Alle Operationen bei akuter Cholezystitis werden in Notfalloperationen, dringende Operationen und verzögerte Operationen unterteilt. Notfalloperationen werden aus gesundheitlichen Gründen im Zusammenhang mit einer eindeutigen Diagnose einer Perforation, Gangrän oder Phlegmone der Gallenblase durchgeführt, Notfalloperationen – wenn eine energische konservative Behandlung in den ersten 24–48 Stunden nach Ausbruch der Krankheit erfolglos bleibt.

Operationen werden in einem Zeitraum von 5 bis 14 Tagen und später mit einem abklingenden Anfall einer akuten Cholezystitis und einer beobachteten Verbesserung des Zustands des Patienten durchgeführt, d. H. In der Phase der Verringerung der Schwere des Entzündungsprozesses.

Die Hauptoperation in der operativen Behandlung der akuten Cholezystitis ist die Cholezystektomie, die je nach Indikation durch eine externe oder interne Drainage der Gallenwege ergänzt wird. Es gibt keinen Grund, die Indikationen zur Cholezystostomie zu erweitern.

Indikationen für die Choledochotomie - obstruktiver Ikterus, Cholangitis, gestörte Durchgängigkeit in den distalen Abschnitten des Choledochus, Steine in den Gängen.

39. Leberabszesse

Eitrige Prozesse in der Leber entstehen durch eine Infektion, die hämatogen aus verschiedenen Organen in die Leber eindringt: häufiger durch das Pfortadersystem, durch das Blut aus den Bauchorganen in die Leber abgeleitet wird, seltener durch die Leberarterie bei einer allgemeinen eitrigen Infektion .

Das Auftreten von Abszessen in der Leber ist auch möglich, wenn die Infektion von benachbarten Organen ausgeht: als Folge eines Durchbruchs des Gallenblasenempyems in die Leber, Eindringen eines Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürs in die Leber, direkte Infektion mit einem Messer oder Schuss Wunde an der Leber.

In den allermeisten Fällen treten sogenannte solitäre Abszesse auf, wenn im Leberparenchym nur eine subkapsuläre Höhle vorhanden ist. In einigen Fällen gibt es auch mehrere nicht kommunizierende Abszesse (kleine Größe).

Eine frühzeitige Diagnose eines pyogenen Leberabszesses ist sehr schwierig, da eines der Hauptsymptome – die Lebervergrößerung – oft erst sehr spät auftritt. Im Anfangsstadium der Erkrankung ist die Leber beim Abtasten nahezu schmerzfrei, wenn das Bauchfell und die Gallenblase nicht am Prozess beteiligt sind. Es ist notwendig, frühere Sepsis, eitrige Läsionen der Bauchorgane usw. zu berücksichtigen.

Im Anfangsstadium der Krankheit klagen die Patienten über dumpfe Schmerzen im rechten Hypochondrium, epigastrische Region, die durch Druck verschlimmert werden. Der Schmerz strahlt in die rechte Schulter, das Schulterblatt, den Rücken aus, die Beweglichkeit des Zwerchfells ist eingeschränkt, die Atmung wird schwierig.

Bei Patienten mit starkem Leberanstieg ändert sich der Gang. Im Bett liegen sie normalerweise bewegungslos auf der rechten Seite, die Beine angewinkelt und zum Bauch gezogen. Die Temperatur in den Abendstunden steigt auf 38-40 °C. K. G. Tagibekov stellt fest, dass in schweren, fortgeschrittenen Fällen, wenn die eitrige Höhle eine große Größe erreicht, ein Temperaturanstieg oft auf enorme Schüttelfrost folgt, manchmal auf starken Schweißausbruch.

Bei großen Abszessen mit langem Verlauf nimmt die Leber stark zu, während der Palpation werden Schmerzen festgestellt.

Wenn ein Leberabszess lange Zeit nicht diagnostiziert wird, trocknet die Kraft des Patienten schnell aus - es gibt eine Subekternität, Asymmetrie von Bauch und Brust. Lokal etwas Spannung in der vorderen Bauchwandmuskulatur, Schmerzen im rechten Hypochondrium und Brustkorb rechts beim Abtasten und Klopfen.

Bei der Blutanalyse wird eine Leukozytose (18,0-20,0 G 109/l) mit einer Verschiebung der Leukozytenzahl nach links festgestellt. Der Puls ist meist schwach füllend und erreicht oft 120-130 Schläge pro Minute.

Es hilft bei der Diagnose und Röntgenuntersuchung, die durch drei Hauptzeichen gekennzeichnet ist: eine Zunahme des Schattens der Leber, eine Zunahme der Beweglichkeit und ein Anstieg des Zwerchfells. Derzeit wird die Methode des Radioisotopen-Hepatoscannings erfolgreich eingesetzt, auf dem Scan der Leber erscheinen Abszesse als "stille Felder".

Mit der Lokalisation eines Abszesses in den vorderen Teilen der Leber wird ein intraabdomineller Eingriff durchgeführt.

40. Tumore der Leber

Alle Tumore werden in bösartige und gutartige unterteilt.

Bösartigen Tumoren

I. Primär:

1) Krebs:

a) Hepatom - ein Tumor der Leberzellen;

b) Cholangiom - ein Tumor aus den Zellen der Gallenwege;

c) Cholangiohepatom – ein Tumor, der Zellen beider Typen enthält;

2) Sarkom:

a) Angiosarkom (Sarkom und Endothelzellen);

b) alveoläres Sarkom;

c) Spindelzell-Sarkom;

d) rundzelliges Sarkom;

e) Lymphosarkom.

II. Metastasen:

1) Krebs;

2) Sarkom.

Gutartige Tumoren

I. Epithel:

1) gutartiges Hepatom;

2) gutartiges Cholangiom (fester Typ und zystisch);

3) gutartiges Cholangiohepatom.

II. Mesenchial:

1) Hämangiom;

2) Hämangioendotheliom.

Primärtumoren treten in Form von massivem Krebs der nodulären Form und kanzeröser Zirrhose (diffuse kanzeröse Infiltration) auf. Laut A. L. Myasnikov geht die Leberzirrhose in 75% der Fälle dem Auftreten von primärem Leberkrebs voraus. BM Tareev misst der epidemischen Hepatitis bei der Entstehung von primärem Leberkrebs große Bedeutung bei. Darüber hinaus tragen parasitäre Erkrankungen (insbesondere Opisthorchiasis), chronische Hepatitis, Cholelithiasis, Syphilis und Alkoholismus zur Entstehung von primärem Leberkrebs bei.

Die Krankheit entwickelt sich allmählich, die Patienten beginnen schnell abzunehmen, es treten Schmerzen im rechten Hypochondrium, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und manchmal im Gegenteil Verstopfung auf. Der Appetit lässt nach, die Temperatur steigt und es kommt zu Gelbsucht. Schmerzen im rechten Hypochondrium sind in den meisten Fällen schmerzhafter Natur, seltener - paroxysmal. Die Leber ist vergrößert (manchmal bis zum Schambein), von dichter Konsistenz und klumpig. Es kommt zu Aszites, dessen Ursache viele in einer Tumorthrombose der Pfortader oder einer Kompression derselben durch die Lymphknoten sehen; in anderen Fällen ist das Auftreten auf Leberzirrhose und Karzinomatose zurückzuführen.

Die Diagnose von primärem Leberkrebs wird auf der Grundlage der oben genannten Symptome, Palpation des Tumors, Röntgendaten (Thorax-Röntgenaufnahme zur Untersuchung der rechten Kuppel des Zwerchfells: sein hoher Stand, Deformität) gestellt.

41. Portal-Hypertonie-Syndrom

Es charakterisiert einen Komplex von Veränderungen, die auftreten, wenn der Blutfluss im Pfortadersystem aufgrund verschiedener Krankheiten behindert wird.

Die wichtigsten Veränderungen beim portalen Hypertension-Syndrom:

1) das Vorhandensein von hohem Pfortaderdruck mit langsamem Blutfluss;

2) Splenomegalie;

3) Krampfadern der Speiseröhre, des Magens und Blutungen aus ihnen;

4) Erweiterung der Venen der vorderen Bauchwand;

5) Ausdehnung von Hämorrhoidalvenen;

6) Aszites.

Klassifikation der portalen Hypertension

1. Suprahepatische Blockade des Portalkreislaufs:

1) Spitzenzirrhose kardialen Ursprungs;

2) Chiari-Krankheit (Thrombose der Lebervenen);

3) Budd-Chiari-Syndrom (Thrombose der unteren Hohlvene auf Höhe der Lebervenen, Stenose oder Obliteration derselben oberhalb der Lebervenen, Kompression durch einen Tumor, Narben).

2. Intrahepatische Blockade der Portalzirkulation:

1) Leberzirrhose verschiedener Formen - Portal, postnekrotisch, biliär, gemischt;

2) Lebertumoren (vaskulär, parasitär, drüsig);

3) Leberfibrose (portal, narbig, nach Trauma, lokale entzündliche Prozesse).

3. Extrahepatische Blockade der Pfortaderzirkulation:

1) Phlebosklerose, Obliteration, Thrombose der Pfortader oder ihrer Äste;

2) angeborene Stenose oder Atresie der Pfortader oder ihrer Äste; 3) Kompression der Pfortader oder ihrer Äste mit Narben, Tumoren, Infiltraten.

4. Mischform der Portalumlaufblockade:

1) Leberzirrhose in Kombination mit Pfortaderthrombose (primäre Leberzirrhose, Pfortaderthrombose als Komplikation);

2) Pfortaderthrombose mit Leberzirrhose. Die erste ist kompensiert (initial), die durch einen mäßigen Anstieg des Pfortaderdrucks, kompensierte intrahepatische Zirkulation, Splenomegalie mit oder ohne Hypersplenismus gekennzeichnet ist.

Die zweite ist subkompensiert, bei der es zu hohem Pfortaderdruck, Splenomegalie, Krampfadern der Speiseröhre und des Magens mit oder ohne Blutungen und ausgeprägten Störungen des portohepatischen Kreislaufs kommt.

Die dritte ist dekompensiert, bei der Splenomegalie, Krampfadern der Speiseröhre und des Magens mit oder ohne Blutung, Aszites, schwere Störungen des Leber- und Zentralkreislaufs vorliegen.

42. Akute Pankreatitis

Der Begriff "akute Pankreatitis" bedeutet nicht nur eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse, sondern auch ihre akute Erkrankung, begleitet von einer Nekrose des Parenchyms der Drüse und des Fettgewebes sowie ausgedehnter Blutungen in der Bauchspeicheldrüse und im retroperitonealen Gewebe.

In der Ätiologie der akuten Pankreatitis sind folgende Faktoren von großer Bedeutung: Erkrankungen der Gallenwege, des Magens und Zwölffingerdarms, Alkoholkonsum, Durchblutungsstörungen der Bauchspeicheldrüse, Überernährung und Stoffwechselstörungen, Allergien, Bauchtrauma, chemische Vergiftung, infektiös und toxisch Faktoren.

Die Krankheit beginnt plötzlich nach einer reichhaltigen fett- und proteinreichen Ernährung, begleitet von Alkoholkonsum. Führend ist das abdominale Syndrom (Schmerzen, Erbrechen, dynamischer Darmverschluss).

Schmerzen, eines der hartnäckigsten Symptome einer akuten Pankreatitis, sind bei allen Formen dieser Krankheit inhärent. Entsetzliche Schmerzen treten in der Magengegend, im Nabelbereich auf und strahlen in den unteren Rücken, das Schulterblatt, die Schultern und manchmal auch in die Hüften aus. Gürtelschmerzen sind das subjektive Hauptsymptom dieser schrecklichen Krankheit.

Erbrechen ist das zweithäufigste Symptom des abdominalen Syndroms. Sein Fehlen kann jedoch die Diagnose einer akuten Pankreatitis nicht beseitigen. Meistens ist das Erbrechen kontinuierlich, bitter (mit einer Beimischung von Galle), manchmal wiederholt und schmerzhaft, so dass einige Patienten mehr unter Erbrechen als unter Schmerzen leiden.

Von Beginn der Krankheit an ist die Zunge mit einem weißen Belag bedeckt, mit der Entwicklung einer Peritonitis wird sie trocken.

Die meisten Symptome des Abdomensyndroms werden bei einer objektiven Untersuchung des Abdomens festgestellt.

Bei der Untersuchung ist der Bauch in der Magengegend geschwollen, es besteht keine Peristaltik aufgrund einer Darmparese. Bei der Palpation gibt es einen starken Schmerz in der Magengegend, es wird keine Spannung in der vorderen Bauchwand beobachtet. Symptome der Auferstehung, Kerte, Mayo-Robson sind positiv.

Voskresenskys Symptom - das Fehlen einer Pulsation der Bauchaorta über dem Nabel als Folge der Kompression der Aorta durch die ödematöse Bauchspeicheldrüse.

Symptom Kerte - Querschmerzen und Widerstand 6-7 cm über dem Nabel, entsprechend der Projektion der Bauchspeicheldrüse.

Symptom Mayo-Robson - Schmerz im linken costovertebralen Winkel.

Das pankreatokardiovaskuläre Syndrom umfasst eine Reihe von Symptomen, die auf den Grad der Beteiligung des kardiovaskulären Systems bei einer Erkrankung der Bauchspeicheldrüse hinweisen. In diesem Fall kommt es zu einer allgemeinen Zyanose mit Schweißausbrüchen, Abkühlung des ganzen Körpers und insbesondere der Gliedmaßen, einem faden Puls, einem Blutdruckabfall, d.h. mit Anzeichen eines schweren Kollapses.

Bei einer schweren Form der Pankreatitis ist das Zwerchfell an dem Prozess beteiligt, seine Exkursion ist schwierig, der hohe Stand der Kuppel wird bemerkt, die Atmung wird oberflächlich und schnell. Ein frühes Leitsymptom einer akuten Pankreatitis ist Kurzatmigkeit.

43. Akute Pankreasödeme, hämorrhagische Pankreatitis, Pankreasnekrose

Akute Schwellung der Bauchspeicheldrüse (akute interstitielle Pankreatitis)

Dies ist das Anfangsstadium einer akuten Pankreatitis. Die Krankheit beginnt normalerweise mit ausgeprägten anhaltenden Schmerzen in der Magengegend, die meistens plötzlich auftreten, manchmal sind sie krampfhaft. Die meisten Patienten assoziieren ihr Erscheinen mit einer reichlichen Aufnahme von fetthaltiger Nahrung, während die Schmerzen so stark sind, dass die Patienten im Bett schreien und hetzen. Schmerzen können durch bilaterale pararenale Blockade oder langsame intravenöse Injektion von 20-30 ml einer 0,5% igen Lösung von Novocain gestoppt werden. Nach dem Schmerz tritt in der Regel Erbrechen auf, die Temperatur steigt an.

Bei Schmerzen nimmt der Bauch am Atmen teil, ist etwas geschwollen, beim Abtasten erkennt man Schmerzen und Steifheit der Muskulatur im Oberbauchbereich, es treten keine Symptome einer Peritonealreizung auf. Der Gehalt an L-Amylase im Urin beträgt in der Regel 320–640 g/l, in manchen Fällen sogar noch höhere Werte. Bei der Blutuntersuchung schwankt die Anzahl der Leukozyten zwischen 8,0 und 12,0 х 109/l ohne wesentliche Änderungen in der Leukozytenformel.

Ein akutes Ödem der Bauchspeicheldrüse wird oft von einer Entzündung der Gallenblase begleitet.

Hämorrhagische Pankreatitis

Das Krankheitsbild der hämorrhagischen Pankreatitis gleicht zu Beginn der Erkrankung dem eines akuten Ödems. Die Krankheit beginnt mit starken Schmerzen mit charakteristischer Ausstrahlung nach oben, links, denen sich dann quälendes Erbrechen anschließt. In der Regel ist der Allgemeinzustand solcher Patienten schwer. Sichtbare Schleimhäute und Haut sind blass, Rausch ist ausgeprägt, der Puls ist beschleunigt (100-130 Schläge pro Minute), Füllungs- und Spannungsschwäche, die Zunge ist belegt, trocken, der Magen ist geschwollen, es besteht eine leichte Muskelspannung im Bereich der Muskulatur Oberbauchregion, Symptome von Voskresensky, Mayo-Robson , Kerte sind positiv. Es wird ein dynamischer Darmverschluss beobachtet.

Nekrose der Bauchspeicheldrüse

Die Krankheit ist akut, schwer. Es geht entweder vom Stadium des Pankreasödems aus oder beginnt von selbst sofort mit Nekrose. Die Pankreasnekrose ist gekennzeichnet durch starke Schmerzen mit schwerer Intoxikation, Kollaps und Schock, Peritonealspannung durch Erguss und Entwicklung einer chemischen Peritonitis. Leukozytose ist ausgeprägt mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links, Lymphopenie, erhöhter ESR. Viele Patienten haben Eiweiß, Leukozyten, Erythrozyten, Plattenepithel und manchmal hyaline Zylinder im Urin. L-Amylase im Urin erreicht normalerweise hohe Zahlen, aber bei ausgedehnter Nekrose des Pankreasparenchyms sinkt ihr Gehalt.

Es ist schwierig, die Diagnose einer hämorrhagischen Nekrose der Bauchspeicheldrüse zu stellen, wenn der Prozess die hintere Oberfläche der Bauchspeicheldrüse erfasst. Gleichzeitig sind die Symptome aus der Bauchhöhle nicht sehr ausgeprägt, da sich der Prozess retroperitoneal entwickelt. Bei diesen Patienten beginnt die Krankheit jedoch mit einer typischen Lokalisation und einem Rückstoß von Schmerzen, während eine ausgeprägte Intoxikation auftritt.

44. Differentialdiagnose und Behandlung der Pankreatitis

Akute Pankreatitis muss von akuter Cholezystitis, perforiertem Magengeschwür, Nahrungsmittelvergiftung, akutem Darmverschluss, Mesenterialgefäßthrombose, Eileiterschwangerschaft, akuter Appendizitis und Myokardinfarkt unterschieden werden.

Bei der Behandlung der akuten Pankreatitis müssen alle Maßnahmen auf die wichtigsten ätiopathogenetischen Faktoren ausgerichtet sein: perinephrische Blockade mit einer 0,25 %igen Novocain-Lösung nach Vishnevsky als Wirkung auf Neurorezeptorfaktoren; Schaffung physiologischer Ruhe für das betroffene Organ – Hunger, Aspiration von Mageninhalt (Schlauch durch die Nase); Hemmung der sekretorischen Aktivität der Bauchspeicheldrüse – Atropin 0,1 % subkutan, 1 ml nach 4–6 Stunden; intravenöse Verabreichung von Blut, Plasma, Polyglucin-Novocain-Gemisch (Polyglucin 50 ml + 1 % Novocainlösung 20 ml) bis zu 3-4 Liter, um Durchblutungsstörungen zu beseitigen. Antienzymtherapie – Trazylol, Tsalol, Contrical (50–000 Einheiten, einige empfehlen bis zu 75 Einheiten pro Verabreichung), Sandostatin, Quamatel; zur Schmerzlinderung - Promedol (Morphin wird nicht empfohlen, da es Krämpfe des Oddi-Schließmuskels verursacht), Diphenhydramin 000% - 300-000 mal täglich als Antihistaminikum; Insulin – 2–2 Einheiten, 3 % Papaverin 4–12 mal, Nitroglycerin 2 g in Sublingualtabletten; Aminocapronsäure 2 % in isotonischer Natriumchloridlösung intravenös, 3 ml; Kortikosteroidhormone – Hydrocortison oder Prednisolon (intravenös oder intramuskulär – 0,0005–5 mg); antibakterielle Therapie, Herz (100 % Strophanthin, aber 15–30 ml 0,05-mal, 0,5 % Corglicon 1–2 ml 0,05-mal).

Wenn sich der Zustand am 4-5. Tag verbessert, kann den Patienten die Tabelle Nr. 5a verschrieben werden, d. H. Nahrung in flüssiger Form mit begrenztem Kaloriengehalt, da fettfreie Kohlenhydrat-Eiweiß-Nahrung die Sekretion der Bauchspeicheldrüse reduziert. Das mit der Nahrung über den Mund aufgenommene Alkali hemmt auch die Absonderung von Pankreassaft.

Am 8.-10. Tag kann den Patienten Tabelle Nr. 5 verabreicht werden, und es sollten Teilmahlzeiten empfohlen werden. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ist es 1-2 Monate lang verboten, fettiges und gebratenes Fleisch, scharfe und saure Gerichte sowie Gewürze zu essen.

Die Operation besteht aus den folgenden Schritten:

1) mediane Laparotomie (Einschnitt entlang der Mittellinie vom Xiphoid-Prozess zum Nabel);

2) Zugang zur Bauchspeicheldrüse in die Höhle des Omentalsacks, vorzugsweise durch das Ligamentum gastrocolicum (der direkteste und bequemste Weg zur Drainage der Bauchspeicheldrüse);

3) Entfernung von Exsudat aus der Bauchhöhle mit elektrischer Absaugung und Mulltupfern;

4) Dissektion des Peritoneums, das die Drüse bedeckt;

5) Drainage des Hohlraums des Stopfbeutels mit Tampons und einem Gummischlauch.

45. Chronische Pankreatitis

Es gibt rezidivierende und primär chronische Pankreatitiden. A. V. Smirnov, O. B. Porembsky, D. I. Frid (1972) weisen darauf hin, dass chronische Pankreatitis, die nicht mit Erkrankungen der Gallenwege verbunden ist, gekennzeichnet ist durch:

1) die schnelle Entwicklung von endokrinen und metabolischen Störungen aufgrund von Verletzungen der äußeren und inneren Sekretion der Bauchspeicheldrüse;

2) das Auftreten nekrotischer Veränderungen in der akuten Phase, gefolgt von der Bildung von Pankreaspseudozysten;

3) relativ häufig beobachtete Bildung von Steinen in den Gängen und im Parenchym der Bauchspeicheldrüse.

Ein wichtiger Faktor in der Pathogenese der chronischen Pankreatitis ist eine Verletzung des Abflusses von Pankreassaft, Stase im Pankreasgangsystem, verschiedene Gefäßerkrankungen spielen eine gewisse Rolle. Einige Forscher messen metabolischen Faktoren bei der Entstehung einer chronischen Pankreatitis eine große Bedeutung bei, andere betrachten Alkoholismus als einen der wichtigsten Faktoren, die zu ihrer Entstehung beitragen.

Klinische Manifestationen einer chronischen Pankreatitis:

1) Schmerzsyndrom;

2) Verletzungen der exokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse;

3) Verletzungen des Inselapparates;

4) Symptome von Komplikationen einer Pankreatitis, die durch Gallenbluthochdruck, die Bildung von Zysten und Fisteln der Bauchspeicheldrüse, portale Hypertonie usw. verursacht werden.

Eines der wichtigsten und frühesten Symptome einer chronischen Pankreatitis sind Schmerzen im Oberbauch, die in den unteren Rücken, die linke Schulter, das linke Schulterblatt und den linken Schultergürtel ausstrahlen. Es kann konstant, unaufhörlich, schmerzhaft sein, kann sich nach dem Verzehr von fettigen, heißen oder kalten Speisen verschlimmern, nachts auftreten und oft dem Schmerz eines Zwölffingerdarmgeschwürs ähneln. Das Schmerzsyndrom kann sich auch in Form von wiederkehrenden Anfällen von Pankreaskoliken äußern. Ein schmerzhafter Anfall ist mit Schwierigkeiten beim Abfluss von Pankreassaft verbunden, was zu Bluthochdruck in den Pankreasgängen führt.

Bei der Palpation ist der Bauch normalerweise weich, schmerzhaft im oberen Abschnitt und in der Projektion der Bauchspeicheldrüse.

Zusätzlich zu den Schmerzen mit typischer Lokalisation verspüren die Patienten nach dem Essen ein Schweregefühl in der Magengegend, Aufstoßen, Blähungen, Stuhlverhaltung, Verstopfung und bei einigen Patienten dyspeptische Störungen, Erbrechen und Appetitlosigkeit.

Im Zusammenhang mit einer Verletzung der Verdauung und Aufnahme von Fetten und Proteinen, einer unzureichenden Aufnahme von Nährstoffen und Vitaminen im Darm und einer Störung der Pankreassekretion kommt es zu Gewichtsverlust, obwohl der Appetit erhalten bleibt oder sogar gesteigert wird.

Bei chronischer Pankreatitis ist eine Verletzung der endokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse möglich, die sich häufiger in der Entwicklung von Diabetes mellitus-Symptomen und seltener in einer Hypoglykämie äußert.

46. Zysten und Bauchspeicheldrüsenkrebs

Zysten der Bauchspeicheldrüse

Die meisten Chirurgen halten sich an die folgende Klassifizierung:

1) falsche Zysten:

a) entzündlichen Ursprungs (nach akuter und chronischer Pankreatitis);

b) nach Trauma - stumpfe, durchdringende Wunde, Operationssaal;

c) aufgrund einer Neubildung;

d) parasitär (Spulwurm);

e) idiopathisch;

2) echte Zysten:

a) angeboren - einfache Zyste, polyzystische Erkrankung, fibrozystische Erkrankung, Dermoidzyste;

b) erworben - Retentionszysten (entzündlichen Ursprungs, posttraumatisch, sekundär parasitär (Ascariasis), parasitär (Echinococcus, Bandwurm);

c) Tumor – gutartige (Zystadenom) Gefäßzyste, bösartige – Zystadenokarzinom, Teratom.

Falsche Zyste - eine Zyste, die sich in der Bauchspeicheldrüse oder darauf befindet und mit fibrösem Gewebe ausgekleidet ist. Die innere Oberfläche der Zyste hat keine Epithelhülle und ihr Inhalt ist Pankreassaft.

Klinisch manifestiert sich eine falsche Zyste der Bauchspeicheldrüse durch Schmerzen in der Magengegend oder der linken Bauchseite. Es gibt Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit. Einige Patienten sind asymptomatisch.

Röntgenuntersuchung des Magen-Darm-Traktes, Tomographie der Bauchspeicheldrüse mit Retropneumoperitoneum sowie Scanning helfen bei der Diagnosestellung.

Bei der chirurgischen Behandlung einer falschen Zyste werden hauptsächlich zwei Operationen verwendet - Exzision und Drainage der Zyste (extern oder intern).

Krebs der Bauchspeicheldrüse

Bauchspeicheldrüsenkrebs kann primär, sekundär sein – beim Übergang des Krebsprozesses vom Magen, in die Gallenwege und metastasierend – bei Krebs der Speiseröhre, des Zwölffingerdarms und des Dickdarms.

Das Wachstum und die Ausbreitung von Bauchspeicheldrüsenkrebs erfolgt auf folgende Weise:

1) Keimung in den umgebenden Organen und Geweben, wenn der Krebs den Zwölffingerdarm, den Magen, den Dickdarm und die linke Niere erfasst;

2) entlang der Lymphbahnen, insbesondere perineural und perivasal.

Schmerzen unterschiedlicher Intensität (ein frühes Symptom von Bauchspeicheldrüsenkrebs) sind im Oberbauch lokalisiert und breiten sich in den unteren Rücken aus. Neben Schmerzen kommt es oft zu Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Kot verfärbt sich, Urin nimmt die Farbe von Bier an. Einige Patienten entwickeln Juckreiz. Der Patient verliert an Gewicht. Schmerzen und Gewichtsverlust werden von Gelbsucht gefolgt.

Bei der Lokalisation von Krebs im Kopf der Bauchspeicheldrüse kann ein positives Symptom von Courvoisier auftreten. Bei Patienten wird Aszites festgestellt, der mit portaler Hypertonie oder mit der Ausbreitung des Krebsprozesses im Bauchfell einhergeht.

47. Endemischer Kropf

Dies ist eine Erkrankung des gesamten Körpers, die mit einer Zunahme der Schilddrüse einhergeht. Sie tritt innerhalb bestimmter geografischer Grenzen ständig auf und hat ihre eigenen Entwicklungsmuster. Es ist heute allgemein bekannt, dass der endemische Kropf eng mit Jodmangel verbunden ist. Wie A. P. Vinogradov feststellt, kommt der endemische Kropf in "biogeochemischen Provinzen" vor, die durch einen geringen Jodgehalt im Boden, im Wasser, in der Nahrung und infolgedessen im menschlichen Körper gekennzeichnet sind. Gleichzeitig werden normale Stoffwechselprozesse im menschlichen Körper durch unzureichende Synthese von jodierten Schilddrüsenhormonen (Thyroxin, Trijodthyronin), die die wichtigsten Jodkonzentratoren sind, gestört. Endemischer Kropf bei Frauen ist häufiger als bei Männern und entwickelt sich vor dem Hintergrund einer vergrößerten Schilddrüse. Es ist besonders häufig während der Pubertät, während der Menstruation und der Schwangerschaft. Ihre Entwicklung wird auch durch ungünstige sanitäre und hygienische Bedingungen beeinträchtigt.

Eine der Methoden zur Bestimmung der Vergrößerung der Schilddrüse ist die Untersuchung während des Schluckens. Beim Schlucken ist es möglich, die äußere Form, Größe und Konsistenz der Schilddrüse zu bestimmen.

Die Symptome der klinischen Manifestation des endemischen Kropfs hängen hauptsächlich von seiner Lokalisation und Größe ab. Relativ häufig kommt es zu einer Verlagerung der Luftröhre entgegen der Strumastelle, die sich röntgenologisch feststellen lässt. Die häufigste Störung

die Atmung erfolgt mit der retrosternalen Lage des Kropfes, die durch eine Zunahme der Atemnot beim Drehen des Kopfes gekennzeichnet ist. Wenn sich der Kropf im hinteren Mediastinum befindet, kann es aufgrund des Drucks auf die Speiseröhre zu einer Dysphagie (Schluckstörung) kommen.

Eine eingehende und gründliche Untersuchung von Patienten mit endemischem Kropf zeigt eine Reihe häufiger Erkrankungen des Nerven-, Herz-Kreislauf- und Fortpflanzungssystems. Hypotonie wird festgestellt und als Folge davon erhöhte Müdigkeit, Schwäche, Herzklopfen, Schwindel.

Meistens entwickelt sich der endemische Kropf langsam und allmählich, aber unter dem Einfluss bestimmter Faktoren (Nervenbelastung, Wohnortwechsel, Art der Arbeit, Verletzungen, Geburt, Abtreibung, Stillzeit) kann sich das Fortschreiten der Krankheit beschleunigen.

Endemischer Kropf kann von euthyreot zu hyperthyreot übergehen, Blutungen in das Schilddrüsenparenchym (in Zysten oder Knoten) geben, in eine bösartige Form übergehen (meistens in Schilddrüsenkrebs).

Behandlung. Die konservative Therapie der endemischen Struma erfolgt vor allem im Frühstadium der Erkrankung mit diffusen Strumaformen, insbesondere im Kindes- und Jugendalter. Diese Behandlung kann als präoperative Vorbereitung bei Vorhandensein von Knotenstruma bei Personen in Betracht gezogen werden, die für eine chirurgische Behandlung indiziert sind.

Die gerechtfertigtste und wirksamste Methode zur Behandlung von endemischem Kropf ist die Gabe von Schilddrüsenhormonen (Thyroxin, Triiodthyronin) oder dem entsprechenden Hormonpräparat – Thyreoidin.

48. Diffuser giftiger Kropf

Diese Form hat viele Namen, die entweder auf den Namen der Autoren beruhen, die sie beschrieben haben (Morbus Basedow, Perry, Grevs, Flayani), oder auf einzelne Manifestationen der Krankheit (Thyreotoxikose, Hyperthyreose usw.).

Psychische Störungen nehmen einen der führenden Plätze bei der Manifestation von toxischem Kropf ein. Diese Patienten sind unruhig, wählerisch, ängstlich, schüchtern und unentschlossen. Patienten mit Thyreotoxikose sind gekennzeichnet durch erhöhte Erregbarkeit, Jähzornigkeit, Reizbarkeit, übermäßige Stimmungslabilität, Neigung zu trauriger Stimmung, Groll, erhöhte Müdigkeit, unmotivierte Stimmungsschwankungen, Melancholieanfälle, die ohne äußeren Grund auftreten, und das Fehlen einer geistigen Beeinträchtigung.

Laut einer Reihe von Autoren, die an der Behandlung von Patienten mit toxischem Kropf beteiligt sind, werden neuropsychiatrische Störungen durch die direkte Wirkung übermäßig produzierter Schilddrüsenhormone auf das gesamte Nervensystem verursacht.

Die geistige und körperliche Leistungsfähigkeit der Patienten ist deutlich reduziert. Sie können ihre Aufmerksamkeit lange Zeit nicht auf ein Thema richten, sie sind leicht erschöpft und abgelenkt. Sie scheinen einen beschleunigten Gedankenfluss zu haben. Patienten geben sofort Antworten, auch wenn sie sich irren. Die meisten Patienten leiden unter Schlaflosigkeit, der Schlaf ist kurz, störend und wirkt nicht ausreichend erfrischend auf sie.

Patienten mit Thyreotoxikose haben Augensymptome. Einer der häufigsten (aber optionalen) ist Exophthalmus. Neben der Vorwölbung sind eine Reihe von Symptomen charakteristisch, wie die Ausdehnung der Lidspalten (Delrim-Pl-Symptom), seltenes Blinzeln (Stelwag-Symptom), das Auftreten eines weißen Sklerastreifens über der Iris, wenn sich der Augapfel nach unten bewegt (Graefe-Symptom), Abweichung des Augapfels nach außen beim Fixieren des Sehens im Nahbereich (Möbius-Zeichen), Fehlen von Stirnfalten beim Aufblicken (Geofroy-Zeichen).

Bei einigen Patienten treten Herz-Kreislauf-Erkrankungen in den Vordergrund, während sie über Atemnot, Herzrasen, das sich bereits bei geringer körperlicher Anstrengung verstärkt, Erregung klagen. Es bestehen intermittierende stechende Schmerzen in der Herzgegend ohne charakteristische Bestrahlung.

Die Patienten spüren das Pulsieren der Blutgefäße im Nacken und Kopf. Ältere Patienten erleben Angina pectoris mit Ausstrahlung in den linken Arm, Schulterblatt, hinter dem Brustbein. Ihr Herzschlag ist in Ruhe und im Schlaf konstant. Die Pulsfrequenz kann bis zu 120-160 Schläge pro Minute erreichen.

Wenn ein Patient mit primärer Thyreotoxikose während der dynamischen Beobachtung Vorhofflimmern entwickelt, ist seine Ursache ein toxischer Kropf. Nach einer Operation wegen toxischem Kropf wird dieser jedoch auch bei älteren Menschen, bei denen die Ursache des Vorhofflimmerns eine Thyreotoxikose war, vor der Operation medikamentös entfernt.

In Abwesenheit einer schweren Atherosklerose der Koronargefäße werden Schmerzen in der Herzregion bei Thyreotoxikose niemals durch eine Thrombose der Koronargefäße kompliziert.

49. Klassifizierung der Schwere der Thyreotoxikose

VG Baranov, WW Potin unterscheiden drei Schweregrade der Thyreotoxikose.

I. Leichter Grad (SBI 9,4 ± 0,3 μg%) - leichte Symptome, leichter Gewichtsverlust, mäßige Tachykardie (nicht mehr als 100 Schläge pro Minute), Grundumsatz übersteigt nicht + 30%;

II. Mittelschwer (SBI 12,1 ± 0,4 μg%) - deutlich ausgeprägte Symptome und Gewichtsverlust, Tachykardie (100-120 Schläge pro Minute), Grundumsatz reicht von +30 bis -60%.

III. Schwerer Grad (SBI 16,3 ± 1,7 μg%) - ausgeprägte Symptome, schnell fortschreitender Gewichtsverlust mit signifikantem Gewichtsverlust, Tachykardie (über 120 Schläge pro Minute), Grundumsatz übersteigt +60%.

Unabhängig von der Intensität der Thyreotoxikose umfasst Grad III ihre komplizierten Formen – Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, thyreotoxische Leberschädigung usw. Die Patienten leiden unter Muskelschwäche, Zittern des gesamten Körpers und seiner einzelnen Teile (Augenlider, Gliedmaßen, Kopf, Rumpf). Besonders charakteristisch ist das häufige kleine unwillkürliche Zittern der Finger ausgestreckter Arme (bei entspannter Hand), das sich mit Aufregung, Müdigkeit und Verschlimmerung des thyreotoxischen Prozesses verstärkt.

Es liegt eine Verletzung der Thermoregulation vor, bei einer schweren Form der Thyreotoxikose erreicht die Temperatur 37,6-37,8 ° C. Die Natur der Temperatur ist thermoneurotisch. Patienten vertragen keine Hitze- und Wärmebehandlungen, unter deren Einfluss sich die Thyreotoxikose verschlimmern kann. Hinzu kommt vermehrtes Schwitzen, das in schwerer Form so ausgeprägt sein kann, dass es den Patienten weder Tag noch Nacht Ruhe gibt.

Bei Thyreotoxikose werden alle Arten des Stoffwechsels erhöht, insbesondere Fett und Wasser, Fette verbrennen intensiv, der Körper verliert viel Wasser. All dies führt zu einem drastischen Gewichtsverlust. Gewichtsverlust ist oft eines der ersten Symptome einer Thyreotoxikose. Wenn unter Verletzung des Stoffwechsels gleichzeitig der Abbau von Proteinen erhöht wird, werden Abmagerung und Schwäche bei Patienten stark zum Ausdruck gebracht.

Die Ursachen für toxischen Kropf in der Kindheit und Jugend sind die gleichen wie bei Erwachsenen, aber psychische Traumata nehmen bei ihnen keinen so bedeutenden Platz ein.

Die Symptome sind die gleichen wie bei Erwachsenen. An erster Stelle stehen hier jedoch die Symptome, die mit einer Insuffizienz der Nebennierenrinde einhergehen - allgemeine Schwäche, Müdigkeit, starke Pigmentierung der Haut, niedriger diastolischer (minimaler) Blutdruck, der manchmal 0 erreicht.

Die Klinik des toxischen Kropfs bei älteren Menschen ist sehr vielfältig, zeichnet sich jedoch durch eine ausgeprägtere Manifestation der Symptome, die Dauer der Erkrankung, aus. Bei langem Krankheitsverlauf kommt es zu signifikanten Veränderungen im Nervensystem, Herz-Kreislauf-System, in parenchymalen Organen.

50. Knötchenförmiger giftiger Kropf

Die Krankheit ist durch die Bildung eines einzelnen Knotens in einem der Schilddrüsenlappen gekennzeichnet, der die Größe III-IV erreicht, mit einer stark erhöhten funktionellen Aktivität und einer Abnahme der Funktion der übrigen Schilddrüse. Frauen erkranken häufiger, ältere und Menschen mittleren Alters sind anfälliger für diese Krankheit.

Klinisch ist das toxische Adenom durch einen wenig merklichen Beginn gekennzeichnet, der sich allmählich manifestiert. Seine ersten Symptome: allgemeine Schwäche, Müdigkeit, Reizbarkeit, Herzklopfen, Gewichtsverlust. Dann schreitet die Krankheit schnell voran: Die Leistungsfähigkeit nimmt ab, Kopfschmerzen, Schwitzen, erhöhte Herzfrequenz, zitternde Finger ausgestreckter Hände treten auf, eine Zunahme der Hautfeuchtigkeit wird festgestellt. Augensymptome bei toxischem Adenom sind mild oder fehlen vollständig.

Bei der Untersuchung des Halses auf seiner Vorderseite in einem der Lappen wird ein runder oder ovaler Knoten abgetastet, elastisch, schmerzlos, mit einer glatten Oberfläche, die nicht mit dem umgebenden Gewebe verlötet ist und am Schluckakt teilnimmt.

Der klinische Verlauf des toxischen Kropfes hängt weitgehend von der vorherrschenden Beteiligung des einen oder anderen Systems am pathologischen Prozess ab – neuropsychisch, kardiovaskulär usw. Eine gewisse Rolle spielen die konstitutionellen Eigenschaften des Körpers, das Alter der Patienten, das Alltagsleben usw andere Faktoren der äußeren und inneren Umgebung des Körpers.

Alle Methoden zur Behandlung von diffusem toxischem Kropf müssen in zwei Gruppen eingeteilt werden: therapeutische Behandlung mit Medikamenten und radioaktivem Jod und chirurgische Behandlung. In einigen Fällen ist die therapeutische Behandlung eine Methode der präoperativen Vorbereitung. Es gibt Fristen für die medikamentöse Behandlung, bei deren Unwirksamkeit Patienten operiert werden sollten.

Medikamentöse Behandlung. Die Behandlung des diffusen toxischen Kropfs, insbesondere seiner schweren und mittelschweren Formen, ist eine ziemlich schwierige Aufgabe, da eine Reihe lebenswichtiger Organe und Systeme am pathologischen Prozess beteiligt sind.

Bei schweren und mittelschweren Formen der Erkrankung sollte die Behandlung in einem Krankenhaus beginnen.

Ein Patient mit Thyreotoxikose muss mit einem tiefen Schlaf von 9 bis 12 Stunden versorgt werden, der durch die Verschreibung von Bromiden und Hypnotika erreicht wird.

Bromide werden zur Behandlung der primären Thyreotoxikose eingesetzt, da sie eine beruhigende Wirkung auf das Nervensystem haben, indem sie den reizbaren kortikalen Prozess schwächen. Die Behandlung sollte mit der Verabreichung von Bromiden, 1 TL, beginnen. 2-mal täglich (0,1 g pro Tag), bei Bedarf schrittweise Erhöhung der Dosis auf 1,2 g pro Tag - 2 % Natriumbromid (1 TL 3-mal täglich).

Bei der primären Thyreotoxikose wurde eine Reihe spezifischer Medikamente vorgeschlagen, die das Zentralnervensystem und seine peripheren Teile beeinflussen. Das im Hinblick auf die Wirksamkeit am häufigsten verwendete Alkaloid aus der Rauwolfia-Pflanze ist jedoch Reserpin, das parasympathomimetische Eigenschaften besitzt.

51. Behandlung mit Thyreostatika, chirurgische Behandlung

Zur Behandlung des primär diffusen toxischen Kropfs wurden verschiedene Joddosen vorgeschlagen. Ziemlich wirksam bei unterschiedlichem Schweregrad der primären Thyreotoxikose sind Dosen von 0,0005-0,001 g Jod und 0,005-0,01 g Kaliumjodid pro Tag, die normalerweise in Pillen oder Mischungen verschrieben werden.

Thyreostatische (Antithyreostatika) Medikamente – Mercazolil und Kaliumperchlorat – werden in der klinischen Praxis häufig eingesetzt.

Mercazolil ist eine sehr wirksame thyreostatische Substanz. Es reduziert die Synthese von Thyroxin und Trijodthyronin in der Schilddrüse, wodurch es im Falle einer Überfunktion eine spezifische therapeutische Wirkung hat, was zu einer Verringerung des Grundumsatzes führt.

Bei leichten und mittelschweren Formen der Thyreotoxikose werden 0,005 g Mercazolil 2-3 mal täglich verschrieben. Bei der Beseitigung der Symptome einer Thyreotoxikose ist es erforderlich, eine Erhaltungsdosis des Arzneimittels (bis zu mehreren Monaten) mit 0,0025-0,005 g pro Tag täglich oder 2-3 mal pro Woche einzunehmen, bis eine stabile therapeutische Wirkung erzielt wird .

Die Anwendung von Mercazolil bei diffusem toxischem Kropf in Kombination mit Reserpin (0,25 mg 2-4 mal täglich) ist sehr effektiv, während in einigen Fällen die Dosis von Mercazolil auf 0,005 g 2 mal täglich reduziert werden kann.

Kaliumperchlorat ist auch ein Thyreostatikum (Thyreostatikum). Seine thyreostatische Wirkung ist mit einer Hemmung der Jodspeicherung in der Schilddrüse verbunden, was zu einer Hemmung der Bildung von Tetra- und Trijodthyronin führt. Aufgrund seiner thyreostatischen Wirkung ist es weniger wirksam als Mercazolil. Es wird für leichte und mittelschwere Formen von toxischem Kropf bei Personen mit kurzer Krankheitsdauer verschrieben.

Chirurgie. In Fällen, in denen die therapeutische Behandlung eines diffusen toxischen Kropfs 8-10 Monate lang nicht anschlägt, ist eine chirurgische Behandlung indiziert. Je früher die Operation durchgeführt wird, desto schneller und vollständiger werden die gestörten Körperfunktionen wiederhergestellt und desto schneller kommt der Ausgleich. Daher muss die Operation bei toxischem Kropf vor Beginn der Dekompensation in verschiedenen Organen und Systemen durchgeführt werden. Akute Formen der Thyreotoxikose mit erfolgloser therapeutischer Behandlung werden spätestens 3 Monate nach Behandlungsbeginn operiert.

Gegenwärtig sind Kontraindikationen für die chirurgische Behandlung von toxischem Kropf stark eingeschränkt. Die Operation ist nach einem kürzlichen Myokardinfarkt mit einer akuten Störung der Hirndurchblutung kontraindiziert. Bei akuten entzündlichen Erkrankungen verschiedener Lokalisationen gibt es vorübergehende Kontraindikationen. Das fortgeschrittene Alter von Patienten mit toxischem Kropf stellt keine Kontraindikation für eine chirurgische Behandlung dar, jedoch benötigen diese Patienten eine besonders sorgfältige präoperative Vorbereitung, die unter Berücksichtigung möglicher Begleiterkrankungen durchgeführt werden sollte.

Patienten mit nodulärer toxischer Struma benötigen die gleiche gründliche präoperative Vorbereitung wie bei diffuser toxischer Struma, und ihre Dauer und Intensität werden individuell bestimmt.

52. Hypothyreose, Myxödem, Klassifizierung von Schilddrüsenkrebs

Hypothyreose und Myxödem

Hypothyreose ist eine Erkrankung der Schilddrüse aufgrund der Unzulänglichkeit ihrer Funktion.

Unterscheiden Sie zwischen primärer und sekundärer Hypothyreose.

Primäre Hypothyreose kann verursacht werden durch:

1) angeborene Aplasie oder Unterentwicklung der Schilddrüse (führt zu Kretinismus), die häufiger in Herden von endemischem Kropf (endemischer Kretinismus) beobachtet wird;

2) vollständige oder teilweise Abschaltung der Schilddrüsenfunktion (Röntgenbestrahlung, Thyreoidektomie – vollständige Entfernung der Schilddrüse, häufiger bei bösartigen Neubildungen);

3) Schwächung der hormonellen Aktivität der Schilddrüse als Folge der Wirkung von thyreostatischen Faktoren, sowohl natürlichen als auch synthetischen;

4) Schwächung der hormonbildenden Aktivität der Schilddrüse infolge verschiedener entzündlicher Prozesse darin;

5) genetisch bedingte Störungen in der Biosynthese von Schilddrüsenhormonen.

Sekundäre Hypothyreose ist mit einem Wirkungsverlust des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons (TSH) aus der Hypophyse verbunden, das die Schilddrüsenfunktion stimuliert.

Die klinischen Manifestationen der Hypothyreose sind der Thyreotoxikose direkt entgegengesetzt.

Patienten mit Hypothyreose sind in der Regel gehemmt, langsam in Bewegungen, zeichnen sich durch Langsamkeit und Schwächung des Gedächtnisses und der geistigen Fähigkeiten aus. Es gibt Gleichgültigkeit gegenüber dem Sexualleben, Männer haben oft Impotenz. Die Patienten leiden unter Verstopfung. Es bestehen Druckschmerzen in der Herzgegend.

Die Behandlung der Hypothyreose basiert hauptsächlich auf der Verwendung von Schilddrüsenhormonen (L-Thyroxin, Euthyrox), die eine Schilddrüseninsuffizienz ausgleichen und Stoffwechselprozesse normalisieren. Sie sollte nur unter Aufsicht und Kontrolle eines Arztes durchgeführt werden. Die Behandlung beginnt mit kleinen Dosen und bringt allmählich die gewünschte Wirkung.

Schilddrüsenkrebs-

Schilddrüsenkrebs tritt am häufigsten im Alter zwischen 40 und 60 Jahren auf.

Internationale TNM-Klassifikation (6. Auflage).

T - Tumor.

T1 - einseitiger Einzelknoten.

T2 - einseitige mehrere Knoten.

T3 - bilateraler oder Isthmus-Knoten.

T4 - die Ausbreitung des Tumors außerhalb der Drüse.

N - regionale Lymphknoten.

NEIN - keine Metastasen.

N1a - Knoten auf der betroffenen Seite.

N16 - bilaterale oder kontralaterale Knoten.

M - Fernmetastasen.

MO - keine Metastasen.

M1 - Metastasen sind vorhanden.

Es gibt primären Schilddrüsenkrebs, der sich in einer zuvor unveränderten Schilddrüse manifestiert, und sekundären Schilddrüsenkrebs, der auf der Grundlage eines Knotenstrums auftritt.

53. Behandlung von Schilddrüsenkrebs, Hashimoto-Kropf

Die Behandlung von Schilddrüsenkrebs sollte komplex sein - Operation, Strahlentherapie, Langzeitanwendung von L-Thyroxin (bei einer thyreostatischen Dosis von 2 μg / kg).

Die Behandlung mit radioaktivem Jod wird bei medullärem Schilddrüsenkrebs oder im metastasierten Stadium der Erkrankung eingesetzt. In diesem Fall ist die Hauptbedingung für den Beginn der Therapie das Fehlen von Schilddrüsengewebe (Thyreoidektomie wird durchgeführt).

Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Kropf)

Diese Krankheit beruht auf einer diffusen Infiltration des Schilddrüsenparenchyms durch Lymphozyten.

Das Blutserum von Patienten, die an Autoimmunthyreoiditis leiden, enthält Schilddrüsenautoantikörper, und der Titer dieser Antikörper ist sehr hoch.

Lymphgewebe infiltriert normalerweise beide Lappen der Schilddrüse, aber die Infiltration erstreckt sich nie auf die Gewebe, die die Schilddrüse umgeben. Lymphgewebe zerstört das Parenchym der Schilddrüse, und der Platz des zerstörten Parenchyms wird von fibrösem Gewebe eingenommen.

Die Patienten klagen über Verdickung und Schmerzen der Vorderfläche des Halses in der Schilddrüse, Kurzatmigkeit, Symptome eines Gefühls, dass Nahrung beim Schlucken in der Speiseröhre stecken bleibt, Schwäche und allgemeine Müdigkeit treten auf. Bei der Palpation ist die Schilddrüse dicht, aber nicht in dem Maße wie beim Ridel-Kropf. Die Temperatur ist oft erhöht, Leukozytose wird im Blut beobachtet.

In der Anfangsphase der Krankheit werden Anzeichen einer Hyperthyreose beobachtet, die bald durch Symptome einer Hypothyreose ersetzt werden. Radiologisch besteht in den meisten Fällen eine Verengung der Luft- und Speiseröhre.

Bei der Behandlung von Autoimmunthyreoiditis wird eine pathogenetische Therapie oder eine chirurgische Methode verwendet.

Die pathogenetische Behandlung zielt auf die Verwendung von Mitteln ab, die den Autoimmunreiz reduzieren, eine hemmende Wirkung auf den Prozess der Autoimmunisierung haben, die Infiltration der Schilddrüse durch Lymphozyten oder Plasmazellen reduzieren oder beseitigen können. Diese Wirkung wird von einigen Hormonpräparaten und vor allem von Thyreoidin ausgeübt, dessen Verwendung zur Rückbildung der Symptome einer Autoimmunthyreoiditis und zur Verringerung der Schilddrüse auf normale Größe beiträgt. Mit dieser Behandlung verbessert sich der Allgemeinzustand der Patienten, der Antikörperspiegel im Blut sinkt und die Hypothyreose nimmt ab.

Das Medikament wird individuell verschrieben und seine Anfangsdosis beträgt durchschnittlich 0,1-1,15 g, die Behandlung dauert mehrere Monate oder Jahre.

In letzter Zeit wurden Glucocorticoide (Cortison oder Prednisolon) und adrenocorticotropes Hormon weithin zur Behandlung von Autoimmunthyreoiditis eingesetzt.

Indikationen für die chirurgische Behandlung:

1) Symptome einer Kompression der Halsorgane;

2) Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose zwischen Autoimmunthyreoiditis und Schilddrüsentumoren;

3) Verdacht auf eine Kombination einer Autoimmunthyreoiditis mit einem Adenom oder Karzinom der Schilddrüse.

54. Anatomie und Physiologie der Brust, Manifestationen von Brustkrebs

Anatomie und Physiologie

Die Brustdrüsen sind drüsenhormonabhängige Organe, die Teil des Fortpflanzungssystems einer Frau sind und sich unter dem Einfluss eines ganzen Komplexes von Hormonen entwickeln und zu funktionieren beginnen: Freisetzungsfaktoren des Hypothalamus, gonadotrope Hormone der Hypophyse (Follikel -anregend und lautinduzierend), Choriongonadotropin, Prolaktin, thyrotropes Hormon, Kortikosteroide, Insulin und natürlich Östrogene, Progesteron und Androgene.

Die Blutversorgung der Brustdrüsen erfolgt durch die Äste der inneren Brust- (ca. 60%) und Achselarterien (ca. 30%) sowie durch die Äste der Interkostalarterien. Die Venen der Brustdrüse begleiten die Arterien und anastomosieren weiträumig mit den Venen der Umgebung.

Aus Sicht der Onkologie ist die Struktur des lymphatischen Systems der Brustdrüse von großer Bedeutung. Es gibt folgende Wege des Abflusses von Lymphe aus der Brustdrüse:

1) Achselbahn;

2) Schlüsselbeinweg;

3) parasternaler Weg;

4) retrosternaler Weg;

5) Zwischenrippenweg;

6) der Querweg wird entlang der Haut und der subkutanen Lymphgefäße durchgeführt, die die Mittellinie passieren;

7) Gerotas Weg, beschrieben im Jahr 1897. Wenn Tumorembolien die Hauptwege des Lymphabflusses blockieren, gelangt dieser durch Lymphgefäße im Epigastrium, die beide Schichten der Scheide des Rectus abdominis durchdringen, in das präperitoneale Gewebe und von dort in das Mediastinum. und durch das Koronarband - in die Leber.

Manifestationsformen von Brustkrebs Hypothyreose Form - Krebs der Jugend (4,3%), tritt im Alter von 15-32 Jahren auf. Merkmale: Hypothyreose, frühe Fettleibigkeit, Menstruation bis zu 12 Jahren, follikuläre Ovarialzysten und Gewebehyperplasie sind häufig. Die Prognose ist ungünstig, der Verlauf ist schnell, Fernmetastasen entwickeln sich schnell.

Die ovarielle Form tritt bei 44% der Frauen auf. Pathogenetische Einflüsse für diese Gruppe sind mit der Funktion der Eierstöcke verbunden (Geburt, Sexualleben, Fibroadenomatose). Die Prognose ist aufgrund der schnellen lymphogenen Ausbreitung und des multizentrischen Wachstums ungünstig.

Nebennieren-Hypertonie (39,8%) - Patienten im Alter von 45-64 Jahren, fettleibig, erhöhtes altersbedingtes Cholesterin, Cortisol, Bluthochdruck. Gekennzeichnet durch Uterusmyome, Diabetes, Zeichen intensivierten Alterns. Die Prognose ist aufgrund der Häufigkeit diffus-infiltrativer Formen ungünstig.

Senil oder Hypophyse (8,6%) - tritt bei Frauen in der tiefen Menopause auf. charakteristische altersbedingte Veränderungen. Die Prognose ist relativ günstig, der Prozess ist lange lokalisiert, die Metastasierung entwickelt sich später und verläuft langsam.

55. Klassifikation von Brustkrebs nach dem TNM-System

T - Primärtumor

Tx - unzureichende Daten zur Bewertung des Primärtumors.

Dass - der Primärtumor ist nicht bestimmt.

Tis - präinvasives Karzinom: intraduktales oder lobuläres Karzinom (in situ) oder Morbus Paget der Brustwarze ohne Vorhandensein eines Tumorknotens.

Morbus Paget, bei dem der Tumorknoten palpiert wird, wird nach seiner Größe eingeteilt.

T1 - Tumor bis zu 2 cm in der größten Ausdehnung.

- T1mic (Mikroinvasion) - ein Tumor bis zu 0,1 cm in der größten Ausdehnung.

- T1a - Tumor bis zu 0,5 cm in der größten Ausdehnung.

- Tib - Tumor bis zu 1 cm in der größten Ausdehnung.

- Tic - Tumor bis zu 2 cm in größter Ausdehnung. T2 - Tumor bis zu 5 cm in der größten Ausdehnung.

T3 - Tumor größer als 5 cm in größter Ausdehnung.

T4 Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf die Brustwand oder Haut. Der Brustkorb umfasst die Rippen, die Zwischenrippenmuskeln und den Serratus anterior, jedoch ohne die Brustmuskeln.

- T4a - Ausbreitung auf die Brustwand.

- T4b - Schwellung (einschließlich "Zitronenschale") oder Ulzeration der Haut der Brust oder Satelliten in der Haut der Drüse.

- T4c - Zeichen, die in T4a und T4b aufgeführt sind.

- T4d - entzündliche Form von Krebs. N - regionale Lymphknoten

Nx - unzureichende Daten zur Beurteilung des Zustands regionaler Lymphknoten.

N0 - keine Anzeichen einer Schädigung regionaler Lymphknoten.

N1 - Metastasen in den verlagerten axillären Lymphknoten auf der Seite der Läsion.

N2 - Metastasen in den aneinander fixierten axillären Lymphknoten oder klinisch nachweisbare Metastasen in den inneren Lymphknoten der Brustdrüse auf der Seite der Läsion, wenn keine klinisch nachweisbaren Metastasen in den axillären Lymphknoten vorhanden sind.

N3 - Metastasen in den Subclavia-Lymphknoten mit oder ohne Metastasen in den axillären Lymphknoten oder klinisch nachweisbare Metastasen in den inneren Lymphknoten der Brustdrüse auf der Seite der Läsion bei Vorhandensein von Metastasen in den axillären Lymphknoten oder Metastasen in den supraklavikuläre Lymphknoten auf der Seite der Läsion mit Metastasen (oder ohne sie) in den axillären oder inneren Lymphknoten der Brustdrüse.

- N3a - Metastasen in den Subclavia-Lymphknoten.

- N3b - Metastasen in den inneren Lymphknoten der Brustdrüse auf der Seite der Läsion.

- N3c - Metastasen in den supraklavikulären Lymphknoten.

56. Klassifikation von Metastasen, klinische Formen von Brustkrebs

M - Fernmetastasen

Mx – es liegen nicht genügend Daten vor, um Fernmetastasen zu bestimmen. MO – keine Anzeichen von Fernmetastasen. M1 - es gibt Fernmetastasen.

Klinische Formen von Brustkrebs

I. Knoten.

II. Diffus infiltrativ:

1) ödematös-infiltrativ;

2) entzündlich (entzündlich):

a) Mastitis-ähnlich;

b) Erysipel-Schale.

III. Krebs im Gang.

IV. Pagets Krebs.

Knotenform. Die häufigste Form von Brustkrebs (75–80 %). Im Frühstadium löst der Tumor in der Regel keine unangenehmen subjektiven Empfindungen aus. Die einzige Beschwerde ist in der Regel das Vorhandensein einer schmerzlosen, dichten, tumorähnlichen Formation oder eines Verdichtungsbereichs in dem einen oder anderen Teil der Drüse, häufiger im oberen äußeren Quadranten.

Bei der Untersuchung werden 4 Zeichenkategorien bewertet:

1) Hautzustand;

2) Zustand der Brustwarze und des Warzenhofs;

3) Merkmale des fühlbaren Siegels;

4) Zustand der regionalen Lymphknoten. Bei der Untersuchung werden die Symmetrie der Lage und Form der Brustdrüsen, der Zustand der Haut, des Warzenhofs und der Brustwarze bestimmt. Auch bei kleinen (bis 2 cm) Tumoren lässt sich das Symptom „Faltenbildung“ feststellen. Bei einer zentralen Lage des Tumors kann man auch bei kleinen Größen das Zurückziehen der Brustwarze und ihre Abweichung zur Seite bemerken.

Beim Abtasten können Sie den "minimalen" Krebs bestimmen - etwa 1 cm, alles hängt von der Lage des Tumors ab. Bei seiner oberflächlichen oder marginalen Lage tritt bei den kleinsten Größen aufgrund der Verkürzung der Kupffer-Bänder ein Symptom der "Faltenbildung" oder des Zurückziehens der Haut über dem Tumor auf. Der palpatorische Knoten ist oft schmerzlos, ohne klare Konturen, dichte Konsistenz, eingeschränkte Beweglichkeit zusammen mit dem umgebenden Drüsengewebe.

Schwellung und Infiltration der Haut – ein Symptom der „Zitronenschale“, verschiedene Arten der Verformung des Drüsengewebes, sichtbares Zurückziehen der Haut über dem Tumor – ein Symptom der „Nabelbildung“, Schwellung des Warzenhofs und Abflachung der Brustwarze – Krause-Symptom, Keimung und Geschwürbildung der Haut, Zurückziehen und Fixieren der Brustwarze usw. Es werden Anzeichen einer metastatischen Schädigung regionaler Lymphknoten festgestellt: das Vorhandensein einzelner dichter, vergrößerter, schmerzloser Knoten oder in Form von Konglomeraten.

Im metastasierten Stadium treten Symptome einer Tumorvergiftung hinzu: Schwäche, Schwindel, Appetitlosigkeit usw. Es treten Symptome einer Schädigung anderer Organe auf: Husten, Atemnot, Schmerzen in der Bauchhöhle und in den Knochen, was einer klärenden Diagnose bedarf um das Krankheitsstadium festzustellen.

Autor: Selezneva T.D.

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