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Endokrinologie. Vorlesungsskript: kurz das Wichtigste

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Inhaltsverzeichnis

1. Erkrankungen der Schilddrüse. Diffuser giftiger Kropf
2. Schilddrüsenerkrankungen. Komplikationen einer diffusen toxischen Struma (Thyreotoxische Krise. Endokrine Ophthalmopathie. Prätibiales Myxödem)
3. Erkrankungen der Schilddrüse. Hypothyreose (Hypothyreose. Angeborene Hypothyreose)
4. Schilddrüsenerkrankungen. Thyreoiditis (Akute eitrige Thyreoiditis. Akute nicht-eitrige Thyreoiditis. Subakute Thyreoiditis. Autoimmune (lymphozytäre) Thyreoiditis. Postpartale Thyreoiditis. Chronische fibröse invasive Riedel-Thyreoiditis. Chronische spezifische Thyreoiditis)
5. Diabetes
6. Behandlung von Diabetes mellitus (Insulintherapie. zuckersenkende Tabletten in Tablettenform)
7. Komplikationen von Diabetes. Ketoazidose
8. Hyperosmolares Koma
9. Laktatazidose und hyperlaktazides Koma
10. Hypoglykämie und hypoglykämisches Koma
11. Spätfolgen des Diabetes mellitus (Diabetische Nephropathie. Diabetische Retinopathie. Diabetische Neuropathie. Diabetisches Fußsyndrom)
12. Itsenko-Cushing-Syndrom
13. Diabetes insipidus
14. Pathologie des Phosphor-Kalzium-Stoffwechsels, der Nebenschilddrüsen und des Knochenstoffwechsels. Hyperparathyreoidismus (Primärer Hyperparathyreoidismus. Sekundärer und tertiärer Hyperparathyreoidismus)
15. Hypoparathyreoidismus
16. Peudohypoparathyreoidismus und Pseudopseudohypoparathyreoidismus
17. Osteoporose
18. Hypothalamus-Hypophysen-Erkrankungen. Kraniopharyngeom (Kraniopharyngeom. Andere Hypothalamus-Hypophysen-Erkrankungen)
19. Akromegalie und Gigantismus
20. Panhypopituitarismus
21. Somatotrope Insuffizienz

Der diffuse toxische Kropf ist eine organspezifische Autoimmunerkrankung, die durch eine anhaltende pathologische Steigerung der Produktion von Schilddrüsenhormonen gekennzeichnet ist, meist durch eine diffus vergrößerte Schilddrüse, mit anschließender Störung des Funktionszustands verschiedener Organe und Systeme, vor allem des Herz-Kreislauf-Systems und des Herz-Kreislauf-Systems zentrales Nervensystem. Die Krankheit betrifft Frauen fünf- bis zehnmal häufiger als Männer.

Die Hauptrolle bei der Entstehung des diffus toxischen Kropfes wird einer genetischen Veranlagung zugeschrieben, d. h. dem Vorhandensein bestimmter Histokompatibilitätsgene im Erbgut. Die Faktoren, die den Ausbruch der Krankheit hervorrufen, sind Stress, Infektionen, Sonneneinstrahlung usw.

Das Vorhandensein einer erblichen Natur von diffusem toxischem Kropf wird durch die Tatsache bestätigt, dass 15% der Patienten Verwandte mit der gleichen Pathologie haben. Bei 50 % der Angehörigen des Patienten werden antithyreotische Antikörper im Blut bestimmt.

Die Entwicklung der Krankheit ist möglich, wenn eine genetische Veranlagung und eine Exposition gegenüber provozierenden Faktoren vorliegt, die zur Umsetzung der in den Histokompatibilitätsgenen enthaltenen Informationen beitragen.

Sehr oft wird festgestellt, dass sich ein diffuser toxischer Kropf parallel zu anderen Autoimmunerkrankungen entwickelt.

Es wird angenommen, dass infolge einer Verletzung des ordnungsgemäßen Funktionierens des Immunsystems im Körper eine Mutation von T-Lymphozyten auftritt und sie beginnen, auf das Gewebe der Schilddrüse einzuwirken und ihre Antigene als fremd wahrzunehmen.

Mutierte T-Lymphozyten können die Schilddrüse selbstständig schädigen.

Sie haben jedoch eine direkte toxische Wirkung. Darüber hinaus können T-Lymphozyten indirekt mit Hilfe von B-Lymphozyten das Gewebe der Schilddrüse pathologisch beeinflussen. B-Lymphozyten beginnen in diesem Fall mit der Produktion von Antithyreoid-Antikörpern.

Bei der Bindung von Schilddrüsenzellen (Thyrozyten) an Thyreoidea-stimulierende Hormonrezeptoren wirken Antithyreoid-Antikörper stimulierend auf die Drüse. Da diese Antikörper zu einer solchen Wirkung befähigt sind, werden sie als schilddrüsenstimulierende Immunglobuline bezeichnet. Neben einem solchen Mechanismus zur Entwicklung eines diffusen toxischen Kropfs wird die Funktion von T-Suppressoren auch unter dem Einfluss einer Störung der normalen Funktion des Immunsystems beeinträchtigt. In Abwesenheit einer Pathologie kontrollieren T-Suppressoren den Prozess der Immunantwort des Körpers.

Da bei diffusem toxischem Kropf die Produktion von Schilddrüsenhormonen zunimmt, entwickelt sich eine Thyreotoxikose, deren Grad die Schwere der klinischen Manifestationen der Krankheit beeinflusst.

Eine Erhöhung der Menge an Schilddrüsenhormonen im Blut führt zu ihrer pathologischen Wirkung auf viele Organe und Systeme des Körpers. Zuallererst leidet das Herz-Kreislauf-System.

Charakteristisch ist die Entwicklung eines „thyreotoxischen“ Herzens, bei dem es zu dessen Degeneration kommt. Klinisch manifestiert sich diese Pathologie durch eine ständige Sinustachykardie, das Auftreten von Extrasystolen, die Entwicklung von Arrhythmien, die paroxysmal oder konstant sein können, einen Anstieg des Pulsdrucks und in den meisten Fällen wird eine systolische arterielle Hypertonie festgestellt. Neben dem Herz-Kreislauf-System ist auch das zentrale Nervensystem betroffen. Die Symptome ihrer Läsion sind folgende: Tränenfluss, erhöhte Erregbarkeit, emotionale Labilität, Bewegungen werden wählerisch, es wird ein Zittern der Finger ausgestreckter Arme festgestellt – Maries Symptom, sowie Zittern des ganzen Körpers.

Es gibt eine Entwicklung des katabolischen Syndroms, das sich klinisch durch eine fortschreitende Abnahme des Körpergewichts manifestiert, die Körpertemperatur steigt auf subfebrile Zahlen. Der Appetit ist normalerweise erhöht, Schwitzen, Muskelschwäche werden festgestellt.

Hinzu kommt die Entwicklung einer Osteopenie (Abnahme der Knochenmineralisierung). Nicht selten klagen Patienten über erhöhte Brüchigkeit der Nägel und Haarausfall. Die Funktion des Verdauungssystems ist gestört, was sich durch Stuhlstörungen, Bauchschmerzen ohne eindeutige Lokalisation äußert. Mit fortschreitender Erkrankung treten charakteristische Augensymptome auf.

Graefes Symptom - Beim Blick nach oben bleibt das obere Augenlid hinter der Iris zurück.

Kocher-Symptom - Beim Blick nach unten bleibt auch das obere Augenlid hinter der Iris zurück.

Symptom von Mobius - der Patient kann seinen Blick nicht auf ein nahe gelegenes Objekt richten.

Geoffroys Symptom - beim Aufblicken runzelt der Patient die Stirn.

Symptom von Stelwag - seltenes Blinken.

Dalrymples Symptom - die Lidspalte ist erweitert, ein weißer Sklerastreifen ist zwischen der Iris und dem oberen Augenlid zu sehen.

Rosenbachs Symptom - ein kleiner Tremor der geschlossenen Augen. Das Hauptglied in der Pathogenese aller oben genannten Symptome ist, dass die vegetative Innervation der Augen gestört ist.

Bei einem ausgeprägten diffusen toxischen Kropf wird eine Vergrößerung der Schilddrüse festgestellt, die entweder durch Palpation bei einer leichten Zunahme oder durch Untersuchung des Halsbereichs festgestellt werden kann, was bei einem ausreichend starken möglich ist in seiner Größe zunehmen.

Es gibt zwei Klassifikationen von Graden der Vergrößerung der Schilddrüse. Die Klassifizierung nach Nikolaev (1955) umfasst V-Grade der Drüsenvergrößerung:

0 Grad - die Schilddrüse ist überhaupt nicht tastbar.

I Grad - ein vergrößerter Isthmus der Schilddrüse wird abgetastet.

II Grad - eine Zunahme der Schilddrüse wird während der Palpation und während des Schluckens festgestellt.

III Grad - der Hals nimmt zu.

Grad IV - Der Kropf ist stark vergrößert und verändert die Form des Halses.

Grad V - Kropf ist sehr groß.

Es gibt eine WHO-Klassifikation (1994), nach der es drei Vergrößerungsgrade der Drüse gibt:

0 Grad - kein Kropf.

Ich grad - der Kropf ist während der Untersuchung nicht sichtbar, aber tastbar. Gleichzeitig ist die Größe seiner Anteile nicht größer als die Größe der distalen Phalanx des Daumens;

Grad II - Kropf ist während der Untersuchung sichtbar.

Neben diesen Symptomen ist auch die Funktion anderer endokriner Drüsen des Körpers gestört. Frauen haben Menstruationsstörungen.

Männer haben Gynäkomastie. Es kann sich auch eine fibrozystische Mastopathie entwickeln. Auch die Nebennierenfunktion ist beeinträchtigt, was sich in einer relativen Nebenniereninsuffizienz äußert.

Bei Neugeborenen wird in einigen Fällen ein diffuser toxischer Kropf beobachtet. Dies ist möglich, wenn die Krankheit bei ihren Müttern beobachtet wird. Es gibt zwei Formen der Schädigung von Neugeborenen.

In der ersten Form werden die Symptome der Krankheit bei Kindern bei der Geburt beobachtet: niedriges Körpergewicht, Tachykardie, Muskelhypotonie, Fieber. Die Entwicklung dieser Form des diffusen toxischen Kropfs wird durch die Übertragung von Antikörpern von der Mutter auf das Kind durch die Plazenta erklärt.

Die zweite Form des diffusen toxischen Kropfs bei einem Neugeborenen tritt im Alter von 3-6 Monaten auf. Dabei ist der Krankheitsverlauf meist sehr schwer und endet in 20 % der Fälle mit dem Tod des Kindes. Wenn das Kind überlebt, hat es in den meisten Fällen einen Hirnschaden.

Um die Diagnose eines diffusen toxischen Kropfs zu bestätigen, ist es notwendig, einen Bluttest auf Schilddrüsenhormone durchzuführen. Gleichzeitig nimmt die Menge des Thyreoidea-stimulierenden Hormons ab und gleichzeitig die Menge an Thyroxin (T₄) und Trijodthyronin (T₃). Ein Ultraschall der Schilddrüse wird durchgeführt, um das Vorhandensein eines diffusen Prozesses zu bestimmen und seine Größe zu bestimmen.

Wenn das Gesamtvolumen der Schilddrüse 45 cm überschreitet³, es ist notwendig, eine chirurgische Behandlung dieser Krankheit durchzuführen. Je nach Indikation wird eine Szintigraphie der Schilddrüse durchgeführt.

Bei der Diagnose müssen die Größe des Kropfes, seine Schwere und das Vorhandensein von Begleiterkrankungen berücksichtigt werden. Es gibt drei Schweregrade des diffusen toxischen Kropfs: leicht, mittelschwer und schwer.

Die Diagnose „leichter Schweregrad“ wird bei Vorliegen folgender Symptome gestellt: Herzfrequenz – 80 – 120 Schläge pro Minute, ausgeprägter Gewichtsverlust des Patienten, leichtes Zittern der Hände, leichter Leistungsabfall.

Ein mäßiger Schweregrad ist durch folgende Kriterien gekennzeichnet: Herzfrequenz - 100-120 Schläge pro Minute, erhöhter Pulsdruck, Gewichtsverlust von mehr als 10 kg, verminderte Leistungsfähigkeit.

Schwerer Grad der Thyreotoxikose: Herzfrequenz - mehr als 120 Schläge pro Minute, Vorhofflimmern wird festgestellt, psychische Störungen werden ausgedrückt, Dystrophie der inneren Organe wird festgestellt, das Körpergewicht ist stark reduziert (mehr als 10 kg), Behinderung.

Es gibt eine andere Klassifizierung der Schwere des diffusen toxischen Kropfs, aufgrund derer die Diagnose weniger schwierig ist. Nach dieser Einteilung werden subklinische, manifeste und komplizierte Verlaufsformen unterschieden.

Der subklinische Verlauf ist durch verschwommenes klinisches Bild gekennzeichnet. Die Diagnose dieses Kurses wird auf der Grundlage von Labormethoden zur Untersuchung von Blut auf Hormone gestellt. Gleichzeitig wird der normale Gehalt an Thyroxin und Trijodthyronin bestimmt, der Spiegel des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons wird reduziert.

Bei einer manifesten Art von diffusem toxischem Kropf wird ein lebhaftes Krankheitsbild festgestellt.

Bei Blutuntersuchungen wird eine Abnahme des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons bis zu seiner vollständigen Abwesenheit festgestellt, der Spiegel der Schilddrüsenhormone ist erhöht.

Eine komplizierte Variante des Verlaufs ist durch die Hinzufügung einer Herzrhythmusstörung in Form von Vorhofflimmern zu den klinischen Symptomen gekennzeichnet, Symptome einer Herzinsuffizienz, eine relative Nebenniereninsuffizienz werden festgestellt, dystrophische Veränderungen treten in den inneren Organen auf, der Geisteszustand des Patienten ist stark beeinträchtigt, und es besteht ein ausgeprägter Mangel an Körpergewicht.

Die Differentialdiagnose wird bei einer Reihe von Krankheiten durchgeführt, bei denen sich auch eine Thyreotoxikose entwickelt. Solche Krankheiten können toxisches Adenom und funktionelle Autonomie der Schilddrüse, multinodulärer toxischer Kropf sowie vorübergehende Schwangerschaftsthyreotoxikose sein.

Es gibt medizinische und chirurgische Arten der Behandlung von diffusem toxischem Kropf. Die medikamentöse Therapie umfasst die Verwendung von Thyreostatika und die Behandlung mit radioaktivem Jod. Im Falle einer chirurgischen Behandlung ist eine präoperative Vorbereitung erforderlich, die in der Ernennung von Thyreostatika besteht.

Zu den Thyreostatika gehören Mercazolil, Thiamazol, Carbimazol. Thyreostatika, insbesondere Mercasolil und Propylthiouracil, blockieren die Synthese von Schilddrüsenhormonen und beeinflussen auch die zelluläre Verbindung der Immunität.

Der Unterschied in der Wirkung von Propylthiouracil besteht in der Fähigkeit, den Prozess der intrathyroidalen Hormongenese hin zur Bildung von Triiodthyronin umzuwandeln, das im Vergleich zu Thyroxin eine geringere biologische Aktivität aufweist.

Zunächst werden hohe Dosen des Arzneimittels eingesetzt (20-40 mg/Tag). Anschließend wird auf eine Erhaltungsdosis (5 – 15 mg/Tag) umgestellt.

Thyreostatika werden üblicherweise zusammen mit Betablockern wie Anaprilin (80 – 120 mg/Tag) und Atenolol (50 – 100 mg/Tag) verschrieben. Der Zweck der Verschreibung von Arzneimitteln dieser Gruppe besteht darin, Tachykardie und vegetative Symptome zu lindern. Darüber hinaus fördern β-Blocker sowie Thyreostatika die Umwandlung von Thyroxin in Trijodthyronin.

Nach 3-4 Wochen medikamentöser Therapie erreicht der Spiegel der Schilddrüsenhormone im Blut normale Werte, d. H. Es entsteht ein Zustand der Euthyreose.

Nach Erreichen dieses Zustands wird die Dosierung der Thyreostatika schrittweise reduziert. Gleichzeitig ernennen Sie das Medikament L-Thyroxin.

Die Dosierung beträgt 50-75 µg/Tag. Dieses Medikament wird verschrieben, um einen Zustand der Euthyreose aufrechtzuerhalten. Die Therapie mit diesen Arzneimitteln in einer Erhaltungsdosis dauert 1,5 bis 2 Jahre. Dann wird die medikamentöse Therapie vollständig abgebrochen und der Patient steht unter der Aufsicht eines Endokrinologen, da die Möglichkeit eines Rückfalls der Thyreotoxikose besteht.

Die Therapie mit Thyreostatika kann zu eigenen Komplikationen führen, von denen die gefährlichste Agranulozytose ist. Um dieser Komplikation vorzubeugen, ist es notwendig, die Behandlung unter Kontrolle durchzuführen: Führen Sie Blutuntersuchungen durch, insbesondere in den ersten 3 Monaten nach Beginn der thyreostatischen Therapie.

Während dieser Zeit wird der Blutzustand alle 7-10 Tage und anschließend alle 3-4 Wochen kontrolliert. Bei einer Abnahme der Leukozytenzahl auf die Zahlen 3 x 10⁹/l und darunter müssen Sie die Einnahme von Thyreostatika sofort abbrechen.

Normalerweise entwickelt sich der Zustand der Agranulozytose abrupt, was sich klinisch durch einen hohen Anstieg der Körpertemperatur, das Auftreten von dyspeptischen Störungen und Halsschmerzen manifestiert. Im Falle der Entwicklung einer relativen Nebenniereninsuffizienz greifen Sie auf die Ernennung von Glukokortikoiden zurück.

Eine weitere Behandlung für den Zustand der Thyreotoxikose ist die Verwendung von radioaktivem Jod 131_J. Wenden Sie eine lokale Bestrahlung des Bereichs der Schilddrüse an, in dem radioaktives Jod in sein Gewebe eindringt.

Dort zersetzt es sich unter Bildung von β-Partikeln, die nur 2 mm in die Dicke der Drüse eindringen können. Es besteht eine absolute Kontraindikation für eine radioaktive Jodtherapie. Eine solche Kontraindikation ist Schwangerschaft und Stillzeit. Wenn diese Art der Behandlung von einer Frau im gebärfähigen Alter erhalten wurde, sollte sie nach ihrer Beendigung 1 Jahr lang Verhütungsmethoden anwenden. Männer im gebärfähigen Alter müssen 120 Tage lang Verhütungsmethoden anwenden.

Im Falle der Entwicklung eines diffusen toxischen Kropfes während der Schwangerschaft wird die Dosierung von Thyreostatika reduziert, da große Dosierungen eine pathologische Wirkung auf den Fötus haben können. Normalerweise wird Propylthiouracil verschrieben, das in geringeren Mengen als Mercazolil die Plazentaschranke durchdringt und praktisch keine pathologische Wirkung auf den Fötus hat. L-Thyroxin bei der Behandlung von diffusem toxischem Kropf während der Schwangerschaft wird nicht verschrieben, da seine Anwendung eine Erhöhung der Dosierung von Thyreostatika erfordert, was sich nachteilig auf den Fötus auswirkt. Die chirurgische Behandlung von diffusem toxischem Kropf während der Schwangerschaft ist nur nach strengen Indikationen im II. oder III. Trimester möglich. In manchen Fällen ist eine chirurgische Behandlung notwendig.

Indikationen dafür sind häufige Rezidive der Thyreotoxikose vor dem Hintergrund einer laufenden medikamentösen Therapie, Unverträglichkeit gegenüber Medikamenten der thyreostatischen Gruppe, das Vorhandensein eines Knotens im Schilddrüsengewebe sowie die retrosternale Lokalisation des Kropfes.

Es gibt auch Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung. Diese sind: Myokardinfarkt innerhalb der letzten 2 Monate, Schlaganfall, außerhalb der Schilddrüse lokalisierte bösartige Neubildungen. Während der Operation wird eine Resektion der Schilddrüse durchgeführt, die in der Regel subtotal ist. In den meisten Fällen beträgt das Gewicht des verbleibenden Schilddrüsenstumpfes etwa 5 g.

Vortrag Nummer 2. Erkrankungen der Schilddrüse. Komplikationen des diffusen toxischen Kropfes

Komplikationen des Verlaufs eines diffusen toxischen Kropfs können eine thyreotoxische Krise, eine endokrine Ophthalmopathie und ein prätibiales Myxödem sein.

1. Thyreotoxische Krise

Die thyreotoxische Krise ist eine sehr ernste Erkrankung, die den diffusen toxischen Kropf erschwert und eine ziemlich ernsthafte Bedrohung für das Leben des Patienten darstellen kann. Die Pathogenese der Entwicklung der thyreotoxischen Krise ist noch nicht vollständig verstanden, aber es gibt eine Reihe von Hypothesen. Einer von ihnen zufolge wird angenommen, dass mit der Entwicklung dieser Komplikation die Anzahl der freien Formen von Thyroxin und Triiodthyronin aufgrund einer Verletzung des Prozesses ihrer Bindung zunimmt. Einer anderen Hypothese zufolge ist die Entwicklung einer thyreotoxischen Krise mit einer Erhöhung der Empfindlichkeit des Körpers gegenüber Katecholaminen verbunden. Der provozierende Faktor ist in diesem Fall eine Infektionskrankheit, der Stresszustand des Körpers und andere charakteristische klinische Symptome entwickeln sich.

Der Zustand des Patienten verschlechtert sich stark, was mit einer Zunahme der Manifestationen aller für den Zustand der Thyreotoxikose charakteristischen Symptome verbunden ist. Die Entwicklung einer thyreotoxischen Krise ist notwendigerweise mit dem Auftreten einer relativen Nebenniereninsuffizienz verbunden.

In den meisten Fällen treten Symptome von Leberversagen und Lungenödem auf. Eine thyreotoxische Krise entwickelt sich normalerweise plötzlich. Der Patient wird übermäßig mobil, seine Erregung wird bemerkt.

Bei der Untersuchung wird festgestellt, dass sich der Patient in einer Zwangshaltung befindet, die für eine thyreotoxische Krise charakteristisch ist: Die Beine sind an den Knien angewinkelt und gespreizt („Froschhaltung“). Charakteristisch ist eine Muskelhypotonie, die sich klinisch in einer Sprachbeeinträchtigung äußert. Die Körpertemperatur steigt und die Haut fühlt sich heiß und feucht an. Es kommt zu einem Anstieg der Herzkontraktionen auf 130 Schläge pro Minute. Der Herzrhythmus kann gestört sein. Eine dringende Behandlung ist erforderlich. Zur Behandlung kommen folgende Medikamentengruppen zum Einsatz: Thyreostatika, β-Blocker, Glukokortikoide. Darüber hinaus ist es notwendig, Maßnahmen zur Entgiftung des Körpers durchzuführen. Zunächst ist eine intravenöse Gabe von Hydrocortison in einer Dosis von 50–100 mg alle 4 Stunden erforderlich.

Es werden ziemlich große Dosen von Thyreostatika verschrieben, zum Beispiel beträgt die Dosis von Propylthiouracil 1200-1500 mg pro Tag.

Um den Eintritt von Hormonen, die bereits synthetisiert wurden und sich derzeit in der Schilddrüse befinden, in den Blutkreislauf zu verhindern, wird anorganisches Jod verwendet, das entweder oral oder intravenös verabreicht werden kann. Die Entgiftungstherapie beinhaltet die intravenöse Verabreichung einer Flüssigkeit in einem Volumen von etwa 3 Litern pro Tag, üblicherweise bestehend aus isotonischer Kochsalzlösung und 5%iger Glukoselösung.

Von den Arzneimitteln der Gruppe der β-Blocker wird üblicherweise Propranolol verwendet, dessen Dosierung vom Verabreichungsweg abhängt. Bei oraler Verabreichung des Arzneimittels beträgt seine Dosis 20-40 mg, bei intravenöser Verabreichung ist die Dosierung geringer und beträgt 1-2 mg. Das Medikament wird alle 6 Stunden verabreicht.

2. Endokrine Ophthalmopathie

Diese Komplikation ist eine Läsion des periorbitalen Gewebes autoimmunen Ursprungs. Bei dieser Krankheit kommt es zu einer dystrophischen Veränderung verschiedener Strukturen des Auges, beispielsweise der Augenmuskeln.

Die Pathogenese der Entwicklung dieser Komplikation liegt in der Tatsache, dass im Körper unter dem Einfluss von Autoimmunprozessen gebildete Antikörper gegen das Schilddrüsen-stimulierende Hormon zur Entwicklung entzündlicher Veränderungen im retrobulbären Gewebe beitragen.

Gleichzeitig fangen diese Veränderungen Fibroblasten ein, deren Aktivität zunimmt, was wiederum zu einer Zunahme des Volumens des retrobulbären Gewebes führt.

Die oben genannten Veränderungen führen zur Entwicklung von Exophthalmus und Degeneration der Augenmuskeln. Die Krankheit verläuft im Stadium III.

Stadium I ist durch das Auftreten von Schwellungen der Augenlider gekennzeichnet, Patienten klagen über Schmerzen in den Augen, Tränenfluss.

Stadium II ist gekennzeichnet durch die Hinzufügung einer Beschwerde über Doppeltsehen beim Betrachten von Gegenständen (Diplopie). Bei der Untersuchung wird eine Blickparese beim Blick nach oben sowie eine Einschränkung der Augenaversion zur Seite festgestellt.

Stadium III ist das schwerste und ist gekennzeichnet durch einen unvollständigen Verschluss der Lidspalte sowie ausgeprägte dystrophische Veränderungen der Augäpfel, wie Atrophie des Sehnervs und das Auftreten von ulzerativen Defekten auf der Hornhaut.

Klinische Symptome einer endokrinen Ophthalmopathie entwickeln sich allmählich. Zunächst werden Veränderungen nur von einem Auge beobachtet. Mit dem Fortschreiten der Pathologie ist das zweite Auge betroffen. Die Patienten beginnen, durch ein Druckgefühl hinter den Augäpfeln gestört zu werden. Mit fortschreitendem Prozess verstärkt sich das Gefühl. Erhöhte Lichtempfindlichkeit Gelenke, Schmerzen in den Augen. Im Laufe der Zeit entwickelt sich ein Exophthalmus, der in der Regel zu einem unvollständigen Verschluss der Augenlider führt. Mit einer Zunahme des Volumens der periorbitalen Faser kommt es zu einer Verletzung des venösen Abflusses aus den Augen, was sich durch das Auftreten von Ödemen um den Augapfel herum äußert. Das Fortschreiten des Prozesses führt auch zu einer Kompression des Sehnervs, die sich klinisch durch eine beeinträchtigte Farbwahrnehmung, eine Verengung der Gesichtsfelder und ein Ödem des Sehnervs manifestiert, das bei der Untersuchung durch einen Augenarzt festgestellt wird.

Um eine endokrine Ophthalmopathie zu diagnostizieren und ihre Aktivität zu bestimmen, wird ein Urintest durchgeführt, um Glykosaminoglykane in ihrer Zusammensetzung zu bestimmen. Bei aktivem Prozess nimmt die Menge dieser Stoffe im Urin zu, bei Abklingen nimmt ihre Menge ab. Instrumentelle Diagnoseverfahren sind Ultraschall, Computertomographie und Magnetresonanztomographie. Auch die Methode der Positionstonometrie kommt zum Einsatz. Mit dieser Methode wird die Ausdehnung des retrobulbären Raums sowie der Zustand der Extraokularmuskulatur (ihre Dicke und Dichte) bestimmt. Die Behandlung der endokrinen Ophthalmopathie umfasst die obligatorische Behandlung des diffusen toxischen Kropfes, genauer gesagt des Zustands der Thyreotoxikose. Es ist notwendig, einen stabilen Zustand der Euthyreose zu erreichen. Im Falle der Entwicklung des zweiten Stadiums der endokrinen Ophthalmopathie ist die Verschreibung von Glukokortikoiden in einer Dosis von 50 - 100 mg/Tag erforderlich. Das Medikament wird in dieser Dosierung 2 Wochen lang eingenommen.

Anschließend wird die Dosierung halbiert und schrittweise auf 5 mg/Tag erhöht. Die Therapie mit einer Erhaltungsdosis des Arzneimittels wird 2 bis 3 Monate lang fortgesetzt. Wenn eine Glukokortikoidtherapie wirkungslos bleibt, wird auf eine Behandlung mit Röntgenstrahlen zurückgegriffen.

Bei drohendem Sehverlust wird eine chirurgische Behandlung durchgeführt, bei der zur Reduzierung des Exophthalmus die untere und seitliche Wand der Augenhöhle entfernt werden.

3. Prätibiales Myxödem

Diese Komplikation des diffusen toxischen Kropfes entwickelt sich in äußerst seltenen Fällen. Die Pathogenese dieser Pathologie ist identisch mit der Pathogenese der Entwicklung einer endokrinen Ophthalmopathie.

Klinisch manifestiert sich das prätibiale Myxödem durch Hyperämie der Haut der Vorderfläche des Unterschenkels. In diesem Bereich bilden sich Ödeme und Gewebeverdickungen.

In den meisten Fällen wird diese Symptomatik von Juckreiz an der Vorderfläche des Unterschenkels begleitet. Die Therapie dieser Art von Komplikation besteht in der Ernennung von Glukokortikoidpräparaten vor Ort.

Vortrag Nummer 3. Erkrankungen der Schilddrüse. Hypothyreose

1. Hypothyreose

Hypothyreose ist ein klinisches Syndrom, das durch einen anhaltenden, anhaltenden Mangel an Schilddrüsenhormonen im Körper oder eine Abnahme ihrer biologischen Wirkung auf Gewebeebene verursacht wird.

Vielleicht die Entwicklung einer angeborenen Hypothyreose. Prädisponierende Faktoren hierfür sind Schilddrüsenaplasie oder -dysplasie, angeborener Schilddrüsen-stimulierender Hormonmangel, endemische Struma und peripheres Schilddrüsenhormonresistenzsyndrom.

Meistens ist die Krankheit primär. Es gibt eine Reihe von Gründen, die zu seiner Entwicklung beitragen. Solche Gründe können Autoimmunschäden an der Schilddrüse, Resektion der Schilddrüse, Behandlung mit radioaktivem Jod sein. In äußerst seltenen Fällen kann eine Hypothyreose als Folge verschiedener Formen von Thyreoiditis (subakut, fibrosierend, spezifisch) bei übermäßigem Einsatz von Thyreostatika bei der Behandlung von diffusem toxischem Kropf auftreten. Manchmal kann die Ursache der primären Hypothyreose nicht bestimmt werden. In diesem Fall wird die Diagnose einer idiopathischen Hypothyreose gestellt.

Die Ursachen der sekundären Hypothyreose sind Insuffizienz der Funktion der Hypophyse mit ihren Tumoren, Entfernung, Bestrahlung, Mangel an Schilddrüsen-stimulierendem Hormon. Hypothalamische Hypothyreose entwickelt sich als Folge einer gestörten Synthese und Sekretion von Thyroliberin. Eine periphere Hypothyreose (Gewebe) entwickelt sich mit einer Geweberesistenz gegen Schilddrüsenhormone. Bei Hypothyreose nimmt die Menge der synthetisierten Schilddrüsenhormone ab. Dies führt zu pathologischen Veränderungen in vielen Organen und Systemen des Körpers aufgrund einer Verletzung der Bildung einer Reihe von Enzymen. Bei dieser Krankheit ist die Synthese von Glykosaminoglykanen gestört, was sich durch Infiltration der Haut, des subkutanen Fettgewebes, der Schleimhäute und der Muskeln einschließlich des Herzmuskels äußert. Außerdem ist auch der Wasser-Salz-Stoffwechsel gestört.

Es gibt mehrere Klassifikationen der Hypothyreose. Klassifizierung nach Pathogenese:

1) primär (Schilddrüse);

2) sekundär (Hypophyse);

3) tertiär (hypothalamisch);

4) Gewebe (Transport, peripher). Klassifizierung nach Schweregrad:

1) latent (subklinisch): ein erhöhter Spiegel des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons mit einem normalen Gehalt an Thyroxin;

2) manifest: Hypersekretion von Schilddrüsen-stimulierendem Hormon mit einem reduzierten Thyroxinspiegel, unterteilt in kompensiert und dekompensiert;

3) schwerer Verlauf (kompliziert): schwere Komplikationen wie Kretinismus, Herzinsuffizienz, Erguss in den serösen Höhlen, sekundäres Hypophysenadenom.

Das klinische Bild einer Hypothyreose kann unterschiedlich sein. Die üblichen Beschwerden von Patienten beim Kontakt mit einem Krankenhaus sind Gewichtszunahme, trockene Haut, Verdickung, Sprache wird verschwommen. Da Hypothyreose fast alle Organe und Systeme des Körpers betrifft, können Patienten durch Schmerzen im rechten Hypochondrium gestört werden, die nach dem Training auftreten. Oft kommt es zu Stuhlverstößen in Form von Verstopfung. Es können Schmerzen in der Brust sowie Kurzatmigkeit beim Gehen auftreten. In den meisten Fällen haben Frauen eine unregelmäßige Menstruation. Die Patienten bemerken eine fortschreitende Abnahme der Intelligenz und des Gedächtnisses. Hypothyreose wird von der Entwicklung einer Reihe von Syndromen begleitet.

Das hypotherme metabolische Syndrom ist durch eine ausgeprägte Zunahme des Körpergewichts und eine Abnahme der Temperatur gekennzeichnet. Hypothyreose Dermopathie manifestiert sich durch das Auftreten von myxödematösen Ödemen, Schwellungen um die Augen herum, das Gesicht wird geschwollen und die Größe der Lippen und Zunge nimmt zu.

Bei der Untersuchung der Mundhöhle wird das Vorhandensein von Zahnabdrücken entlang der Zungenränder festgestellt. Die Haut bekommt eine ikterische Färbung, die durch Hyperkarotinämie erklärt wird. Es kommt zu Schwellungen der Nasenschleimhaut, des Gehörgangs, der Mittelohrorgane und der Stimmbänder. Klinisch äußert sich dies in Schwierigkeiten bei der Nasenatmung, verminderter Hörschärfe und Heiserkeit. Die Untersuchung zeigt eine Polyserositis. Das zentrale und periphere Nervensystem ist betroffen, die Patienten klagen über Lethargie, Schläfrigkeit, Gedächtnisverlust, das Auftreten von Muskelschmerzen und Parästhesien. Die Untersuchung stellt eine Abnahme der Herzfrequenz, eine Abnahme der Sehnenreflexe und Symptome einer Polyneuropathie fest. Das Syndrom der Schädigung des Herz-Kreislauf-Systems ist charakteristisch, während der Untersuchung werden Bradykardie, Herzinsuffizienz sowie Veränderungen im EKG in Form einer negativen T-Welle und ihrer niedrigen Spannung festgestellt. Außerdem sinkt der Blutdruck. Das Verdauungssystem ist betroffen, was sich in einer Vergrößerung der Leber, einer Verletzung des Stuhlgangs, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen äußert.

Eine objektive Untersuchung bestimmt Dyskinesien der Gallenwege, des Dickdarms sowie atrophische Veränderungen der Magenschleimhaut. Charakteristisch ist die Entwicklung eines anämischen Syndroms. Anämie kann normochrom, normozytär, Eisenmangel oder B₁₂- mangelhaft. Die Patienten bemerken eine Zunahme der Haarbrüchigkeit, Haarausfall und langsames Wachstum. Diese Symptome bilden das Syndrom der ektodermalen Erkrankungen. Charakteristisch ist auch das Syndrom eines leeren türkischen Sattels.

Der Mechanismus der Entwicklung dieses Syndroms besteht darin, dass infolge einer Abnahme des Schilddrüsenhormonspiegels bei primärer Hypothyreose eine langfristig anhaltende Zunahme der Funktion der Adenohypophyse auftritt. Dies führt zu einer Zunahme seiner Größe. Während der Therapie mit Schilddrüsenhormonen wird eine Abnahme der Größe der Adenohypophyse festgestellt, die die Ursache für dieses Syndrom ist. Aufgrund einer Hypothyreose nimmt die Chemosensitivität des Atemzentrums ab, was die Ursache für die Entwicklung des Apnoe-Syndroms ist. Normalerweise manifestiert sich dieses Syndrom in einem Traum. Es wird auch das Auftreten eines Syndroms des hyperprolactinimichesky Hypogonadismus festgestellt, das für die primäre Hypothyreose charakteristisch ist.

Klinisch manifestiert sich das Syndrom durch Menstruationsstörungen und sekundäre polyzystische Ovarien. Die Diagnose einer Hypothyreose ist in den meisten Fällen aufgrund der vorherrschenden Läsion eines Organsystems schwierig.

Die sekundäre Hypothyreose ist durch ihren Verlauf gekennzeichnet. Sie liegen darin, dass keine Zunahme des Körpergewichts beobachtet werden kann, sondern im Gegenteil eine Abnahme bis zur Erschöpfung festgestellt werden kann.

Das Syndrom der hypothyreoten Dermopathie hat keine so lebhaften klinischen Symptome. Myxödematöses Ödem fehlt in der Regel. Bei sekundärer Hypothyreose, der Entwicklung von Herzinsuffizienz, Polyserositis, einer Zunahme der Lebergröße und dem Auftreten von B₁₂- Mangelanämie.

Eine Komplikation des Verlaufs einer Hypothyreose ist das myxödematöse Koma, das in äußerst seltenen Fällen auftritt. Normalerweise wird die Entwicklung dieser Komplikation bei älteren Patienten beobachtet, wenn Hypothyreose lange Zeit nicht diagnostiziert wurde, sowie bei Vorliegen schwerer Begleiterkrankungen. Das Auftreten von myxödematösem (hypothyroidem) Koma kann durch Abkühlung des Körpers, Einwirkung von Medikamenten zur Anästhesie sowie während der Behandlung mit Neuroleptika und Barbituraten ausgelöst werden.

Die Pathogenese des myxödematösen Komas ist damit verbunden, dass bei einem langen Verlauf der Hypothyreose eine Verletzung der Gewebeatmung sowie eine Unterdrückung der Funktion der Nebennierenrinde vorliegt. Da das antidiuretische Hormon ein Antagonist der Schilddrüsenhormone ist, steigt bei einem Mangel an letzterem der Spiegel des antidiuretischen Hormons an.

Das folgende Krankheitsbild ist charakteristisch: eine Abnahme der Körpertemperatur, Atemversagen, Hyperkapnie, eine Abnahme der Herzfrequenz und des Blutdrucks, es entwickelt sich eine Herzinsuffizienz, ein akuter Harnverhalt und ein dynamischer Darmverschluss. All dies führt zur Entwicklung eines stuporösen Zustands und anschließend zum Koma. Die Sterblichkeit bei dieser Komplikation ist sehr hoch und erreicht 80%.

Um eine Diagnose zu stellen, ist es notwendig, einen Bluttest auf Schilddrüsenhormone durchzuführen. Indikatoren für Hormonspiegel hängen von der Schwere der Hypothyreose und dem Ausmaß der Schädigung ab. Bei der primären Hypothyreose kommt es zu einem Anstieg des Thyreoidea-stimulierenden Hormons bei gleichzeitiger Abnahme der Thyroxinmenge. Bei der primären Hypothyreose werden in der Regel Antithyreose-Antikörper nachgewiesen, was durch die recht häufige Entwicklung dieser Krankheit als Folge einer Autoimmunläsion der Schilddrüse erklärt wird. Sekundäre Hypothyreose ist durch eine Abnahme des Thyreoidea-stimulierenden Hormons und des Thyroxins gekennzeichnet.

In einigen Fällen ist es notwendig, eine Differenzialdiagnose zwischen primärer und sekundärer Hypothyreose zu stellen. Verwenden Sie dazu einen Test mit Thyroliberin, das in einer Menge von 200 mg intravenös verabreicht wird. Nach 30 Minuten wird die Menge des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons im Blut bestimmt. Bei einem Anstieg des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons auf bis zu 25 mIU / l oder mehr wird die Diagnose einer primären Hypothyreose gestellt. Wenn eine Hypothyreose sekundär ist, ändert sich der Spiegel des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons im Blut nicht.

Wenn die Ursache der Hypothyreose eine isolierte Hypophyseninsuffizienz ist, muss eine Differentialdiagnose mit anderen Autoimmunerkrankungen durchgeführt werden, bei denen eine Insuffizienz der hypophysenabhängigen endokrinen Drüsen vorliegt.

Einige Krankheiten, wie Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt, Nieren- und Leberversagen und andere, werden von einer Dysfunktion des 5-Deiodinase-Enzyms begleitet. Dies führt zu einer Abnahme der Triiodthyronin-Menge bei gleichzeitig normalem Spiegel von Thyroxin und Thyreoidea-stimulierendem Hormon. Wenn ein niedriger Trijodthyroninspiegel festgestellt wird, ist eine Differenzialdiagnose mit den oben genannten Erkrankungen erforderlich.

Eine Ersatztherapie ist erforderlich. Zu diesem Zweck wird L-Thyroxin verschrieben. Die Therapie mit diesem Medikament beginnt mit der Ernennung kleiner Dosen, etwa 12,5 mcg / Tag. L-Thyroxin wird morgens 30 Minuten vor den Mahlzeiten eingenommen. Dann wird über einen bestimmten Zeitraum die Dosis des Arzneimittels allmählich erhöht, bis eine konstante Aufrechterhaltung erreicht ist.

Bei einem älteren Patienten erfolgt die Dosiserhöhung innerhalb von 2 – 3 Monaten, bei einem jungen Patienten innerhalb von 3 – 4 Wochen. Wenn der Verlauf der Hypothyreose mit einer Pathologie des Herz-Kreislauf-Systems einhergeht, wird die Dosierung über 4-6 Monate erhöht. Die Berechnung der vollen Erhaltungsdosis des Arzneimittels erfolgt streng individuell und beträgt 1,6 µg/kg Körpergewicht pro Tag. Bei Vorliegen einer Begleiterkrankung wird die Dosierung auf 0,9 µg/kg Körpergewicht pro Tag festgelegt.

Die therapeutische Wirkung der Anwendung von L-Thyroxin wird durch den Spiegel des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons im Blut gesteuert. Die Normalisierung des Spiegels des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons sollte spätestens 4 Monate nach Beginn der Behandlung erfolgen. Geschieht dies nicht, kann die Dosis um 25 µg erhöht werden. Im Falle einer Normalisierung des Spiegels des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons muss eine mehrjährige Kontrollstudie durchgeführt werden.

Sekundäre Hypothyreose wird nach den gleichen Prinzipien behandelt wie primäre. Die Wirksamkeit der Behandlung einer sekundären Hypothyreose wird anhand des Thyroxinspiegels im Blut beurteilt. Eine notwendige Voraussetzung für die Behandlung einer sekundären Hypothyreose ist die Kompensation des sekundären Hypokortizismus.

Die Behandlung der Hypothyreose beginnt bereits mit ihrem subklinischen Verlauf. Dies liegt daran, dass in diesem Stadium bereits eine Reihe von morphologischen Veränderungen im Körper stattfinden, beispielsweise atherosklerotische Veränderungen. Die Anwendung von Triiodthyronin-Präparaten sowie von Präparaten, die aus diesem Hormon und Thyroxin bestehen, wird nicht empfohlen.

Die Ernennung dieser Medikamente erhöht das Risiko, eine Pathologie des Herz-Kreislauf-Systems zu entwickeln, die mit der Bildung eines Zustands einer arzneimittelinduzierten Thyreotoxikose bei der Verwendung von Triiodthyronin-Präparaten verbunden ist.

Im Falle der Entwicklung eines hypothyreoten Komas müssen Schilddrüsenhormone sowie Glukokortikoide verschrieben werden. Die Behandlung mit Thyroxin beginnt mit einer Dosis von 250 Mikrogramm, die in den ersten Tagen alle 6 Stunden intravenös verabreicht wird. Dann wird die Dosierung auf die üblichen Zahlen reduziert. Zusätzlich wird Trijodthyronin über eine Magensonde verabreicht, was aufgrund der verzögerten Wirkung von Thyroxin notwendig ist. Das Medikament wird alle 12 Stunden verabreicht, die Anfangsdosis beträgt 100 µg und wird dann auf 25-50 µg reduziert. Von den Zubereitungen von Glucocorticoiden wird Prednison verwendet, das intravenös verabreicht wird, und Hydrocortison, das intramuskulär verabreicht wird. Die Dosis von Prednisolon beträgt 10-15 mg und das Medikament wird alle 2-3 Stunden verabreicht, Hydrocortison wird 3-4 mal täglich in einer Dosis von 50 mg verabreicht. Mit einer Abnahme der klinischen Manifestationen eines hypothyreoten Komas wird die Dosierung dieser Medikamente allmählich reduziert.

2. Angeborene Hypothyreose

Der Hauptfaktor bei der Entwicklung einer angeborenen Hypothyreose ist ein Mangel an Schilddrüsenhormonen, der teilweise oder vollständig sein kann. Die häufigste Ursache dieser Erkrankung ist eine Schilddrüsendysgenesie sowie ein Jodmangel. In diesem Fall entwickelt sich eine primäre angeborene Hypothyreose. Eine seltenere Ursache einer angeborenen primären Hypothyreose ist eine Störung in der Bildung von Schilddrüsenhormonen. Die Ursachen dieser Pathologie können Störungen der Hormonogenese auf verschiedenen Ebenen sein: ein Defekt der Schilddrüsen-stimulierenden Hormonrezeptoren, eine Verletzung des Jodtransports, eine Funktionsstörung des Pyroxidasesystems sowie eine Verletzung der Thyreoglobulinsynthese. Sehr oft wird eine angeborene Hypothyreose dieses Ursprungs autosomal-rezessiv vererbt. Ein charakteristisches Merkmal dieser Krankheit ist eine Vergrößerung der Schilddrüse. Angeborene Hypothyreose kann sekundär sein, was bei einer Pathologie der Hypophyse auftritt, und auch tertiär, bei einer Schädigung des Hypothalamus. In sehr seltenen Fällen kommt es zu einer sekundären und tertiären angeborenen Hypothyreose. Möglich ist eine andere Form der Erkrankung, bei der eine Geweberesistenz gegenüber Schilddrüsenhormonen festgestellt wird. Bei dieser Form der angeborenen Hypothyreose ist der Spiegel des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons und der Schilddrüsenhormone im Vergleich zur Norm nicht verändert. Wenn eine Frau während der Schwangerschaft Thyreostatika einnimmt, kann es beim Neugeborenen zu einer vorübergehenden Hypothyreose kommen. Diese Form der Erkrankung kann auch bei transplazentarer Übertragung von Schilddrüsenantikörpern von der Mutter auf das Kind auftreten.

In der frühen postnatalen Phase ist es selten möglich, klinische Manifestationen der Krankheit zu erkennen. Charakteristische Anzeichen einer angeborenen Hypothyreose sind in der Regel eine Nachschwangerschaft, ein großer Fötus (Gewicht über 4000 g); bei einer Vollschwangerschaft können Anzeichen einer Unreife des Fötus beobachtet werden. Verspäteter Abgang von Mekonium und Nabelrückständen, die Heilung der Nabelwunde dauert lange, der physiologische Ikterus hält länger an. Bei der Untersuchung eines Neugeborenen werden Schwellungen im Gesicht, an den Lippen und an den Augenlidern sowie eine Vergrößerung der Zunge festgestellt. In den Fossa supraclavicularis sowie auf den Rückenflächen der Füße und Hände werden Schwellungen wie dichte Polster beobachtet. Im Alter von 3 bis 4 Monaten werden folgende Manifestationen einer primären angeborenen Hypothyreose festgestellt: verminderter Appetit, schlechte Gewichtszunahme des Kindes, Darmfunktionsstörung in Form von Verstopfung, Blähungen, blasse, trockene Haut, Schuppenbildung, Haare ist trocken und spröde, beim Abtasten der Hand und der kalten Füße wird eine Muskelhypotonie festgestellt. Im Alter von 5-6 Monaten werden Anzeichen einer verzögerten körperlichen und psychomotorischen Entwicklung beobachtet.

Am 4. – 5. Lebenstag wird bei allen Neugeborenen eine Blutuntersuchung durchgeführt, um den Spiegel des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons und des Thyroxins zu bestimmen. Eine frühere Durchführung der Studie ist nicht akzeptabel, da in diesem Zeitraum die Ergebnisse häufig falsch positiv sind. Wenn das Kind zu früh geboren wurde, wird am 7. – 14. Lebenstag eine Blutuntersuchung auf Hormone durchgeführt. Als normaler Spiegel des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons im Blut eines Neugeborenen wird angenommen, dass er weniger als 20 mIU/l beträgt. Liegt der Spiegel des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons über diesem Wert, ist eine erneute Untersuchung erforderlich. Die Diagnose „Verdacht auf eine angeborene Hypothyreose“ wird gestellt, wenn der Spiegel des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons mehr als 50 mIU/l beträgt. Wenn der Spiegel des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons um mehr als 100 mIU/l ansteigt, gibt es allen Grund, die Diagnose einer angeborenen Hypothyreose zu stellen.

Wenn bei der ersten Untersuchung der Spiegel des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons im Blut eines Neugeborenen mehr als 20, aber weniger als 50 mIU/l betrug und bei der zweiten Untersuchung 20 mIU/l leicht überstieg, muss ein Ersatz verschrieben werden Therapie mit L-Thyroxin. Wenn bei der ersten Untersuchung der Spiegel des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons mehr als 50 mIU / l beträgt, muss sofort eine Ersatztherapie verschrieben werden. In Ermangelung einer Bestätigung des Vorhandenseins einer angeborenen Hypothyreose während einer zweiten Blutuntersuchung wird die Ersatztherapie abgebrochen. Zur Differentialdiagnose einer echten angeborenen Hypothyreose mit vorübergehender 2 Wochen und 1 Monat nach Beginn der Ersatztherapie wird ein Kontroll-Laborbluttest durchgeführt.

Wenn die Diagnose einer echten angeborenen Hypothyreose bestätigt wird, wird eine kontinuierliche Ersatztherapie bis zu einem Lebensjahr durchgeführt. Danach wird L-Thyroxin für 1 Wochen abgesetzt und ein zweiter Bluttest auf Thyreoidea-stimulierendes Hormon und Thyroxin durchgeführt. Wenn die Indikatoren für den Spiegel dieser Hormone im Blut vor dem Hintergrund des L-Thyroxin-Entzugs im normalen Bereich liegen, wird die Behandlung abgebrochen.

Wenn bereits im ersten Lebensmonat des Kindes mit einer Ersatztherapie begonnen wurde, leidet die geistige Entwicklung nicht. Die Dosierung von L-Thyroxin basiert auf 8 – 12 µg/kg Körpergewicht pro Tag.

Vortrag Nr. 4. Erkrankungen der Schilddrüse. Thyreoiditis

Es gibt verschiedene Arten von Thyreoiditis: akute eitrige, akute nicht-eitrige, subakute, autoimmune, postpartale, chronisch fibröse invasive Riedel-Thyreoiditis, chronische spezifische Formen.

1. Akute eitrige Thyreoiditis

Ätiologische Faktoren bei der Entwicklung einer akuten eitrigen Thyreoiditis können Staphylokokken, Streptokokken, Pneumokokken und Escherichia coli sein. Die Ursache dieser Krankheit kann auch eine infektiöse Läsion bakterieller Natur sein. Bei einem geschwächten Organismus kann es zu einer hämatogenen oder lymphogenen Übertragung von Infektionserregern aus chronischen Infektionsherden kommen. Die charakteristischen Beschwerden von Patienten mit akuter eitriger Thyreoiditis sind Schmerzen und Schwierigkeiten beim Schluckakt sowie ein unangenehmes Gefühl im Nacken. Mit dem Fortschreiten des Prozesses im Bereich der Schilddrüse werden Schwellungen und Hyperämie beobachtet. Beim Abtasten dieses Bereichs werden scharfe Schmerzen festgestellt.

Am pathologischen Prozess sind nah gelegene Lymphknoten wie Hals- und Schlüsselbein beteiligt. Der Schmerz kann mit der Zeit bis ins Ohr ausstrahlen. Es kommt zu einem Anstieg der Körpertemperatur auf bis zu 38,5 °C und darüber. Die Krankheitsdauer beträgt 4 Wochen bis 4 Monate. Bei später Diagnose der Krankheit sowie fehlender Behandlung oder falscher Taktik können sich verschiedene Komplikationen einer akuten eitrigen Thyreoiditis entwickeln, wie z. B. eitrige Mediastinitis, Sepsis, Abszess, Halsschleimhautentzündung, Aspirationspneumonie.

Eine Blutuntersuchung zeigt einen Anstieg der ESR und der neutrophilen Leukozytose. Ultraschall der Schilddrüse bestimmt das Vorhandensein eines echoarmen Bereichs in ihrer Dicke. In fortgeschrittenen Fällen wird bei einer Testpunktion der Schilddrüse ein eitriger Ausfluss festgestellt. Die wichtigste Behandlungsmethode für diese Pathologie ist die Operation. In der postoperativen Phase wird eine aktive antibakterielle Therapie durchgeführt. Wenn sich ein Abszess bildet, muss eine Drainage durchgeführt werden.

2. Akute nichteitrige Thyreoiditis

Die richtige Diagnose für diese Krankheit tritt in äußerst seltenen Fällen auf, da der Zustand des Patienten in den meisten Fällen als ARVI oder als Exazerbation einer chronischen Tonsillitis angesehen wird. Die üblichen Beschwerden von Patienten mit akuter nicht-eitriger Thyreoiditis sind eine Erhöhung der Körpertemperatur sowie Halsschmerzen, die beim Schlucken auftreten. Eine häufige Beschwerde ist auch das Auftreten eines Druckgefühls in der Schilddrüse und Schmerzen beim Abtasten dieses Bereichs. Die Ursachen für die Entwicklung einer akuten nicht-eitrigen Thyreoiditis können verschiedene Verletzungen der Schilddrüse, Blutungen in ihrem Gewebe sein. Dies verursacht eine aseptische Entzündung in der Schilddrüse. Die Behandlung besteht in der Ernennung von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten und Analgetika. Die Krankheitsdauer überschreitet wenige Tage nicht. Die Prognose ist immer günstig.

3. Subakute Thyreoiditis

Diese Krankheit tritt bei Frauen etwa fünfmal häufiger auf als bei Männern. In den meisten Fällen tritt die Krankheit im Alter von 5 bis 30 Jahren in der Herbst-Winter-Periode auf. In der Regel entwickelt sich eine subakute Thyreoiditis vor dem Hintergrund von Influenza, Mumps, Masern sowie Erkrankungen der oberen Atemwege, hat also eine virale Ätiologie. Darüber hinaus besteht eine genetische Veranlagung für diese Krankheit. Der Viruserreger dringt in den Blutkreislauf ein und dringt in das Schilddrüsengewebe ein. Dort dringt es in seine Zellen – die Thyreozyten – ein und führt zur Freisetzung des Inhalts der Drüsenfollikel in den Blutkreislauf. Typischerweise treten die Symptome einer subakuten Thyreoiditis 60–5 Wochen nach einer Virusinfektion auf. Patienten klagen in typischen Fällen über plötzliche Schmerzen in der Schilddrüse, die sich beim Schlucken und bei Bewegungen des Halses verstärken. In diesem Fall kann es zu einer Ausstrahlung der Schmerzen in den Unterkiefer und die Ohren kommen. Der Schmerz kann unterschiedlich stark sein und sich auch verändern. Patienten bemerken möglicherweise die „fliegende“ Natur des Schmerzes, das heißt seinen ständigen Übergang von einem Bereich des Halses zum anderen. Darüber hinaus zeigt eine objektive Untersuchung Tachykardie und fortschreitenden Gewichtsverlust. Diese allgemeinen Symptome werden sowohl durch das Vorhandensein eines Infektionserregers im Körper als auch durch das Auftreten einer Thyreotoxikose infolge einer Schädigung der Schilddrüsenfollikel und der Freisetzung ihres Inhalts in den Blutkreislauf erklärt.

Beim Abtasten der Schilddrüse kann man ihre Schmerzen feststellen. Die Schilddrüse ist normalerweise vergrößert, ihre Konsistenz wird dicht. Abhängig vom Volumen des betroffenen Gewebes der Drüse kann der Schmerz beim Abtasten sowohl lokal als auch diffus sein. Bei Blutuntersuchungen kommt es zu einem Anstieg der ESR, einer kleinen Leukozytose, einem Anstieg des Thyreoglobulinspiegels und der Schilddrüsenhormone. Subakute Thyreoiditis tritt in mehreren Stadien auf: wie anfängliche oder thyreotoxische, hypothyreote, Normalisierung des Schilddrüsenstatus.

Es gibt eine Reihe von Kriterien für die Diagnose einer subakuten Thyreoiditis. Einer davon ist ein Anstieg der BSG bei gleichzeitiger leichter Leukozytose, die in manchen Fällen auch ganz fehlen kann. Darüber hinaus kommt es zu einer Abnahme der Aufnahme von radioaktivem Jod durch das Schilddrüsengewebe bei gleichzeitigem Anstieg des Serum-Thyreoglobulinspiegels und der Schilddrüsenhormone. Zur Bestätigung der Diagnose wird ein Crile-Test durchgeführt, der darin besteht, dem Patienten 20-40 mg Prednisolon zu verabreichen. Wenn nach 24-72 Stunden die Nackenschmerzen, die Körpertemperatur und die ESR im allgemeinen Bluttest nachlassen, ist der Test positiv und spricht für eine subakute Thyreoiditis.

Andernfalls ist der Test negativ. Die Taktik der Behandlung hängt von der Schwere des Krankheitsverlaufs ab. Bei einem milden Verlauf können nur nichtsteroidale Antirheumatika wie Aspirin verschrieben werden. Es wird in einer Dosierung von 0,5 g 4-mal täglich streng alle 6 Stunden für 3 Monate verschrieben. In den meisten Fällen gehen die Patienten in einem bereits schwereren Stadium der Erkrankung zum Arzt. Dies erfordert die Ernennung von Glukokortikoiden wie Prednisolon. Anfänglich wird das Medikament in einer Dosis von 30-40 mg verschrieben. Nach 1-3 Wochen wird die Dosierung des Arzneimittels je nach Behandlungsergebnis schrittweise um 5 mg pro Woche reduziert. Die Dauer des Medikaments beträgt ebenfalls 3 Monate. Die kombinierte Anwendung von Aspirin und Prednisolon ist nicht ratsam. Die Prognose der subakuten Thyreoiditis ist in den allermeisten Fällen positiv.

4. Autoimmune (lymphozytäre) Thyreoiditis

In den meisten Fällen betrifft die Krankheit Frauen. Die Autoimmunthyreoiditis ist eine Erkrankung mit erblicher Veranlagung. Die Ursache für die Entwicklung der Pathologie ist das Vorhandensein eines genetischen Defekts, der zu einer Verletzung der körpereigenen Immunantwort führt. In diesem Fall werden T-Lymphozyten gebildet, die zerstörerisch auf die Zellen der Schilddrüse wirken. Autoimmunthyreoiditis wird häufig mit anderen Autoimmunerkrankungen wie Typ-I-Diabetes mellitus, perniziöser Anämie, chronischer Autoimmunhepatitis, autoimmunem primärem Hypokortizismus, Vitiligo, rheumatoider Arthritis usw. kombiniert. Antithyroid-Antikörper im Blut.

Mit der Entwicklung einer Autoimmunthyreoiditis erfährt die Schilddrüse eine Reihe von morphologischen Veränderungen. In fast 100% der Fälle endet der Prozess mit der Bildung einer Hypothyreose.

Zu Beginn der Krankheit wird in der Regel eine Thyreotoxikose festgestellt, die auf eine Schädigung der Thyreozyten bei Autoimmunprozessen und den Eintritt einer großen Menge bereits synthetisierter Schilddrüsenhormone in den Blutkreislauf zurückzuführen sein kann. Ein weiterer Grund für die Entwicklung einer Thyreotoxikose kann die Zirkulation einer großen Anzahl von Antikörpern im Blut sein, die die Synthese von Schilddrüsenhormonen fördern. Letztendlich entwickeln die meisten Patienten eine Hypothyreose, die als irreversibel gilt. Dennoch ist in einigen Fällen eine spontane Wiederherstellung der Schilddrüsenfunktion möglich. Methoden zur Diagnose einer Autoimmunthyreoiditis umfassen Ultraschall der Schilddrüse, Laborbluttests und Nadelbiopsie. Bei der Untersuchung von Blut wird das Vorhandensein von Antikörpern gegen Thyreoglobulin bestimmt. In einigen Fällen können sehr selten Antikörper gegen Schilddrüsen-stimulierendes Hormon beobachtet werden. Bei gesunden Menschen kann es zu einem Anstieg der Antikörper gegen Thyreoglobulin im Blut kommen, was nicht zur Entwicklung einer Autoimmunthyreoiditis führt. Ein ausreichend hoher Anstieg des Antikörperspiegels spricht für eine bereits entwickelte Autoimmunthyreoiditis oder kann auf ein hohes Risiko für die Entwicklung dieser Pathologie hinweisen. Beim Ultraschall der Schilddrüse wird eine diffuse Abnahme ihrer Echogenität festgestellt, was auch für einen diffusen toxischen Kropf sprechen kann. Die Indikation für eine Punktionsbiopsie der Schilddrüse ist in der Regel das Vorhandensein einer Knotenbildung in ihrem Gewebe.

In diesem Fall wird die Untersuchung durchgeführt, um das Vorliegen einer Tumorbildung im Drüsengewebe auszuschließen. Die Diagnose einer Autoimmunthyreoiditis wird nur gestellt, wenn mehrere dafür charakteristische Anzeichen vorliegen. Die Entwicklung einer Hypothyreose führt in der Regel zu einer Aktivierung des sympathoadrenalen Systems kompensatorischer Natur. In diesem Zusammenhang bemerken die Patienten ein plötzliches Angstgefühl, Herzklopfen, Zittern in den Händen und Schweißausbrüche. Vor dem Hintergrund einer primären Hypothyreose entwickelt sich ein Zustand der Hyperprolaktinämie, der zum Syndrom der polyzystischen Eierstöcke führt. Die Behandlung einer Autoimmunthyreoiditis kann entweder konservativ oder operativ erfolgen. Die Behandlung erfolgt in der Regel mit konservativen Methoden. Im ersten Krankheitsstadium – thyreotoxisch – werden symptomatische Medikamente verschrieben, beispielsweise α-Blocker, sowie Thyreostatika. Nach Erreichen einer Euthyreose erfolgt die Behandlung mit hormonellen Medikamenten. Thyroxin wird in einer Dosis von 75–100 µg/Tag verschrieben. Es gibt eine Reihe von Indikationen für die chirurgische Behandlung einer Autoimmunthyreoiditis. Dazu gehören das Vorhandensein begleitender neoplastischer Veränderungen im Gewebe der Schilddrüse sowie die große Größe des Kropfes, der zu einer Kompression benachbarter anatomischer Formationen führt.

5. Postpartale Thyreoiditis

Die Entwicklung dieser Krankheit steht in keinem Zusammenhang mit dem Vorhandensein einer erblichen Veranlagung und der Menge an Jod, die eine Frau zu sich nimmt. Postpartale Thyreoiditis betrifft 3-5% der Frauen in der Zeit nach der Geburt. Die Entwicklung einer Thyreotoxikose, in diesem Fall vorübergehender Natur, ist mit einer Schädigung der Schilddrüsenfollikel als Folge des Entzündungsprozesses verbunden.

Normalerweise tritt eine postpartale Thyreoiditis 1-3 Monate nach der Geburt auf. Gleichzeitig entwickelt sich eine vorübergehende Thyreotoxikose, die in der Regel kein ausgeprägtes Krankheitsbild aufweist.

Dann entwickelt sich eine Hypothyreose, die normalerweise 6 bis 8 Monate anhält. Nach dieser Zeit tritt eine spontane Remission ein. Eine objektive Untersuchung zeigt eine diffuse Vergrößerung der Schilddrüse, die palpatorisch schmerzlos ist.

Bei einem Laborbluttest wird das Auftreten von Antikörpern gegen Thyreoglobulin oder mikrosomales Antigen festgestellt. Die Diagnose einer postpartalen Thyreoiditis wird in Fällen gestellt, in denen die Krankheit mit der Geburt, einer diffusen Vergrößerung der Schilddrüse, dem Vorhandensein einer vorübergehenden Thyreotoxikose verbunden ist, die sich in einer geringen Absorption von radioaktivem Jod durch das Schilddrüsengewebe und einem gleichzeitigen Anstieg des Thyroxinspiegels manifestiert und Trijodthyronin im Blut.

Außerdem sollte ein hoher Antikörpertiter gegen das mikrosomale Antigen im Blut festgestellt werden. Der Ultraschall der Schilddrüse zeigt diffuse Veränderungen echoarmer Natur. Mit der Entwicklung eines Zustands der Hypothyreose werden Thyroxinpräparate verschrieben. Die Dauer der Therapie überschreitet 6 Monate nicht.

6. Chronische fibröse invasive Riedel-Thyreoiditis

Die Krankheit tritt in äußerst seltenen Fällen auf. Ihre Ätiologie ist noch unklar. Diese Pathologie ist durch fibrösen Ersatz von normalem Schilddrüsengewebe gekennzeichnet.

Gleichzeitig können auch Veränderungen in den umgebenden Geweben invasiver Natur festgestellt werden. Die üblichen Beschwerden von Patienten sind jene Symptome, die beim Zusammendrücken der umgebenden anatomischen Strukturen auftreten.

Um eine korrekte Diagnose zu stellen, ist eine Punktionsbiopsie notwendig. Die Behandlung der Pathologie erfolgt chirurgisch. Der Umfang der Operation kann variieren – von der Überquerung des Isthmus der Schilddrüse bis zu deren Exstirpation. Bei einer Schilddrüsenunterfunktion werden hormonelle Medikamente – L-Thyroxin – verschrieben. In einigen Fällen werden in der postoperativen Phase Glukokortikoide verschrieben.

7. Chronische spezifische Thyreoiditis

Die Entwicklung dieser Art von Thyreoiditis kann den Verlauf von Krankheiten wie Tuberkulose, Lymphogranulomatose, Amyloidose, Sarkoidose, Aktinomykose erschweren.

Die Diagnose basiert auf den Daten der Punktionsbiopsie und dem Vorhandensein von Symptomen der Grunderkrankung. Die Behandlung dieser Erkrankung erfordert eine anfängliche Behandlung der Grunderkrankung.

Vortrag Nummer 5. Diabetes mellitus

Diabetes mellitus ist eine systemische Erkrankung heterogener Natur, die sich als Folge eines absoluten (Typ I) oder relativen (Typ II) Insulinmangels entwickelt, der zunächst zu einer Verletzung des Kohlenhydratstoffwechsels und dann zu einer Verletzung aller Arten von Insulin führt Stoffwechsel und Schädigung aller Funktionssysteme dieses Organismus.

Bei Diabetes mellitus entwickeln sich Makro- und Mikroangiopathien, d.h. Gefäße von kleinem und großem Kaliber sind betroffen. Somit ist bei Diabetes mellitus die Gefäßschädigung generalisiert.

Dadurch wird die Blutversorgung der Organe und Gewebe des Körpers gestört, was zu einer Funktionsstörung führt, die in fortgeschrittenen Fällen eine Lebensgefahr für den Patienten darstellen kann.

Derzeit anerkannt ist die WHO-Klassifikation von 1999, nach der folgende Formen des Diabetes mellitus unterschieden werden:

1) Diabetes mellitus Typ I:

a) Autoimmun;

b) idiopathisch;

2) Diabetes mellitus Typ II;

3) andere spezifische Arten von Diabetes;

4) Schwangerschaftsdiabetes.

Diabetes mellitus Typ I (insulinabhängig) ist durch eine destruktive Läsion der β-Zellen der Bauchspeicheldrüse gekennzeichnet, die zur Entwicklung eines absoluten Insulinmangels führt.

Typ-II-Diabetes mellitus ist durch einen relativen Insulinmangel und Geweberesistenz gegenüber den Wirkungen von Insulin gekennzeichnet.

Außerdem kann bei Typ-II-Diabetes mellitus ein vorherrschender Defekt in der Insulinsekretion beobachtet werden, und eine Geweberesistenz dagegen kann vorhanden sein oder nicht. Andere Arten von Diabetes können als Folge verschiedener pathologischer Prozesse im Körper auftreten. Dies kann ein Defekt in der Funktion von β-Zellen genetischer Natur sein, ein genetischer Defekt in der Wirkung von Insulin auf Gewebe, verschiedene Erkrankungen des exokrinen Teils der Bauchspeicheldrüse, verschiedene Endokrinopathien, Diabetes unter dem Einfluss von Medikamenten oder anderen Chemikalien , Exposition gegenüber Infektionserregern, können auch ungewöhnliche Formen von Diabetes mellitus auftreten, wie sie normalerweise immunvermittelt sind.

In seltenen Fällen treten auch verschiedene genetische Syndrome in Kombination mit Diabetes mellitus auf. Gestationsdiabetes tritt ausschließlich während der Schwangerschaft auf.

Folgende genetische Defekte der pankreatischen β-Zellfunktion werden unterschieden: MODY-1, MODY-2, MODY-3, MODY-4, mitochondriale DNA-Mutation und andere genetische Defekte der Insulinwirkung (Typ-A-Insulinresistenz, Leprechaunismus, Rabson-Mendenhall). Syndrom, lipoatropher Diabetes usw.).

Pankreatitis, Pankreasverletzung, Pankeatektomie, Neoplasie, Mukoviszidose, Hämochromatose und fibrokalkuläre Pankreatopathie sind Erkrankungen der exokrinen Bauchspeicheldrüse, die die Entwicklung von Diabetes mellitus hervorrufen können.

Zu den diabetogenen Endokrinopathien gehören Akromegalie, Cushing-Syndrom, Glucagonom, Phäochromozytom, Thyreotoxikose, Somatostatinom, Aldosterom usw.

Die Entwicklung von Diabetes mellitus kann durch eine Reihe von medizinischen und anderen Chemikalien wie Vacor, Pentamidin, Nikotinsäure, Glucocorticoide, Schilddrüsenhormone, Diazoxid, α-Adrenorezeptor-Agonisten, Thiazide, Dilantin, α-Interferon usw. hervorgerufen werden.

Diabetes mellitus kann durch Infektionen wie angeborene Röteln, Cytomegalovirus und einige andere verursacht werden.

Die folgenden genetischen Syndrome werden manchmal mit Diabetes mellitus kombiniert: Down-Syndrom, Klinefelter-Syndrom, Turner-Syndrom, Wolfram-Syndrom, Friedreich-Ataxie, Chorea Huntington, Lawrence-Moon-Biedl-Syndrom, myotone Dystrophie, Porphyrie, Prader-Willi-Syndrom und einige andere Syndrome.

Alle Symptome von Diabetes mellitus können in zwei Gruppen eingeteilt werden: Symptome einer Hyperglykämie und Symptome, die für Typ-I- oder Typ-II-Diabetes spezifisch sind.

Die Symptome einer Hyperglykämie sind wie folgt: Durst, Polyurie, Juckreiz und erhöhte Anfälligkeit für verschiedene Infektionen.

Treten alle oben genannten Symptome als Folge einer unzureichenden hypoglykämischen Therapie auf, gelten sie als Symptome einer Dekompensation des Diabetes mellitus.

Spezifische Beschwerden bei Typ-I-Diabetes mellitus sind eine deutliche Abnahme des Körpergewichts, Schwäche, die ausgeprägt sein kann, verminderte Leistungsfähigkeit und erhöhte Schläfrigkeit, die von den Patienten festgestellt wird.

In einigen Fällen ist der Beginn der Krankheit durch eine Steigerung des Appetits gekennzeichnet. Im weiteren Krankheitsverlauf kommt es vor dem Hintergrund einer Ketoazidose zu einer Appetitminderung bis hin zur Anorexie. Der Zustand der Ketoazidose ist gekennzeichnet durch das Auftreten des Geruchs von Aceton aus dem Mund, Übelkeit, Erbrechen werden festgestellt, Bauchschmerzen sind charakteristisch, Dehydration des Körpers tritt auf, was normalerweise zur Entwicklung eines Komas führt, d. H. ketoazidotisches Koma.

Das Auftreten solcher Symptome bei Typ-I-Diabetes tritt als Folge eines absoluten Insulinmangels im Körper des Patienten auf. Typ-II-Diabetes mellitus ist milder. Die Symptome einer Hyperglykämie sind normalerweise mild und in einigen Fällen fehlen sie vollständig.

Die Diagnose Diabetes mellitus ist in der Regel ein Zufallsbefund bei der Routineuntersuchung der Bevölkerung. Die Wirksamkeit bei Diabetes mellitus Typ II bleibt unverändert, der Appetit wird nicht gestört und kann sogar gesteigert werden.

In den meisten Fällen von Typ-II-Diabetes sind die Patienten übergewichtig. Diese Form des Diabetes mellitus ist durch das Vorhandensein einer erblichen Veranlagung gekennzeichnet und manifestiert sich in typischen Fällen nach 40 Jahren.

Die Diagnose Diabetes mellitus II kann manchmal nicht von einem Endokrinologen gestellt werden, sondern von einem ganz anderen Arzt, etwa einem Gynäkologen, Urologen, Dermatologen oder Augenarzt.

Verdächtig für das Vorliegen eines Diabetes mellitus Typ II sind folgende pathologische Zustände des Körpers: chronische pustulöse Prozesse der Haut, lipoide Nekrobiose, Candidiasis der Haut und Schleimhäute, Furunkulose, chronische Harnwegsinfektionen, chronische Konjunktivitis, grauer Star, vaginaler Juckreiz , Amenorrhoe und entzündliche Erkrankungen der Geschlechtsorgane unspezifischen Charakters bei Frauen.

Diabetes mellitus Typ I ist durch eine akute Entwicklung gekennzeichnet. In einigen Fällen kann das erste Anzeichen für das Vorliegen eines Typ-XNUMX-Diabetes eine Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma sein, die normalerweise vor dem Hintergrund von Infektionskrankheiten auftritt. Diabetes mellitus ist durch das Vorhandensein von Komplikationen gekennzeichnet, die akut und chronisch sein können.

Eine akute Komplikation des Diabetes mellitus Typ I ist das ketoazidotische Koma. Eine charakteristischere Komplikation für Typ-II-Diabetes mellitus ist das hyperosmolare Koma, das sich äußerst selten entwickelt.

Als Folge einer unzureichenden Therapie mit blutzuckersenkenden Medikamenten kann sich ein Zustand der Hypoglykämie oder des hypoglykämischen Komas entwickeln, der für beide Formen des Diabetes mellitus typisch ist. Chronische oder Spätkomplikationen des Diabetes mellitus entwickeln sich mehrere Jahre nach Krankheitsbeginn und sind typisch für Typ I und II.

Solche Komplikationen sind Makroangiopathie, Nephropathie, Retinopathie, Neuropathie, diabetisches Fußsyndrom. Die Entwicklung dieser Komplikationen ist bei jeder Art von Diabetes mellitus mit einem Langzeitzustand der Hyperglykämie verbunden.

Bei der Bestimmung der Glukosemenge nach einer Mahlzeit schwankt der Glukosegehalt zwischen Werten von 5,6-6,7, dann muss zur Bestätigung der Diagnose ein Glukosetoleranztest durchgeführt werden. Vor dem Test sollte der Patient 12 Stunden nichts essen.

Dazu wird der Test morgens auf nüchternen Magen durchgeführt. Innerhalb von 3 Tagen vor dem Test muss der Patient eine Diät und/oder einen Belastungstest einhalten, dessen Gehalt im Kapillarblut um ca. 1,1 mmol/l gegenüber venösem Blut ansteigt. Blutplasma enthält 0,84 mmol/l mehr Glukose als Vollblut. Wird der Glukosegehalt ohne Zusatzangaben angegeben, handelt es sich um kapillares Vollblut.

Für den Fall, dass der Patient Anzeichen für das Vorliegen eines Diabetes mellitus aufweist, ist zur Diagnosestellung jederzeit nur der Blutzuckergehalt von mehr als 10 mmol/l zu beachten.

Die Diagnose Diabetes mellitus gilt als sicher, wenn der Nüchternblutzucker zweimal gleich oder größer als 6,7 mmol/l ist. Entspricht dem optimalen Gehalt an Kohlenhydraten. Gleichzeitig bricht der Patient die Einnahme von Medikamenten wie Thiaziddiuretika, verschiedenen Verhütungsmitteln und Glukokortikoiden ab.

Der Glukosetoleranztest selbst besteht darin, dass der Patient morgens 75 Minuten lang auf nüchternen Magen 250 g Glukose verdünnt in 300–5 ml Wasser trinkt. 2 Stunden danach wird der Glukosespiegel im Blut bestimmt. Als Normalwerte gelten: Nüchternblutzucker ‹ 6,7 mmol/l, nach 2 Stunden - ‹ 7,8 mmol/l. Wenn der Patient an Diabetes mellitus leidet, beträgt der Nüchternglukosespiegel 6,7 mmol/l und 2 Stunden nach dem Training 11,1 mmol/l.

Bei einer gestörten Glukosetoleranz beträgt die Glukosemenge auf nüchternen Magen 6,6 mmol/l und liegt nach 2 Stunden im Bereich von 7,8 - 11,1 mmol/l. Wenn der Patient an verschiedenen Formen einer intestinalen Malabsorption leidet, kann der Glukosetoleranztest falsch positiv ausfallen, d. h. der Blutzuckerspiegel liegt im Normbereich.

Bei der Blutentnahme zur Bestimmung des Glukosegehalts wird der erste Tropfen dafür nicht verwendet. Dies liegt daran, dass die zur Desinfektion verwendeten Produkte Alkohol enthalten, der den Glukosespiegel erhöht. Ein erhöhter Glukosespiegel kann in Fällen bestimmt werden, in denen der Patient entzündliche Erkrankungen hat, nach Stresszuständen, verschiedenen Verletzungen, nach chirurgischen Eingriffen am Magen, wenn sich der normale Durchgang von Nahrung durch den Darm ändert, und unter anderen Bedingungen.

Laut WHO gilt die Diagnose Diabetes mellitus als zuverlässig, wenn eine der folgenden drei Bedingungen vorliegt:

1) das Vorhandensein von Symptomen von Diabetes mellitus, wie Polyurie, Polydipsie, fortschreitender Gewichtsverlust, kombiniert mit einem Blutzuckerspiegel von mindestens 11,1 mmol / l, wenn er zu einem beliebigen Zeitpunkt bestimmt wird;

2) Nüchtern-Blutzucker - 6,1 mmol/l oder mehr;

3) Glukosegehalt im Kapillarblut 2 Stunden nach dem Stresstest – 11,1 mmol/l oder mehr.

Zur Differenzierung des Diabetes mellitus-Typs dient die Bestimmung des C-Peptid-Gehalts. Seine Menge zeigt indirekt die Fähigkeit der b-Zellen der Bauchspeicheldrüse an, Insulin zu sezernieren.

Diese Zellen synthetisieren Proinsulin, das aus A-, B- und C-Ketten besteht. In ihnen wird das C-Peptid von Proinsulin abgespalten und aktives Insulin gebildet. C-Peptid und aktives Insulin gelangen zu gleichen Teilen in den Blutkreislauf. 50 % des Insulins binden in der Leber.

Im peripheren Kreislauf hat Insulin eine Halbwertszeit von etwa 4 Minuten. C-Peptid bindet nicht in der Leber. Es hat eine Halbwertszeit von etwa 30 Minuten. C-Peptid bindet nicht an periphere Rezeptoren.

Beträgt in der Studie auf nüchternen Magen der Gehalt an C-Peptid ‹ 0,4 nmol/l, so deutet dies auf einen hochgradigen Typ-I-Diabetes des Patienten hin. Aussagekräftiger ist der Test mit Stimulation (z. B. ist der Test mit Glukagon weit verbreitet). Zunächst wird der Gehalt an C-Peptid auf nüchternen Magen bestimmt.

Dann wird 1 ml Glucagon intravenös injiziert. Sechs Minuten später wird auch der C-Peptid-Gehalt bestimmt.

Eine ausreichende sekretorische Aktivität von pankreatischen β-Zellen ist gekennzeichnet durch einen Gehalt an C-Peptid auf nüchternen Magen von mehr als 0,6 nmol/l und nach Stimulation von mehr als 1,1 nmol/l. Wenn der Gehalt an C-Peptid nach der Stimulation 0,6 nmol/l oder weniger beträgt, benötigt der Patient körpereigenes Insulin. Bei einem Test vor dem Hintergrund einer Dekompensation von Stoffwechselvorgängen bei Diabetes mellitus ist er nicht aussagekräftig.

Bei Dekompensation wird ein Zustand der Hyperglykämie beobachtet, der wiederum zu einer Schädigung der β-Zellen der Drüse und zu falschen Ergebnissen des Tests mit Glucagon führt. Die Langzeitanwendung von Insulinpräparaten zur Behandlung von Diabetes mellitus beeinflusst die Testergebnisse in keiner Weise.

Auch zur Bestimmung der Kompensationsqualität bei Diabetes mellitus werden Labormethoden eingesetzt. Dazu wird der Glukosegehalt sowohl auf nüchternen Magen als auch nach einer Mahlzeit, der Glukosegehalt im Urin, die Menge an Gesamtcholesterin (siehe Tabelle 1) bestimmt. Von größter Bedeutung ist dabei der Gehalt an glykiertem Hämoglobin im Blut (HbA₁) (Tabelle nach I. I. Dedov). Die Beurteilung der Therapiequalität des Diabetes mellitus erfolgt streng individuell.

Aufgrund des langen Krankheitsverlaufs besteht ein erhöhtes Risiko, Spätkomplikationen des Diabetes mellitus zu entwickeln.

Daher ist es bei Menschen, bei denen kürzlich Typ-XNUMX-Diabetes diagnostiziert wurde, notwendig, lange Zeit normale Blutzuckerwerte zu erreichen.

Bei Patienten mit bereits bestehendem Diabetes mellitus ist das Erreichen eines normalen Blutzuckerspiegels nicht ratsam.

Typ-I-Diabetes mellitus ist eine Autoimmunerkrankung, die sich als Folge einer viralen Infektion des Körpers sowie unter dem Einfluss einer Reihe anderer Umweltfaktoren entwickeln kann, die vor dem Hintergrund der genetischen Prädisposition einer bestimmten Person für Diabetes wirken mellitus.

Unter dem Einfluss pathologischer Faktoren auf das Pankreasgewebe verändert sich die Struktur der Oberflächenantigene von β-Zellen, was zur Entwicklung eines Autoimmunprozesses führt.

Unter seinem Einfluss werden die Pankreasinseln der Drüse von immunkompetenten Zellen infiltriert, d.h. es entwickelt sich eine Insulitis. Dies wiederum führt zur Zerstörung geschädigter β-Zellen. Eine Abnahme der Glukosetoleranz wird beobachtet, wenn etwa 75 % der β-Zellen der Bauchspeicheldrüse absterben.

Entwickelt sich vor diesem Hintergrund eine Stresssituation, beispielsweise eine Operation oder das Einbringen eines Infektionserregers in den Körper, treten die ersten Diabetes-Symptome auf.

Sind 80-90 % der β-Zellen betroffen, dann manifestiert sich Typ-I-Diabetes mellitus ohne Einfluss zusätzlicher Faktoren klinisch.

Die antigenen Eigenschaften von pankreatischen β-Zellen können sich unter dem Einfluss einer Reihe von Faktoren ändern, bei denen es sich um virale Infektionen, den Einfluss genetischer Faktoren, Umweltfaktoren und auch der Art der Ernährung handeln kann.

Die führende Rolle bei der Entwicklung von Diabetes gehört dem Einfluss von Infektionserregern, wie der ziemlich häufige Nachweis von Antikörpern gegen Viren wie Rötelnvirus, Cytomegalovirus, Mumpsvirus, Coxsackievirus, Enzephalomyelitisvirus und eine Reihe von Patienten im Blut zeigt von Anderen. Der Titer dieser Antikörper ist normalerweise ziemlich hoch. Falls eine Frau während der Schwangerschaft Röteln hatte, entwickelt ihr Kind in etwa 25 % der Fälle im Laufe seines Lebens einen Typ-I-Diabetes.

Es gibt auch Hinweise auf die Existenz einer genetischen Prädisposition für die Entwicklung von Diabetes mellitus Typ I, aber ihre Rolle ist noch nicht vollständig geklärt. Die Entwicklung dieser Krankheit ist in Gegenwart von HLA-DR-Haplotypen wahrscheinlicher.₃, DR.₄ und D.Q.

Wenn der Vater Typ-I-Diabetes hat, übersteigt die Wahrscheinlichkeit, beim Kind die gleiche Pathologie zu entwickeln, nicht 5%, wenn die Mutter die Krankheit hat, übersteigt die Wahrscheinlichkeit 2,5% nicht.

Wenn beide Elternteile an Typ-20-Diabetes leiden, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass das Kind die Pathologie entwickelt, und liegt bei etwa 5 %. Der erbliche Charakter der Krankheit wird nur bei 10–XNUMX % der an Diabetes leidenden Kinder beobachtet.

Das Risiko, bei Geschwistern an Typ-I-Diabetes zu erkranken, hängt vom Grad der Identität ihres HLA ab ... Bei Geschwistern mit identischem HLA beträgt die Wahrscheinlichkeit, an Diabetes zu erkranken, etwa 18 %. Wenn die HLA der Geschwister nicht identisch sind, ist die Wahrscheinlichkeit, an Diabetes zu erkranken, gering.

Klinisch manifestiert sich Diabetes mellitus Typ I vor dem 40. Lebensjahr, am häufigsten im Alter von 14 Jahren. Das Krankheitsbild wird jeweils individuell sein. Bei Diabetes mellitus kommt es zu einer Abnahme der ausgeschütteten Insulinmenge, was zur Entwicklung einer Hyperglykämie führt. Dadurch erhöht sich die Osmolarität, was zu einer osmotischen Diurese führt.

Darüber hinaus wird das im Gehirn befindliche Durstzentrum stimuliert, was den erhöhten Durst bei dieser Pathologie erklärt.

Mit einer Abnahme der Glukosemenge im Blut steigt die Glykogenolyse in der Leber an. Dieser Mechanismus zielt darauf ab, die Energiekosten des Körpers zu decken. Die Aktivierung der Glykogenolyse erfolgt durch den Einfluss von kontrainsulären Hormonen wie: Glucagon, Cortisol, Katecholaminen, Wachstumshormon. Typ-I-Diabetes mellitus ist durch einen niedrigen Insulinspiegel im Blut oder sein vollständiges Fehlen gekennzeichnet.

In diesem Fall gibt es keine normale Synthese von Glykogen und dessen Ablagerung in der Leber. Als Reaktion auf die Freisetzung von kontrainsulären Hormonen kommt es zu keiner Erhöhung der Glykogenolyseprozesse, die den Energiekosten des Körpers entspricht, und es tritt keine Erhöhung des Glykämiespiegels auf. Als Reaktion auf die Wirkung von kontrainsulären Hormonen wird der Prozess der Glukoneogenese aktiviert, was zu einer schweren Beeinträchtigung des Zustands des Patienten bis hin zur Bildung eines ketoazidotischen Komas führen kann.

Insulin führt normalerweise zu einer Steigerung der Protein- und Fettsynthese im Körper, d.h. es hat eine anabole Wirkung. Bei einer Abnahme des Insulingehalts im Blut kommt es zu einer Verletzung des Verlaufs dieser Prozesse, was zu einer Abnahme des Körpergewichts der Patienten, dem Auftreten einer fortschreitenden Muskelschwäche und einer Abnahme der Arbeitsfähigkeit führt bis zu seinem vollständigen Verlust.

Das Fehlen von Insulin im Körper führt zur Aktivierung der Proteolyse und zum Einschluss der Glukoneogenese aufgrund des Auftretens freier Aminosäuren im Blutkreislauf. Es kommt zu einer Abnahme der Muskelmasse. Der Prozess der Sauerstoffversorgung des Körpergewebes ist gestört, d. H. Es entwickelt sich eine Hypoxie, die darauf zurückzuführen ist, dass etwa 20% des Hämoglobins glykosyliert sind.

Eine Dekompensation von Stoffwechselprozessen und die Entwicklung eines ketoazidotischen Komas können vor dem Hintergrund verschiedener Infektionen oder Verletzungen auftreten. Ein Anstieg des Blutzuckerspiegels führt in diesem Fall zu einer Erhöhung der Diurese und Austrocknung des Körpers. Bei einem Mangel an Insulin im Blutkreislauf wird die Lipolyse aktiviert, was wiederum zu einer Erhöhung der Menge an freien Fettsäuren im Blut führt.

Da Diabetes mellitus in der Leber die Prozesse der Fettsynthese stört, werden freie Fettsäuren in den Prozess der Ketogenese einbezogen. Gleichzeitig treten Stoffwechselprodukte wie Aceton und Acetessigsäure im Blut auf. Sie sind Ketonkörper und führen zur Entwicklung von Ketose und dann Ketoazidose. Wenn der Körper weiterhin Flüssigkeit verliert, d. h. einer fortschreitenden Dehydrierung unterliegt, tritt ein ketoazidotisches Koma auf. Ketonkörper, die in den Blutkreislauf gelangen, verursachen eine Reizung des Peritoneums und das Auftreten von Symptomen eines akuten Abdomens, d. h. es entwickelt sich eine Pseudoperitonitis. Außerdem können Übelkeit und Erbrechen auftreten, was die Diagnose erschwert. Um eine korrekte Diagnose zu stellen, ist es notwendig, das Blut und den Urin des Patienten auf das Vorhandensein von Ketonkörpern und Glukose zu untersuchen.

Typ-0,3-Diabetes kann bei Kindern mit Pyelonephritis oder einer Harnwegsinfektion auftreten. Nach Beginn der Behandlung von Diabetes mellitus mit Insulinpräparaten über einen längeren Zeitraum können die Dosen des Arzneimittels gering bleiben und sogar weniger als 10 E / kg betragen. Dieser Zeitraum, in dem die Dosis minimal bleibt, wird als Remissionsphase bezeichnet. Im Falle der Entwicklung eines Zustands der Ketoazidose wird die Insulinsekretion durch die vorhandenen β-Zellen der Bauchspeicheldrüse um 15-XNUMX% reduziert. Die Verwendung von Insulinpräparaten während dieser Zeit führt zur Wiederherstellung der Funktion der verbleibenden Zellen.

Auf ihre Kosten wird der Körper mit einem Minimum an Insulin versorgt. Für den Fall, dass der Patient die ihm verschriebene Diät befolgt, seine körperliche Aktivität dosiert, kann die Remissionsphase ziemlich lange andauern.

Wenn die Restsekretion von Insulin im Körper verbleibt und etwa 1 U / h beträgt, kann es den notwendigen Grundspiegel des Hormons im Blut ausgleichen. Die Restsekretion von Insulin im Körper hält länger an, wenn die Insulintherapie von Beginn der Erkrankung an durchgeführt wird.

Wenn Glukose auch in geringen Mengen im Urin auftritt und der Blutzuckerspiegel auf nüchternen Magen 5,5 Stunde nach einer Mahlzeit 6,5–1 mmol/l beträgt – mehr als 8 mmol/l bei Behandlung mit Insulinmedikamenten in einer Dosis von 0,3 -0,4 U/kg gilt die Remissionsphase als abgeschlossen.

Der Diabetes mellitus Typ II ist in seiner Pathogenese eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen heterogener Natur. Diese Krankheit ist durch eine Vielzahl von klinischen Manifestationen gekennzeichnet. Diabetes mellitus Typ II wird in zwei Gruppen eingeteilt: Diabetes mellitus II a und Diabetes mellitus II b. Diabetes mellitus II a verläuft ohne Fettleibigkeit. Oft verläuft unter seiner Maske ein Diabetes mellitus latenter Autoimmunnatur. Diabetes mellitus II b ist durch das Vorhandensein von Fettleibigkeit gekennzeichnet. Bei Patienten mit Diabetes mellitus IIa bereitet das Erreichen eines normalen Glukosespiegels im Blut gewisse Schwierigkeiten, was auch bei der Anwendung von Tablettenzucker senkenden Arzneimitteln in maximaler Dosis beobachtet wird. Etwa 1-3 Jahre nach Beginn der Therapie mit tablettierten zuckersenkenden Arzneimitteln verschwindet die Wirkung ihrer Anwendung vollständig.

Greifen Sie in diesem Fall auf die Ernennung von Insulinpräparaten zurück. Beim Diabetes mellitus Typ II a entwickelt sich häufiger eine diabetische Polyneuropathie, die im Vergleich zum Diabetes mellitus Typ II schneller fortschreitet. Diabetes mellitus Typ II ist durch eine erbliche Veranlagung gekennzeichnet. Die Wahrscheinlichkeit, einen solchen Diabetes bei einem Kind zu entwickeln, wenn bei einem der Elternteile dieselbe Krankheit vorliegt, liegt bei etwa 40 %. Das Vorliegen von Fettleibigkeit beim Menschen trägt zur Entwicklung einer gestörten Glukosetoleranz und von Diabetes mellitus Typ II bei. Adipositas ersten Grades erhöht das Risiko, Typ-II-Diabetes zu entwickeln, um das Dreifache.

Bei mäßiger Fettleibigkeit steigt die Wahrscheinlichkeit von Diabetes um das Fünffache. Bei Adipositas III. Grades steigt die Wahrscheinlichkeit der Manifestation eines Diabetes mellitus Typ II um mehr als das 5-fache. Die Pathogenese des Diabetes mellitus Typ II umfasst mehrere Stadien. Das erste Stadium ist durch das Vorhandensein einer angeborenen Neigung zu Fettleibigkeit und einem erhöhten Glukosegehalt im Blut bei einer Person gekennzeichnet. Die zweite Stufe umfasst Hypodynamie, eine Zunahme der aufgenommenen Nahrungsmenge, kombiniert mit einer Verletzung der Insulinsekretion durch β-Zellen der Bauchspeicheldrüse, was zur Entwicklung einer Resistenz des Körpergewebes gegen die Auswirkungen von Insulin auf sie führt. Im dritten Stadium der Pathogenese des Diabetes mellitus Typ II entwickelt sich eine gestörte Glukosetoleranz, die zum metabolischen Syndrom führt. Das vierte Stadium ist durch das Vorhandensein von Diabetes mellitus Typ II in Kombination mit Hyperinsulinismus gekennzeichnet. Im fünften Stadium der Pathogenese ist die Funktion der β-Zellen erschöpft, was wiederum dazu führt, dass bei diesem Patienten die Notwendigkeit von exogenem Insulin auftritt. Führend bei der Entwicklung von Typ-II-Diabetes mellitus ist das Vorhandensein einer Gewebe-Insulinresistenz. Es wird als Folge einer Abnahme der Funktionsfähigkeit von Pankreas-β-Zellen gebildet. Mehrere Mechanismen wurden für die Dysfunktion insulinproduzierender Zellen identifiziert.

1. In Abwesenheit einer Pathologie wird Insulin von β-Zellen mit einer bestimmten Häufigkeit ausgeschieden, die normalerweise 10-20 Minuten beträgt. Dabei unterliegt der Insulinspiegel im Blut Schwankungen.

Bei Unterbrechungen der Insulinsekretion wird die Empfindlichkeit der Rezeptoren gegenüber diesem Hormon wiederhergestellt. Typ-II-Diabetes mellitus kann mit einer Erhöhung des Insulingehalts im Blutkreislauf auftreten, während die Periodizität seiner Sekretion fehlt. Gleichzeitig fehlen Schwankungen seines Gehalts im Blut, die für einen normalen Organismus charakteristisch sind.

2. Bei einem Anstieg des Blutzuckerspiegels nach einer Mahlzeit kann es zu keiner Erhöhung der Insulinfreisetzung kommen. Gleichzeitig kann sezerniertes Insulin nicht aus β-Zell-Vesikeln ausgestoßen werden. Seine Synthese in Vesikeln wird als Reaktion auf einen Anstieg des Blutzuckers trotz seines Überschusses fortgesetzt. Der Glukosegehalt in dieser Pathologie erreicht keine normalen Werte (siehe Tabelle 2).

3. Typ-II-Diabetes mellitus ist dadurch gekennzeichnet, dass die Menge an Glukagon im Körper mit einem Anstieg des Blutzuckers ansteigt. Unter dem Einfluss der Insulinsekretion hört die Produktion von Glucagon nicht auf.

4. Es kann zu einer vorzeitigen Entleerung der β-Zellen der Drüse kommen, wenn noch kein aktives Insulin gebildet wurde. Das in den Blutstrom freigesetzte Proinsulin hat keine Aktivität gegen Hyperglykämie. Proinsulin kann atherogen wirken.

Mit einer Erhöhung der Insulinmenge im Blut (Hyperinsulinämie) gelangt ständig überschüssige Glukose in die Zelle. Dies führt zu einer Abnahme der Empfindlichkeit von Insulinrezeptoren und dann zu ihrer Blockade. Gleichzeitig nimmt die Anzahl der Insulinrezeptoren allmählich ab, und es kommt auch zu einer Unterdrückung von Postrezeptormechanismen, wodurch Insulin indirekt seine Wirkung entfalten kann. Vor dem Hintergrund der Hyperinsulinämie werden Glukose und Fette, die durch die Nahrungsaufnahme in den Körper gelangen, im Überschuss vom Fettgewebe abgelagert. Dies führt zu einer Erhöhung der Insulinresistenz des Körpergewebes. Außerdem wird bei Hyperinsulinämie der Abbau von Fetten unterdrückt, was wiederum zum Fortschreiten von Fettleibigkeit beiträgt. Ein Anstieg des Blutzuckers wirkt sich nachteilig auf die Funktionsfähigkeit von β-Zellen der Drüse aus, was zu einer Abnahme ihrer sekretorischen Aktivität führt.

Da der erhöhte Glukosegehalt im Blut ständig beobachtet wird, wird Insulin von den Zellen in maximaler Menge produziert, was letztendlich zu ihrer Erschöpfung und der Einstellung der Insulinproduktion führt. Zur Behandlung wird exogene Insulingabe verwendet, in der Regel werden 75 % der verbrauchten Glucose in den Muskeln verwertet und in Form einer Glykogenreserve abgelagert.

Infolge der Resistenz des Muskelgewebes gegen die Wirkung von Insulin nimmt der Prozess der Bildung von Glykogen aus darin enthaltener Glukose ab. Geweberesistenz gegen das Hormon entsteht durch Mutation von Genen, die spezielle Proteine ​​kodieren, die Glukose in die Zelle transportieren.

Darüber hinaus nimmt mit zunehmendem Gehalt an freien Fettsäuren die Bildung dieser Proteine ​​​​ab, was zu einer Verletzung der Empfindlichkeit von β-Zellen gegenüber Glukose führt. Dies führt zu einer gestörten Insulinsekretion.

Metabolisches Syndrom. Dieses Syndrom geht der Entwicklung von Diabetes mellitus Typ II voraus. Eine Besonderheit des Syndroms von Diabetes mellitus ist das Fehlen einer stabilen Hyperglykämie, die mit einer Erhöhung der Insulinproduktion einhergeht, die die Überwindung der Geweberesistenz gegen das Hormon gewährleistet.

Um die Entwicklung von Diabetes zu verhindern, ist es notwendig, eine Diät einzuhalten (Tabelle 2) und das Körpergewicht zu reduzieren. Wenn diese Empfehlungen befolgt werden, wird das Risiko für Diabetes mellitus um 30-50 % reduziert.

Das metabolische Syndrom führt nicht nur zur Entwicklung von Diabetes mellitus Typ II, sondern auch zu Atherosklerose und essentiellem Bluthochdruck. Das Syndrom wird begleitet von Geweberesistenz gegen Insulin, Hyperinsulinämie, einem Anstieg des Gehalts an C-Peptid im Blut und einer Verletzung der Glukosetoleranz.

Im Blut ist die Menge an Triglyceriden und ANP erhöht, die Menge an HDL ist reduziert. In den meisten Fällen entwickeln die Patienten abdominale Fettleibigkeit, Frauen haben Hyperandrogenismus und es entwickelt sich häufig eine arterielle Hypertonie.

Typ-II-Diabetes wird oft zufällig bei einer routinemäßigen Blutuntersuchung diagnostiziert. Patienten können erst ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen, wenn bereits Spätkomplikationen des Diabetes vorliegen.

Ein Ausschluss oder eine Bestätigung der Diagnose Diabetes mellitus ist notwendig, wenn der Patient häufig Harnwegsinfekte oder Ultraschalldiagnosen einer Fettleber hat. Fast alle Patienten mit Typ-II-Diabetes sind bis zu einem gewissen Grad fettleibig. Die Effizienz nimmt oft nicht ab, sondern kann im Gegenteil sogar gesteigert werden.

Das Gewebe des Körpers kann kein Energiedefizit aufweisen, das mit einer Erhöhung der Insulinsekretion verbunden ist. Beim Typ-II-Diabetes mellitus wird eine minimale Insulinproduktion aufrechterhalten, was die uncharakteristische Entwicklung des Zustands der Ketoazidose und des ketoazidotischen Komas erklärt.

Diabetes mellitus dieser Art ist durch die Entwicklung eines hyperosmolaren Komas gekennzeichnet. Seine Pathogenese ist damit verbunden, dass der Patient eine Polyurie entwickelt, wodurch der Körper Flüssigkeit verliert und eine Hyperosmolarität entwickelt.

Ein anhaltender und anhaltender Anstieg der Glukosemenge im Blut führt zu einer Sehbehinderung, die im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung irreversibel werden kann.

Vortrag Nummer 6. Behandlung von Diabetes

Um einen positiven therapeutischen Effekt bei Diabetes mellitus zu erzielen, ist es notwendig, Insulinmangel im Körper auszugleichen, hormonelle und metabolische Störungen zu korrigieren sowie bestehende Spätfolgen des Diabetes mellitus zu verhindern und zu behandeln. Um diese Wirkungen zu erzielen, müssen folgende Therapieprinzipien eingehalten werden: Ernährung, individuell gewählte körperliche Aktivität, Einsatz von blutzuckersenkenden Medikamenten sowie Patientenaufklärung.

Die Ernährung bei Typ-I- und Typ-II-Diabetes ist unterschiedlich. Beim Typ-II-Diabetes ist das Ziel der Diättherapie, das Körpergewicht zu reduzieren. Bei Typ-I-Diabetes ist die Ernährung eine erzwungene Beschränkung der Menge und Qualität der Nahrungsaufnahme, die mit der Unfähigkeit verbunden ist, die physiologische Insulinsekretion genau nachzuahmen. Eine Diät ist in diesem Fall notwendig, um das optimale Niveau der Kompensation von Stoffwechselprozessen aufrechtzuerhalten.

Bei Diabetes mellitus Typ I ist es notwendig, dem Patienten beizubringen, die Dosis des exogen verabreichten Insulins abhängig von der Nahrung, die er zu sich nimmt, selbstständig zu berechnen. Liegt das Körpergewicht des Patienten im Normbereich, sollte der Energiewert der aufgenommenen Nahrung dem Energiebedarf entsprechen – eine isokalorische Diät.

Wenn der Patient ein Übergewicht an Körpergewicht hat, sollte die Diät hypokalorisch sein. Während der Dekompensation von Stoffwechselprozessen tritt häufig eine ausgeprägte Abnahme des Körpergewichts auf. In solchen Fällen ist eine hyperkalorische Diät erforderlich.

Diese Diät beinhaltet eine Erhöhung der Kohlenhydratmenge auf 50-60% des Gesamtenergiewerts. Kohlenhydrate haben die folgenden Wirkungen: Verringerung der Widerstandsfähigkeit des Fettgewebes gegen die Wirkung von Insulin, Erhöhung der Rate der Glukoseverwertung durch die Zellen. Um die Atherogenität der Diät zu reduzieren, wird die Fettmenge auf 20-30% reduziert. Die Proteinmenge wird auf 10-15% reduziert, was zu einer Verlangsamung der Entwicklung der Mikroangiopathie führt. Kohlenhydrate, die leicht verdaulich sind, sind streng limitiert. Diese Kohlenhydrate sind Saccharose und Glucose. Für einen allmählichen Anstieg des Blutzuckerspiegels sollte die Ernährung von Kohlenhydraten dominiert werden, die eine lange Kohlenstoffkette enthalten.

Süßungsmittel werden oft verwendet. Sie werden in zwei Gruppen eingeteilt: natürlich (kalorisch) und künstlich (kalorisch). Die erste Gruppe umfasst Fructose, Xylit, Sorbit. Die Verwendung von Fruktose führt zu einem dreimal geringeren Anstieg des Blutzuckerspiegels als bei Verwendung der gleichen Menge Glukose.

Xylit und Sorbit haben keinen Einfluss auf den Blutzuckerspiegel. Die zweite Gruppe von Süßstoffen umfasst Saccharin, Acesulfam, Cyclamat, L-Aspartam, Sucralose. Bei Vorliegen einer Phenylketonurie bei einem Patienten mit Diabetes ist die Anwendung von L-Aspartam kontraindiziert.

Bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz ist die Verwendung von Cyclamat begrenzt. Bei Herzinsuffizienz ist die Anwendung von Acesulfam begrenzt. Ballaststoffe, die Bestandteil von Gemüse, Obst und Getreide sind, haben eine hypoglykämische Wirkung, da sie die Bewegung der Nahrung durch den Darm beschleunigen. Außerdem nimmt beim Verzehr dieser Produkte die Aufnahme von Cholesterin und Fettsäuren ab.

Die Menge an Ballaststoffen sollte mindestens 40 g pro Tag betragen. Wenn die Diät von Personen befolgt wird, die an Typ-II-Diabetes leiden, kommt es zu einer Abnahme des Körpergewichts, was zu einer Kompensation von Stoffwechselvorgängen führt, indem die Empfindlichkeit der zellulären Rezeptoren gegenüber Insulin wiederhergestellt wird. Wenn der Patient an Diabetes mellitus Typ II b leidet, sollte die Ernährung hypokalorisch sein mit einer allmählichen Abnahme des Energiewerts der Nahrung. Typischerweise wird der Kaloriengehalt um 500 kcal / Tag reduziert, was zu einer Abnahme des Körpergewichts um 1-2 kg pro Monat führt.

Wenn Diabetes mellitus Typ II mit Fettleibigkeit kombiniert wird, wird der Kaloriengehalt der Nahrung um 15-17 kcal/kg Körpergewicht reduziert. Wenn der Patient an Typ-I-Diabetes leidet, muss die Anzahl der Broteinheiten berechnet werden. Diese Berechnungen sind notwendig, um die Dosis von Insulinpräparaten zu bestimmen, die vor jeder Mahlzeit verabreicht werden. Eine Broteinheit entspricht im Energiewert 10-12 g Kohlenhydraten. Für die Zählung von Getreideeinheiten wurden spezielle Tabellen zusammengestellt. Broteinheiten spiegeln den Energiewert von Lebensmitteln nicht vollständig wider, da ihre Berechnung die Menge an Proteinen und Fetten nicht berücksichtigt.

1. Insulintherapie

Insulin ist ein Pankreashormon, das eine regulierende Funktion erfüllt. Pankreaszellen produzieren Proinsulin, das inaktiv ist. Durch die Wirkung von Enzymen wird C-Peptid vom Proinsulin abgespalten. Dadurch wird aktives Insulin gebildet. Es gelangt in den Blutkreislauf und gelangt über das Pfortadersystem zur Leber. In der Leber bindet die Hälfte des zugeführten Insulins an Rezeptoren. Der Rest des Hormons gelangt in den allgemeinen Blutkreislauf und dann in die Muskeln und das Fettgewebe.

Der Hauptanteil des Hormons, etwa 80 %, wird in der Leber und den Nieren verstoffwechselt. Der Rest wird im Muskel- und Fettgewebe verstoffwechselt. Die Insulinsekretion durch die Bauchspeicheldrüse wird in Grund- und Nahrung unterteilt.

Die basale Ausschüttung des Hormons liegt bei ca. 1 U/h, was für den optimalen Glukosegehalt im Blut zwischen den Mahlzeiten sorgt. Nahrungssekretion von Insulin erfolgt nach einer Mahlzeit, was zu einem Anstieg des Blutzuckerspiegels führt.

Die Menge an produziertem Insulin beträgt ungefähr 1-1,5 Einheiten pro 10-15 g Kohlenhydrate. Auch die Insulinsekretion schwankt über den Tag. Die größte Menge wird in den frühen Morgenstunden produziert, die kleinste am Abend.

Für die Behandlung von Diabetes mellitus ist Humaninsulin, das durch ein halbsynthetisches oder biosynthetisches Verfahren gewonnen wird, das beste Medikament. Das halbsynthetische Verfahren besteht darin, in Schweineinsulin Alanin durch Threonin zu ersetzen. Das biosynthetische Verfahren besteht darin, eine Region des menschlichen Genoms, die für die Bildung von Insulin verantwortlich ist, in das Genom eines Darmbakteriums oder einer Hefekultur einzufügen. Als Ergebnis dieser Manipulation beginnen Mikroorganismen, menschliches Insulin zu synthetisieren.

Insulinpräparate werden in Präparate mit kurzer und längerer Wirkung unterteilt. Kurz wirkende Medikamente werden schnell resorbiert, wodurch eine große Insulinkonzentration im Blut entsteht. Kurz wirkende Insuline haben mehrere Verabreichungswege: subkutan, intramuskulär, intravenös.

Lang wirkende Insuline werden in zwei Gruppen eingeteilt: mittel wirkende und lang wirkende Insuline.

Intermediär wirkende Arzneimittel werden langsam resorbiert, wodurch ihre Wirkung etwa 1-1,5 Stunden nach der Verabreichung einsetzt.

Präparate mit Langzeitwirkung bestehen aus großen Kristallen, was für eine noch langsamere Aufnahme sorgt. Die Medikamente dieser Gruppe beginnen 4-5 Stunden nach der Verabreichung zu wirken. Die Wirkungsdauer beträgt 28-36 Stunden.

Die maximale Wirkung wird 8-14 Stunden nach der Verabreichung erreicht. Trotz einer solchen Langzeitwirkung von Medikamenten in dieser Gruppe reicht eine Injektion pro Tag in der Regel nicht aus. Dies liegt an der Unmöglichkeit, diese Medikamente tagsüber mit ausreichend Basalinsulin im Blut zu versorgen.

Es gibt eine Reihe von Indikationen für die Ernennung einer Insulintherapie. Dazu gehören Typ-I-Diabetes mellitus, Pankreatektomie, die Unfähigkeit, Stoffwechselvorgänge durch Diät bei Diabetes während der Schwangerschaft auszugleichen, sowie eine Reihe von Erkrankungen, die im Verlauf eines Typ-II-Diabetes mellitus auftreten.

Zu solchen Zuständen gehören hyperosmolares oder Milchsäurekoma, präkomatöser Zustand, fortschreitender Gewichtsverlust, Ketoazidose, eine Abnahme des Gehalts an C-Peptid im Blut von weniger als 0,2 nmol / l während eines Tests mit Glucagon, Nüchternblutzucker von mehr als 15 mmol /l, die Unmöglichkeit, eine Kompensation von Stoffwechselprozessen vor dem Hintergrund der Verschreibung von hypoglykämischen Tabletten in der maximalen Tagesdosis zu erreichen, das Einsetzen und schnelle Fortschreiten von Spätkomplikationen des Diabetes mellitus, verschiedene chirurgische Eingriffe.

Die Therapie mit Insulinpräparaten kommt der physiologischen Insulinsekretion tagsüber am nächsten. Es gibt mehrere Prinzipien der Insulintherapie.

Das erste Prinzip besteht darin, dass die basale Insulinsekretion während des Tages durch zweimalige Einführung von Insulinpräparaten morgens und abends bereitgestellt wird. Die Gesamtdosis dieser beiden Insulininjektionen sollte die Hälfte der gesamten Tagesdosis des Arzneimittels nicht überschreiten.

Das zweite Prinzip der Insulintherapie besagt, dass der Ersatz der Nahrungssekretion von Insulin durch die Einführung kurz wirkender Medikamente vor jeder Mahlzeit erfolgt. Die Dosierung von Medikamenten wird aus der geschätzten Menge an Kohlenhydraten berechnet, die der Patient einnehmen möchte. Zusätzlich wird der vorhandene Glukosespiegel im Blut vor den Mahlzeiten berücksichtigt. Dieser Blutzuckerspiegel wird vom Patienten selbstständig mit einem individuellen Glukometer bestimmt. Eine solche Insulintherapie, die sowohl langwirksame als auch kurzwirksame Medikamente umfasst, wird Basal-Bolus genannt.

Da der Patient die jeweils verabreichte Insulinmenge unter Berücksichtigung des vorhandenen Blutzuckerspiegels und der Anzahl der Broteinheiten, die er im Moment einnehmen möchte, berechnen muss, spricht die dritte Bestimmung von der Notwendigkeit einer Patientenaufklärung. Außerdem ist eine strenge medizinische Qualitätskontrolle der Insulintherapie erforderlich.

Es gibt traditionelle und intensive Insulintherapie. Bei der klassischen Insulintherapie ist der Patient sozusagen von der Nahrungsaufnahme abhängig. Falls keine Nahrungsaufnahme erfolgt, kann der Patient einen Zustand von Hypoglykämie entwickeln. Die intensive Insulintherapie hat sowohl Vor- als auch Nachteile.

Die Vorteile einer intensiven Insulintherapie sind eine effektivere Kompensation von Stoffwechselvorgängen und Blutzuckerspiegeln; unabhängige Berechnung der Dosierung des Arzneimittels durch Patienten unter Berücksichtigung des vorhandenen Blutzuckerspiegels; Änderung des Tagesablaufs, der Qualität und Quantität der Lebensmittel, die er essen möchte, sowie eine eigenständige Dosierung der körperlichen Aktivität durch den Patienten nach eigenem Ermessen; die Erzielung einer intensiven Insulintherapie die wirksamste Prävention von Spätkomplikationen des Diabetes mellitus, deren Risiko um etwa 50-80% reduziert wird.

Zu den Nachteilen einer intensiven Insulintherapie gehören die folgenden: Der Patient muss den Blutzucker mehrmals am Tag kontrollieren, manchmal bis zu 5-6 Mal am Tag; es besteht Bedarf an Patientenaufklärung, die gewisse Kosten seitens des medizinischen Personals und seitens des Patienten selbst erfordert; Zustände einer leichten Hypoglykämie entwickeln sich selbst bei einer genau verabreichten intensiven Insulintherapie.

Patienten mit Typ-II-Diabetes müssen in den meisten Fällen keine Insulinpräparate verschreiben. In einigen Fällen muss der Patient jedoch körpereigenes Insulin einnehmen. Solche Patienten werden in zwei Gruppen eingeteilt.

Die erste Gruppe umfasst junge Patienten (28-40 Jahre alt), die nicht fettleibig sind. Bei solchen Patienten wurde lange Zeit eine Kompensation von Stoffwechselvorgängen bei Diabetes mellitus durch die Verschreibung von zuckersenkenden Medikamenten in Tablettenform erreicht.

Die zweite Gruppe umfasst Patienten mit Typ-II-Diabetes mellitus, die seit langem Sulfonylharnstoff-Medikamente zur Behandlung verwenden, gegen die sie Resistenzen gegen diese Medikamentengruppe entwickelt haben. In diesem Fall ist der entwickelte Widerstand sekundär. Resistenz entwickelt sich bei etwa 11 % der Patienten mit Typ-II-Diabetes mellitus 3 Jahre nach der Ernennung von Sulfonylharnstoff-Medikamenten.

Grund für die Resistenzentwicklung kann die Entstehung eines vollständigen Insulinmangels im Körper mit Fortschreiten der Erkrankung oder das Fortschreiten einer bereits im Körper vorhandenen Insulinresistenz vor dem Hintergrund einer chronischen Fehlernährung und Einnahme sein maximal mögliche Dosen des Medikaments. Das Verschreiben von Insulinpräparaten an solche Patienten bereitet ziemlich große Schwierigkeiten, was mit dem Vorhandensein von Insulinresistenz in Körpergeweben verbunden ist.

Vor der Verordnung von körpereigenem Insulin ist es notwendig, die Therapiemöglichkeiten mit Diät und Tablettenzuckersenkern vollständig auszuschöpfen.

Es gibt mehrere Taktiken der Insulintherapie. Manchmal ist die Insulintherapie vorübergehend und kann mehrere Wochen bis mehrere Monate dauern. Diese Taktik wird angewendet, wenn kein echter Insulinmangel vorliegt. Mit einer solchen Therapie ist es möglich, die Empfindlichkeit insulinproduzierender Zellen sowie von Körpergeweben gegenüber Sulfonylharnstoff-Medikamenten wiederherzustellen. Die Aufhebung der Einführung von exogenem Insulin sollte schrittweise erfolgen. Zwischenzeitlich ist eine Behandlung in Kombination mit tablettierten zuckersenkenden Arzneimitteln möglich.

Eine weitere Behandlungsmethode besteht darin, Insulin in Kombination mit oralen Antidiabetika gleich zu Beginn der Therapie zu verschreiben. In diesem Fall wird intermediär wirkendes Insulin verwendet. Seine Injektionen werden nachts durchgeführt; somit fällt der Wirkungseintritt des Medikaments in die frühen Morgenstunden.

Sulfonylharnstoffe werden den ganzen Tag über verwendet, um normale Blutzuckerwerte zu erreichen. Anfänglich ist die Dosis des Medikaments gering, was notwendig ist, um den Zustand der Hypoglykämie zu verhindern.

Die Insulindosis bei der ersten Injektion beträgt nicht mehr als 6-8 IE alle 2-3 Tage, die Dosierung wird um 2 IE erhöht. Die Erhöhung der Dosierung erfolgt, bis der Nüchternglykämiespiegel in den frühen Morgenstunden auf 6-6,8 mmol / l abfällt.

Wenn die Kombinationstherapie unwirksam ist oder Anzeichen einer Dekompensation von Stoffwechselprozessen auftreten, muss der Patient auf eine Insulintherapie umgestellt werden.

Die Insulindosierung erfolgt unter Berücksichtigung folgender Daten: Blutzucker, Tageszeit, Anzahl der Broteinheiten, die der Patient zu sich nehmen möchte, sowie Intensität der körperlichen Aktivität vor und nach dem Essen. Der zeitliche Abstand zwischen Insulingabe und Nahrungsaufnahme wird individuell gewählt.

In den meisten Fällen beträgt dieses Intervall 15 bis 30 Minuten. Eines der Ziele der Insulintherapie ist die Normalisierung des Nüchternglukosespiegels. Die abendliche Insulindosis wird nach etwa 22-23 Stunden verabreicht, da ihre Wirkung nach 8-9 Stunden eintritt.

Bei der Berechnung der abendlichen Insulindosis muss die Möglichkeit berücksichtigt werden, morgens einen Zustand der Hypoglykämie zu entwickeln. Manchmal, wenn morgens ein erhöhter Blutzuckerspiegel festgestellt wird, beginnen die Patienten, die am Abend verabreichte Insulinmenge zu erhöhen, was zu einem noch stärkeren Anstieg des Blutzuckerspiegels am Morgen auf nüchternen Magen führt.

Der Anstieg des Blutzuckers am Morgen wird durch die folgenden Prozesse erklärt. Mit der Einführung einer großen Menge Insulin am Abend um etwa 2-3 Uhr morgens entwickelt sich ein Zustand der Hypoglykämie.

Dies kann sich durch Schlafstörungen mit dem Auftreten von Alpträumen äußern, alle unbewussten Handlungen des Patienten können bemerkt werden, am Morgen bemerken die Patienten das Auftreten von Kopfschmerzen und einen Schwächezustand. Die Entwicklung eines nächtlichen Hypoglykämiezustands verursacht eine kompensatorische Freisetzung von Glukagon, einem Hormon mit der gegenteiligen Wirkung von Insulin, in den Blutkreislauf. Dies führt morgens zur Entwicklung einer Hyperglykämie und wird als Somoji-Phänomen bezeichnet. Gegen Morgen lässt die Wirkung von Insulin nach und kann ganz aufhören, was auch zu einem Anstieg des Blutzuckerspiegels führt. Dieses Phänomen wird als "Morgendämmerungs"-Phänomen bezeichnet.

In diesem Fall muss das Somogyi-Phänomen ausgeschlossen werden, für das eine glykämische Kontrolle gegen 3 Uhr morgens durchgeführt werden muss. Nach der Beseitigung des Somogyi-Phänomens ist es notwendig, die abendliche Insulinverabreichung auf einen späteren Zeitpunkt zu verschieben und dann um 3 Uhr morgens eine allmähliche Erhöhung der Dosis unter ständiger Kontrolle des Blutzuckerspiegels durchzuführen. Nachdem der Patient morgens die Normalisierung des Glykämiespiegels erreicht hat, beginnt er nach einer Mahlzeit mit der Kontrolle der Glukosemenge im Blut, was notwendig ist, um die Angemessenheit der verabreichten Insulindosis vor dem Frühstück zu beurteilen.

Der Gehalt an Glukose im Blut wird nach 1-1,5 Stunden nach einer Mahlzeit bestimmt. Der Empfang von 1 Broteinheit verursacht eine Erhöhung des Blutzuckerspiegels um 1,6-2,2 mmol / l. Eine Abnahme des Glukosespiegels um den gleichen Wert tritt bei der Einführung von 1 IE Insulin auf. Dies deutet darauf hin, dass die Anzahl der vor den Mahlzeiten verabreichten Insulineinheiten der Anzahl der Broteinheiten entspricht, die der Patient zu konsumieren beabsichtigt. Im Falle einer Hyperglykämie sollte die Insulindosis vor den Mahlzeiten erhöht werden. Bei Hypoglykämie wird die Insulindosis reduziert.

Bei der klassischen Insulintherapie ist die Berechnung der Broteinheiten praktisch irrelevant. Zur ständigen Selbstkontrolle des Blutzuckerspiegels sollten die Patienten ein individuelles Blutzuckermessgerät haben. Bei einem Glukosegehalt von mehr als 13 mmol / l und dem Vorhandensein von Glukose im Urin ist eine Analyse auf das Vorhandensein einer Acetonurie erforderlich.

Um die Qualität der Kompensation von Stoffwechselprozessen bei Diabetes mellitus zu bestimmen, wird der Gehalt an glykiertem Hämoglobin im Blut bestimmt. Glucose gelangt unabhängig von Insulin in die Erythrozyten, daher ist der Glykosylierungsgrad des Hämoglobins direkt proportional zur Glucosemenge während der 110 Tage des Bestehens der Erythrozyten. Wenn die Hyperglykämie konstant ist, werden etwa 20% des Hämoglobins glykosyliert. Neben Hämoglobin werden viele andere Proteine ​​glykosyliert.

Diese Tatsache ist für die Pathogenese von Spätkomplikationen des Diabetes mellitus von großer Bedeutung. Der Gehalt an glykosyliertem Hämoglobin wird alle 3 Monate untersucht. Trotz der Tatsache, dass während der Zeit der Remission von Diabetes mellitus die Insulinsekretion in einem kleinen Volumen aufrechterhalten wird, wird die Insulintherapie fortgesetzt.

Während dieser Zeit ist es möglich, die Einführung von Insulin mit einer durchschnittlichen Wirkungsdauer zu verweigern, da die Restsekretion von Insulin in ihren Werten den Basalwerten ähnelt.

In diesem Fall wird vor jeder Mahlzeit nur kurz wirkendes Insulin verabreicht. Seine Dosierung errechnet sich aus der geschätzten Anzahl Körnereinheiten. Die Patienten verwenden subkutanes Insulin. Die intramuskuläre und intravenöse Verabreichung wird in Notfallsituationen verwendet.

Der Wirkungseintritt nach Verabreichung von kurzwirksamem Insulin hängt von der Injektionsstelle ab. Die schnellste Wirkung wird beobachtet, wenn es unter die Bauchhaut injiziert wird. Die Wirkung wird nach 15-30 Minuten beobachtet und erreicht ihr Maximum nach 45-60 Minuten. Die langsamste Wirkung wird beobachtet, wenn es unter die Haut des Oberschenkels injiziert wird. Der Wirkungseintritt wird nach 1-1,5 Stunden festgestellt, während nur 75 % des gesamten injizierten Insulins absorbiert werden. Eine Zwischenstellung nehmen Injektionen in den Schulterbereich ein.

Es wird empfohlen, kurzwirksames Insulin unter die Haut des Bauches und mittelwirksames Insulin unter die Haut der Schulter oder des Oberschenkels zu injizieren. Die Geschwindigkeit der Insulinabsorption erhöht sich, wenn die Injektionsstelle erwärmt wird.

Der Ort der Injektion des Arzneimittels sollte sich ständig ändern. Die Abstände zwischen den Injektionen sollten mindestens 12 cm betragen.Inzwischen ist die Verabreichung von Insulin mit Spritzenstiften weit verbreitet.

Die Insulintherapie wird von einer Reihe von Komplikationen begleitet. Der häufigste Zustand von Hypoglykämie und hypoglykämischem Koma. Letzteres ist die gefährlichste Komplikation der Insulintherapie. Darüber hinaus können allergische Reaktionen beobachtet werden, die sowohl lokal als auch allgemein sein können. Lokale allergische Reaktionen sind bei der Untersuchung erkennbar und an der Injektionsstelle lokalisiert.

Kann mit Juckreiz, Rötung oder Verhärtung auftreten. Allgemeine allergische Reaktionen äußern sich durch Urtikaria, Quincke-Ödem oder anaphylaktischen Schock, letztere sind äußerst selten.

2. Antidiabetika in Tablettenform

Diese Medikamente werden zur Behandlung von Typ-II-Diabetes eingesetzt. Es gibt auch Kontraindikationen für ihre Anwendung, wie z. B. akute Komplikationen des Diabetes mellitus, schwere Leber- und Nierenschäden mit eingeschränkter Funktion, Schwangerschaft, Geburt, Stillzeit, Blutkrankheiten, akute entzündliche Erkrankungen, Gefäßkomplikationen des Diabetes mellitus im organischen Stadium, chirurgische Eingriffe, Gewichtsverlust progressive Körper.

Zuckersenkende Medikamente in Tablettenform werden nach ihrem Einfluss auf die Pathogenese des Diabetes mellitus eingeteilt.

Solche Verbindungen sind beeinträchtigte Insulinsekretion, Insulinresistenz von Geweben, erhöhte Produktion von Glucose in der Leber und Glucosetoxizität. Auf dieser Grundlage werden 3 Gruppen von Arzneimitteln unterschieden:

1) Medikamente, die die Insulinsekretion erhöhen. Sie stimulieren die Synthese und Freisetzung von Insulin durch pankreatische β-Zellen.

Zu diesen Medikamenten gehören Sulfonylharnstoff- und Nichtsulfonylharnstoff-Medikamente (Glinide);

2) Medikamente, die die Geweberesistenz gegenüber Insulin reduzieren. Sie reduzieren die Bildung von Glukose in der Leber und verbessern auch die Verwertung von Glukose durch Gewebe. Diese Gruppe umfasst Biguanide und Trisuazolindione;

3) Medikamente, die die Aufnahme von Kohlenhydraten im Magen-Darm-Trakt hemmen. Diese Gruppe umfasst α-Glucosidase-Inhibitoren.

Sulfonylharnstoffe. Dazu gehören Glibenclamid, Gliclazid, Glimeperid, Glipizid, Gliquidon. Die Medikamente dieser Gruppe wirken auf die β-Zellen der Bauchspeicheldrüse.

Auf der Membran dieser Zellen befinden sich spezifische Rezeptoren, an die Sulfonylharnstoff-Medikamente binden, was den Verschluss von Kaliumkanälen bewirkt.

Gleichzeitig kommt es zu einer Depolarisation der Zellmembran, die die Öffnung von Calciumkanälen bewirkt. Calcium beginnt in die Zelle einzudringen, was zu ihrer Degranulation und der Freisetzung von Insulin in den Blutkreislauf führt.

In Abwesenheit einer Pathologie erfolgt die Insulinsekretion zweiphasig. Bei adäquater Therapie mit Sulfonylharnstoff-Medikamenten steigt die Empfindlichkeit von B-Zellen gegenüber einem Anstieg des Glukosespiegels.

In diesem Fall nähert sich die Insulinproduktion dem physiologischen Bereich an. Bei der Verschreibung zu hoher Medikamentendosen ohne Indikationen sowie bei chronischen Ernährungsstörungen kommt es zu einer ständigen Überstimulation von β-Zellen, was wiederum zu einer Erhöhung der Insulinresistenz des Gewebes und zur Entwicklung einer Hyperinsulinämie führt und Hyperglykämie. Hyperglykämie kann dauerhaft werden.

Die daraus resultierende ständige Überstimulation von β-Zellen bei Einnahme großer Dosen von Sulfonylharnstoff-Medikamenten verursacht die Erschöpfung dieser Zellen, was zu der lebenswichtigen Notwendigkeit von Insulininjektionen führt.

Die Ernennung von Sulfonylharnstoff-Medikamenten ist erforderlich, wenn der Patient Typ-II-Diabetes mellitus in Kombination mit normalem Körpergewicht, dem Vorhandensein hoher Nüchtern-Glykämiewerte sowie einer Abnahme der Menge an C-Peptid im Blut hat.

Wenn ein Patient Acetonurie, fortschreitenden Gewichtsverlust, minimales C-Peptid im Blut und keinen Anstieg nach einer Mahlzeit oder nach einem Glukagontest hat, gelten die β-Zellen als erschöpft.

Greifen Sie in diesem Fall auf die Ernennung einer Insulintherapie zurück. Gewichtsverlust während der Einnahme von Sulfonylharnstoff-Medikamenten kann zu einer Erhöhung der Empfindlichkeit des Körpergewebes gegenüber Insulin und zur Entwicklung eines Zustands der Hypoglykämie führen.

Sulfonylharnstoffe werden in Arzneimittel der ersten und zweiten Generation unterteilt. Medikamente der ersten Generation werden derzeit praktisch nicht eingesetzt.

Meist werden Medikamente der zweiten Generation eingesetzt, die weniger Nebenwirkungen verursachen. Nebenwirkungen bei der Einnahme von Sulfonylharnstoff-Medikamenten sind sehr vielfältig.

Es kann ein Zustand der Hypoglykämie auftreten, der auftritt, wenn eine unzureichende Menge an Nahrung eingenommen wird, der Patient an Nierenversagen leidet, das Medikament kumuliert, wenn es lang wirkende Medikamente einnimmt, und auch vor dem Hintergrund einer allgemeinen Abnahme des Körpergewichts.

Mögliche Nebenwirkungen aus dem Blut, wie: Leukopenie, Agranulozytose, Thrombozytopenie. Diese Komplikationen treten in sehr seltenen Fällen auf. Mögliche allergische Reaktionen. In Form einer seltenen Allergievariante kann die Entwicklung einer cholestatischen Gelbsucht festgestellt werden.

Glibenclomid. Dieses Medikament wird am häufigsten verwendet. Die Wirkung tritt 40 Minuten nach der Verabreichung ein und erreicht ihr Maximum nach 2 Stunden.Die Wirkung hält 10-12 Stunden an.

Das Medikament wird vollständig in der Leber metabolisiert und 50 % werden mit dem Urin ausgeschieden, die anderen 50 % werden mit der Galle ausgeschieden. Die Behandlung beginnt mit der Ernennung von 2,5 mg Glibenclomid 30 Minuten vor den Mahlzeiten. Wenn die Wirkung mehrere Tage lang ausbleibt, wird die Dosis des Arzneimittels schrittweise erhöht.

Wenn nach einer Einzeldosis von 5 mg Glibenclomid keine Wirkung eintritt, muss das Arzneimittel 2,5 Minuten vor dem Abendessen in einer Dosis von 30 mg eingenommen werden. Wenn die Dosierung des Arzneimittels mehr als 15 mg beträgt, führt eine weitere Erhöhung der Dosis nicht zu einer Erhöhung der Wirkung.

Gliclazid. Beginnt 30 Minuten nach der Einnahme zu wirken. Der Höhepunkt der Wirksamkeit wird nach 2-3 Stunden beobachtet, die Wirkungsdauer beträgt 12 Stunden.

Das Medikament wird vollständig in der Leber metabolisiert. Ausgeschieden mit Hilfe der Nieren. Zu Beginn der Behandlung beträgt die Tagesdosis 40-80 mg.

Die maximal mögliche Dosis beträgt 320 mg. Die Tagesdosis des Arzneimittels wird in 2 Dosen aufgeteilt. Gliclazid hat hypoglykämische Eigenschaften und wirkt sich auch positiv auf die Mikrozirkulation und Homöostase aus und verbessert die rheologischen Eigenschaften des Blutes.

Glipizid beginnt nach 10-30 Minuten zu wirken, die maximale Wirksamkeit wird nach 1,5 Stunden beobachtet. Die Wirkung hält 8-10 Stunden an. Das Medikament wird vollständig von der Leber metabolisiert und über die Nieren ausgeschieden.

Die Wahrscheinlichkeit, einen Zustand der Hypoglykämie zu entwickeln, ist minimal. Die Anfangsdosis des Arzneimittels beträgt 2,5-5 mg und die maximale Tagesdosis sollte 20 mg nicht überschreiten. Die Tagesdosis wird in 2-4 Dosen aufgeteilt.

Gliquidon. Dieses Medikament kann bei Vorliegen einer Nierenerkrankung verschrieben werden, da es zu 95% über den Darm ausgeschieden wird.

Die Wirkung entwickelt sich 40 Minuten nach der Einnahme des Arzneimittels und erreicht ihren Höhepunkt nach 2 Stunden.Die Wirkungsdauer beträgt 6-8 Stunden.Die Mindestdosis des Arzneimittels beträgt 30 mg, die Höchstdosis 180 mg. Das Medikament wird je nach Dosis 2-3 mal täglich eingenommen.

Glimepirid stimuliert β-Zellen, erhöht die Insulinsekretion und verringert außerdem die Geweberesistenz gegenüber dem Hormon. Das Medikament kann einmal täglich eingenommen werden. Die Anfangsdosis beträgt üblicherweise 1 mg, die maximale Tagesdosis beträgt 1 mg.

Nicht-Sulfonylharnstoff-Sekretagoga (Glinide) sind eine neue Gruppe von zuckersenkenden Arzneimitteln in Tablettenform.

Diese Medikamente stimulieren die Insulinsekretion durch die Bauchspeicheldrüse.

Es gibt eine Reihe von Indikationen für den Einsatz dieser Medikamente: neu diagnostizierter Diabetes mellitus Typ II in Kombination mit Anzeichen einer unzureichenden Sekretion von körpereigenem Insulin; das Vorhandensein von postprandialer Hyperglykämie; älteres und seniles Alter; Unverträglichkeit gegenüber anderen tablettierten zuckersenkenden Arzneimitteln. Die besten Ergebnisse der Therapie mit Gliniden werden beobachtet, während eine geringe Insulinsekretion aufrechterhalten wird.

In einigen Fällen kann Insulin mit verzögerter Freisetzung verwendet werden. Repaglinid und Nateglinid sind weit verbreitet. Die Nebenwirkungen ähneln den Nebenwirkungen bei der Verwendung von Sulfonylharnstoff-Medikamenten.

Biguanide. Von dieser Gruppe von Medikamenten ist Metformin das am weitesten verbreitete. Es gibt mehrere Mechanismen der hypoglykämischen Wirkung von Arzneimitteln. Metformin reduziert die Intensität der Glukoneogenese in der Leber, was zu einer Abnahme der Glukosebildung führt.

Unter seinem Einfluss steigt die Empfindlichkeit des Gewebes gegenüber Insulin. Darüber hinaus hat das Medikament eine leicht ausgeprägte anorexigene Wirkung. Außerdem verlangsamt sich die Aufnahme von Kohlenhydraten im Darm. Bei der Anwendung des Medikaments kommt es zu einer Abnahme des LDL sowie des Gesamtcholesterins im Blutplasma.

Das Medikament reduziert die Fibrinogenkonzentration im Blut und beschleunigt die Thrombolyse, d. h. es hat eine fibrinolytische Wirkung. Metformin wird hauptsächlich bei Diabetes mellitus Typ II mit Fettleibigkeit oder Hyperlipidämie verschrieben. Eine Einzeldosis des Arzneimittels beträgt 500–1000 mg, täglich 2,5–3 g.

Die Häufigkeit der Verabreichung hängt von der Dosis ab und beträgt 1-3 mal täglich. Nachts nimmt unter dem Einfluss des Medikaments die Bildung von Glukose in der Leber ab.

Daher ist es am ratsamsten, die Behandlung mit der Einnahme des Medikaments einmal täglich am Abend zu beginnen, um die Entwicklung einer Hyperglykämie am Morgen zu verhindern.

Das Medikament kann als Monotherapie mit einer Diät oder in Kombination mit Insulin- oder Sulfonylharnstoff-Medikamenten verwendet werden.

Eine kombinierte Behandlung wird verordnet, wenn die Monotherapie nicht den gewünschten Effekt bringt. Die gefährlichste Komplikation bei der Verwendung von Biguaniden ist die Laktatazidose.

Ein Anstieg des Laktatspiegels im Blut ist mit einer Zunahme seiner Bildung in den Muskeln und auch mit der Tatsache verbunden, dass Laktat das Hauptsubstrat der Glukoneogenese ist, das während der Therapie mit Arzneimitteln dieser Gruppe unterdrückt wird.

Bei einer Röntgenuntersuchung mit jodhaltigen Substanzen, vor einer Vollnarkose sowie in der perioperativen Phase muss Metformin vorübergehend abgesetzt werden.

In einigen Fällen werden eine Reihe von Nebenwirkungen festgestellt, wie Blähungen, Übelkeit, Durchfall, epigastrische Beschwerden, verminderter Appetit und ein metallischer Geschmack im Mund.

Dyspeptische Störungen treten als Folge einer Verlangsamung der Glukoseaufnahme im Darm auf, was zu einer Zunahme der Fermentationsprozesse führt.

Manchmal entwickeln sich allergische Reaktionen. Der Zustand der Hypoglykämie entwickelt sich in äußerst seltenen Fällen, was mit dem Fehlen einer Erhöhung der Insulinsekretion unter dem Einfluss von Metformin verbunden ist.

Es gibt eine Reihe von Kontraindikationen für die Anwendung von Metformin. Dazu gehören der Zustand der Hypoxie, Azidose, Funktionsstörungen der Leber, Nieren, Lunge, Herzinsuffizienz, Alter.

Die Behandlung mit Metformin erfordert eine Kontrolle der Hämoglobinspiegel alle 1 Monate, der Serumkreatinin- und Transaminasespiegel einmal jährlich. Wenn möglich, wird der Laktatspiegel im Blut einmal alle 6 Monate kontrolliert.

Bei Muskelschmerzen wird ein Notfall-Bluttest auf Laktat durchgeführt. Der normale Laktatspiegel beträgt 1,3-3 mmol/L.

Thiazolidindione oder Sensibilisatoren. Dies ist eine neue Gruppe zuckersenkender Medikamente in Tablettenform. Diese Medikamente beseitigen die Geweberesistenz gegenüber Insulin, das die Hauptursache für Typ-II-Diabetes ist.

Außerdem wirken Sensibilisatoren hypolipidämisch.

Sie reduzieren die Menge an Triglyceriden und erhöhen gleichzeitig den Gehalt an HDL, das antiatherogene Eigenschaften hat.

So wird neben der Behandlung von Diabetes auch eine Prävention des Herz-Kreislauf-Systems durchgeführt. Die beiden am häufigsten verwendeten Medikamente in dieser Gruppe sind Rosiglitazon und Pioglitazon.

Die Verwendung dieser Medikamente führt nicht zur Entwicklung eines Hypoglykämiezustands, da sie keine Erhöhung der Insulinsekretion durch die Bauchspeicheldrüse verursachen.

Die Behandlung mit Glitazonen erfordert eine einmal jährliche Überwachung der Serumtransaminasen.

Die folgenden Nebenwirkungen können auftreten: Leberfunktionsstörungen, Ödeme, Gewichtszunahme.

Es gibt eine Reihe von Indikationen für die Verschreibung von Medikamenten in dieser Gruppe: neu diagnostizierter Typ-II-Diabetes mellitus mit Anzeichen einer Geweberesistenz gegen Insulin, wenn eine Diättherapie unwirksam ist; fehlende Wirkung durch Einnahme von Sulfonylharnstoffen und Biguaniden; Unverträglichkeit gegenüber anderen tablettierten zuckersenkenden Arzneimitteln.

Kontraindikationen: eine Erhöhung der Anzahl der Transaminasen im Blutserum um mehr als das Zweifache, Herzinsuffizienz III, IV Grad. Vielleicht der kombinierte Einsatz von Medikamenten in dieser Gruppe mit Sulfonylharnstoff-Medikamenten, Metformin oder Insulin.

a-Glucosidase-Hemmer. Hauptsächlich wird das Medikament Glucobay (Acarbose) verwendet. Im Darm findet keine Resorption von Di- und Oligosacchariden statt. Zunächst werden sie in Monosaccharide zerlegt, die im Darm aufgenommen werden können.

Die Spaltung erfolgt unter dem Einfluss von α-Glykosiden. Glucobay blockiert α-Glucosidasen, was zu einer Verringerung der Aufnahme von Kohlenhydraten im Darm führt.

Die Blockade von Verdauungsenzymen ist reversibel. Unter dem Einfluss von Glucobay nimmt die postprandiale (nach dem Essen) Hyperglykämie ab. Die Abnahme erfolgt im Durchschnitt um 2,2 mmol / l.

Glucobay hat nur dann einen positiven therapeutischen Effekt, wenn die Ernährung des Patienten nur komplexe Kohlenhydrate enthält. Wenn Einfachzucker über die Nahrung aufgenommen werden, ist die Behandlung mit Glucobay wirkungslos.

Die Behandlung mit dem Medikament beginnt mit einer kleinen Dosis, die 50 mg dreimal täglich vor den Mahlzeiten beträgt. Allmählich wird die Dosis auf 3 mg dreimal täglich erhöht.

Die Wirkung tritt ein, wenn die Tabletten nicht gekaut und unmittelbar vor oder während der Mahlzeiten eingenommen werden. Der Zustand der Hypoglykämie ist für die Glucobay-Monotherapie nicht charakteristisch.

Folgende Nebenwirkungen können auftreten: Blähungen, Durchfall, allergische Reaktionen. Dyspeptische Störungen entstehen dadurch, dass unverdaute Kohlenhydrate in den Dickdarm gelangen, wo sie von der Bakterienflora verarbeitet werden, was mit einer starken Gasbildung einhergeht.

Kontraindikationen: Darmerkrankungen mit Malabsorption, akute und chronische Hepatitis, Divertikel, Geschwüre, Stenosen und Fissuren des Magen-Darm-Traktes, Acarbose-Intoleranz.

Es wird nicht empfohlen, das Medikament während der Schwangerschaft, Stillzeit sowie für Personen unter 18 Jahren zu verwenden.

Vortrag Nr. 7. Komplikationen des Diabetes. Ketoazidose

Akute Komplikationen des Diabetes mellitus stellen eine ernsthafte Bedrohung für das Leben der Patienten dar. Akute Komplikationen umfassen hyperglykämisches und hypoglykämisches Koma.

Der häufigste Zustand der Hypoglykämie entwickelt sich, der mit einem schnellen Abfall des Blutzuckers auftritt. Das hyperglykämische Koma wird in ketoazidotische, hyperosmolare und hyperlaktazide (Milchsäure) unterteilt.

Die diabetische Ketoazidose ist eine akute Dekompensation von Stoffwechselprozessen als Folge eines fortschreitenden Insulinmangels, die sich durch einen starken Anstieg des Gehalts an Glukose und Ketonkörpern im Blut sowie die Entwicklung einer metabolischen Azidose äußert.

Stoffwechselstörungen bei der Entstehung einer Ketoazidose verlaufen in mehreren Stadien.

Die erste Stufe - Dekompensation von Stoffwechselprozessen - manifestiert sich durch das Vorhandensein klinischer Symptome von Hyperglykämie und Glukosurie. Es gibt einen Anstieg des Blutzuckers und dessen Auftreten im Urin.

Die zweite Stufe ist die Ketoazidose. Es gibt ein Fortschreiten von Stoffwechselstörungen, es werden Vergiftungssymptome beobachtet, die sich in Bewusstseinsdepression in Form von Benommenheit oder Verwirrtheit sowie anderen charakteristischen klinischen Manifestationen äußern. Die Laboruntersuchung ergab eine Hyperglykämie, eine stark positive Reaktion auf Aceton im Urin.

Die dritte Stufe ist Präkoma. Es kommt zu einer ausgeprägteren Bewusstseinsunterdrückung bis hin zum Stupor.

Die vierte Stufe ist Koma. Es gibt eine tiefgreifende Verletzung aller Arten von Stoffwechsel, das Bewusstsein fehlt vollständig. Dieser Zustand stellt eine Bedrohung für das Leben des Patienten dar.

Häufig werden akute Stoffwechselstörungen bei Diabetes mellitus, die mit einem hohen Blutzuckerspiegel, Ketonurie, Azidose und Bewusstseinsstörungen jeglichen Grades einhergehen, unter dem Begriff „diabetische Ketose“ zusammengefasst. Dieser pathologische Zustand ist am charakteristischsten für Typ-I-Diabetes mellitus.

In den meisten Fällen entwickelt sich der Zustand der Ketoazidose als Folge einer Änderung des Behandlungsschemas in Form eines langen Überspringens oder eines vollständigen unbefugten Entzugs von Arzneimitteln.

Meistens tun dies Patienten, wenn sie keinen Appetit, Fieber, Übelkeit, Erbrechen haben.

Nicht selten stellt sich heraus, dass die Einnahmepause von zuckersenkenden Tabletten mehrere Monate oder sogar Jahre betrug. Den zweiten Platz unter den Ursachen der Ketoazidose nehmen akute entzündliche Erkrankungen, Verschlimmerung chronischer und infektiöser Erkrankungen ein. Es kann eine Kombination beider Ursachen vorliegen.

Auch Fehler bei der Insulintherapie, wie eine unzureichende Dosierung oder die Gabe eines ungeeigneten Medikaments, führen zur Entstehung einer Ketoazidose. Herzinfarkt und Schlaganfall können sowohl Ursache als auch Folge einer Ketoazidose sein.

Die Entwicklung einer Ketoazidose ist während der Schwangerschaft möglich, wenn der Bedarf an Insulin steigt und eine relative Geweberesistenz dagegen auftritt. Ketoazidose tritt während Stresszuständen wie Schock, Sepsis, Trauma und Operation auf.

Die Hauptrolle in der Pathogenese der Ketoazidose gehört zu einem starken Insulinmangel. Als Ergebnis nimmt die Versorgung der Zellen mit Glukose ab, und als Ergebnis entwickelt sich ein Zustand der Hyperglykämie. Unter Verletzung der Verwertung von Glukose durch Zellen in Geweben entwickelt sich Energiehunger.

Dies führt zu einer erhöhten Freisetzung von Hormonen wie Glucagon, Cortisol, Adrenalin, ACTH und Wachstumshormon in den Blutkreislauf. Diese Hormone haben eine dem Insulin entgegengesetzte Wirkung, d.h. sie bewirken eine Steigerung der Prozesse der Glukoneogenese, Glykogenolyse, Proteolyse und Lipolyse. Infolge der Stimulation der Gluconeogenese steigt die Synthese von Glukose in der Leber, die in den Blutkreislauf gelangt und die bestehende Hyperglykämie verstärkt. Hyperglykämie führt zu einer Erhöhung der Plasmaosmolarität, wodurch Flüssigkeit aus den Zellen in das Gefäßbett gelangt. Infolgedessen entwickelt sich eine zelluläre Dehydration, die Menge an Elektrolyten in der Zelle nimmt stark ab, vor allem nimmt die Menge an Kalium ab.

Wenn die renale Permeabilitätsschwelle für Glukose überschritten wird, gelangt sie in den Urin, d.h. es entwickelt sich eine Glukosurie. Da Glucose ein osmotisch aktiver Stoff ist, gelangen mit ihr Wasser und Elektrolyte in den Urin.

Als Folge davon entwickelt sich eine Austrocknung des Körpers, schwere Elektrolytstörungen, Blutgerinnung wird festgestellt, was zu Thrombose führt.

Infolge schwerer Dehydratation und Hypovolämie nimmt die Intensität des renalen und zerebralen Blutflusses ab, was zu Gewebehypoxie führt.

Die Abnahme der Nierendurchblutung verursacht das Auftreten von Oligogonurie oder Anurie, was zu einem schnellen Anstieg des Blutzuckers führt. Gewebehypoxie verursacht eine Aktivierung der anaeroben Glykolyse und eine Erhöhung des Laktatgehalts, die infolge eines Laktatdehydrogenasemangels vor dem Hintergrund eines Insulinmangels nicht genutzt werden kann. Dies führt zu einer Laktatazidose.

Ein erhöhter Gehalt an kontrainsulären Hormonen führt zur Aktivierung der Lipolyse im Fettgewebe. Dadurch steigt der Gehalt an freien Fettsäuren im Blut, die im Überschuss in die Leber gelangen.

Freie Fettsäuren sind in diesem Fall die Hauptenergiequelle, die aufgrund ihrer Oxidation das Auftreten einer großen Anzahl von Ketonkörpern im Blut verursacht.

Die Anzahl der Ketonkörper im Blut steigt rapide an, was nicht nur mit einer Steigerung ihrer Produktion einhergeht, sondern auch damit, dass ihre Ausscheidung im Urin abnimmt. Ketonkörper dissoziieren unter Bildung von Wasserstoffionen in großen Mengen, was zur Entwicklung einer metabolischen Azidose führt.

Klinisch manifestiert sich dies durch Kussmaul-Atmung sowie die Entwicklung eines abdominalen Syndroms. Bei diabetischer Ketoazidose entwickelt sich auch eine Hypokaliämie, die zu Funktionsstörungen des Herzens, Störungen des Gastrointestinaltrakts sowie anderen Störungen führt, die zu Hirnödemen führen. Bei Stoffwechselstörungen leidet zunächst das zentrale Nervensystem, was sich in einer fortschreitenden Bewusstseinsstörung äußert.

Die Entwicklung des ketoazidotischen Komas ist das letzte Stadium des ketoazidotischen Zyklus. Ihr gehen drei Stadien voraus: Ketose, Ketoazidose, Präkoma. Jedes Stadium, das sich einem Koma nähert, ist durch eine Verschlimmerung von Stoffwechselstörungen gekennzeichnet, was die klinischen Manifestationen verstärkt und zu einer stärkeren Bewusstseinsdepression führt.

Das ketoazidotische Koma entwickelt sich in den meisten Fällen über mehrere Tage. Die Stadien der Ketose sind durch folgende klinische Symptome gekennzeichnet: Trockenheit der Schleimhäute und fortschreitender Haut, Auftreten von Durst, Polyurie, Zunahme der Schwäche, Abnahme des Appetits und des Körpergewichts. Die Patienten klagen über Kopfschmerzen und erhöhte Schläfrigkeit.

In der Ausatemluft riecht es leicht nach Aceton. Das Kriterium für die Diagnose einer Ketose ist der Nachweis einer Ketonurie. Mit dem Fortschreiten von Stoffwechselstörungen entwickelt sich das Stadium der Ketoazidose.

Klinisch manifestiert es sich durch das Auftreten von Symptomen einer allgemeinen Dehydratation in Form von trockenen Schleimhäuten, Zunge, Haut, Muskeltonus und Hautturgor sind reduziert, es besteht eine Neigung zu arterieller Hypotonie, Tachykardie, Oligurie und Anzeichen einer Blutgerinnung beobachtet, wie Hämatokritanstieg, Leukozytose und Erythrämie.

In den meisten Fällen treten infolge einer Vergiftung des Körpers Übelkeit und Erbrechen auf. Mit fortschreitender Ketoazidose wird Erbrechen häufiger, was die Austrocknung des Körpers verschlimmert. Das Erbrochene hat normalerweise eine blutbraune Farbe. Der Atemrhythmus ist gestört, Kussmaul-Atmung tritt auf.

Der Acetongeruch des Patienten ist klarer definiert. Es gibt eine paretische Erweiterung der Kapillaren, die das Auftreten einer diabetischen Röte verursacht.

Nicht selten sind Patienten besorgt über Bauchschmerzen ohne klare Lokalisation, es kommt zu Spannungen in den Muskeln der vorderen Bauchwand. Diese Symptome treten als Folge einer Reizung des Bauchfells und des Solarplexus durch Ketonkörper, kleiner Blutungen im Bauchfell und Darmparesen auf.

Das Präkoma-Stadium ist durch das Fortschreiten von Bewusstseinsstörungen, Dehydrations- und Intoxikationssymptomen gekennzeichnet. Ohne Behandlung kommt es zu einer fortschreitenden Schädigung des Zentralnervensystems, die mit der Entwicklung eines Komas endet.

Koma ist durch eine völlige Bewusstlosigkeit gekennzeichnet. Es riecht scharf nach Aceton, Kussmauls Atem, das Gesicht ist bleich, die Wangen sind rot.

Zeichen der Austrocknung sind charakteristisch: Trockenheit der Schleimhäute, Zunge, Haut. Der Gewebeturgor wird reduziert, ebenso der Muskeltonus und die Augäpfel. Der Arteriendruck ist reduziert, der Puls ist häufig, schwache Füllung. Reflexe und alle Arten von Sensibilität sind reduziert oder fehlen, je nach Tiefe des Komas. Es gibt eine Vergrößerung der Leber. Es gibt 4 Formen des ketoazidotischen Komas.

1. Herz-Kreislauf-Form. Führend im klinischen Bild ist ein schwerer Kollaps in Kombination mit einem ausgeprägten Druckabfall, sowohl arteriell als auch venös. Oft wird diese Form des Komas durch Thrombosen der Herzkranzgefäße, Lungengefäße, unteren Extremitäten und anderer Organe kompliziert.

2. Magen-Darm-Form. Gekennzeichnet durch wiederholtes Erbrechen, Bauchschmerzen unbekannter Lokalisation, Muskelverspannungen in der vorderen Bauchdecke. Bei der Untersuchung werden Anzeichen einer Peritonealreizung festgestellt und eine neutrophile Leukozytose im Blut beobachtet.

3. Nierenform. Es gibt Symptome eines akuten Nierenversagens (Proteinurie, Cylindrurie, Hyperazotämie).

4. Enzephalopathie. Es ist typisch für ältere Menschen, insbesondere bei Atherosklerose der Hirngefäße. Es manifestiert sich durch zerebrale Symptome sowie fokale Symptome wie Hemiparese, Asymmetrie der Reflexe und das Auftreten von Pyramidensymptomen.

Die Diagnose basiert auf einem Bluttest zur Bestimmung des Blutzuckerspiegels und der Gaszusammensetzung. Ketoazidose ist durch metabolische Azidose gekennzeichnet. In diesem Fall kann der pH-Wert auf 6,8 gesenkt werden.

Bei der Palpation gibt es einen reduzierten Turgor von Geweben und Augäpfeln, Haut und Schleimhäute sind trocken. Während der Untersuchung kommt es zu einem Abfall des Blutdrucks, einem Absinken der Körpertemperatur sowie einem verminderten Muskeltonus und Sehnenreflexen.

Bei Depression des Atemzentrums und Entwicklung eines Lungenödems ist eine Intubation erforderlich. Es ist notwendig, eine Rehydratationstherapie durchzuführen. Während der ersten Stunde wird 1 Liter isotonische Kochsalzlösung injiziert. Während der zweiten und dritten Stunde werden 500 ml der Lösung injiziert. Zukünftig beträgt die Flüssigkeitszufuhrrate 300 ml/h. Wenn der Glukosegehalt im Blut abnimmt und weniger als 14 mmol / l beträgt, beginnen sie, eine 10% ige Glukoselösung einzufüllen.

Das Gesamtvolumen der verabreichten Flüssigkeit sollte 15 % des Körpergewichts oder mehr betragen. Gleichzeitig werden Elektrolytstörungen korrigiert. Dies wird durch Infusion von kaliumhaltigen Lösungen erreicht. Wenn der Kaliumgehalt im Blutserum weniger als 3 mmol / l beträgt, ist eine Infusion einer 4% igen Kaliumchloridlösung in einer Dosis von 3 g / h erforderlich.

Bei einem Kaliumgehalt von 3-4 mmol/l wird auch Kaliumchlorid verabreicht, die Dosis beträgt jedoch 2 g/Stunde und bei Kalium 4-5 mmol/l - 1,5 g/Stunde. Eine Insulintherapie ist notwendig und es werden folgende Regeln eingehalten: Insulin wird intravenös oder tief intramuskulär verabreicht, es kommen kurzwirksame Medikamente zum Einsatz.

In der ersten Stunde beträgt die Dosis bei intravenöser Strahlverabreichung 10 Einheiten, bei intramuskulärer Verabreichung 16 Einheiten. Anschließend werden stündlich 6 Einheiten Insulin gespritzt.

Wenn der Blutzuckerspiegel 12-14 mmol / l beträgt, sinkt die Insulinmenge auf 3 Einheiten pro Stunde. Wenn der Kaliumgehalt im Blut weniger als 4 mmol / l beträgt, wird es zusätzlich verabreicht und die Insulinverabreichung ausgesetzt .

In Ermangelung einer Abnahme der Glukosemenge eine Stunde nach Beginn der Therapie, sogar um 10%, werden 10-20 IE kurzwirksames Insulin wieder eingeführt. Wenn der Blut-pH-Wert unter 7,1 liegt, greifen Sie auf intravenöses Natriumbicarbonat zurück.

Um Informationen über die Qualität und Menge des ausgeschiedenen Urins zu erhalten, wird eine Blasenkatheterisierung durchgeführt. Da das Koma von einer Magenparese begleitet wird, besteht die Möglichkeit, dass sich Aspiration entwickelt. Um dies zu verhindern, wird eine Magensonde eingelegt. Um einen positiven therapeutischen Effekt zu erzielen, ist es notwendig, die unmittelbare Ursache des ketoazidotischen Komas herauszufinden und Maßnahmen zu seiner Beseitigung zu ergreifen.

Die gefährlichste Komplikation ist das Hirnödem. In 90 % der Fälle führt diese Komplikation zum Tod. Bei einem Hirnödem kommt es zu einer Schwellung von Neuronen und Neuroglia bei gleichzeitiger Abnahme der Menge an extrazellulärer Flüssigkeit.

Dies ist die sogenannte zelluläre oder zytotoxische Variante des Hirnödems. Es wird angenommen, dass die Pathogenese dieser Komplikation darauf zurückzuführen ist, dass die Bildung von Sorbit und Fruktose in Gehirnneuronen zunimmt. Dies geschieht als Ergebnis der Aktivierung des Sorbitolwegs des Glukosestoffwechsels.

Darüber hinaus ist ein zerebrales Ödem mit dem Auftreten einer zerebralen Hypoxie verbunden. Unter seinem Einfluss nimmt die Aktivität der Natrium-Kalium-ATP-ase in Neuronen ab. Dies führt zur Akkumulation von Natrium- und Wasserionen in diesen Zellen.

Als häufigere Ursache für Hirnödeme bei der Behandlung von Ketoazidose wird jedoch eine übermäßig schnelle Abnahme der Plasmaosmolarität bei Einführung großer Flüssigkeits- und Insulinmengen angesehen. Um den Säure-Basen-Zustand bei Ketoazidose zu korrigieren, wird Natriumbicarbonat intravenös verabreicht, was zu einem Ungleichgewicht zwischen dem pH-Wert der Zerebrospinalflüssigkeit und des peripheren Blutes führt. Dieses Ungleichgewicht führt dazu, dass der Wasserfluss aus dem Interzellularraum in die Neuronen des Gehirns erleichtert wird.

In den meisten Fällen entwickelt sich die Komplikation 6 Stunden nach Beginn der Behandlung des ketoazidotischen Komas. Bleibt das Bewusstsein des Patienten erhalten, äußert sich die Entwicklung eines Hirnödems durch eine Verschlechterung des Wohlbefindens, Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Fieber, Augapfelspannung und Instabilität hämodynamischer Parameter.

Ist der Patient bewusstlos, liegt der Verdacht auf die Entwicklung eines Hirnödems im Fehlen einer positiven Dynamik bei gleichzeitiger Verbesserung des Blutzuckerspiegels. Kommt es bei der Untersuchung zu keiner Reaktion der Pupillen auf Licht, werden Papillenödem und Ophthalmoplegie festgestellt, gilt die Diagnose eines Hirnödems als bestätigt. In manchen Fällen kann es erforderlich sein, eine Computertomographie und eine Ultraschall-Enzephalographie durchzuführen. Die Komplikation wird mit osmotischen Diuretika behandelt. Zu diesem Zweck wird eine intravenöse Tropfinfusion von Mannitol durchgeführt. Die Dosis des Arzneimittels beträgt 1–2 g/kg. Zusätzlich wird Lasix in einer Dosis von 80 – 120 mg und einer hypertonischen Natriumchloridlösung in einem Volumen von 10 ml intravenös injiziert.

Über den Einsatz von Glukokortikoid-Präparaten wird jeweils individuell entschieden. Um den Hirndruck zu senken, müssen Maßnahmen ergriffen werden, um eine Hypothermie des Gehirns sowie eine aktive Belüftung der Lunge zu erreichen.

Andere Komplikationen der Behandlung des ketoazidotischen Komas, die seltener auftreten, sind Lungenödem, akutes Herz-Kreislauf-Versagen, DIC, metabolische Alkalose und Asphyxie. Um die Entwicklung all dieser Komplikationen zu verhindern, ist es notwendig, die Hämostase, die Hämodynamik, den Säure-Basen-Zustand des Blutes, seine Osmolarität sowie das Auftreten neurologischer Symptome ständig zu überwachen.

Vortrag Nummer 8. Hyperosmolares Koma

Ein Zustand, bei dem im Blut ein erhöhter Gehalt an stark osmotischen Verbindungen wie Natrium und Glucose vorliegt, wird als Hyperosmolarität bezeichnet. Als Folge der schwachen Diffusion dieser Substanzen in die Zellen tritt ein ziemlich ausgeprägter Unterschied im onkotischen Druck zwischen der extra- und intrazellulären Flüssigkeit auf.

Infolgedessen entwickelt sich zunächst eine intrazelluläre Dehydratation, die anschließend zu einer allgemeinen Dehydratisierung des Körpers führt. Die intrazelluläre Dehydration unterliegt hauptsächlich den Gehirnzellen. Das größte Risiko, einen Zustand der Hyperosmolarität zu entwickeln, tritt bei Typ-II-Diabetes mellitus auf, häufiger bei älteren Menschen. Beim Typ-50-Diabetes entwickelt sich extrem selten ein hyperosmolares Koma. Das hyperosmolare Koma wird von einem hohen Blutzuckerspiegel begleitet, der XNUMX mmol / l oder mehr betragen kann. Beim hyperosmolaren Koma fehlt das Phänomen der Ketoazidose. Das hyperosmolare Koma ist eine schwerere Komplikation des Diabetes als das ketoazidotische Koma.

Die Entwicklung eines hyperosmolaren Komas provoziert Dehydratation und Insulinmangel. Dehydration wiederum wird durch Zustände wie Erbrechen, Durchfall, akute Pankreatitis oder Cholezystitis, Blutverlust, Langzeitanwendung von Diuretika, beeinträchtigte Nierenfunktion einer Konzentrationsnatur usw. hervorgerufen. Eine Vielzahl von Verletzungen, chirurgischen Eingriffen und Langzeitanwendung von Steroidmedikamenten.

Zunächst kommt es zu einem Anstieg der Glukosekonzentration im Blut. Es gibt mehrere Ursachen für Hyperglykämie: schwere Dehydratation, erhöhte Produktion von Glukose in der Leber sowie eine große Menge an Glukose, die exogen in das Blut gelangt. Die Konzentration von Glukose im Blut steigt ständig an.

Diese Tatsache hat zwei Gründe. Der erste Grund ist eine Verletzung der Nierenfunktion, bei der die im Urin ausgeschiedene Glukosemenge abnimmt.

Der zweite Grund ist, dass überschüssige Glukose die Insulinsekretion unterdrückt, wodurch sie von den Zellen nicht verwertet wird. Der fortschreitende Anstieg der Glukosekonzentration ist für pankreatische β-Zellen toxisch. Infolgedessen hören sie vollständig auf, Insulin zu produzieren, was die bestehende Hyperglykämie verschlimmert. Die Reaktion auf Dehydrierung ist ein kompensatorischer Anstieg der Aldosteronproduktion. Dies führt zu einer Hypernatriämie, die wie eine Hyperglykämie den Zustand der Hyperosmolarität verschlimmert.

Die Anfangsstadien des hyperosmolaren Komas sind durch das Auftreten einer osmotischen Diurese gekennzeichnet. Dies führt zusammen mit der Hyperosmolarität des Blutplasmas zu einer raschen Entwicklung von Hypovolämie, Dehydratation des Körpers, einer Abnahme der Intensität des Blutflusses in den inneren Organen und einer Zunahme des Gefäßkollaps.

Die allgemeine Austrocknung des Körpers wird begleitet von einer Austrocknung von Gehirnneuronen, schweren Mikrozirkulationsstörungen, die die Hauptursache für Bewusstseinsstörungen und das Auftreten anderer neurologischer Symptome sind. Dehydration führt zu einer Erhöhung der Blutviskosität. Dies wiederum führt dazu, dass eine überschüssige Menge an Gewebe-Thromboplastin in den Blutkreislauf gelangt, was letztendlich zur Entwicklung von DIC führt.

Die Entwicklung der Symptome eines hyperosmolaren Komas erfolgt langsam - mehrere Tage oder Wochen. Zunächst kommt es vermehrt zu Dekompensationszeichen des Diabetes mellitus wie Durst, Gewichtsverlust und Polyurie. Gleichzeitig treten Muskelzuckungen auf, die ständig zunehmen und sich in lokale oder generalisierte Krämpfe verwandeln. Bewusstseinsstörungen können bereits in den ersten Krankheitstagen beobachtet werden. Erstens äußern sich diese Störungen durch eine Abnahme der Orientierung im umgebenden Raum. Ständig fortschreitende Bewusstseinsstörungen können in einen Zustand des Komas übergehen, dem das Auftreten von Halluzinationen und Delirium vorausgeht.

Das hyperosmolare Koma ist dadurch gekennzeichnet, dass seine neurologischen Symptome polymorph sind und sich in Krämpfen, Paresen und Lähmungen, Sprachstörungen, dem Auftreten von Nystagmus und pathologischen meningealen Symptomen äußern. Normalerweise wird die Kombination dieser Symptome als akute Verletzung der Hirndurchblutung angesehen.

Bei der Untersuchung zeigen sich Symptome einer schweren Dehydration: Trockenheit der Haut und sichtbare Schleimhäute, Hautturgor, Muskeltonus und Tonus der Augäpfel werden reduziert, spitze Gesichtszüge werden festgestellt. Die Atmung wird flach und häufig.

Der Acetongeruch in der Ausatemluft fehlt. Es gibt eine Abnahme des Blutdrucks, häufiger Puls. Nicht selten steigt die Körpertemperatur auf hohe Werte an. Normalerweise ist das Endstadium die Entwicklung eines hypovolämischen Schocks, der durch ausgeprägte Durchblutungsstörungen verursacht wird.

Bei der Untersuchung von Blut kommt es zu einem Anstieg der Glukosemenge bis zu 50 mmol / l und darüber, Hypernatriämie, Hyperchlorämie, Hyperazotämie, Polyglobulie, Erythrozytose, Leukozytose und einem Anstieg des Hämatokrits. Ein charakteristisches Unterscheidungsmerkmal ist eine Erhöhung der Plasmaosmolarität, die normalerweise 285-295 mosmol / l beträgt.

Im Vergleich zum ketoazidotischen Koma hat die hyperosmolare Therapie ihre eigenen Charakteristika. In diesem Fall zielt die Therapie darauf ab, die Austrocknung im Körper zu beseitigen, den hypovolämischen Schock zu bekämpfen und die Indikatoren des Säure-Basen-Zustands zu normalisieren. Im Falle der Entwicklung eines hyperosmolaren Komas werden die Patienten auf der Intensivstation stationär aufgenommen. Im präklinischen Stadium der Behandlung werden eine Magenspülung und die Einführung eines Harnkatheters durchgeführt. Eine notwendige Maßnahme ist die Etablierung einer Sauerstofftherapie. Auf der Intensivstation werden folgende Labortests durchgeführt: Bestimmung des Blutzuckerspiegels, des Kalium-, Natrium-, Harnstoff-, Laktat-, Ketonkörper-, Serum-Kreatinin-, Säure-Basen-Indikators und der effektiven Plasmaosmolarität.

Eine Rehydrationstherapie wird beim hyperosmolaren Koma in größerem Umfang durchgeführt als beim ketoazidotischen Koma. Die Menge der intravenös verabreichten Flüssigkeit beträgt 6 – 10 Liter pro Tag. In der ersten Stunde dieser Art der Therapie werden 1–1,5 Liter Flüssigkeit intravenös verabreicht, in der zweiten und dritten Stunde werden 0,5–1 Liter verabreicht, in den folgenden Stunden 300–500 ml.

Die Wahl der Lösung zur intravenösen Verabreichung hängt vom Natriumgehalt im Blut ab. Wenn der Natriumspiegel im Blutserum mehr als 165 mEq / l beträgt, ist die Einführung von Salzlösungen kontraindiziert. In diesem Fall beginnt die Rehydratationstherapie mit der Einführung einer 2% igen Glucoselösung.

Wenn der Natriumspiegel 145-165 meq / l beträgt, wird die Rehydratationstherapie mit einer 0,45% igen (hypotonischen) Natriumchloridlösung durchgeführt. Bereits während der Rehydrierung kommt es aufgrund einer Abnahme seiner Konzentration im Blut zu einer deutlichen Abnahme des Glykämiespiegels.

Bei dieser Art von Koma besteht eine hohe Empfindlichkeit gegenüber Insulin, daher erfolgt die intravenöse Verabreichung in minimalen Dosen, die etwa 2 IE kurzwirksames Insulin pro Stunde betragen.

Bei einer Abnahme des Glykämiespiegels um mehr als 5,5 mmol / l und einer Plasmaosmolarität um mehr als 10 mosmol / l pro Stunde können sich Lungen- und Hirnödeme entwickeln. Im Falle einer Abnahme des Natriumspiegels nach 4-5 Stunden nach Beginn der Rehydratationstherapie ist es unter Beibehaltung einer ausgeprägten Hyperglykämie erforderlich, stündlich intravenöses Insulin in einer Dosis von 6-8 IE durchzuführen. Bei Erreichen des Glykämiespiegels unter 13,5 mmol / l wird die Insulindosis halbiert und beträgt durchschnittlich 3-5 U / h.

Indikationen für den Wechsel zur subkutanen Insulinverabreichung sind die Aufrechterhaltung der Glykämie auf einem Niveau von 11-13 mmol / l, das Fehlen einer Azidose jeglicher Ätiologie und die Beseitigung der Dehydratation des Körpers. Die Insulindosis ist in diesem Fall gleich und wird je nach Blutzuckerspiegel in Abständen von 2-3 Stunden verabreicht. Die Wiederherstellung eines Kaliummangels im Blut kann unmittelbar nach seiner Erkennung oder nach 2 Stunden nach Beginn der Infusionstherapie beginnen.

Bei Erhalt der Nierenfunktion beginnt sich der Kaliummangel unmittelbar nach seiner Erkennung wiederherzustellen. Die Menge des intravenös verabreichten Kaliums hängt von seinem Blutspiegel ab. Wenn die Kaliummenge weniger als 3 mmol/l beträgt, werden stündlich 3 g Kaliumchlorid intravenös injiziert, wenn der Kaliumgehalt 3–4 mmol/l beträgt – 2 g Kaliumchlorid, 4–5 mmol/l – 1 g Kaliumchlorid. Wenn der Kaliumspiegel 5 mmol/l oder mehr erreicht, wird die Gabe von Kaliumchloridlösung beendet.

Zusätzlich zu diesen Maßnahmen ist es notwendig, den Kollaps zu bekämpfen, um eine Antibiotikatherapie durchzuführen. Um Thrombosen vorzubeugen, wird Heparin intravenös in einer Dosis von 5000 IE zweimal täglich unter der obligatorischen Kontrolle des Hämostasesystems verabreicht.

Vortrag Nr. 9. Laktatazidose und hyperlaktazides Koma

Laktatazidose ist ein Zustand der metabolischen Azidose, der aus erhöhten Milchsäurespiegeln im Blut resultiert. Die Laktatazidose ist keine spezifische Komplikation des Diabetes mellitus. Dieser Zustand ist polyätiologischer Natur. Die Entwicklung einer Laktatazidose kann durch verschiedene Krankheiten und Zustände ausgelöst werden, die mit einer Gewebehypoxie sowie einer Zunahme der Intensität der Bildung und einer Abnahme der Laktatverwertung einhergehen. In Fällen, die von einer Gewebehypoxie begleitet werden, entwickelt sich eine Laktatazidose Typ A. Dies kann mit kardiogenem, endotoxischem, hypovolämischem Schock, Anämie, Kohlenmonoxidvergiftung, Epilepsie oder Phäochromozytom sein. Bei pathologischen Zuständen, die durch eine Zunahme der Bildung und eine Abnahme der Verwertung von Laktat gekennzeichnet sind, entwickelt sich eine Laktatazidose Typ B.₁. Dies ist typisch für Nieren- oder Leberinsuffizienz, onkologische Erkrankungen und Hämoblastosen, schwere Infektionen, dekompensierter Diabetes mellitus. Laktatazidose Typ B₂ entwickelt sich bei der Verwendung von Biguaniden, Vergiftungen mit Methanol oder Ethylenglykol, Cyaniden, bei übermäßiger parenteraler Verabreichung von Fructose. Es ist auch möglich, eine Laktatazidose Typ B zu entwickeln.₃, die bei erblichen Stoffwechselstörungen auftritt, beispielsweise bei einem Mangel an Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase oder einer Methylmalonazidämie.

Laktat ist ein Stoffwechselprodukt, das direkt am Kohlenhydratstoffwechsel beteiligt ist. Laktat ist zusammen mit Pyruvat ein Substrat für die Glucosesynthese während der Neoglucogenese. Die Bildung von Laktat nimmt mit der Entwicklung einer Hypoxie zu, wenn die aerobe Glykolyse gehemmt und die anaerobe Glykolyse aktiviert wird. Das Endprodukt der anaeroben Glykolyse ist Milchsäure. Gleichzeitig wird Laktat im Körper schneller synthetisiert, als es in Pyruvat umgewandelt wird, und im Prozess der Neoglukogenese verwendet. Normalerweise wird das Verhältnis von Laktat zu Pyruvat mit 10:1 angegeben.

Die häufigere Entwicklung einer Laktatazidose bei Diabetes mellitus erklärt sich dadurch, dass deren häufig auftretende Dekompensation durch eine Erhöhung des Gehalts an glykiertem Hämoglobin, das eine erhöhte Affinität zu Sauerstoff aufweist, zu einem Zustand chronischer Hypoxie beiträgt.

Darüber hinaus haben Patienten mit Typ-II-Diabetes mellitus, insbesondere ältere Menschen, häufig mehrere Begleiterkrankungen. Die häufigsten Erkrankungen dieser Art sind Pathologien des Herz-Kreislauf-Systems, die durch einen Zustand chronischer Hypoxie gekennzeichnet sind. Der Zustand schwerer Hypoxie begleitet gewöhnlich solche akuten Komplikationen von Diabetes mellitus wie ketoazidotisches und hyperosmolares Koma. In diesen Fällen verschlimmert die daraus resultierende Laktatazidose den ohnehin schon ernsten Zustand der Patienten. Außerdem wird ihre Lebensprognose ungünstiger. Als Folge des Insulinmangels bei Diabetes mellitus sinkt der Spiegel der Muskel-Pyruvat-Dehydrogenase, was zu einer Steigerung der Laktatsynthese führt und die Voraussetzungen für die Entstehung einer Typ-B-Laktazidose schafft.

Die häufigste Ursache einer Laktatazidose bei Diabetes mellitus ist die Einnahme von blutzuckersenkenden Arzneimitteln aus der Gruppe der Biguanide wie Phenformin und Buformin. Diese Medikamente haben die Fähigkeit, die anaerobe Glykolyse im Dünndarm und in den Muskeln zu aktivieren, was wiederum zu einer Erhöhung der Laktatproduktion und einer Hemmung der Glukoneogenese in der Leber führt. Derzeit sind diese Medikamente nicht verfügbar. Metformin ist ein modernes Medikament aus der Gruppe der Biguanide. Dieses Medikament verursacht aufgrund anderer struktureller und pharmakokinetischer Merkmale keine so ausgeprägte Laktatakkumulation. Naturgemäß hat die Laktatazidose in den meisten Fällen einen gemischten Ursprung, das heißt, es handelt sich um Typ A + Typ B. An der Pathogenese der gemischten Laktatazidose sind mehrere Faktoren gleichzeitig beteiligt. Gleichzeitig spielt die Komorbidität, die mit Hypoxie einhergeht, sowie die Dekompensation des Diabetes mellitus eine bedeutendere Rolle. Vor dem Hintergrund dieser Veränderungen wird im Körper die anaerobe Glykolyse aktiviert, die mit der Bildung von überschüssigem Laktat einhergeht. Ein wichtiger zusätzlicher Faktor bei der Pathogenese der Laktatazidose ist die Hinzufügung von Pathologien aus den Nieren, die zu einer Verschlechterung der Laktatausscheidung aus dem Körper führen.

Eine Laktatazidose äußert sich zunächst durch erhöhte Müdigkeit, zunehmende Schwäche, Benommenheit, Übelkeit und Erbrechen. Diese Symptome ähneln einem dekompensierten Diabetes mellitus. Das Hauptsymptom, das den Verdacht auf eine Laktatazidose aufkommen lassen kann, ist das Auftreten von Muskelschmerzen, die durch die Ansammlung von Milchsäure in ihnen verursacht werden. Bei Diabetikern kann sich innerhalb weniger Stunden eine schwere metabolische Azidose entwickeln. Typische Anzeichen sind Kussmaul-Atmung, periphere Vasodilatation, starker Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen, Verwirrtheit, Benommenheit oder Koma. Todesursache bei Laktatazidose ist in der Regel ein akutes Herz-Kreislauf-Versagen oder eine Lähmung des Atemzentrums.

Ein biochemischer Bluttest zeigt einen hohen Gehalt an Milchsäure, das Vorhandensein von Anzeichen einer dekompensierten metabolischen Azidose. Bei der Untersuchung von Indikatoren des Säure-Base-Zustands wird eine Zunahme der Anionenlücke festgestellt.

Normalerweise beträgt der Laktatspiegel im venösen Blut 0,5–2,2 mmol/l, im arteriellen Blut 0,5–1,6 mmol/l. Liegt der Serumlaktatspiegel über 5,0 mmol/L, deutet dies auf eine Laktatazidose hin. Liegt der Laktatspiegel bei 2,2-5,0 mmol/l und der arterielle Blut-pH-Wert unter 7,25, spricht dies ebenfalls für eine Laktatazidose. Die Differenzialdiagnose erfolgt vorrangig bei der diabetischen Ketoazidose.

Die Behandlung sollte in erster Linie auf die Bekämpfung von Schock, Hypoxie, Azidose und Elektrolytstörungen abzielen. Es ist notwendig, Kohlenhydratstörungen zu korrigieren und Begleiterkrankungen zu behandeln, die zur Entwicklung einer Laktatazidose führen können. Die effektivste Methode, um überschüssige Milchsäure aus dem Körper zu entfernen, ist die Hämodialyse. Es verwendet einen laktatfreien Puffer. Um überschüssiges CO zu eliminieren₂, die im Körper durch Azidose gebildet wird, wird eine künstliche Hyperventilation der Lunge durchgeführt. Dazu muss der Patient intubiert werden.

Mit einer Abnahme des pCO₂ bis zu 25-30 mm Hg. Kunst. Kunst. Der intrazelluläre pH-Wert wird in Hepatozyten und Kardiomyozyten wiederhergestellt, was den Stoffwechsel verbessert und zur Senkung des Laktatspiegels im Blut beiträgt. Um die Bildung von Laktat zu reduzieren, ist es notwendig, die Aktivität von Enzymen wie Pyruvatdehydrogenase und Glykogensynthetase zu erhöhen. Dies wird durch intravenöse Infusion von Glukose in einer Menge von 5 - 12,5 g/h in Kombination mit kurzwirksamem Insulin erreicht, dessen Dosis 2-4 - 6 Einheiten pro Stunde beträgt. Zusätzlich zu diesen Maßnahmen ist es notwendig, vaso- und kardiotonische Medikamente unter Berücksichtigung hämodynamischer Parameter zu verschreiben. Bei einem pH-Wert von ‹ 7,0 wird vierprozentiges Natriumbicarbonat verwendet. Dieses Medikament wird einmalig sehr langsam intravenös in einem Volumen von 100 ml verabreicht.

Vortrag Nr. 10. Hypoglykämie und hypoglykämisches Koma

Hypoglykämie erschwert am häufigsten den Verlauf von Diabetes mellitus bei Patienten, die mit Insulin oder tablettierten Antidiabetika behandelt werden. Hypoglykämie ist ein klinisches Syndrom, das durch pathologisch niedrige Glukosespiegel im Blutplasma verursacht wird. Hypoglykämie kann mild ausfallen, wenn der Patient sie durch die Einnahme ausreichender Kohlenhydrate selbst kontrolliert. Bei schwerer Hypoglykämie kommt es zu Bewusstlosigkeit, die eine intravenöse Gabe von Glukose oder Glucagon erfordert. In den meisten Fällen tritt eine Hypoglykämie bei Patienten auf, die sich einer intensiven Insulintherapie unterziehen. Besonders häufig tritt eine Hypoglykämie bei älteren Patienten auf, die an Diabetes mellitus Typ II leiden und zur Hypoglykämie Medikamente der Glibenclamid-Gruppe erhalten, die eine lange Halbwertszeit und eine kumulative Wirkung haben. Sehr oft kommt es bei solchen Patienten immer wieder zu Hypoglykämien. Die extreme Manifestation eines hypoglykämischen Zustands ist das hypoglykämische Koma. Darunter versteht man einen akut auftretenden, lebensbedrohlichen Zustand des Patienten, der durch einen schnellen und ausgeprägten Abfall des Blutzuckerspiegels verursacht wird, der wiederum zur Entwicklung eines Energiemangels der Körperzellen, einer Schwellung der Gehirnsubstanz und im fortgeschrittenen Stadium führt Fälle - Dekortikation und sogar Enthirnung. Typischerweise tritt eine Hypoglykämie bei Diabetes mellitus auf, wenn der Glukosespiegel schnell auf die untere Normgrenze von 3,3 mmol/l absinkt. Symptome einer Hypoglykämie können bereits bei einem Blutzuckerwert von 4-6 mmol/l auftreten.

In solchen Fällen kommt es für kurze Zeit zu einem starken Abfall des Glykämiespiegels im Blut. Darüber hinaus wird bei konstanter und anhaltender Hyperglykämie bei Diabetes mellitus eine passive Diffusion von Glucose in Gewebe simuliert. Da die Zellmembranen bei Diabetes mellitus an die Hyperglykämie angepasst sind, stoppt die passive Diffusion von Glukose im Gewebe, wenn der Blutzuckerspiegel abnimmt, was zu einem Energiemangel der Gehirnzellen führt.

Hauptursache für die Entstehung einer Hypoglykämie ist ein Insulinüberschuss im Körper im Verhältnis zu der mit der Nahrung oder aus körpereigenen Quellen zugeführten Kohlenhydratmenge (Glukoseproduktion der Leber) sowie eine beschleunigte Verwertung von Kohlenhydraten bei intensiver Muskelarbeit. Die Entwicklung einer Hypoglykämie wird durch folgende Faktoren hervorgerufen: übermäßige körperliche Aktivität, Alkoholkonsum, Ernährungsstörung in Form einer falschen Ernährung oder eines unzureichenden Kohlenhydratgehalts darin sowie eine Überdosierung von Insulin oder hypoglykämischen Tabletten. Die Entwicklung einer Hypoglykämie trägt zum ersten Trimester der Schwangerschaft, Geburt, chronischer Hepatitis und Hepatose bei Diabetes mellitus, Nephropathie mit Nierenversagen, Insuffizienz der Nebennierenrinde und Schilddrüse sowie zur Einnahme bestimmter Medikamente wie Salicylate bei.

Ein Absinken des Blutzuckerspiegels wirkt sich vor allem auf den Zustand des Zentralnervensystems aus, da es das einzige Substrat des Gehirnstoffwechsels ist. Wenn der Glukosespiegel im Blut unter das physiologische Niveau sinkt, verringert sich sein Eintritt in die Gehirnzellen, was zu deren Energiemangel führt. Dieser Zustand wird Neuroglykopenie genannt. Sie manifestiert sich in verschiedenen Stadien mit verschiedenen neurologischen Störungen, die letztlich zu Bewusstlosigkeit und der Entwicklung eines hypoglykämischen Komas führen. Einzelne Strukturen des Zentralnervensystems reagieren unterschiedlich empfindlich auf Energiehunger. Hypoglykämie betrifft zunächst die Zellen der grauen Substanz in der Großhirnrinde, da sie die höchste Intensität an Stoffwechselprozessen aufweisen. Diese Tatsache erklärt das Auftreten von Symptomen einer Neuroglykopenie bei allen mehr oder weniger schweren hypoglykämischen Zuständen. Die Zentren der Medulla oblongata, wie das respiratorische und das vasomotorische Zentrum, reagieren am wenigsten empfindlich auf Hypoglykämie. Dies erklärt die Tatsache, dass Atmung, Gefäßtonus und Herzaktivität auch dann lange erhalten bleiben, wenn eine anhaltende Hypoglykämie zu einer irreversiblen Dekortikation führt. Um den Glukosespiegel im Blut aufrechtzuerhalten, wenn die Versorgung der Gehirnzellen abnimmt, aktiviert der Körper die Prozesse der Glykogenolyse, Glukoneogenese, Proteolyse und Lipolyse und hemmt auch den Prozess der Glukoseverwertung durch periphere Gewebe. Diese Mechanismen werden unter der Kontrolle von Gegeninsulinhormonen durchgeführt, zu denen Glucagon, Katecholamine, Glukokortikoide, somatotropes Hormon und adrenokortikotropes Hormon gehören. Die Konzentration dieser Hormone steigt vor dem Hintergrund einer Hypoglykämie stark an, was zu einer Stimulation des autonomen Nervensystems und dem Auftreten einer Reihe autonomer Symptome führt. Darüber hinaus geht die Entstehung einer Hypoglykämie mit einer kompensatorischen Steigerung der Hirndurchblutung um das 2-3-fache einher, was für eine höhere Sauerstoffversorgung sorgt. Alle während der Entwicklung eines hypoglykämischen Zustands aktivierten Kompensationsmechanismen können die Lebensfähigkeit des Gehirns für einen relativ kurzen Zeitraum aufrechterhalten. Wenn die Dauer eines hypoglykämischen Komas weniger als 30 Minuten beträgt, werden bei angemessener Behandlung und schneller Rückkehr des Bewusstseins in der Regel keine Komplikationen und Folgen beobachtet. Eine längere Hypoglykämie stellt eine Gefahr für das Leben des Patienten dar. Als Folge eines längeren Energiemangels kommt es zu einer Schwellung der Hirnsubstanz und es kommt zu punktuellen Blutungen im Hirngewebe. Letztendlich führen diese pathologischen Veränderungen zu Strukturstörungen in den Zellen der Großhirnrinde und in der Folge zu deren Absterben.

Hypoglykämisches Koma ist durch eine plötzliche Entwicklung vor dem Hintergrund eines zufriedenstellenden Zustands gekennzeichnet. Der Entwicklung des Komas geht ein Zustand leichter Hypoglykämie voraus, der durch die Einnahme einer ausreichenden Menge Kohlenhydrate gestoppt wird. Die Periode der Hypoglykämie wird vom Auftreten von Vorläufern des hypoglykämischen Komas begleitet. Sie äußern sich durch eine Reihe von vegetativen Symptomen wie vermehrtes Schwitzen, Hunger, Unruhe, Angst, Herzklopfen, Mydriasis und erhöhten Blutdruck. Im Falle der Entwicklung eines Hypoglykämiezustands während des Schlafs werden die Patienten durch Alpträume gestört. Nicht selten gehen dem Auftreten autonomer Symptome Symptome einer Neuroglykopenie voraus. Solche Symptome können unangemessenes Verhalten, Orientierungslosigkeit im Raum, Aggressivität, Stimmungsschwankungen, Amnesie, Schwindel und Kopfschmerzen sowie Sehstörungen in Form von Doppeltsehen, Auftreten von „Nebel“ und flackernden „Fliegen“ sein.

Unbehandelt verschlechtert sich die Neuroglykopenie, was sich klinisch durch die Entwicklung von psychomotorischer Erregung, Muskelhypertonus, tonischen oder klonischen Krämpfen manifestiert. Dieser Zustand dauert kurze Zeit und wird durch ein Koma ersetzt. Hypoglykämisches Koma ist durch folgende klinische Anzeichen gekennzeichnet: starkes Schwitzen, erhöhter Muskeltonus, Auftreten eines Krampfsyndroms.

Die Helligkeit des Krankheitsbildes hängt von der Geschwindigkeit des Blutzuckerabfalls ab: Je schneller dies geschieht, desto heller sind die klinischen Manifestationen. Vorboten eines hypoglykämischen Komas treten nicht in allen Fällen auf. Wenn Diabetes mellitus ausreichend lange andauert und von der Entwicklung einer autonomen Neuropathie sowie häufigem hypoglykämischem Koma begleitet wird, spüren die Patienten die Vorläufer des Auftretens dieses pathologischen Zustands nicht. Wenn das hypoglykämische Koma lange andauert, gibt es Anzeichen eines Hirnödems.

Solche Anzeichen sind normalerweise Hemiplegie, Nackensteifigkeit und andere pathologische Symptome neurologischer Natur. Auch das Auftreten von flacher Atmung, Blutdruckabfall, Reflexe werden reduziert oder fallen vollständig aus, Bradykardie wird erkannt. Der Tod tritt als Folge von Dekortikation und Dezerebration ein. Ein Zeichen für das Einsetzen dieser Zustände ist das Fehlen einer Pupillenreaktion auf Licht.

Bei der Blutuntersuchung kommt es zu einer Abnahme des Glukosespiegels auf 3 mmol / l und darunter. Die Reaktion auf Aceton im Urin kann positiv sein, was mit einer vorangegangenen Dekompensation des Diabetes mellitus einhergeht. Zur Differentialdiagnose bei akutem Schlaganfall, entzündlichen Erkrankungen des Gehirns, Schädel-Hirn-Trauma und anderen pathologischen Zuständen sind Echoenzephaloskopie, Computertomographie und Spinalpunktion erforderlich.

Die Behandlung muss sofort erfolgen. Eine fehlende Behandlung innerhalb von 2 Stunden nach Beginn des hypoglykämischen Komas verschlechtert die Prognose erheblich. Zunächst ist eine intravenöse Strahlinjektion einer 40 %igen Glucoselösung in einem Volumen von 20-60 ml erforderlich. Typischerweise wird die Menge der verabreichten Glukose durch die Wiederherstellung des Bewusstseins des Patienten bestimmt. Wenn das Bewusstsein nicht wiederhergestellt ist, kann die verabreichte Glukosemenge auf 100 ml erhöht werden; vor Eintreffen des Rettungsteams muss 1 ml Glukagon intramuskulär verabreicht werden. Diese Maßnahme ist bei alkoholbedingter Hypoglykämie sowie bei Hypoglykämie infolge einer Überdosierung von Insulin wirkungslos. Die fehlende Wirkung der Glucagongabe im ersten Fall erklärt sich aus der Tatsache, dass die Glucoseproduktion in der Leber durch Ethanol blockiert wird. Im zweiten Fall sind die Glykogenreserven in der Leber aufgrund einer Überdosis Insulin erschöpft. Wenn sich das Bewusstsein des Patienten nach der Verabreichung einer Glukoselösung schnell wieder normalisiert, ist möglicherweise kein Krankenhausaufenthalt erforderlich. In anderen Fällen ist eine dringende stationäre Einweisung des Patienten in die endokrinologische oder therapeutische Abteilung erforderlich. Die Behandlungsmaßnahmen beginnen bereits im präklinischen Stadium und bestehen in der intravenösen Tropfinfusion einer 10 %igen Glukoselösung. Im Krankenhaus wird eine 40 %ige Lösung in einem Volumen von 150–200 ml intravenös verabreicht. Wenn diese Maßnahme keine Wirkung zeigt, besteht die Möglichkeit der Entwicklung eines Hirnödems. Bestätigt sich dieser Zustand, ist eine abschwellende Therapie notwendig. In diesem Fall ist es durch langsame intravenöse Verabreichung einer 10 %igen Glucoselösung notwendig, den Blutspiegel im Bereich von 11-13 mmol/l zu halten. Gleichzeitig werden andere Ursachen, die zu Bewusstlosigkeit führen könnten, ausgeschlossen. Die abschwellende Therapie besteht in der Verabreichung einer 15 %igen Mannitlösung, deren Dosis 1-2 g/kg Körpergewicht beträgt. Nach der Verabreichung von Mannit werden Lasix in einer Menge von 80 - 120 mg und eine isotonische Natriumchloridlösung in einem Volumen von 10 ml in einem Strahl injiziert; zusätzlich zu diesen Arzneimitteln erfolgt die intravenöse Verabreichung von 10 ml einer 25%igen Lösung Magnesiumsulfat verwendet werden. Es wird empfohlen, eine 20 %ige Piracetam-Lösung zu verwenden, die intravenös in einem Volumen von 10-20 ml verabreicht wird. Eine Normalisierung des Bewusstseins des Patienten kann erst nach einigen Tagen erfolgen. Während dieser Zeit sind eine ständige Überwachung durch einen Neurologen, die intravenöse Tropfinfusion einer 10 %igen Glukoselösung und die Überwachung des Blutspiegels erforderlich. Wenn sich der Glukosespiegel stabilisiert und 13–14 mmol/l beträgt, fahren Sie mit der subkutanen Verabreichung von kurzwirksamem Insulin fort. Das Medikament wird alle 2 Stunden in einer Dosis von 6-4 Einheiten verabreicht.

Es ist notwendig, Diabetesschulen zu organisieren, in denen der Patient über die Symptome einer Hypoglykämie, ihre Ursachen und Linderungsmethoden informiert wird. Bei anstehender körperlicher Anstrengung sollte der Patient die Kohlenhydratmenge um 1-2 Broteinheiten erhöhen, die Aufnahme einer solchen Kohlenhydratmenge erfolgt vor und nach der körperlichen Anstrengung. Wenn eine körperliche Aktivität von mehr als 2 Stunden geplant ist, sollte die an diesem Tag verabreichte Insulinmenge um 25-50 % reduziert werden. Die Menge an starken alkoholischen Getränken sollte auf 50-75 g begrenzt werden Um die Entwicklung einer Hypoglykämie zu verhindern, ist es wichtig, eine Diät einzuhalten. Um zu verhindern, dass sich nachts eine Hypoglykämie entwickelt, ist es notwendig, eiweißhaltige Lebensmittel in das Abendessen aufzunehmen. Um eine leichte Hypoglykämie zu stoppen, kann der Patient Zucker essen oder ein süßes kohlensäurehaltiges Getränk trinken.

Vortrag Nr. 11. Spätkomplikationen des Diabetes

Zu den Spätkomplikationen des Diabetes mellitus gehört die diabetische Angiopathie. Die diabetische Angiopathie ist eine generalisierte Gefäßläsion, die sich sowohl auf kleine Gefäße als auch auf Gefäße mittleren und großen Kalibers erstreckt.

Mit der Niederlage kleiner Gefäße wie Arteriolen, Venolen und Kapillaren entwickelt sich eine Mikroangiopathie. Mit der Niederlage von Gefäßen mittleren und großen Kalibers entwickelt sich eine Makroangiopathie. Mikroangiopathien führen zur Entwicklung von diabetischer Nephropathie und Retinopathie. Bei der Makroangiopathie sind die Gefäße des Herzens, des Gehirns und der Hauptgefäße der unteren Extremitäten betroffen. Die Hauptrolle bei der Entwicklung der diabetischen Angiopathie gehört der Hyperglykämie. Glykosylierungsprodukte sind gefährlich. Ihre Wirkung besteht darin, die Struktur und den Metabolismus von Körperproteinen, hauptsächlich Zellmembranproteinen, zu verändern. Dies führt zu einer Verdickung und erhöhten Durchlässigkeit des letzteren. Außerdem erhöhen Glykosylierungsprodukte die Produktion von Zytokinen, die wiederum die Zellproliferation und -hyperplasie aktivieren und die Thrombusbildung aufgrund einer erhöhten Blutplättchenaggregation erhöhen. Bei diabetischer Angiopathie wird Superoxidanion gebildet. Diese Substanz inaktiviert Stickstoffmonoxid, was zu einer Dysfunktion des vaskulären Endothels führt. Diese Veränderungen verursachen eine Abnahme der Fähigkeit des Endothels, eine Vasodilatation zu verursachen, eine Erhöhung der Permeabilität der Gefäßwand und eine Verletzung der rheologischen Eigenschaften des Blutes, was zur Entwicklung von Hämostase und Thrombose führt.

1. Diabetische Nephropathie

Diabetische Nephropathie ist eine spezifische Läsion der Nieren bei Diabetes mellitus, die von morphologischen Veränderungen in den Kapillaren und Arteriolen der Nierenglomeruli begleitet wird, die zu deren Verschluss, sklerotischen Veränderungen, einer fortschreitenden Abnahme der Filtrationsfunktion der Nieren und der Entwicklung führen von chronischem Nierenversagen.

Die ersten Anzeichen einer diabetischen Nephropathie werden 5 bis 10 Jahre nach Beginn des Diabetes festgestellt. Diese Komplikation ist die häufigste Todesursache bei Typ-XNUMX-Diabetes.

Es gibt eine Reihe von Mechanismen bei der Entwicklung einer diabetischen Nephropathie. Unter dem Einfluss einer konstanten Hyperglykämie erfährt die zuführende Arteriole des Glomerulus eine Dilatation. Eine Schädigung der Nierengefäße führt zu einer Verdickung der Basalmembran, einer gestörten Nierendurchblutung und in der Folge zu einem Anstieg des Blutdrucks. Da eine Dilatation der zuführenden Arteriole auftritt und der Tonus der abführenden Arteriole zunimmt, steigt der intraglomeruläre Druck, der unter dem Einfluss einer Zunahme des Primärharnvolumens fortschreitet. Ein Druckanstieg in den Glomeruli führt zu einer Veränderung der Gefäße und des Parenchyms der Niere. Die Durchlässigkeit des Nierenfilters ist beeinträchtigt, was sich durch Mikroalbuminurie und dann durch Proteinurie äußert. Das Fortschreiten des Prozesses führt zur Entwicklung von Glomerulosklerose, die sich durch chronisches Nierenversagen manifestiert.

Die diabetische Nephropathie ist durch mehrere Stadien gekennzeichnet: Mikroalbuminurie, Proteinurie, chronisches Nierenversagen. Das Stadium der Mikroalbuminurie und Proteinurie wird bei einer Routineuntersuchung nicht diagnostiziert.

Das Stadium der Mikroalbuminurie ist durch eine Erhöhung der Albuminausscheidung im Urin von 30 auf 300 mg pro Tag gekennzeichnet. Bei der allgemeinen Urinanalyse wird das Protein nicht nachgewiesen. Ein charakteristisches klinisches Bild entwickelt sich in diesem Stadium nicht. In einigen Fällen kann es zu einem leichten Anstieg des Blutdrucks kommen.

Das Proteinurie-Stadium ist durch eine Erhöhung der Proteinausscheidung im Urin von mehr als 300 mg pro Tag gekennzeichnet. Im Urin findet sich zunächst nur Albumin, d. h. die Proteinurie ist selektiv. Mit fortschreitender Erkrankung nimmt die Selektivität der Proteinurie ab, was sich in der Ausscheidung grober Proteine ​​– Globuline – im Urin äußert. Wenn die Proteinurie mehr als 3,5 g pro Tag beträgt, deutet dies auf die Entwicklung eines nephrotischen Syndroms hin. Klinisch äußert es sich durch eine lokalisierte Schwellung im Gesicht. Bei 65–80 % der Patienten kommt es zu einem erhöhten Blutdruck, wobei sowohl der systolische als auch der diastolische Druck ansteigen. Die arterielle Hypertonie bei diabetischer Nephropathie ist stabil und weist keine Empfindlichkeit gegenüber blutdrucksenkenden Medikamenten auf. Das nephrotische Syndrom führt zur Entwicklung einer Dysproteinämie und mit fortschreitender Hypoproteinämie.

Ab dem Zeitpunkt, an dem eine anhaltende Proteinurie festgestellt wird, kommt es zu einer Abnahme der glomerulären Filtrationsrate von weniger als 80 ml / min, einer Abnahme der Konzentrationsfähigkeit der Nieren, was zu Hypoisostenurie und dann zu einem Anstieg des Niveaus von führt Kreatinin und Harnstoff im Blut. Dies ist das Stadium der chronischen Niereninsuffizienz. In diesem Stadium werden alle Symptome, die für chronisches Nierenversagen charakteristisch sind, zur Proteinurie hinzugefügt. Diese Phase hat einen progressiven Verlauf, dessen Tempo unterschiedlich sein kann.

Das Stadium der chronischen Niereninsuffizienz ist durch eine Abnahme des körpereigenen Bedarfs an exogenem Insulin gekennzeichnet. Diese Tatsache wird durch eine Abnahme der Aktivität der Insulinase sowie eine Abnahme der Bindung von Insulin an Plasmaproteine ​​​​als Folge einer Hypoproteinämie erklärt. Klinisch manifestiert sich dieses Stadium durch eine erhöhte Neigung zu hypoglykämischen Zuständen. Um sie zu verhindern, ist es notwendig, die verabreichte Insulindosis zu reduzieren und gleichzeitig den Kohlenhydratgehalt in der Nahrung zu erhöhen. Die arterielle Hypertonie ist der stärkste Faktor beim Fortschreiten der chronischen Niereninsuffizienz. In den meisten Fällen treten in diesem Stadium verschiedene entzündliche Prozesse des Harnsystems auf, wie z. B. aufsteigende Pyelonephritis usw.

Die ersten beiden Stadien der diabetischen Nephropathie werden diagnostiziert, wenn in zwei oder mehr Urintests eine Mikroalbuminurie festgestellt wird, wobei die Albuminurie zwischen 30 und 300 mg/Tag liegt. Diese Zahlen charakterisieren das Stadium der Mikroalbuminurie. Das Proteinurie-Stadium wird diagnostiziert, wenn die Albuminmenge mehr als 300 mg pro Tag beträgt. Bei der diabetischen Nephropathie kommt es zu einer Erhöhung der glomerulären Filtrationsrate, die mit dem Rehberg-Test ermittelt wird.

In diesem Fall beträgt die glomeruläre Filtrationsrate mehr als 140 ml pro Minute. Das Stadium des chronischen Nierenversagens ist gekennzeichnet durch massive Proteinurie von mehr als 3,5 g pro Tag, Hypoalbuminämie, Hypercholesterinämie.

Um eine positive Wirkung zu erzielen, ist es notwendig, die Behandlung im ersten Stadium der diabetischen Nephropathie zu beginnen. Das Ziel der Therapie in diesem Stadium ist die Normalisierung des Blutdrucks. Mittel der Wahl sind ACE-Hemmer.

Medikamente dieser Gruppe normalisieren den Blutdruck und reduzieren außerdem den intraglomerulären Druck und die Durchlässigkeit der glomerulären Basalmembranen. Die verwendeten Medikamente sind Enalapril, Perindopril, Lisinopril usw. In der Regel wird eine Monotherapie durchgeführt. Bei normalem Blutdruck werden auch Medikamente dieser Gruppe verschrieben, allerdings in geringer Dosis. Ebenfalls im ersten Stadium wird Sulodexid, ein Medikament aus der Gruppe der Glykosaminoglykane, zur Wiederherstellung beschädigter glomerulärer Basalmembranen verschrieben.

Die Therapie im Stadium der Proteinurie sollte die Ernennung von Insulin bei Patienten mit Typ-II-Diabetes mellitus und die Ernennung einer Diät mit reduzierter Salzmenge bei arterieller Hypertonie umfassen. Arterielle Hypertonie wird ebenfalls mit ACE-Hemmern behandelt. Üblicherweise wird mit diesen Medikamenten eine Monotherapie durchgeführt. Der zu erreichende Blutdruckwert liegt bei 130/85 mmHg. Kunst. Wenn eine Monotherapie mit ACE-Hemmern unwirksam ist, wird eine zusätzliche Therapie mit Calciumantagonisten wie Verapamil oder Diltiazem durchgeführt.

Darüber hinaus können α-Blocker (Atenolol), Diuretika (Furosemid), Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten (Losartan) verschrieben werden.

Die Therapie der Entwicklung eines chronischen Nierenversagens richtet sich nach dem Stadium. Es gibt ein konservatives Stadium und ein terminales Stadium. Das konservative Stadium ist durch eine glomeruläre Filtrationsrate von 30–60 ml/min gekennzeichnet. Das Wichtigste in dieser Phase ist die Einhaltung einer Diät. Bei arterieller Hypertonie ist die Kochsalzmenge auf 3 g pro Tag begrenzt, die Kohlenhydratmenge sollte erhöht werden, um die Energiekosten zu decken. Von den Medikamenten sind in diesem Stadium Insulin und ACE-Hemmer obligatorisch. Zur Korrektur von Fettstoffwechselstörungen wird Simvastatin eingesetzt, Störungen des Calcium-Phosphor-Stoffwechsels – Calciumcarbonat oder -acetat, Säure-Basen-Status, nämlich Azidose – Natriumbicarbonat. Bei Bedarf werden Medikamente zur Behandlung von Anämie sowie Sorbentien eingesetzt. Bei chronischem Nierenversagen im Endstadium, das durch einen Abfall der glomerulären Filtrationsrate von weniger als 15 ml/min gekennzeichnet ist, erfolgt die Behandlung in spezialisierten nephrologischen Kliniken. Zu den Behandlungsmethoden gehören die chronische Hämodialyse oder die Peritonealdialyse. Wenn nötig und möglich, wird eine Nierentransplantation durchgeführt.

2. Diabetische Retinopathie

Diabetische Retinopathie ist eine Läsion von Kapillaren, Arteriolen und Venolen der Netzhaut, die sich durch die Entwicklung von Mikroaneurysmen, Blutungen und das Vorhandensein von exsudativen Veränderungen manifestiert. Sowie die Proliferation neu gebildeter Gefäße. Es gibt drei Stadien der diabetischen Retinopathie: nichtproliferativ, präproliferativ, proliferativ.

Bei Diabetes mellitus wird eine Vasokonstriktion festgestellt, die mit der Entwicklung einer Hypoperfusion einhergeht. Es kommt zu degenerativen Veränderungen der Blutgefäße mit der Bildung von Mikroaneurysmen. Mit dem Fortschreiten der Hypoxie wird eine Gefäßproliferation festgestellt, wodurch sich eine fettige Degeneration der Netzhaut entwickelt und sich Calciumsalze darin ablagern. Die Ablagerung von Lipiden in der Netzhaut führt zur Bildung dichter Exsudate. Das Auftreten von proliferierenden Gefäßen wird von der Bildung von Shunts begleitet, deren Funktion die Ausdehnung von Netzhautvenen verursacht, was ihre Hypoperfusion verschlimmert. Es entwickelt sich das sogenannte Stealing-Phänomen. Dies führt zum Fortschreiten der retinalen Ischämie, was zur Bildung von Infiltraten und Narben führt. Bei einem weit fortgeschrittenen Prozess kann es zu einer Netzhautablösung kommen. Aneurysmarupturen, hämorrhagische Infarkte und massive Gefäßinvasion führen zu Glaskörperblutungen. Kommt es zu einer Proliferation der Irisgefäße, führt dies zu einem sekundären Glaukom.

Das klinische Bild hängt vom Stadium der diabetischen Retinopathie ab. Das nicht-proliferative Stadium ist durch das Auftreten von Mikroaneurysmen, punktförmigen Blutungen und soliden exsudativen Herden in der Netzhaut gekennzeichnet. Es besteht ein Netzhautödem. Netzhautblutungen befinden sich in der Mitte des Fundus oder entlang großer Venen und werden durch kleine Punkte, Striche oder dunkle Flecken mit abgerundeter Form dargestellt. Exsudate sind normalerweise im zentralen Teil des Fundus lokalisiert und haben eine gelbe oder weiße Farbe.

Das präproliferative Stadium ist durch das Auftreten ausgeprägter Schwankungen im Kaliber der Netzhautgefäße, deren Verdoppelung, Tortuosität und Schleifenbildung gekennzeichnet. Das Vorhandensein einer großen Anzahl von Exsudaten, sowohl hart als auch weich, wird festgestellt. Charakteristisch ist das Auftreten einer großen Anzahl von Blutungen in der Netzhaut, während einige ihrer Teile aufgrund einer Thrombose kleiner Gefäße der Blutversorgung entzogen sind. Das Proliferationsstadium ist durch die Bildung neuer Netzhautgefäße gekennzeichnet, die dünn und zerbrechlich sind. Dies führt zum häufigen Auftreten wiederholter Blutungen in der Netzhaut. Mit Fortschreiten dieses Stadiums wird die Keimung neu gebildeter Gefäße in den Glaskörper festgestellt.

Diese Veränderungen führen zu Hämophthalmus und der Bildung von vitreoretinalen Bändern, was zu einer Netzhautablösung und der Entwicklung von Erblindung führt. Neue Gefäße, die sich in der Iris bilden, sind nicht selten die Ursache eines sekundären Glaukoms.

Um die Diagnose einer diabetischen Retinopathie zu bestätigen, ist es notwendig, eine Reihe von Studien durchzuführen, sowohl objektive als auch instrumentelle. Zu den Untersuchungsmethoden gehören die äußere Untersuchung der Augen, die Bestimmung der Sehschärfe und der Gesichtsfelder, Spaltlampenuntersuchungen der Hornhaut, der Iris und des Vorderkammerwinkels des Auges zur Bestimmung des Augeninnendrucks. Bei Trübung des Glaskörpers und der Linse wird ein Ultraschall des Auges durchgeführt. Falls erforderlich, werden eine Fluoreszein-Angiographie und eine Fundusphotographie durchgeführt.

Das Hauptprinzip bei der Behandlung dieser Komplikation besteht darin, eine Kompensation der Stoffwechselvorgänge bei Diabetes mellitus zu erreichen. Um einer Erblindung vorzubeugen, wird eine Laserphotokoagulation der Netzhaut durchgeführt. Diese Technik kann in jedem Stadium der diabetischen Retinopathie eingesetzt werden, die größte Wirkung wird jedoch im Frühstadium erzielt. Der Zweck dieser Technik besteht darin, die Funktion neu gebildeter Netzhautgefäße zu stoppen. Wenn die diabetische Retinopathie bereits das proliferative Stadium erreicht hat, kann die transkonjunktivale Kryokoagulationsmethode eingesetzt werden. Wenn die diabetische Retinopathie durch Hämophthalmus kompliziert wird, ist in jedem Stadium eine Vitrektomie möglich – die Entfernung des Glaskörpers und der Glaskörperstränge.

3. Diabetische Neuropathie

Diabetische Neuropathie impliziert eine Schädigung des zentralen und peripheren Nervensystems bei Diabetes mellitus.

Es gibt folgende Klassifikation (PK Thomas, JDWard, DA Greene).

1. Sensomotorische Neuropathie:

1) symmetrisch;

2) fokale (Mononeuropathie) oder polyfokale (kranielle, proximale motorische, Extremitäten- und Rumpf-Mononeuropathie).

2. Autonome (vegetative) Neuropathie:

1) kardiovaskulär (orthostatische Hypotonie, kardiales Denervationssyndrom);

2) gastrointestinal (Atonie des Magens), Gallendyskinesie, diabetische Enteropathie);

3) urogenital (mit Funktionsstörung der Blase, mit eingeschränkter Sexualfunktion);

4) Verletzung der Fähigkeit des Patienten, Hypoglykämie zu erkennen;

5) Pupillendysfunktion;

6) Funktionsstörung der Schweißdrüsen (distale Anhidrose, Hyperhidrose beim Essen).

Das Schlüsselglied in der Pathogenese dieser Komplikation ist die chronische Hyperglykämie. Es gibt drei Theorien zur Entstehung der diabetischen Neuropathie.

Polyolmyoinositol-Theorie. Ihr zufolge kommt es infolge einer Hyperglykämie im Nerv zu einem signifikanten Anstieg der Glukosekonzentration. Da überschüssige Glukose nicht vollständig verstoffwechselt wird, trägt diese zur Bildung von Sorbit bei. Diese Substanz ist osmotisch aktiv. Infolge einer Erhöhung der Sorbitolkonzentration im Nerv nimmt die Aktivität der Natrium-Kalium-ATP-ase ab. Diese Tatsache verursacht ein Anschwellen der Axone sowie anderer Strukturen des Neurons progressiver Natur.

Theorie der endoneuralen Mikroangiopathie. Es besteht darin, dass sich infolge einer Mikroangiopathie der Nervengefäße eine axonale Hypoxie entwickelt, die wiederum zu Stoffwechselstörungen und dem Auftreten von Mikroblutungen führt.

Die Manifestation der diabetischen Neuropathie hängt von ihrem Typ gemäß der Klassifikation ab.

Bei der sensorischen Neuropathie liegt zunächst eine Verletzung der Vibrationsempfindlichkeit vor. Die Identifizierung dieser Verletzung erfolgt mit einer abgestuften Stimmgabel, die am Kopf des ersten Fußwurzelknochens installiert ist. Die Diagnose basiert auf dem Gefühl der Schwingung der Stimmgabel durch den Patienten. Das häufigste Symptom der distalen Form dieser Komplikation von Diabetes mellitus ist das Auftreten eines Taubheitsgefühls und Parästhesien in den unteren Extremitäten. Die üblichen Beschwerden sind Kältegefühle in den Beinen, die beim Abtasten warm sind. Das Restless-Legs-Syndrom ist charakteristisch für die sensomotorische Neuropathie. Dieses Syndrom ist eine Kombination aus Überempfindlichkeit mit dem Auftreten von Parästhesien in der Nacht. Beinschmerzen treten oft nachts auf.

Mit fortschreitender Pathologie treten diese Empfindungen in den Armen sowie in Brust und Bauch auf. Bei langem Krankheitsverlauf kommt es zum Absterben kleiner Schmerznervenfasern, was sich in einem spontanen Abklingen der Schmerzen in den Gliedmaßen äußert. Die sensomotorische Neuropathie kann von Hypästhesie begleitet sein, deren Manifestationen ein Empfindlichkeitsverlust beim Typ "Strumpf und Handschuhe" sind. Bei einer Verletzung der propriozeptiven Sensibilität wird die Entwicklung einer sensorischen Ataxie festgestellt, die in Bewegungsschwierigkeiten und einer gestörten Bewegungskoordination besteht. Da eine Verletzung der Schmerzempfindlichkeit vorliegt, bemerken Patienten oft keine kleinen Verletzungen an den Füßen, die sich später leicht infizieren. Bei der Mononeuropathie sind in den meisten Fällen die Gesichts-, Abducens- und Ischiasnerven betroffen.

Herz-Kreislauf-Form. Bei der autonomen Neuropathie ist zuerst der Vagusnerv betroffen, was zu einer Verstärkung der sympathischen Wirkung auf das Herz führt. Diese Veränderungen erklären die Entstehung einer Ruhetachykardie. Das Fortschreiten des Prozesses führt zu einer Schädigung des sympathischen Nervensystems, die sich in einer gewissen Abnahme der Tachykardie manifestiert. All diese Veränderungen in der Innervation des Herzmuskels führen zu einer Verletzung seiner Anpassung an körperliche Belastungen.

Die gastrointestinale Form der diabetischen Neuropathie entwickelt sich als Folge einer unzureichenden cholinergen Regulation der Funktion des Gastrointestinaltrakts. Klinisch manifestiert sich diese Form durch Atonie der Speiseröhre, die Entwicklung einer Refluxösophagitis, eine Magenparese, bei der sowohl eine Verlangsamung als auch eine Beschleunigung der Entleerung auftreten können. Als Folge der gestörten Darmmotilität kommt es zu einem Wechsel von Durchfall und Verstopfung. Darüber hinaus liegt eine Verletzung der exokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse vor. Sehr oft entwickelt sich Speichelfluss sowie Gallendyskinesie, bei der die Neigung zur Bildung von Steinen zunimmt.

Die urogenitale Form ist eine Folge der Ausbreitung des pathologischen Prozesses auf den Sakralplexus. In diesem Fall ist die Regulation der Funktion des Urogenitaltraktes gestört. Klinisch kann sich diese Form der diabetischen Neuropathie durch Atonie der Harnleiter der Blase, Reflux oder Harnstauung und eine erhöhte Infektneigung der Harnwege äußern. Bei 50% der Männer wird das Auftreten von erektiler Dysfunktion, retrograder Ejakulation und einer Verletzung der schmerzhaften Innervation der Hoden festgestellt. Bei Frauen kann es zu einer Verletzung der Hydratation der Vagina kommen.

Beeinträchtigte Fähigkeit, Hypoglykämie zu erkennen. Normalerweise kommt es bei einer Hypoglykämie zu einer notfallmäßigen Freisetzung von Glukagon in den Blutkreislauf. Seine anfängliche Freisetzung erfolgt als Ergebnis einer parasympathischen Stimulation der Pankreasinseln. Anschließend erfolgt die Freisetzung von Glucagon aufgrund der Mechanismen der humoralen Regulation. Bei der Entwicklung einer diabetischen Neuropathie kommt es aufgrund des ersten Mechanismus zur Freisetzung von Glucagon. Es gibt auch einen Verlust von Symptomen, die Vorboten einer Hypoglykämie sind. Alle diese Verletzungen führen dazu, dass der Patient die Fähigkeit verliert, die bevorstehende Hypoglykämie zu erkennen.

Die diabetische Neuropathie geht mit einer eingeschränkten Pupillenfunktion einher, die sich durch das Argyle-Robertson-Syndrom oder eine beeinträchtigte Sehanpassung im Dunkeln äußert.

Eine Funktionsstörung der Schweißdrüsen entsteht als Folge einer Störung der Innervation der Haut trophischer Natur. Da die Funktion der Schweißdrüsen nachlässt, wird die Haut trocken – es kommt zur Anhidrose.

Die Behandlung dieser Komplikation erfolgt in drei Stufen. Im ersten Schritt soll eine Kompensation von Stoffwechselvorgängen bei Diabetes mellitus erreicht werden. Dazu wird eine intensive Insulintherapie durchgeführt. Die zweite Stufe der Behandlung besteht darin, die Regeneration geschädigter Nervenfasern zu stimulieren. Dazu werden Liponsäurepräparate und B-Vitamine verwendet.

Unter dem Einfluss von Liponsäurepräparaten wird das Energiegleichgewicht in den Nervenformationen wiederhergestellt und auch deren weiterer Schädigung vorgebeugt. Anfänglich wird das Medikament intravenös in einer Dosis von 300-600 mg / Tag verabreicht. Die Dauer einer solchen Therapie beträgt 2-4 Wochen. Nach dieser Zeit wechseln sie für 600-3 Monate in die Tablettenform des Arzneimittels in einer Dosis von 6 mg / Tag. Die dritte Stufe ist die Durchführung einer symptomatischen Therapie, die von der Form der diabetischen Neuropathie abhängt.

4. Diabetisches Fußsyndrom

Das diabetische Fußsyndrom ist ein pathologischer Zustand des Fußes bei Diabetes mellitus, der vor dem Hintergrund von Schäden an peripheren Nerven, Haut und Weichteilen, Knochen und Gelenken auftritt und sich durch akute und chronische Geschwüre, osteoartikuläre Läsionen und eitrig-nekrotische Prozesse manifestiert.

Es gibt drei Formen des diabetischen Fußsyndroms: neuropathisch, ischämisch und gemischt (neuroischämisch). 60-70 % der Fälle von diabetischem Fußsyndrom sind neuropathisch.

neuropathische Form. Mit der Entwicklung der diabetischen Neuropathie sind zunächst die distalen Nerven und die längsten Nerven betroffen. Als Folge einer Schädigung der autonomen Fasern, aus denen diese Nerven bestehen, entsteht ein Mangel an trophischen Impulsen für Muskeln, Sehnen, Bänder, Knochen und Haut, was zu ihrer Hypotrophie führt. Die Folge einer Mangelernährung ist die Deformation des betroffenen Fußes. In diesem Fall wird die Belastung des Fußes neu verteilt, was in bestimmten Bereichen mit einer übermäßigen Erhöhung einhergeht. Solche Bereiche können die Köpfe der Mittelfußknochen sein, was sich durch eine Verdickung der Haut und die Bildung von Hyperkeratose in diesen Bereichen manifestiert. Da diese Bereiche des Fußes einem konstanten Druck ausgesetzt sind, unterliegen die Weichteile dieser Bereiche einer entzündlichen Autolyse. Alle diese Mechanismen führen schließlich zur Bildung eines Geschwürs. Da die Funktion der Schweißdrüsen verletzt wird, wird die Haut trocken und es treten leicht Risse auf. Infolge einer Verletzung der Art der Schmerzempfindlichkeit bemerkt der Patient dies möglicherweise nicht. In Zukunft kommt es zu einer Infektion der betroffenen Bereiche, die zum Auftreten von Geschwüren führt. Ihre Bildung wird durch die Immunschwäche erleichtert, die während der Dekompensation von Diabetes mellitus auftritt. Pathogene Mikroorganismen, die in den meisten Fällen kleine Wunden infizieren, sind Staphylokokken, Streptokokken und Bakterien der Darmgruppe. Die Entwicklung der neuropathischen Form des diabetischen Fußes geht mit einer Verletzung des Gefäßtonus der unteren Extremitäten und der Öffnung arteriovenöser Shunts einher. Dies geschieht als Folge eines Ungleichgewichts zwischen der Innervation der adrenergen und cholinergen Gefäße. Infolge der Ausdehnung der Fußgefäße entwickeln sich Schwellungen und Fieber.

Aufgrund des Öffnens der Shunts entwickeln sich eine Gewebehypoperfusion und das Phänomen des Stehlens. Unter dem Einfluss eines Fußödems kann es zu einer verstärkten Kompression arterieller Gefäße und einer Ischämie der distalen Fußanteile (Blaufingersymptom) kommen.

Die Klinik ist durch drei Arten von Läsionen gekennzeichnet. Dazu gehören neuropathische Geschwüre, Osteoarthropathie und neuropathische Ödeme. Geschwüre befinden sich am häufigsten im Bereich der Fußsohle sowie in den Zwischenräumen der Zehen. Die neuropathische Osteoarthropathie entsteht als Folge von Osteoporose, Osteolyse und Hyperostose, also unter dem Einfluss dystrophischer Prozesse im osteoartikulären Apparat des Fußes. Neuropathie kann spontane Knochenbrüche verursachen. In einigen Fällen sind diese Frakturen schmerzlos. In diesem Fall werden beim Abtasten des Fußes Schwellung und Hyperämie festgestellt. Die Zerstörung des Knochen-Bandapparates kann lange andauern. Damit einher geht meist die Ausbildung einer ausgeprägten Knochendeformität, die als Charcot-Gelenk bezeichnet wird. Neuropathische Ödeme entwickeln sich als Folge einer gestörten Tonusregulation in den kleinen Gefäßen des Fußes und der Öffnung von Shunts.

Die Behandlung umfasst mehrere Maßnahmen: Erreichen eines Ausgleichs des Diabetes mellitus, Antibiotikatherapie, Wundbehandlung, Schonung und Entlastung des Fußes, Entfernung des Bereichs der Hyperkeratose und Tragen speziell ausgewählter Schuhe.

Die Kompensation von Stoffwechselvorgängen bei Diabetes mellitus wird durch hohe Insulindosen erreicht. Eine solche Therapie für Typ-II-Diabetes mellitus ist vorübergehend.

Die Therapie mit Bakterienpräparaten erfolgt nach dem allgemeinen Prinzip. In den meisten Fällen erfolgt die Infektion von Fußdefekten durch grampositive und gramnegative Kokken, E. coli, Clostridien und anaerobe Mikroorganismen. In der Regel wird ein Breitbandantibiotikum oder eine Kombination mehrerer Medikamente verschrieben. Dies liegt daran, dass normalerweise die pathogene Flora gemischt wird.

Die Dauer dieser Art der Therapie kann bis zu mehreren Monaten betragen, was durch die Tiefe und Prävalenz des pathologischen Prozesses bestimmt wird. Wenn eine Antibiotikatherapie über einen längeren Zeitraum durchgeführt wird, muss die mikrobiologische Studie wiederholt werden, deren Zweck es ist, neu auftretende Stämme zu erkennen, die gegen dieses Medikament resistent sind. Bei einem neuropathischen oder gemischten diabetischen Fuß muss dieser bis zur Genesung entlastet werden.

Mit dieser Technik können Geschwüre innerhalb weniger Wochen abheilen. Wenn Patienten Frakturen oder ein Charcot-Gelenk haben, sollte die Extremität entlastet werden, bis die Knochen vollständig fusioniert sind.

Zusätzlich zu diesen Methoden ist es zwingend erforderlich, eine lokale Wundbehandlung durchzuführen, einschließlich der Behandlung der Ulkusränder, der Entfernung von nekrotischem Gewebe innerhalb gesunder Gewebe sowie der Gewährleistung einer Asepsis der Wundoberfläche. Weit verbreitet ist eine Lösung von 0,25 - 0,5 % oder 1 % Dioxidin. Sie können auch eine Chlorhexidinlösung verwenden. Befindet sich auf der Wundoberfläche eine aus Fibrin bestehende Plaque, kommen Proteolytika zum Einsatz.

Die ischämische Form des diabetischen Fußsyndroms entwickelt sich, wenn der Hauptblutfluss in der Extremität gestört ist, was mit der Entwicklung von atherosklerotischen Läsionen der Arterien auftritt.

Die Haut am betroffenen Fuß nimmt einen blassen oder zyanotischen Farbton an. In selteneren Fällen erhält die Haut durch die Erweiterung der oberflächlichen Kapillaren einen rosaroten Farbton. Diese Gefäße erweitern sich während einer Ischämie.

Bei der ischämischen Form des diabetischen Fußes fühlt sich die Haut kalt an. Geschwüre bilden sich an den Zehenspitzen und an der Randfläche der Ferse. Bei Palpation der Fußarterie sowie in den Kniekehlen- und Oberschenkelarterien wird der Puls geschwächt oder kann ganz fehlen, was durch eine Stenose des Gefäßes bemerkt wird, die 90% seines Lumens überschreitet. Die Auskultation großer Arterien bestimmt in einigen Fällen das systolische Geräusch. In vielen Fällen ist diese Form der Diabetes mellitus-Komplikation durch das Auftreten von Schmerzsymptomen gekennzeichnet.

Instrumentelle Forschungsmethoden werden verwendet, um den Zustand des arteriellen Blutflusses in den Gefäßen der unteren Extremitäten zu bestimmen. Mit der Doppler-Methode wird der Knöchel-Arm-Index gemessen. Dieser Indikator wird anhand des Verhältnisses des systolischen Drucks der Fußarterie und der Brachialarterie gemessen.

Normalerweise beträgt dieses Verhältnis 1,0 oder mehr. Bei atherosklerotischen Läsionen der Arterien der unteren Extremitäten sinkt dieser Indikator auf 0,8. Wenn der Indikator 0,5 oder weniger beträgt, weist dies auf eine hohe Wahrscheinlichkeit hin, eine Nekrose zu entwickeln.

Neben der Dopplerographie werden bei Bedarf eine Angiographie der Gefäße der unteren Extremitäten, eine Computertomographie, eine Magnetresonanztomographie und eine Ultraschalluntersuchung dieser Gefäße durchgeführt.

Ebenso wie bei der neuropathischen Form ist es notwendig, eine Diabeteskompensation zu erreichen. Schäden an der unteren Extremität bei dieser Form des diabetischen Fußes können unterschiedlich stark sein.

Die Schwere des Prozesses wird normalerweise durch drei Faktoren bestimmt, darunter die Schwere der arteriellen Stenose, der Grad der Entwicklung des kollateralen Blutflusses in der Extremität und der Zustand des Blutgerinnungssystems.

Die übliche Behandlungsmethode, die bei der ischämischen Form des diabetischen Fußes bevorzugt wird, ist die Revaskularisationschirurgie. Zu diesen Operationen gehören: die Bildung von Bypass-Anastomosen und die Thrombendarteriektomie.

Es können auch minimalinvasive chirurgische Eingriffe verwendet werden, dazu gehören Laserangioplastie, perkutane transluminale Angioplastie und die Kombination von lokaler Fibrinolyse mit perkutaner transluminaler Angioplastie und Aspirationsthrombektomie. Für den Fall, dass keine nekrotischen und ulzerativen Läsionen vorliegen, wird ein Spaziergang empfohlen, der 1-2 Stunden pro Tag dauert und zur Entwicklung eines kollateralen Blutflusses in der Extremität beiträgt (Ergotherapie). Zur Vorbeugung von Thrombosen wird die Einnahme von Aspirin in einer Dosis von 100 mg pro Tag und Antikoagulantien empfohlen. Sind bereits Blutgerinnsel vorhanden, kommen Fibrinolytika zum Einsatz. In dem Fall, in dem der eitrig-nekrotische Prozess in irgendeiner Variante des diabetischen Fußes ziemlich umfangreich ist, wird die Frage der Amputation der unteren Extremität entschieden.

Die Hauptmethode, um der Entwicklung des diabetischen Fußsyndroms vorzubeugen, ist die adäquate Behandlung von Diabetes mellitus und die Aufrechterhaltung der Kompensation von Stoffwechselprozessen auf einem optimalen Niveau. Bei jedem Arztbesuch müssen die unteren Extremitäten des Patienten untersucht werden.

Diese Inspektionen sollten mindestens alle 1 Monate durchgeführt werden. Es ist auch wichtig, Patienten mit Diabetes aufzuklären, einschließlich der Regeln für die Fußpflege. Es ist notwendig, die Füße sauber und trocken zu halten, warme Fußbäder durchzuführen und Cremes aufzutragen, um das Auftreten von Rissen in der Haut zu verhindern.

Vortrag Nr. 12. Itsenko-Cushing-Syndrom

Das Itsenko-Cushing-Syndrom ist ein Syndrom, das durch endogene Hyperproduktion oder verlängerte exogene Verabreichung von Kortikosteroiden verursacht wird.

Es gibt zwei Arten der Klassifizierung.

Erster Typ.

1. Itsenko-Cushing-Krankheit.

2. Itsenko-Cushing-Syndrom:

1) Geschwulst:

a) Nebenniere;

b) ektopisch;

c) Keimdrüsen;

2) bilaterale ACTH-unabhängige noduläre Hyperplasie der Nebennierenrinde;

3) Einnahme von Glukokortikoiden oder ACTH-Präparaten zu therapeutischen Zwecken.

Zweiter Typ.

1. ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom:

1) Hypophysenkortikotropinom;

2) ektopisches ACTH-Syndrom oder Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH sowie Corticoliberin durch Tumore;

3) exogene Verabreichung von ACTH.

2. ACTH-unabhängiges Cushing-Syndrom:

1) exogene Verabreichung von Glukokortikoiden;

2) Adenom der Nebennierenrinde;

3) knotige bilaterale Hyperplasie der Nebennierenrinde.

In den meisten Fällen ist 90 % der Ursache des Cushing-Syndroms ein Hypophysenadenom. Eine weitere Ursache des Syndroms ist ein ektopischer ACTH-produzierender Tumor.

Während der Bildung eines Tumors, der Corticotropin produziert, wird die normale Sekretion von ACTH gestört. Damit einher geht eine Erhöhung der Empfindlichkeitsschwelle der Hypophyse gegenüber Glukokortikoiden. In einigen Fällen führt eine Erhöhung der Cortisolproduktion nicht zu einer Verringerung der ACTH-Produktion, d. h. der negative Rückkopplungsmechanismus wird gestört. Ein Anstieg des Steroidhormonspiegels im Blut führt zu multiplen Organ- und Polysystemschäden.

In 90% der Fälle wird das Auftreten von Fettleibigkeit vom Cushingoid-Typ beobachtet. In diesem Fall wird die Fettablagerung hauptsächlich an Bauch, Brust, Hals und Gesicht festgestellt. Nicht selten wird Fettleibigkeit von einer Atrophie der Muskeln der oberen und unteren Extremitäten begleitet. Die Ablagerung von Fettgewebe in bestimmten Teilen des Körpers wird durch seine ungleiche Empfindlichkeit gegenüber Glukokortikoiden erklärt.

Muskelatrophie entwickelt sich als Ergebnis der katabolischen Wirkung dieser Hormone. Die Hautintegumente nehmen einen Marmorton an, werden dünner, trocken, schälen sich und das Auftreten eines spezifischen Schafgeruchs wird festgestellt. Auf der Haut erscheinen Dehnungsstreifen von violett-roter oder violetter Farbe. Dehnungsstreifen befinden sich überwiegend am Bauch, den Innenseiten der Oberschenkel, im Bereich der Brustdrüsen und der Schultern. Das Auftreten von Dehnungsstreifen ist auf den Abbau von Kollagen in der Haut und Fettleibigkeit zurückzuführen. Hauthyperpigmentierung kann auftreten. Eine charakteristische Komplikation des Cushing-Syndroms ist die Entwicklung von Osteoporose. Ursache ist die Auswaschung von Calcium aus dem Knochengewebe unter dem Einfluss von Glucocorticoiden. Veränderungen der Osteoporose sind am deutlichsten in der Brust- und Lendenwirbelsäule zu sehen.

Aufgrund der Kombination von Osteoporose mit Atrophie der Rückenmuskulatur äußern sich Veränderungen der Wirbelsäule durch die Bildung von Skoliose und Kyphoskoliose. Mit der Entwicklung der Krankheit im Kindesalter bleibt das Kind im Wachstum zurück, da die Entwicklung der Epiphysenknorpel gehemmt wird.

Bei einem Überschuss an Kortikosteroiden entwickeln sich häufig Alkalose, arterielle Hypertonie, Myokarddystrophie, Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz. Auch unter dem Einfluss einer großen Menge von Kortikosteroiden im Blut werden folgende Symptome festgestellt: Schläfrigkeit, Polyphagie, Polydipsie, gestörte Thermoregulation, Depression oder Aggressivität.

Bei längerem Krankheitsverlauf entwickelt sich ein Steroid-Diabetes mellitus, die Funktion des Immunsystems ist gestört. Da vermehrt Sexualhormone gebildet werden, kommt es bei Frauen zu einem übermäßigen männlichen Haarwuchs sowie zu einer Defeminisierung.

Zur Sicherung der Diagnose des Cushing-Syndroms erfolgt eine Blutuntersuchung auf den ACTH-Spiegel, sowie ein großer Dexometason-Test und die Bestimmung der täglichen Ausscheidung von freiem Cortisol im Urin. Instrumentelle Diagnosemethoden umfassen Röntgenuntersuchungen der Knochen des Schädels und der Wirbelsäule.

Beim Itsenko-Cushing-Syndrom zeigen Röntgenbilder Anzeichen von Osteoporose. Wenn es Anzeichen einer Osteoporose der Rückseite des türkischen Sattels gibt, deutet dies auf ein Hypophysenmikroadenom hin. Ultraschall der Nebennieren, Computertomographie und Magnetresonanztomographie werden ebenfalls verwendet.

Wenn die Ursache des Syndroms ein Hypophysenadenom ist, besteht die Behandlung in einer selektiven transsphenoidalen Adenomektomie.

Aus der medikamentösen Therapie ist die Ernennung von Inhibitoren der Steroidogenese wie Lysodren, Mamomit, Nizoral weit verbreitet. In Ermangelung einer positiven Wirkung aller Therapiearten wird eine bilaterale Adrenalektomie durchgeführt. Wenn die Ursache des Syndroms ein Kortikosterom ist, wird die betroffene Nebenniere chirurgisch entfernt, dann wird vorübergehend eine Ersatztherapie durchgeführt, bis die Funktion der erhaltenen Nebenniere wiederhergestellt ist. Wenn das Cushing-Syndrom mit einer ektopischen ACTH-Synthese einhergeht, wird der hormonproduzierende Tumor operativ entfernt. Es wird auch eine symptomatische Therapie durchgeführt, die in der Verwendung von Antihypertensiva, zuckersenkenden Medikamenten, Medikamenten zur Behandlung von Osteoporose sowie Kaliumpräparaten besteht.

Vortrag Nummer 13. Diabetes insipidus

Diabetes insipidus ist ein klinisches Syndrom, das aus einer Verletzung der Konzentrationsfunktion der Nieren resultiert, die mit einem Mangel an antidiuretischem Hormon oder mit einer Verletzung der Empfindlichkeit der Nierentubuli gegenüber seinen Wirkungen verbunden ist.

Es gibt folgende Einteilung.

1. Zentraler (Hypothalamus-Hypophysen-)Diabetes insipidus:

1) idiopathisch;

2) symptomatisch.

2. Nierendiabetes insipidus.

Die Ätiologie des zentralen Diabetes insipidus ist unbekannt, d. h. es handelt sich um einen idiopathischen Diabetes insipidus. In den meisten Fällen ist der zentrale Diabetes insipidus symptomatisch, dh er entwickelt sich mit jeder Krankheit.

Solche Krankheiten können Grippe, Mandelentzündung, Scharlach, Keuchhusten, Tuberkulose, Syphilis, Rheuma sein. Diabetes insipidus kann auch das Ergebnis einer traumatischen Hirnverletzung, einer elektrischen Verletzung, einer Blutung in der Hypophyse oder im Hypothalamus sein.

Die Krankheit kann auch ein Symptom eines Tumors des Hypothalamus oder der Hypophyse sein. Infolge eines Mangels an antidiuretischem Hormon ist die Konzentrationsfunktion der Nieren beeinträchtigt, was sich in der Freisetzung einer großen Menge Urin mit geringer Dichte äußert.

Als Folge der Stimulation des Durstzentrums im Gehirn entwickelt sich Polydipsie. Es kommt zu einer Überlastung des Magen-Darm-Traktes, die sich durch Reizdarmsyndrom, Gallendyskinesie und Magenvorfall äußert.

Renaler Diabetes insipidus kann das Ergebnis einer anatomischen Unterlegenheit des renalen Nephrons oder eines Enzymdefekts sein, der die Wirkung von Vasopressin auf die Wasserdurchlässigkeit der tubulären Nierenmembran verhindert.

Die Klinik richtet sich nach dem Grad des ADH-Mangels. Die Flüssigkeitsmenge, die der Patient im Laufe des Tages aufnimmt, kann zwischen 3 und 40 Litern oder mehr variieren.

Das erste Anzeichen von Diabetes insipidus bei Kindern ist Nykturie, bei der der Urin verfärbt ist.

Die Krankheit kann sowohl akut als auch schleichend beginnen, der Appetit nimmt ab, das Körpergewicht, Haut und Schleimhäute werden trocken, das Schwitzen und der Speichelfluss nehmen ab.

Es gibt Verletzungen des Magen-Darm-Trakts, die sich in Verstopfung, der Entwicklung von Kolitis und chronischer Gastritis äußern.

Die Untersuchung zeigt einen Prolaps und eine Vergrößerung des Magens, eine Vergrößerung der Blase, der Harnleiter und des Nierenbeckens.

Mit einer Abnahme der Empfindlichkeit des Durstzentrums entwickelt sich eine Dehydration. Dieser Zustand äußert sich in Schwäche, Tachykardie, Hypotonie, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie einer Verletzung der rheologischen Eigenschaften des Blutes.

Als Folge der Austrocknung im Blut steigt der Gehalt an Natrium, roten Blutkörperchen, Hämoglobin und Reststickstoff an. Mit dem Fortschreiten des pathologischen Prozesses treten Krämpfe und psychomotorische Erregung auf.

Beim Diabetes insipidus entwickeln sich als Folge eines pathologischen Prozesses neurologische Symptome im Gehirn, die von der Lokalisation des pathologischen Herdes abhängen.

Charakteristisch für Diabetes insipidus ist die geringe Dichte des Urins, die in der allgemeinen Analyse nachgewiesen wird. Die Dichte des Urins beträgt weniger als 1,005.

Es wird auch eine Hypoosmolarität des Urins festgestellt, die weniger als 300 mosm / l beträgt. Bei der Analyse von Blut beträgt die Plasmahyperosmolarität mehr als 290 mosm / l.

Die Behandlung beinhaltet die intranasale Verabreichung von Antidiuretin. Das Medikament wird 1-3 mal täglich 1-3 Tropfen verabreicht.

Die Behandlung sollte unter ständiger Überwachung der Diurese und der relativen Urindichte erfolgen. Wenn der Patient Rhinitis hat, wird Antidiuretin sublingual verwendet.

Wenn Diabetes insipidus nephrogen ist, umfasst die Behandlung die Verwendung von Thiaziddiuretika, nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln und Lithium.

Vorlesung Nr. 14. Pathologie des Phosphor-Kalzium-Stoffwechsels, der Nebenschilddrüsen und des Knochenstoffwechsels. Hyperparathyreoidismus

Klassifikation von Krankheiten, die durch eine gestörte Sekretion von Parathormon verursacht werden.

I. Primärer Hyperparathyreoidismus.

1. Pathogenetische Formen:

1) überfunktionierendes Adenom (Adenome);

2) Hyperplasie der Nebenschilddrüsen;

3) Multiple endokrine Neoplasie Typ I mit Hyperparathyreoidismus (Wermer-Syndrom);

4) Multiple endokrine Neoplasie Typ II mit Hyperparathyreoidismus (Cipple-Syndrom).

2. Klinische Formen:

1) Knochen;

2) Osteoporose;

3) fibrozystische Ostitis;

4) "pagetoid";

5) viszeropathisch;

6) mit einer primären Nierenläsion;

7) mit einer vorherrschenden Läsion des Gastrointestinaltrakts;

8) mit einer vorherrschenden Läsion der neuropsychischen Sphäre;

9) Mischform.

II. Sekundärer Hyperparathyreoidismus.

1. Nierenpathologie: chronisches Nierenversagen, Tubulopathie (Albright-Fanconi-Typ), Nierenrachitis.

2. Darmpathologie (Malabsorptionssyndrom).

3. Knochenpathologie (zyanotische Osteomalazie, puerperal, idiopathisch, Morbus Paget).

4. Mangel an Vitamin D Erkrankungen der Nieren, der Leber, hereditäre Fermentopathie (calcium- und phosphopenisch vererbte Formen der Osteomalazie).

5. Bösartige Erkrankungen (multiples Myelom).

III. Tertiärer Hyperparathyreoidismus.

IV. Pseudohyperparathyreoidismus.

V. Hormonell inaktive Zysten- und Tumorbildungen der Nebenschilddrüsen.

VI. Hypoparathyreoidismus.

1. Angeborene Unterentwicklung oder Fehlen der Nebenschilddrüsen.

2. Idiopathisch (Autoimmun).

3. Postoperativ.

4. Strahlenschäden.

5. Schäden an den Nebenschilddrüsen während Blutungen, Herzinfarkt.

6. Infektionsschäden.

VII. Pseudohypoparathyreoidismus.

Typ I - Unempfindlichkeit der Zielorgane gegenüber Parathormon, abhängig von Adenylatcyclase.

Typ II – Unempfindlichkeit der Zielorgane gegenüber Parathormon, unabhängig von der Adenylatcyclase, möglicherweise autoimmunen Ursprungs.

VIII. Pseudopseudohypoparathyreoidismus.

Hyperparathyreoidismus ist eine Krankheit, die durch Hypersekretion von Parathormon verursacht wird. Nach dem pathogenetischen Prinzip wird der Hyperparathyreoidismus in primär, sekundär und tertiär unterteilt.

Eine eigenständige Erkrankung ist der primäre Hyperparathyreoidismus. Sekundärer und tertiärer Hyperparathyreoidismus sind Syndrome, die den Verlauf anderer Erkrankungen (Nierenversagen, Malabsorption) erschweren.

Primärer Hyperparathyreoidismus ist eine primäre Erkrankung der Nebenschilddrüsen, die sich durch eine übermäßige Produktion von Parathormon mit der Entwicklung eines Hyperkalzämie-Syndroms manifestiert. Sekundärer Hyperparathyreoidismus ist eine kompensatorische Überfunktion und Hyperplasie der Nebenschilddrüsen, die sich bei anhaltender Hypokalzämie und Hyperphosphatämie unterschiedlicher Herkunft entwickelt.

Beim tertiären Hyperparathyreoidismus kommt es bei lang andauerndem sekundärem Hyperparathyreoidismus zur Entwicklung einer autonomen Hyperproduktion von Parathormon durch hyperplastische Nebenschilddrüsen oder zur Bildung eines Nebenschilddrüsenadenoms.

1. Primärer Hyperparathyreoidismus:

1) einzelnes Adenom (80 %), multiple Adenome (5 %);

2) Hyperplasie der Nebenschilddrüsen (15%);

3) Karzinom der Nebenschilddrüsen (‹ 5%);

4) primärer Hyperparathyreoidismus innerhalb der Syndrome der multiplen endokrinen Neoplasien Typ I und II.

2. Sekundärer Hyperparathyreoidismus:

1) renaler sekundärer Hyperparathyreoidismus;

2) sekundärer Hyperparathyreoidismus bei normaler Nierenfunktion:

a) Malabsorptionssyndrom mit Calcium-Malabsorption;

b) Pathologie der Leber (selten) - Zirrhose (gestörte Umwandlung von Cholecalciferol), Cholestase (gestörte Resorption von Cholecalciferol));

3) Vitamin-D-Mangel (unzureichende Sonneneinstrahlung).

3. Tertiärer Hyperparathyreoidismus.

1. Primärer Hyperparathyreoidismus

Primärer Hyperparathyreoidismus tritt mit einer Häufigkeit von etwa 25 neuen Fällen pro 100 Einwohner pro Jahr auf. Etwa 000 % der Fälle von Hyperkalzämie-Syndrom sind mit primärem Hyperparathyreoidismus assoziiert. Der primäre Hyperparathyreoidismus ist nach Diabetes mellitus und Thyreotoxikose die dritthäufigste endokrine Erkrankung. Die höchste Inzidenz tritt bei 35-40 Jahren auf, während primärer Hyperparathyreoidismus bei Frauen 50-mal häufiger vorkommt (verfügbar bei 2% der Frauen in der postmenopausalen Phase). Hyperkalzämie wird bei Erwachsenen in 3-0,5% der Fälle festgestellt, häufiger bei Frauen über 1,1 Jahren.

Die häufigste Ursache für Hyperparathyreoidismus ist ein solitäres Adenom der Nebenschilddrüse (Parathyrom), viel seltener – multiple Adenome (5 %), noch seltener (‹ 5 %) – Krebs der Nebenschilddrüse. Bei etwa 15 % der Patienten kommt es zu einer primären Hyperplasie aller Nebenschilddrüsen.

Von grundlegender klinischer Bedeutung ist die Tatsache, dass ein primärer Hyperparathyreoidismus bei beiden Varianten multipler endokriner Neoplasien auftritt. Daher ist beim Nachweis eines primären Hyperparathyreoidismus eine Screening-Untersuchung notwendig, um andere Komponenten (Phäochromozytom, medulläres Schilddrüsenkarzinom, Inselzelltumoren) zu identifizieren.

Die Überproduktion von Parathormon führt zu einer übermäßigen Ausscheidung von Phosphat über die Nieren. Eine Abnahme des Plasmaspiegels des letzteren stimuliert die Synthese von Calcitriol, was die Absorption von überschüssigem Ca fördert₂₊ im Darm. In den fortgeschrittenen Stadien des Prozesses wird die Hyperkalzämie durch die Aktivierung von Osteoklasten durch einen Überschuss an Parathormon verstärkt. Ein Überschuss an Parathormon führt zu einer Beschleunigung des Knochenstoffwechsels, einer Beschleunigung des Knochenabbaus und der Knochenbildung, aber die Bildung von neuem Knochen hinkt seinem Abbau hinterher, was zu generalisierter Osteoporose und Osteodystrophie, Kalziumauswaschung aus Knochendepots und auch zu Hyperkalzämie führt B. Hyperkalziurie, die das tubuläre Nierenepithel schädigt und zur Bildung von Nierensteinen führt. Nephrokalzinose wiederum führt zu einer verminderten Nierenfunktion. Beim Auftreten von ulzerativen Läsionen des Magens und Zwölffingerdarms spielen Hyperkalzämie mit Arteriolosklerose und Gefäßverkalkung eine wichtige Rolle. Die Hyperkalzämie schafft zusammen mit einem Blutdruckanstieg die Voraussetzungen für die Ausbildung einer linksventrikulären Hypertrophie, deren Funktion zusätzlich durch die für einen Hyperparathyreoidismus typischen Klappen-, Herzkranz- und Myokardverkalkungen verschlechtert wird.

Pathologische und anatomische Untersuchung bei schwerem, fortgeschrittenem primärem Hyperparathyreoidismus, die Knochen sind weich; flache Knochen können leicht mit einem Messer geschnitten werden, es wird eine diffuse Osteoporose festgestellt, die oft mit der Bildung von Zysten verbunden ist. Die Ablagerung von Verkalkungen in den Nieren, Muskeln, Myokard, Wänden großer Arterien wird aufgedeckt.

Die klinischen Manifestationen des Hyperparathyreoidismus sind vielfältig. Derzeit wird in mehr als 50 % der Fälle die Diagnose eines primären Hyperparathyreoidismus durch den zufälligen Nachweis einer Hyperkalzämie gestellt. Die Symptome des primären Hyperparathyreoidismus bestehen aus Nieren-, Knochen-, neuromuskulären und gastrointestinalen Syndromen. Dementsprechend werden Knochen-, viszeropathische, neuropsychische und Mischformen des Hyperparathyreoidismus unterschieden. Eine schwere Komplikation des primären Hyperparathyreoidismus ist die hyperkalzämische Krise.

Nierensymptome werden klinisch in 40-50% der Fälle ausgedrückt. Durst und Polyurie mit Abnahme des spezifischen Harngewichts gehören zu den frühesten Symptomen der Hyperpatireose und können von Ärzten fälschlicherweise als Manifestationen eines Diabetes insipidus angesehen werden.

Das ADH-refraktäre insipidäre Syndrom (Polyurie, Polydipsie, Hypoisosthenurie) wird durch eine gestörte renale Wasserreabsorption aufgrund einer Unempfindlichkeit der Nierentubuli gegenüber ADH aufgrund einer massiven Hyperkalziurie verursacht. Nephrolithiasis, oft begleitet von Pyelonephritis, tritt bei 25 % der Patienten mit Hyperparathyreoidismus auf. Deutlich seltener, aber schwere Nephrokalzinose, die zu fortschreitendem Nierenversagen führt. Primärer Hyperparathyreoidismus tritt bei etwa 2-5% aller Patienten mit Urolithiasis auf.

In 50 % der Fälle werden Knochenveränderungen festgestellt und die osteoporotische Variante, die fibrozystische Ostitis, abgegrenzt. Eine diffuse Osteopenie lässt sich am häufigsten röntgenologisch nachweisen: bei der Untersuchung der Hände in 40 % der Fälle, der Wirbelsäule in 20 %. In schweren Fällen des primären Hyperparathyreoidismus können eine pathognomonische subperiostale Resorption und eine Akroosteolyse der Endphalangen der Hände und Füße festgestellt werden. In schweren Fällen kommt es zu Skelettverformungen, Gangstörungen („entenartig“) und pathologischen Knochenbrüchen.

Zysten, Riesenzelltumoren und Epuliden sind heute extrem selten. Epuliden sind zystische Formationen, die oft mit einem bösartigen Tumor verwechselt werden, was der Grund für unvernünftige Operationen ist. Gelenkschäden entwickeln sich oft in Form von Chondrokalzinose.

Bei der Hälfte der Patienten werden auch Magen-Darm-Beschwerden festgestellt. Am häufigsten handelt es sich um Anorexie, Übelkeit, Verstopfung, Blähungen und Gewichtsverlust. In 10 % der Fälle entwickeln sich Magengeschwüre und (oder) Zwölffingerdarmgeschwüre, in 10 % Pankreatitis und seltener Pankreaskalkulose. Gallensteinerkrankungen treten 2-mal häufiger auf als in der Bevölkerung.

Das klinische Bild der Anfangsphase des primären Hyperparathyreoidismus ist vielfältig und unspezifisch, was die Diagnosestellung erschwert. Die Patienten sind besorgt über allgemeine und Muskelschwäche, Lethargie, Adynamie und erhöhte Müdigkeit. Je nach Form können Frühmanifestationen überwiegend gastroenterologischer Natur sein (akute epigastrische Schmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, manchmal entwickelt sich ein klinisches Bild eines akuten Abdomens, Pankreatitis, Pankreokalzinose kann sich entwickeln); urologische (Polyurie, Nephrolithiasis). Die ausgeprägtesten Symptome treten auf, wenn das Skelettsystem betroffen ist: Lockerung und Verlust von Zähnen durch Osteoporose der Kiefer, Knochenschmerzen beim Gehen, Deformationen der Brustknochen, multiple pathologische Frakturen.

Kardiovaskuläre Manifestationen von Hyperparathyreoidismus umfassen arterielle Hypertonie und Arrhythmien. Linksventrikuläre Hypertrophie, die sogar in der Gruppe von Personen mit minimalen Manifestationen von Hyperparathyreoidismus festgestellt wird, ist einer der Faktoren für eine erhöhte Sterblichkeit bei dieser Krankheit.

Psychoneurologische Störungen können lange Zeit die einzigen Manifestationen der Krankheit sein; ihr Spektrum reicht von Depression bis Demenz. Zerstörungen der Wirbelsäule und daraus resultierende radikuläre Störungen führen zu Spannungssymptomen, Lähmungen der Muskulatur des Beckengürtels, der unteren Extremitäten, Parästhesien. Geistige Erregung ist typisch für eine hyperparathyroide (hyperkalzämische) Krise.

Eine hyperkalzämische Krise ist heute selten – weniger als 5 % der Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus. Die Krise entwickelt sich bei einem Plasmakalziumspiegel von etwa 4 mmol / l und wird durch längere Bettruhe, die Ernennung von Thiaziddiuretika, Kalzium- und Vitamin-D-Präparaten hervorgerufen.Die Ernennung der letzteren basiert auf einer fehlerhaften medizinischen Hypothese über das Vorhandensein von Osteoporose, ohne ihre spezifische Genese anzugeben.

Klinisch ist die hyperkalzämische Krise gekennzeichnet durch das Hinzufügen von Manifestationen einer Schädigung des Zentralnervensystems (Schläfrigkeit, Benommenheit, Koma, Psychose) zu den Symptomen des Hyperparathyreoidismus, gefolgt von den zunehmenden Symptomen einer Schädigung des Magen-Darm-Trakts (Anorexie, Übelkeit, Erbrechen). , Verstopfung, Oberbauchschmerzen, Durst). Sich schnell entwickelnde schwere Schwäche, Dehydration, Anurie, Koma, das schwer von einem Koma anderer Herkunft zu unterscheiden ist. Die schwerste neurologische Komplikation ist die Myopathie, die nicht nur die proximalen Körperteile betrifft, sondern auch die Interkostalmuskulatur und das Zwerchfell, was die Umstellung des Patienten auf eine mechanische Beatmung erfordert. Typisch ist Fieber bis 38-39 °C.

Die Diagnose des primären Hyperparathyreoidismus basiert auf Daten aus klinischen, Labor- und Instrumentenstudien. In einer Laborstudie wird in 90 % der Fälle von primärem Hyperparathyreoidismus eine Hyperkalzämie festgestellt. In den meisten Fällen wird es mit Hypophosphatämie kombiniert. Außerdem werden Hyperkalziurie und Hyperphosphaturie, ein Anstieg der alkalischen Phosphatase im Plasma und die Urinausscheidung von Hydroxyprolin und cAMP bestimmt. Der primäre Hyperparathyreoidismus ist nicht nur durch eine erhöhte Knochenresorption gekennzeichnet, sondern auch durch eine erhöhte Knochenbildung, nämlich einen hohen Knochenstoffwechsel, der einem hohen Gehalt an Osteocalcin entspricht, das ein Marker für die Osteoblastenfunktion ist.

Die Diagnose eines primären Hyperparathyreoidismus wird durch einen hohen Gehalt an intaktem Parathormon im Plasma bestätigt, der in 90 % der Fälle von primärem Hyperparathyreoidismus nachgewiesen werden kann.

Der radiologische Marker des primären Hyperparathyreoidismus ist der Nachweis von Osteoporose, die durch eine starke Ausdünnung der kortikalen Knochenschicht, das Auftreten von Deformitäten, Zysten, Schwellungen und Vorsprüngen gekennzeichnet ist. Charakteristisch sind die Phänomene der subperiostalen Resorption: subperiostale Resorption des Knochens, besonders bemerkbar an den Händen. Röntgenveränderungen können in 3 Arten unterteilt werden:

1) Osteoporose (generalisierte Osteoporose);

2) klassisch, bei dem Zysten, Deformitäten, subperiostale Resorption, fibrozystische Osteitis vor dem Hintergrund der Osteoporose nachgewiesen werden;

3) Pagetoid, bei dem die kompakte Schicht nicht verdünnt, sondern im Gegenteil ungleichmäßig verdickt ist und ein "Baumwollmuster" in den Schädelknochen sichtbar wird.

Durch Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen können Nephrokalzinose und Nephrolithiasis aufgedeckt werden. Klassische EKG-Anzeichen einer Hyperkalzämie sind eine Verkürzung des Q-T-Intervalls, eine ST-Depression und ein atrioventrikulärer Block. Die Echokardiographie zeigt eine linksventrikuläre Hypertrophie und Verkalkungen im Myokard.

Bei der Diagnose eines primären Hyperparathyreoidismus ist Ultraschall sehr informativ. Invasive Studien werden nur durchgeführt, wenn die Diagnose eines primären Hyperparathyreoidismus zum Zwecke der Lokaldiagnostik gestellt wird, wenn nicht-invasive Methoden nicht aussagekräftig sind und eine nicht-selektive Arteriographie mit Kontrastmitteln und eine Venenkatheterisierung mit selektiver Parathormonbestimmung umfassen.

Differenzialdiagnostisch werden Erkrankungen mit Hyperkalzämie sowie andere metabolische Osteopathien ausgeschlossen.

Bösartige Tumore sind die häufigste (60 %) Ursache des Hyperkalzämie-Syndroms. In der Regel sprechen wir über Lungenkrebs, Brustkrebs, multiples Myelom. Hyperkalzämie kann osteolytischen Ursprungs in ausgedehnten Knochenmetastasen sein und kann aufgrund der Tumorproduktion eines Peptids, das mit Parathormon verwandt ist, paraneoplastisch sein, dessen Spiegel in 90 % der Fälle von Tumorhyperkalzämie erhöht ist. Beim multiplen Myelom ist es nicht bestimmt. Im letzteren Fall wird ein Anstieg der ESR, des Bence-Jones-Proteins im Urin und auch das Fehlen eines Anstiegs des Parathormonspiegels festgestellt.

Die Paget-Krankheit (Osteitis deformans) muss von der „pagetoiden“ Form des Hyperparathyreoidismus abgegrenzt werden, die es ermöglicht, bei der Paget-Krankheit normale Calcium-, Phosphor- und Parathormonspiegel zu erreichen.

Ausgelöschte Formen des primären Hyperparathyreoidismus müssen von der benignen familiären hypokalziurischen Hyperkalzämie unterschieden werden, die aus einer Mutation des Gens resultiert, das für die Bildung von kalziumsensitiven Rezeptoren kodiert. Im letzteren Fall ist der Spiegel des Parathormons normal, es gibt keine Veränderungen in der Knochenstruktur und somatische Anzeichen von Hyperparathyreoidismus.

In den letzten Jahren wurden zunehmend subklinische (leichte) Formen des primären Hyperparathyreoidismus registriert, die sich nur in so niedrig spezifischen Symptomen wie Depressionen, Schwäche, Schlaf- und Gedächtnisstörungen manifestieren. Subklinischer primärer Hyperparathyreoidismus ist häufiger, hauptsächlich bei älteren Menschen, und ist für eine rechtzeitige Diagnose äußerst schwierig.

Bei Parathyreose ist eine chirurgische Behandlung indiziert. Die Operation zur Entfernung eines Parathyroms an sich ist relativ kurz, und 90 % der Operationszeit werden für die Suche nach einem Tumor aufgewendet. Bei offensichtlichem Krankheitsbild (viszeropathisch, Knochenform), bestätigt durch überzeugende Labordaten (Hyperkalzämie, hohe Spiegel an intaktem Parathormon), wird eine Operation auch ohne überzeugende Daten aus der Lokaldiagnostik empfohlen.

Die Operation ist absolut indiziert zur Lebensrettung eines Patienten mit klinisch offensichtlichem Hyperparathyreoidismus und mit primärem Hyperparathyreoidismus bei jungen oder somatisch gesunden Patienten. Bei zufällig festgestelltem asymptomatischem primärem Hyperparathyreoidismus bei Patienten über 50 Jahren wird der Eingriff durchgeführt:

1) bei Vorliegen einer Progression der Osteoporose;

2) wenn der Gehalt an ionisiertem Kalzium mehr als 3 mmol / l (12 mg / dl) beträgt, schwere Kalziurie (mehr als 10 mmol / Tag oder 400 mg / Tag) oder bei Vorliegen von Episoden schwerer Hyperkalzämie;

3) bei viszeralen Komplikationen des primären Hyperparathyreoidismus (fibröse Periostitis, Nephrokalzinose);

4) mit einer Kreatinin-Clearance von weniger als 30 % der Altersnorm.

Wenn entschieden wird, keine Operation durchzuführen, sollten die Patienten ausreichend Flüssigkeit erhalten, körperliche Inaktivität und Dehydrierung vermeiden. Sie sind kontraindizierte Thiaziddiuretika und Herzglykoside. Es ist notwendig, den Blutdruck zu kontrollieren, es ist ratsam, dass Patienten nach der Menopause eine Östrogenbehandlung verschreiben. Alle 6 Monate ist es notwendig, den Kalziumgehalt, das Plasmakreatinin, die Kreatinin-Clearance und die Höhe der Kalziumausscheidung zu untersuchen. Ultraschall der Bauchorgane und Knochendichtemessung sind jährlich indiziert.

Bei Hyperplasie der Nebenschilddrüsen ist eine totale Parathyreoidektomie mit Transplantation der entfernten Drüsen in das Gewebe des Unterarms indiziert. Nach der Beseitigung des Hyperparathyreoidismus wird Osteoporose lange behandelt.

Die Behandlung einer hyperkalzämischen Krise mit etabliertem Hyperparathyreoidismus erfolgt gleichzeitig mit der Vorbereitung auf die Operation. Die erste Behandlungsstufe ist die Rehydratation mit der Einführung von etwa 2 – 4 Litern isotonischer Natriumchloridlösung (Infusionsrate etwa 1 l/h), danach werden Bisphosphonate (Pamidronat oder Etidronat) über 4 – 24 Stunden intravenös verabreicht Empfohlene Anwendung: Schleifendiuretika (Furosemid) sollten in der ersten Behandlungsphase nicht eingesetzt werden, da sie den extrazellulären Flüssigkeitsverlust verschlimmern. Furosemid wird nach mindestens 30-minütiger Rehydrierung unter sorgfältiger Überwachung des Elektrolytspiegels intravenös verabreicht. Calcitonin ist eines der sichersten Medikamente. Während einer Krise wird die intramuskuläre Verabreichung in einer Dosis von 4–8 IE/kg alle 6–12 Stunden empfohlen. Wenn der Gehalt an anorganischem Phosphor im Serum weniger als 1 mmol/l beträgt (die Norm für Erwachsene liegt bei 1). -1,5 mmol/l) werden Präparate verwendet, die Phosphorsalze enthalten. Kommt es zu einer hyperkalzämischen Krise mit osteolytischen Metastasen bösartiger Tumoren, wird das Zytostatikum Mithramycin verschrieben. Im Falle einer hyperkalzämischen Krise, die infolge einer Überdosierung von Vitamin-D-Präparaten entsteht, werden Glukokortikoide verschrieben. Wenn sich die Krise vor dem Hintergrund eines Nierenversagens entwickelt hat, ist eine Hämodialyse mit einem kalziumfreien Puffer angezeigt.

2. Sekundärer und tertiärer Hyperparathyreoidismus

Wie aus der Klassifikation hervorgeht, sind die Hauptursachen des sekundären Hyperparathyreoidismus Nierenversagen und Erkrankungen des Verdauungssystems. Dementsprechend werden renaler und intestinaler sekundärer Hyperparathyreoidismus unterschieden.

Aufgrund der weiten Verbreitung der Hämodialyse und der steigenden Lebenserwartung bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (CNI) ist der sekundäre Hyperparathyreoidismus sehr viel häufiger geworden.

Bis zur Verlegung in die Hämodialyse sind bei 90 % der Patienten histologische Veränderungen unterschiedlichen Ausmaßes im Knochengewebe vorhanden. Die Entwicklung eines sekundären Hyperparathyreoidismus bei chronischer Niereninsuffizienz ist primär mit einer gestörten Bildung von aktivem Vitamin D in den Nieren verbunden.₃. Ein fortschreitender Anstieg des Plasmaspiegels von anorganischem Phosphor beginnt bereits mit einer Abnahme der glomerulären Filtrationsrate auf 60 ml / min oder weniger. Hypokalzämie stimuliert die Sekretion von Parathormon durch die Nebenschilddrüsen. Renale Osteopathie ist eine Kombination aus Osteomalazie und verstärkter Knochenresorption als Folge einer Überproduktion von Parathormon.

Im Zentrum der Pathogenese der intestinalen Form von AIV steht die Malabsorption von Calcium und Vitamin D, die zu einer Überstimulation der Nebenschilddrüsen führt. Bei Patienten nach Gastrektomie tritt Osteopathie in etwa 30 % der Fälle auf. Patienten nach Billroth-II-Operation und totaler Gastrektomie haben ein höheres Risiko, eine Osteomalazie zu entwickeln, als nach Billroth-I-Operation.

Bei Lebererkrankungen ist die Entwicklung eines sekundären Hyperparathyreoidismus mit einer Verletzung der Umwandlung von Cholecalciferol verbunden. Tritt am häufigsten bei primär biliärer Zirrhose auf. Die Pathogenese des tertiären Hyperparathyreoidismus kann mit der allmählichen Bildung von Autonomie überfunktionierender Nebenschilddrüsen mit einer Verletzung des Rückkopplungsmechanismus zwischen Kalziumspiegel und übermäßiger Produktion von Parathormon in Verbindung gebracht werden.

Das Krankheitsbild des sekundären und tertiären Hyperparathyreoidismus wird in der Regel von den Symptomen der Grunderkrankung, meist CNI, dominiert. Spezifische Symptome sind Knochenschmerzen, Schwäche in den proximalen Muskeln, Arthralgie. Spontanfrakturen und Skelettdeformitäten können auftreten. Die Bildung extraossärer Verkalkungen hat verschiedene klinische Manifestationen. Bei Verkalkung der Arterien können sich ischämische Veränderungen entwickeln. An Armen und Beinen können periartikuläre Verkalkungen zu sehen sein. Als Rote-Augen-Syndrom wird eine Verkalkung der Binde- und Hornhaut in Kombination mit rezidivierender Konjunktivitis bezeichnet.

Laboruntersuchungen zeigen Hyperphosphatämie, normale oder leicht erniedrigte Calciumspiegel im Plasma und hohe Werte der alkalischen Phosphatase. Der empfindlichste Marker des sekundären Hyperparathyreoidismus, insbesondere der beginnenden renalen Osteopathie, ist ein Anstieg des Spiegels des intakten Parathormons im Blutplasma.

Typische radiologische Zeichen des sekundären Hyperparathyreoidismus sind die subperiostale und subchondrale Resorption der Handknochen (Akroosteolyse) sowie der Ellbogen- und Hüftgelenke.

Bei chronischer Niereninsuffizienz ist eine Prävention der Osteopathie bei einem Anstieg des anorganischen Phosphors im Plasma von mehr als 1,5 mmol/l indiziert. In diesem Fall werden kalziumhaltige Medikamente verschrieben, die Phosphate (Kalziumgluconat, Laktat, Citrat) sowie Aluminiumphosphatbinder binden. Verschreiben Sie außerdem Medikamente (Rocaltrol) unter der Kontrolle der Kalziumausscheidung im Urin, die 300 mg pro Tag nicht überschreiten sollte. Beim tertiären Hyperparathyreoidismus, wenn sich ein autonomes Adenom bildet, ist in einigen Fällen eine chirurgische Behandlung indiziert.

Vortrag Nummer 15. Hypoparathyreoidismus

Hypoparathyreoidismus ist eine Krankheit, die mit einem Mangel an Parathormon als Folge eines Prolapses oder einer unzureichenden Funktion der Nebenschilddrüsen verbunden ist, die sich durch das Syndrom der Hypokalzämie manifestiert. Hypoparathyreoidismus unterschiedlicher Genese tritt bei 0,2-0,3 % der Bevölkerung auf.

Es gibt folgende Einteilung.

1. Postoperativer Hypoparathyreoidismus.

2. Idiopathischer (autoimmuner) Hypoparathyreoidismus:

1) isoliert;

2) im Rahmen des autoimmunen polyglandulären Syndroms Typ 1-10.

3. Hypoparathyreoidismus als Folge einer Schädigung der Nebenschilddrüsen durch Bestrahlung, Exposition gegenüber Infektionsfaktoren, mit Amyloidose, Blutungen in einem hormonell inaktiven Tumor der Drüse.

4. Aplasie der Nebenschilddrüsen und des Thymus.

Die häufigste Form ist der postoperative Hypoparathyreoidismus. Gleichzeitig entsteht es nicht so sehr durch die vollständige Entfernung der Drüsen, sondern durch eine Verletzung ihrer Blutversorgung durch das Auftreten von Faserfibrose im Bereich des chirurgischen Eingriffs.

Bei qualifizierten Chirurgen, die an der Schilddrüse operieren, sollte die Anzahl der Fälle von postoperativem Hypoparathyreoidismus 2 % und bei wiederholten Operationen 5–10 % nicht überschreiten.

Sporadische Formen des idiopathischen Hypoparathyreoidismus treten in der Regel bei jungen Menschen auf. Eine seltene Erkrankung, bei der ein Hypoparathyreoidismus auftritt, ist das Di-George-Syndrom. Bei diesem Syndrom ist die Agenesie der Nebenschilddrüse mit einer Thymusaplasie und angeborenen Herzfehlern kombiniert. Eine seltene Ursache des Hypoparathyreoidismus ist die Zerstörung der Nebenschilddrüsen durch Tumorinfiltration im Halsbereich sowie bei Hämochromatose und Amyloidose.

Bei Frühgeborenen tritt ein transienter Hypoparathyreoidismus bei Neugeborenen auf, der mit einer Unterentwicklung der Nebenschilddrüsen einhergeht. Funktionelle Formen des Hypoparathyreoidismus treten bei langfristiger Hypomagnesiämie auf. Letzteres entwickelt sich bei Magnesium-Malabsorption (bei Malabsorptionssyndrom, chronischem Alkoholismus), Langzeitbehandlung mit Diuretika.

Der Mangel an Parathormon führt zu einem Anstieg des Phosphorspiegels im Blut aufgrund einer Abnahme der phosphaturischen Wirkung von Parathormon auf die Nieren sowie zu einer Hypokalzämie aufgrund einer Abnahme der Calciumaufnahme im Darm, einer Abnahme in seiner Mobilisierung aus den Knochen und unzureichender Resorption in den Nierentubuli.

Somit ist ein charakteristisches Merkmal der Hypokalzämie bei Hypoparathyreoidismus ihre Kombination mit Hyperphosphatämie. Bei anderen Erkrankungen, die bei Hypokalzämie (Mangel oder Resistenz gegen Vitamin D) auftreten, entwickelt sich ein sekundärer Hyperparathyreoidismus und damit eine Hypophosphatämie.

Hypokalzämie und Hyperphosphatämie führen zu einer universellen Störung der Permeabilität von Zellmembranen und damit zu einer Erhöhung der neuromuskulären Erregbarkeit und Krampfbereitschaft, der autonomen Labilität und der Ablagerung von Calciumsalzen in den inneren Organen und Wänden großer Gefäße.

Die wichtigsten klinischen Manifestationen von Hypoparathyreoidismus werden durch Hypokalzämie und Hyperphosphatämie verursacht, die zu einer erhöhten neuromuskulären Erregbarkeit und allgemeinen autonomen Reaktivität sowie einer erhöhten Krampfaktivität führen.

Es gibt latente und manifeste Formen des Hypoparathyreoidismus.

Latenter Hypoparathyreoidismus tritt ohne sichtbare äußere Symptome auf und manifestiert sich klinisch nur unter Einwirkung von provozierenden Faktoren oder wird während einer speziellen Studie festgestellt.

Die klassischen Symptome des Hypoparathyreoidismus sind tetanische Krämpfe der Skelettmuskulatur in Kombination mit Parästhesien und verschiedenen autonomen Störungen sowie trophischen Störungen.

Krampfhafte Kontraktionen der Skelettmuskulatur (hypokalzämische Tetanie) treten in der idiopathischen Form in 75 % der Fälle und in der postoperativen Form in 40 % auf. Parästhesien und fibrilläres Zucken verwandeln sich in schmerzhafte tonische Krämpfe, die bei erhaltenem Bewusstsein auftreten und symmetrisch die Beuger der Gliedmaßen, die Gesichtsmuskulatur („Geburtshelferhand“, „Pferdefuß“, „Fischmaul“) und seltener die Rückenstrecker (Opisthotonus) betreffen. .

Symptome von Khvostek (Kontraktion der mimischen Muskeln beim Klopfen an der Austrittsstelle (n. facialis) und Trousseau (Erscheinen der „Hand des Geburtshelfers“ 2-3 Minuten nach Kompression der Schulter mit einer Tonometermanschette) sind klassisch und häufig, aber nicht spezifische Symptome von Hypoparathyreoidismus Krämpfe der glatten Muskulatur äußern sich durch Laryngo- und Bronchospasmus, Dysphagie, Erbrechen, Durchfall, Verstopfung.Von den vegetativen Manifestationen ist Hypoparathyreoidismus durch Fieber, Schüttelfrost, Herzklopfen, Schmerzen in der Herzregion gekennzeichnet.

Epileptische Anfälle können Äquivalente zu tetanischen Krämpfen sein. In diesem Zusammenhang werden Patienten oft fälschlicherweise mit Epilepsie diagnostiziert.

Es gibt keine spezifischen EKG-Veränderungen bei Hypokalzämie; In der Regel wird eine Verlängerung der Q-T-Intervalle festgestellt.

Bei Patienten mit Hypoparathyreoidismus kann die augenärztliche Untersuchung Katarakte aufdecken und eine Magnetresonanztomographie des Kopfes kann eine Verkalkung der Basalganglien aufdecken. Die Verkalkung der Basalganglien selbst (Morbus Far) ist ein Zufallsbefund in der Computertomographie und Magnetresonanztomographie bei älteren Patienten.

Die Verkalkung der Basalganglien manifestiert sich klinisch oft als extrapyramidale Symptome mit Choreoathetose oder Parkinsonismus.

Andere trophische Störungen, die häufig bei Hypoparathyreoidismus auftreten, sind Haar- und Nagelwachstumsstörungen, Defekte im Zahnschmelz, trockene Haut und Osteosklerose.

Die Labordiagnostik basiert auf dem Nachweis einer Hypokalzämie und Hyperphosphatämie, die bei normalen Kreatinin- und Albuminspiegeln die Diagnose eines Hypoparathyreoidismus sehr wahrscheinlich machen. Darüber hinaus werden bei Hypoparathyreoidismus Hypomagnesiämie, Hyperkalziurie, eine verminderte Urinausscheidung von Phosphor und cAMP sowie eine Abnahme des Plasmaspiegels des intakten Parathormons festgestellt. Als Reaktion auf die Verabreichung von Parathormon an einen Patienten mit Hypoparathyreoidismus erhöht sich die Ausscheidung von Phosphat im Urin um das Zehnfache (Ellsworth-Howard-Test).

Hypoparathyreoidismus wird von anderen Krankheiten, die bei einem Krampfsyndrom auftreten, sowie von einer großen Gruppe von Zuständen und Krankheiten, die mit Hypokalzämie einhergehen, unterschieden.

Bei allen voll ausgetragenen Neugeborenen mit der Entwicklung einer Hypokalzämie ist es notwendig, den Kalziumspiegel im Blutplasma der Mutter zu untersuchen, um einen subklinischen Hyperparathyreoidismus bei ihr auszuschließen. In diesem Fall kann eine Hyperkalzämie bei der Mutter zu einer Unterdrückung der Funktion der Nebenschilddrüsen beim Fötus führen.

Bei Patienten, die sich einer Schilddrüsenoperation unterziehen, muss zwischen persistierendem und transientem Hypoparathyreoidismus unterschieden werden.

Ursache des vorübergehenden Hypoparathyreoidismus, dessen Dauer in der Regel 4 Wochen nicht überschreitet, sind wahrscheinlich reversible Störungen der Blutversorgung der Nebenschilddrüsen sowie die Freisetzung von überschüssigem Calcitonin ins Blut.

Sowohl bei anhaltendem als auch bei vorübergehendem postoperativem Hypoparathyreoidismus entwickelt sich eine Hypokalzämie in Kombination mit einem Krampfsyndrom bereits am ersten oder zweiten Tag nach der Operation.

Wenn nach der Operation eine Hypokalzämie in Kombination mit einem nicht ausreichenden Anstieg des Parathormonspiegels länger als 4 bis 12 Wochen anhält, kann man von der Entwicklung eines persistierenden postoperativen Hypoparathyreoidismus sprechen.

Bis zu diesem Zeitpunkt wird den Patienten empfohlen, eine Monotherapie mit Calciumpräparaten zu verschreiben und nur bei bestätigtem anhaltendem Hypoparathyreoidismus Vitamin-D-Präparate hinzuzufügen.

Eine schwere Hypokalzämie kann sich mit akutem und ausgedehntem Abbau großer Zellmassen entwickeln. Typische klinische Situationen, in denen dies beobachtet wird, sind akute Pankreasnekrose, Tumorzerfall bei erfolgreicher zytostatischer Therapie maligner Tumoren, schwere Rhabdomyolyse nach Trauma, schwere Krampfanfälle und Intoxikationen.

In diesem Fall werden neben schwerer Hypokalzämie Hypophosphatämie, ein hoher Spiegel an intrazellulären Enzymen (Laktatdehydrogenase, Kreatininkinase) und Harnsäure bestimmt und eine ausgeprägte Azidose festgestellt.

Viele der Symptome des Hypoparathyreoidismus können bei der sogenannten hyperventilatorischen Tetanie auftreten. In diesem Zusammenhang ist es bei der Erstdiagnose eines idiopathischen Hypoparathyreoidismus ratsam, die Gaszusammensetzung des Blutes zu untersuchen.

Die Behandlung des Hypoparathyreoidismus ist in die Linderung der tetanischen hypokalzämischen Krise und die Erhaltungstherapie unterteilt.

Um die tetanische Krise zu stoppen, werden intravenös 10-20 ml einer 10% igen Lösung von Calciumgluconat verabreicht, von denen 10 ml 90 mg elementares Calcium enthalten. Es wird empfohlen, Calciumgluconat langsam mit einer Geschwindigkeit von nicht mehr als 2 ml / min zu verabreichen.

Bei einem Anstieg des Calciumspiegels im Blutplasma auf 2 mmol / l oder mehr hören die Symptome normalerweise auf. Mit äußerster Vorsicht werden Calciumpräparate Patienten verabreicht, die Herzglykoside erhalten. In diesem Fall wird eine intravenöse Verabreichung nicht empfohlen.

Zur chronischen Erhaltungstherapie des Hypoparathyreoidismus werden Calcium- und Vitamin-D-Präparate eingesetzt, zunächst sollte versucht werden, eine Monotherapie mit Calciumpräparaten zu verordnen.

Bei vielen Patienten kann auf diese Weise eine zufriedenstellende Kompensation der Erkrankung erreicht werden, ohne dass es zu Problemen mit möglichen Komplikationen einer Vitamin-D-Therapie kommt.

Von den Präparaten aus Calciumsalzen können Gluconat, Citrat, Lactat, Chlorid und Carbonat verschrieben werden. Bei der Bestimmung der Dosis des Arzneimittels ist der Gehalt an elementarem Calcium in einem bestimmten Salz von grundlegender Bedeutung. So ist 1 g elementares Calcium in 2,5 g Calciumcarbonat, 5 g Calciumcitrat, 4 g Calciumchlorid und 11 g Calciumgluconat enthalten.

Die übliche Erhaltungsdosis beträgt 1,0-1,5 g elementares Calcium pro Tag. Kann die Erkrankung nicht mit Calciumpräparaten kompensiert werden, werden zusätzlich Vitamin-D-Präparate verschrieben.

Die Kontrollparameter bei der Behandlung von Hypoparathyreoidismus sind der Calciumspiegel im Blutplasma und die Höhe seiner Ausscheidung im Urin.

Vortrag Nr. 16. Peudohypoparathyreoidismus und Pseudopseudohypoparathyreoidismus

Pseudohypoparathyreoidismus (kongenitale Osteodystrophie von Albright) ist ein seltenes erbliches Syndrom, das durch Geweberesistenz gegen Parathormon, Hypokalzämie, erhöhte Nebenschilddrüsenfunktion, Kleinwuchs und Skelettanomalien (Verkürzung der Mittelhand- und Mittelfußknochen) gekennzeichnet ist.

Der Pseudohypoparathyreoidismus ist die erste endokrine Erkrankung, an deren Beispiel die Möglichkeit der Existenz des Phänomens der Verletzung der Gewebeempfindlichkeit gegenüber dem Hormon (endogen und exogen verabreicht) bei unverändertem Mechanismus seiner Sekretion und einem normalen Plasmaspiegel nachgewiesen wurde.

Pathogenetisch ordnen Pseudohyperparathyreoidismus I (Ia, Ib, Ic) und II Typen zu. Die Art der Vererbung des Pseudohypoparathyreoidismus ist noch nicht geklärt. Personen mit Albright-Osteodystrophie haben eine Deletion des terminalen Teils des langen Arms von Chromosom II. Das Verhältnis von Frauen zu Männern beträgt 2:1.

Beim Pseudohypoparathyreoidismus vom Typ Ia wurde eine 50%ige Abnahme der Aktivität der Gs-Untereinheit des Adenylatcyclase-Rezeptor-Parathormon-Komplexes gefunden. Dieser Defekt ist nicht nur für parathyroidale Hormonrezeptoren der Niere charakteristisch, sondern auch für Rezeptoren anderer Hormone, was die Kombination von Typ-I-Pseudohypoparathyreoidismus mit Resistenzen gegen andere Proteinhormone erklärt (nephrogener Diabetes insipidus, hypoglykämisches Syndrom).

Pseudohypoparathyreoidismus vom Typ Ia ist durch phänotypische Merkmale gekennzeichnet, die als Albright-Osteodystrophie bezeichnet werden: ein mondförmiges Gesicht, Kleinwuchs, Fettleibigkeit, Verkürzung der Mittelfuß- und Mittelhandknochen IV und V, heterotope subkutane Verkalkungen und Exostosen. Häufig wird eine geistige Behinderung festgestellt.

Beim Pseudohypoparathyreoidismus Typ Ib wird eine normale Aktivität der Gs-Untereinheit bestimmt. Die Entwicklung eines Pseudohypoparathyreoidismus ist mit einem Defekt des Parathormonrezeptors selbst verbunden. Beim Pseudohypoparathyreoidismus Typ Ic wird auch eine normale Aktivität der Gs-Untereinheit festgestellt, und der Defekt ist höchstwahrscheinlich auf der Ebene der katalytischen Untereinheit der Adenylatcyclase lokalisiert.

Beim Typ-II-Pseudohypoparathyreoidismus funktioniert der Komplex aus Parathormonrezeptoren – Adenylatcyclase normal, aber es kommt zu einer Verletzung der cAMP-abhängigen zellulären Reaktion auf die Verabreichung von Parathormon. Bei exogener Gabe von Parathormon findet sich eine adäquate Erhöhung der cAMP-Ausscheidung im Urin, jedoch keine Erhöhung der Phosphatausscheidung.

Der Pseudopseudohypoparathyreoidismus ist eine Phänokopie des Pseudohypoparathyreoidismus ohne seine biochemischen Marker. Die Patienten haben typische Veränderungen des Phänotyps (Albright-Osteodystrophie), die für den Pseudohypoparathyreoidismus Ia charakteristisch sind, trotz normaler Kalziumspiegel im Blut und einer normalen cAMP-Antwort auf die Verabreichung von Parathormon (PG).

Die Diagnose eines Pseudohypoparathyreoidismus basiert auf der Identifizierung einer positiven Familienanamnese und dem Nachweis von Fehlbildungen, die für einen Pseudohypoparathyreoidismus Typ 1a charakteristisch sind, in Kombination mit biochemischen Anzeichen eines Hypoparathyreoidismus (Hypokalzämie, Hyperphosphatämie). Bei allen Formen des Pseudohypoparathyreoidismus, mit Ausnahme von Ia und Ic, gibt es keine charakteristischen phänotypischen Veränderungen (Albright-Osteodystrophie).

In den meisten Fällen haben Patienten mit Pseudohypoparathyreoidismus einen erhöhten Spiegel an intaktem Parathormon, was es ermöglicht, einen Pseudohypoparathyreoidismus von einem Hypoparathyreoidismus zu unterscheiden. Ein Test mit Parathormon und die Bestimmung von cAMP und Phosphatausscheidung hilft, die Formen des Pseudohypoparathyreoidismus zu differenzieren.

Die Behandlung aller Arten von Pseudohypoparathyreoidismus beinhaltet die Ernennung von Vitamin-D-Präparaten in Kombination mit Kalziumpräparaten.

Vortrag Nummer 17. Osteoporose

Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine Abnahme der Knochenmasse pro Volumeneinheit und eine Störung der Mikroarchitektur des Knochengewebes gekennzeichnet ist, was zu einer Zunahme der Knochenbrüchigkeit und einem hohen Frakturrisiko führt.

Diese Definition ist heute allgemein akzeptiert, obwohl aus klinischer Sicht offensichtlich ist, dass Osteoporose in den meisten Fällen sekundär zu einer bestimmten Krankheit ist und streng genommen ein Syndrom ist.

Neben dem Begriff "Osteoporose" wird bei der Beurteilung von Skeletterkrankungen der Begriff "Osteopenie" verwendet, der eine doppelte Bedeutung hat. Da es verwendet wird, um sich auf das Konzept der "Abnahme der Knochenmineraldichte" zu beziehen.

Nach Angaben der WHO steht Osteoporose als Ursache für Behinderung und Tod von Patienten aufgrund von Knochenbrüchen an vierter Stelle unter den nicht übertragbaren Krankheiten, gefolgt von Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, onkologischen Pathologien und Diabetes mellitus. Dies liegt an der weit verbreiteten Prävalenz der Osteoporose, ihrer multifaktoriellen Natur, der späten Diagnose und dem vorzeitigen Beginn der Behandlung.

Osteoporose ist eine der bekanntesten Stoffwechselerkrankungen des Skeletts, deren Dichte mit zunehmendem Alter zunimmt. Jede dritte Frau nach Einsetzen der Wechseljahre und mehr als die Hälfte aller Personen im Alter von 75-80 Jahren leidet an Osteoporose, deren Folgen Brüche der Wirbelkörper und Röhrenknochen sind, was zu einer deutlichen Zunahme von Morbidität, Invalidität und Mortalität führt Alten. Etwa 20 % der Patienten mit Hüftfrakturen sterben innerhalb von 6 Monaten nach der Fraktur, und die restlichen 50 % werden behindert. Die Häufigkeit von Hüftfrakturen ist ein Indikator für die Prävalenz von Osteoporose.

Die meisten Formen der Osteoporose sollten bei einer Vielzahl von Erkrankungen als symptomatisch betrachtet werden. So unterscheidet die ICD-10 zwischen Osteoporose mit abnormen Knochenbrüchen und ohne abnorme Brüche.

Nach morphologischen Merkmalen wird trabekuläre, kortikale und gemischte Osteoporose unterschieden, je nach Stoffwechselaktivität – Osteoporose mit erhöhtem Knochenumsatz, mit geringem Knochenumsatz und normalem Knochenstoffwechsel. Die Knochenschwundrate kann von vielen Faktoren abhängen. Bei jedem pathophysiologischen Mechanismus nimmt die Knochenmasse ab und erreicht einen bestimmten Schwellenwert. Danach beginnt das Stadium der Frakturen.

Bei Osteoporose mit hohem Knochenumsatz wird eine hohe Knochenresorption nicht durch normale oder erhöhte Knochenbildung kompensiert, und bei Osteoporose mit niedrigem Knochenumsatz ist die Knochenresorptionsrate normal oder verringert und die Knochenbildungsrate langsam. Beide Formen lassen sich bei einem Patienten als unterschiedliche Stadien des osteoporotischen Prozesses nachweisen.

In der Pathogenese der postmenopausalen Osteoporose ist der auslösende Faktor ein Östrogenmangel, der den Knochenverlust stark beschleunigt. Das Vorhandensein von Östrogenrezeptoren auf Osteoblasten wurde nachgewiesen, und ein Östrogenmangel trägt zur Produktion eines Faktors durch Osteoblasten bei, der sowohl die Differenzierung als auch die Aktivität von Osteoklasten stimuliert, was zu einer erhöhten Knochenresorption führt. Der Mangel an Östrogen trägt zu einer Verringerung der Calcitonin-Freisetzung und einer erhöhten Empfindlichkeit des Knochens gegenüber der resorptiven Wirkung von Parathormon sowie zu einem sekundären Vitamin-D-Mangel und einer Verringerung der Calciumaufnahme im Darm bei.

Bei der Pathogenese der senilen Osteoporose sind neben einem Mangel an Sexualsteroiden und Calcitonin ein negativer Calciumhaushalt durch Vitamin-D-Mangel und eine verminderte Calciumresorption im Darm von großer Bedeutung, was zur Ausbildung eines rezidivierenden Hyperparathyreoidismus und einer Knochenvermehrung führt Resorption. Eine Verletzung des Vitamin-D-Stoffwechsels wird sowohl durch eine Abnahme der Sonneneinstrahlung aufgrund einer Abnahme der Exposition im Freien als auch durch eine Verletzung der Bildung aktiver Formen aufgrund eines Mangels an Sexualhormonen erklärt. Eine übermäßige oder unzureichende Ausschüttung von mehr Hormonen in jedem Alter führt zu Osteoporose. Als Beispiele für ein starkes Vorherrschen der Knochengewebsresorption können die Knochenform des primären Hyperparathyreoidismus und die Pathologie des Knochenstoffwechsels bei schwerer rezidivierender Thyreotoxikose dienen.

Ein Überschuss an Glukokortikoiden beim Cushing-Syndrom hemmt den Knochenaufbau, während die Kalziumaufnahme im Darm abnimmt und die Ausscheidung über die Nieren zunimmt, was zu einer negativen Kalziumbilanz führt, zu sekundärem Hyperparathyreoidismus und verstärkter Knochenresorption.

Der Mechanismus der Entwicklung von Osteoporose bei Hypogonadismus bei Frauen in der reproduktiven Periode ist ähnlich wie bei postmenopausalen Frauen. Eine Abnahme der androgenen Funktion bei Männern führt zu einer verminderten Knochenbildung und der Entstehung von Osteoporose mit geringem Knochenumsatz.

Charakteristische Frakturen für Osteoporose können Frakturen des proximalen Femurs, der Wirbelkörper und der distalen Unterarmknochen sein, obwohl Frakturen jeglicher Lokalisation beobachtet werden können. Wirbelbrüche sind eines der klassischen Anzeichen von Osteoporose, und ihre Folgen in Form von Rückenschmerzen, Funktionsstörungen und Wirbelsäulendeformitäten bestimmen den Grad der Behinderung und die Bedeutung dieses Themas für die öffentliche Gesundheit.

Die Prävalenz dieser Frakturen in Russland betrug 11,8 %. In fast 50 % der Fälle ist Osteoporose asymptomatisch oder oligosymptomatisch und wird nur bei Knochenbrüchen erkannt. Die postmenopausale, steroidale und hypogonadale Osteoporose ist gekennzeichnet durch einen überwiegenden Verlust von trabekulärem Knochengewebe und dementsprechend Frakturen der Wirbelkörper, Rippen und Speichenfrakturen an typischer Stelle (Typ-I-Osteoporose).

Die vorherrschende Läsion des kortikalen Knochengewebes ist bei seniler Osteoporose, Hyperparathyreoidismus und Thyreotoxikose (Osteoporose Typ II) inhärent, während Frakturen von Röhrenknochen und des Oberschenkelhalses häufiger sind; aber häufig (insbesondere in höheren Altersgruppen) und Frakturen der Wirbelkörper. Typische Beschwerden von Rückenschmerzen, verstärkt nach körperlicher Anstrengung, bei längerem Verweilen in einer Position. Diese Schmerzen verschwinden nach dem Hinlegen. Die Schwere des Schmerzsyndroms kann nicht nur bei verschiedenen Patienten unterschiedlich sein, sondern auch bei demselben Patienten in verschiedenen Stadien der Erkrankung.

Bei der Untersuchung sollte auf die Veränderung der Haltung des Patienten, Deformation des Brustkorbs, Abnahme der Körpergröße, Bildung von Hautfalten an der Seitenfläche des Brustkorbs und Gangstörungen geachtet werden.

Die Diagnose von Osteoporose umfasst die folgenden Aufgaben:

1) Erkennung von Osteopenie und Knochenbrüchen;

2) Bewertung des Stoffwechselniveaus im Knochengewebe (Untersuchung biochemischer oder morphologischer Marker der Knochenresorption und Knochenbildung sowie von Indikatoren des Calciumstoffwechsels);

3) Erforschung der Ursachen der Osteopenie und Differenzialdiagnose zu anderen Formen der metabolischen Osteopathie. Die primäre Osteoporose wird hauptsächlich von der Osteomalazie, der Knochenform des primären Hyperparathyreoidismus, der osteoporotischen Form der Paget-Krankheit, dem Myelom und Knochenmetastasen unterschieden. Die Diagnose einer primären Osteoporose wird nach Ausschluss der aufgeführten Erkrankungen gestellt.

Die Hauptziele der Behandlung von Osteoporose:

1) den Verlust von Knochenmasse (idealerweise sein Wachstum) zu verlangsamen oder zu stoppen;

2) Verhinderung neuer Knochenbrüche;

3) Normalisierung des Knochenumbaus;

4) Verringerung des Schmerzsyndroms, Erweiterung der motorischen Aktivität;

5) Verbesserung der Lebensqualität des Patienten.

Die Normalisierung des Knochenumbaus (Unterdrückung einer erhöhten Knochenresorption oder Stimulierung der Knochenbildung) ist die Hauptstütze der Behandlung. Die Behandlung der Grunderkrankung bei sekundärer Osteoporose oder das Absetzen von Medikamenten, die den Knochenstoffwechsel negativ beeinflussen, sind oft schwierig zu praktizieren. Die symptomatische Therapie ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung.

Medikamente zur Behandlung von Osteoporose werden üblicherweise in 3 Gruppen eingeteilt:

1) überwiegende Reduzierung der Knochenresorption (Östrogene, Calcitonine, Bisphosphonate);

2) überwiegend die Knochenbildung fördern (Fluoride, anabole Steroide, Androgene, Fragmente des synthetischen Parathormons, Wachstumshormon);

3) Beeinflussung beider Prozesse des Knochenumbaus (aktive Metaboliten von Vitamin D, Ossein-Hydroxyapatit-Komplex, Ipriflavon (Osteochin)).

Die Wahl eines bestimmten Medikaments wird sowohl von der Form der Osteoporose als auch von den vorherrschenden klinischen Symptomen bestimmt. Darüber hinaus werden Indikationen und Kontraindikationen für eine bestimmte Therapieform berücksichtigt.

Bei postmenopausaler Osteoporose sowie bei Osteoporose anderer Genese wird postmenopausalen Frauen in Ermangelung von Kontraindikationen eine Östrogenersatztherapie (Proginova, Cycloproginova, Klimen, Climonorm, Livial, Kliogest usw.) verschrieben.

Die Behandlung mit Calcitonin (Miacalcic) ist indiziert bei postmenopausaler, steroidaler, seniler und idiopathischer Osteoporose, insbesondere bei starken Schmerzen. Die Dauer der intermittierenden Behandlung mit Calcitonin kann 2-5 Jahre betragen. Es ist wünschenswert, die Behandlung mit Calciumpräparaten sowie Vitamin D zu kombinieren.

Bisphosphonate (Xydifon, Alendronat) sind indiziert zur Behandlung von postmenopausaler und seniler Osteoporose bei Personen ohne schwere Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts.

Die Indikation für den Einsatz von Fluoriden (Natriumfluorid, Ossin, Coreberon) ist Osteoporose mit niedrigem Knochenstoffwechsel. Um der Entwicklung einer Osteomalazie (Demineralisierung) vorzubeugen, werden während der Behandlung mit Fluoriden Calcium- und Vitamin-D-Präparate zugesetzt.Bei der Anwendung von Fluoriden ist die Häufigkeit von Nebenwirkungen relativ hoch (20-30%) in Form von dyspeptischen Symptomen, Glossitis und Gingivitis , und Arthralgie. Die langsame Entfaltung der therapeutischen Wirkung von Fluoriden erfordert vom Patienten und vom Arzt Geduld.

Anabole Steroide haben keinen eigenständigen Wert bei der Behandlung von Osteoporose, obwohl sie oft in komplexe Behandlungsschemata einbezogen werden.

Die aktiven Metaboliten von Vitamin D werden seit mehreren Jahren in einer Dosis von 0,5-1,0 mcg pro Tag verwendet. Als Monotherapie sind sie bei seniler, Steroid- und postmenopausaler Osteoporose indiziert; sind Mittel der Wahl bei Osteomalazie (1-3 µg/Tag), renaler Osteodystrophie, Rehabilitation nach Parathyrektomie. Aktive Metaboliten werden auch in Kombinationstherapie mit Östrogenen, Calcitonin, Bisphosphonaten, Ipriflavon, Fluoriden verwendet.

Nebenwirkungen treten in 2-3% der Fälle auf und äußern sich als dyspeptische Störungen, Schwäche, Benommenheit, Mundtrockenheit. Um einer Hyperkalzämie vorzubeugen, ist es wünschenswert, alle 1 Monate eine Behandlung in individuell ausgewählten Dosen mit Kontrolle des Kalzium- und Kreatininspiegels im Blut durchzuführen.

Ipriflavon (Osteochin) - ein Derivat von Flavonoiden, das in Farnen und Blütenpflanzen synthetisiert wird, verbessert die Knochenbildung, reduziert das Auftreten neuer Knochenbrüche und hat eine mäßige analgetische Wirkung für 12 Monate Anwendung.

Calciumsalze haben keinen eigenständigen Wert bei der Behandlung von Osteoporose, sondern müssen in Kombination mit anderen Mitteln als Grundlage einer pathogenetischen Therapie sowie zur Primärprävention von Osteoporose verwendet werden.

Die symptomatische Therapie umfasst Analgesie, die Ernennung von Korsetts und Physiotherapie. Rückenschmerzen schränken die motorische Aktivität und Lebensqualität des Patienten ein.

Zur Schmerzlinderung werden neben Krankheitserregern Analgetika, nichtsteroidale Entzündungshemmer und Muskelrelaxantien eingesetzt.

Bei Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper und bei schwerer Osteoporose sind Korsetts unbedingt indiziert. Am häufigsten werden halbstarre Korsetts und Halbkorsetts empfohlen. Die Möglichkeit einer Muskelatrophie beim Tragen von Korsetts ist gering und wurde in neueren Studien nicht bestätigt. Bei starken Schmerzen empfehlen sich ausschließlich Atemübungen, bei Schmerzreduktion isometrische Übungen.

In Zukunft werden Übungen für die Muskeln des Bauches, des Rückens, der unteren und oberen Gliedmaßen vorgeschrieben. Dann fügen sie Übungen hinzu, die im Stehen durchgeführt werden, dosiertes Gehen, Schwimmen. Die Massage wird frühestens 4-6 Monate nach Beginn der medikamentösen Therapie verschrieben.

Die Primärprävention von Osteoporose umfasst die Kontrolle einer ausreichenden Kalziumaufnahme in der Kindheit, während der Schwangerschaft und Stillzeit, ausreichende Sonnenexposition älterer Menschen, einen aktiven Lebensstil und Sportunterricht mit mäßiger körperlicher Aktivität, Vermeidung von Alkohol- und Rauchmissbrauch, Vermeidung verschiedener einseitiger Ernährungsweisen und Hungern.

Vortrag Nr. 18. Hypothalamus-Hypophysen-Erkrankungen. Kraniopharyngeom

Hypothalamus-Hypophysen-Erkrankungen können in Erkrankungen mit nachgewiesener Läsion des eigentlichen Hypothalamus, Erkrankungen mit vermutetem hypothalamischem Ursprung, mit hypothalamisch-hypophysärem Ursprung und eigentliche Hypophysenläsionen unterteilt werden.

1. Kraniopharyngeom

Das Kraniopharyngeom ist ein hypothalamischer Tumor, der aus den Überresten der Rathke-Tasche (Epithelprotrusion der hinteren Pharynxwand des Embryos, die das Rudiment der Adenohypophyse darstellt) hervorgeht und zu Hypophysenstörungen führt.

Die Tumorentwicklung ist mit einer beeinträchtigten embryonalen Differenzierung der Rathke-Pouch-Zellen verbunden. Der Tumor kann im Hypothalamus, im dritten Ventrikel und in der Sella turcica lokalisiert sein und weist häufiger eine zystische Struktur auf. Das Kraniopharyngeom ist eine seltene Erkrankung, aber der häufigste supraselläre Tumor bei Kindern (5–10 % der Hirntumoren bei Kindern).

Kraniopharyngeome sind hormonell inaktive Tumore, deren klinische Manifestation auf einer mechanischen Kompression der umgebenden Hirnstrukturen beruht.

In den meisten Fällen manifestiert sich das Kraniopharyngeom im Kindes- und Jugendalter. In der Regel besteht eine Kombination von Symptomen der intrakraniellen Hypertonie (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen), des chiasmatischen Syndroms (bitemporale Hemianopsie, Papillenödem, verminderte Sehschärfe) und des endokrin-metabolischen Syndroms (Verzögerung der sexuellen und körperlichen Entwicklung, Hypopituitarismus). Die Entwicklung eines Hirnödems oder eines panhypophysären Komas ist eine Indikation für einen Notfall-Krankenhausaufenthalt.

Wenn die Hormonforschung durch den Mangel an tropischen Hormonen der Hypophyse bestimmt wird, ist eine Hyperprolaktinämie möglich. Röntgen In 80% der Fälle werden Verkalkungen im Tumor nachgewiesen. Die Methode der bildgebenden Diagnostik des Kraniopharyngeoms ist eine MRT-Untersuchung.

Kraniopharyngeome müssen von anderen Erkrankungen, die mit verzögerter sexueller und körperlicher Entwicklung und Hypopituitarismus auftreten, sowie anderen Tumoren der Hypophyse und des Gehirns abgegrenzt werden.

Die Behandlung ist chirurgisch: Entfernung des Tumors, eventuell in Kombination mit Protonentherapie und stereotaktischer Injektion von Radioisotopen in den Tumor. Bei unvollständiger Entfernung neigt das Kraniopharyngeom zu Rezidiven. Die Wiederherstellung der gebärfähigen Funktion nach Entfernung des Kraniopharyngeoms ist mit Hilfe moderner Behandlungsmethoden grundsätzlich möglich. Die Prognose für das Leben mit Kraniopharyngeom ist ziemlich ernst, da eine chirurgische Behandlung Stoffwechsel- und Hormonstörungen nicht beseitigt, die Arbeitsfähigkeit des Patienten bleibt immer eingeschränkt. Bei entwickeltem Hypopituitarismus wird die Ersatztherapie lebenslang durchgeführt.

2. Andere Hypothalamus-Hypophysen-Erkrankungen

Unter den Tumoren der Hypothalamusregion gibt es neben Kraniopharyngeomen Gliome, Hämangiome, Dysgerminome, Hamartome, Ganglioneurinome, Ependymome, Medulloblastome, Lipome, Neuroblastome, Lymphome, Plasmozytome, Kolloid- und Dermoidzysten, Sarkome.

Je nach Lokalisation der Läsion werden neurologische Symptome unterschiedlichen Schweregrades, beeinträchtigte Hypophysenfunktionen und Verhaltensänderungen festgestellt. In seltenen Fällen, insbesondere im Kindesalter, können hypothalamische Läsionen nicht nur zu einer Abnahme, sondern auch zu einer Aktivierung der adenohypophysären Funktionen führen (z. B. das Auftreten einer Hyperprolaktinämie aufgrund der „Beseitigung“ der hemmenden Wirkung von Dopamin auf die Prolaktinsekretion oder vorzeitig Pubertät aufgrund des Verlusts der normalen Refraktärität gegenüber dem Einfluss von Gonadotropinen).

Die klinischen Manifestationen dieser Läsionen hängen vom Alter, in dem sich der Tumor manifestierte, sowie von seiner Lage und Größe ab. Die auffälligsten klinischen Manifestationen sind Hypogonadismus oder vorzeitige Pubertät (mehr als 50 % der Fälle), Diabetes insipidus (bis zu 30 % der Fälle), psychische Störungen (ein Drittel aller Fälle) und bei etwa einem Drittel der Patienten Fettleibigkeit oder Hyperphagie , bei 20 % der Patienten, da die Hauptsymptome Somnoleszenz, Anorexie, Erschöpfung, gestörte Thermoregulation und schließlich bei 10 % eine beeinträchtigte Schließmuskelaktivität sind. Die Ansätze zur Diagnose und Behandlung dieser Tumoren ähneln denen beim Kraniopharyngeom.

Tumorprozesse in der Hypothalamus-Hypophysen-Region müssen häufig von systemischen und genetischen Läsionen abgegrenzt werden.

Eine Beteiligung am pathologischen Prozess des Hypothalamus ist bei einem verbreiteten spezifischen oder unspezifischen Infektionsprozess sowie bei der Verbreitung systemischer Erkrankungen möglich.

In der Regel wird bei einem chronisch disseminierten Prozess eher ein klares Krankheitsbild eines Hypopituitarismus mit Verlust der einen oder anderen Funktion oder mit der Entwicklung einer Hyperprolaktinämie formuliert, während bei akuten bakteriellen Schäden allgemeine systemische Zeichen (Intoxikationen, Störungen des zentralen Nervensystem) stehen an erster Stelle, und hypothalamische Störungen äußern sich häufiger durch das Syndrom der unzureichenden Produktion von Vasopressin.

Die Wahrscheinlichkeit, eine bestimmte Läsion zu entwickeln, hängt weitgehend vom Alter ab. Bei Neugeborenen kann der Hypothalamus an perinataler Blutung oder bakterieller Meningitis leiden, Histiozytose kann sich im Alter von mehreren Monaten entwickeln, bei älteren Kindern kann sich eine tuberkulöse Meningitis entwickeln, es können leukämische Infiltrate sowie Enzephalitis auftreten. Ab dem 10. Lebensjahr steigt die Wahrscheinlichkeit, an Sarkoidose zu erkranken. Diese Läsionen sind auch im Erwachsenenalter möglich.

Viele Erkrankungen des Hypothalamus sowie andere pathologische Prozesse in der suprasellären Region können zu einer Kompression des Hypophysenstiels mit der Entwicklung eines isolierten Hypophysensyndroms führen. Eine Schädigung des Hypophysenstiels geht mit einer charakteristischen Veränderung der Ausschüttung von Hypophysenhormonen einher. Diabetes insipidus entwickelt sich bei 80 % der Patienten, wobei die Höhe der Verletzung des Stiels der wichtigste Faktor für seine Entwicklung ist: Je näher die Verletzungshöhe am Hypothalamus liegt, desto wahrscheinlicher ist es, einen Diabetes insipidus zu entwickeln.

Beim isolierten Hypophysensyndrom hört die Sekretion aller tropischen Hypophysenhormone mit der Entwicklung von sekundärem Hypogonadismus, Hypothyreose, Hypokortizismus und Wachstumshormonmangel auf. Das pathognomonische Phänomen für das isolierte Hypophysensyndrom ist die Hyperprolaktinämie.

Die Behandlung von Patienten mit diesem Syndrom umfasst die Entfernung des festgestellten Tumors, eine Ersatztherapie für Diabetes insipidus und Panhypopituitarismus.

Vortrag Nummer 19. Akromegalie und Gigantismus

Akromegalie und Gigantismus sind neuroendokrine Syndrome, die aus einer übermäßigen Produktion oder erhöhten biologischen Aktivität des Wachstumshormons resultieren.

Diese beiden Krankheiten sollten als altersbedingte Variationen desselben pathologischen Prozesses betrachtet werden, dessen spezifische klinische Manifestationen durch den Grad der Vollendung der Osteogenese bestimmt werden.

Bei Kindern und Jugendlichen mit unvollständigem Wachstum manifestiert sich eine chronische Überproduktion von Wachstumshormon durch Gigantismus, der durch übermäßiges Überschreiten der physiologischen Grenzen, relativ proportionales epiphysäres und periostales Knochenwachstum, eine Zunahme von Weichteilen und Organen gekennzeichnet ist.

Da bei Erwachsenen nach Verknöcherung der Epiphysenknorpel kein weiteres Wachstum mehr möglich ist, entwickelt sich eine Akromegalie. Bei dieser Pathologie wird ein beschleunigtes Wachstum des Körpers festgestellt, jedoch nicht in der Länge, sondern in der Breite aufgrund von Weichteilen, was sich in einem unverhältnismäßigen Periostwachstum der Knochen des Skeletts, einer Zunahme der Masse der inneren Organe und einer Eigenschaft manifestiert Stoffwechselstörung.

Basierend auf dem klassischen Schema der Hypothalamus-Hypophysen-Regulation der somatotropen Funktion kann eine Reihe möglicher Mechanismen identifiziert werden, die zu ihrer Überfunktion und charakteristischen klinischen Manifestationen beitragen:

1) die anfängliche Dysregulation auf der Ebene des Hypothalamus oder der darüber liegenden Teile des Zentralnervensystems, die sich in der übermäßigen Bildung von Somatoliberin oder einer unzureichenden Sekretion von Somatostatin äußert;

2) das primäre Auftreten eines Tumorprozesses in der Hypophyse mit beeinträchtigter hypothalamischer Kontrolle und autonomer Hypersekretion von Wachstumshormon oder seinen aktiven Formen;

3) eine Zunahme der Bildung und Aktivität von Somatomedinen, die das Wachstum des Osteoartikularapparats direkt beeinflussen. Die häufigste Ursache für Akromegalie und Gigantismus ist die autonome Produktion von Wachstumshormon durch ein Hypophysenadenom.

In den meisten Fällen zeigt die Akromegalie ein Makroadenom. Somatotropinome (Tumoren von Somatotrophen der Adenohypophyse) sind ihrem Ursprung nach monoklonale Tumoren, die als Folge einer somatischen Mutation von Somatotrophen entstehen.

Bei der Akromegalie werden in 99 % der Fälle Hypophysenadenome entdeckt, die Wachstumshormone absondern. Immunhistochemisch werden neben reinen somatotropen Adenomen (ca. 45 %) auch gemischte Prolactosomotropinome (ca. 30 %) isoliert. Die restlichen 25 % der Adenome produzieren auch andere adenohypophysäre Hormone (TSH, LH, FSH).

Die ektopische Produktion von Wachstumshormon mit der Entwicklung einer Akromegalie ist bei Lungen-, Brust-, Bauchspeicheldrüsen- und Eierstockkrebs selten.

Veränderungen in Organen bei Akromegalie werden auf ihre wahre Hypertrophie und Hyperplasie (Splanchnomegalie) reduziert, die mit dem vorherrschenden Wachstum von mesenchymalem Gewebe verbunden ist. Parenchym und Stroma aller inneren Organe (Lunge, Herz, Leber, Bauchspeicheldrüse, Darm, Milz) sind vergrößert. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung aufgrund der Proliferation des Bindegewebes in allen Organen treten sklerotische Veränderungen auf, begleitet von der fortschreitenden Entwicklung ihrer Insuffizienz. Parallel dazu steigt das Risiko gutartiger und bösartiger Neubildungen in allen Geweben und Organen, einschließlich der endokrinen.

In den meisten Fällen entwickelt sich die Akromegalie zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr, sie tritt häufiger bei Frauen auf, da sowohl die Schwangerschaft selbst als auch ihre unphysiologische Unterbrechung Faktoren sind, die die somatotrope Funktion aktivieren. Die überwiegende Mehrheit der Fälle von Gigantismus und Akromegalie tritt sporadisch auf. Akromegalie tritt mit einer Häufigkeit von 3-4 Fällen pro 1 Million Einwohner auf.

Klinisch manifestiert sich die Akromegalie durch eine Zunahme von Händen, Füßen, Veränderungen des Aussehens, Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels, des Menstruationszyklus und anderer Symptome.

Intrakranielles Hypertonie-Syndrom: Ein Anstieg des intrakraniellen Drucks oder eine Kompression des Sella-Turcica-Diaphragmas durch einen wachsenden Tumor verursacht die Entwicklung von Kopfschmerzen bei Akromegalie. Im letzteren Fall sind die Kopfschmerzen am hartnäckigsten und treiben den Patienten in Raserei.

Syndrome, die mit der Wirkung von überschüssigem Wachstumshormon auf Organe und Gewebe verbunden sind, äußern sich in einer fortschreitenden pathologischen Zunahme des linearen Wachstums und der Körpergröße, der Hände, Füße, der Nase und des Unterkiefers, weshalb die Patienten häufig gezwungen sind, Schuhe und Handschuhe zu wechseln. Eine Veränderung des Aussehens, die sich in einer Vergröberung der Gesichtszüge manifestiert, ist mit einer Zunahme der Augenbrauenbögen, Jochbeine und des Unterkiefers verbunden. Es gibt eine Hypertrophie der Weichteile des Gesichts (Nase, Lippen, Ohren).

Eine Erhöhung des Unterkiefers führt zu einer Bissveränderung durch die Divergenz der Zahnzwischenräume. Die Zunge ist vergrößert (Makroglossie) und Zahnspuren sind darauf sichtbar.

Eine Zunahme der Anzahl und eine Zunahme der funktionellen Aktivität der Schweißdrüsen führen zu einem signifikanten Schwitzen. Aktivierung und Hypertrophie der Talgdrüsen, Verdickung der Haut führt zu ihrem charakteristischen Aussehen (sie wird dicht, verdickt, mit tiefen Falten, ausgeprägter auf der Kopfhaut). Im Bereich von Hautfalten und Stellen erhöhter Reibung wird eine Hyperpigmentierung festgestellt. Oft offenbarte Hypertrichose.

Die Wirkung des Wachstumshormons auf Muskeln und innere Organe im Anfangsstadium der Krankheit ist kaum wahrnehmbar und wird manchmal, insbesondere bei Sportlern und Menschen mit körperlicher Arbeit, positiv wahrgenommen, da die Arbeitsfähigkeit und körperliche Aktivität zunehmen, aber als Krankheit fortschreitet, degenerieren die Muskelfasern (aufgrund der Wucherung des Bindegewebes und der relativen Verzögerung des Wachstums der Blutgefäße durch die Zunahme der Masse), was zu zunehmender Schwäche und einem fortschreitenden Leistungsabfall führt.

Aufgrund von Durchblutungsstörungen und Sklerose hypertrophierter innerer Organe entwickelt sich eine Lungen- und Herzinsuffizienz, die die Todesursache von Patienten ist.

Bei 80 % der Patienten mit Akromegalie entwickelt sich ein Schlafapnoe-Syndrom. Dies ist auf die Proliferation von Weichteilen der oberen Atemwege und eine Schädigung der Atemzentren zurückzuführen. Eine nicht kompensierte langfristige Hyperproduktion von Wachstumshormon führt zur Entwicklung einer konzentrischen Myokardhypertrophie, die durch eine hypertrophe Myokarddystrophie ersetzt wird, und in fortgeschrittenen Fällen der Krankheit wird sie erweitert, was zu einer fortschreitenden Herzinsuffizienz führt.

Das Syndrom der Fortpflanzungsstörungen, verbunden mit einer gleichzeitigen Überproduktion von Prolaktin oder mit prolaktoähnlichen Wirkungen des Wachstumshormons, äußert sich durch Menstruationsstörungen bis hin zu Amenorrhoe, bei Frauen häufig auch durch Galaktorrhoe, bei Männern durch Impotenz.

Das Syndrom endokriner Störungen, das mit dem Einfluss von Wachstumshormon auf verschiedene Arten des Stoffwechsels sowie mit einer Veränderung der Aktivität anderer endokriner Drüsen verbunden ist, äußert sich in einer Verletzung der Glukosetoleranz und offensichtlichem Diabetes mellitus, einer Veränderung des Phosphor- Kalziumstoffwechsel, eine Verletzung des Fettstoffwechsels, eine Zunahme der Schilddrüse wird festgestellt. Mit fortschreitendem Tumorwachstum entwickelt sich das Krankheitsbild einer Hypothalamus-Hypophysen-Insuffizienz mit Ausbildung einer sekundären Hypothyreose, Hypokortizismus und Hypogonadismus.

Syndrom der Dysfunktion der Hirnnerven: Chiasmales Syndrom (bitemporale Hemianopsie, Einengung der Gesichtsfelder); Veränderungen im Augenhintergrund umfassen Ödeme und Atrophie der Sehnervenscheibe; Kompression des Hypothalamus und gestörte Liquorodynamik führen zum Auftreten von Schläfrigkeit, manchmal zu Polyurie, Temperaturanstieg, epileptiformes Syndrom, Anosmie, Ptosis, Verdoppelung, verminderte Empfindlichkeit der Gesichtshaut, Hörverlust.

Die Labordiagnose einer Akromegalie basiert auf der Untersuchung des Wachstumshormonspiegels. Bei vielen Patienten ist sie stark erhöht, und in diesem Fall kann die Diagnose bei detailliertem Krankheitsbild als gesichert gelten. Bei einigen Patienten ist der Wachstumshormonspiegel jedoch nur leicht erhöht oder normal (0,5–5,0 ng/ml). In diesem Zusammenhang wurde eine Reihe von Funktionstests vorgeschlagen. Beim Glukosetoleranztest wird zunächst der Wachstumshormonspiegel im Plasma sowie nach der Verabreichung von 30 g Glukose 2,5 bis 3 Stunden lang alle 75 Minuten in Blutproben untersucht. Normalerweise sinkt bei einer Glukosebelastung der Spiegel des Wachstumshormons. In der aktiven Phase der Akromegalie sinkt der Wachstumshormonspiegel nicht unter 2 ng/ml oder es wird ein paradoxer Anstieg des Wachstumshormonspiegels festgestellt. In 60 % der Fälle mit Akromegalie wird 30–60 Minuten nach der Verabreichung von Thyroliberin (500 µg intravenös) ein pathologischer Anstieg des Wachstumshormonspiegels festgestellt (um 50–100 % des Originals oder mehr). Normalerweise kommt es zu keiner Reaktion auf das Thyrotropin-Releasing-Hormon.

Bei klinisch manifester und hormonell gesicherter Akromegalie bereitet die topische Diagnostik des Hypophysenadenoms in der Regel keine Schwierigkeiten. Beim Makroadenom zeigen sich charakteristische Veränderungen im Kraniogramm; Methode der Wahl zur Visualisierung des Adenoms ist eine MRT-Untersuchung.

Das Ziel der Behandlung der Akromegalie ist die Beseitigung der autonomen Hyperproduktion von Wachstumshormon, die Normalisierung des IGF-1-Spiegels im Blut und das Ausbleiben eines Anstiegs des Plasmaspiegels des Wachstumshormons im Glukosetoleranztest (75 g Glukose) über 1 ng / ml. Diese Kriterien entsprechen der Remission der Krankheit. Dieses Ziel wird durch Entfernung des Hypophysentumors oder Reduktion der Tumormasse erreicht.

Die Methode der Wahl bei der Behandlung von Patienten mit Akromegalie ist die transsphenoidale Entfernung des Hypophysenadenoms. Bei Mikroadenomen normalisiert sich in 85% der Fälle der Wachstumshormonspiegel nach der Operation wieder. Bei kleinen bekapselten Adenomen führt die operative Behandlung in der Regel zu einer stabilen Remission der Erkrankung. Bei Makroadenomen wird in 30 % der Fälle eine vollständige Genesung nach der ersten Operation erreicht. Tumoren mit extrasellärem Wachstum haben die schlechteste Prognose. Mit Hilfe der Protonentherapie an der Hypophyse ist es bei den meisten Patienten möglich, 1 Jahr nach der Behandlung eine Abnahme des Wachstumshormonspiegels zu erreichen. Dennoch übersteigt 10 Jahre nach der Protonentherapie bei 70 % der Patienten der spontane Wachstumshormonspiegel im Durchschnitt nicht 10 ng/ml.

Für eine medikamentöse Therapie, die nur als vorübergehend oder palliativ angesehen werden kann, werden derzeit Dopaminomimetika und Somatostatin-Analoga eingesetzt.

Bei der Behandlung mit Dopaminomimetika (Bromocriptium, Parlodel) kommt es bei 54 % der Patienten zu einem Rückgang des Wachstumshormonspiegels unter 10 ng/ml und nur bei 20 % – unter 5 ng/ml. Eine Verringerung der Tumorgröße wird bei nicht mehr als 20 % der Patienten beobachtet. Wesentlich wirksamer ist die Behandlung mit langwirksamen Somatostatin-Analoga (Octreotid, Sandostatin). Bei 90 % der Patienten wird eine Abnahme des GH-Spiegels festgestellt, bei 53 % der Patienten sinkt der GH-Spiegel unter 5 ng/ml. Es gibt Hinweise darauf, dass ein höherer Prozentsatz radikaler Adenomektomien durchgeführt wird, wenn der Operation eine Behandlung mit Octreotid vorausgegangen ist.

Vortrag Nr. 20. Panhypopituitarismus

Hypothalamus-Hypophysen-Insuffizienz (Panhypopituitarismus) ist ein klinisches Syndrom, das sich als Folge einer Zerstörung der Adenohypophyse entwickelt, gefolgt von einer anhaltenden Abnahme der Produktion tropischer Hormone und einer beeinträchtigten Aktivität der peripheren endokrinen Drüsen.

Eine der Formen der Hypothalamus-Hypophysen-Insuffizienz ist die Simmond-Krankheit, bei der es sich um eine postpartale septisch-embolische Nekrose des Bluthochdrucks handelt, die zu schwerer Kachexie und Rückbildung von Organen und Geweben führt. Morbus Schiehen ist die häufigste und harmlosere Variante des postpartalen Panhypopituitarismus.

Ätiologie. Die häufigste Ursache für Hypopituitarismus sind Durchblutungsstörungen in der Hypothalamus-Hypophysen-Region (Blutung, Ischämie), die sich nach der Geburt entwickeln, kompliziert durch massiven (mehr als 1 l) Blutverlust, Thromboembolie, Sepsis.

Die Hypertrophie des Hypophysenvorderlappens während der Schwangerschaft, die durch seine Rückbildung nach der Geburt ersetzt wird, trägt dazu bei, dass all diese Komplikationen zu Durchblutungsstörungen der Hypophyse, Angiospasmen, Hypoxie und Nekrose führen.

Wiederholte und häufige Schwangerschaften und Geburten als Faktoren der funktionellen Belastung der Hypophyse prädisponieren für die Entwicklung eines Hypopituitarismus. Ischämische Veränderungen in der Hypophyse können bei Männern nach Magen-Darm- oder Nasenblutungen auftreten, obwohl sie selten sind. In den letzten Jahren wurde eine Hypothalamus-Hypophysen-Insuffizienz bei Frauen mit schwerer Toxikose in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft in einigen Fällen mit der Entwicklung eines Autoimmunprozesses in der Hypophyse – der lymphatischen Hypophysitis – in Verbindung gebracht.

Seltenere Ursachen für einen Panhypopituitarismus sind Tumoren der Hypothalamus-Hypophysen-Region, Tumormetastasen in der Hypothalamus-Hypophysen-Region, Traumata (schwere Kopfverletzung mit Ablösung des Hypophysenstiels, Bestrahlung und chirurgische Eingriffe an der Hypophyse), granulomatöse Prozesse (Sarkoidose, eosinophiles Granulom, Syphilis).

Die Pathogenese des Panhypopituitarismus beruht auf dem Mangel an tropischen Hormonen und Wachstumshormonen. Je nach Ort, Ausmaß und Intensität des destruktiven Prozesses kann der Ausfall oder die Abnahme der Hormonbildung in der Hypophyse gleichmäßig und vollständig (Panhypopituitarismus) oder partiell sein, wobei die Produktion eines oder mehrerer Hormone erhalten bleibt.

Obwohl bei 1,1–8,8 % aller Autopsien nekrotische Prozesse in der Hypophyse festgestellt wurden, entwickelt sich ein partieller Hormonmangel, wenn 60–70 % des Vorderlappens betroffen sind, und Panhypopituitarismus, wenn 90 % oder mehr betroffen sind. Dies führt zur Entwicklung einer sekundären Unterfunktion der Nebennieren sowie der Schilddrüse und der Keimdrüsen.

Seltener, bei gleichzeitiger Beteiligung am pathologischen Prozess des Hinterlappens oder Stiels der Hypophyse, ist eine Abnahme des Vasopressinspiegels mit der Entwicklung von Diabetes insipidus möglich.

Eine Abnahme der Produktion des Wachstumshormons mit seiner universellen Wirkung auf die Proteinsynthese führt zu einer fortschreitenden Atrophie der glatten und skelettartigen Muskulatur und der inneren Organe (Splanchnomykrie). Ein ausgeprägter Gewichtsverlust tritt bei etwa 25 % der Patienten auf. Der Verlust der Prolaktinproduktion führt zu Agalaktie. Bei partiellem Hypopituitarismus leiden am häufigsten die gonadotropen und somatotropen Funktionen, und die Produktion von ACTH und TSH ist viel seltener gestört.

Manifestationen des Panhypopituitarismus werden durch die Entwicklungsgeschwindigkeit und das Volumen (Erhaltung separater Dreifachfunktionen) der Zerstörung der Adenohypophyse bestimmt.

Die Krankheit ist viel häufiger (65 %) bei jungen Frauen und Frauen mittleren Alters (20-40 Jahre alt), aber es gibt bekannte Fälle der Krankheit bei älteren Menschen und in einem früheren Alter. Die Entwicklung des Shien-Syndroms bei einem 12-jährigen Mädchen nach juveniler Uterusblutung wird beschrieben. In den meisten Fällen entwickelt sich die Krankheit langsam über mehrere Jahre.

Häufiger nehmen zuerst die somatotrope und gonadotrope Aktivität ab, dann die thyrotropen und adrenocorticotropen Funktionen. Manchmal wird das Krankheitsbild von einem zunehmenden Körpergewichtsverlust dominiert, der durchschnittlich 2-6 kg pro Monat beträgt und in schweren Fällen 25-30 kg erreicht. Die Erschöpfung ist normalerweise gleichmäßig, die Muskeln verkümmern, das Volumen der inneren Organe nimmt ab.

Veränderungen in der Haut sind charakteristisch: Verdünnung und Trockenheit verleihen der Haut das Aussehen von Seidenpapier, Faltenbildung, Peeling werden in Kombination mit einer blassen ikterischen, wachsartigen Farbe festgestellt. Haare in den Achselhöhlen und am Schambein verschwinden. Das allgemeine Erscheinungsbild der Patienten ist ziemlich eigenartig. Manchmal erscheinen vor dem Hintergrund der allgemeinen Blässe im Gesicht und in den natürlichen Hautfalten Bereiche mit schmutziger erdiger Pigmentierung, Akrozyanose. Infolge einer Abnahme der Melaninsynthese werden die Brustwarzen und die Haut im Perineum depigmentiert.

Schwitzen und Absonderung der Talgdrüsen werden geschwächt. Brüchigkeit und Haarausfall, ihr frühes Ergrauen, Entkalkung der Knochen entwickeln sich, der Unterkiefer atrophiert, Zähne werden zerstört und fallen aus. Die Phänomene des Wahnsinns und der senilen Involution nehmen schnell zu.

Gekennzeichnet durch schärfste allgemeine Schwäche, Apathie, Adynamie bis hin zur völligen Immobilität, Unterkühlung, orthostatischem Kollaps und Koma, die ohne gezielte Therapie zum Tod des Patienten führen.

Eine Abnahme der Produktion von Schilddrüsen-stimulierendem Hormon führt zu einer schnellen oder allmählichen Entwicklung einer Hypothyreose. Frösteln, Benommenheit, Lethargie, Adynamie treten auf, geistige und körperliche Aktivität nehmen ab. Die Anzahl der Herzschläge nimmt ab, Herztöne werden gedämpft, der Blutdruck sinkt. Atonie des Magen-Darm-Traktes und Verstopfung entwickeln sich.

Die für Hypothyreose charakteristische Flüssigkeitsretention äußert sich bei Patienten mit Hypopituitarismus auf unterschiedliche Weise. Bei schwerer Erschöpfung tritt normalerweise kein Ödem auf, und bei Patienten mit vorherrschenden Symptomen von Hypogonadismus und Hypothyreose ohne ACTH-Mangel tritt normalerweise kein großer Verlust an Körpergewicht auf.

Einen der führenden Plätze in den klinischen Symptomen nehmen Störungen der Sexualsphäre ein, die durch eine Abnahme oder einen vollständigen Verlust der gonadotropen Regulation der Geschlechtsdrüsen verursacht werden. Sexuelle Dysfunktion geht oft dem Auftreten aller anderen Symptome voraus. Das sexuelle Verlangen geht verloren, die Potenz nimmt ab. Die äußeren und inneren Geschlechtsorgane verkümmern allmählich. Es gibt keine Anzeichen einer östrogenen Aktivität in Vaginalabstrichen. Bei Frauen hört die Menstruation auf, die Brustdrüsen nehmen an Volumen ab. Mit der Entwicklung der Krankheit nach der Geburt sind Agalaktie und Amenorrhoe charakteristisch (die Menstruation setzt nicht wieder ein). In seltenen Fällen eines langwierigen und ausgelöschten Krankheitsverlaufs bleibt der Menstruationszyklus, obwohl gestört, bestehen und sogar eine Schwangerschaft ist möglich. Bei Männern verschwinden sekundäre Geschlechtsmerkmale (Scham-, Achselhaare, Schnurrbart, Bart), Hoden, Prostata, Samenbläschen, Penisatrophie. Als Folge einer tubulären und interstitiellen Insuffizienz der Hoden kommt es zu einer Oligoazoospermie und einem Abfall des Testosteronspiegels.

Akute adenohypophysäre Insuffizienz (Hypophysenkoma) ist eine Kombination aus akuter Nebenniereninsuffizienz und hypothyreotem Koma.

In typischen Fällen ist die Diagnose eines Panhypopituitarismus nicht schwierig. Das Auftreten eines Komplexes von Symptomen einer Insuffizienz der Nebennierenrinde, der Schilddrüse und der Keimdrüsen nach einer komplizierten Geburt oder im Zusammenhang mit einer anderen Ursache spricht für eine Hypothalamus-Hypophysen-Insuffizienz. Bei schweren Formen (bei Simmonds-Krankheit) dominieren Gewichtsverlust, Atrophie von Muskeln, Haut, Unterhautgewebe, Haarausfall, Hypothermie, Hypotonie, Osteoporose, Apathie, Geisteskrankheit.

Beim Morbus Shien entwickelt sich das Krankheitsbild schleichend und erreicht in einigen Fällen ein manifestes Stadium viele Jahre nach der Geburt, das sich als Verlust nicht aller, aber einzelner adenohypophysärer Funktionen manifestiert.

In einem typischen Fall wird das "7 A"-Syndrom festgestellt (Amenorrhoe, Agalaktie, Verlust des Achselhaarwuchses, Depigmentierung des Warzenhofs, Blässe und Hypotrophie der Haut, Apathie, Adynamie).

Bei Patienten mit indolenter Erkrankung wird die Diagnose spät gestellt, obwohl das Ausbleiben der Laktation nach der Entbindung, kompliziert durch Blutungen, verlängerte Behinderung und Menstruationsstörungen, auf Hypopituitarismus hindeuten sollte.

Häufige Laborbefunde bei Hypopituitarismus sind hypochrome und normochrome Anämie, insbesondere bei schwerer Hypothyreose, manchmal Leukopenie mit Eosinophilie und Lymphozytose. Der Blutzuckerspiegel ist niedrig, die glykämische Kurve mit Glukosebelastung ist abgeflacht. Der Cholesteringehalt im Blut ist erhöht.

Wenn die Hormonforschung durch eine Kombination von niedrigen Hormonspiegeln der peripheren endokrinen Drüsen (T₄, Testosteron, Östradiol, tägliche Ausscheidung von freiem Cortisol mit dem Urin) mit reduzierten oder niedrigen Konzentrationen an tropischen Hormonen und Wachstumshormonen.

Zur Abklärung der Reserven an Hypophysenhormonen sind Stimulationstests mit Releasing-Hormonen (Thyroliberin, Gonadotropin-Releasing-Hormon) indiziert. Beim sekundären (im Gegensatz zum primären) Hypokortizismus (Morbus Addison) kommt es zu keinem Verlust der Mineralocorticoid-Sekretion, da deren Sekretion weitgehend unabhängig von ACTH-Einflüssen reguliert wird. Bei einem langfristigen ACTH-Mangel, der neben der sekretorischen Wirkung auf die Nebennierenrinde zusätzlich zu den faszikulären und retikulären Zonen eine trophische Wirkung hat, kann jedoch auch die glomeruläre Zone der Nebennierenrinde atrophieren, was der Fall sein wird entsprechen einer Abnahme des Plasmaspiegels von Aldosteron und einer Zunahme der Reninaktivität im Blutplasma. Zur Diagnose des sekundären Hypokortizismus wird ein ACTH-Test in Kombination mit der Bestimmung des Plasma-ACTH-Spiegels sowie Tests mit Metyrapon und Insulin-Hypoglykämie eingesetzt.

Beim Panhypopituitarismus sollte die Behandlung darauf abzielen, den Hormonmangel auszugleichen und, wenn möglich, die Krankheitsursache zu beseitigen. Ein Tumor oder eine Zyste, die destruktive Prozesse in der Hypophyse oder im Hypothalamus verursacht, wird einer radikalen Behandlung (Chirurgie, Bestrahlung) unterzogen.

Die Hormonersatztherapie beginnt mit der Kompensation des sekundären Hypokortizismus mit Kortikosteroidpräparaten. Die Ernennung von Schilddrüsenhormonen vor der Kompensation des Hypokortizismus kann zur Entwicklung einer akuten Nebenniereninsuffizienz führen. Die Insuffizienz der Gonaden wird mit Hilfe von Östrogenen und Gestagenen bei Frauen, androgenen Medikamenten bei Männern ausgeglichen.

Nach einer Vorbehandlung mit Sexualhormonen und einer Verringerung atrophischer Prozesse in den Geschlechtsorganen werden Gonadotropine verschrieben, wenn die Wiederherstellung der Fruchtbarkeit erwünscht ist.

Eine Schilddrüseninsuffizienz wird mit Schilddrüsenhormonpräparaten beseitigt. Die Behandlung beginnt mit L-Thyroxin in einer Tagesdosis von 12,5 – 25 µg, gefolgt von einer Steigerung. Aufgrund einer beeinträchtigten somatotropen Funktion wird Patienten mit Hypothalamus-Hypophysen-Insuffizienz Wachstumshormon verschrieben. Die Behandlung eines Hypophysenkomas ähnelt der Behandlung einer akuten Nebenniereninsuffizienz.

Vortrag Nummer 21. Somatotrope Insuffizienz

Somatotrope Insuffizienz (Wachstumshormonmangel) tritt bei einer Vielzahl von Krankheiten und Syndromen auf. Je nach Ätiologie werden angeborener und erworbener sowie organischer und idiopathischer Wachstumshormonmangel unterschieden.

In der häufigsten Form äußert sich die somatotrope Insuffizienz durch das Zwergwuchssyndrom. Zwergwuchs ist ein klinisches Syndrom, das durch eine starke Verzögerung des Wachstums und der körperlichen Entwicklung gekennzeichnet ist und mit einem absoluten oder relativen Mangel an Wachstumshormon einhergeht.

Bei den meisten Patienten gibt es eine Pathologie der Regulation und Sekretion anderer Hypophysenhormone, in der Regel gibt es Verletzungen der Sekretion von FSH, LH, TSH, die mit verschiedenen Kombinationen von endokrinen und metabolischen Störungen (panhypopituitärer Nanismus) einhergehen.

Zu den Menschen mit Zwergengröße zählen Männer mit einer Körpergröße unter 130 cm und Frauen mit einer Körpergröße unter 120 cm. Die kleinste beschriebene Körpergröße eines Zwergs betrug 38 cm.

Die meisten Formen der somatotropen Insuffizienz sind genetisch bedingt, und häufiger liegt eine primäre Pathologie hypothalamischer Natur vor, und die Insuffizienz der Hormone des Hypophysenvorderlappens ist ein sekundäres Phänomen.

Genetische Formen des Kleinwuchses mit einem isolierten Defekt des Wachstumshormons aufgrund einer Deletion des Wachstumshormon-Gens und mit biologischer Inaktivität des Wachstumshormons aufgrund einer Mutation dieses Gens wurden identifiziert. Nanismus aufgrund einer Unempfindlichkeit des peripheren Gewebes gegenüber Wachstumshormon ist mit einem Mangel an Somatomedinen oder einem Defekt an Wachstumshormonrezeptoren verbunden.

Die Ursachen des Hypophysen-Zwergwuchses können eine Unterentwicklung oder Aplasie der Hypophyse, ihre Dystopie, zystische Degeneration, Atrophie oder Tumorkompression (Kraniopharyngeom, chromophobes Adenom, Meningeom, Gliom), Trauma des Zentralnervensystems der intrauterinen, Geburts- oder postnatalen Periode sein .

Tumore der Adenohypophyse, des Hypothalamus, intraselläre Zysten und Kraniopharyngeome führen zu einem Wachstumshormonmangel.

In diesem Fall kommt es zu einer Kompression des Hypophysengewebes mit Faltenbildung, Degeneration und Involution von Drüsenzellen, einschließlich Somatotrophen mit einer Abnahme der Wachstumshormonsekretion.

Infektiöse und toxische Schädigungen des Zentralnervensystems in der frühen Kindheit sind wichtig. Intrauterine Läsionen des Fötus können zu „Zwergwuchs von Geburt an“, dem sogenannten zerebralen Urzwergwuchs führen.

Dieser Begriff fasst eine Gruppe von Krankheiten zusammen, zu denen Silvers Nanismus mit Hemi-Asymmetrie des Körpers und einem hohen Gehalt an Gonadotropinen, Russells angeborener Nanismus, gehört.

Schwere chronische somatische Erkrankungen werden oft von schwerem Kleinwuchs begleitet, wie z. B. Glomerulonephritis, bei der Azotämie direkt die Leberzellen betrifft und die Synthese von Somatomedinen reduziert; Leberzirrhose.

Veränderungen der inneren Organe während des Zwergwuchses reduzieren sich auf Ausdünnung der Knochen, verzögerte Differenzierung und Verknöcherung des Skeletts.

Innere Organe sind hypoplastisch, Muskeln und Unterhautfettgewebe sind schwach entwickelt. Bei isoliertem Mangel an Wachstumshormon werden selten morphologische Veränderungen in der Hypophyse festgestellt.

Absoluter oder relativer Wachstumshormonmangel wurde lange Zeit ausschließlich in der pädiatrischen Endokrinologie als Problem angesehen und das Hauptziel der Substitutionstherapie war ein sozialverträgliches Wachstum.

Wachstumshormonmangel, der erstmals im Erwachsenenalter auftrat, tritt mit einer Häufigkeit von 1 : 10 000 auf Die häufigsten Ursachen dafür sind Hypophysenadenome oder andere Tumoren der Sellaregion, die Folgen therapeutischer Maßnahmen für diese Neubildungen (Operationen, Strahlentherapie) .

Die Hauptzeichen des Nanismus sind eine starke Verzögerung des Wachstums und der körperlichen Entwicklung. Pränatale Wachstumsverzögerung ist typisch für Kinder mit intrauteriner Wachstumsverzögerung mit genetischen Syndromen, Chromosomenpathologie, erblichem Wachstumshormonmangel aufgrund der Deletion des Wachstumshormongens.

Kinder mit klassischer somatotroper Insuffizienz werden mit normalem Gewicht und normaler Körperlänge geboren und beginnen im Alter von 2 bis 4 Jahren in der Entwicklung zurückzubleiben. Zur Erklärung dieses Phänomens geht man davon aus, dass Prolaktin bei Kindern bis zum Alter von 2–4 Jahren eine wachstumshormonähnliche Wirkung haben kann.

Eine Reihe von Arbeiten widerlegen diese Ideen und weisen darauf hin, dass bereits nach der Geburt eine gewisse Wachstumsverzögerung festgestellt wird.

Kinder mit organischer Genese eines Wachstumshormonmangels (mit Kraniopharyngeom, traumatischer Hirnverletzung) sind durch spätere Manifestationen eines Wachstumsmangels nach dem 5. bis 6. Lebensjahr gekennzeichnet.

Bei idiopathischem Wachstumshormonmangel zeigt sich eine hohe Häufigkeit perinataler Pathologie: Asphyxie, Atemnotsyndrom, hypoglykämische Zustände.

In der Familienanamnese von Kindern mit konstitutioneller Wachstumsverzögerung und Pubertät, von der eine somatotrope Insuffizienz abgegrenzt werden muss, lassen sich in den meisten Fällen ähnliche Fälle von Kleinwuchs bei einem der Elternteile identifizieren.

Bei idiopathischem Hypophysen-Zwergwuchs werden vor dem Hintergrund der Wachstumsverzögerung normale Proportionen des kindlichen Körpers festgestellt.

Bei unbehandelten Erwachsenen werden kindliche Körperproportionen festgestellt. Die Gesichtszüge sind klein ("Puppengesicht"), der Nasenrücken sinkt. Die Haut ist blass, mit einem gelblichen Farbton, trocken, manchmal gibt es Zyanose, Marmorierung der Haut.

Bei unbehandelten Patienten treten früh „altes Aussehen“, Verdünnung und Faltenbildung der Haut (Geroderm) auf, was mit einer fehlenden anabolen Wirkung des Wachstumshormons und einem langsamen Wechsel der Zellgenerationen einhergeht.

Die Verteilung des subkutanen Fettgewebes reicht von unterernährt bis adipös. Sekundärer Haarwuchs fehlt oft. Die Muskulatur ist schwach entwickelt. Jungen haben normalerweise einen Mikropenis.

Die sexuelle Entwicklung ist verzögert und tritt zu dem Zeitpunkt auf, an dem das Knochenalter des Kindes das Pubertätsniveau erreicht. Ein erheblicher Anteil der Kinder mit Wachstumshormonmangel hat gleichzeitig einen Gonadotropinmangel.

Die Hauptmethoden der klinischen Diagnose der Wachstumsverzögerung sind die Anthropometrie und der Vergleich ihrer Ergebnisse mit Perzentiltabellen.

Auf der Grundlage dynamischer Beobachtungen werden Wachstumskurven konstruiert. Bei Kindern mit Wachstumshormonmangel überschreitet die Wachstumsrate 4 cm pro Jahr nicht. Um verschiedene Skelettdysplasien (Achondroplasie, Hypochondroplasie) auszuschließen, ist es ratsam, die Körperproportionen zu beurteilen.

Bei der Beurteilung von Röntgenaufnahmen der Hände und Handgelenke wird das sogenannte Knochenalter ermittelt, während der Hypophysen-Kleinwuchs durch eine deutliche Verzögerung der Verknöcherung gekennzeichnet ist. Darüber hinaus kommt es bei einigen Patienten bei statischer Belastung zur Zerstörung der am stärksten traumatisierten Bereiche des Skeletts – der Oberschenkelköpfe – mit der Entwicklung einer aseptischen Osteochondrose.

Beim Röntgen des Schädels mit Hypophysen-Zwergwuchs werden in der Regel unveränderte Größen des türkischen Sattels aufgedeckt, aber er behält oft die kindliche Form eines "stehenden Ovals" bei, hat einen breiten ("juvenilen") Rücken.

Eine MRT-Untersuchung des Gehirns ist bei jedem Verdacht auf eine intrakranielle Pathologie indiziert. Für die Diagnose des Hypophysen-Zwergwuchses ist die Untersuchung der somatotropen Funktion führend.

Eine einzige Bestimmung des Wachstumshormonspiegels im Blut für die Diagnose einer somatotropen Insuffizienz ist aufgrund der episodischen Natur der Wachstumshormonsekretion und der Möglichkeit, niedrige und in einigen Fällen Null-Basiswerte des Wachstumshormons zu erhalten, nicht von Bedeutung auch bei gesunden Kindern. Für eine Screening-Studie ist die Bestimmung der Ausscheidung von Wachstumshormon im Urin akzeptabel.

In der klinischen Praxis werden Stimulationstests mit Insulin, Clonidin, Arginin und einigen anderen am häufigsten verwendet.

Wachstumshormonmangel bei Erwachsenen geht mit einer Verletzung aller Arten des Stoffwechsels und umfangreichen klinischen Symptomen einher. Es gibt eine Erhöhung des Gehalts an Triglyceriden, Gesamtcholesterin und Lipoproteinen niedriger Dichte, eine Abnahme der Lipolyse.

Adipositas entwickelt sich hauptsächlich beim viszeralen Typ. Eine Verletzung der Proteinsynthese führt zu einer Abnahme der Masse und Stärke der Skelettmuskulatur, eine Myokarddystrophie mit einer Abnahme der Herzleistungsfraktion wird festgestellt. Es liegt eine Verletzung der Glukosetoleranz, Insulinresistenz vor. Hypoglykämische Zustände sind keine Seltenheit. Eine der auffälligsten Manifestationen der Krankheit sind Veränderungen in der Psyche. Es besteht eine Neigung zu Depressionen, Angstzuständen, erhöhter Müdigkeit, schlechtem Allgemeinzustand, beeinträchtigten emotionalen Reaktionen, einer Neigung zur sozialen Isolation.

Eine Abnahme der fibrinolytischen Aktivität im Blut, Störungen des Lipidspektrums, die zur Entwicklung von Atherosklerose führen, sowie Veränderungen in der Struktur und Funktion des Herzmuskels sind die Ursachen für eine zweifache Erhöhung der Sterblichkeitsrate aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit Panhypopituitarismus, die eine Substitution erhalten Therapie, die nicht die Ernennung von Wachstumshormon beinhaltet.

Vor dem Hintergrund eines Somatotropinmangels entwickelt sich aufgrund der Beschleunigung der Knochenresorption eine Abnahme der Knochenmasse, was zu einer Zunahme der Häufigkeit von Frakturen führt. Eine der wertvollsten Studien bei der Diagnose von somatotroper Insuffizienz ist die Bestimmung des IGF-1- und IGF-2-Spiegels sowie des Somatomedin-bindenden Proteins.

Diese Studien liegen der Diagnose von Zwergwuchs und anderen Erkrankungen im Zusammenhang mit der Gruppe der peripheren Resistenz gegen die Wirkung von Wachstumshormonen zugrunde. Die informativste und einfachste Studie ist die Bestimmung des Plasmaspiegels von IGF-1. Mit seiner Abnahme werden anregende Tests mit Insulin, Clonidin, Arginin, Somatoliberin durchgeführt.

Die pathogenetische Therapie des Hypophysen-Kleinwuchses basiert auf einer Ersatztherapie mit Wachstumshormonpräparaten. Das Medikament der Wahl ist gentechnisch verändertes menschliches Wachstumshormon. Die empfohlene Standarddosis Wachstumshormon zur Behandlung des klassischen Wachstumshormonmangels beträgt 0,07 – 0,1 U/kg Körpergewicht pro Injektion täglich subkutan um 20:00 – 22:00 Uhr.

Eine vielversprechende Richtung in der Behandlung von peripherer Resistenz gegenüber Wachstumshormon ist die Behandlung mit rekombinantem IGF-1.

Wenn sich im Rahmen eines Panhypopituitarismus ein Wachstumshormonmangel entwickelt hat, wird zusätzlich eine Ersatztherapie für Hypothyreose, Hypokortizismus, Hypogonadismus und Diabetes insipidus verordnet.

Für die Behandlung der somatotropen Insuffizienz bei Erwachsenen reichen die empfohlenen Dosen von gentechnisch hergestelltem menschlichem Wachstumshormon von 0,125 E/kg (Anfangsdosis) bis 0,25 E/kg (Maximaldosis).

Die optimale Erhaltungsdosis wird individuell basierend auf der Untersuchung der Dynamik von IGF-1 ausgewählt. Die Frage nach der Gesamtdauer der Wachstumshormontherapie bleibt derzeit offen.

Autoren: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

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