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Kinderchirurgie. Vorlesungsskript: kurz das Wichtigste

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Inhaltsverzeichnis

1. Besonderheiten der Behandlung von Kindern mit chirurgischen Erkrankungen (Allgemeine Untersuchungs- und Diagnosegrundsätze. Präoperative Vorbereitung)
2. Präoperative Vorbereitung. Merkmale der präoperativen Vorbereitung auf akute chirurgische Erkrankungen, die mit einer Vergiftung einhergehen (Präoperative Vorbereitung vor dem Hintergrund eines traumatischen Schocks. Therapie des traumatischen Schocks)
3. Akute Erkrankungen der Lunge und des Rippenfells (Lungenfehlbildungen. Lobäremphysem. Komplizierte angeborene Lungenzysten)
4. Fehlbildungen der Speiseröhre. Obstruktion der Speiseröhre (Verstopfung der Speiseröhre)
5. Ösophagus-Tracheal-Fisteln. Schädigung der Speiseröhre. Perforation der Speiseröhre (Ösophagus-Tracheal-Fisteln. Schädigung der Speiseröhre. Verätzungen. Perforation der Speiseröhre)
6. Blutungen aus erweiterten Venen der Speiseröhre bei portaler Hypertension
7. Zwerchfellhernie. Zwerchfellhernie (Hernien des eigentlichen Zwerchfells. Komplizierte falsche Hernien des eigentlichen Zwerchfells. Komplizierte echte Hernien des eigentlichen Zwerchfells. Hiatushernien. Hernien des vorderen Teils des Zwerchfells. Komplizierte phreniko-perikardiale Hernien)
8. Hernie der Nabelschnur
9. Eingeklemmte Leistenhernien
10. Magenverschluss (Präpylorischer Magenverschluss. Pylorusstenose)
11. angeborener Darmverschluss
12. Wiederkehrender angeborener Darmverschluss (Zirkuläre Darmstenose. Ledd-Syndrom. Innere Bauchhernien. Kompression des Darmlumens durch zystische Formationen)
13. Akute Darminvagination
14. Adhäsiver Darmverschluss (Früher adhäsiver Darmverschluss. Später adhäsiver Darmverschluss)
15. Dynamischer Darmverschluss (Spastischer Ileus. Paralytischer Ileus)

VORTRAG Nr. 1. Merkmale der Behandlung von Kindern mit chirurgischen Erkrankungen

Allgemeine Untersuchungs- und Diagnosegrundsätze

Eine erfolgreiche Behandlung von Kindern mit akuten chirurgischen Erkrankungen hängt in erster Linie von der rechtzeitigen Diagnose und der frühzeitigen Umsetzung der erforderlichen therapeutischen Maßnahmen ab.

Letzteres umfasst eine rationelle präoperative Vorbereitung (deren Dauer und Intensität vom Allgemeinzustand des Kindes, dem Vorliegen von Begleiterkrankungen etc. abhängt) sowie eine zielgerichtete postoperative Behandlung, deren Ausprägung je nach Alter erheblich variiert das Kind, die Art der Erkrankung und der Grad der Homöostasestörung.

Ebenso wichtig ist die richtige Wahl der Anästhesiemethode und ausreichende Erfahrung des Operateurs bei der Durchführung von Kinderoperationen.

Die Komplexität der Diagnose vieler chirurgischer Erkrankungen und Fehlbildungen hängt hauptsächlich mit der geistigen Unreife des Kindes und den funktionellen Eigenschaften seiner Systeme und Organe zusammen.

Patienten im frühen Alter können sich nicht beschweren, und anamnestische Daten müssen von der Mutter oder den Betreuern der Entbindungsklinik eingeholt werden. Dies macht es nicht immer möglich, die Symptome der Krankheit und die Reihenfolge ihres Auftretens zu navigieren.

Viele akute chirurgische Erkrankungen des Neugeborenen sollten in der Entbindungsklinik erkannt werden. Eine frühzeitige Diagnose hängt von der Kenntnis des Geburtshelfers, Kinderarztes und Radiologen in diesen Angelegenheiten ab.

Die größten Schwierigkeiten treten bei der Diagnose von Fehlbildungen innerer Organe auf.

Allgemeinsymptome wecken nicht immer die Aufmerksamkeit des Pflegepersonals, da sie zu oft bei verschiedenen physiologischen Zuständen und Funktionsstörungen beobachtet werden.

In einigen Fällen erfordert die Differentialdiagnose eine relativ lange Beobachtung des Kindes und die Verordnung einer medikamentösen Behandlung ex juvantibus bei therapeutischen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen.

Bei Säuglingen ist für die Erkennung einer akuten chirurgischen Pathologie die korrekte Einschätzung von Verhaltensänderungen des Kindes wichtig.

Periodische Unruhe, plötzlicher "unvernünftiger" Schrei, Essensverweigerung - alles sollte vom Chirurgen bei der Untersuchung des Patienten berücksichtigt werden.

Allgemeine Krankheitssymptome (Verschlechterung, erhöhte Körpertemperatur, Erbrechen usw.) spielen in einigen Fällen eine geringere Rolle bei der Diagnosestellung als "unbedeutende" objektive Daten.

Eine gründliche Untersuchung und bekannte klinische Methoden aus der Pädiatrie und der allgemeinen Chirurgie sollten bei der Diagnose akuter Erkrankungen bei Kindern mit verschiedenen zusätzlichen Untersuchungen kombiniert werden, deren Durchführung eine Reihe grundlegender Merkmale aufweist.

Die Röntgenuntersuchung des Verdauungstraktes bei Neugeborenen wird in aufrechter Position mit einer kontrastfreien Methode durchgeführt.

Bei bestimmten Indikationen wird mit jodiertem Öl oder einer 20%igen Sergosinlösung kontrastiert Die Untersuchung mit Bariumsulfat kann zu schweren Komplikationen (Aspiration, Verstopfung des verengten Darms) führen.

Bei älteren Kindern sollten komplexere Methoden der Röntgenuntersuchung (Retropneumoperitoneum, Pneumomediastinographie, Angiographie) angewendet werden. Vollständige Röntgenaufnahmen ermöglichen es Ihnen in vielen Fällen, die Krankheit zu klären oder zu identifizieren.

Die Interpretation der Daten sollte jedoch unter Berücksichtigung altersbedingter anatomischer Merkmale (physiologische Vergrößerung der Thymusdrüse, verschiedene Perioden des Auftretens von Ossifikationskernen) erfolgen.

Spezielle und instrumentelle Untersuchungsmethoden (Ösophagoskopie, Bronchoskopie, Splenoportographie) sind in der Notfallchirurgie weit verbreitet.

Die Wahl der Methode der chirurgischen Behandlung sowie der medizinischen Taktik ist unmöglich, ohne die Besonderheiten und Originalität der weiteren Entwicklung des wachsenden Körpers des Kindes zu berücksichtigen.

Bei akuten chirurgischen Erkrankungen wird die Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung in der Regel durch absolute Indikationen bestimmt. Bei geschwächten und frühgeborenen Säuglingen mit schweren Fehlbildungen oder Begleiterkrankungen sollte jedoch manchmal auf einen chirurgischen Eingriff zugunsten weniger riskanter konservativer Behandlungsmethoden verzichtet werden (z. B. bei hämatogener Peritonitis, einigen Formen von Nabelschnurbrüchen usw.).

Absolute Kontraindikationen, die äußerst selten und nur bei Neugeborenen vorkommen, umfassen nur die offensichtliche Nichtlebensfähigkeit des Kindes, das von einer Operation nicht profitieren wird. Zu beachten ist, dass durch die rasante Entwicklung der Kinderchirurgie und die Verbesserung der chirurgischen Behandlungsmethoden der Umfang der absoluten Kontraindikationen für Eingriffe immer kleiner wird.

Die endgültige Beurteilung erfolgt in der Regel durch den Chirurgen nach entsprechenden therapeutischen Maßnahmen, Rücksprache mit einem Kinderarzt und einem Anästhesisten.

Präoperative Vorbereitung

In der Notfallchirurgie in der präoperativen Phase stehen die Aufgaben der unspezifischen präoperativen Vorbereitung im Vordergrund: Lösung des Problems „voller Magen“, Verbesserung der Funktion lebenswichtiger Organe und Systeme sowie Durchführung der Prämedikation.

Die Methode der Prämedikation hängt von der späteren Wahl der Anästhesie ab und wird daher im entsprechenden Abschnitt besprochen.

Das Problem des "vollen Magens" ist für die Verhinderung von Regurgitation und Aspiration von Mageninhalt von nicht geringer Bedeutung.

Unabhängig von der Zeit, die seit der letzten Mahlzeit vergangen ist, sollte der Notfallpatient zum Zeitpunkt der Anästhesie als potenzielle Aspirationsgefahr betrachtet werden.

Dies gilt vor allem für Patienten mit Peritonitis verschiedener Arten von Darmverschluss und anderen Erkrankungen des "akuten Abdomens".

Vor Beginn der Narkose wird jedem Kind eine Sonde in den Magen eingeführt, um Mageninhalt abzusaugen. Dann wird die Sonde entfernt, damit sie kein Leiter für eine spätere Regurgitation ist.

Eine Aspiration kann bis zu einem gewissen Grad durch die Verwendung von Lachgas mit Sauerstoff zur Narkoseeinleitung verhindert werden (2:1 oder 1:XNUMX).

1) in Kombination mit Fluortan oder Cyclopropan, Ketalar. Bei dieser Anästhesie wird der Hustenreflex erst relativ spät unterdrückt, wodurch das Risiko verringert wird, dass Mageninhalt in die Atemwege gelangt.

Gleichzeitig muss dem Kind die Trendelenburg-Lagerung gegeben werden.

Während der Trachealintubation empfiehlt es sich, den Schildknorpel in Richtung Wirbelsäule zu drücken. Mit Hilfe dieser Technik wird der Ausgang der Speiseröhre zuverlässig blockiert, wodurch verhindert wird, dass Nahrungsmassen in die Luftröhre gelangen.

Kommt es trotz der getroffenen Maßnahmen immer noch zu einer Aspiration, ist eine sofortige Intubation der Trachea mit gründlicher Waschung des Tracheobronchialbaums mit salzhaltiger Natriumchloridlösung mit Antibiotika erforderlich, bei Unwirksamkeit ist eine Bronchoskopie indiziert.

Maßnahmen zur Verbesserung der Funktion lebenswichtiger Organe und Systeme hängen von der Art des pathologischen Syndroms ab, das das klinische Bild einer akuten chirurgischen Erkrankung dominiert.

Meistens erfordert die präoperative Therapie eine Intoxikation, einen traumatischen Schock und Atemversagen. Eine besondere Vorbereitung ist bei Neu- und Frühgeborenen erforderlich, bei denen physiologische Randbedingungen während der Operation zu einem pathologischen Prozess werden können. Es sollte betont werden, dass die Aufgabe des Trainings nicht die vollständige Normalisierung der Funktion der Hauptorgane und -systeme umfasst.

Es ist nur notwendig, den Genesungsprozess zu "schieben", dh den pathologischen Zustand von der Dekompensation in die Kompensation zu überführen.

VORTRAG № 2. Präoperative Vorbereitung. Merkmale der präoperativen Vorbereitung bei akuten chirurgischen Erkrankungen mit Vergiftungserscheinungen

Eine Vergiftung ist ein Zustand mit einer charakteristischen Kombination klinischer und laborchemischer Anzeichen einer Pathologie des Nervensystems, des Mikrozirkulationssystems und des Wasser-Elektrolyt-Stoffwechsels vor dem Hintergrund eines infektiösen und entzündlichen Prozesses. Bei Intoxikationen treten Erkrankungen des „akuten Abdomens“, toxische und toxisch-septische Formen akuter eitrig-entzündlicher Erkrankungen auf.

In der Notfallchirurgie besteht die Besonderheit der Intoxikation darin, dass sie vor dem Hintergrund von Infektionen auftritt, die durch Staphylokokken oder gramnegative Bakterienflora verursacht werden. Anders als bei viralen und viral-bakteriellen Infektionen überwiegen in diesen Fällen neurologische Symptome im Krankheitsbild nicht.

Meistens dienen Hyperthermie und Lethargie als Hintergrund. wo sich ein lokaler Prozess mit einer generalisierten Reaktion des Mikrozirkulationssystems entfaltet. Veränderungen des peripheren Blutflusses äußern sich in rheologischen Störungen, intrakapillaren Störungen mit intravaskulärer Gerinnung und Aktivierung des Kininsystems.

Häufige Beteiligung am pathologischen Prozess der Organe des Gastrointestinaltrakts führt zu isotonischer oder salzarmer Dehydratation.

In Kombination mit der für jede Intoxikation typischen Pathologie des transmembranösen Natrium- und Kaliumtransfers verursacht die Dehydratation die Symptome von Störungen des Wasser- und Elektrolytstoffwechsels.

Ein Ungleichgewicht von Wasser und Elektrolyten wird anhand der Ursachen des Auftretens, des Krankheitsbildes und der Labordaten diagnostiziert.

Eine Analyse der Ursachen und Wege des Flüssigkeitsverlustes ermöglicht Hinweise auf Störungen des Wasser- und Elektrolytstoffwechsels.

Verlust mit Erbrechen oder Flüssigkeitsansammlung in paretisch geblähten Darmschlingen oder im Peritonealexsudat führt zu Salzmangel oder isotonischer Dehydratation; Hyperthermie oder Hyperventilation jeglicher Herkunft - zu Wassermangel.

Eine Intoxikation ohne klinische Anzeichen einer Dehydratation wird von einer intrazellulären Überhydratation und Hypokaliämie durch intrazelluläre Natriumretention und Kaliumverlust begleitet.

Die Diagnose wird durch die Ergebnisse einer objektiven Untersuchung des Kindes bestätigt. Im Laufe der Behandlung kann jedoch eine Art der Dehydratation durch eine andere ersetzt werden, was die Beurteilung des Krankheitsbildes erheblich erschwert.

Daher basiert die endgültige Diagnose auf den Ergebnissen einer Laborstudie. Normalwerte der Plasmanatriumkonzentration oder des Hämatokrits sind keineswegs ein Beweis für das Fehlen einer Dehydratation bei einem Patienten, ebenso wie nicht alle Arten von Dehydratation die gesamte Trias der Symptome der Hämokonzentration aufweisen.

Bei Kindern mit eitrig-entzündlichen Erkrankungen der Brust- und Bauchhöhle und bei Fehlbildungen des Gastrointestinaltrakts, begleitet von einer Hypotrophie von II-III-Graden, tritt keine Hyperproteinämie bei Dehydration auf. Der Spiegel des gesamten Serumproteins kann bei dieser Pathologie normal sein oder an der unteren Grenze der Altersnorm liegen.

Die Bestätigung der Hämokonzentration in solchen Situationen ist ein hoher Hämatokrit. Und umgekehrt, wenn sich vor dem Hintergrund einer Anämie eine isotonische oder salzarme Dehydratation entwickelt, wird eine Erhöhung der Erythrozytenzahl und des Hämatokrits nicht exprimiert, nur Hyperproteinämie hat diagnostischen Wert.

Solange der Körper in der Lage ist, eine stabile Hämodynamik aufrechtzuerhalten, können wir über das Stadium der Kompensation der Dehydration sprechen, eine Dekompensation tritt mit dem Auftreten von Durchblutungsstörungen auf.

Bei isotonischer und hypotonischer (salzarmer) Dehydratation sind Zeichen der Dekompensation arterielle Hypotonie, Akrozyanose, Hypothermie und Oligurie. Eine Dekompensation tritt nur bei Dehydration auf, was einem Verlust von 10 % des Körpergewichts entspricht.

Wenn die Vergiftungserscheinungen und das Wasser-Elektrolyt-Ungleichgewicht vor der Operation nicht reduziert werden, steigt während des Eingriffs die Empfindlichkeit gegenüber Blutverlust, die Insuffizienz des peripheren Blutflusses verschlechtert sich und die Prognose verschlechtert sich. Durch den Entzündungsprozess verursachte Hyperthermie, Wassermangel Dehydration, Vergiftung, erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Hypoxie und Betäubungsmitteln.

In diesem Zusammenhang reduzieren sich die Aufgaben der präoperativen Intoxikationsvorbereitung auf die Normalisierung der Körpertemperatur des Patienten, die Verbesserung der peripheren Durchblutung und die Verringerung des Austrocknungsgrads. Diese Aufgaben werden durch die Infusionstherapie gelöst.

Die Reihenfolge der Ziele für die Infusionstherapie in dieser Situation sollte wie folgt sein:

1) Bereitstellen eines Flüssigkeitsvolumens, das dem Grad des Wassermangels entspricht;

2) Verringerung des Energiedefizits mit Normalisierung des Elektrolyttransports durch die Zellmembran und Verhinderung von intrazellulären Ödemen mit Hilfe von konzentrierten Glukoselösungen mit Insulin;

3) Verbesserung der Blutrheologie und Entgiftung unter Verwendung von Plasmaersatzstoffen mit niedrigem Molekulargewicht;

4) Normalisierung des Säure-Basen-Zustands des Blutes. Kaliummangel in der präoperativen Phase wird in der Regel nicht korrigiert, da dies einen langen Zeitraum erfordert.

Zudem ist an dieser Stelle nicht immer klar, wie eingeschränkt die Nierenfunktion ist und welche Gefahr bei einer relativen Überdosierung von Kalium besteht.

Das Flüssigkeitsvolumen, das der Patient benötigt, um das Defizit an Wasser und Elektrolyten in der präoperativen Phase zu beseitigen, wird unter Berücksichtigung des Dehydrationsgrades und des Alters des Kindes berechnet. Bei isotonischer oder salzarmer Dehydratation, den häufigsten chirurgischen Erkrankungen, basiert die Berechnung auf dem Hämatokritwert.

Der untere Teil des Nomogramms zeigt die zum Ausgleich des Wassermangels in der präoperativen Phase erforderlichen Flüssigkeitsvolumina in Litern in Abhängigkeit vom Hämatokrit des Patienten. Horizontale Skalen entsprechen dem Grad der Hämokonzentration in Prozent oder der Differenz zwischen dem Hämatokrit des Patienten und dem normalen altersbedingten Hämatokrit.

Das Flüssigkeitsvolumen wird wie folgt bestimmt: Die direkte Körpergewichtsskala wird im oberen und unteren Teil des Nomogramms am Schnittpunkt mit der Skala verbunden, die der Differenz der Hämatokritwerte und dem erforderlichen Flüssigkeitsvolumen entspricht in Liter bestimmt.

Um den täglichen Bedarf an Wasser und Elektrolyten zu bestimmen, wird die Senkrechte vom Alter oder Gewicht des Patienten zum Schnittpunkt mit der falschen Kurve im mittleren Teil des Nomogramms wiederhergestellt.

Von diesem Punkt aus wird eine horizontale Linie parallel zur Basis gezogen und in den entsprechenden vertikalen Spalten die erforderlichen Werte des physiologischen Bedarfs an Wasser und Elektrolyten, pathologische Verluste mit Erbrechen, Darmparese, Hyperthermie, Dyspnoe und die Flüssigkeitsvolumen, das zur Entgiftung ergänzt wird, erhalten werden.

In Fällen, in denen es technisch nicht möglich ist, den Hämatokrit zu bestimmen oder keine Laboranzeichen einer Hämokonzentration vorliegen, wird die Flüssigkeit für die präoperative Phase in einer Menge von 2-3% des Körpergewichts (20-30 ml / kg) verschrieben.

Die Zusammensetzung der injizierten Lösungen hängt vom Zustand der Hämodynamik und dem Stadium der Dehydratation ab. Bei Kreislaufdekompensation beginnt die Infusion mit der Transfusion von volämischen Arzneimitteln: Plasma (10 ml/kg), 10%ige Albuminlösung (10 ml/kg) oder Rheopolyglucin (20 ml/kg). Das restliche Volumen wird in Form einer 10% igen Glucoselösung mit Insulin (1 Einheit - 5 g) verabreicht. Bei normalen Indikatoren der zentralen Hämodynamik und dem Überwiegen der Intoxikation gegenüber der Dehydratation werden volämische Präparate durch niedermolekulare Blutersatzstoffe der Hemodez-Gruppe (10 ml/kg) ersetzt. Die Infusion beginnt in diesen Fällen mit konzentrierten Glukoselösungen.

Die Notwendigkeit einer Korrektur des Säure-Basen-Zustands wird durch die Ergebnisse der Laborkontrolle bestimmt, die nach der Einführung basischer Lösungen durchgeführt wird.

Die Therapie sollte erst begonnen werden, wenn das Standardblutbikarbonat unter 15 mmol/l fällt. In der klinischen Praxis werden 1,3-5%ige Natriumbicarbonatlösungen zur Behandlung einer metabolischen Azidose verwendet.

Bei Kindern, die älter als 2 Monate sind, ist es ratsam, hypertonische Lösungen von Natriumbicarbonat zu verwenden. Die Dosis wird nach folgender Formel berechnet: Die Anzahl der Milliliter einer 5%igen Natriumbicarbonatlösung entspricht dem Körpergewicht multipliziert mit der Hälfte des Basenmangels.

Bei Kindern unter 2 Monaten sollte die Verabreichung hypertoner Bicarbonatlösungen mit Vorsicht erfolgen. Aufgrund der Unreife der renalen Osmoregulation reagieren Kinder in diesem Alter empfindlicher auf Störungen der osmotischen Konzentration im Serum als auf Störungen der aktiven Blutreaktion. Die Dosis einer 1,3 %igen (physiologischen) Natriumbicarbonatlösung (in ml) entspricht dem Körpergewicht des Neugeborenen in Kilogramm multipliziert mit dem zweifachen Grunddefizit.

Wenn keine Laborkontrolle durchgeführt wird, sollten alkalisierende Lösungen sehr vorsichtig verwendet werden. Die absoluten Indikationen für ihre Anwendung sind: periphere Durchblutungsstörung mit Blässe, Marmorierung der Haut; „White Spot“-Symptom mit arterieller Hypotonie; Oligoanurie, die als Folge eines Krampfes der afferenten Arteriolen der Nieren auftritt.

Natriumbicarbonat wird in diesen Fällen in einer Dosis von 0,12-0,25 g Trockenmasse oder 5-7 ml einer 5% igen Lösung pro 1 k1 des Körpergewichts des Kindes verschrieben.

Trotz der relativen Wirksamkeit der Natriumbikarbonat-Transfusion hängt der Behandlungserfolg der metabolischen Azidose in erster Linie von Maßnahmen ab, die auf die Wiederherstellung der gestörten Durchblutung und Nierenfunktion abzielen. Eine bedeutende Rolle spielen in diesem Fall Bluttransfusionen und niedermolekulare Blutersatzmittel, Ganglienblocker.

Eine Korrektur der metabolischen Alkalose in der präoperativen Phase wird nicht durchgeführt. Atmungsstörungen des Säure-Basen-Zustandes werden während der Behandlung von Atemversagen beseitigt.

Es ist zu beachten, dass alle oben genannten Berechnungsformeln bedingt sind. Daher muss die Rehydratationstherapie unbedingt unter Berücksichtigung der Dynamik der Labordaten und des Krankheitsbildes durchgeführt werden.

Wenn unter dem Einfluss der Behandlung die Diurese des Patienten zunimmt, das spezifische Gewicht des Urins abnimmt, sich der Blutdruck stabilisiert und die Hämokonzentration und Hypernatriämie verschwinden, wird die Flüssigkeitsmenge angemessen gewählt. Wenn Anzeichen einer Dehydratation bestehen bleiben, sollte das Volumen der injizierten Lösungen erhöht werden.

Infusionstherapie, Maßnahmen zur Normalisierung des peripheren Blutflusses und der Nierenfunktion tragen zur Beseitigung von Intoxikationsfieber bei. Darüber hinaus werden dem Patienten Antipyretika und Neuroleptika verschrieben: intramuskulär oder intravenös eine 5% ige Lösung von Amidopyrin (1 ml / kg) mit einer 50% igen Lösung von Analgin (0,1 ml / kg) und einer 2,5% igen Lösung von Pipolfen ( 0,1- 0,15 ml/kg). Wenn nach 45-60 Minuten keine Wirkung eintritt, wiederholen Sie die Injektion von Antipyretika in Kombination mit Droperidol (0,25% ige Lösung - 0,05-0,1 ml / kg).

Von großer Bedeutung ist die Dauer der präoperativen Vorbereitung für diese Patientengruppe. In der präoperativen Phase sollte man nur mit der Behandlung von Intoxikationen, Dehydratation und Fieber beginnen.

Es muss berücksichtigt werden, dass der Wunsch nach vollständiger Normalisierung die Operationsvorbereitung unnötig verzögern kann. Die Aufgabe der präoperativen Phase besteht darin, Hypovolämie zu beseitigen, den peripheren Blutfluss zu verbessern und einen weiteren Anstieg der Körpertemperatur des Patienten zu verhindern. Diese Probleme können innerhalb von 3-4 Stunden gelöst werden.

Präoperative Vorbereitung vor dem Hintergrund eines traumatischen Schocks

Therapie des traumatischen Schocks

Die Behandlung des Traumaschocks ist eine der schwierigsten Aufgaben der präoperativen Vorbereitung in der Notfallchirurgie. Der Erfolg der Bekämpfung des traumatischen Schocks hängt jedoch davon ab, wie früh damit begonnen wird.

Bei Kindern wird das klassische Bild des traumatischen Schocks selten beobachtet. Je jünger das Kind ist, desto geringer sind die Unterschiede zwischen erektiler und torpider Schockphase. Mit gleicher Wahrscheinlichkeit finden sich vor dem Hintergrund klinischer Zeichen einer Kreislaufinsuffizienz psychomotorische Unruhe oder Lethargie.

Auch bei schweren Begleitverletzungen bei Kindern bleibt ein normaler Blutdruck lange erhalten, obwohl der Allgemeinzustand schwer ist, Tachykardie, Blässe, manchmal Marmorierung der Haut, Zyanose der Lippen und Nagelbetten, kalte Extremitäten, und Oligurie exprimiert werden.

Häufig treten Symptome einer Ateminsuffizienz aufgrund von Durchblutungsstörungen im Lungenkreislauf in den Vordergrund.

Die Diskrepanz zwischen der Schwere der Verletzung und dem klinischen Zustand des Patienten einerseits und "befriedigenden" Indikatoren der zentralen Hämodynamik andererseits ist offensichtlich das charakteristischste Merkmal des traumatischen Schocks in einem frühen Alter.

In Ermangelung einer angemessenen Behandlung wird eine Phase scheinbaren Wohlbefindens plötzlich durch eine hämodynamische Dekompensation ersetzt. Letzteres ist bei Kindern viel schwieriger zu behandeln als bei Erwachsenen. Je jünger das Kind ist, desto ungünstiger sollte daher das prognostische Zeichen im Schock als arterielle Hypotonie angesehen werden.

Aufgrund des Mangels an klinischen Symptomen des traumatischen Schocks im Kindesalter sollte seine Klassifizierung die Art und Schwere der Verletzung, den Zustand der Hämodynamik und die Wirkung der Therapie berücksichtigen.

Dies ist umso notwendiger, als es aus praktischer Sicht wichtig ist, dass die Schockdiagnose vor der Entwicklung einer arteriellen Hypotonie gestellt wird.

Es gibt vier Schweregrade des traumatischen Schocks bei Kindern.

Leichter Schock (I). Am häufigsten beobachtet bei Verletzungen des Bewegungsapparates (Schäden an mehr als zwei Knochen, ausgenommen Frakturen der Beckenknochen), stumpfes Bauchtrauma ohne Schädigung innerer Organe.

Innerhalb von 3 Stunden ab dem Zeitpunkt der Verletzung unterhält der Patient standhaft eine Schockklinik im Stadium der Zentralisierung des Blutkreislaufs.

Dieses Stadium ist gekennzeichnet durch psychomotorische Unruhe oder Depression, systolischen Blutdruck innerhalb der Altersnorm oder um 20 Einheiten erhöht, Pulsdruckabfall, angespannter Puls, Tachykardie bis zu 150 Schläge / min, manchmal Bradykardie.

Die Haut ist blass, kalt, zyanotische Schleim- und Nagelbetten. Der zentralvenöse Druck (CVP) ist oft höher als normal. Das Volumen des zirkulierenden Blutes (VCC) ist um 25% der Altersnorm reduziert.

Respiratorische Alkalose, metabolische Azidose mit Basenmangel bis durchschnittlich 6 mmol/l, Oligurie. Die Wirkung der Therapie zeigt sich innerhalb von 2 Stunden.

Ein mäßiger Schock (II) geht normalerweise mit Verletzungen der Beckenknochen, ausgedehnten Weichteilverletzungen mit erheblicher Quetschung des Gewebes, traumatischen Amputationen einer der Gliedmaßen, isolierten Verletzungen der Bauchorgane, Brusttrauma mit Rippenfrakturen und Lungenquetschung einher.

In der ersten Stunde ab dem Zeitpunkt der Verletzung erfolgt ein schneller Übergang vom Stadium der Zentralisierung des Blutkreislaufs zum Übergangsstadium.

In der Übergangsphase ist das Verhalten des Kindes gehemmt. Der systolische Blutdruck ist reduziert, aber nicht mehr als 60% der Altersnorm. Der Puls ist schwach gefüllt, seine Frequenz beträgt mehr als 150 Schläge / min der Altersnorm.

Es besteht Atemnot. Blässe der Haut, deutliche Akrozyanose ist ausgeprägt. CVP ist unter dem Normalwert. BCC wird innerhalb von 34-45% reduziert. Metabolische Laktatazidose mit Basenmangel im Mittel bis zu 9,5 mmol/l. Ein Anstieg des Hämatokrits. Oligurie.

Die Wirkung der Therapie tritt innerhalb von zwei Stunden auf, es gibt jedoch einen welligen Verlauf mit wiederholter Verschlechterung.

Ein schwerer Schock (III) ist typisch für kombinierte und multiple Verletzungen von Brust und Becken, für traumatische Amputation mehrerer Gliedmaßen, für Blutungen aus großen Gefäßstämmen. In der ersten Stunde nach der Verletzung entwickelt sich das Stadium der Dezentralisierung des Blutkreislaufs.

Dieses Stadium manifestiert sich im Abfall des systolischen Blutdrucks unter 60% der Altersnorm. Der diastolische Blutdruck wird nicht bestimmt. Der Puls ist fadenförmig, Tachykardie mit einer Pulsfrequenz von mehr als 150 Schlägen / min. Die Haut ist blass zyanotisch.

Die Atmung ist häufig, flach. Der ZVD liegt je nach Grad der Herzinsuffizienz unter oder über dem Normalwert. BCC wird um mehr als 45 % der Norm reduziert. respiratorische Azidose. Metabolische Azidose mit Basenmangel im Bereich von 14-20 mmol/l. Ein Anstieg des Hämatokrits. Erhöhtes blutendes Gewebe Anurie.

Die Wirkung der Therapie tritt zwei Stunden nach Beginn der Behandlung ein oder kann überhaupt nicht erreicht werden.

Terminaler Schock (IV) mit der Klinik des agonalen Zustands. Die Schwere des Schockverlaufs bestimmt die Intensität therapeutischer Maßnahmen und bestimmt die Prognose.

Das Stadium der hämodynamischen Störung ermöglicht es, den Zustand des Patienten in jeder spezifischen Phase seines Managements zu beurteilen und einen Plan für eine pathogenetisch fundierte Therapie in der aktuellen Situation zu entwickeln.

Die Behandlung des traumatischen Schocks sollte komplex sein und intensive Pflege und rechtzeitige chirurgische Eingriffe erfordern, die die Rolle der wichtigsten Anti-Schock-Maßnahme spielen. Die Indikationen für einen chirurgischen Eingriff bei traumatischem Schock werden je nach Art der Verletzung differenziert.

Notoperationen bei Schock jeglicher Schwere sind indiziert bei Bauchtrauma mit Schädigung innerer Organe und Blutungen; mit traumatischer Hirnverletzung mit äußeren Blutungen oder Symptomen einer zerebralen Kompression; mit einer Wirbelsäulenverletzung mit Symptomen einer Rückenmarksverletzung; mit Ablösungen und Verletzungen der Gliedmaßen mit Verletzung der Integrität großer Gefäße und Nervenstämme; mit Thoraxverletzung mit Verdacht auf Herzverletzung; intrapleurale Blutung; massive Quetschung des Lungengewebes; offener Klappen- oder Spannungspneumothorax; thorakoabdominale Wunden.

Geschlossene und offene Knochenbrüche erfordern keinen dringenden chirurgischen Eingriff, der nicht durch massive Schäden an Weichteilen, Blutgefäßen und Nerven kompliziert wird; Frakturen der Beckenknochen mit der Bildung von Becken- und retroperitonealen Hämatomen; penetrierende Wunden der Brust mit Pneumothorax oder Hämatothorax, die einer konservativen Therapie zugänglich sind.

Operationen werden in diesen Fällen nur durchgeführt, nachdem der Patient aus dem Schock entfernt wurde.

Der Komplex der Intensivpflege hängt vom Stadium der hämodynamischen Störung ab, in der Anti-Schock-Maßnahmen eingeleitet werden.

Stadium der Zentralisierung des Blutkreislaufs:

1) vorübergehende oder dauerhafte Unterbrechung der äußeren Blutung;

2) Alkoholon-Vocain (Trimecain)-Blockade des Frakturbereichs oder der Nervenstämme im gesamten Bereich;

3) Ruhigstellung verletzter Gliedmaßen;

4) ohne Verdacht auf eine Verletzung des Schädels oder der Bauchorgane können dem Patienten narkotische Analgetika (Omnopon, Promedol 1% ige Lösung - 0,1 ml / Lebensjahr) verabreicht werden;

5) Analgesie durch Inhalation von Methoxyfluran. Bei einer Reduzierung der Fentanyldosis auf 0,05 ml/kg einer 0,25 %igen Lösung ist eine Neuroleptanalgesie möglich. Zentrale Anticholinergika (Amizil, Metamisil) sind angezeigt;

6) Die intravenöse Flüssigkeitsverabreichung beginnt mit einem Blutersatzmittel mit mittlerem Molekulargewicht oder Protein (Polyglucin, Polyvinol, Plasma, Albumin usw.). Im Notfall empfiehlt sich zunächst die Gabe einer 20 %igen Glucoselösung mit Insulin (5 ml/kg), Vitamin B6 und Cocarboxylase;

7) Bei der ersten intravenösen Punktion ist eine Blutentnahme erforderlich, um die Gruppe und den Rh-Faktor des Patienten zu bestimmen, Tests auf individuelle Kompatibilität. Nach Erhalt der Ergebnisse dieser Studien wechseln sie zu einer Transfusion des entsprechenden Blutes an den Patienten. Das Gesamtblutvolumen von mittelmolekularen und proteinhaltigen Blutersatzmitteln sollte bei gestoppter innerer oder äußerer Blutung mindestens 15-20 ml / kg betragen. Diese Dosis muss innerhalb von zwei Stunden transfundiert werden, und mindestens 1/3 des Volumens muss Dosenblut sein;

8) Es ist wünschenswert, die Blutsubstitution gemäß der Dynamik des ZVD zu kontrollieren (allmähliche Abnahme auf normale Werte, d. h. 8 cm H₂O (0,78 kPa) und durchschnittliche stündliche Diurese (bis zu 1 Jahr - 20-25 ml, 3-5 Jahre - 30-40 ml, 6-14 Jahre - 50-60 ml). Schließlich wird die Angemessenheit der Transfusion durch das Verschwinden von Hautblässe, Zyanose der Nägel und Lippen, Tachykardie vor dem Hintergrund eines normalen Blutdrucks und roter Blutwerte (Erythrozyten, Hämoglobin, Hämatokrit) beurteilt;

9) In Zweifelsfällen, wenn die endgültige Wirkung der Infusionstherapie unklar ist, insbesondere bei anhaltend hohem zentralvenösem Druck und Auftreten von Stauungserscheinungen im Lungenkreislauf, ist die Gabe von Ganglienblockern angezeigt. Ein Blutdruckabfall nach Gangliolytika dient als Hinweis auf eine weitere Bluttransfusion;

10) Die Frage der Operation wird indikationsabhängig entschieden.Ist ein Notfalleingriff erforderlich, wird die Operation gleichzeitig mit dem Beginn der Bluttransfusion, der Schmerzlinderung und der Behandlung des Atemversagens begonnen. Übergangsstadium der hämodynamischen Störung:

1) Die Immobilisierung des beschädigten Organs und die Anästhesie erfolgen nach den gleichen Prinzipien wie im Stadium der Zentralisierung des Blutkreislaufs.

2) Die Infusionstherapie beginnt mit einem beliebigen mittelmolekularen oder proteinhaltigen Plasmaersatz, gefolgt von einem schnellstmöglichen Übergang zur Einzelgruppen-Bluttransfusion. Unter der Bedingung, dass die Blutung gestoppt ist, beträgt das Gesamtvolumen der transfundierten Medikamente für zwei Stunden mindestens 25-30 ml / kg, vom Gesamtvolumen sollte Dosenblut mindestens die Hälfte betragen. Wenn der Patient keine Brustverletzungen hat, muss er in der ersten Therapiestunde Natriumbicarbonat (4% ige Lösung - 5 ml / kg Körpergewicht) transfundieren;

3) klinische und Laborzeichen für die Angemessenheit des Blutersatzes sind die gleichen wie im Stadium der Zentralisierung des Blutkreislaufs;

4) nach Normalisierung des Blutdrucks, wenn Zweifel an der Angemessenheit der Transfusion bestehen, mit Anzeichen einer Stagnation im Lungenkreislauf, reduzierter stündlicher Diurese, ist die Verabreichung von Gangliolytika angezeigt, gefolgt von einer Bluttransfusion bei wiederholter Hypotonie;

5) nach Normalisierung der zentralen Hämodynamik ist es ratsam, dass der Patient Mannitol (10-15% ige Lösung - 10 ml / kg) transfundiert;

6) die Ernennung eines Komplexes von Vitaminen der Gruppe B ist obligatorisch;

7) eine einmalige Gabe von Hydrocortison 5-10 mg/kg ist indiziert, insbesondere bei Neigung zu arterieller Hypotonie;

8) Antibiotikatherapie sollte begonnen werden;

9) Taktik in Bezug auf chirurgische Eingriffe ist die gleiche wie in der Phase der Zentralisierung des Blutkreislaufs. Stufe der Dezentralisierung des Blutkreislaufs:

1) Beginn der Behandlung mit sofortiger Bluttransfusion: zunächst O (C Rh (-) mit anschließendem Übergang zur Einführung von Blut entsprechend der Gruppe und dem Rh-Faktor des Patienten. Die Transfusionsrate sollte 30-40 ml / min betragen. Wenn in den ersten 15-20 Minuten ist es nicht möglich, einen positiven Effekt durch die Behandlung zu erzielen, dann sollte die Infusionsrate durch Transfusion in die zweite Vene verdoppelt werden. Die Einleitung von Flüssigkeit in die zweite Vene beginnt mit einer 4%igen Natriumbicarbonatlösung Lösung (5 ml / kg) und Plasmaersatzstoffe mit niedrigem Molekulargewicht (10 ml / kg). Dann wird auch Blut in diese Vene injiziert. Die Gesamtdosis von transfundiertem Blut und Blutersatz wird von der Dynamik des Zustands des Patienten bestimmt, jedoch mit gestoppt Blutungen, es sollte mindestens 40 ml / kg sein (0,5 ml einer 10% igen Calciumchloridlösung pro 100 ml Blut) und die Ratsamkeit einer direkten Bluttransfusion, 100-150 ml pro 1000-1500 ml Blut;

2) In Ermangelung der anfänglichen Wirkung der Bluttransfusion sollte der Patient parallel zum Übergang zur Infusion in die zweite Vene vor dem Hintergrund einer Neuroleptanalgesie oder einer Anästhesie mit Natriumhydroxybutyrat in eine mechanische Beatmung überführt werden. Während der mechanischen Beatmung ist es wünschenswert, eine aktive Ausatmung mit einem Unterdruck von 20-30 cm Wasser zu verwenden. Kunst. (1,96–2,94 kPa);

3) frühe Einführung (in den ersten Minuten) von Hormonen der Nebennierenrinde (Adreson, Hydrocortison - 10-15 mg/kg);

4) nach Beginn der Infusionstherapie und (falls erforderlich) Überführung des Kindes in die mechanische Beatmung wird eine Ruhigstellung (ohne Reposition) der verletzten Gliedmaßen unter Verwendung einer Leitungsanästhesie oder einer Blockade von Frakturstellen durchgeführt;

5) Dauerkatheterisierung der Blase erforderlich unter Berücksichtigung der stündlichen Diurese. Überwachung der Wirksamkeit der Therapie anhand des Verhältnisses von Blutdruck, zentralvenösem Druck, stündlicher Diurese und zirkulierendem Blutvolumen, gefolgt von der Wahl der geeigneten Behandlung;

6) Infusion von 4% Natriumbicarbonatlösung (5 ml / kg) und konzentrierter Glukose mit Insulin und Vitaminen (20% Glukoselösung - 5 ml / kg, 1 Einheit Insulin pro 25 ml dieser Lösung, B-Vitamine und auch C - 150 mg);

7) Taktik bezüglich des chirurgischen Eingriffs ist die gleiche wie in den vorherigen Phasen.

VORTRAG Nr. 3. Akute Erkrankungen der Lunge und des Rippenfells

Atemwegsverletzungen, die eine Notfallversorgung erfordern, sind vielfältig. Dazu gehören angeborene Fehlbildungen des Lungengewebes (Lobäremphysem, angeborene Lungenzysten), entzündliche Erkrankungen der Lunge und des Rippenfells (destruktive Lungenentzündung mit intrapulmonalen und pulmonal-pleuralen Komplikationen).

Klinisch manifestiert sich jeder pathologische Zustand durch spezifische Merkmale. Bei Fehlbildungen sind Anzeichen einer Ateminsuffizienz charakteristisch, deren Ausmaß unterschiedlich sein kann.

Bei entzündlichen Erkrankungen äußern sich neben Atemstillstand in der Regel in großem Umfang Anzeichen einer Vergiftung des Körpers.

Die Diagnose von pulmonal-pleuralen Komplikationen ist oft schwierig. Dies gilt insbesondere für Lungenläsionen bei destruktiver Pneumonie.

Die korrekte Erkennung des pathologischen Prozesses, seiner Art und Prävalenz bestimmt die Aktualität und den Umfang der chirurgischen Versorgung. Das Spektrum der Eingriffe ist groß: von der Punktion bis zur Segmentektomie oder, äußerst selten, Entfernung der betroffenen Lunge.

Trotz der Unterschiede in der chirurgischen Behandlung sind die Prinzipien der postoperativen Behandlung von Patienten bis zu einem gewissen Grad dieselben: Neben der Bekämpfung von Atemversagen, der Sanierung der Pleurahöhle und des Tracheobronchialbaums sehen sie eine antibakterielle, restaurative und stimulierende Therapie vor.

Es sollte nur betont werden, dass die Vielfältigkeit pathologischer Prozesse die Indikationen für den Einsatz verschiedener Behandlungsformen bestimmt, die auf einer individuellen Herangehensweise an jeden Patienten beruhen.

1. Fehlbildungen der Lunge. Lobares Emphysem

Angeborenes Lappenemphysem ist selten. Sie entsteht als Folge einer Ruptur der Alveolarsepten bei Stenosen der adduktierenden Bronchien unterschiedlicher Genese (Fehlbildung des Lappenbronchus, partielle Verstopfung der überwucherten Schleimhaut, Kompression durch ein abnorm gelegenes Gefäß) oder ist Folge eines Defekts in die Entwicklung des Lungenparenchyms (fibröse Dysplasie, Kollagenisierung).

Beim Lappenemphysem ist der veränderte Lungenlappen vergrößert, durch Luft gedehnt, angespannt und kollabiert nicht. Dadurch werden die restlichen Teile der Lunge komprimiert und nehmen nicht an der Atmung teil. Am häufigsten sind die oberen Lungenlappen betroffen, seltener die mittleren und unteren Lungenlappen.

Klinisches Bild

Lobares Emphysem äußert sich in Atemnot, oft mit verlängertem Ausatmen, Zyanoseanfällen, Atemnot, Husten. Die Schwere der Symptome hängt vom Grad der Bronchialobstruktion ab. Je nach klinischem Verlauf sollte das Lobäremphysem in akut und chronisch eingeteilt werden.

Akute Verlaufsformen des Lobäremphysems werden in der Regel bei Kindern in den ersten Lebensmonaten (oft kurz nach der Geburt) beobachtet und äußern sich durch eine fortschreitende Zunahme der Anzeichen einer Ateminsuffizienz.

Der Allgemeinzustand des Kindes ist schwer, die Haut ist blass mit einem zyanotischen Farbton; punktförmige subkutane Blutungen sind sichtbar, zyanotische Lippen. Scharfe Atemnot wird festgestellt, Hilfsmuskeln sind an der Atmung beteiligt. Die Brust ist tonnenförmig.

Die Perkussion über das Lungenfeld auf der Seite der Läsion zeigt eine hohe Tympanitis, bei der Auskultation gibt es keine Atemgeräusche. Die Grenzen des Herzens werden auf die gesunde Seite verschoben. Herztöne sind gedämpft.

Für die Diagnose eines Lappenemphysems sind Röntgendaten von entscheidender Bedeutung. Eine einfache Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt, dass der betroffene Teil der Lunge stark geschwollen ist und vor dem stark luftigen Hintergrund Schatten mittel- und großkalibriger Gefäßäste zu erkennen ist. Benachbarte Bereiche der Lunge werden kollabiert. Der geschwollene Lappen dringt teilweise in die gegenüberliegende Brustseite ein, verdrängt das Mediastinum und bildet einen Mediastinalbruch.

Neben den üblichen klinischen und radiologischen Methoden helfen Bronchographie und Bronchoskopie, bei der chronischen Form der Erkrankung, bei der eine Verengung des Lappenbronchus, eine Verdrängung und Konvergenz der Bronchien gesunder Lungenteile festgestellt wird, die richtige Diagnose zu stellen .

Im akuten Verlauf des Lappenemphysems sind andere zusätzliche diagnostische Untersuchungsmethoden oft nicht möglich, da die zunehmende Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Kindes eine sofortige chirurgische Versorgung erfordert.

Ein chronisches Lobäremphysem ist extrem selten.

In solchen Fällen nehmen die Phänomene des Atemversagens langsam zu, der Körper passt sich an die aufgetretenen Veränderungen an und gleicht sie aus. Die Erkrankung wird meist bei Vorsorgeuntersuchungen oder Röntgenuntersuchungen erkannt.

Differenzialdiagnose

Ein Lobäremphysem sollte von einer Lungenzyste und einem Zwerchfellbruch unterschieden werden.

Bei einer Lungenzyste können die klinischen Manifestationen der Krankheit akut oder chronisch sein, mit Anzeichen von Atemversagen.

Röntgendaten helfen, eine korrekte Diagnose zu stellen. Lungenzysten sehen auf Röntgenbildern wie gut definierte Lufthöhlen mit abgerundeter Form aus, ohne ein Maschenmuster, das für ein Lappenemphysem charakteristisch ist. Nicht selten ist jedoch die Differentialdiagnose aufgrund klinischer und radiologischer Befunde äußerst schwierig.

Schließlich wird die Art des pathologischen Prozesses in solchen Fällen während der Operation und nach einer histologischen Untersuchung des Arzneimittels aufgedeckt.

Die Zwerchfellhernie bei Vorhandensein einer asphyxischen Komponente bei Neugeborenen ähnelt der akuten Form des Lappenemphysems. In Zweifelsfällen erfolgt die endgültige Diagnose nach einer Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel. Kontrastierende Darmschlingen in der Pleurahöhle machen die Diagnose einer Zwerchfellhernie zweifelsfrei.

Behandlung

Die Behandlung des angeborenen Lappenemphysems ist in allen Fällen chirurgisch. Im akuten Krankheitsverlauf mit dem Krankheitsbild schwerer respiratorischer Insuffizienz sollte die Operation nach Notfallindikation erfolgen. Bei chronischem Verlauf wird planmäßig eingegriffen.

Präoperative Vorbereitung. Der Umfang und die Dauer der Vorbereitung des Patienten auf die Operation hängen von der Art der klinischen Manifestationen ab.

In akuten Fällen beschränkt sich die präoperative Vorbereitung auf wenige (2-3) Stunden. Dem Patienten werden Sauerstoff und Herzmedikamente verschrieben, er wird aufgewärmt und in den Operationssaal gebracht.

Chirurgische Behandlung. Die Art des chirurgischen Eingriffs wird durch die Lokalisation der Läsion bestimmt und läuft auf die Lobektomie hinaus. Die Entfernung der Lungenlappen erfolgt über einen anterolateralen Thorakotomie-Zugang im vierten oder fünften Interkostalraum, wobei sich der Patient in halblateraler Position befindet.

Technisch wird die Lobektomie nach den Regeln der speziellen Richtlinien für die operative Chirurgie mit der obligatorischen separaten Bearbeitung der Bestandteile der Lungenwurzel durchgeführt.

Nach Entfernung des betroffenen Lungenabschnitts wird in der Pleurahöhle eine hohe Drainage hergestellt, die durch einen separaten Einschnitt eingeführt wird - eine Punktion im siebten bis achten Interkostalraum entlang der mittleren Axillarlinie. Die Operation wird durch schichtweises Vernähen der Thorakotomiewunde abgeschlossen. Die Haut wird mit Nylonfäden vernäht.

postoperative Behandlung. In den ersten 24-48 Stunden wird eine hohe Drainage in der Pleurahöhle belassen, um das Exsudat aktiv abzusaugen. Zur Schmerzlinderung in der unmittelbaren postoperativen Phase wird eine verlängerte Epiduralanästhesie durchgeführt. Es ist ratsam, die ersten 12-24 Stunden eine parenterale Flüssigkeitszufuhr zu verordnen Stunden nach der Operation (10%ige Glucoselösung mit Insulin, Proteinpräparate) entsprechend dem Gewicht und Alter des Kindes.

Ohne Erbrechen beginnt das Kind am nächsten Tag nach dem Eingriff, durch den Mund zu füttern. Bluttransfusionen werden unter Berücksichtigung der Indikatoren für rote Bluttests sowie unter Berücksichtigung der aus der Pleurahöhle abgesaugten Exsudatmenge durchgeführt.

Um Lungenkomplikationen (Verstopfung des Bronchialbaums, Atelektase) vorzubeugen, werden dem Patienten ab den ersten Stunden nach der Operation Atem- und Hustenübungen sowie alkalische Aerosole verschrieben.

Wenn diese Maßnahmen unwirksam sind, wird eine direkte Laryngoskopie mit Absaugen des Geheimnisses und Einbringen von Antibiotika in die Atemwege durchgeführt. Ab dem 3.-4. Tag beginnen ältere Kinder zu laufen.

Das Vorhandensein einer Atelektase ist ein Hinweis auf die Ernennung intensiverer Atemübungen, die normalerweise zur vollständigen Beseitigung dieser Komplikation führen, und bei Unwirksamkeit wird auf eine Tracheobronchoskopie zurückgegriffen.

In der postoperativen Phase erhalten die Patienten für 6-7 Tage Breitbandantibiotika, Vitamine, Sauerstofftherapie, Physiotherapie und Massage. Die Fäden werden am 7.-8. Tag entfernt.

2. Komplizierte angeborene Lungenzysten

Lungenzysten sind eine relativ seltene Erkrankung des Kindesalters und treten bei 3,5 bis 5,5% der Gesamtzahl der Patienten mit verschiedenen unspezifischen Lungenerkrankungen auf. Zysten sind einzeln und mehrfach. Multiple Lungenzysten umfassen ihre polyzystische Läsion.

Zysten sind in der rechten Lunge häufiger als in der linken. Die Größe der Zysten ist sehr unterschiedlich. Sie können ein- oder mehrkammerig sein, sehr klein, manchmal gigantische Größen erreichen und fast den gesamten Lappen oder die Lunge einnehmen. Wenn die Zysten nicht mit dem Tracheobronchialbaum kommunizieren (geschlossen), enthalten sie normalerweise eine sterile Schleimflüssigkeit, farblos, gelblich oder braun. Zysten, die mit den Bronchien kommunizieren, sind mit Luft und infizierter Flüssigkeit gefüllt.

Bei Luftzysten wird Flüssigkeit aus ihnen gut durch den ableitenden Bronchus evakuiert.

Alle Lungenzysten werden in der Regel je nach Herkunft in wahr und falsch und je nach Art des klinischen Verlaufs in unkompliziert und kompliziert unterteilt. Bei Kindern kommt es häufiger zu echten Zysten (Lungenfehlbildungen). Unkomplizierte Zysten manifestieren sich in der Regel nicht klinisch und sind daher meist ein Zufallsbefund bei einer Röntgenuntersuchung eines Kindes.

Die Mehrzahl der angeborenen Lungenzysten wird entdeckt, wenn Komplikationen auftreten, die eine dringende chirurgische Behandlung erfordern. Am häufigsten werden eiternde und luftbelastete Zysten beobachtet.

Klinisches Bild

Jede der Komplikationen ist durch spezifische Merkmale der klinischen Manifestation gekennzeichnet.

Eiterige Zysten der Lunge. Bei der Eiterung einzelner Lungenzysten entwickelt sich die Krankheit akut, mit einer starken Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Kindes, einem Anstieg der Körpertemperatur auf eine hohe Zahl, Schüttelfrost und Schwitzen.

Bei der Untersuchung bemerkte der Patient Blässe der Haut, Zyanose im Bereich des Nasolabialdreiecks. Die Atmung geht schnell, der Puls ist angespannt.

Physikalische Daten hängen von der Größe der Zyste, dem Grad ihrer Drainage durch den Bronchus und anderen Faktoren ab. Auf der Seite der Lokalisation der Zyste zeigen sich Bereiche mit dumpfem Perkussionsgeräusch und Tympanitis, entzündliche Infiltration, Ansammlung von Exsudat und Luft.

Während der Auskultation an diesen Stellen wird die Atmung geschwächt, nach dem Husten treten feuchte, grobe Rasseln auf, Blutveränderungen weisen auf einen akuten Entzündungsprozess hin: hohe Leukozytose mit Verschiebung nach links, erhöhte ESR.

Die Röntgenuntersuchung zeigt einen mit Flüssigkeit gefüllten Hohlraum, um den sich ein entzündliches Infiltrat befindet. Bei teilweiser Entleerung des eitrigen Inhalts erscheint in der Zystenhöhle eine horizontale Ebene.

Differenzialdiagnose

Es ist notwendig, infizierte Zysten mit Lungenabszess und Pyopneumothorax zu differenzieren.

Der klinische Verlauf einer infizierten Zyste und eines Lungenabszesses ist sehr ähnlich. Auch röntgenologisch sind diese Prozesse nur schwer zu differenzieren.

Die endgültige Diagnose einer Lungenzyste kann gestellt werden, wenn die Anamnese auf das Vorhandensein einer Lufthöhle in der Lunge hinweist, die zuvor bei einer Röntgenuntersuchung festgestellt wurde, oder wenn eine wiederholte Eiterung in der Lunge mit derselben Lokalisation auftritt der Fokus.

Pyopneumothorax entwickelt sich vor dem Hintergrund einer schweren Asbestpneumonie und ist deren Komplikation. Radiologisch liegt der Hohlraum am äußeren Rand des Lungenfeldes. In Zweifelsfällen hilft eine dynamische Röntgenuntersuchung, die richtige Diagnose zu stellen, sowie zusätzliche Untersuchungsmethoden - Tomographie, Bronchographie, die die normale Struktur und Lage der Atemwege aufzeigen.

Bei einer eitrig-entzündlichen Läsion einer polyzystischen Lunge, wenn die Infektion in einem frühen Alter auftritt, wird die Krankheit mit häufigen Exazerbationen langwierig. Der Allgemeinzustand des Kindes verschlechtert sich zunehmend, die Vergiftungserscheinungen nehmen zu, der Patient ist erschöpft, die Körpertemperatur steigt.

Bei der Untersuchung eines Kindes zeigt sich auf der Seite der Läsion eine starre Brustwand, die nicht an der Atmung beteiligt ist. Die Grenzen des Herzens werden nicht verändert. Perkussion über dem Lungenfeld - ein buntes Bild: Lungengeräusche wechseln sich ab mit Paukenentzündung und Dumpfheit.

Auskultatorisch wurde eine große Zahl unterschiedlich großer feuchter Rasseln festgestellt. Das Röntgenbild zeigt mehrere dünnwandige Lufteinschlüsse unterschiedlicher Größe mit horizontalen Ebenen. Es gibt keine merkliche Verschiebung der mediastinalen Organe.

Eine polyzystische Lunge mit Eiterung sollte von Abszess-Pneumonie und Bronchiektasen unterschieden werden. Der Verlauf einer destruktiven Pneumonie ist durch einen schnellen Beginn gekennzeichnet. Röntgenaufnahmen zeigen charakteristische infiltrative (mit anschließendem Abszess) Veränderungen in der Lunge.

Bei Bronchiektasen ist der Krankheitsverlauf chronisch mit periodischen Exazerbationen, mit Auswurf von eitrigem Auswurf. Röntgen und Bronchographie zeigten deformierte, erweiterte starre Bronchien in allen Lungenlappen.

Die korrekte Erkennung ist jedoch oft äußerst schwierig. Manchmal klärt auch eine histologische Untersuchung die endgültige Diagnose nicht.

Luftdichte Lungenzysten manifestieren sich klinisch durch die Entwicklung einer schweren Ateminsuffizienz mit häufigen Erstickungsanfällen. Kinder bleiben in der körperlichen Entwicklung zurück Ein schweres Krankheitsbild entwickeln sich bei Lungenzysten mit Klappenmechanismus im zuführenden Bronchus. Die Klappe entsteht durch den Knick des Bronchus, seine schräge Verbindung mit der Zystenhöhle, Hypertrophie der Schleimhaut, Verstopfung des Bronchus mit Auswurf, Schleim.

Oft erleben solche Kinder von den ersten Lebenstagen an Atemnot, Atemnot unter Beteiligung aller Hilfsmuskeln. Auch im Ruhezustand behalten sie einen zyanotischen Farbton der Haut. Schreien und Angst werden von Erstickungsanfällen begleitet. Dieser Zustand kann sich allmählich mit fortschreitender Verschlechterung entwickeln, aber manchmal tritt er plötzlich auf.

Während einer klinischen Untersuchung eines Kindes auf der Seite der Läsion wird eine Verzögerung beim Atmen der Hälfte der Brust festgestellt.

Percussion-Sound über dem Lungenfeld ist tympanischer Natur. Die Grenzen des Herzens werden zur gesunden Seite verschoben, Atemgeräusche werden nicht abgehört

Das Röntgenbild zeigt eine riesige Lufthöhle, die die gesamte Brusthälfte einnimmt, es gibt kein Lungenmuster, der Schatten des Herzens und der mediastinalen Organe ist stark auf die gesunde Seite verschoben. Es gibt Anzeichen einer Mediastinalhernie

Behandlung

Alle angeborenen Lungenzysten werden einer chirurgischen Behandlung unterzogen, der Zeitpunkt der Operation wird jedoch vom Krankheitsverlauf und dem Zustand des Kindes bestimmt. Die gleichen Faktoren bestimmen den Umfang und die Dauer der präoperativen Vorbereitung.

Die präoperative Vorbereitung hängt von der Art der Komplikation ab. Eine infizierte Zyste oder Zysten der Lunge erfordern eine intensive komplexe Therapie, die eine Art präoperative Vorbereitung darstellt. Therapeutische Maßnahmen bei diesen Patienten zielen auf die Beseitigung der Vergiftung und die restaurative Therapie ab.

Die Sanierung der eitrigen Höhle erfolgt durch Punktion, Absaugen von Eiter, Waschen mit antiseptischen Lösungen und Einbringen von Antibiotika. Nach 2-3 Tagen (je nach Exsudatansammlung) wird die Zyste erneut punktiert. Gleichzeitig werden dem Patienten therapeutische Übungen mit einer Drainageposition verschrieben.

Bei unzureichender Drainagefunktion des zuführenden Bronchus ist es ratsam, die wiederholte Tracheobronchoskopie in den Komplex der therapeutischen Maßnahmen einzubeziehen. Der Hygienegrad des Hohlraums wird durch Ernten seines Inhalts gesteuert. Oft ist es möglich, eine vollständige Hemmung des Wachstums pathogener Mikroflora zu erreichen. Der Patient erhält basische Aerosole mit Antibiotika und lokale entzündungshemmende Physiotherapie.

Eine Drainage eiternder Zysten mit Anlage einer passiven oder aktiven Aspiration ist wegen der möglichen Bildung einer persistierenden inneren Bronchialfistel nicht indiziert.

Durch die Sanierung des eitrigen Fokus werden die Vergiftungssymptome des Patienten reduziert, was auch durch eine energische restaurative Therapie erleichtert wird - Transfusion von Blut, Plasma, intravenösen Flüssigkeiten, parenterale Verabreichung von Vitaminen und massive Antibiotikatherapie.

Bei riesigen verspannten Zysten sowie Zysten mit Ventilmechanismus ist die Punktion der Zyste eine Nothilfemaßnahme, die es ermöglicht, das Kind aus einem schweren Zustand aufgrund von Atemversagen zu holen. Durch die Verringerung des intrapulmonalen Drucks kann der Allgemeinzustand des Patienten erheblich verbessert und ein dringender chirurgischer Eingriff erfolgreich durchgeführt werden.

Operative Behandlung. Das Ausmaß der Operation hängt von der Art des pathologischen Prozesses ab. Es sollte daran erinnert werden, dass die Einführung einer Anästhesie bei Patienten mit angespannten Zysten ihre eigenen Merkmale hat: Die erzwungene Luftinjektion in die Lunge und in die Zyste während der künstlichen Beatmung führt zu einer Erhöhung des Drucks in der Lufthöhle und damit der Bedingungen der Lungenbeatmung deutlich verschlechtern.

Es gibt einen Teufelskreis - trotz kräftiger künstlicher Beatmung nimmt die Hypoxie weiter zu. Diese Komplikation kann verhindert werden, indem die Zyste vor der Intubation des Patienten mit einer offenen Nadel punktiert wird und die Nadel bis zum Moment der Thorakotomie in ihrem Hohlraum gehalten wird.

Bei einzelnen Zysten kann die Operation auf Thorakotomie und Zystenexfoliation reduziert werden.

Operationstechnik. Die Thorakotomie wird nach den allgemeinen Regeln mit einem anterolateralen Schnitt durchgeführt. Die Lunge wird von den Adhäsionen isoliert Oberhalb der Zyste wird die Pleura vorsichtig präpariert, wonach die Lunge allmählich von der Zystenwand abgelöst wird. Faserstränge, durch die die Zyste mit dem umgebenden Lungengewebe verbunden ist, werden durchtrennt und abgebunden.

Besonders viele Stränge finden sich am Basalpol der Zyste, hier können recht große Gefäße und ein oder mehrere Bronchialäste, die mit der Zyste kommunizieren, passieren.

Sie sind mit Seide ligiert. Blutende Bereiche des Lungenrandes werden mit Catgut ummantelt. Kann die Zyste nicht enukleiert werden, wird nach den allgemeinen Regeln eine Lobektomie durchgeführt. Nach Entfernung der Zyste in der Pleurahöhle wird die Drainage 24-48 Stunden belassen.

Das Ausmaß der Operation einer polyzystischen Lunge hängt vom Ausmaß der Läsion ab. Bei Lobärlokalisation reduziert sich die Operation auf eine Lobektomie. Bei zystischer Degeneration der gesamten Lunge wird eine Pneumonektomie durchgeführt.

Eine Drainage der Pleurahöhle nach Pneumonektomie ist nicht zwingend erforderlich.

Nach einer traumatischen Operation oder wenn Zweifel an der Zuverlässigkeit der Bronchusnaht bestehen, ist es jedoch besser, eine Drainage für 36-48 Stunden einzulegen, mit deren Hilfe das Exsudat passiv abgesaugt wird.

postoperative Behandlung. Grundsätzlich unterscheidet sich die Behandlung von Patienten, die wegen Lungenzysten operiert wurden, nicht von der Behandlung eines Lungenemphysems. Nach Entfernung zuvor infizierter Zysten sollte besonderes Augenmerk auf eine Antibiotikatherapie gelegt werden. Eine sorgfältige Pflege der postoperativen Wunde ist ebenfalls erforderlich - tägliche Verbände, Nahtbehandlung, UV-Bestrahlung.

Bei Kindern, die sich einer Pneumonektomie unterzogen haben, ist die verbleibende Pleurahöhle nach Entfernung der Drainage mit einem verschobenen Mediastinum und einem sich organisierenden Blutgerinnsel gefüllt. In diesen Fällen ist es besonders wichtig, eine Infektion der Höhle und die Entstehung eines Pleuraempyems zu verhindern, weshalb einer sorgfältigen Antibiotikatherapie besondere Bedeutung zukommt.

Der Kampf gegen Intoxikation und Atemversagen wird systematisch durch intravenöse Infusionen von Blut, Plasma und konstanter Sauerstofftherapie durchgeführt. Solche Kinder bedürfen einer stationären Beobachtung und einer regelmäßigen Sanatoriumsbehandlung.

VORTRAG № 4. Fehlbildungen der Speiseröhre. Obstruktion der Speiseröhre

Verschiedene Erkrankungen der Speiseröhre treten bei Kindern aller Altersgruppen auf. Am häufigsten ergibt sich die Notwendigkeit eines dringenden chirurgischen Eingriffs im Zusammenhang mit angeborenen Fehlbildungen und Verletzungen der Speiseröhre.

Etwas seltener sind Blutungen aus den erweiterten Ösophagusvenen mit portaler Hypertension die Indikation zur Notfallversorgung.

Fehlbildungen der Speiseröhre gehören zu den Erkrankungen, die bei Kindern häufig in den ersten Lebenstagen zum Tod führen oder bei ihnen schwerwiegende Komplikationen auftreten, die die weitere Entwicklung stören. Unter den zahlreichen angeborenen Defekten der Speiseröhre für die Notfallchirurgie sind diejenigen Arten von Interesse, die ohne dringende chirurgische Korrektur mit dem Leben eines Kindes nicht vereinbar sind: angeborene Obstruktion (Atresie) und Ösophagus-Tracheal-Fisteln.

Obstruktion der Speiseröhre

Angeborene Obstruktion der Speiseröhre ist auf ihre Atresie zurückzuführen. Diese komplexe Fehlbildung wird in den frühen Stadien des intrauterinen Lebens des Fötus gebildet und tritt laut Studien relativ häufig auf (auf 3500 Kinder wird 1 mit Ösophaguspathologie geboren).

Bei einer Atresie endet in den meisten Fällen das obere Ende der Speiseröhre blind und der untere Teil kommuniziert mit der Luftröhre und bildet eine tracheoösophageale Fistel (90-95 %). Fruchtwasser und Flüssigkeit, die das Baby nach der Geburt verschluckt, können nicht in den Magen gelangen und sich zusammen mit Schleim im oberen Blindsack der Speiseröhre ansammeln, dann erbrechen und aspirieren. Das Vorhandensein einer Fistel im oberen Abschnitt der Speiseröhre beschleunigt die Aspiration – nach dem Schlucken gelangt die Flüssigkeit teilweise oder vollständig in die Luftröhre. Das Kind entwickelt schnell eine Aspirationspneumonie, die durch das Austreten von Mageninhalt in die Luftröhre durch die Ösophagus-Tracheal-Fistel des unteren Segments verschlimmert wird. Wenige Tage nach der Geburt kommt es zum Tod durch Aspirationspneumonie. Solche Kinder können nur durch eine dringende chirurgische Korrektur des Defekts gerettet werden.

Ein erfolgreiches Ergebnis der Behandlung der angeborenen Obstruktion der Speiseröhre hängt von vielen Gründen ab, vor allem aber von der rechtzeitigen Erkennung einer Atresie. Die frühzeitige Einleitung einer Spezialbehandlung reduziert die Möglichkeit einer Aspiration. Eine Diagnose, die in den ersten Lebensstunden eines Kindes (vor der ersten Nahrungsaufnahme) gestellt wird, verhindert oder lindert den Verlauf einer Aspirationspneumonie erheblich.

Klinisches Bild

Das erste früheste und beständigste Anzeichen, das auf eine Ösophagusatresie bei einem Neugeborenen hindeutet, ist eine große Menge schaumigen Ausflusses aus Mund und Nase. Der Verdacht auf eine Ösophagusatresie sollte sich erhöhen, wenn sich nach der üblichen Schleimabsaugung letzterer weiterhin schnell in großen Mengen ansammelt.

Schleim hat manchmal eine gelbe Farbe, die davon abhängt, dass Galle durch die Fistel des distalen Segments der Speiseröhre in die Luftröhre geworfen wird. Bei allen Kindern mit Ösophagusverschluss sind am Ende des 1. Lebenstages recht ausgeprägte Atemstörungen (Arrhythmien, Atemnot) und Zyanose nachweisbar.

Die Auskultation in der Lunge wird durch eine reichliche Menge feuchter Rasseln unterschiedlicher Größe bestimmt. Wenn die obere Speiseröhre mit der Luftröhre kommuniziert, wird unmittelbar nach der Geburt eine Aspirationspneumonie diagnostiziert. Bauchblähung weist auf eine bestehende Fistel zwischen dem distalen Ösophagus und den Atemwegen hin.

Wenn die ersten indirekten Anzeichen einer Atresie in der Entbindungsklinik festgestellt wurden, sollte die Diagnose durch Sondierung der Speiseröhre bestätigt oder verworfen werden. Bei Atresie verzögert sich ein frei geschobener Katheter auf Höhe der Oberseite des Beutels des proximalen Segments der Speiseröhre (10-12 cm vom Zahnfleischrand entfernt). Wenn die Speiseröhre nicht verändert wird, passiert der Katheter leicht eine größere Entfernung.

Es muss daran erinnert werden, dass sich der Katheter in einigen Fällen entwickeln kann und dann ein falscher Eindruck über die Durchgängigkeit der Speiseröhre entsteht. Zur Klärung der Diagnose wird der Katheter bis in eine Tiefe von mehr als 24 cm geführt, und dann wird sein Ende (bei Atresie) zwangsläufig im Mund des Kindes gefunden.

Bei der ersten Nahrungsaufnahme zeigt sich die Obstruktion der Speiseröhre ganz bestimmt. Die gesamte getrunkene Flüssigkeit (1-2 Schlucke) fließt sofort zurück. Die Fütterung wird von einer scharfen Verletzung der Atmung begleitet: Das Neugeborene wird blau, die Atmung wird oberflächlich, arrhythmisch, es hört auf. Diese Phänomene treten bei jeder Fütterung auf.

Allmählich zunehmende Zyanose. Beim Auskultieren der Lunge zeigt sich eine Fülle von unterschiedlich großen feuchten Rasseln, mehr rechts. Der Allgemeinzustand des Kindes verschlechtert sich zunehmend.

Mit erschöpfender Vollständigkeit und Zuverlässigkeit wird die Diagnose auf der Grundlage einer Röntgenuntersuchung der Speiseröhre mit einem Kontrastmittel gestellt, die nur in einem chirurgischen Krankenhaus durchgeführt wird. Die gewonnenen Daten sind ein notwendiger Bestandteil der präoperativen Untersuchung und dienen als Richtlinie für die Wahl der Methode des chirurgischen Eingriffs. Die Röntgenuntersuchung von Kindern mit Verdacht auf Ösophagusatresie beginnt mit einer einfachen Röntgenaufnahme des Brustkorbs (es ist sehr wichtig, den Zustand der Lunge sorgfältig zu beurteilen).

Dann wird ein Gummikatheter in den oberen Abschnitt der Speiseröhre eingeführt und der Schleim abgesaugt, wonach 1 ml Jodolipol mit einer Spritze durch denselben Katheter in die Speiseröhre injiziert wird. Die Einführung einer großen Menge jodierten Öls kann zu einer unerwünschten Komplikation führen - Überlaufen des blinden oberen Segments der Speiseröhre und Aspiration mit Füllung des Bronchialbaums mit Kontrastmittel.

In zwei Projektionen werden Bilder in der vertikalen Position des Kindes aufgenommen. Das Kontrastmittel nach der Röntgenuntersuchung wird vorsichtig abgesaugt.

Die Verwendung von Bariumsulfat als Kontrastmittel zur Untersuchung des Ösophagus bei Neugeborenen mit jeder Form von Atresie ist kontraindiziert, da sein während dieser Studie möglicher Eintritt in die Lunge eine atelektatische Pneumonie verursacht.

Bei schwerem Allgemeinzustand des Kindes (Spätaufnahme, Frühgeburtlichkeit III-IV Grad) können Sie keine Kontrastmitteluntersuchungen vornehmen, sondern sich auf das Einführen eines dünnen Gummikatheters in die Speiseröhre (unter Kontrolle eines X -Strahlenbildschirm), mit dem Sie das Vorhandensein und das Ausmaß der Atresie ziemlich genau bestimmen können. Es ist zu beachten, dass bei einer groben Einführung eines wenig elastischen dicken Katheters der biegsame Film des blinden oralen Segments der Speiseröhre verschoben werden kann und dann ein falscher Eindruck über die tiefe Position der Obstruktion entsteht.

Ein charakteristisches röntgenologisches Symptom der Ösophagusatresie bei Untersuchung mit einem Kontrastmittel ist ein mäßig erweiterter und blind endender oberer Abschnitt der Speiseröhre. Das Ausmaß der Atresie wird genauer auf seitlichen Röntgenaufnahmen bestimmt.

Das Vorhandensein von Luft im Magen-Darm-Trakt weist auf eine Anastomose zwischen der unteren Speiseröhre und den Atemwegen hin.

Das sichtbare obere Caecum und das Fehlen von Gas im Gastrointestinaltrakt sprechen für eine Atresie ohne Fistel zwischen distalem Ösophagus und Trachea. Allerdings schließt dieser Röntgenbefund eine Fistel zwischen distalem Ösophagus und den Atemwegen nicht immer vollständig aus.

Das enge Lumen der Fistel ist mit einem Schleimpfropfen verstopft, der den Luftdurchgang in den Magen behindert.

Das Vorhandensein einer Fistel zwischen dem oberen Abschnitt der Speiseröhre und der Luftröhre kann radiologisch nachgewiesen werden, indem ein Kontrastmittel durch die Fistel in die Atemwege geworfen wird. Diese Untersuchung hilft nicht immer, eine Fistel zu erkennen, die in solchen Fällen erst während einer Operation gefunden wird.

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch sind asphyktische Zustände des Neugeborenen durch Geburtstrauma und Aspirationspneumonie sowie eine isolierte tracheoösophageale Fistel und eine „asphyktische Strangulation“ der Zwerchfellhernie zu stellen. In solchen Fällen wird eine Ösophagusatresie durch Sondierung ausgeschlossen.

Behandlung

Der Erfolg eines chirurgischen Eingriffs hängt von der frühzeitigen Diagnose des Defekts und damit dem rechtzeitigen Beginn der präoperativen Vorbereitung, der rationalen Wahl der Operationsmethode und der richtigen postoperativen Behandlung ab.

Viele kombinierte Defekte haben einen signifikanten Einfluss auf die Prognose.

Es ist äußerst schwierig, Frühgeborene zu behandeln; Neugeborene dieser Gruppe haben eine sich schnell entwickelnde Lungenentzündung, einen verringerten Widerstand und eine besondere Reaktion auf chirurgische Eingriffe.

Präoperative Vorbereitung. Die Vorbereitung auf die Operation beginnt mit der Diagnosestellung in der Entbindungsklinik. Das Kind erhält kontinuierlich befeuchteten Sauerstoff, Antibiotika und Vitamin K.

Der in großen Mengen abgesonderte Schleim wird mindestens alle 10-15 Minuten durch einen weichen Gummikatheter, der in den Nasopharynx eingeführt wird, vorsichtig abgesaugt. Eine orale Ernährung ist absolut kontraindiziert.

Der Transport des Patienten in die chirurgische Abteilung erfolgt nach den für Neugeborene vorgesehenen Regeln mit obligatorischer kontinuierlicher Sauerstoffversorgung des Kindes und periodischem Absaugen von Schleim aus dem Nasopharynx.

Die weitere Vorbereitung auf die Operation wird in der chirurgischen Abteilung fortgesetzt, wobei hauptsächlich versucht wird, die Phänomene der Lungenentzündung zu beseitigen. Die Dauer der Vorbereitung hängt vom Alter und Allgemeinzustand des Kindes sowie von der Art der pathologischen Veränderungen in der Lunge ab.

Kinder, die in den ersten 12 Stunden nach der Geburt aufgenommen werden, benötigen keine lange präoperative Vorbereitung (1,5 bis 2 Stunden reichen aus).Zu diesem Zeitpunkt wird das Neugeborene in einen beheizten Inkubator gelegt, es wird ständig befeuchteter Sauerstoff verabreicht und Schleim wird abgesaugt Mund und Nasopharynx alle 10-15 Minuten. Antibiotika, Herzmedikamente und Vitamin K werden verabreicht.

Kinder, die später nach der Geburt mit Symptomen einer Aspirationspneumonie aufgenommen werden, werden 6-24 Stunden nach der Geburt für die Operation vorbereitet.

Das Kind wird in einer erhöhten Position in einem beheizten Inkubator mit konstanter Zufuhr von befeuchtetem Sauerstoff platziert. Alle 10-15 Minuten wird Schleim aus Mund und Nasopharynx abgesaugt (das Kind benötigt einen individuellen Pflegeplatz). Bei der Langzeitpräparation wird alle 6-8 Stunden Schleim aus der Luftröhre und den Bronchien durch ein Atembronchoskop oder durch direkte Laryngoskopie abgesaugt.

Antibiotika, Herzmittel werden verabreicht, ein Aerosol mit alkalischen Lösungen und Antibiotika wird verschrieben. Eine späte Aufnahme zeigt eine parenterale Ernährung.

Die präoperative Vorbereitung wird mit einer merklichen Verbesserung des Allgemeinzustandes des Kindes und einer Abnahme der klinischen Manifestationen einer Lungenentzündung abgebrochen.

Wenn während der ersten 6 Stunden die präoperative Vorbereitung keinen merklichen Erfolg zeigt, sollte man das Vorhandensein eines Fistelgangs zwischen dem oberen Segment und der Trachea vermuten, bei dem zwangsläufig Schleim in die Atemwege gelangt.

Die Fortsetzung der präoperativen Vorbereitung wird in solchen Fällen nutzlos sein, man muss zum chirurgischen Eingriff übergehen.

Die Operation einer Ösophagusatresie wird unter Endotrachealanästhesie durchgeführt. Die Operation der Wahl sollte die Anlage einer direkten Anastomose sein. Letzteres ist jedoch nur möglich, wenn die Diastase zwischen den Ösophagussegmenten 1,5 cm nicht überschreitet (bei hoher Lage des oberen Segments kann die Anastomose nur mit einem speziellen Klammernahtgerät angelegt werden).

Die Auferlegung einer Anastomose mit hoher Spannung des Gewebes der Ösophagussegmente rechtfertigt sich aufgrund technischer Schwierigkeiten und des möglichen Ausbruchs von Nähten in der postoperativen Phase nicht.

Bei Neugeborenen unter 1500 g werden mehrstufige, "atypische" Operationen durchgeführt: verzögerte Anastomose mit vorläufiger Ligatur der Ösophagus-Tracheal-Fistel.

Auf der Grundlage klinischer und radiologischer Daten ist es fast unmöglich, den wahren Abstand zwischen den Segmenten festzustellen. Schließlich wird dieses Problem nur während der Operation gelöst.

Wenn während der Thorakotomie eine signifikante Diastase (mehr als 1,5 cm) zwischen den Segmenten oder ein dünnes unteres Segment (bis zu 0,5 cm) festgestellt wird, wird der erste Teil der zweistufigen Operation durchgeführt - die Ösophagus-Tracheal-Fistel des Unterteils Segment entfernt und das obere Ende der Speiseröhre bis zum Hals geführt.

Diese Maßnahmen verhindern die Entstehung einer Aspirationspneumonie und retten so das Leben des Patienten. Die geschaffene untere Ösophagostomie dient der Ernährung des Kindes bis zur zweiten Stufe der Operation - der Bildung einer künstlichen Speiseröhre aus dem Dickdarm.

Die Operation zum Erstellen einer Anastomose der Speiseröhre

Technik des extrapleuralen Zugangs. Die Position des Kindes auf der linken Seite. Die rechte Hand wird in angehobener und zurückgezogener anteriorer Position fixiert. Eine aufgerollte Windel in Form einer Rolle wird unter die Brust gelegt. Der Einschnitt erfolgt von der Brustwarzenlinie bis zum Winkel des Schulterblatts entlang der V-Rippe.

Blutende Gefäße werden sorgfältig abgebunden. Im vierten Interkostalraum werden die Muskeln sorgfältig präpariert. Die Pleura wird langsam (zuerst mit einem Finger, dann mit einem feuchten kleinen Tupfer) entlang des Einschnitts auf und ab 3-4 Rippen abgezogen. Mit einem speziellen kleinen Schraubenretraktor, dessen Haken mit feuchter Gaze umwickelt sind, werden die Wundränder der Brusthöhle gespreizt und anschließend die mit der Pleura bedeckte Lunge mit einem Buyalsky-Spatel (ebenfalls mit Gaze umwickelt) nach vorne zurückgezogen. . Die Pleura mediastinalis wird oberhalb der Speiseröhre bis zur Kuppel und bis zum Zwerchfell abgezogen.

Messen Sie die wahre Länge der Diastase zwischen den Segmenten. Wenn die anatomische Beziehung es Ihnen ermöglicht, eine direkte Anastomose zu erstellen, fahren Sie mit der Mobilisierung der Segmente der Speiseröhre fort.

Technik der Mobilisierung von Segmenten der Speiseröhre. Finden Sie das untere Segment der Speiseröhre. Bezugspunkt ist die typische Lage des Vagusnervs. Letzterer wird innen entfernt, die Speiseröhre relativ einfach vom umgebenden Gewebe isoliert und auf einer Halterung (Gummistreifen) aufgenommen.

Der untere Abschnitt der Speiseröhre wird über eine kurze Distanz (2-2,5 cm) mobilisiert, da es bei starker Belastung zu einer Beeinträchtigung der Blutversorgung kommen kann. Unmittelbar an der Verbindungsstelle zur Luftröhre wird die Speiseröhre mit dünnen Ligaturen abgebunden und dazwischen gekreuzt.

Stümpfe werden mit Jodtinktur behandelt. Die Enden des Fadens am kurzen Stumpf der Speiseröhre (in der Nähe der Luftröhre) werden abgeschnitten. Eine zusätzliche Naht der Trachealfistel ist in der Regel nicht erforderlich. Nur ein weites Lumen (mehr als 7 mm) ist eine Indikation für eine einreihige Endlosnaht am Stumpf. Der zweite Faden am freien unteren Ende der Speiseröhre dient vorübergehend als „Halter“. Der obere Abschnitt der Speiseröhre wird durch den darin eingeführten Katheter vor Beginn der Operation durch die Nase gefunden.

An der Oberseite des Blindsacks wird eine Naht angebracht, für die sie hochgezogen wird, wobei die mediastinale Pleura abgeblättert und vorsichtig mit einem feuchten Tupfer nach oben isoliert wird. Das orale Segment ist gut durchblutet, wodurch es möglichst hoch mobilisiert werden kann.

Enge Adhäsionen an der hinteren Wand der Trachea werden vorsichtig mit einer Schere präpariert. Bei einer Fistel zwischen oberem Segment und Trachea wird diese gekreuzt und die entstandenen Löcher in Trachea und Ösophagus mit einer doppelreihigen fortlaufenden Randnaht mit atraumatischen Nadeln vernäht.

Die mobilisierten Ösophagussegmente werden durch die Fäden zueinander gezogen. Wenn ihre Enden frei hintereinander gehen (was bei Diastasen bis zu 1,5 cm möglich ist, bei Frühgeborenen - 1 cm), beginnen sie, eine Anastomose zu bilden.

Anastomose-Technik. Das Erstellen einer Anastomose ist der schwierigste Teil der Operation. Schwierigkeiten treten nicht nur im Zusammenhang mit einer Diastase zwischen den Segmenten der Speiseröhre auf, sondern hängen auch von der Breite des Lumens des distalen Segments ab.

Je schmaler sein Lumen ist, desto schwieriger ist das Nähen, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit ihres Ausbruchs und des Auftretens einer Verengung der Anastomosestelle in der postoperativen Phase.

Aufgrund der vielfältigen anatomischen Möglichkeiten der Ösophagusatresie kommen verschiedene Methoden zur Anastomosenanlage zum Einsatz. Zum Nähen werden atraumatische Nadeln verwendet.

Anastomose durch End-zu-End-Verbindung von Segmenten der Speiseröhre. Die erste Reihe separater Seidennähte wird durch alle Schichten des unteren Endes der Speiseröhre und der Schleimhaut des oberen Segments gelegt.

Die zweite Fadenreihe wird durch die Muskelschicht beider Segmente der Speiseröhre geführt. Die größte Schwierigkeit dieser Methode liegt in der Anlegung der ersten Nahtreihe an extrem dünnen und empfindlichen Geweben, die bei der geringsten Spannung durchtrennt werden. Anastomose wird für kleine Diastase zwischen den Segmenten der Speiseröhre und dem breiten unteren Segment verwendet.

Um die Enden der Speiseröhre zu verbinden, können Sie spezielle Nähte wie Wickeln verwenden. Vier Paare solcher Fäden, symmetrisch über beide Segmente der Speiseröhre gelegt, dienen zunächst als Halterungen, für die die Enden der Speiseröhre hochgezogen werden.

Nach Annäherung an ihre Ränder werden die entsprechenden Fäden verbunden.Beim Binden der Nähte werden die Ränder der Speiseröhre nach innen geschraubt.Die Anastomose wird mit einer zweiten Reihe separater Seidennähte verstärkt.Solche Nähte ermöglichen es, eine Anastomose mit etwas Spannung zu verhängen ohne Angst zu haben, das empfindliche Gewebe des Organs mit Fäden zu durchschneiden.

Die Technik der schrägen Anastomose des Ösophagus reduziert die Möglichkeit einer Strikturbildung an der Nahtstelle erheblich.

Die doppelte Ösophagostomie nach G. A. Bairov ist die erste Stufe einer zweistufigen Operation und besteht aus der Beseitigung von Ösophagus-Tracheal-Fisteln, der Entfernung des oralen Abschnitts der Speiseröhre bis zum Hals und der Bildung einer Fistel aus ihrem distalen Abschnitt zur Ernährung das Kind in der postoperativen Phase. Die durch die untere Speiseröhrenöffnung eintretende Milch fließt nach der Fütterung nicht ab, da bei dieser Operation der Herzschließmuskel erhalten bleibt.

Technik der Operation der unteren Ösophagostomie. Nachdem Sie sichergestellt haben, dass die Erstellung einer direkten Anastomose unmöglich ist, fahren Sie mit der Mobilisierung der Segmente der Speiseröhre fort. Zuerst wird das obere Segment so lange wie möglich isoliert.

Bei Vorliegen einer Trachealfistel wird diese gekreuzt und das entstandene Loch in Ösophagus und Trachea mit einer fortlaufenden Randnaht vernäht. Dann wird das untere Segment mobilisiert, an der Trachea abgebunden und zwischen zwei Ligaturen gekreuzt und der kurze Stumpf an der Trachea mit mehreren separaten Seidennähten versehen.

Der Vagusnerv wird innen entfernt, die Speiseröhre wird sorgfältig vom Zwerchfell isoliert. Stumpf (Öffnen der eingeführten Billroth-Klemme) wird die Ösophagusöffnung erweitert, der Magen hochgezogen und das Bauchfell um den Herzabschnitt herum präpariert (auf die enge Lage des Vagusnervs achten).

Danach wird das Kind auf den Rücken gedreht und eine obere Laparotomie mit einem paramedianen Schnitt rechts durchgeführt. Das mobilisierte distale Segment wird durch den dilatierten Ösophagus in die Bauchhöhle eingeführt.

In der Magengegend links von der Mittellinie wird eine Querinzision (1 cm) durch alle Schichten der Bauchdecke gesetzt. In das gebildete Loch wird eine mobilisierte Speiseröhre so eingeführt, dass sie sich mindestens 1 cm über die Haut erhebt, deren Wand von innen mit mehreren Nähten am Peritoneum fixiert und von außen mit der Haut vernäht wird.

Durch die zurückgezogene Speiseröhre wird ein dünner Schlauch in den Magen eingeführt, der mit einem Seidenfaden fixiert wird, der um den hervorstehenden Teil der Speiseröhre gebunden wird. Wunden der Bauchdecke und der Brust werden fest vernäht. Die Operation endet mit der Entfernung des oberen Segments der Speiseröhre.

postoperative Behandlung. Der Erfolg der Operation hängt maßgeblich von der korrekten Durchführung der postoperativen Phase ab. Für eine gründlichere Betreuung und sorgfältige Beobachtung in den ersten Tagen nach der Operation benötigt das Kind einen individuellen Pflegeplatz und eine ständige ärztliche Überwachung. Das Kind wird in einen beheizten Inkubator gelegt, der dem Körper eine erhöhte Position gibt und ständig befeuchteten Sauerstoff abgibt. Setzen Sie die Einführung von Antibiotika fort, Vitamine K, C, B, verschreiben Sie UHF-Ströme auf der Brust. 24 Stunden nach der Operation wird eine Kontrollröntgenaufnahme der Brusthöhle angefertigt. Der Nachweis einer Atelektase auf der Seite der Operation ist ein Hinweis auf eine Sanierung des Tracheobronchialbaums.

In den ersten Stunden nach der Operation kann das Kind fortschreitend eine Ateminsuffizienz entwickeln, die eine dringende Intubation und assistierte Atmung (nach Absaugen von Schleim aus der Luftröhre) erfordert.

Nach einigen Stunden bessert sich der Zustand des Kindes in der Regel und der Tubus kann aus der Luftröhre entfernt werden. Die Re-Intubation nach einer Anastomose sollte mit großer Sorgfalt und nur von einem Arzt durchgeführt werden, der Erfahrung mit der Re-Intubation von Neugeborenen hat.

Die irrtümliche Einführung des Tubus anstelle der Luftröhre in die Speiseröhre droht, die Nähte der Anastomose zu reißen.

Oxygenobarotherapie hat eine positive Wirkung. In der postoperativen Phase nach gleichzeitiger Wiederherstellung der Kontinuität der Speiseröhre erhalten Kinder 1-2 Tage parenterale Ernährung. Die korrekte Berechnung der Flüssigkeitsmenge, die für die parenterale Verabreichung an ein Kind erforderlich ist, ist sehr wichtig. Eine einmalige Flüssigkeitsmenge am ersten Tag der Fütterung sollte 5-7 ml nicht überschreiten. In den folgenden Tagen werden nach und nach Muttermilch und Glukose (jeweils 5-10 ml) hinzugefügt, wodurch die tägliche Flüssigkeitsmenge bis zum Ende der Woche nach der Operation auf die Altersnorm gebracht wird. Die Ernährung durch eine Sonde erfolgt in aufrechter Körperhaltung des Kindes, wodurch ein Flüssigkeitsrückfluss durch einen funktionsgestörten Herzschließmuskel bei einem Neugeborenen verhindert wird. Bei unkompliziertem Verlauf wird die Sonde am 8.-9. Tag entfernt.

Die Durchgängigkeit der Speiseröhre und der Zustand der Anastomose werden nach 9-10 Tagen durch eine Röntgenuntersuchung mit Iodolipol überwacht. Da keine Anzeichen einer Anastomoseninsuffizienz vorliegen, können Sie mit der oralen Nahrungsaufnahme über ein Horn oder einen Löffel beginnen. Bei der ersten Nahrungsaufnahme erhält das Kind 10–20 ml 5 %ige Glukose. und dann - Muttermilch in der halben Dosis der Menge, die das Neugeborene bei der Ernährung über eine Sonde erhalten hat.

In den folgenden Tagen wird die Milchmenge täglich um 10-15 ml pro Fütterung erhöht und schrittweise auf die Norm für Alter und Körpergewicht gebracht. Flüssigkeitsmangel wird parenteral durch fraktionierte tägliche Gabe einer 10%igen Glucose-, Plasma-, Blut- oder Albuminlösung ausgeglichen. Dadurch wird ein merklicher Abfall des Körpergewichts des Neugeborenen vermieden.

Am 10.-14. Tag wird das Kind zunächst für 5 Minuten an die Brust angelegt und eine Kontrollwägung durchgeführt. Das Kind aus dem Horn füttern. In dieser Zeit wird die benötigte Nahrungsmenge nach dem Körpergewicht des Kindes berechnet: Sie sollte zwischen 1/5 und 1/6 des Körpergewichts des Neugeborenen schwanken.

Erhöhen Sie allmählich die Anlegezeit an der Brust und stellen Sie zu Beginn der 4. Woche auf 7 Mahlzeiten pro Tag um.

Das postoperative Management eines Kindes, das sich dem ersten Teil einer zweizeitigen Ösophagusplastik unterzogen hat, weist aufgrund der Möglichkeit der Ernährung durch die Ösophagostomieöffnung einige Unterschiede auf. Die geringe Größe des Magens eines Neugeborenen, eine Verletzung seiner motorischen Funktion aufgrund eines Traumas während der Entstehung einer Fistel, erfordert eine fraktionierte Ernährung mit einer allmählichen Erhöhung der verabreichten Flüssigkeitsmenge. Ab dem 7. Tag nach der Operation nimmt das Magenvolumen so stark zu, dass langsam bis zu 40-50 ml Flüssigkeit durch die Ösophagustomieöffnung injiziert werden können (3/4 der Gesamtflüssigkeitsmenge wird mit Muttermilch ergänzt und 10 % Glukoselösung). Ab dem 10. Tag stellen sie auf 7 Mahlzeiten am Tag mit normaler Dosierung um.

In den ersten Tagen nach dem Eingriff ist eine sorgfältige Versorgung der Fisteln am Hals und an der vorderen Bauchwand erforderlich. Letzteres erfordert insbesondere häufige Verbandswechsel, Hautbehandlung mit antiseptischen Pasten und UV-Strahlung. Eine in den Magen eingelegte dünne Gummidrainage wird 10-12 Tage nicht entfernt, bis die untere Ösophagusfistel vollständig ausgebildet ist. Dann wird die Sonde nur zum Zeitpunkt der Fütterung eingeführt.

Die Nähte werden am 10.-12. Tag nach der Operation entfernt. Die Entlassung der Kinder aus dem Krankenhaus (bei unkompliziertem Verlauf) erfolgt nach Feststellung einer stabilen Gewichtszunahme (Woche 5-6). Wenn ein Neugeborenes eine doppelte Ösophagostomie hatte, sollte die Mutter des Kindes die richtige Fistelpflege und Ernährungstechniken lernen.

Die weitere Überwachung des Kindes erfolgt ambulant durch einen Chirurgen zusammen mit einem Kinderarzt. Vorsorgeuntersuchungen sollten jeden Monat durchgeführt werden, bevor das Kind in die zweite Phase der Operation geschickt wird - die Schaffung einer künstlichen Speiseröhre.

Chirurgische Komplikationen in der postoperativen Phase treten hauptsächlich bei Neugeborenen auf, die sich gleichzeitig einer plastischen Operation der Speiseröhre unterzogen haben.

Als schwerste Komplikation ist das Versagen der Anastomosennähte zu betrachten, das laut Literatur bei 10-20 % der operierten Patienten beobachtet wird. Die daraus resultierende Mediastinitis und Pleuritis enden in der Regel tödlich, trotz der Entstehung eines Gastrostomas und der Drainage des Mediastinums und der Pleurahöhle.

Bei frühzeitigem Erkennen der Divergenz der Anastomosennähte sind eine dringende Rethorakotomie und die Anlage einer doppelten Ösophagostomie erforderlich.

In einigen Fällen kommt es nach der Schaffung einer direkten Anastomose zu einer Rekanalisation der tracheoösophagealen Fistel, die sich bei jedem Versuch, durch den Mund zu füttern, durch scharfe Hustenanfälle äußert. Die Komplikation wird bei der Untersuchung der Speiseröhre mit einem Kontrastmittel (Jodolipol fließt in die Luftröhre) erkannt und die endgültige Diagnose wird durch subanästhetische Tracheobronchoskopie gestellt. Die Behandlung erfolgt durch Anlegen einer Gastrostomie und Drainage des Mediastinums (mit Zunahme der Mediastinitis-Phänomene. Nach dem Abklingen der entzündlichen Veränderungen und der endgültigen Bildung des Fistelgangs ist eine zweite Operation angezeigt. Manchmal wird die Rekanalisation mit einer Stenose kombiniert im Anastomosebereich.

Nach gleichzeitiger Anlage einer Ösophagusanastomose werden alle Kinder für mindestens 2 Jahre stationär überwacht, da es in dieser Zeit zu Spätkomplikationen kommen kann.

Bei einigen Kindern tritt 1-2 Monate nach der Operation ein rauer Husten auf, der mit der Bildung von Verwachsungen und Narben im Bereich der Anastomose und der Luftröhre verbunden ist. Die Durchführung physiotherapeutischer Maßnahmen hilft, diese Spätkomplikation loszuwerden, die in der Regel im Alter von 5-6 Monaten beseitigt ist.

Im Zeitraum bis zu 1-2 Jahre nach der Operation kann es zu einer isolierten Einengung der Speiseröhre im Bereich der Anastomose kommen. Die Behandlung dieser Komplikation verursacht normalerweise keine Schwierigkeiten: Mehrere Sitzungen der Bougierung (unter Kontrolle der Ösophagoskopie) führen zur Genesung.

In seltenen Fällen bleiben konservative Maßnahmen erfolglos, was eine Indikation für eine erneute Thorakotomie und plastische Operation der verengten Speiseröhre darstellt.

VORTRAG Nr. 5. Ösophagus-tracheale Fisteln. Schädigung der Speiseröhre. Perforation der Speiseröhre

1. Ösophagus-tracheale Fisteln

Das Vorhandensein einer angeborenen Anastomose zwischen Speiseröhre und Luftröhre ohne andere Anomalien dieser Organe ist selten.

Es gibt drei Hauptvarianten des Defekts, unter denen sich hauptsächlich ein kurzer und breiter Fistelverlauf befindet. Die Fistel liegt meist hoch, auf Höhe des ersten Brustwirbels.

Das Vorhandensein eines Fistelgangs zwischen Speiseröhre und Luftröhre führt zu einer schnellen Entwicklung einer Lungenentzündung aufgrund der Aspiration von Flüssigkeit, die vom Kind geschluckt wird. Eine unerkannte und unbehandelte Fistel führt in der Regel zum Tod eines Kindes. Nur eine enge Anastomose verläuft manchmal mit leichten Symptomen, und in solchen Fällen können Patienten lange leben.

Klinisches Bild

Klinische Symptome einer Ösophagus-Tracheal-Fistel treten in den meisten Fällen nach der ersten Fütterung des Kindes auf, ihre Intensität hängt jedoch von der Variante der Fehlbildung ab.

Ein schmaler und langer Fistelgang wird in der Regel in der Neugeborenenperiode nicht erkannt.

Diese Babys haben gelegentlich starke Hustenanfälle während der Fütterung. Eltern messen ihnen keine Bedeutung bei, da das Füttern in einer bestimmten Position des Kindes es vor Anfällen bewahrt. Das Kind leidet oft an einer Lungenentzündung.

Bei einer breiten und kurzen Fistel wird das Füttern eines Neugeborenen fast immer von einem Hustenanfall, Zyanose und schaumigem Ausfluss aus dem Mund begleitet. Diese Kinder entwickeln schnell eine Aspirationspneumonie.

Nach dem Essen nimmt die Anzahl der nassen groben Rasseln in der Lunge zu. Das Füttern des Kindes in aufrechter Position verringert die Möglichkeit, dass Milch durch den Fistelgang in die Luftröhre fließt, und Husten tritt seltener auf, ohne von einer Zyanose begleitet zu werden.

Bei der ersten Nahrungsaufnahme erscheint eine große Fistel, in der beide Organe in einiger Entfernung wie durch eine gemeinsame Röhre dargestellt werden.

Jeder Schluck der Flüssigkeit löst einen Hustenanfall aus. Atemversagen wird verlängert, begleitet von schwerer Zyanose.

Der Allgemeinzustand verschlechtert sich zunehmend durch eine schwere Lungenentzündung und ausgedehnte Atelektasen der Lunge.

Die Röntgenuntersuchung ist für die Diagnose einer Ösophagus-Tracheal-Fistel von einiger Bedeutung. Übersichtsbilder zeigen die Art pathologischer Veränderungen in der Lunge.

Wenn eine Aspirationspneumonie klinisch und radiologisch festgestellt wird, werden spezielle Untersuchungen bis zum Abklingen des Prozesses in der Lunge verschoben (die Behandlung der Pneumonie ist Teil der präoperativen Vorbereitung).

Bei älteren Kindern kann der Fistelgang radiologisch bei der Untersuchung der Speiseröhre mit flüssigem Kontrastmittel nachgewiesen werden.

Das Kind wird in horizontaler Position unter dem Bildschirm auf dem Röntgentisch platziert.

Das Kontrastmittel wird mit einem Löffel verabreicht oder durch einen Katheter injiziert, der in den Anfangsteil der Speiseröhre eingeführt wird. Eine teilweise oder vollständige Füllung des Bronchialbaums mit Kontrastmittel weist nach allgemeiner Auffassung auf das Vorliegen einer Anastomose hin, letztere wird im Röntgenbild meist nicht festgestellt, da das Yodolipol nicht in einem breiten und kurzen Fistelgang verweilen kann.

Indem man den Durchgang des Kontrastmittels durch die Speiseröhre sorgfältig durch den Bildschirm beobachtet, kann man manchmal den Moment seines Durchgangs durch die Fistel in die Luftröhre erfassen.

Klinische und radiologische Daten zum Vorliegen einer Ösophagus-Tracheal-Fistel können durch Ösophagoskopie bestätigt werden: Beim Einführen eines Ösophagoskops und der Untersuchung der Speiseröhre macht sich der Fistelgang durch kleine Luftbläschen bemerkbar, die im Takt der Atmung aus ihm austreten. Eine schmale Fistel ist bei der Ösophagoskopie meist nicht sichtbar, sie wird durch Schleimhautfalten verdeckt.

Ein eindeutiger Fistelverlauf wird nur mit der Tracheobronchoskopie festgestellt, die bei allen Kindern mit Verdacht auf Ösophagus-Tracheal-Fistel in Narkose durchgeführt wird.

Bei der Einführung eines Bronchoskops bis zu einer Tiefe von 8-12 cm, normalerweise 1-2 cm über der Bifurkation der Luftröhre, ist ein schlitzartiger Defekt (Fistel) entlang des Knorpelrings auf seiner hinteren rechten Oberfläche sichtbar.

Die Identifizierung der Fistel wird durch die Einführung einer 1% igen Lösung von Methylenblau in die Speiseröhre erleichtert, die durch das Eindringen in die Luftröhre durch die Fistel ihre Konturen betont.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose ist bei Kindern der Neugeborenenperiode schwierig, wenn es notwendig ist, eine Ösophagus-Tracheal-Fistel auszuschließen, wenn das Kind eine Geburtsverletzung hat, begleitet von einer Verletzung des Schluckakts oder einer Parese des weichen Gaumens.

Beim Füttern treten bei solchen Neugeborenen regelmäßig Hustenanfälle, Atemrhythmusstörungen und eine Zunahme der Lungenentzündung auf.

Eine Röntgenuntersuchung der Speiseröhre mit Jodolipol bringt in diesen Fällen keine diagnostische Klärung, da es bei beiden Erkrankungen zu einem Auswurf (Aspiration) des Kontrastmittels in die Atemwege (Bronchographie) kommen kann. Zur Differentialdiagnose beginnt das Kind nur durch eine in den Magen eingeführte Sonde zu füttern. Nach Abklingen der Aspirationspneumonie wird eine Tracheobronchoskopie durchgeführt, mit der Sie die Diagnose einer Ösophagus-Tracheal-Fistel stellen oder aufheben können.

Behandlung

Die Beseitigung der angeborenen Ösophagus-Tracheal-Fistel ist nur durch eine Operation möglich. Der chirurgische Eingriff wird durchgeführt, nachdem die Diagnose gestellt wurde.

Präoperative Vorbereitung. Die präoperative Vorbereitung beginnt unmittelbar nach dem Erkennen klinischer Symptome der Ösophagus-Tracheal-Fistel.

Das Kind ist vollständig von der Nahrungsaufnahme durch den Mund ausgeschlossen - die gesamte erforderliche Flüssigkeitsmenge wird durch einen Schlauch in den Magen injiziert, der nach jeder Fütterung entfernt wird. Ab dem ersten Tag beginnt eine aktive antipneumonische Behandlung: Antibiotika. Sauerstofftherapie, UHF-Ströme auf der Brust, basisches Aerosol mit Antibiotika, Senfwickel, intravenöse Verabreichung von Blutplasma, Vitamine.

Das Kind befindet sich in einem beheizten Inkubator mit hoher Luftfeuchtigkeit. Es werden mehrere Sitzungen einer Sauerstoff-Barotherapie durchgeführt. Die Dauer der präoperativen Vorbereitung variiert: 7-10 Tage (bis zur Beseitigung oder spürbaren Reduzierung der Lungenentzündung).

Die Operation der angeborenen Ösophagus-Tracheal-Fistel wird in Endotrachealanästhesie und mit Bluttransfusion durchgeführt. Die Position des Kindes ist auf der linken Seite.

Operationstechnik. Der bequemste Zugang bei Säuglingen ist extrapleural. Am XNUMX. Interkostalraum rechts (bei hoher Fistel empfiehlt sich der Zugang über einen Schnitt am Hals).

Die mit Pleura bedeckte Lunge wird nach vorne und innen zurückgezogen, die mediastinale Pleura wird über der Speiseröhre abgeblättert. Die Speiseröhre wird 1,5-2 cm auf und ab von der Stelle ihrer Verbindung mit der Luftröhre mobilisiert.

Bei Vorhandensein einer langen Fistelpassage wird letztere isoliert, mit zwei Seidenligaturen abgebunden, zwischen ihnen gekreuzt und die Stümpfe mit einer Jodlösung behandelt.

Über dem gekreuzten Fistelgang wird mit einer atraumatischen Nadel eine Reihe versenkbarer Seidennähte an der Speiseröhre und der Luftröhre angebracht.

Bei einer breiten und kurzen Fistel wird die Speiseröhre vorsichtig mit einer Schere von der Luftröhre abgetrennt und die entstandenen Löcher mit einer zweireihigen fortlaufenden Naht mit atraumatischen Nadeln verschlossen.Um eine postoperative Einengung der Speiseröhre zu verhindern, wird diese in der Luftröhre vernäht Querrichtung (über den vor der Operation eingelegten Katheter).

Am schwierigsten zu beseitigen ist eine große Ösophagus-Tracheal-Fistel, bei der beide Organe über eine gewisse Länge (0,7-1 cm) gemeinsame Wände haben.

In solchen Fällen wird die Speiseröhre oberhalb und unterhalb der Verbindung mit der Trachea durchtrennt. Die an der Luftröhre gebildeten Löcher werden mit zwei Nahtreihen vernäht, dann wird die Kontinuität der Speiseröhre durch Erstellen einer End-zu-End-Anastomose wiederhergestellt.

Ein dünner Polyethylenschlauch wird in den Magen eingeführt, um das Baby zu ernähren. Bei extrapleuralem Zugang zum Mediastinalraum wird ein dünner (3-4 mm) Polyethylenschlauch für 2-3 Tage in den Bereich der Nähte der Speiseröhre (durch eine separate Punktion im sechsten Interkostalraum) gebracht. Die Brusthöhle ist fest verschlossen.

Beim transpleuralen Zugang wird die mediastinale Pleura vernäht. Die nach dem Vernähen der Brustwand in der Pleurahöhle verbleibende Luft (nachweisbar auf Kontrollröntgenaufnahmen) wird bei der Punktion mit einer Spritze abgesaugt.

postoperative Behandlung. In der postoperativen Phase erhält das Kind weiterhin eine aktive antipneumonische Therapie, da die Operation in der Regel zu einer Verschlimmerung des Prozesses in der Lunge führt.

Für den Patienten wird eine erhöhte Position geschaffen, ein Aerosol wird verschrieben, es wird ständig befeuchteter Sauerstoff verabreicht, Antibiotika, Herzmittel werden verabreicht.

Am ersten Tag nach der Operation werden Senfpflaster auf der linken Brust platziert und ab dem nächsten Tag wird dem Lungenbereich ein elektrisches UHF-Feld zugewiesen. Je nach Indikation werden Bronchoskopie und Schleimabsaugung durchgeführt.

Am ersten Tag benötigt das Kind eine parenterale Ernährung, dann erfolgt die Fütterung alle 3 Stunden in Teildosen durch eine dünne Sonde, die während der Operation verbleibt. Die Flüssigkeitsmenge wird je nach Alter und Körpergewicht des Kindes berechnet.

Innerhalb von 2-3 Tagen wird 1/3 des Flüssigkeitsvolumens durch eine Sonde injiziert, der Rest ist intravenöser Tropf. Die Sonde wird am 5.–6. Tag entfernt (bei Anlegen einer End-zu-End-Anastomose wird die Ernährung durch die Sonde 9–10 Tage fortgesetzt). Bis zum 6.-8. Tag sollte das Kind die übliche Altersnorm für Muttermilch erhalten. Größeren Kindern wird ab dem 7.-8. Tag nach der Operation Flüssignahrung verschrieben.

Der Patient wird am 20. bis 25. Tag nach Hause entlassen, wenn die Phänomene der Lungenentzündung beseitigt sind (bei Säuglingen sollte zusätzlich eine stabile Gewichtszunahme festgestellt werden).

Vor der Entlassung wird eine Kontrollröntgenuntersuchung der Speiseröhre mit einer Kontrastmittelmasse durchgeführt. In Fällen, in denen eine Verengung im Bereich der ehemaligen Fistel festgestellt wird, sollte eine Bougierung durchgeführt werden, die frühestens einen Monat nach der Operation beginnt.

2. Schäden an der Speiseröhre. Verätzungen

Bei Kindern ist eine Schädigung der Speiseröhre relativ selten, meist durch Verätzungen oder Perforation der Organwand (Fremdkörper, Instrumente).

Die Schwere der Verbrennung der Speiseröhre und der Grad ihrer pathologischen Veränderungen hängen von der Menge und Art der vom Kind geschluckten Chemikalie ab.

Bei Einwirkung von Säuren ist die Schädigungstiefe der Ösophaguswand geringer als bei Einwirkung von Laugen. Dies liegt daran, dass Säuren, die die Alkalien der Gewebe neutralisieren, das Protein der Zellen koagulieren und ihnen gleichzeitig Wasser entziehen.

Dadurch bildet sich ein trockener Schorf, der das Eindringen von Säuren in die Tiefe verhindert. Der Einfluss von Alkalien auf Gewebe wird von einer Kolliquatnekrose begleitet. Das Fehlen von Schorf führt zu einem tiefen Eindringen der ätzenden Substanz in das Gewebe und schädigt es. Es gibt drei Grade von Verbrennungen der Speiseröhre: leicht, mittelschwer und schwer.

Ein milder Grad ist durch eine Schädigung der Schleimhaut wie eine desquamative Ösophagitis gekennzeichnet. In diesem Fall werden Hyperämie, Ödeme und Bereiche mit oberflächlicher Nekrose festgestellt. Der Entzündungsprozess lässt nach und die Epithelisierung erfolgt innerhalb von 7–10 Tagen. Die entstehenden oberflächlichen Narben sind elastisch, verengen das Lumen der Speiseröhre nicht und beeinträchtigen ihre Funktion nicht.

Bei einem durchschnittlichen Grad sind die Läsionen tiefer. Die Nekrose erstreckt sich auf alle Schichten des Organs. Nach 3–6 Wochen (da nekrotisches Gewebe abgestoßen wird) wird die Wundoberfläche mit Granulationen und dann Narben bedeckt. Die Tiefe und Häufigkeit von Narbenveränderungen hängt von der Schwere der Schädigung der Speiseröhrenwand ab.

Der schwere Grad ist durch eine tiefe und ausgedehnte Schädigung der Speiseröhre mit Nekrose aller Wandschichten gekennzeichnet. Die Verbrennung geht mit einer Mediastinitis einher.

Klinisches Bild

Das Krankheitsbild einer Verbrennung der Speiseröhre hängt von der Art der Substanz ab, die die Verbrennung verursacht hat, und vom Grad der Schädigung der Speiseröhre. Ab den ersten Stunden nach der Verbrennung ist der Zustand von Kindern aufgrund der sich entwickelnden Phänomene von Schock, Schwellung des Kehlkopfes und der Lunge sowie Vergiftung und Exsikose schwerwiegend.

Als Folge einer schnell wachsenden Entzündung wird ein starker Speichelfluss festgestellt, oft wiederholtes und schmerzhaftes Erbrechen. Ab dem Moment des Kontakts mit einer ätzenden Substanz treten brennende Schmerzen im Mund, im Rachen, hinter dem Brustbein und in der Magengegend auf. Es verstärkt sich bei Schluck-, Husten- und Erbrechensbewegungen, sodass alle Kinder hartnäckig Essen und Trinken verweigern.

Der Entzündungsprozess wird von einem Temperaturanstieg auf hohe Zahlen begleitet. Dysphagie kann sowohl durch Schmerzen als auch durch Schwellung der Schleimhaut der Speiseröhre erklärt werden.

Im klinischen Verlauf der Erkrankung werden drei Perioden unterschieden. Die erste Periode ist durch eine akute Entzündung der Schleimhaut von Mund, Rachen und Speiseröhre gekennzeichnet, und in den kommenden Stunden nehmen Schwellungen und Schmerzen zu, das Kind weigert sich zu essen, es gibt hohes Fieber.

Dieser Zustand dauert oft bis zu 10 Tage und bessert sich dann, der Schmerz verschwindet, die Schwellung nimmt ab, die Temperatur normalisiert sich, die Durchgängigkeit der Speiseröhre wird wiederhergestellt - Kinder beginnen, alles zu essen. Das akute Stadium geht allmählich in die asymptomatische Periode über. Das scheinbare Wohlbefinden hält manchmal bis zu 4 Wochen an.

3-6 Wochen nach der Verbrennung beginnt eine Phase der Narbenbildung. Allmählich nehmen die Phänomene der Obstruktion der Speiseröhre zu. Bei Kindern tritt Erbrechen auf, retrosternale Schmerzen treten hinzu.

Die Röntgenuntersuchung mit einem Kontrastmittel während der Narbenbildung zeigt die Art, den Grad und das Ausmaß des pathologischen Prozesses.

Behandlung

Ein Kind, das eine chemische Verbrennung der Speiseröhre erlitten hat, muss notfallmäßig ins Krankenhaus eingeliefert werden. Im akuten Krankheitsstadium werden Maßnahmen zur Aufhebung des Schockzustandes und eine energische Entgiftungstherapie durchgeführt, die darauf abzielen, die lokalen und allgemeinen Wirkungen des Giftes zu verhindern oder zu verringern.Zu diesem Zweck werden dem Opfer Schmerz- und Herzmedikamente verabreicht Magen wird durch die Sonde gespült. Abhängig von der Art der ätzenden Substanz wird das Waschen entweder mit einer 0,1% igen Salzsäurelösung (mit Alkaliverbrennung) oder mit einer 2-3% igen Natriumbicarbonatlösung (mit Säureverbrennung) in einem Volumen von durchgeführt 2-3 Liter. In der Regel treten bei der Einführung einer Magensonde keine Komplikationen auf.

Der Komplex der Anti-Schock-Maßnahmen umfasst neben der Einführung von Herzmedikamenten und Oinopon intravenöse Infusionen von Plasma, Glukoselösung und vagosympathischer zervikaler Novocainblockade.

Um Lungenkomplikationen vorzubeugen, ist es ratsam, den Patienten ständig mit befeuchtetem Sauerstoff und einer erhöhten Position zu versorgen.

Die Möglichkeit der Überlagerung einer Sekundärinfektion erfordert den frühzeitigen Einsatz einer Antibiotikatherapie (Breitspektrum-Antibiotika).

Die Magenspülung wird nicht nur in der Notfallversorgung, sondern auch 12-24 Stunden nach der Verbrennung eingesetzt. Dadurch werden die restlichen Chemikalien im Magen entfernt.

Ein wichtiger therapeutischer Faktor ist die Verwendung von Vitamintherapiehormonen und die Ernennung einer ausgewogenen Ernährung. In schweren Fällen, wenn Kinder Trink- und Wasserverweigerung verweigern, werden zur Linderung des Rausches und zur parenteralen Ernährung für 2-4 Tage Eiweißpräparate und Flüssigkeit intravenös verabreicht.Zur Verbesserung des Allgemeinzustandes wird dem Patienten eine orale Ernährung mit hoch- Kalorien, gekühlte Speisen, zuerst flüssig (Brühe, Milch) und dann gut püriert (Gemüsesuppen, Hüttenkäse, Müsli).

Ab den ersten Tagen nach der Verletzung sollten Kinder einen Esslöffel Pflanzen- oder Vaselineöl in den Mund bekommen, es wirkt aufweichend und verbessert die Passage des Knotens durch die Speiseröhre.

Bis in die letzten Jahre galt die Bougierung als Hauptmethode zur Behandlung von Verbrennungen der Speiseröhre. Unterscheiden Sie zwischen früher oder vorbeugender Bougierung und später therapeutischer - mit narbiger Stenose der Speiseröhre. Die Taktik der Behandlung wird durch den Grad der Verbrennung der Mundhöhle, des Rachens und der Speiseröhre bestimmt. Um die Art der Läsion und ihre Prävalenz zu identifizieren und zu beurteilen, wird eine diagnostische Ösophagoskopie durchgeführt.

Eine frühzeitige Bougierung verhindert die Bildung einer narbigen Stenose der Speiseröhre. Die Bougierung beginnt am 5.-8. Tag nach der Verbrennung.

Es werden nur spezielle weiche Bougies verwendet. Zu diesem Zeitpunkt klingen akute entzündliche Veränderungen in der Wand der Speiseröhre ab, es treten Granulationen auf, der Allgemeinzustand des Kindes verbessert sich und die Temperatur normalisiert sich wieder.

Die Bougierung wird ohne Betäubung dreimal pro Woche für 1,5-2 Monate durchgeführt. Während dieser Zeit befindet sich das Kind im Krankenhaus.

Dann wird er zur ambulanten Behandlung entlassen, nachdem er 2-3 Monate lang einmal pro Woche und in den nächsten sechs Monaten 1-2 Mal im Monat Bougierung verschrieben hat.

In seltenen Fällen mit schweren und weit verbreiteten Verbrennungen, begleitet von Mediastinitis, kann das Kind nicht essen. Um einer Erschöpfung vorzubeugen, greifen sie auf die Schaffung einer Gastrostomie zurück, die auch für eine vollständige Erholung des Organs erforderlich ist.

Dies wirkt sich günstig auf den Entzündungsverlauf aus und fördert die Regeneration. Erst nachdem das Kind aus einem schweren Zustand geholt wurde, entscheiden sie über die Methode der weiteren Behandlung.

Normalerweise beginnen ab der 5. bis 7. Woche Versuche einer direkten Bougierung mit Hilfe eines Ösophagoskops. Das Vorhandensein einer Gastrostomie ermöglicht die Verwendung von "Bougenage by Thread".

Bei rechtzeitiger und richtiger Behandlung von Verätzungen der Speiseröhre bei Kindern werden in fast 90 % der Fälle gute Langzeitergebnisse erzielt. Der nach der Verbrennung aufgetretene narbige Verschluss der Speiseröhre ist eine Indikation für eine plastische Operation der Speiseröhre mit einem Darmtransplantat.

3. Perforation der Speiseröhre

Eine Perforation der Speiseröhre bei Kindern tritt hauptsächlich während der Bougierung aufgrund einer narbigen Stenose, einer Beschädigung durch einen scharfen Fremdkörper oder während einer instrumentellen Untersuchung auf. Bis zu 80 % dieser Komplikationen treten in medizinischen Einrichtungen auf. die günstige Voraussetzungen für ihre frühzeitige Erkennung und Bereitstellung der notwendigen medizinischen Hilfe schafft. Aufgrund der Tatsache, dass Schäden an der Speiseröhre häufiger bei Kindern in den ersten Lebensjahren auftreten, kann die rechtzeitige Diagnose von Komplikationen jedoch äußerst schwierig sein.

Normalerweise denkt der behandelnde Arzt an eine Perforation der Speiseröhre, die im Zusammenhang mit der Entwicklung von Anzeichen einer Mediastinitis entsteht. Die meisten Chirurgen erklären den extrem schweren Verlauf und die Prognose dieser Komplikation bei Kindern mit den anatomischen Besonderheiten der Struktur des Mediastinums.

Klinisches Bild

Das klinische Bild einer akuten eitrigen Mediastinitis bei Kindern, insbesondere Kleinkindern, ist variabel und hängt weitgehend von der Art der Schädigung der Speiseröhre ab.

Bei der langsamen Perforationsbildung, die im Zusammenhang mit dem Dekubitus der Speiseröhrenwand durch einen Fremdkörper (Münze, Knochen) beobachtet wird, werden die umliegenden Gewebe allmählich in den Prozess einbezogen, die mit entzündlicher Abgrenzung reagieren.

Dies führt zu einer gewissen Begrenzung des Prozesses, und es ist äußerst schwierig, den Moment der Schädigung der Speiseröhre zu erfassen. Eine Komplikation wird in solchen Fällen durch eine Kombination aus sich schnell entwickelnden Allgemeinsymptomen, körperlichen und radiologischen Daten diagnostiziert.

Eines der ersten Symptome einer akuten eitrigen Mediastinitis sind Schmerzen in der Brust. Es ist schwierig, die Lokalisation herauszufinden, und nur bei älteren Kindern kann geklärt werden, dass es retrosternal ist und sich beim Schlucken verstärkt.

Die Untersuchungsresistenz des Kindes schließt normalerweise die Möglichkeit aus, "Schmerz" -Symptome zur Diagnose zu verwenden - das Auftreten von Schmerzen, wenn der Kopf nach hinten geneigt oder die Luftröhre passiv verschoben wird.

Das Kind wird inaktiv, jede Positionsänderung im Bett verursacht Angst durch zunehmende Schmerzen. Der Allgemeinzustand des Patienten verschlechtert sich rapide. Kurzatmigkeit tritt auf. Die Krankheit wird oft von anhaltendem Husten begleitet. Die Körpertemperatur steigt auf 39-40 °C.

Die körperliche Untersuchung zeigt feuchte Rasselgeräusche, in einigen Fällen eine Verkürzung des Perkussionsgeräuschs im interskapularen Raum.

Bei der Untersuchung von Blut steigt die Anzahl der Leukozyten stark an, Neutrophile mit einer Verschiebung nach links.

Die Röntgenmethode der Forschung bestätigt die Verdachtsdiagnose in der Regel. Die Erweiterung des mediastinalen Schattens, das Vorhandensein eines Emphysems und die Untersuchung mit einem Kontrastmittel ermöglichen es Ihnen normalerweise, das Ausmaß der Schädigung der Speiseröhre zu bestimmen.

Eine Ösophagoskopie bei akuter eitriger Mediastinitis bei Kindern wird in der Regel nicht durchgeführt, da ein zusätzliches Trauma des Organs den bereits schweren Zustand des Patienten verschlimmern kann.

Eine Mediastinitis, die bei Kindern mit Perforation der Speiseröhre durch scharfe Fremdkörper auftritt, ist weniger schwierig zu diagnostizieren.

Allein die Tatsache, dass ein scharfer Körper in der Speiseröhre vorhanden ist, lässt uns an eine Beschädigung der Organwand denken. Wenn sich die instrumentelle Entfernung des Fremdkörpers als unmöglich herausstellte und der Patient eine starke Verschlechterung seines Allgemeinzustandes erlebte, Schmerzen in der Brust auftraten und die Körpertemperatur stieg, besteht kein Zweifel an der Diagnose.

Die Erkennung einer Mediastinitis wird durch Röntgendaten unterstützt (stationäre Position eines Fremdkörpers, Ausdehnung des Schattens des Mediastinums und manchmal das Vorhandensein von Gas darin). In solchen Fällen ist eine sofortige operative Entfernung des Fremdkörpers indiziert.

Die Perforation der Speiseröhre mit Instrumenten erfolgt in der Regel während der Bougierung zur Narbenverengung oder während der Ösophagoskopie. Die Diagnose ist normalerweise nicht schwierig, da zum Zeitpunkt der Beschädigung der Speiseröhrenwand starke Schmerzen auftreten.

Die Perforation wird von Schockerscheinungen begleitet: Das Kind wird blass, die Füllung des Pulses wird schwach und der Blutdruck sinkt merklich. Nach dem Entfernen des Bougies und der Durchführung einer speziellen Therapie (Schmerzmittel, intravenöse Infusion von Calciumchlorid, Blut, Anti-Schock-Flüssigkeit) verbessert sich der Zustand des Patienten etwas, aber Brustschmerzen stören das Kind weiterhin.

Die allgemeinen Symptome einer Mediastinitis entwickeln sich schnell: Die Temperatur steigt, eine Lungenentzündung tritt auf, Atemnot, das Blutbild ändert sich und der Gesundheitszustand verschlechtert sich stark.

Wenn die Speiseröhre beschädigt ist und eine Entzündung im unteren Mediastinum lokalisiert ist, werden Schmerzen unter dem Xiphoid-Prozess und Symptome einer Peritonealreizung festgestellt. Häufig findet sich ein subkutanes Emphysem.

Die Röntgenuntersuchung spielt eine führende Rolle bei der Diagnosestellung einer Ösophagusperforation. Direkte radiologische Symptome sind: das Vorhandensein von Luft in den Weichteilen des Mediastinums und des Halses sowie das Austreten der Kontrastmasse über die Konturen der Speiseröhre hinaus.

Behandlung

Die chirurgische Behandlung beginnt mit der Anlage einer Gastrostomie. Weitere Operationstaktiken hängen von der Art der Schädigung der Speiseröhre und dem Ausmaß der Mediastinitis ab.

Das Vorhandensein eines akuten Fremdkörpers in der Speiseröhre, der zu einer Perforation und der Entwicklung einer Mediastinitis führte, ist eine Indikation für eine dringende Mediastinotomie. Die Operation hat in solchen Fällen einen doppelten Zweck - die Entfernung eines Fremdkörpers und die Drainage des Mediastinums.Eine Verzögerung des chirurgischen Eingriffs verschlechtert den Verlauf der postoperativen Phase.

Bei langsamer Bildung einer Perforation (Dekubitus) verbunden mit längerem Aufenthalt eines Fremdkörpers in der Speiseröhre ist eine Drainage des Mediastinums indiziert. Die Art des operativen Zugangs hängt vom Entzündungsgrad ab: Die oberen Abschnitte werden durch zervikale Mediastinotomie nach Razumovsky, die mittleren und hinteren - durch extrapleuralen Zugang nach Nasilov entleert. Unabhängig von den Drainagemethoden während des Eingriffs müssen die im Mediastinum gebildeten Adhäsionen geschont werden, die die Ausbreitung des eitrigen Prozesses bis zu einem gewissen Grad verhindern.

In Fällen, in denen die Komplikation relativ spät diagnostiziert wird und das Kind einen gebildeten begrenzten Abszess hat, ist auch eine mediastinale Drainageoperation notwendig und oft effektiv.

Eine Schädigung der Speiseröhre und die schnelle Ausbreitung eines eitrigen Prozesses im Mediastinum führen meist zum Durchbruch des Abszesses in die Pleurahöhle. In solchen Fällen ist eine dringende Thorakotomie mit Pleuradrainage angezeigt. Oftmals haben wir es mit extrem schweren Schäden an der Speiseröhre zu tun, die eine Resektion erfordern.

Die postoperative Behandlung von Kindern mit Ösophagusperforation und Mediastinitis erfordert Beharrlichkeit und große Aufmerksamkeit bei der Identifizierung des gesamten Spektrums therapeutischer Maßnahmen.

Nach der Operation wird das Kind in eine erhöhte Position gebracht, es wird ständig befeuchteter Sauerstoff verschrieben. Schmerzmittel werden nach 4-6 Stunden verabreicht, die intravenöse Tropfinfusion dauert 2-3 Tage. Die Transfusion von Blut und Proteinpräparaten (Plasma, Albumin) wird in der ersten Woche täglich durchgeführt, dann nach 1-2 Tagen. Dem Kind werden Breitbandantibiotika (je nach Empfindlichkeit) verschrieben, die nach 6-7 Tagen ersetzt werden. Tampons werden nach 2-3 Tagen festgezogen und dann entfernt. Die Drainage im Mediastinum wird belassen, bis der eitrige Ausfluss aufhört. Eine Ösophagusfistel schließt sich normalerweise von selbst. Das Kind wird physiotherapeutisch behandelt (z. B. UHF). Besteht eine Verbindung des Mediastinalabszesses mit der Pleurahöhle und ist diese drainiert, so sollte im aktiven Aspirationssystem ein minimaler Unterdruck von 5-7 cm Wasser erzeugt werden. Kunst. (490–686 Pa oder 0,490–0,686 kPa). Der Schlauch aus der Pleurahöhle wird nach Beseitigung der Ösophagusfistel und Pleuritis entfernt.

Das Kind wird über eine Gastrostomie mit kalorienreicher Nahrung ernährt. Nach Beseitigung der Mediastinitis und Heilung der Speiseröhrenwunde wird mit der Nahrungsaufnahme durch den Mund begonnen (sofern keine Stenose vorliegt). Plastische Operationen an der Speiseröhre (Darmtransplantation, Resektion) sind frühestens 2 Jahre nach vollständiger Genesung von einer Mediastinitis möglich.

VORTRAG Nr. 6. Blutungen aus erweiterten Venen der Speiseröhre mit portaler Hypertension

Die schwerste und häufigste Komplikation des portalen Hypertension-Syndroms sind Blutungen aus Ösophagusvarizen.

Die Blutungsursache ist hauptsächlich ein Druckanstieg im Pfortadersystem, der peptische Faktor sowie Störungen des Blutgerinnungssystems. Blutungen aus erweiterten Ösophagusvenen können die erste klinische Manifestation einer portalen Hypertension sein.

Klinisches Bild

Erste indirekte Anzeichen einer beginnenden Blutung sind die kindlichen Beschwerden über Schwäche, Unwohlsein, Übelkeit und Appetitlosigkeit.

Die Körpertemperatur steigt. Plötzliches starkes Hämatemesis erklärt die starke Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Kindes.

Das Erbrechen wiederholt sich nach kurzer Zeit. Das Kind wird blass, klagt über Kopfschmerzen, Schwindel, wird lethargisch, schläfrig. Ein teeriger, stinkender Stuhl erscheint.

Der Blutdruck fällt auf 80/40-60/30 mmHg. Kunst. Bei der Untersuchung des Blutes wird eine zunehmende Anämie festgestellt, das Volumen des zirkulierenden Blutes nimmt stark ab. Nach 6-12 Stunden verschlimmert sich die Schwere des Zustands durch Intoxikation infolge der Aufnahme von Blutzerfallsprodukten aus dem Magen-Darm-Trakt.

Differenzialdiagnose

Das Symptom des blutigen Erbrechens bei Kindern kann nicht nur durch Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre verursacht werden. Zur Ermittlung der Blutungsursache sind anamnestische Daten von primärer Bedeutung.

Wenn das Kind aufgrund einer Blutung beim Syndrom der portalen Hypertonie erneut in die chirurgische Klinik eingeliefert wird oder wegen dieser Krankheit operiert wurde, sollte die Diagnose nicht in Zweifel gezogen werden.

Es ist schwieriger, eine Differentialdiagnose zu stellen, wenn die Blutung die erste Manifestation einer portalen Hypertonie war, da ähnliche klinische Symptome bei Kindern mit einem blutenden Magengeschwür, mit einem Bruch der Ösophagusöffnung des Zwerchfells, nach starkem Nasenbluten (bei Kindern mit Morbus Werlhof und hypoplastische Anämie).

Kinder, die aus chronischen Magengeschwüren bluten, haben in der Regel eine charakteristische und langjährige „ulzerative“ Vorgeschichte. Starke Blutungen sind extrem selten.

Akute Ulzerationen bei Kindern, die eine langfristige Hormontherapie erhalten, werden ebenfalls selten durch Blutungen kompliziert (Perforation ist häufiger), aber bei entsprechender Anamnese ist die Diagnose normalerweise nicht schwierig.

Bei Kindern mit einer Hernie der Ösophagusöffnung des Zwerchfells ist eine intermittierende Hämatemesis nicht reichlich vorhanden, das Vorhandensein eines "schwarzen" Stuhls wird nicht immer beobachtet.

Der Allgemeinzustand des Kindes verschlechtert sich langsam über viele Monate.

Kinder kommen in der Regel wegen leichter Anämie unbekannter Ätiologie in die Klinik. Die klinische und radiologische Untersuchung stellt das Vorhandensein einer Hernie der Ösophagusöffnung des Zwerchfells fest.

Bei blutigem Erbrechen nach Nasenbluten wird die Ursache mit einer ausführlichen Anamnese und Untersuchung des Patienten abgeklärt.

Behandlung

In allen Fällen von Blutungen sollten therapeutische Maßnahmen mit einer komplexen Therapie beginnen.

Die konservative Therapie führt in einigen Fällen zum Stoppen der Blutung. Nachdem die Diagnose gestellt wurde, erhält das Kind eine Transfusion von Blutprodukten.

Die verabreichte Blutmenge hängt vom Allgemeinzustand des Kindes, dem Hämoglobinspiegel, der Anzahl der roten Blutkörperchen, dem Hämatokrit und dem Blutdruck ab.

Manchmal werden 200-250 ml benötigt, und bei schweren, nicht stillbaren Blutungen werden am ersten Tag 1,5-2 Liter Blutprodukte transfundiert.

Es ist notwendig, häufiger auf direkte Transfusionen zurückzugreifen und sie mit einer Transfusion von konservativem Blut zu kombinieren. Mit hämostatischem Zweck werden konzentriertes Plasma, Vikasol, Pituitrin verabreicht; innen bezeichnet Aminocapronsäure, Adroxon, Thrombin, hämostatischer Schwamm.

Das Kind ist vollständig von der oralen Ernährung ausgeschlossen und verschreibt die parenterale Verabreichung einer angemessenen Menge an Flüssigkeit und Vitaminen (C und Gruppe B).

Die Infusion wird langsam durchgeführt, da eine starke Überlastung des Gefäßbettes zu Nachblutungen führen kann. Ein Eisbeutel sollte auf die epigastrische Region gelegt werden.

Allen Kindern werden Breitbandantibiotika, Entgiftungstherapie verschrieben. Zur Bekämpfung der Hypoxie wird ständig befeuchteter Sauerstoff über Nasenkatheter verabreicht, bei schweren Dauerblutungen ist eine Hormontherapie eingeschlossen (Prednisolon 1-5 mg pro 1 kg Körpergewicht des Kindes pro Tag).

Patienten mit einer intrarenalen Form der portalen Hypertonie zur Vorbeugung von Leberversagen wird eine 1% ige Glutaminsäurelösung verschrieben. Bei erfolgreicher konservativer Behandlung nach 4-6 Stunden bessert sich das Allgemeinbefinden etwas.

Puls und Blutdruck gleichen sich an und stabilisieren sich. Das Kind wird kontaktfreudiger und aktiver. All dies deutet darauf hin, dass die Blutung aufgehört hat, aber trotz Besserung des Allgemeinbefindens sollten therapeutische Maßnahmen fortgesetzt werden.

Ohne wiederholtes blutiges Erbrechen wird der Tropfinfusionsapparat nach 24-36 Stunden entfernt und das Kind beginnt, gekühlten Kefir, Milch und Sahne zu trinken. Allmählich wird die Ernährung erweitert, am 3.-4. Tag werden ab dem 10.-8. Tag Kartoffelpüree, 9% Grießbrei, Brühe verschrieben - ein gemeinsamer Tisch.

Bluttransfusionen werden 2-3 mal pro Woche durchgeführt, die Verabreichung von Vitaminen wird fortgesetzt. Der Antibiotikakurs ist am 10.-12. Tag abgeschlossen. Hormonelle Medikamente werden abgebrochen und ihre Dosierung allmählich reduziert.

Nachdem sich der Allgemeinzustand des Kindes verbessert hat, werden ein detaillierter biochemischer Bluttest, eine Splenoportographie und eine Tonometrie durchgeführt, um die Form des Portalsystemblocks zu bestimmen, um eine rationale Methode für die weitere Behandlung zu wählen.

Zusammen mit der angegebenen konservativen Therapie versuchen Sie, die Blutung mechanisch zu stillen. Dies wird erreicht, indem eine obturierende Blackmore-Sonde in die Speiseröhre eingeführt wird, deren aufgeblasene Manschette auf die Krampfadern der Speiseröhre drückt.

Beruhigungsmittel werden verschrieben, um die mit der Anwesenheit der Sonde in der Speiseröhre verbundene Angst zu reduzieren. Wenn in diesem Zeitraum die ergriffenen konservativen Maßnahmen nicht zum Stoppen der Blutung geführt haben, sollte die Frage eines dringenden chirurgischen Eingriffs gestellt werden.

Die Wahl der Methode der chirurgischen Behandlung auf dem Höhepunkt der Blutung hängt in erster Linie vom Allgemeinzustand des Patienten ab und davon, ob das Kind früher wegen portaler Hypertension operiert wurde oder die Blutung als eine der ersten Manifestationen einer portalen Hypertension aufgetreten ist.

Bei Kindern, die bereits wegen portaler Hypertension operiert wurden (Splenektomie, Anlage von Organanastomosen), reduziert sich die Operation auf die direkte Unterbindung von Krampfadern der Speiseröhre oder der Kardia des Magens. Bei Patienten, die zuvor nicht wegen eines portalen Hypertonie-Syndroms operiert wurden, sollte die Operation auf eine Senkung des Blutdrucks abzielen. portae durch Verringerung des Blutflusses zu Ösophagusvarizen.

Diese Operation kann nicht als radikal angesehen werden und hat außerdem eine Reihe von Nachteilen.

Beim Nähen von Krampfadern können schwere Blutungen auftreten, die Ösophagotomie wird manchmal durch eine Infektion des Mediastinalraums, die Entwicklung einer eitrigen Mediastinitis und eine Pleuritis erschwert.

Um den Blutfluss zu Krampfadern der Speiseröhre zu reduzieren, wird eine modifizierte Tanner-Operation angewendet – das Nähen der präkordialen Venen, ohne das Lumen des Magens zu öffnen. Letzteres verkürzt die Zeit des chirurgischen Eingriffs erheblich (was besonders bei Operationen auf dem Höhepunkt der Blutung wichtig ist), verringert das Risiko einer Infektion der Bauchhöhle und minimiert die Möglichkeit eines Versagens der Magennaht.

Bei Kindern, die zuvor nicht auf eine portale Hypertonie untersucht wurden, werden eine chirurgische Splenoportographie und Splenometrie durchgeführt, um die Frage nach der Form der Erkrankung und dem Ausmaß des Eingriffs zu klären. Wenn eine intrahepatische Blockade festgestellt wird, ist es sinnvoll, zusätzlich zum Nähen des Herzteils des Magens gleichzeitig Organoanastomosen zu erzeugen: das Omentum an die entkapselte Niere und an den linken Leberlappen nach dessen Randresektion zu nähen. Bei Vorliegen von Bei ausgeprägtem Hypersplenismus wird die Milz entfernt. Nach der Gabe von Antibiotika wird die Bauchhöhle dann fest verschlossen.

Die postoperative Behandlung ist eine Fortsetzung der vor der Operation durchgeführten Aktivitäten. Ein Kind benötigt 2-3 Tage lang eine parenterale Ernährung. Dann beginnt der Patient zu trinken und erweitert die Ernährung schrittweise (Kefir, 5 % Grieß, Brühe usw.). Bis zum 8. Tag wird die übliche postoperative Tabelle verordnet. Die Hormontherapie wird am 4.-5. Tag abgebrochen, die Antibiotikagabe wird am 7.-10. Tag nach der Operation abgeschlossen. Blut- und Plasmatransfusionen werden täglich (abwechselnd) verordnet, bis die Anämie beseitigt ist.

Bei einer reibungslosen postoperativen Phase am 14.-15. Tag werden die Kinder zur weiteren Behandlung in eine Kinderklinik verlegt.

VORTRAG Nr. 7. Zwerchfellbruch. Frenico-Perikard-Hernien

Angeborene Zwerchfellbrüche sind eine Art Fehlbildung des Zwerchfells, bei der die Bauchorgane durch natürliche oder krankhafte Löcher im Zwerchfell sowie durch Vorwölbung seines verdünnten Bereichs in die Brusthöhle wandern.

Abhängig von der Größe des Bruchrings, seiner Lokalisation, der Anzahl und Größe der verlagerten Organe entwickelt sich eine Verletzung der Atmungs-, Verdauungs- und Herz-Kreislauf-Funktion.

All dies kann kompensiert und lange Zeit nicht erkannt werden. Häufig kommt es kurz nach der Geburt zu einer Dekompensation oder im höheren Alter zu schweren Komplikationen.

Je nach Lage der Bruchpforte werden angeborene Zwerchfellbrüche eingeteilt in:

1) Hernie des Zwerchfells selbst (falsch und wahr);

2) Hiatushernie (normalerweise wahr);

3) Hernien des vorderen Teils des Zwerchfells - parasternal (wahr) im Bereich des Sternokostaldreiecks (Lorrey-Spalte) und Zwerchfellperikard, die bei Defekten im Zwerchfell und Perikard (falsch) auftreten. Aplasie (Fehlen) der Zwerchfellkuppel kann als ausgedehnter falscher Bruch des Zwerchfells selbst angesehen werden, und Entspannung wird als echte Hernie mit Vorwölbung der gesamten Kuppel bezeichnet.

Der sogenannte echte Zwerchfellbruch entsteht durch die Unterentwicklung der Muskel- und Sehnenschicht des Zwerchfells, die dünner werdend in die Brusthöhle ragt und einen Bruchsack bildet.

Die Unterentwicklung aller Schichten der Brustobstruktion geht mit der Bildung von durchgehenden Defekten verschiedener Formen und Größen einher.

In solchen Fällen wandern die Bauchorgane frei in die Brusthöhle und es entsteht ein falscher Zwerchfellbruch ohne Bruchsack.

1. Hernie des Zwerchfells selbst. Komplizierte falsche Hernie des eigentlichen Zwerchfells

Unter den angeborenen Fehlbildungen des Zwerchfells sind falsche Hernien des eigentlichen Zwerchfells am häufigsten, echte Hernien sind etwas seltener.

Der klinische Verlauf, die Prognose und die Technik der chirurgischen Eingriffe bei diesen Gruppen angeborener Zwerchfellhernien unterscheiden sich erheblich voneinander, obwohl manchmal, wenn ähnliche Komplikationen auftreten, die Symptomatologie und die chirurgische Taktik gleich sind.

Angeborene Defekte des Zwerchfells, durch die sich die Bauchorgane in die Brust bewegen, sind in der Regel von drei Arten: ein schlitzartiger Defekt in der Lendenwirbelsäule (Bogdalek-Fissur), ein signifikanter Defekt in der Kuppel des Zwerchfells und Aplasie - die Fehlen einer der Kuppeln des Zwerchfells.

Klinisches Bild

Bei Vorliegen eines schlitzartigen Defekts im Bereich der Lendenwirbelsäule (Bogdalek-Fissur) kommt es meist in den ersten Stunden oder Tagen nach der Geburt eines Kindes zu einem akuten Verlauf einer falschen Zwerchfellhernie.

In den meisten Fällen äußert sich ein Leistenbruch durch Symptome zunehmender Asphyxie und Herz-Kreislauf-Insuffizienz, die durch Blähungen der Darmschlingen und in die Brusthöhle verlagerten Magens entstehen.

In solchen Fällen kommt es zu einer Kompression der Lunge und einer Verdrängung der mediastinalen Organe - ein Zustand, der als "Erstickungsverletzung" bezeichnet wird.

Bei älteren Kindern ist eine echte Verletzung der durch einen Zwerchfelldefekt verlagerten Bauchorgane möglich. Die klinische Manifestation dieser Komplikationen falscher Hernien des Zwerchfells selbst hat ihre eigenen Merkmale.

"Erstickungsverletzung" kann nur bedingt als Komplikation eines angeborenen Zwerchfellbruchs bezeichnet werden. Dies ist eher eine häufige klinische Manifestation eines falschen Zwerchfellbruchs selbst, wenn die Verlagerung von Hohlorganen in die Pleurahöhle vor der Geburt des Kindes erfolgte.

In den ersten Lebensstunden sind Darmschlingen und Magen mit Gas gefüllt, ihr Volumen nimmt stark zu und die Kompression der Organe der Brusthöhle nimmt zu.

Bei einem schmalen schlitzartigen Defekt können die Hohlorgane nicht selbstständig zurück in die Bauchhöhle wandern.

Das beständigste Zeichen einer "asphyxischen Verletzung" ist eine fortschreitend zunehmende Zyanose. Das Kind wird lethargisch, der Schrei ist schwach, Erbrechen tritt periodisch auf. Das Atmen ist schwierig, oberflächlich und relativ selten (20-30 pro Minute).

Die Beteiligung der Atemhilfsmuskulatur ist spürbar, das Brustbein und die falschen Rippen sinken nach unten. Beim Einatmen wird die Oberbauchregion trichterförmig eingezogen (mehr links). Der Bauch ist klein, aufgrund der hervorstehenden Leber etwas asymmetrisch. Während eines Schreis oder des Versuchs, ein Kind zu füttern, nimmt die Zyanose deutlich zu.

Die Erscheinungen der Asphyxie werden etwas reduziert, wenn das Kind in eine vertikale Position mit einer leichten Neigung zum Bruch gebracht wird.

Es ist zu beachten, dass bei Verdacht auf eine Komplikation eines Zwerchfellbruchs keine künstliche Beatmung indiziert ist, da sie den Zustand des Kindes stark verschlechtert: Der Sog der Bauchorgane in die Brusthöhle nimmt zu und damit die Verdrängung der Mediastinalorgane und die Kompression der Lunge zunehmen. Physische Daten helfen sehr bei der Diagnosestellung.

Auf der Seite der Hernie (normalerweise links) ist die Atmung stark abgeschwächt oder nicht hörbar.

Bei älteren Kindern werden schwache Geräusche der Darmperistaltik festgestellt. Auf der anderen Seite wird die Atmung weniger geschwächt.

Herztöne sind deutlich zu hören, in der Regel wird Dextrokardie erkannt.

Bei der Geburt eines Kindes sind Herztöne an der gewohnten Stelle zu hören, verschieben sich aber relativ schnell (1-2 Stunden) nach rechts über die Mittellinie oder sogar die Brustwarzenlinie hinaus.

Das Fehlen der Zwerchfellkuppel (Aplasie) ist äußerst selten, und Kinder mit diesem schweren Defekt werden tot geboren oder leben nicht länger als 1 Stunde.

Das klinische Bild ist nicht viel anders als bei einem akuten falschen Zwerchfellbruch. Die Funktionsstörungen der Atmungs- und Kreislauforgane nehmen jedoch so schnell zu, dass es äußerst schwierig ist, in kurzer Zeit eine korrekte Diagnose zu stellen, in die chirurgische Abteilung zu transportieren und eine Operation durchzuführen.

Die Röntgenuntersuchung ist entscheidend für die Klärung der Diagnose. Die Hauptsymptome eines Zwerchfellbruchs sind eine Verschiebung der Herzgrenzen (normalerweise nach rechts) und das Auftreten von Zellhöhlen ungleicher Größe im Lungenfeld, die der Füllung verschobener Darmschlingen mit Gas entsprechen.

Bei der Untersuchung eines Kindes in den ersten Stunden nach der Geburt sind die Hohlräume relativ klein, ihre Anzahl nimmt allmählich zu und sie werden größer.

Manchmal, wenn der Magen in die Brusthöhle verschoben wird, ist eine große Lufthöhle sichtbar, die eine birnenförmige Form hat. In der Bauchhöhle sind die Darmschlingen leicht mit Gas gefüllt.

Eine Kontrastuntersuchung, die mit Jodolipol durchgeführt wird, ist nur bei Zweifeln an der Diagnose indiziert. Zu diesem Zweck werden einem Neugeborenen durch eine Sonde 5-7 ml jodiertes Öl (Iodolipol) in den Magen injiziert, das sich ausbreitet und die Magenwand gut konturiert.

Eine Nachuntersuchung nach 2-3 Stunden kann die Passage des Kontrastmittels durch den Dünndarm und seine Verdrängung in die Brusthöhle aufzeigen.

In manchen Fällen kann eine Röntgenuntersuchung solche Begleitfehlbildungen wie einen angeborenen Darmverschluss diagnostizieren. Gleichzeitig ist eine starke Schwellung einzelner in die Brusthöhle verlagerter Darmschlingen mit horizontalen Flüssigkeitsspiegeln oder Blähungen des Adduktorendarms zu sehen.

Verletzung falscher Zwerchfellhernien. Aufgrund des Vorhandenseins „harter“ Bruchöffnungen bei falschen Zwerchfellhernien ist eine Verletzung der verlagerten Bauchorgane häufiger als bei anderen Hernien des Bauchverschlusses möglich. Die Verletzung von Hohlorganen ist durch einen plötzlichen Beginn gekennzeichnet.

Im Vordergrund stehen die Phänomene der akuten Obstruktion des Magen-Darm-Traktes in Kombination mit respiratorischer Insuffizienz.

Ein frühes Anzeichen dafür, dass Sie eine Verletzung vermuten können, sind Anfälle von krampfartigen Schmerzen. Säuglinge fangen plötzlich an, sich Sorgen zu machen, wälzen sich im Bett herum, fassen sich mit den Händen an den Bauch.

Ältere Kinder weisen auf aufkommende Schmerzen in der Brust oder im Oberbauch hin. Die Dauer und Intensität der Attacken kann unterschiedlich sein, normalerweise werden die Kontraktionen alle 10-15 Minuten wiederholt.

Dazwischen verhalten sich die Patienten relativ ruhig. Der Allgemeinzustand verschlechtert sich zunehmend. Erbrechen begleitet immer die Verletzung, tritt während eines Schmerzanfalls auf, oft wiederholt.

Für alle Fälle wird die Hemmung des Stuhles und der Gase beobachtet. Nur zu Beginn der Erkrankung ist manchmal ein spärlicher Stuhl (bei Verletzung des oberen Darms) vorhanden.

Die Brust auf der Seite der Verletzung bleibt beim Atmen in Bewegung zurück; aufgedeckt: Kurzatmigkeit, Zyanose, erhöhte Herzfrequenz. Das Abdomen ist leicht eingezogen, leicht schmerzhaft bei Palpation in der Magengegend.

Perkussion und Auskultation werden durch die Verschiebung der mediastinalen Organe auf der gegenüberliegenden Seite der Hernie, die Schwächung oder das Fehlen der Atmung auf der betroffenen Seite bestimmt. Zu Beginn der Erkrankung in der Brusthöhle sind häufig klingelnde Peristaltikgeräusche zu hören.

Verletzungen entwickeln sich häufiger bei Kindern mit subakuter Hernie. In dieser Hinsicht kann der Patient an chronischer Lungeninsuffizienz, Lungenentzündung leiden. Bei der Untersuchung sollte der Arzt besonders auf den Zustand der Lunge achten.

Röntgenuntersuchung

Die Röntgenuntersuchung zeigt die für einen Zwerchfellbruch typischen Symptome: mediastinale Verschiebung; das Vorhandensein von Zellhöhlen aufgrund von Darmschlingen, die sich in die Brusthöhle bewegt haben.

Merkmal der Behinderung durch Verletzung. ist das Vorhandensein mehrerer großer oder mehrerer horizontaler Ebenen.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose eines falschen Zwerchfellbruchs bei einem Neugeborenen sollte bei einigen angeborenen Herzfehlern und Geburtstraumata des Gehirns durchgeführt werden, bei denen Zyanose und allgemeine Schwäche des Kindes den Verdacht auf eine "Erstickungsstörung" begründen.

Das Fehlen charakteristischer Veränderungen im Atmungssystem und Röntgendaten helfen jedoch, die richtige Diagnose zu stellen.

Anfälle von Zyanose werden auch bei einem Neugeborenen mit akutem Lappenemphysem oder Lungenzyste beobachtet. Klinische Symptome sind in solchen Fällen differenzialdiagnostisch wenig hilfreich.

Die Röntgenuntersuchung bei diesen Erkrankungen sowie bei Zwerchfellbruch zeigt eine starke Verschiebung der Herzgrenzen, aber beim akuten Emphysem gibt es keine charakteristische Zellstruktur des Lungenfeldes auf der Seite der Läsion, die dem Gas entspricht Blasen von Darmschlingen.

Eine Lungenzyste manifestiert sich als separate große Hohlräume, aber im Gegensatz zu einer Hernie gibt es eine sichtbare geschlossene Zwerchfellkontur, eine normale Magenblase und die übliche Anzahl von Darmschlingen in der Bauchhöhle. Eine Kontrastuntersuchung des Verdauungstraktes hilft, eine definitive Diagnose zu stellen.

Die Differenzierung von Verletzungen falscher Zwerchfellhernien muss bei Pleuritis durchgeführt werden, die bei Staphylokokken-Pneumonie akut beginnt, ein variables Röntgenbild aufweist und bei älteren Kindern mehrkammerig ist.

Zur Klärung der Diagnose reicht es aus, eine Röntgenkontrastuntersuchung durchzuführen. Es ist klar, dass eine diagnostische Punktion bei Verdacht auf eine strangulierte Hernie kategorisch kontraindiziert ist.

Behandlung

Angeborener falscher Zwerchfellbruch des Zwerchfells selbst mit akutem Verlauf bei Neugeborenen („asphyxische Strangulation“) und das Phänomen der Strangulation bei Säuglingen und älteren Kindern sind eine absolute Indikation zur sofortigen Operation.

Die Unterschätzung der Bedeutung eines chirurgischen Notfalleingriffs führt zum Tod des Patienten mit Symptomen von Asphyxie (bei Neugeborenen) oder einer akuten Obstruktion des Gastrointestinaltrakts. Die präoperative Vorbereitung auf Notfalloperationen ist kurzfristig.

Das Neugeborene wird in ein gewärmtes Sauerstoffzelt (Couveuse) gelegt. In einigen Fällen, wenn eine schwere Hypoxie vorliegt und die Auswirkungen der Asphyxie zunehmen, wird das Kind sofort intubiert und beginnt mit der kontrollierten Atmung.

Bei Neugeborenen und Kindern in den ersten Lebensmonaten gibt es in einigen Fällen Schwierigkeiten beim Nähen der Wand der Bauchhöhle, deren Abmessungen unzureichend sind und die reduzierten Organe nicht enthalten.

Bei solchen Kindern sollte auf einen zweistufigen Verschluss der Bauchhöhle zurückgegriffen werden, der die Spannung der Zwerchfellnähte verringert und den intraperitonealen Druck reduziert.

2. Komplizierter echter Zwerchfellbruch

Die Art des Krankheitsverlaufs hängt hauptsächlich vom Grad der Verlagerung der Bauchorgane in die Brust ab. In einigen Fällen sind die Bruchpforten klein und der Bruchsack wird erheblich gedehnt und mit Organen gefüllt, die in die Pleurahöhle bewegt werden.

Kompression der Lunge, Verdrängung des Herzens und der mediastinalen Gefäße mit einer erheblichen Verletzung ihrer Funktion. Die Durchgängigkeit des Magen-Darm-Traktes kann beeinträchtigt sein.

Klinisches Bild

Der akute Verlauf eines echten angeborenen Zwerchfellbruchs selbst tritt bei einer totalen Verlagerung der Bauchorgane in den Brustkorb auf, die normalerweise bei Neugeborenen und Kindern in den ersten Lebensmonaten beobachtet wird.

Bei älteren Kindern kann es bei einem relativ kleinen Defekt des eigentlichen Zwerchfells und einem erheblichen Bruchsack zu einer Verletzung der dislozierten Bauchorgane kommen. Die klinischen Manifestationen dieser Komplikationen weisen einige Unterschiede auf.

Der akute Verlauf echter Hernien und Erschlaffung des Zwerchfells äußert sich meist in den ersten Tagen nach der Geburt als Symptom der „Erstickungsstörung“.

Der Allgemeinzustand des Kindes verschlechtert sich zunehmend, die Zyanose nimmt zu, die Atmung wird oberflächlich, langsam. Der Bauch wird eingezogen, beim Atmen sinkt die Magengegend. Es gibt Erbrechen.

Allerdings sind die aufgeführten Symptome weniger ausgeprägt als bei Scheinhernien und nicht so konstant.

Eine Verletzung echter Hernien des Zwerchfells selbst ist äußerst selten. Dies liegt vor allem am Fehlen klar definierter ("harter") Bruchpfropfen bzw. deren signifikantem Durchmesser.

Bei einem begrenzten Zwerchfelldefekt manifestiert sich die Verletzung mit einem plötzlichen Beginn. Das Krankheitsbild ist durch starke Schmerzen in Brust und Bauch, Atemversagen und Darmverschluss gekennzeichnet.

Röntgenuntersuchung

Die Röntgenuntersuchung ermöglicht es Ihnen, die Diagnose zu klären. Die Bilder zeigen die Bewegung von Darmschlingen in die Pleurahöhle und eine scharfe Verschiebung des Mediastinums in die entgegengesetzte Richtung.

Ein charakteristisches radiologisches Zeichen für signifikante echte Hernien des Zwerchfells selbst sowie dessen Entspannung ist die hochstehende und paradoxe Bewegung der abdominalen Obstruktion. Bei mehrachsiger Durchleuchtung ist das Zwerchfell in Form einer dünnen, regelmäßigen Bogenlinie sichtbar, unter der sich Gasblasen der Magen- und Darmschlingen befinden.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose sollte wie im akuten Verlauf einer falschen Hernie bei einigen angeborenen Herzfehlern, einem Geburtstrauma des Gehirns und einem Lappenemphysem der Lunge durchgeführt werden.

Behandlung

Bei akutem Verlauf oder Verletzung eines echten Zwerchfellbruchs selbst ist eine dringende Operation indiziert. Die präoperative Vorbereitung ist minimal.

Das Kleinkind wird nach dem Transport gewärmt, die notwendigen Medikamente zur Anästhesie verabreicht und ein intravenöses Flüssigkeitsinfusionsgerät angelegt.

Die Operation wird in Endotrachealanästhesie durchgeführt. Die Position des Kindes mit transthorakalem Zugang ist auf der der Hernie gegenüberliegenden Seite mit Laparotomie - auf dem Rücken.

Bei parietaler Lage des Bruchsacks werden meist sogenannte Gleithernien beobachtet. In solchen Fällen ist es günstiger, die ausgedünnte Zone bogenförmig über die verlagerten Organe zu präparieren und diese stumpf (zusammen mit einem Teil des Bruchsacks) nach unten zu verschieben.

postoperative Behandlung. In der postoperativen Phase werden Neugeborene in einen Heizinkubator gelegt und eine erhöhte Position geschaffen (nachdem sich das Kind von der Anästhesie erholt hat), befeuchteter Sauerstoff wird verschrieben.

Am ersten Tag wird alle 2 Stunden der sich ansammelnde Inhalt mit einer dünnen Sonde aus dem Magen abgesaugt. Die parenterale Ernährung erfolgt für 24-48 Stunden, nach 2-3 Tagen werden zur Stimulation Bluttransfusionen in Höhe von 20-25 ml durchgeführt. Die orale Ernährung beginnt in der Regel am 2. Tag nach der Operation: alle 2 Stunden 10 ml Glukoselösung im Wechsel mit Muttermilch. Der Flüssigkeitsmangel wird durch intravenöse Gabe einer Glukoselösung und nach Entfernung des Tropfinfusionsapparates durch einzeitige Transfusionen ausgeglichen.

Wenn kein Erbrechen auftritt, wird die Flüssigkeitsmenge ab dem 3. Tag erhöht und allmählich auf die Altersnorm gebracht. Am 7.-8. Tag wird das Kind auf die Brust gelegt.

Ältere Kinder werden am ersten Tag ebenfalls auf parenterale Ernährung umgestellt, dann wird eine flüssige postoperative Tabelle mit einer ausreichenden Menge an Proteinen und Vitaminen verordnet. Die übliche Diät beginnt am 6.-7. Tag.

Allen Kindern nach der Operation werden Breitbandantibiotika zur Vorbeugung von Lungenentzündung und Herzmedikamente verschrieben. Physiotherapie (UHF-Ströme, dann KI-Iontophorese) wird ab dem Tag nach der Operation verordnet. Therapeutische Atemübungen beginnen von den ersten Tagen an und gehen allmählich zu aktiveren Übungen über.

Nach der Operation erfolgt die erste Röntgenuntersuchung auf dem OP-Tisch, wobei der Stand des Zwerchfells und der Ausdehnungsgrad der Lunge bestimmt werden. Eine erneute Untersuchung in zufriedenstellendem Zustand erfolgt nach 3-5 Tagen.

Wird zuvor klinisch ein Erguss in der Pleurahöhle festgestellt und bleibt der Zustand des Kindes schwerwiegend, wird am 2. Tag nach der Operation eine Röntgenuntersuchung durchgeführt. In einigen Fällen hilft dies, Indikationen für eine Punktion (Vorhandensein eines starken Ergusses) zu erkennen.

3. Hiatushernie

Unter einer Hiatushernie versteht man üblicherweise die Verlagerung von Bauchorganen in das hintere Mediastinum oder in die Pleurahöhle durch eine vergrößerte Speiseröhrenöffnung. Dabei wird der Magen hauptsächlich nach rechts verschoben.

Klinisches Bild

Bei Kindern mit einem Leistenbruch der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells wird in der Regel bereits im Säuglingsalter ein Aufstoßen festgestellt, dann ein dauerhaftes Erbrechen. Infolgedessen tritt eine erneute Aspirationspneumonie auf.

Eine Verzögerung in der körperlichen Entwicklung ist charakteristisch, Blässe, eine Abnahme des Hämoglobins werden festgestellt. Relativ häufig entwickeln Patienten ein hämorrhagisches Syndrom: Erbrechen von Blut, verstecktes oder sichtbares Blut im Stuhl.

Ältere Kinder klagen über Rumpeln und Schmerzen in der Brust Hustenanfälle.

Die Verletzung einer Hernie der Speiseröhrenöffnung tritt akut auf, starke krampfartige Schmerzen treten in der Magengegend auf. Das Kind wird unruhig, es gibt Erbrechen "Brunnen".

In Erbrochenem, Schleim und Essen, manchmal mit Blut befleckt, ist Galle in der Regel nicht sichtbar. Wenn die Speiseröhre verletzt (geknickt) ist, kommt es nach jedem Schluck Nahrung zum Erbrechen. Die Diagnose wird durch eine Röntgenuntersuchung geklärt.

Röntgenuntersuchung

Bei einem Kind mit Verdacht auf eine strangulierte Hernie der Speiseröhre werden anteroposteriore und laterale Aufnahmen gemacht, die eine Gasblase des verschobenen Magens mit einem großen horizontalen Flüssigkeitsspiegel auf einer oder beiden Seiten der Mittellinie zeigen.

In einigen Fällen wird die Gasblase nicht bestimmt, da der verschobene und eingeschnürte Magen mit Flüssigkeit gefüllt ist. Zur besseren Orientierung in der Pathologie ist es notwendig, die Untersuchung durch Aufnahmen mit einem durch den Mund verabreichten Kontrastmittel zu ergänzen. Die Studie wird in der üblichen vertikalen Position und im Liegen mit mäßiger Kompression der Magengegend durchgeführt.

Bei Hernien mit erhöhter Speiseröhre gelangt das Kontrastmittel oberhalb der Strangulationsstelle in den Magen. Bei paraösophagealen Hernien stoppt das Kontrastmittel in der Speiseröhre oberhalb des Zwerchfells. Eine Verschiebung von Darmschlingen in die Pleurahöhle durch den Ösophagusring wird selten beobachtet.

Behandlung

Bei einer eingeklemmten Hernie der Speiseröhrenöffnung bei Kindern wird eine radikale Operation durch transthorakalen Zugang durchgeführt.

4. Hernien des vorderen Teils des Zwerchfells. Komplizierte Zwerchfellhernien

Die Bewegung der Bauchorgane durch die Lorrey-Spalte oder das Morgagni-Loch in den retrosternalen Raum wird allgemein als Hernie des vorderen Zwerchfells bezeichnet. Es gibt parasternale und frenisch-perikardiale Hernien.

Klinisches Bild

Das Krankheitsbild der Zwerchfellhernie manifestiert sich akut ab den ersten Stunden oder Tagen im Leben eines Kindes: ständige Zyanose, Atemnot, Erbrechen, Angstzustände.

In einigen Fällen stört die Verlagerung der Bauchorgane in den Herzsack durch einen Defekt im Sehnenteil des Zwerchfells und des Herzbeutels die Funktion des Herzens so sehr, dass eine scharfe Arrhythmie auftritt oder aufhört.

Röntgenuntersuchung

Röntgen kann die richtige Diagnose stellen: Bei der Untersuchung in zwei Projektionen kommt es zu einer Überlagerung der Konturen des Darms auf dem Schatten des Herzens.

Behandlung

Die Operation bei Zwerchfellhernie des Zwerchfells wird nach Diagnosestellung durchgeführt.

VORTRAG Nr. 8. Hernie der Nabelschnur

Nabelschnurbruch ist eine schwere angeborene Erkrankung, deren Sterblichkeitsrate bisher zwischen 20,1% und 60% liegt.

Klinisches Bild

Der Nabelschnurbruch hat eine typische äußere Manifestation. Bei der ersten Untersuchung nach der Geburt findet man bei einem Kind in der Mitte des Bauches eine tumorartige, nicht von Haut bedeckte Ausstülpung, die von der Basis der Nabelschnur ausgeht. Der Vorsprung hat alle Elemente einer Hernie: einen Bruchsack, bestehend aus gedehnten Fruchtwassermembranen, einem Bruchring, der durch den Rand eines Hautdefekts und einer Aponeurose gebildet wird, sowie den Inhalt der Hernie - die Bauchorgane.

Klassifizierung des Defekts: kleine Hernien (bis zu 5 cm Durchmesser, für Frühgeborene - 3 cm); 2 mittlere Hernien (bis zu 8 cm Durchmesser, für Frühgeborene - 5 cm); große Hernien (über 8 cm Durchmesser, für Frühgeborene - 5 cm).

Alle Hernien werden unabhängig von ihrer Größe in zwei Gruppen eingeteilt:

1) unkompliziert;

2) kompliziert:

a) angeborene Eventration der Bauchorgane;

b) Ektopie des Herzens;

c) kombinierte Fehlbildungen (treten bei 45-50 % der Kinder auf);

d) eitrige Fusion der Membranen des Hernienvorsprungs.

Ein unkomplizierter Nabelschnurbruch ist mit feuchten, glatten, gräulichen, gedehnten Fruchtwasserhäuten bedeckt. In den ersten Stunden nach der Geburt sind die Membranen so durchsichtig, dass man den Inhalt des Leistenbruchs sehen kann: Leber, Darmschlingen, Magen und andere Organe.

Stellenweise ist die Membran aufgrund der ungleichmäßigen Verteilung von Wharton-Gelee, das sich normalerweise an der Spitze des Bruchsacks ansammelt, verdickt. An der Eintrittsstelle der Nabelschnurgefäße (eine Vene und zwei Arterien) wird eine dichte kreisförmige Rinne ertastet, in der die Fruchtwasser am Rand des „Bruchrings“ direkt in die Haut der vorderen Bauchwand übergehen. Die Übergangslinie hat eine hellrote Farbe (die Bruchzone der Hautkapillaren), eine Breite von bis zu 2-3 mm.

In einigen Fällen breitet sich die Haut auf der Hernienbasis in Form eines bis zu 1,5-2 cm hohen Rings aus.

Bei einer unaufmerksamen Untersuchung des Kindes in der Entbindungsklinik kann eine solche „Nabelschnur“ mitsamt den dort befindlichen Darmschlingen abgebunden werden.

Der Inhalt kleiner Hernien ist der Darm. Der Allgemeinzustand solcher Neugeborenen leidet nicht. Mittelgroße Hernien sind mit einer beträchtlichen Anzahl von Darmschlingen gefüllt und können einen Teil der Leber enthalten.

Kinder kommen normalerweise in ernstem Zustand in die Klinik, mit schwerer Zyanose, unterkühlt. Neugeborene mit großen Nabelschnurbrüchen vertragen in der Regel keinen Transport aus der Entbindungsklinik und ihr Zustand wird als schwer oder extrem schwer eingestuft.

Im Bruchsack wird neben dem Darm immer auch ein wesentlicher Teil der Leber bestimmt. Das Volumen der Hernienprotrusion übersteigt die Größe der Bauchhöhle deutlich.

Komplikationen der Nabelschnurhernie haben ein besonderes Krankheitsbild, sind angeboren oder erworben.

Die schwerste Komplikation ist die Ruptur des Bruchsacks. Ein Kind wird mit aus der Bauchhöhle herausgefallenen Darmschlingen geboren.

Unter den Kindern, die mit dieser Art von Komplikation in die Klinik aufgenommen wurden, gibt es zwei Hauptgruppen:

1) mit intrauteriner angeborener Eventration, gekennzeichnet durch veränderte vorgefallene Darmschlingen - sie sind mit fibrinöser Plaque bedeckt, die Wände sind ödematös, die Gefäße des Mesenteriums sind erweitert. Defekt der Bauchdecke, meist klein (3-5 cm), ihre Ränder sind starr, die Haut geht teilweise in die Reste der Amnionmembranen der Nabelschnur über;

2) mit "geburtshilflicher" angeborener Eventration, die im Zusammenhang mit einem teilweisen Blasensprung bei der Geburt eines Kindes mit einem großen Nabelschnurbruch entstanden ist. Die Membranen sind normalerweise an der Basis der Hernienvorwölbung beschädigt. Die vorgefallenen Darmschlingen sind durchaus lebensfähig, es gibt keine sichtbaren Anzeichen einer Peritonitis (die seröse Membran ist glänzend, sauber, fibrinöse Überfälle sind nicht feststellbar). Kinder mit angeborener Eventration werden in der Regel in den ersten Stunden nach der Geburt in die Klinik eingeliefert. Ihr Allgemeinzustand ist äußerst schwierig. Ektopie des Herzens tritt bei Kindern mit großen Nabelschnurbrüchen auf. Die Diagnose des Defekts ist einfach, da bei der Untersuchung ein pulsierender Vorsprung im oberen Teil der Hernie unter den Fruchtwassermembranen klar definiert ist - ein verschobenes Herz.

Die kombinierten Fehlbildungen verändern größtenteils den Allgemeinzustand des Neugeborenen nicht und bedürfen keiner notfallmäßigen chirurgischen Intervention (Gesichtsspalten, Fehlbildungen der Gliedmaßen etc.).

Einige angeborene Begleiterkrankungen machen es jedoch schwierig oder unmöglich, einen Nabelschnurbruch operativ zu behandeln.

Bei der ersten sorgfältigen Untersuchung des Hernienvorsprungs wird eine unvollständige Rückentwicklung (Nichtverschluss) des Ductus vitellini festgestellt: An der Basis des Nabelrestes wird eine Darmfistel mit leuchtend roten Rändern der umgestülpten Schleimhaut festgestellt. Sein Durchmesser beträgt normalerweise nicht mehr als 0,5 bis 1 cm. Aus dem Loch wird regelmäßig Mekonium freigesetzt, das das umliegende Gewebe kontaminiert und infiziert.

Eine Blasenekstrophie geht häufig mit einem Nabelschnurbruch einher. Bei Vorliegen dieser Defekte fehlt die Bauchdecke fast auf ihrer gesamten Länge – im oberen Teil wird sie durch einen Bruchvorsprung dargestellt, dessen Membranen direkt in die Schleimhaut der gespaltenen Blase und Harnröhre übergehen.

Der angeborene Darmverschluss ist aus diagnostischer Sicht der „heimtückischste“ kombinierte Entwicklungsfehler.

Häufiger liegt eine hohe Obstruktion aufgrund einer Duodenalatresie oder einer Verletzung der normalen Rotation des Mitteldarms vor. Anhaltendes Erbrechen mit Galle, das am Ende des ersten Tages nach der Geburt auftritt, lässt auf das Vorhandensein dieser Krankheit schließen. Bei geringer Obstruktion ist das erste Anzeichen eine Mekoniumretention. Die Röntgenuntersuchung klärt die Diagnose.

Schwere angeborene Herzfehler verschlechtern den Allgemeinzustand des Neugeborenen erheblich und sind an den entsprechenden klinischen Symptomen erkennbar.

Wenn das Kind am ersten Tag nach der Geburt nicht operiert wurde, kommt es zwangsläufig zu einem eitrigen Einschmelzen der oberflächlichen Membranen des Bruchsacks. Bei solchen Kindern ist der Hernienvorsprung eine schmutziggraue eitrige Wunde mit schleimigem Ausfluss und Nekrosebereichen in Form dunkler Blutgerinnsel.

In den ersten Tagen breiten sich entzündliche Veränderungen nur auf die oberflächlichen Schichten des Bruchsacks (Amnion, Wharton-Gelee) aus und die Phänomene einer Peritonitis werden nicht festgestellt. Der Allgemeinzustand des Neugeborenen ist meist schwerwiegend, die Körpertemperatur ist erhöht und es treten ausgeprägte Vergiftungssymptome auf. Blutuntersuchungen zeigen eine signifikante Leukozytose mit einer neutrophilen Verschiebung nach links und Anämie.

Röntgenuntersuchung

Eine Röntgenuntersuchung eines Neugeborenen mit einem Nabelschnurbruch wird durchgeführt, um die Art des Inhalts des Hernienvorsprungs zu klären und damit verbundene Anomalien zu identifizieren.

In den Übersichtsbildern, die mit dem Kind in vertikaler Position in zwei zueinander senkrechten Projektionen aufgenommen wurden, sind Darmschlingen und die Größe des in die Hernienvorwölbung hineinragenden Leberrandes deutlich zu erkennen.

Die gleichmäßige Füllung der Darmschlingen mit Gas beseitigt die angeborene Obstruktion. Die aufgedeckten horizontalen Ebenen im Magen und Zwölffingerdarm geben Anlass, eine hohe angeborene Obstruktion zu diagnostizieren. Das Vorhandensein von breiten mehreren Ebenen deutet auf eine geringe Obstruktion hin. Zur Klärung der Diagnose wird eine Irrigographie durchgeführt.

Behandlung

Die Hauptbehandlung eines Nabelschnurbruchs ist eine sofortige Operation. Das Kind sollte direkt aus den Händen des Geburtshelfers in die chirurgische Abteilung gebracht werden. In den ersten Stunden nach der Geburt sind die Hernienschalen nicht entzündet, dünn, druckempfindlich – sie sind chirurgisch leichter zu behandeln, der Darm wird nicht mit Gasen aufgebläht und seine Reposition in die Bauchhöhle ist weniger traumatisch.

Eine Verzögerung des Krankenhausaufenthalts führt zu einer Verschlechterung des Allgemeinzustands des Kindes, einer signifikanten Infektion der Bruchhäute und ihrer Haftung an den darunter liegenden Organen, vor allem der Leber.

Operative Behandlung. Der Hauptzweck der Operation besteht darin, Organe in die Bauchhöhle zu reduzieren, die Membranen des Bruchsacks zu entfernen und den Defekt der vorderen Bauchwand zu schließen. Die Wahl einer rationalen Methode des chirurgischen Eingriffs hängt von der Größe der Hernie, bestehenden Komplikationen und dem Vorhandensein solcher kombinierter Fehlbildungen ab, die gleichzeitig dringend korrigiert werden müssen.

Die präoperative Vorbereitung sollte bereits bei der Geburt des Kindes beginnen. Unmittelbar nach der üblichen Toilette des Neugeborenen werden mit einer warmen Antibiotikalösung angefeuchtete Tücher auf den Bruchvorsprung aufgetragen.

Bei angeborenem Blasensprung mit Eventration der inneren Organe werden diese mit einer mehrschichtigen Mullkompresse verschlossen, die reichlich mit einer warmen 0,25% igen Lösung von Novocain mit Antibiotika angefeuchtet ist.

Das Kind wird in sterile Windeln gewickelt und mit Heizkissen bedeckt. Vitamin K und Antibiotika werden subkutan injiziert. Bei der Aufnahme in die chirurgische Abteilung wird der Patient in einen beheizten Inkubator mit konstanter Versorgung mit befeuchtetem Sauerstoff gelegt. Vor der Operation wird der Magen durch einen dünnen Schlauch gewaschen. Ein Gasschlauch wird in das Rektum eingeführt.

Die Dauer der Vorbereitung sollte 1-2 Stunden nicht überschreiten.In dieser Zeit werden die erforderlichen Untersuchungen durchgeführt, der Patient wird aufgewärmt, Antibiotika und Herzmittel werden wieder eingeführt. Kinder mit Hernien, die durch einen Blasensprung kompliziert sind, oder mit einer identifizierten Stuhlfistel erfordern eine sofortige Einlieferung in den Operationssaal und einen dringenden Beginn der Operation. Vor dem Eingriff wird allen Kindern eine geeignete Arzneimittelzubereitung für die Anästhesie verschrieben und ein intravenöses Tropfinfusionsgerät installiert.Bei dieser Patientengruppe sollten alle intravenösen Infusionen sowohl während als auch nach der Operation nur in den Gefäßen des Beckens durchgeführt werden der oberen Hohlvene, da während des Eingriffs der Abfluss aus der unteren Hohlvene gestört sein kann.

Die Anästhesie ist immer eine endotracheale Methode. Die größten Schwierigkeiten ergeben sich bei der Anästhesie während des Eintauchens des Bruchinhalts in die Bauchhöhle. Der Versuch, zum Zeitpunkt des erhöhten intraabdominalen Drucks während der Hernienreposition auf Spontanatmung umzuschalten, sollte nicht unternommen werden, da dies den Zustand des Kindes verschlechtert und es nicht möglich ist, seine Anpassung an die neue Situation zu beurteilen.

Die chirurgische Behandlung von unkomplizierten Nabelschnurbrüchen hat ihre eigenen Besonderheiten, die von der Größe des Bruchvorsprungs und seiner Form abhängen.

Bei Neugeborenen mit Nabelschnurbruch ist die Bauchhöhle normal entwickelt, und die Reposition der Eingeweide aus dem Bruchvorsprung während der Operation kann keine Komplikationen verursachen, ebenso wie das Nähen eines relativ kleinen Defekts in der vorderen Bauchwand. Diese Kinder werden einer einzeitigen radikalen Operation unterzogen.

Neugeborene mit mittelgroßen Hernien werden meist einzeitig radikal operiert. Bei einigen von ihnen (insbesondere im vorzeitigen Grad II) geht die Reduktion der inneren Organe und insbesondere das Nähen des Aponeurosedefekts jedoch aufgrund der relativ geringen Größe der Bauchhöhle und der von einem übermäßigen Anstieg des intraabdominalen Drucks einher Vorhandensein eines Teils der Leber im Bruchsack.

Ein objektives Kriterium für die Möglichkeit einer gleichzeitigen Korrektur einer Hernie kann nur ein Vergleich der Druckdynamik in der oberen und unteren Hohlvene sein.

Wenn während des Eintauchens von Organen der Druck in der unteren Hohlvene zunehmend ansteigt (um den Druck vor der Operation zu messen, wird dem Kind eine Venese der großen Saphena-Vene des Oberschenkels mit Einführung eines Katheters um 5-6 cm unterzogen) , und in der oberen Hohlvene (Seldinger-Katheterisierung) auf Null sinkt oder auch auf das Druckniveau in der unteren Hohlvene ansteigt, sollte die Eintauchtiefe von Darm und Leber in die Bauchhöhle minimiert werden.

Der Chirurg muss den Operationsplan ändern und ihn mit der ersten Stufe der zweistufigen Technik beenden.

Die chirurgische Behandlung von Neugeborenen mit großen Nabelschnurbrüchen bereitet erhebliche Schwierigkeiten und die Prognose bleibt bis vor kurzem äußerst schwierig. Dies liegt daran, dass die Bauchhöhle bei solchen Kindern sehr klein ist und der Inhalt der Hernie (Teil der Leber, Darmschlingen, manchmal der Milz) bei einer radikalen Operation nicht in sie reduziert werden kann.

Das forcierte Eintauchen der Eingeweide führt zwangsläufig zu einer Erhöhung des intraabdominalen Drucks und ist mit schweren Komplikationen verbunden:

1) Atemversagen aufgrund einer Verschiebung des Zwerchfells und der mediastinalen Organe;

2) Kompression der unteren Hohlvene mit anschließender Behinderung des Blutabflusses;

3) Kompression der Darmschlingen und des Magens, was zu einer teilweisen Obstruktion führt.

Diese Komplikationen für das Neugeborene sind so schwerwiegend, dass sie in der Regel innerhalb weniger Stunden bis zwei Tage nach der Operation zum Tod führen.

In dieser Hinsicht kann bei der Behandlung von Kindern mit großen Nabelschnurbrüchen nur eine zweizeitige Operation angewendet werden, die die aufgeführten Komplikationen vermeidet.

Frühgeborene mit einem Gewicht von bis zu 1,5 kg (III. Grad) mit mittleren und großen Hernien werden konservativen Behandlungsmethoden unterzogen. Nur bei Komplikationen mit Ruptur der Membranen und Eventration der inneren Organe sollte versucht werden, den Defekt operativ zu beheben.

Die chirurgische Behandlung von komplizierten Nabelschnurbrüchen ist eine äußerst schwierige Aufgabe. Neugeborene mit intrauteriner Ruptur der Hernienhäute und Eventration der inneren Organe werden in der Regel in den ersten Stunden nach der Geburt in die chirurgische Klinik aufgenommen. Der Zustand der Kinder in dieser Gruppe ist aufgrund der Entwicklung einer Bauchfellentzündung und der Abkühlung vorgefallener Darmschlingen äußerst schwierig.

Der Umfang des chirurgischen Eingriffs ändert sich in Zusammenhang mit den beim Kind enthüllten kombinierten Defekten. Die Operation kann aufgrund des Vorhandenseins einer unvollständigen Rückentwicklung (Nichtverschluss) des Dottergangs kompliziert sein.

In seltenen Fällen treten bei großen Nabelschnurbrüchen mehrere kombinierte Fehlbildungen des Verdauungstrakts auf, was zu extremen Schwierigkeiten bei der Planung eines chirurgischen Eingriffs führt.

Die Wahl der Operationsmethode erfolgt individuell, das wichtigste und zwingende Prinzip ist jedoch die primäre Beseitigung der mit dem Leben des Kindes unvereinbaren Fehlbildung.

postoperative Behandlung. Die Art der postoperativen Behandlung hängt vom Allgemeinzustand des Kindes, seinem Alter und der Methode des chirurgischen Eingriffs ab.

In den ersten 2-3 Tagen nach der Operation erhalten alle Kinder eine verlängerte Epiduralanästhesie, es wird eine erhöhte Position geschaffen.

Dem Kolben wird ständig befeuchteter Sauerstoff zugeführt. Verschreiben Sie Breitbandantibiotika (5-7 Tage), Herzmedikamente (je nach Indikation) und Physiotherapie. Produzieren Sie 1-2 mal pro Woche eine Transfusion von Blut oder Plasma.

Kinder mit kleinen und mittelgroßen Hernien beginnen 6 Stunden nach der Operation (in schwereren Fällen - nach 10-12 Stunden) mit der oralen Ernährung, dosiert mit 10 ml alle 2 Stunden, wobei bei jeder Fütterung 5 ml hinzugefügt werden. Der Flüssigkeitsmangel wird durch intravenöse Infusion ausgeglichen. Nach Ablauf von 2 Tagen sollte das Kind eine (im Hinblick auf Körpergewicht und Alter) normale Menge Muttermilch erhalten; am 3.-4. Tag auf die Brust auftragen. Die Hautnähte werden am 8.-10. Tag entfernt.

Kinder mit großen Hernien nach Stadium I einer zweizeitigen Operation werden 48 Stunden lang parenteral ernährt, beginnen ab dem 3. Tag, 5-7 ml einer 5% igen Glucoselösung durch den Mund zu geben und dann Muttermilch abzupumpen alle 2 Stunden 10 ml.

Die gesamte täglich intravenös verabreichte Flüssigkeitsmenge sollte die altersspezifische Dosierung unter Berücksichtigung des Körpergewichts des Kindes nicht überschreiten. Durch schrittweise Erhöhung der Muttermilchmenge wird das Baby am 8. Tag auf normale Ernährung (abgepumpte Milch) umgestellt. Es wird am 12.-14. Tag auf die Brust der Mutter aufgetragen.

Die Kinder erhalten täglich Kontrollverbände und eine sorgfältige Wundversorgung. Die Nahtentfernung erfolgt am 9.-12. Tag, je nach Spannungsgrad der Operationswunderänder.

Bei chirurgischen Eingriffen am Darm wird dem Kind nach einer Darmresektion bei einem Neugeborenen eine Diät verschrieben.

Das bedeutendste Problem bei der Bewältigung der postoperativen Phase im Stadium I einer zweizeitigen Intervention oder radikalen Korrektur ist die Anpassung des Kindes an den hohen intraabdominalen Druck. Diese Anpassung wird durch eine Reihe von Maßnahmen erleichtert, zu denen eine Sauerstoff-Barotherapie, eine verlängerte Epiduralblockade und ein später Beginn der Ernährung des Kindes gehören. Bei Frühgeborenen nach Stadium I der Korrektur großer Hernien ist bei Anzeichen von Durchblutungsstörungen der unteren Extremitäten auf dem OP-Tisch eine verlängerte nasotracheale Intubation für 2 Tage ratsam. Es reduziert den Totraum und reduziert Ventilationsstörungen durch die Hochstellung des Zwerchfells und die Einschränkung seiner Beweglichkeit. Die Sauerstofftherapie sollte in denselben Fällen mit wiederholten Sitzungen alle 12-24 Stunden für 12 Tage durchgeführt werden.

Komplikationen in der postoperativen Phase. Schäden zum Zeitpunkt der Operation der inneren Platte der Hernienmembranen (avaskuläres Peritoneum) können zu Verwachsungen und der Entwicklung einer Obstruktion führen (normalerweise 3-4 Wochen nach der Operation).

Eine solche Komplikation kann durch die Verschreibung einer Antiadhäsionstherapie ab den ersten Tagen nach der Operation verhindert werden. Die Komplikation äußert sich in einer periodischen leichten Angst des Kindes. Es kommt zu Erbrechen, das anhaltend ist. Durch die Haut der Bauchdecke (Hernienvorwölbung) ist die Peristaltik der Darmschlingen sichtbar. Es kann Stuhl vorhanden sein, aber dieser ist spärlich, dann hört der Stuhlgang auf. Charakteristisch ist eine allmähliche Zunahme der Obstruktionssymptome. Eine Kontrastuntersuchung des Magen-Darm-Trakts hilft bei der Diagnosestellung: Eine lange Verzögerung (4-5 Stunden) der oralen Verabreichung von Iodolipol weist auf eine Obstruktion hin. In solchen Fällen sind eine Laparotomie und die Beseitigung der Obstruktion angezeigt.

Konservative Behandlung. Die konservative Technik besteht aus allgemeinen Kräftigungsmaßnahmen und lokaler Behandlung.

Aktivitäten verstärken. Abgepumpte Muttermilch streng nach Norm füttern. Ab dem 8. bis 10. Lebenstag, wenn das Kind stark genug ist, werden sie auf die Brust der Mutter aufgetragen (Kontrollwiegen erforderlich). Wenn das Kind träge saugt oder sich erbricht, wird der Flüssigkeitsmangel durch intravenöse Verabreichung von Lösungen aus Glukose, Blutplasma und Vitaminalbumin ausgeglichen.

Ab dem Tag der Aufnahme werden Breitbandantibiotika verabreicht. Ein Antibiotikawechsel ist nach 6-7 Tagen erforderlich, abhängig von den Ergebnissen der Aussaat des eitrigen Ausflusses und der Empfindlichkeit der Mikroben (ab dem 2. Kurs wird Nystatin verabreicht). Antibiotika werden nach dem Auftreten von Granulationen und der Reinigung der Wunde von nekrotischen Ablagerungen (15-20 Tage) abgebrochen.

lokale Behandlung. Das Kind wird täglich gewechselt, Salbenverbände und Toilettenbruch. Das Abnehmen des Verbandes und die Versorgung der Wunde erfordert wegen der Gefahr des Blasensprungs große Sorgfalt. Bereiche der oberflächlichen Nekrose der Amnionmembran weichen spontan ab, und dann beginnen Granulationen zu erscheinen, die von der Peripherie zum Zentrum gehen. Die Reinigung der Wunde wird durch Elektrophorese mit Antibiotika und Bestrahlung der Wunde während des Verbands mit UV-Strahlen erleichtert.

Nach dem Auftreten von Granulationen (7.-10. Behandlungstag) werden tägliche Hygienebäder verwendet. Marginale Epithelisierung und Vernarbung führen zu einer Verkleinerung der Hernienprotrusion. Dies wird durch enge Bandagen erleichtert, die im Behandlungsprozess verwendet werden. Die Wunde heilt am 40.-50. Tag nach der Geburt des Kindes.

Die durch konservative Behandlung entstandene Bauchwandhernie wird nach Vollendung des ersten Lebensjahres sowohl chirurgisch als auch in einer zweizeitigen Operation beseitigt.

VORTRAG Nr. 9. Eingeklemmter Leistenbruch

Inkarzerierte Leistenhernien treten bei Kindern verschiedener Altersgruppen auf. Die inneren Organe der Bauchhöhle können mit leichter Spannung in den Bruchsack gelangen. Der resultierende Krampf der Muskeln behindert ihre Rückkehr in die Bauchhöhle. Es sollte beachtet werden, dass bei jüngeren Kindern aus denselben anatomischen und physiologischen Gründen häufig eine spontane Reduktion einer Hernie auftritt und strangulierte Organe selten irreversible Veränderungen erfahren. Bei älteren Kindern verdickt sich der äußere Leistenring, wird faserig und dehnt sich bei einem Krampf nicht aus und hält die zurückgehaltenen Organe.

Klinisches Bild

Das beständigste Zeichen einer eingeklemmten Hernie bei Säuglingen ist Angst, die inmitten des vollständigen Wohlbefindens auftritt und dauerhaft ist und sich periodisch verstärkt. Allerdings wird dieses Symptom häufig falsch eingeschätzt, da die Verletzung in 38 % der Fälle vor dem Hintergrund anderer Erkrankungen mit ähnlichem Verlauf auftritt.

Darüber hinaus kann bei einigen Kindern (oft verfrüht) die Angst gering sein und das Verhalten des Kindes - ohne merkliche Störungen.

Manchmal tritt die Schwellung zum ersten Mal auf und kann aufgrund der geringen Größe und ausgeprägten subkutanen Fettschicht in den Leistenregionen bei Neugeborenen einige Zeit unbemerkt bleiben. All dies erschwert die Diagnose und führt zu einer späten Erkennung einer eingeklemmten Hernie.

Bei älteren Kindern sind die klinischen Manifestationen der Verletzung ausgeprägter. Das Kind klagt über plötzliche starke Schmerzen in der Leistengegend und eine schmerzhafte Schwellung, die auftritt (wenn der Leistenbruch beim ersten Auftreten eingeklemmt war). In den Fällen, in denen das Kind über das Vorhandensein eines Leistenbruchs Bescheid weiß, weist es auf dessen Zunahme und die Unmöglichkeit einer Reduzierung hin.

Bald nach der Verletzung haben viele Kinder (40-50%) ein einmaliges Erbrechen. Stuhl und Gase gehen zuerst von selbst. Wenn die Darmschleife verletzt wird, entwickeln sich die Phänomene des Darmverschlusses (70% der Beobachtungen).

In seltenen Fällen wird eine Darmblutung festgestellt. Der Allgemeinzustand des Kindes leidet in den ersten Stunden nach der Verletzung nicht merklich. Die Körpertemperatur bleibt normal. Bei der Untersuchung der Leistenregion zeigt sich eine Schwellung entlang des Samenstrangs - ein Hernienvorsprung, der häufig in den Hodensack abfällt. Bei Mädchen kann die Hernie klein und bei der Untersuchung kaum wahrnehmbar sein.

Das Gefühl der Hernie ist stark schmerzhaft. Der Vorsprung ist glatt elastische Konsistenz, nicht reduzierbar. Normalerweise wird eine dichte Schnur palpiert, die in den Leistenkanal eindringt und sein Lumen füllt.

Bei verspäteter Aufnahme eines Kindes ab Krankheitsbeginn (2.-3. Tag) zeigen sich: ein ernster Allgemeinzustand, Fieber, starke Vergiftung, deutliche Zeichen eines Darmverschlusses oder einer Bauchfellentzündung.

Lokal treten Hyperämie und Schwellung der Haut auf, verbunden mit einer Nekrose des eingeklemmten Organs und der Entwicklung einer Phlegmone des Hernienvorsprungs. Erbrechen wird häufig, mit einer Beimischung von Galle und Fäkaliengeruch. Es kann zu Harnverhalt kommen.

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch ist bei Kleinkindern zunächst eine akut entwickelte Samenstrangwassersucht zu stellen. In solchen Fällen sind genaue anamnestische Daten wichtig - bei Wassersucht tritt die Schwellung allmählich auf und nimmt über mehrere Stunden zu.

Die Angst zu Beginn der Krankheit ist wenig ausgeprägt, aber in den folgenden Stunden treten allgemeine Symptome auf, die für einen eingeklemmten Leistenbruch charakteristisch sind.

Erbrechen ist selten. Grundlage für die Differentialdiagnose sind Palpationsdaten: Ein Tumor mit Wassersucht ist mäßig schmerzhaft, hat eine ovale Form und einen klaren oberen Pol, von dem aus sich eine dichte Schnur, die für einen Hernienvorsprung charakteristisch ist, nicht in den Leistenkanal erstreckt.

Nicht selten ist eine sich akut entwickelnde Samenstrangzyste nur sehr schwer von einem eingeklemmten Leistenbruch zu unterscheiden. In solchen Fällen wird die Diagnose während der Operation gestellt.

Eingesperrte kommunizierende Wassersucht des Samenstranges führt manchmal zu einer Fehldiagnose. In solchen Fällen ist aus der Anamnese bekannt, dass der Junge eine Schwellung in der Leistengegend hatte, die periodisch abnahm (insbesondere morgens), aber in den folgenden Stunden schmerzhaft und gespannt wurde.

Im Gegensatz zu einem eingeklemmten Leistenbruch hat das Kind keine Symptome eines Darmverschlusses, und es wird ein dünner Strang festgestellt, der von der Schwellung in den Leistenkanal kommt. In Zweifelsfällen sollte eine Operation angeordnet werden.

Torsion des Samenstrangs ("Torsion des Hodens") äußert sich auch durch die plötzliche Angst des Kindes. Es können auch andere allgemeine Erscheinungen auftreten (Verweigerung der Brust, Reflexerbrechen).

Die Palpation der Schwellung in der Leistengegend ist stark schmerzhaft, der Samenstrang ist durch Verdrehen verdickt, im Leistenkanal tastbar und ähnelt dem Hals eines Bruchsacks. Es ist äußerst schwierig, einen Hodenvolvulus von einem eingeklemmten Leistenbruch bei einem Neugeborenen zu unterscheiden, aber dies ist ohne praktische Bedeutung, da beide Krankheiten einen dringenden chirurgischen Eingriff erfordern.

Inguinale Lymphadenitis bei Kindern im frühen und vorschulischen Alter (insbesondere Mädchen) ist manchmal nicht von einer strangulierten Hernie zu unterscheiden.

Eine unvollständige Anamnese, die Angst des Kindes bei der Untersuchung und eine schwierige Palpation des äußeren Leistenrings (Gewebeinfiltration) sprechen für eine Entzündung der eingeklemmten Hernie.

Das Fehlen allgemeiner Symptome und Obstruktionserscheinungen schließt eine Verletzung der Uterusanhänge oder eine parietale Einklemmung des Darms nicht aus. Daher sollte bei ausgeprägten Symptomen einer inguinalen Lymphadenitis schon der geringste Verdacht auf eine eingeklemmte Hernie als Indikation für eine sofortige Operation gewertet werden.

Behandlung

Das Vorhandensein eines strangulierten Leistenbruchs ist eine Indikation für eine dringende Operation. Es sollte jedoch klargestellt werden, dass bei Kindern in den ersten Lebensmonaten eine Verletzung normalerweise auftritt, wenn das Kind weint, sich anstrengt oder unruhig ist, die von einer Spannung in den Bauchmuskeln begleitet werden, die für den Verletzungsmechanismus von vorrangiger Bedeutung sind.

Der Schmerz, der bei der Verletzung auftritt, erhöht die motorische Angst des Kindes und verstärkt Muskelkrämpfe. Wenn Sie Bedingungen schaffen, unter denen der Schmerz nachlässt, beruhigt sich das Kind, die Muskeln rund um den Leistenkanal entspannen sich und der Leistenbruch reduziert sich von selbst.

Darüber hinaus führt die Strangulation bei kleinen Kindern selten zu einer Nekrose des Hernieninhalts, die jedoch auftreten kann, jedoch frühestens 8-12 Stunden nach dem Zeitpunkt der Komplikation.Dies ermöglicht es einigen Chirurgen, eine nicht-chirurgische Reduzierung der Strangulation zu empfehlen Hernie bei Kindern (manuelle Reposition, wiederholte Bäder, Spülhernie mit Äther, Anästhesie). Bei Säuglingen sollte ein streng individueller Ansatz zur Behandlung einer eingeklemmten Hernie verfolgt werden.

Bei Neugeborenen und Kindern der ersten Lebensmonate ist eine Notoperation unbedingt indiziert:

1) in Fällen, in denen die Anamnese unbekannt ist oder seit dem Verstoß mehr als 12 Stunden vergangen sind;

2) bei entzündlichen Veränderungen im Bereich der Hernienprotrusion;

3) bei Mädchen, da sie meist Anhängsel mit Hernieninhalt haben, die nicht nur verletzt, sondern gedreht werden, was zu ihrer schnellen Nekrose führt. Normal entwickelte ältere Kinder ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen sollten nach Diagnosestellung operiert werden.

Konservative Behandlung. Alle Kinder, die keine absolute Indikation für eine Operation haben, werden bei der Aufnahme in die chirurgische Klinik einer Reihe von konservativen Maßnahmen unterzogen, die Bedingungen für eine spontane Reduktion des Hernienvorsprungs schaffen.

Dem Patienten wird eine Einzeldosis Pantopon gegeben, dann wird ein warmes Bad (37-38 C) für 10-15 Minuten genommen oder ein Heizkissen auf den Bereich der Hernie gelegt.

Allmählich beruhigt sich das Kind, schläft ein und die Hernie wird spontan reduziert. Eine nichtoperative Reduktion wird laut Experten bei 1/3 der Säuglinge beobachtet. Die konservative Behandlung wird nicht länger als 1 Stunde durchgeführt.Wenn sich die Hernie während dieser Zeit nicht verringert hat, wird das Kind einem chirurgischen Eingriff unterzogen, und die ergriffenen Maßnahmen sind eine präoperative Vorbereitung.

In den Fällen, in denen sich der Leistenbruch vor Beginn der Anästhesie spontan reduziert (oder die Verletzung durch konservative Maßnahmen beseitigt wurde), wird das Kind in einem chirurgischen Krankenhaus gelassen, die erforderlichen Studien durchgeführt und die Operation geplant.

Präoperative Vorbereitung. Kinder mit absoluter OP-Indikation erhalten keine spezielle präoperative Vorbereitung.

Die Ausnahme bilden Patienten, die nach Beginn der Krankheit (3-4 Tage) spät aufgenommen wurden. Der Allgemeinzustand solcher Kinder ist aufgrund von Vergiftungen vor dem Hintergrund von Peritonitis und Dehydration äußerst schwierig.

Vor der Operation muss einem solchen Kind intravenös eine 10%ige Glukoselösung, eine Bluttransfusion sowie fiebersenkende und Herzmedikamente verabreicht werden. Für 2-4 Stunden verbessert sich der Zustand des Kindes merklich, die Körpertemperatur sinkt und dann wird mit der Operation fortgefahren.

Die chirurgische Behandlung besteht in der Beseitigung der Verletzung und der radikalen plastischen Operation des Leistenkanals. Der chirurgische Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt.

postoperative Behandlung. Dem Kind werden 2-3 Tage lang Antibiotika verschrieben. Um Ödemen vorzubeugen, wird der Hodensack mit einem Verband nach anterior gezogen, es kommt Physiotherapie (Sollux) zum Einsatz. Die Aktivität des Kindes ist nicht eingeschränkt, es darf sich am 2-3. Tag nach der Operation im Bett drehen, selbstständig aufsetzen. Dem Patienten wird eine (nach Alter) normale Ernährung verschrieben.

Kinder der ersten Lebensmonate werden 5-6 Stunden nach der Operation an die Brust der Mutter angelegt. Um Komplikationen durch die Wunde bei Säuglingen zu vermeiden, sollte der Aufkleber bei Kontamination gewechselt werden. Die Nähte werden am 5-6. Tag nach der Operation entfernt, am nächsten Tag wird das Kind entlassen.

In der postoperativen Phase wird manchmal ein Infiltrat im Nahtbereich beobachtet. Die Ernennung von UHF-Strömen und die Verlängerung des Antibiotika-Kurses stoppen die Komplikation. Mit der Eiterung der postoperativen Wunde bei einem Kind verschlechtert sich der Allgemeinzustand stark, die Körpertemperatur steigt an. Die Daten der Bluttests (Leukozyten mit einer Verschiebung der Formel nach links) ändern sich. Lokale Veränderungen sind jedoch zunächst leicht ausgeprägt - leichte Infiltration der Narbe, manchmal Schwellung des Hodensacks.

Wenn Sie das Auftreten einer Eiterung vermuten, sollten Sie (außer bei antibakteriellen und restaurativen Maßnahmen) die klebenden Wundränder mit einer bauchigen Sonde verdünnen und am ersten Tag einen dünnen Gummigradienten auftragen. Dies reicht normalerweise aus, um die Komplikation zu beseitigen. In einigen Fällen ist die Entfernung von Nähten und Verdünnung der Ränder der gesamten Wunde erforderlich.

Schulpflichtige Kinder sind nach der Entlassung nach Hause für 7-10 Tage vom Unterricht und für 2 Monate von körperlicher Betätigung befreit. Anschließend ist eine ambulante Beobachtung des Chirurgen für das Kind erforderlich, da es in 3,8% der Fälle zu Rezidiven des Leistenbruchs kommt, die eine zweite Operation erfordern.

VORTRAG Nr. 10. Magenverschluss

Ein angeborener Magenverschluss bei Kindern in den ersten Lebenstagen kann durch Anomalien in der Entwicklung der Präpylorusregion oder durch eine Pylorusstenose verursacht werden. Einige dieser Anomalien führen zu Notfällen, die einen dringenden chirurgischen Eingriff erfordern.

1. Präpylorische Obstruktion des Magens

Fehlbildungen des Magens, lokalisiert in seinem präpylorischen Abschnitt, sind eine äußerst seltene Pathologie. Eine Verletzung der Durchgängigkeit des Magens verursacht normalerweise Atresie und Stenose, meistens vom membranösen Typ.

Nach der Klassifikation gibt es drei Hauptvarianten von Magenanomalien: membranöse, strangförmige und segmentale Aplasie der Schleimhaut. Bei allen Arten von Atresie und Stenose des Magens ist die Obstruktion nur in den Schleim- und Submukosaschichten lokalisiert, die Muskel- und Serenmembranen behalten ihre Kontinuität.

Die Membran kann das Lumen des Magens vollständig (Atresie) oder teilweise (Stenose) verschließen und Löcher unterschiedlicher Größe an der Seite oder in der Mitte des Septums aufweisen: von punktuell bis groß und nimmt mehr als die Hälfte der Membran ein. Die Dicke des letzteren reicht von einem dünnen Blatt bis zu einer dicken gefalteten "hypertrophierten" Wand, die in den Pyloruskanal des Magens hineinragt.

Die histologische Untersuchung der Membranen zeigt eine veränderte Magenschleimhaut mit submuköser Schicht und Muskelgewebe in Form von Einzelfasern. Das dicke Septum hat die Struktur der Magenwand.

Klinisches Bild

Der Zeitpunkt und die Intensität der Manifestation der Krankheitssymptome hängen vom Grad der Stenose des Magenlumens, dem Allgemeinzustand des Kindes und dem Vorhandensein von Begleiterkrankungen ab.

Präpylorische Atresie des Magens und dekompensierte Stenose treten normalerweise in den ersten Stunden oder Tagen des Lebens auf. Das Hauptsymptom ist starkes Erbrechen von Mageninhalt ohne Beimischung von Galle. Aufgrund von Überdehnung des Magens und Reizung seiner Wände durch häufiges Erbrechen tritt häufig ein "hämorrhagisches Symptom" auf (Erbrechen in der Farbe von Kaffeesatz oder mit Blutstreifen und Teerfarbe des Stuhls - mit Stenose). Bei Kindern tritt Mekonium in ausreichenden Mengen aus.

Häufiges Erbrechen führt in der Regel zu Exsikose mit starkem Abfall des Körpergewichts (0,25-0,3 kg pro Tag). Bei der Untersuchung zeigt sich eine Schwellung der Magengegend, die nach Erbrechen oder Absaugen von Mageninhalt verschwindet. Bei der Palpation sind Peristaltikwellen und die Konturen eines aufgeblähten Magens sichtbar, die oft unter den Nabel absteigen.

Röntgenuntersuchung

Die Röntgenuntersuchung ist eine der wichtigsten diagnostischen Methoden. Auf der Übersichtsröntgenaufnahme der Bauchhöhle in vertikaler Position werden eine große Gasblase und ein Flüssigkeitsspiegel festgestellt, die einem aufgeblähten Magen entsprechen, in den Darmschlingen befindet sich kein Gas. Manchmal wird ein "stiller Bauch" festgestellt - das Fehlen von Gas im gesamten Magen-Darm-Trakt. Bei Vorliegen eines ähnlichen Röntgenbildes sind in der Regel keine anderen Untersuchungsmethoden erforderlich. Einige Chirurgen schlagen vor, Jodolipol in den Magen einzuführen - bei Magenatresie wird ein Vortreten der Pylorusmembran in das Lumen des Zwölffingerdarms beobachtet.

Eine präpylorische Stenose kann Tage oder Wochen nach der Geburt des Babys auftreten. Der Zeitpunkt des Auftretens der Symptome hängt von der Größe des Lochs in der Membran ab. Die Krankheit beginnt mit Aufstoßen ohne Beimischung von Galle und geht in Erbrechen über. Bald Erbrechen nimmt den Charakter von Erbrechen "Brunnen" Verringertes Körpergewicht. Der Stuhl wird knapper. Bei der Untersuchung zeigen sich eine Schwellung der Magengegend und eine sichtbare Peristaltik des aufgetriebenen Magens.

Die Röntgenuntersuchung ist eine große Hilfe bei der Erstellung der richtigen Diagnose. Einfache Röntgenaufnahmen der Bauchhöhle bei aufrechter Körperhaltung des Kindes zeigen einen großen Flüssigkeitsspiegel im Magen und eine kleine Menge Gas in den Darmschlingen. In solchen Fällen wird eine Kontraststudie mit Jodolipol durchgeführt, bei der eine langfristige Retention von Jodlipolam im Magen nachgewiesen wird.

Komplikationen

Die häufigste Komplikation eines angeborenen Magenverschlusses ist eine Aspirationspneumonie, die durch das Verschlucken von Erbrochenem in die Atemwege entsteht.

Häufiges Erbrechen führt zu einer Verletzung des Wasser- und Elektrolytstoffwechsels. Es ist die Perforation atresirowannych des Magens möglich.

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch zu stellen sind Erkrankungen, die in den ersten Lebenstagen und -wochen auftreten und mit gallenfreiem Aufstoßen und Erbrechen einhergehen. Dies gilt zunächst für Fehlbildungen des Ausgangsabschnitts des Magens.

Pylorusstenose. Es ist am schwierigsten, diese Anomalie von einer präpylorischen Magenstenose zu unterscheiden, wenn die Symptome der letzteren in der 2.-3. Lebenswoche des Kindes auftraten. Die klinischen Manifestationen der Krankheiten sind sehr ähnlich. In allen Fällen ist eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel erforderlich. Oft kann diese Untersuchung die Ursache des Magenverschlusses nicht endgültig feststellen. In solchen Fällen wird die Diagnose anhand der Daten einer Laparotomie gestellt, bei der man sehr vorsichtig sein und sich an eine so seltene Fehlbildung erinnern sollte. Andernfalls kann auch während des Betriebs ein Fehler auftreten.

Pylorospasmus. Aufgrund der Tatsache, dass bei dieser Pathologie Symptome ab den ersten Lebenstagen eines Kindes auftreten, ist es notwendig, Pyloruskrampf mit Atresie oder dekompensierter Magenstenose zu differenzieren. Anhaltendes zahlreiches Erbrechen, das den Allgemeinzustand des Kindes verletzt und zu einem starken Abfall des Körpergewichts führt, ist für Pylorospasmus nicht charakteristisch. Darüber hinaus weist die Wirksamkeit von krampflösenden Arzneimitteln auf die funktionelle Natur der Krankheit hin.

Die angeborene Obstruktion des Zwölffingerdarms, wenn sich das Hindernis oberhalb der Vaterwarze befindet, hat ein ähnliches klinisches und radiologisches Bild. Normalerweise wird die endgültige Diagnose während der Operation gestellt. Bei anderen Arten von angeborenem Darmverschluss enthält Erbrochenes Galle, wodurch eine Anomalie in der Entwicklung des Magens ausgeschlossen werden kann.

Angeborener Zwerchfellbruch äußert sich in manchen Fällen durch Erbrechen ab dem ersten Lebenstag eines Kindes, das Erbrochene enthält aber meist Galle oder Blut.Außerdem helfen Röntgenkontrastuntersuchungen bei der Diagnose, bei denen ein Zwerchfellbruch durch das bestätigt wird Lage des Magens über dem Niveau der abdominalen Obstruktion.

Behandlung

Die Diagnosestellung eines angeborenen Magenverschlusses ist eine Indikation zur Operation.

Die präoperative Vorbereitung bei Atresien und dekompensierten Stenosen dauert in der Regel nicht länger als 24 Stunden und zielt auf die Wiederherstellung der Homöostase, die Behandlung einer Aspirationspneumonie oder deren Vorbeugung ab (Absaugen des Mageninhalts nach 2-3 Stunden). Bei einer Stenose kann sich die Operationsvorbereitung ggf. auf mehrere Tage verlängern.

Die postoperative Behandlung zielt darauf ab, einen gestörten Wasser-Salz-Stoffwechsel zu korrigieren, die Funktion des Magen-Darm-Trakts wiederherzustellen, eine Aspirationspneumonie zu verhindern und zu behandeln.

Innerhalb von 2-3 Tagen erhält das Kind eine parenterale Ernährung, die abhängig vom Körpergewicht des Alters des Patienten, Verletzungen des Wasser- und Elektrolytstoffwechsels, dem Vorhandensein kombinierter Anomalien oder Komplikationen berechnet wird.

Wenn der Patient während der Operation eine Sonde unterhalb der Anastomosestelle hatte, begann er einen Tag später mit der Einführung von Muttermilch (5-10 ml alle 3 Stunden), wobei die Menge der letzteren täglich um 10 ml pro Fütterung erhöht wurde. Die Sonde wird nach 4-5 Tagen entfernt und mit der oralen Fütterung begonnen. Das Kind erhält eine Antibiotikatherapie, Bluttransfusionen, Verabreichung von Plasma, Albumin. Bei einer Lungenentzündung werden Aerosole bis zu 5-6 mal täglich verwendet. Physiotherapie. Die Fäden werden am 10.-12. Tag entfernt.

2. Pylorusstenose

Akute Formen der Pylorusstenose umfassen eine solche klinische Manifestation dieser Fehlbildung, bei der die Symptome der Krankheit plötzlich beginnen und schnell fortschreiten.

Klinisches Bild

Der Zeitpunkt des Auftretens der Krankheitssymptome hängt vom Grad der Verengung des Pyloruskanals und den Kompensationsfähigkeiten des Körpers ab. Darüber hinaus spielt die Schichtung des Pylorospasmus eine wichtige Rolle, die offenbar der Grund für den schnellen Ausbruch und Verlauf der Krankheit ist. Die ersten Krankheitszeichen treten im Alter zwischen mehreren Tagen und einem Monat auf. Das Hauptsymptom der akuten Form der Pylorusstenose ist „Brunnen“-Erbrechen, das plötzlich mitten bei voller Gesundheit einsetzt. Erbrochenes enthält keine Galle; seine Menge übersteigt die bei der letzten Fütterung abgesaugte Milchmenge. Erbrochenes hat oft einen stagnierenden, sauren Geruch, der auf eine Retention des Mageninhalts hinweist. In einigen Fällen sind im Erbrochenen Blutstreifen zu sehen. Manchmal kommt es zu recht starken Magenblutungen. Längeres schwächendes Erbrechen führt zu einer Verschlechterung des Allgemeinzustands des Kindes und zu einer Störung des Wasser-Salz-Stoffwechsels (Hypochlorämie, Exikose und manchmal Hypokaliämie). Das akute Stadium der Erkrankung ist dadurch gekennzeichnet, dass das Kind innerhalb weniger Tage eine vollständige Obstruktion der Magendurchgängigkeit entwickelt. Das Füttern wird unmöglich, ein paar Schluck Milch lösen Erbrechen aus. Kinder verlieren in 1-1 Tagen bis zu 2-0,4 kg Körpergewicht. Die Anzahl der Wasserlassen nimmt ab. Es kommt zu Stuhlretention oder dyspeptischem „hungrigem“ Stuhl.

Bei der Aufnahme in die Abteilung machen sich Patienten mit einer akuten Form der Pylorusstenose selten Sorgen, greifen gierig nach dem Schnuller, doch schon bald kommt es zu starkem Erbrechen. Wenn der Krankenhausaufenthalt am 2. bis 3. Tag nach Ausbruch der Krankheit erfolgt, ist der Zustand des Kindes schwerwiegend, die Symptome einer Exikose sind ausgeprägt und es kommt zu einem starken Gewichtsverlust. Ein Indikator für den ernsten Zustand eines Kindes mit Pylorusstenose ist der tägliche Verlust des Körpergewichts im Verhältnis zum Geburtsgewicht (in Prozent). Nach dieser Klassifikation werden drei Krankheitsformen unterschieden: leichte (0-0,1 %), mittelschwere (0,2-0,3 %) und schwere (0,4 % und mehr). Bei Kindern mit akuter Pylorusstenose erreicht der Körpergewichtsverlust 6-8 %. Bei der Untersuchung reagiert das Kind schlecht auf seine Umgebung und zeigt einen schmerzerfüllten Gesichtsausdruck. Die Haut ist blass, die Schleimhäute sind hell und trocken. Die Fontanelle sinkt. Bemerkenswert ist die Schwellung der Magengegend, die nach dem Erbrechen abnimmt oder verschwindet. Beim Streicheln der Bauchdecke oder nach mehreren Schlucken Nahrung können Sie Wellen der Magenperistaltik bemerken. Oftmals nimmt der Magen eine Sanduhrform an. Dieses Symptom ist ein ständiges Zeichen einer angeborenen Pylorusstenose und von großer Bedeutung für die Diagnosestellung. Ein weiteres für die Pylorusstenose charakteristisches Symptom – das Abtasten eines verdickten Pylorus durch die vordere Bauchdecke – ist variabel, da es nicht bei allen Kindern festgestellt werden kann.

Wenn Kinder mit einer chronischen Form der Pylorusstenose aufgrund einer allmählichen Zunahme der Krankheitssymptome mäßige Veränderungen im biochemischen Bluttest aufweisen, kommt es bei Patienten mit akuter Form (insbesondere bei später Diagnose) zu einem starken Anstieg des Hämatokrits , eine Abnahme des Chlors, metabolische Alkalose und manchmal Hypokaliämie. Veränderungen von Proteinen und Proteinfraktionen sind selten. In Urintests können Spuren von Protein, einzelne Erythrozyten nachgewiesen werden. Die Oligurie ist deutlich geäußert.

Röntgenuntersuchung

Die Röntgenuntersuchung von Kindern mit Verdacht auf Pylorusstenose ist von entscheidender diagnostischer Bedeutung. Zunächst wird eine Übersichtsröntgenaufnahme der Bauchhöhle in vertikaler Position des Kindes angefertigt. Gleichzeitig findet man im aufgeblähten Magen eine große Gasblase und einen hohen Flüssigkeitsspiegel. In den Darmschlingen ist wenig Gas oder letzteres fehlt.Dann fahren sie mit einer Kontrastuntersuchung fort. Bei Neugeborenen der ersten Lebenstage wird Iodolipol (5 ml) als Kontrast verwendet, wobei die Passage durch den Magen-Darm-Trakt beobachtet wird. Das Fehlen einer Magenentleerung für mehr als 24 Stunden weist auf eine Obstruktion in der Pylorusregion hin.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose der akuten Form der Pylorusstenose sollte mit Pylorospasmus, Magenverschluss, angeborenem Hochdarmverschluss, gewohnheitsmäßigem Erbrechen durchgeführt werden.

Bei Kindern der ersten Lebenstage ist die Differenzierung mit Pylorospasmus aufgrund der unterschiedlichen Behandlungstaktiken von größter Bedeutung. Es ist zu beachten, dass die Krankheit bei Krämpfen allmählich mit intermittierender Regurgitation beginnt, ohne den Allgemeinzustand des Kindes und sein Körpergewicht wesentlich zu beeinträchtigen. Zudem ist die akute Form der Pylorusstenose so akut und heftig, dass die behandelnden Ärzte von einer „akuten chirurgischen Erkrankung“ ausgehen und das Kind an die chirurgische Abteilung überweisen. In Fällen, in denen zur Unterscheidung dieser Zustände eine Röntgenuntersuchung durchgeführt wird, sollte berücksichtigt werden, dass die Magenentleerung bei Pylorospasmus 10 Minuten nach der Einnahme eines Kontrastmittels beginnt und nach 3-6 Stunden endet.

Die angeborene Obstruktion des Magens ist klinisch und röntgenologisch äußerst schwer von der akuten Form der Pylorusstenose zu unterscheiden. Normalerweise wird die endgültige Diagnose während der Operation gestellt.

Angeborene Anomalien des Zwölffingerdarms, bei denen sich die Obstruktion unterhalb der Vaterwarze befindet, sind in der Regel durch galleverfärbtes Erbrochenes und ein charakteristisches Röntgenbild leicht von einer Pylorusstenose zu unterscheiden. In diesen Fällen einer Verstopfung des Zwölffingerdarms, wenn sich die Verstopfung oberhalb der Brustwarze befindet, wird die Diagnose schwierig. Es sollte daran erinnert werden, dass das Erbrechen bei angeborenem Darmverschluss normalerweise ab dem ersten Lebenstag beginnt, während es bei einer Pylorusstenose viel später beginnt.

Palpatorischer Nachweis eines verdickten Pylorus und die röntgenologische Feststellung von Dehnung und Einengung des Pyloruskanals sprechen für eine Pylorusstenose. Manchmal kann das im Magen verbliebene Kontrastmittel (bei Pylorusstenose) auf dem Röntgenbild als zwei Depots auf beiden Seiten der Wirbelsäule erscheinen, was dem Röntgenbild bei hohem Darmverschluss ähnlich ist. In diesen Fällen wird die Diagnose durch eine seitliche Röntgenaufnahme unterstützt – das dilatierte Duodenum befindet sich normalerweise hinter dem Magen.

Gewohnheitsmäßiges Erbrechen und Aufstoßen sind bei Kindern in den ersten Lebensmonaten recht häufig, aber diese Dysfunktion des Magens verändert normalerweise nicht den Allgemeinzustand des Kindes, verursacht keinen Abfall des Körpergewichts.

Behandlung

Die einzige Behandlung einer akuten Pylorusstenose ist eine Operation.

Präoperative Vorbereitung. Die Dauer und Intensität der präoperativen Vorbereitung hängen vom Zeitpunkt der Aufnahme des Kindes in die Abteilung und der Schwere seines Zustands ab. Die Vorbereitung auf die Operation zusammen mit der Untersuchung dauert nicht länger als 24 Stunden und zielt darauf ab, Störungen im Wasser-Salz-Stoffwechsel zu reduzieren sowie Aspirationspneumonie zu behandeln. Unmittelbar vor der Operation wird der Mageninhalt abgesaugt.

Als Anästhesieverfahren wird in der Regel die Endotrachealanästhesie gewählt.

postoperative Behandlung. 3-4 Stunden nach der Operation, wenn keine Verletzung der Magen- oder Zwölffingerdarmschleimhaut vorliegt, erhält das Kind 7-10 ml einer 5% igen Glucoselösung durch die Brustwarze, nach 1 Stunde - 10 ml der ausgedrückten Brust Milch, und dann (ohne Erbrechen) wird alle 2 Stunden für 10 ml Milch verschrieben. Anschließend werden täglich 100 ml Milch pro Tag zugegeben. Nach 7-10 Tagen wird das Kind mit einer Übertragung auf 7 Mahlzeiten pro Tag an die Brust angelegt.

Bei Schädigung der Zwölffingerdarmschleimhaut wird frühestens 24 Stunden nach der Operation mit der Ernährung begonnen. Wenn das Kind weiterhin erbricht, wird die Milchmenge etwas reduziert und eine 1% ige Lösung von Novocain verschrieben, dreimal täglich ein Teelöffel. Die fehlende Menge an Flüssigkeit und Salzen wird durch die parenterale Methode unter Berücksichtigung von Vergleichsdaten aus Blutuntersuchungen, dem Körpergewicht des Kindes und seinem Zustand ergänzt.

Bei den Erscheinungen der Aspirationspneumonie wird die in der präoperativen Phase begonnene aktive Therapie fortgesetzt. Um eine Infektion der Wunde und das Auftreten von Komplikationen zu verhindern, werden Antibiotika verwendet (6-7 Tage). Eine Vitamintherapie wird verschrieben. Die Nähte werden am 10.-12. Tag nach der Operation entfernt.

VORTRAG Nr. 11. Angeborener Darmverschluss

Eine Verletzung der Darmdurchgängigkeit kann mit verschiedenen Faktoren angeborener Natur in Verbindung gebracht werden. Die häufigste akute Obstruktion (bei Neugeborenen). Fehlbildungen des Darms, des Mesenteriums und anderer Organe der Bauchhöhle können anatomische Voraussetzungen für das periodische Auftreten von Obstruktionsanfällen bei Kindern jeden Alters schaffen (rezidivierende angeborene Obstruktion). Diese Bedingungen erfordern auch eine dringende chirurgische Versorgung.

Akuter angeborener Darmverschluss

Der akute Verschluss wird meist durch eine Fehlbildung des Darmschlauches selbst verursacht (Atresie und Stenose des Darms). Atresien und subtotale Stenosen sind klinisch nicht voneinander zu unterscheiden. Eine akute angeborene Obstruktion wird häufig durch Kompression eines normal geformten Darmschlauchs verursacht (äußere Art der Obstruktion). Kompression kann aus verschiedenen Gründen verursacht werden: falsch lokalisierte Gefäße des Mesenteriums (häufiger wird das Duodenum durch die A. mesenterica superior komprimiert); peritoneale Adhäsionen, ein Tumor oder eine Zyste der Bauchhöhle, eine ringförmige Bauchspeicheldrüse, die den Zwölffingerdarm im absteigenden Teil bedeckt; Verletzung der embryonalen Rotation des Mitteldarms.

Etwas abseits davon steht der Mekoniumileus, der die früheste und schwerste Manifestation einer angeborenen zystofaserigen Degeneration der Bauchspeicheldrüse darstellt. Im Gegensatz zu anderen Arten der Obstruktion bleibt das Lumen des Darmrohrs beim Mekoniumileus erhalten. Eine Obstruktion entsteht durch eine Blockade des terminalen Ileums durch verändertes Mekonium. Sein erweiterter Teil kann in utero perforiert werden, was zur Entstehung von Verwachsungen führt. In einigen Fällen löst der in die Bauchhöhle gelangende Darminhalt eine Reaktion im Körper in Form einer diffusen kleinen Verkalkung des Peritoneums aus. Eine Perforation, die nach der Geburt eines Kindes auftritt, geht mit der Entwicklung einer Bauchfellentzündung einher. Die angeborene Obstruktion wird normalerweise in zwei Gruppen eingeteilt: hoch, wenn die Obstruktion im Zwölffingerdarm oder im Anfangsteil des Jejunums lokalisiert ist, und niedrig, wenn die Obstruktion in den distaleren Teilen des Dünn- und Dickdarms auftritt. Die Zusammenfassung anatomisch unterschiedlicher Anomalien zu einer Gruppe aufgrund der Gesamtheit der Ähnlichkeit der Symptome ermöglicht eine frühzeitige und korrekte Diagnose sowie eine pathophysiologisch bedingte präoperative Vorbereitung.

Klinisches Bild einer hohen angeborenen Obstruktion

Das Krankheitsbild einer hohen angeborenen Obstruktion tritt in der Regel ab dem ersten Lebenstag, manchmal auch in den ersten Stunden nach der Geburt auf. Das beständigste und frühste Symptom ist Erbrechen. Bei einer Zwölffingerdarmobstruktion kommt es kurz nach der Geburt zu Erbrechen, das Erbrochene ist reichlich vorhanden und enthält keine Beimischung von Galle, die vollständig in den Darm gelangt. Im Falle einer Zwölffingerdarmobstruktion unten. Vateri, und auch bei einem Verschluss im Anfangsteil des Jejunums ist das Erbrochene mit Galle gefärbt. Nachdem das Neugeborene an die Brust der Mutter gelegt wurde, kommt es zu wiederholtem und starkem Erbrechen, das die Milchmenge übersteigt, die das Baby aufgenommen hat. Die Häufigkeit des Erbrechens und die Menge des Erbrochenen variieren je nach Art der Obstruktion etwas. Bei der Atresie ist sie häufiger, kontinuierlicher und auffälliger in ihrer Häufigkeit. Manchmal ist dem Erbrochenen Blut beigemischt. Bei teilweise kompensierten Stenosen kommt es am 2.-4. Lebenstag des Kindes zum Erbrechen und zwar meist nicht unmittelbar nach dem Füttern, sondern nach 20-40 Minuten, manchmal auch in einem „Brunnen“.

Kinder mit hoher angeborener Obstruktion haben normalerweise Mekonium. Wenn sich das Hindernis oberhalb von p befindet. Vateri, die Menge und Farbe von Mekonium ist fast normal und seine Entladung wird bis zum 3-4. Tag beobachtet. Bei geringerer Obstruktion ist die Menge an Mekonium gering, die Konsistenz dickflüssiger als bei einem gesunden Kind und die Farbe gräulich. Diese Eigenschaften von Mekonium sind mit der Unmöglichkeit des Durchgangs von Galle und Fruchtwasser in den distalen Darm verbunden. Bei Atresie und subtotaler Stenose kommt es in der Regel innerhalb von 1-2 Tagen zu einem einmaligen Mekoniumausfluss oder in kleinen Portionen mehrmals und danach nicht mehr. Bei Neugeborenen mit multipler Darmatresie wird kein Mekonium beobachtet. Bei angeborener Torsion tritt Mekonium aus, jedoch in geringer Menge. Dies lässt sich dadurch erklären, dass sich in der späteren Phase der Gebärmutterentwicklung, nachdem der Darmschlauch weitgehend mit Galle und Fruchtwasser gefüllt ist, ein Verschluss (Volvulus) bildet. In einigen Fällen können bei Kindern mit unvollständiger Kompression des Darmlumens am 6.-7. Tag spärliche Übergangsstühle auftreten.

Das Verhalten eines Kindes mit angeborenem hochgradigem Darmverschluss ist am ersten Tag normal, später kann jedoch Lethargie auftreten. Zunächst saugt das Neugeborene aktiv, aber wenn sich der Allgemeinzustand verschlechtert, weigert es sich zu stillen. Charakteristisch ist der fortschreitende Verlust des Körpergewichts (0,2-0,25 kg pro Tag). Bereits ab dem 2. Tag sind die Austrocknungsphänomene deutlich ausgeprägt.

Der Bauch ist in den oberen Abschnitten (insbesondere in der Magengegend) aufgrund des aufgetriebenen Magens und Zwölffingerdarms geschwollen. In den ersten Tagen können Sie die Wellen der Peristaltik sehen. Nach starkem Erbrechen nimmt die Schwellung in der Magengegend ab, verschwindet manchmal vollständig. Es gibt eine gewisse Retraktion des Unterbauchs.

Bei der Palpation ist der Bauch weich und durchweg schmerzlos. Wird die Obstruktion durch einen Tumor oder eine Zyste verursacht, so sind diese Gebilde meist durch eine dünne und etwas schlaffe Bauchdecke recht gut tastbar. In einigen Fällen ist es bei Kindern mit angeborenem Volvulus möglich, ein Konglomerat mit unscharfen Umrissen in der Bauchhöhle zu palpieren.

Im Blut von Patienten mit hoher Obstruktion treten biochemische Veränderungen auf. Durch längeres Erbrechen entwickelt sich Hypochlorämie, das Verhältnis ändert sich und die Menge an K-Ionen nimmt ab.^-und Na+. Vor dem Hintergrund der Exikose wird eine Verdickung des Blutes festgestellt: eine Erhöhung des Hämatokrits, des Hämoglobins, eine Erhöhung der Anzahl der Erythrozyten und Leukozyten.

Röntgenuntersuchung

Bei der Erkennung eines angeborenen Darmverschlusses ist die radiologische Methode äußerst wertvoll. Die korrekte Interpretation der radiologischen Daten hilft, den Grad der Obstruktion und ihre Art zu erkennen und ist für die Differentialdiagnose erforderlich.

Die Untersuchung des Neugeborenen beginnt mit einer Übersichtsröntgenaufnahme der Bauchhöhle in anteroposterioren und lateralen Projektionen mit dem Kind in vertikaler Position. Bei hoher Obstruktion sind röntgenologische Symptome recht charakteristisch: Auf den anteroposterioren Bildern sind zwei Gasblasen mit horizontalen Flüssigkeitsspiegeln sichtbar, was einem ausgedehnten Magen und Zwölffingerdarm entspricht, auf den Seitenbildern gibt es auch zwei horizontale Ebenen, die sich in unterschiedlichen Höhen befinden. Die Größe der Gasblasen ist unterschiedlich. Bei einer vollständigen Unterbrechung der Durchgängigkeit in den darunter liegenden Darmabschnitten wird kein Gas festgestellt. Manchmal fehlt es auch im Magen, und dann wird der „stille“ Bauch radiologisch sichtbar. In seltenen Fällen sind bei teilweise kompensierten Stenosen und angeborener Torsion einzelne kleine Gasbläschen im Darm zu sehen.

Das Vorhandensein eines solchen radiologischen Bildes in Kombination mit klinischen Daten lässt uns die Diagnose einer hohen angeborenen Obstruktion als zweifelsfrei betrachten. Kindern mit dieser Art von Obstruktion wird jedoch ein Bariumeinlauf empfohlen, um die Lage des Dickdarms zu klären. Wenn der Dickdarm teilweise mit Kontrastmittel gefüllt ist, das sich auf der linken Seite befindet, sollte man an das Vorhandensein einer Torsion des Mitteldarms bei einem Neugeborenen denken.

Differenzialdiagnose

Eine hohe angeborene Obstruktion muss von einigen angeborenen und erworbenen Krankheiten mit ähnlicher Symptomatik unterschieden werden.

Der Pylorospasmus äußert sich in den ersten Tagen nach der Geburt durch intermittierendes und weniger häufiges Erbrechen als beim angeborenen Darmverschluss, außerdem kommt es beim Pylorospasmus nicht zu einer Beimischung von Galle in das Erbrochene. Jedoch in Fällen von Zwölffingerdarm-Obstruktion, p. Vateri-Galle im Erbrochenen tritt auch nicht auf Einfache Röntgenaufnahmen ermöglichen es Ihnen normalerweise, die Diagnose durch das Symptom von zwei Schalen zu klären, die für eine hohe Obstruktion und das Fehlen von Gas im Darm charakteristisch sind. Die Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel bei Obstruktion zeigt eine teilweise Retention von Jodolipol im Magen und dessen freien Durchgang in den Zwölffingerdarm.

Der Verdacht auf eine Pylorusstenose besteht bei Kindern mit angeborener subkompensierter Stenose, bei der eine partielle Darmdurchgängigkeit besteht. Anhaltendes Erbrechen, fortschreitende Dehydratation und Abmagerung, spärlicher Stuhlgang und epigastrische Ausdehnung mit sichtbarer Magenperistaltik machen diese Erkrankungen ähnlich. Eine dauerhafte Färbung von Erbrochenem mit Galle kann jedoch eine Pylorusstenose vollständig beseitigen. Die Diagnose wird durch die Röntgenuntersuchung gesichert: Bei der Pylorusstenose gibt es eine große Gasblase, die dem erweiterten Magen entspricht, in den übrigen Teilen des Darms ist eine gleichmäßige Gasverteilung sichtbar.

Angeborene Zwerchfellhernie wird manchmal von Erbrechen begleitet, was zu einer Differenzialdiagnose mit hoher angeborener Obstruktion führt. Im Gegensatz zur Obstruktion stehen beim angeborenen Zwerchfellbruch beim Neugeborenen Funktionsstörungen des Atmungs- und Herz-Kreislauf-Systems im Vordergrund. Die Röntgenuntersuchung zeigt eine Verschiebung des Darms in die Brusthöhle.

Ein Geburtstrauma des Gehirns wird oft von Erbrechen mit einer Beimischung von Galle begleitet. Der Durchgang von Mekonium ist jedoch normal. Bei einer Hirnverletzung zeigen sich Symptome einer Schädigung des zentralen Nervensystems. Die Diagnose wird durch eine Röntgenuntersuchung geklärt.

Klinisches Bild eines niedrigen angeborenen Darmverschlusses

Eines der Hauptsymptome eines niedrigen Darmverschlusses ist das Fehlen von Mekonium. Nach dem Einführen eines Gasauslassschlauchs oder eines Einlaufs fallen bei einem Neugeborenen nur farblose Schleimklumpen auf.

Erbrechen tritt relativ spät, am Ende des 2. - am 3. Lebenstag auf und ist in der Regel nicht mit der Nahrungsaufnahme verbunden. Die Menge an Erbrochenem ist unterschiedlich (das Erbrechen ist oft stark und ähnelt manchmal einem Aufstoßen), aber es gibt immer Gallenflecken. Bald nimmt das Erbrechen Mekoniumcharakter an und nimmt einen unangenehmen Geruch an.

Das Verhalten des Kindes in den ersten Stunden nach der Geburt gibt keinen Anlass, eine Pathologie zu vermuten, aber sehr bald kommt es zu motorischer Unruhe, das Neugeborene strampelt mit den Beinen, verweigert das Stillen oder saugt sehr träge und schläft nicht. Der Allgemeinzustand verschlechtert sich schnell, die Vergiftungssymptome nehmen zu, das Kind wird lethargisch, adynamisch, die Haut nimmt eine grau-fahle Farbe an und die Körpertemperatur kann erhöht sein (37,5-38 °C).

Bei der Untersuchung wird bereits am ersten Tag eine gleichmäßige Blähung festgestellt, die schnell fortschreitet. Die Größe des Bauches nach dem Erbrechen nimmt nicht ab. Durch die vordere Bauchwand werden durch Mekonium und Gas gedehnte Darmschlingen konturiert. Ihre Peristaltik ist oft sichtbar, was in den späteren Perioden nicht verfolgt wird, da Darmparese auftritt. Percussion ist bestimmt Tympanitis in allen Teilen des Abdomens. Die Auskultation hat die seltenen tauben Geräusche der Darmperistaltik an den Tag gebracht. Die Palpation des Bauches ist schmerzhaft, begleitet von Angst und dem Weinen des Kindes.

Bei Mekoniumobstruktion ist es manchmal (am ersten Tag nach der Geburt) möglich, einen wurstförmigen beweglichen Tumor zu palpieren, der dem durch Mekonium gedehnten terminalen Ileum entspricht.

Liegt eine Obstruktion vor, die durch eine Kompression des Darms durch eine Zyste oder einen Tumor verursacht wird, sind letztere recht eindeutig zu erkennen. Bei einer digitalen Untersuchung durch das Rektum kann manchmal ein Neoplasma identifiziert werden, das den Eingang zum Becken verschließen kann. Die Untersuchung in anderen Fällen geringer Obstruktion lässt keine Pathologie erkennen. Hinter dem Finger bleibt farbloser Schleim zurück.

Eine Atresie des Ileums sowie des Dickdarms kann durch eine Mekoniumperitonitis kompliziert werden, die durch eine Perforation des überdehnten blinden Darmendes auftritt. Der Allgemeinzustand des Kindes verschlechtert sich dabei stark, das Erbrechen wird ununterbrochen, die Körpertemperatur steigt an. Die vordere Bauchwand wird teigig, ein Netzwerk erweiterter venöser Gefäße wird sichtbar. In der Leiste und im Damm (insbesondere im Hodensack) treten bald Schwellungen auf. Die Bauchdecke ist angespannt. Nur eine frühzeitige Diagnose dieser Komplikation kann Vertrauen in ein günstiges Behandlungsergebnis geben.

Röntgenuntersuchung

Die Röntgenuntersuchung beginnt mit Übersichtsbildern der Bauchhöhle. Röntgenaufnahmen zeigen geschwollene Darmschlingen mit mehreren unebenen horizontalen Ebenen (Obstruktion des distalen Ileums und Dickdarms) oder mehrere große Gasblasen mit breiten Ebenen (Obstruktion des Jejunums oder Ileums, Mekoniumileus). Bei Verdacht auf Darmverschluss wird eine Studie mit einem wasserlöslichen Kontrastmittel durchgeführt, das mit einer Spritze durch einen Katheter in das Rektum injiziert wird. Röntgenaufnahmen zeigen bei geringer Obstruktion einen stark verengten, mit Kontrastmittel gefüllten Dickdarm. Eine Perforation des erweiterten Darmabschnitts oberhalb der Obstruktionsstelle wird normalerweise radiologisch durch das Vorhandensein von freiem Gas in der Bauchhöhle nachgewiesen.

Differenzialdiagnose

Bei geringer angeborener Obstruktion gibt es ähnliche Symptome bei dynamischer Obstruktion (Darmparese) und Morbus Hirschsprung. Diese Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden, da eine fehlerhafte Laparotomie bei dynamischer Obstruktion oder Morbus Hirschsprung zu einer starken Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Kindes führt.

Die paralytische Obstruktion (im Gegensatz zur angeborenen) tritt allmählich vor dem Hintergrund einer schweren Allgemeinerkrankung (Peritonitis, Lungenentzündung, Sepsis, Enterokolitis) auf, normalerweise 5-10 Tage nach der Geburt eines Kindes. Die Obstruktionserscheinungen bei Darmlähmung äußern sich nicht deutlich genug, weniger ständig. Aus der Anamnese geht hervor, dass das Mekonium des Kindes normal abgeht, und bei der Untersuchung gibt es normalerweise einen Stuhl (nach einem Gasschlauch oder einem Einlauf). Die Differentialdiagnose wird durch eine Röntgenuntersuchung mit Einführung eines Kontrastmittels durch das Rektum unterstützt. Bei paralytischer Obstruktion werden ein gut geformtes Rektum und ein Sigma mit normalem Lumen festgestellt.

Die Hirschsprung-Krankheit (akute Form) von den ersten Lebenstagen an manifestiert sich durch das Fehlen eines unabhängigen Stuhls. Im Gegensatz zur angeborenen mechanischen Tiefobstruktion ist es relativ einfach, durch konservative Methoden (Bauchmassage, Einführen eines Gasauslassschlauchs, Einlauf) eine Ableitung von Gasen und Kotmassen zu erreichen. Entscheidend für die Diagnose ist eine Kontraströntgenuntersuchung, die die für die Hirschsprung-Krankheit charakteristische Erweiterung des Lumens des Dickdarms mit dem Vorhandensein einer verengten Agangliosezone zeigt.

Behandlung

Die Behandlung des angeborenen Darmverschlusses ist ein komplexer Abschnitt der Kinderchirurgie. Die Sterblichkeit bleibt bis vor kurzem hoch. Die Prognose der Krankheit hängt hauptsächlich von der rechtzeitigen Diagnose, der korrekten chirurgischen Korrektur des Defekts, der rationalen präoperativen Vorbereitung und dem postoperativen Management ab.

Die Voroperationsvorbereitung wird streng individuell durchgeführt. Bei Neugeborenen mit hohem Darmverschluss hängen Dauer und Qualität der präoperativen Vorbereitung von der Schwere der Erkrankung, dem Zeitpunkt der Krankenhauseinweisung und dem Auftreten von Komplikationen ab.

Wenn die Diagnose am ersten Tag nach der Geburt gestellt wird, dauert die Vorbereitung auf die Operation nicht länger als 3-6 Stunden und beschränkt sich auf allgemeine Maßnahmen (Erwärmung des Kindes, Einführung von Herzmedikamenten, Sauerstofftherapie) sowie die Entfernung des Mageninhalts durch einen dünnen Gummikatheter, der durch die Nase eingeführt wird. Das Absaugen von Flüssigkeit und Gas aus dem Magen ist in allen Fällen erforderlich. Der Katheter wird im Magen belassen, um während der Operation kontinuierlich Flüssigkeit anzusaugen.

Bei verspäteter Aufnahme (2-4 Tage) ist neben allgemeinen Maßnahmen vor der Operation mit dem Ausgleich des durch anhaltendes Erbrechen stark gestörten Wasser-Salz-Haushaltes zu beginnen. Darüber hinaus wird bei diesen Kindern im Zusammenhang mit den Phänomenen einer assoziierten Lungenentzündung häufig eine respiratorische Azidose exprimiert, die ebenfalls einer Korrektur bedarf. Das Kind wird einem Aderlass der äußeren Halsvene oder einer Punktion der Schlüsselbeinvene unterzogen und intravenöse Flüssigkeiten werden begonnen (10% Glukoselösung, Proteinpräparate - Albumin, Plasma). Die Dauer der präoperativen Vorbereitung von Kindern in dieser Gruppe beträgt 12-24 Stunden.Wenn nach einer Röntgenuntersuchung (Irrigographie) ein angeborener Volvulus vermutet wird, wird die Dauer der Vorbereitung aufgrund des Risikos stark reduziert (3-4 Stunden). Darmnekrose. Bei der Durchführung einer Flüssigkeitstherapie sollte keine schnelle und vollständige Korrektur (bis zum Erhalt normaler Blutwerte) von Wasser-Salz-Störungen erreicht werden.

In der präoperativen Phase liegen die Kinder in einem Inkubator (28–32 °C) und erhalten ständig Sauerstoff. Bei einer Aspirationspneumonie wird eine aktive entzündungshemmende Therapie verordnet. Der Grad der Vorbereitung auf die Operation wird anhand der Verbesserung des Allgemeinzustands und des sich abzeichnenden Trends zur Normalisierung der biochemischen Blutparameter beurteilt.

Bei niedrigem Darmverschluss dauert die präoperative Vorbereitung normalerweise nicht länger als 2-3 Stunden und besteht aus allgemeinen Maßnahmen (Erwärmung des Kindes, Einführung von Herzmedikamenten, Vitaminen, Antibiotika, Magenspülung) und in schweren Fällen (mit ausgeprägter Intoxikation, Hyperthermie). zielt auf einen intensiven Kampf mit diesen Bedingungen ab. Die kurze Dauer der präoperativen Vorbereitung bei Kindern mit niedrigem Darmverschluss ist mit der frühen Entwicklung schwerer Komplikationen verbunden: Darmperforation, Peritonitis.

postoperative Behandlung. Der Patient wird in einen beheizten Inkubator mit einer Temperatur von 29-3 ° C und 100% Luftfeuchtigkeit gelegt und erhält 7-8 Tage lang ständig befeuchteten Sauerstoff, Herzmedikamente und Antibiotika.

Ein Merkmal der Pflege von Neugeborenen, die wegen Obstruktion operiert wurden, ist das obligatorische ständige Absaugen des Inhalts aus dem Magen (alle 3-4 Stunden), bis die Abgabe der grünen Flüssigkeit aufhört.

Umfangreiche Manipulationen am Darm führen innerhalb weniger Tage zu einer tiefgreifenden Störung seiner Beweglichkeit. In Fällen, in denen eine Anastomose angelegt wurde, wird ihre Durchgängigkeit allmählich wiederhergestellt, und die Ansammlung einer erheblichen Menge Darminhalt über der Fistel kann von einer Nahtdivergenz begleitet sein. Um einer Darmlähmung vorzubeugen und ihre Funktion schneller wieder herzustellen, wird bei allen Neugeborenen, die wegen eines angeborenen Darmverschlusses operiert werden, eine Periduralanästhesie eingesetzt.

In den ersten 2-3 Tagen werden die Kinder vollständig parenteral ernährt. Das Füttern durch den Mund nach der Operation wegen hoher Obstruktion beginnt am 3.-4. Tag, niedrig - nicht früher als am 4.-5. Tag. Geben Sie nach 5 Stunden zunächst abgepumpte Muttermilch in Teildosen (7-2 ml) (im Wechsel mit 5%iger Glucoselösung). Die Milchmenge wird schrittweise erhöht und bis zum 8.-12. Tag auf die Altersnorm gebracht. Nach der Bildung von Darmanastomosen zeigt sich ein langsamer Anstieg der durch den Mund verabreichten Flüssigkeitsmenge (aufgrund der unzureichenden Funktion der gebildeten Anastomose).

Bei Kindern beginnt nach der Bildung einer „entladenden“ Y-förmigen Anastomose die Flüssigkeitszufuhr durch die Drainage am nächsten Tag nach der Operation (3-5 ml alle 2 Stunden), und ab dem 3.-4. Tag wird eine dosierte orale Ernährung verordnet. Eine in den proximalen (erweiterten) Darmabschnitt eingeführte Drainage dient der periodischen (alle 2-4 Stunden) Absaugung von stagnierendem Inhalt, dessen Abnahme auf die normale Funktion der Anastomose hinweist. Dies wird normalerweise am 6.-8. Tag festgestellt. Anschließend werden die Drainagen entfernt.

Ein Neugeborenes wird an die Brust der Mutter der Mutter angelegt, nachdem die durch den Mund verabreichte Flüssigkeitsmenge der Altersnorm entspricht.

Ab den ersten Tagen nach der Operation werden UHF-Ströme im Bereich des Solarplexus verschrieben und ab dem 5. bis 6. Tag Kaliumjodid-Iontophorese zur Vorbeugung einer adhäsiven Obstruktion vordere Bauchwand wird am 10.-11. Tag nach der Operation entfernt.

Das Management von Kindern mit Mekoniumileus nach der Operation zur Erstellung einer Enterostomie nach Mikulich weist einige Merkmale auf. Dem Kind wird 5-7 Tage lang zweimal täglich eine 5% ige Pankreatinlösung (4-5 ml) in die afferenten und ausgangsseitigen Enden des ausgeschiedenen Darms injiziert, wodurch das Mekonium aufgeweicht und mechanisch entfernt wird. Die parenterale Ernährung wird in den ersten 3-4 Tagen durchgeführt, und dann beginnt die fraktionierte Ernährung durch den Mund gemäß dem obigen Schema. Gleichzeitig wird empfohlen (V. Toshovsky und O. Vichitil) eine 6-fache Injektion von 0,5 ml einer 5% igen Pankreatinlösung (3 ml pro Tag) in den Magen. Um in Zukunft eine Diät zu etablieren, ist es notwendig, viele Proteine ​​​​und Vitamine (insbesondere Vitamin A) mit der Nahrung einzuführen und die Fette stark einzuschränken.

Komplikationen in der postoperativen Phase werden hauptsächlich bei Kindern beobachtet, die spät nach der Geburt aufgenommen werden. Die schwerste Komplikation ist die Peritonitis, die aufgrund einer Insuffizienz der Anastomosennähte auftritt.

Eine fäkale Peritonitis entwickelt sich so schnell, dass die ergriffenen Maßnahmen (Reoperation, Antibiotika, allgemeine Kräftigungsbehandlung) selten erfolgreich sind. Daher ist nur die Prävention einer solchen Komplikation eine wirksame Maßnahme zur Reduzierung der postoperativen Mortalität.

Aspirationspneumonie ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation, die hauptsächlich auftritt, wenn die Grundregeln für die Behandlung solcher Patienten in allen Phasen der Behandlung verletzt werden.

Ein von Fachärzten und für alle Kinder nach Operationen empfohlenes Maßnahmenpaket zielt auf die Vorbeugung und Behandlung einer Aspirationspneumonie ab (ständiges Absaugen des Mageninhalts, Herzmittel, alkalische Aerosole, befeuchteter Sauerstoff, Krankengymnastik).

Adhäsive Obstruktion. Diese Komplikation wird in der postoperativen Phase selten beobachtet. Die Behandlung beginnt mit konservativen Maßnahmen. Die Unwirksamkeit der Therapie innerhalb von 18-24 Stunden ist ein Hinweis auf einen chirurgischen Eingriff - die Bildung einer Bypass-Anastomose oder die Trennung von Adhäsionen (mit später Obstruktion).

Die Divergenz der postoperativen Wundränder und Darmeventrationen sind meistens mit einer frühen Nahtentfernung verbunden. In solchen Fällen ist eine Notoperation indiziert - schichtweises Nähen der Bauchdecke.

VORTRAG Nr. 12. Wiederkehrender angeborener Darmverschluss

Fehlbildungen des Darms und des Mesenteriums führen bei einigen Kindern zu einer unvollständigen Verengung des Lumens des Darmschlauchs mit einer Verletzung seiner Funktion, was die Voraussetzungen für das periodische Auftreten von Anfällen akuter Obstruktion schafft. Solche Zustände können auch mit dem Vorhandensein von angeborenen zystischen Formationen der Bauchhöhle und anderen Ursachen verbunden sein.Die ersten Anzeichen der Krankheit treten normalerweise Monate oder Jahre nach der Geburt auf, da die körpereigenen Kompensationsfähigkeiten geschwächt sind und die Ernährung des Kindes geändert wurde.

Ein rezidivierender Darmverschluss tritt am häufigsten im Zusammenhang mit angeborener zirkulärer Stenose des Ileums und Dickdarms, Störung der normalen embryonalen Windung des "Mitteldarms", Strangulation der intraperitonealen Hernie und Kompression des Darmlumens durch Zystenbildung auf. Alle Arten dieser Krankheit sind durch Inkonsistenz der Symptome gekennzeichnet, aber die intermittierende Natur der Obstruktion ist üblich. Es ist bei weitem nicht immer möglich, die Ursache der angeborenen rezidivierenden Obstruktion vor der Operation festzustellen, aber gleichzeitig gibt es einige Merkmale des Krankheitsbildes und der Behandlung jeder der aufgeführten Gruppen.

1. Zirkuläre Stenosen des Darms

Klinisches Bild

Das klinische Bild hängt vom Grad der Verengung und ihrer Lokalisation ab. Die ersten Anzeichen einer Obstruktion mit deutlicher Verengung des Dünndarmlumens werden in der frühen Kindheit beobachtet. Das Kind hat periodische Anfälle von Angstzuständen, Blähungen, Erbrechen. Der Stuhl ist selten, aber selbständig, die Gase gehen weg. Attacken sind kurzfristig, treten mehrmals täglich auf, manchmal deutlich seltener. Das Kind nimmt die Brust nicht gut an, nimmt wenig zu. Allmählich werden die Schmerzattacken intensiver, Stuhlretention tritt auf, der Allgemeinzustand verschlechtert sich und das Kind wird mit der Diagnose Darmverschluss in ein chirurgisches Krankenhaus eingeliefert.

Bei der Untersuchung eines Patienten wird auf Blähungen und eine gewisse Asymmetrie des Abdomens aufmerksam gemacht. Die sichtbare Peristaltik wird normalerweise bestimmt. Darmgeräusche sind zu hören, Percussion - Tympanitis. Der Bauch schmerzt leicht, Muskelverspannungen werden nicht festgestellt. Bei der digitalen Untersuchung des Rektums ist die Ampulle leer, es kann eine kleine Menge Kot vorhanden sein. Es gibt keinen Stuhl, die Gase gehen nicht weg. Nach einem Einlauf kann eine vorübergehende Besserung eintreten, Gase können passieren. Bei akutem vollständigen Verschluss des Lumens des verengten Darms sind Blähungen stärker ausgeprägt, die Haut glänzt, Palpation ist schmerzhaft. Eine Überdehnung des prästenotischen Anteils führt zu einer partiellen Nekrose der Darmwand und zur Entwicklung einer Peritonitis.

Die Röntgenuntersuchung hilft bei der Diagnosestellung. Einfache Röntgenaufnahmen zeigen viele horizontale Ebenen im Oberbauch und gasgedehnte Schlingen des Dünndarms. Eine Untersuchung mit Kontrastmittel ist nur in der „light“-Periode möglich. Durch den Mund gegeben, kann eine flüssige Suspension von Bariumsulfat in einer seriellen Studie (alle 2 Stunden) aufgrund einer langen Verzögerung über der Stelle der Verengung nachgewiesen werden. In akuten Fällen ist eine solche Studie nicht akzeptabel.

Das Vorhandensein einer Stenose des Dickdarms tritt in einem höheren Alter auf, normalerweise nach einem Jahr. Anfänglich bemerken die Eltern häufige Stuhlretention, Erbrechen, Appetitlosigkeit, eine Zunahme des Bauches und eine Verzögerung in der körperlichen Entwicklung. Gelegentlich gibt es Angst, Blähungen verstärken sich, aber nach einem Einlauf gibt es einen Stuhl, Gase verlassen und das Kind beruhigt sich. Es werden die Erscheinungen der langdauernden Intoxikation bemerkt. In seltenen Fällen kann der verengte Darmabschnitt durch einen Kotstein oder einen Fremdkörper verstopft werden und es entsteht das Bild einer akuten Obstruktion.

Weniger ausgeprägte Stenosen über einen langen Zeitraum können von einer sehr schlechten Symptomatik begleitet sein: Verstopfung, leichte Schmerzattacken, Appetitlosigkeit. Mit zunehmendem Alter lassen die Kompensationsmöglichkeiten der hypertrophierten Wand über dem liegenden Darm nach und das Krankheitsbild wird deutlicher. Schmerzattacken verstärken sich, wiederholen sich öfter, meist verbunden mit einer langen Stuhlverzögerung. Der Magen nimmt allmählich zu, es tritt das Erbrechen auf. Chronische Vergiftung, hypochrome Anämie entwickelt sich. Bei Palpation des Abdomens ist der Dickdarm mit Kot aufgetrieben.

Röntgenuntersuchung

Die Diagnose wird unterstützt durch eine radiologische Untersuchung mit einer Kontrastmasse, die eine prästenotische Ausdehnung und ein normales distales Kolon zeigt. In einigen Fällen ist es möglich, die Stelle der Verengung zu konturieren.

Behandlung

Im Zeitraum des Wiederauftretens der Obstruktion ist eine Notoperation angezeigt. Der chirurgische Eingriff wird unter Endotrachealanästhesie und Bluttransfusion durchgeführt, die mediane Laparotomie wird durchgeführt.

2. Ledd-Syndrom

Klinisches Bild

Das klinische Bild des rezidivierenden Volvulus des Mitteldarms zeichnet sich durch seine Unbeständigkeit aus. Meistens sind die ersten Anzeichen einer Obstruktion Erbrechen und Aufstoßen von Galle bei Kindern in den ersten Lebensmonaten. In einigen Fällen verläuft die Krankheit über viele Jahre asymptomatisch. Charakteristische Schmerzattacken können einmalig sein, sich täglich wiederholen oder Intervalle von mehreren Monaten und sogar Jahren haben. Bei solchen Kindern ist der Appetit normalerweise reduziert, sie bleiben in der körperlichen Entwicklung hinter ihren Altersgenossen zurück. Manchmal bleiben die ersten Manifestationen unbemerkt, und der erste Anfall wird von einem deutlichen klinischen Bild eines akuten Darmverschlusses begleitet.

Periodische paroxysmale Bauchschmerzen und häufiges Erbrechen deuten daher auf eine rezidivierende Obstruktion in Verbindung mit einer gestörten intrauterinen Rotation des Mitteldarms hin.

In einer Reihe von Fällen wird einer der Volvulusschübe von einem ausgeprägten Bild eines akuten Darmverschlusses begleitet: Plötzlich treten anfallsweise starke Bauchschmerzen auf, wiederholtes Erbrechen, Stuhl- und Gasretention. Der Zustand des Kindes verschlechtert sich stark, es wälzt sich im Bett herum, nimmt eine Zwangshaltung ein. Das Gesicht hat einen schmerzerfüllten Ausdruck, die Augen sinken, der Puls ist häufig, fadenförmig. Es entwickelt sich der kollaptoide Zustand.

Bei der Untersuchung eines Kindes während eines schmerzhaften Anfalls kommt es zu einer gewissen Schwellung der Magengegend und einem Zurückziehen des Unterbauchs. Die Palpation ist leicht schmerzhaft, es werden keine Formationen in der Bauchhöhle festgestellt. Bei der digital-rektalen Untersuchung ist der Sphinkter gut kontrahiert, die rektale Ampulle ist leer.

Röntgenuntersuchung

Die objektivsten Daten, die von einer Obstruktion sprechen, werden durch Röntgenuntersuchung erhalten. Röntgenaufnahmen des Abdomens (aufrechte Position des Kindes) zeigen zwei horizontale Flüssigkeitsspiegel, die dem aufgetriebenen Magen und Zwölffingerdarm entsprechen. Es gibt eine relativ kleine Menge an Gas im Darm. Eine Kontrastuntersuchung klärt die Diagnose. Diese Per-os-Suspension von Bariumsulfat sammelt sich am Boden des Magens an und konturiert den ausgedehnten Zwölffingerdarm. Nach einigen Stunden verteilt sich Barium in kleinen Portionen im gesamten Dünndarm, dessen Schleifen in Form eines Konglomerats dargestellt werden. Bei Verdacht auf Volvulus ist ein Bariumeinlauf wünschenswert, um den Blinddarm zu lokalisieren. Liegt letzterer hoch, so kann man an ein Ledd-Syndrom oder eine duodenale Kompression eines abnorm fixierten Blinddarms denken. Bei einem Kind mit normalen anatomischen Verhältnissen hat der Dickdarm (S-förmig, quer, Dickdarm, aufsteigend und blind) die Form des Buchstabens „P“, der in der Leber- und Milzkrümmung einen Winkel von etwa 90° bildet. Bei Kindern mit Ledd-Syndrom liegt das mit Barium gefüllte Sigma weiter medial, so dass das Querkolon sozusagen verkürzt, etwas tiefer liegt und der Winkel zwischen ihm und dem absteigenden Dickdarm abgerundet und reduziert ist.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose wird bei Erkrankungen durchgeführt, die mit Erbrechen und Anfällen von Bauchschmerzen einhergehen.

Wurmbefall ist eine relativ häufige Erkrankung älterer Kinder und verursacht Anfälle von Bauchschmerzen. Lokalisierter Schmerz im Nabel. Während eines Anfalls gibt es Erbrechen, Übelkeit. Die Kürze der Attacken, Anamnesedaten (Vorhandensein von Würmern beim Kind etc.), Laboruntersuchungen (Blut, Kot) und die Untersuchung des Kindes helfen meist, die Ursache der Erkrankung zu erkennen. Bei manchen Kindern sind die Schmerzattacken während der Helminthen-Invasion jedoch so stark und anhaltend, dass der Chirurg einen begründeten Verdacht auf eine mechanische Obstruktion hat. In solchen Fällen helfen konventionelle konservative Maßnahmen bei der Differenzialdiagnose. Bei Helmintheninvasion hören dann die Schmerzen auf, Gase gehen aus, manchmal verschwindet der durch Ascaris verursachte Krampf des Dünndarms nicht, Schmerzattacken bleiben bestehen, und man muss zu einer Probelaparotomie greifen.

Giardia-Cholezystitis ähnelt einer wiederkehrenden Obstruktion, dem Vorhandensein von paroxysmalen Schmerzen im Unterleib. Ihre Lokalisation im rechten Hypochondrium, das Vorhandensein typischer Schmerzpunkte, eine vergrößerte Leber, Röntgen- und Labordaten ermöglichen jedoch eine korrekte Diagnose.

Behandlung

Die Behandlung eines rezidivierenden Mitteldarmvolvulus kann nur chirurgisch erfolgen.

Die präoperative Vorbereitung von Kindern beschränkt sich auf die Magenspülung. Anästhesie – allgemeine Intubationsmethode

3. Interne Bauchhernien

Die Bewegung von Darmschlingen in Defekte des Mesenteriums, des Omentums oder der Peritonealtaschen (ohne Austritt der Eingeweide aus der Bauchhöhle) wird allgemein als innere Hernien bezeichnet, die bei Kindern in der Regel angeboren sind.

Wenn die verschobenen Darmschlingen mit Peritoneumblättern bedeckt sind, die eine Art Bruchsack bilden, werden solche inneren Hernien als wahr bezeichnet. Bei Organverschiebungen durch die Öffnung im Gekröse oder anderen angeborenen Defekten kommt es zu Hernien, die nicht vom Bruchsack bedeckt sind und als falsch bezeichnet werden. Bei Kindern findet man überwiegend paraduodenale Hernien.

Klinisches Bild

Interne Bauchhernien (sowohl echte als auch falsche) können auf unbestimmte Zeit asymptomatisch sein und werden zuerst durch Darmverschluss bei Erwachsenen oder älteren Kindern entdeckt. Es ist die Möglichkeit eines akuten Darmverschlusses in der Neugeborenenperiode nicht ausgeschlossen. Für innere Bauchhernien bei Kindern ist jedoch die Symptomatik der wiederkehrenden Obstruktion am charakteristischsten.

Röntgenuntersuchung

Die Röntgenuntersuchung ist wenig hilfreich, um innere Bauchhernien zu erkennen. In seltenen Fällen lassen sich auf Übersichtsbildern gasgefüllte Dünndarmschlingen erkennen, die in Form eines regelmäßig rundlichen Konglomerats konzentriert sind (Bruchsackbegrenzung).

Zur Klärung der Diagnose können Sie eine Kontrastuntersuchung des Dickdarms verwenden, der eine ungewöhnliche Position hat und sich um den Bruchsack biegt, der mit strangulierten Dünndarmschlingen gefüllt ist.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose wird, wie bei anderen Arten der angeborenen wiederkehrenden Obstruktion, bei Erkrankungen durchgeführt, die mit Bauchschmerzen, Erbrechen und Darmbeschwerden einhergehen.

Behandlung

Die Operation wird in der Regel nach dringender Indikation durchgeführt. Vor der Operation wird der Magen gewaschen und mit der intravenösen Tropfinfusion von Flüssigkeit begonnen.

Die Dauer der präoperativen Vorbereitung ist minimal - sie ist durch die Zeit begrenzt, die für die Vorbereitung des Arzneimittels für die Anästhesie erforderlich ist.

4. Kompression des Darmlumens durch zystische Bildungen

Zysten der Bauchhöhle und des Retroperitonealraums sowie zystische Verdoppelungen des Gastrointestinaltrakts verengen in einigen Fällen das Lumen des Darmschlauchs und verursachen einen Symptomenkomplex einer wiederkehrenden Obstruktion. Diese Komplikation kann in jedem Alter auftreten.

Klinisches Bild

Bei Kompression des Darmlumens durch eine Zyste treten periodisch paroxysmale Bauchschmerzen auf, deren Lokalisation bei Kleinkindern nicht feststellbar ist. Ältere Kinder klagen über Schmerzen unterhalb des Nabels. Angriffe werden von Erbrechen, Stuhlretention begleitet. Bei der Untersuchung eines Kindes kann man die Asymmetrie des Abdomens aufgrund der hervorstehenden tumorartigen Formation und der sichtbaren Darmmotilität feststellen. Durch oberflächliches vorsichtiges Abtasten gelingt es manchmal, eine mäßig bewegliche und schmerzhafte zystische Masse in der Bauchhöhle zu bestimmen. Seine Anwesenheit wird durch digitale Untersuchung durch das Rektum bestätigt. Die Identifizierung einer kleinen Mesenterialzyste ist aufgrund ihrer leichten Verschiebung und der mit der Angst des Patienten verbundenen Schwierigkeiten fast unmöglich. Oft verschwindet die Schmerzattacke jedoch von selbst und das Kind fühlt sich wieder gesund. Während der Zeit des Abklingens der Schmerzen zeigt eine anhaltende und korrekt durchgeführte Palpationsuntersuchung normalerweise eine Zyste. Die Zyste des Mesenteriums, kompliziert durch Volvulus der entsprechenden Darmschleife, manifestiert sich durch ein Bild eines akuten Darmverschlusses.

Röntgenuntersuchung

Eine Röntgenuntersuchung hilft in solchen Fällen selten, die wahre Ursache der Krankheit zu erkennen.

Differenzialdiagnose

Komplizierte Zysten müssen von einem mechanischen Darmverschluss (chronisch und akut) durch andere Ursachen abgegrenzt werden. Das Erkennen der wahren Ursache der Krankheit ist aufgrund ähnlicher Symptomatik und einer bestimmten Stimmung des Chirurgen schwierig, der nicht an das mögliche Vorhandensein einer bei Kindern seltenen Zyste denkt. Eine detaillierte Analyse der anamnestischen Daten (periodische Schmerzattacken, Verstopfung, Erbrechen, Bauchvergrößerung) und der klinischen Symptomatologie (Vorhandensein einer zystischen Masse in der Bauchhöhle, atypische Manifestationen der angeblichen Invagination, helminthische Obstruktion), einige radiologische Die Befunde sollten in Bezug auf die komplizierte Mesenterialzyste alarmierend sein.

Behandlung

Kinder mit komplizierten Mesenterialzysten sollten nach der Diagnose operiert werden. Die Wahl der Methode des chirurgischen Eingriffs wird durch die Art der Zyste und den Zustand des Patienten bestimmt.

postoperative Behandlung. Allen Kindern werden Antibiotika intramuskulär verschrieben, Vitamine der Gruppen B und C, Herzmedikamente (je nach Indikation), Sauerstoff für die ersten 2-3 Tage. Um einer Lungenentzündung vorzubeugen, wird das Kind erhöht gelagert, Krankengymnastik, Atemübungen und häufiges Umdrehen im Bett durchgeführt. Bei Erbrechen wird der Magen 1-2 mal täglich mit einer warmen 1% igen Sodalösung gewaschen. Wenn die Ledd-Operation oder die Trennung von Adhäsionen durchgeführt wurde, ohne die Integrität des Darms zu verletzen, beginnt das Kind am Ende des 1. Tages zu trinken. Zur Vorbeugung von Schmerzen und zur Bekämpfung von Darmlähmungen ist eine Langzeit-Epiduralanästhesie (3-4 Tage) indiziert. In Fällen, in denen eine Darmresektion durchgeführt oder eine Bypass-Anastomose gebildet wurde, wird das Kind 2 Tage lang parenteral ernährt. Der Ausgleich des Proteinmangels durch chronische Mangelernährung und Verluste bei Operationen ist von großer Bedeutung. Die verabreichte Menge an Blutplasma und Albumin ist altersabhängig. Bluttransfusionen werden nicht öfter als 2 Mal pro Woche durchgeführt. Es sollte daran erinnert werden, dass der beste Weg, um alle Arten von Stoffwechsel wiederherzustellen, der Mund ist, der ab dem 2.-3. Tag beginnt. Zunächst erhält das Kind flüssige Nahrung (Brühe, Gelee, Kefir, flüssiger Grieß, geriebener Apfel). Dann wird die Nahrung nach und nach erweitert und im Volumen erhöht. Wenn keine Komplikationen auftreten, ist das Gehen vom 7. bis 8. Tag erlaubt. Die Fäden werden am 9.-10. Tag entfernt. Tampons werden nach 6-7 Tagen festgezogen, gefolgt von ihrer allmählichen Entfernung am 14.-16. Tag. Die Resthöhle wird nach dem Waschen mit Antibiotika wieder locker verschlossen, Tamponwechsel nach 3-4 Tagen verhindert den Verschluss der äußeren Öffnung. Die Obliteration der Kavität ist bis zum Ende des 2. Monats abgeschlossen.

In Fällen, in denen eine Ledd-Operation durchgeführt wurde, wird vor der Entlassung eine Röntgenkontrolle durchgeführt, um die Lage des Blinddarms zu bestimmen. Die chirurgische Behandlung einer rezidivierenden Obstruktion endet in den meisten Fällen erfolgreich.

VORTRAG Nr. 13. Akute Darminvagination

Die Einführung eines bestimmten Darmabschnitts in das Lumen unterhalb (oder oberhalb) des lokalisierten Bereichs wird als Invagination bezeichnet Gleichzeitig hat der Darm an der Injektionsstelle drei Zylinder: einen äußeren und zwei innere - Invagination. Die Spitze des Intussuszeptums wird normalerweise als Kopf bezeichnet, was dem Übergang des inneren Zylinders zum mittleren entspricht. Eine Längenzunahme des intussuszeptiblen Teils des Darms erfolgt nur durch das Verschrauben des Außenzylinders, der "Kopf" des Intussuszeptums bleibt unverändert. Das Vorschieben der Invaginate wird begleitet von einer "Straffung" und Verletzung des Mesenteriums des implantierten Darmabschnitts zwischen dem inneren und mittleren Zylinder (die seröse Membran ist einander zugewandt). In seltenen Fällen werden "doppelte" Invaginationen beobachtet, bei denen der Invaginatkomplex in den unteren Darm eingeführt wird und 5 Zylinder bildet. Die Einführung des Darms bei Kindern erfolgt hauptsächlich isoperistaltisch in aboraler Richtung.

Invagination, die häufigste Form des akuten Darmverschlusses bei Kindern, kann in jedem Alter auftreten. Im 1. Lebensmonat wird es äußerst selten beobachtet. Im Säuglingsalter zwischen vier Monaten und einem Jahr tritt die Invagination am häufigsten auf (80 %). Das zweite Lebensjahr macht etwa 10 % der diagnostizierten Fälle von Invagination aus.

Als direkte Ursache der Invagination bei Kindern des ersten Lebensjahres wird eine Änderung des für diese Altersperiode charakteristischen Ernährungsplans angesehen. Von Bedeutung sind verschiedene Darmerkrankungen (Dyspepsie, Kolitis), bei Kindern über 1 Jahr werden relativ häufig mechanische Ursachen der Invagination (Polypen, Divertikel, Tumoren der Darmwand, Stenosen) beobachtet.

Eine Invagination kann auf jeder Ebene des Darmtrakts auftreten. Eine isolierte Einführung des Dickdarms in den Dickdarm und des Dünndarms in den Dünndarm ist relativ selten, hauptsächlich bei Kindern über 1 Jahr. Am häufigsten erfolgt die Einführung im Bereich des Ileozökalwinkels, was mit den anatomischen Merkmalen dieses Darmabschnitts im Säuglingsalter verbunden ist: größere Beweglichkeit des Blinddarms und des Ileums, häufiges Vorhandensein eines gemeinsamen Mesenteriums, Unterentwicklung der Klappe Apparat der Bauhinschen Klappe, eine Diskrepanz zwischen dem Durchmesser des Ileums und seiner Ampulle.

Nicht nur das klinische Bild, die therapeutischen Maßnahmen, sondern bis zu einem gewissen Grad die Prognose der Erkrankung hängen von der Lokalisation der primären Einführung (dem Grad der Vaginalkopfbildung) und der Art des weiteren Verlaufs ab. Die Klassifizierung der Invaginationen von X. I. Feldman kann für praktische Zwecke als die akzeptabelste angesehen werden:

1) Dünndarminvagination (3,5%) - die Einführung des Dünndarms in den Dickdarm;

2) ileokolische Invagination (41 %) – die Einführung des Ileums in das Ileum und dann in den Dickdarm durch den Bauginschen Dämpfer (einfache ileokolische Invagination). Bei weiterem Vordringen des Intussuszeptums werden die blinden und weiter liegenden Abschnitte des Dickdarms mitbetroffen (doppelte, komplexe ileokolische Invagination);

3) blinde Darmeinstülpung (52,7%) – der Kopf der Einstülpung ist der Boden des Blinddarms. Der Blinddarm und das terminale Ileum werden passiv zwischen die Zylinder des Intussusceptum zurückgezogen;

4) Darmeinstülpung (2,8%) - die Einführung des Dickdarms in den Dickdarm;

5) seltene Formen der Invagination (isolierte Invasion des Blinddarms, retrograde Invagination, multiple).

Pathologische Veränderungen im Darm während der Invagination hängen vom Ort der Einführung und ihrer Dauer ab. Klinische und pathoanatomische Studien zeigen, dass bei Dünndarmeinstülpungen meist nach 12-24 Stunden eine Nekrose des Darms auftritt und bei ileokolischen Einstülpungen (durch zusätzliche Einklemmung im Bereich des Bauhinschen Dämpfers) mit einer Nekrose zu rechnen ist die ersten 6-12 Std. Nur bei Erblindung Bei Dickdarm- und Dickdarmeinstülpungen entwickeln sich langsam Durchblutungsstörungen und viel später kommt es zu Nekrosen der Darmwand.

Klinisches Bild

Das Krankheitsbild einer akuten Invagination hängt von der Höhe der Darmeinführung, dem Alter des Kindes und der Zeit ab, die seit Beginn der Krankheit vergangen ist.

Aufgrund der Tatsache, dass bei Kindern unter 1 Jahr eine Invagination am häufigsten im Bereich des Ileozökalwinkels (blind-colon und iliaca-colon) beobachtet wird, kann das klinische Bild dieser Formen im Säuglingsalter als typisch angesehen werden. Dünndarm- und Dickdarminvaginationen haben einige Merkmale von Symptomen, die eine separate Behandlung erfordern. Retrograde und multiple Invaginationen äußern sich durch Symptome der üblichen Einführung der entsprechenden Lokalisation. Die Analyse des klinischen Krankheitsbildes ermöglicht es in vielen Fällen, nicht nur die Diagnose einer Invagination zu stellen, sondern auch die Verabreichungsform vorzuschlagen. Dazu tragen in gewissem Maße Röntgenforschungsmethoden bei.

Klinisches Bild der Caecum-Colon- und Ileo-Colon-Invagination. Die Krankheit beginnt akut, bei voller Gesundheit. Plötzlich beginnt sich das Kind heftig zu sorgen und schreit krampfhaft mit den Beinen. Das Gesicht wird blass, manchmal mit kaltem Schweiß bedeckt. Ältere Kinder fassen sich mit den Händen an den Bauch, nehmen eher eine Knie-Ellbogen-Position ein, das Kind beruhigt sich nicht in den Armen der Mutter, verweigert das Stillen. Ein Schmerzanfall ist normalerweise von kurzer Dauer (3-7 Minuten). begleitet von Erbrechen und hört so plötzlich auf, wie es begonnen hat. Das Kind beruhigt sich sofort, sein Verhalten wird normal; saugt an Mutterbrust, interessiert sich für Spielzeug. Nach einigen Minuten (5-10, manchmal 15-20) wird der Schmerzanfall mit der gleichen Kraft wiederholt. Wieder beginnt das Kind, seine Beine zu verdrehen, zu schreien, sich scharf zu sorgen, sich im Bett oder in den Armen seiner Eltern zu wälzen und zu drehen. Das Erbrechen wiederholt sich. Die "leichten" Intervalle zwischen den Wehen werden allmählich länger, aber der Allgemeinzustand des Kindes verschlechtert sich zunehmend. Er wird lethargisch, adynamisch, verliert das Interesse an der Umwelt, verweigert Nahrung. Wiederkehrende Attacken verlieren allmählich an Schwere, werden nicht von einer scharfen motorischen Unruhe begleitet.

Das Auftreten von Schmerzen hängt von der Verletzung und Spannung des Mesenteriums ab, einem scharfen Darmkrampf im Bereich der Invagination. Eine periodische Zunahme der Peristaltik, gefolgt von einer Schwächung der motorischen Funktion des Darms (eine Reaktion auf eine plötzliche Schmerzreizung), erklärt die krampfartige Natur des Schmerzes. Ihre Intensität hängt von der Kompressionskraft des implantierten Mesenteriums durch die invaginierten Zylinder und dem Grad ihrer Spannung ab.

Mit zunehmender Ödembildung und Durchblutungsstörungen nehmen die Schmerzempfindungen aufgrund der beginnenden neurologischen Veränderungen und der Einschränkung des Vordringens der Invaginate nach aboral ab.

In den ersten Stunden der Krankheit kann das Kind einen unabhängigen Stuhlgang haben. Oft erhält man nach einem Einlauf, der dem Kind vor der ärztlichen Untersuchung durch die Eltern verabreicht wird, einen normalen Stuhlgang. Nach einem Stuhl ändert sich jedoch die Art der Angriffe nicht. Einige Stunden nach Ausbruch der Krankheit hat das Kind einen Stuhl mit einer großen Menge dunklem Blut ohne Kot, aber mit der obligatorischen Anwesenheit von Schleim.

Manchmal hat der Ausfluss aus dem Mastdarm den Charakter einer blutigen geleeartigen Schleimmasse. In einigen Fällen wird das Vorhandensein von Blut erst nach einem Einlauf festgestellt. Es sollte beachtet werden, dass die Freisetzung von Blut mit Schleim aus dem Anus eines der wichtigsten Anzeichen einer Invagination ist. Typische anamnestische Daten lassen einen begründeten Verdacht auf eine Invagination zu. Nicht weniger wertvolle Informationen für die Diagnose erhält der Arzt bei der Untersuchung des Kindes.

Der Allgemeinzustand bei Aufnahme in die Klinik in den ersten Krankheitsstunden wird vom diensthabenden Chirurgen in der Regel als mittelschwer (28 %) oder schwer (66 %) eingeschätzt. Die Haut und die sichtbaren Schleimhäute sind etwas blass oder normal gefärbt. Die Zunge ist feucht und leicht mit weißem Belag bedeckt. Der Puls ist häufig (100-120 Schläge pro Minute), zufriedenstellende Füllung. Die Körpertemperatur ist normal oder subfebril. Der Bauch hat die richtige Form, ist nicht aufgebläht.

Eine sichtbare Peristaltik wird normalerweise nicht beobachtet. Die Palpation des Bauches ist schmerzlos, die Spannung der Muskeln der vorderen Bauchwand wird nicht bestimmt. Eines der frühesten und hartnäckigsten Symptome einer Invagination ist das Vorhandensein einer tumorähnlichen Formation in der Bauchhöhle, die entlang des Dickdarms (entsprechend dem Fortschreiten der Invagination), häufiger im rechten Hypochondrium, tastbar ist. Das Intussusceptum wird als längliche, glatte Rolle palpiert, weichelastische Konsistenz, mäßig beweglich. In den meisten Fällen ist die Palpation oder Verschiebung des Intussusceptums von leichten Schmerzen begleitet (kurzzeitige Angst des Kindes, Untersuchungsresistenz) oder führt zu einem erneuten Auftreten eines scharfen Schmerzanfalls.

Bei dem unruhigen Verhalten des Kindes ist es äußerst schwierig, bei der Untersuchung des Abdomens die richtigen diagnostischen Daten zu erhalten. In solchen Fällen ist es notwendig, einen Weg zu finden, das Kind zu beruhigen. Sie können eine Weile warten, bis der Schmerzanfall vorüber ist und der Patient einschläft. In seltenen Fällen (häufiger bei ungeschickter Untersuchung) muss man auf eine Kurznarkose zurückgreifen oder die Bauchdeckenmuskulatur durch kurzwirksame Muskelrelaxanzien entspannen. Es sollte daran erinnert werden, dass nur ein erfahrener Anästhesist Relaxanzien zur Diagnose einer Invagination verwenden kann.

Ein Hilfssymptom, das bei fast der Hälfte der Säuglinge mit Zökum-Kolon- und Ileo-Kolon-Invagination durch Palpation des Abdomens bestimmt wird, ist die Verödung der rechten Darmbeinregion aufgrund einer Verschiebung des Blinddarms während seiner Durchführung.

Alle Kinder mit Verdacht auf Invagination sollten durch das Rektum digital untersucht werden. Diese einfache Technik hilft oft bei der Diagnose und ermöglicht es Ihnen, einige der für eine Invagination charakteristischen Anzeichen zu erkennen. Wenn das Kind eine Obstruktion hat, kann der Arzt manchmal eine merkliche Entspannung des Schließmuskels feststellen, wenn er einen Finger in das Rektum einführt. Dieses Symptom ist nicht dauerhaft, sollte aber im Untersuchungskomplex berücksichtigt werden. Für die Invagination ist das Fehlen von Kot in der rektalen Ampulle (leere Ampulle) ziemlich charakteristisch. Bei tiefer Lage des Intussuszeptums kann der Kopf des implantierten Darms mit der Fingerkuppe erfasst werden. Manchmal ist es bei einer bimanuellen Untersuchung möglich, einen „Tumor“ zu ertasten, der nicht durch einfaches Abtasten des Bauches durch die Bauchdecke festgestellt werden kann. Am Ende der Untersuchung ist es sehr wichtig, nach rektalen Flecken zu suchen, die den Finger verfärben oder erscheinen, nachdem er aus dem Anus entfernt wurde. Das Vorhandensein von dunklem Blut und Schleim ohne Kot kann als eines der zuverlässigsten Symptome einer Invagination angesehen werden, die bei der Untersuchung des Rektums mit einem Finger erhalten werden.

Das klinische Bild ist typisch für frühe Manifestationen einer Invagination (die ersten 6-12 Stunden). Wenn die Diagnose in diesem Zeitraum nicht gestellt wird, beginnt sich bei einigen Kindern die Schwere der Obstruktionssymptome zu glätten (Stadium III). Das Verhalten der Patienten verändert sich, sie machen sich weniger Sorgen, ihr Schreien wird schwächer und die Vergiftungs- und Dehydrationserscheinungen nehmen zu. Die Körpertemperatur steigt auf subfebrile Werte. Die Zunge ist trocken und mit einem braunen Belag bedeckt. Es kommt zu einem scheinbaren Nachlassen der Obstruktionserscheinungen. Am Ende des 2. und Anfang des 4. Krankheitstages weist das Verhalten des Säuglings kaum noch Ähnlichkeit mit dem auf, das im Anfangsstadium der Invagination festgestellt wurde. Starke periodische Angst wird durch völlige Gleichgültigkeit gegenüber der Umwelt ersetzt. Die Vergiftungserscheinungen nehmen zu. Die Körpertemperatur steigt, der Puls ist schnell, die Füllung ist schwach. Es treten Anzeichen einer Peritonitis und einer Darmparese auf. Der Bauch ist geschwollen, angespannt, es gibt keinen Stuhlgang, Gase vergehen nicht. Durch die digitale Untersuchung durch das Rektum können Sie Symptome feststellen, die für eine Invagination charakteristisch sind (schlaffer Schließmuskel, leere Rektalampulle, Abtasten des Invaginationskopfes, Ausfluss von Blut und Schleim hinter dem entfernten Finger). Einfache Röntgenaufnahmen der Bauchhöhle zeigen mehrere horizontale Ebenen – Kloiber-Schalen. Die Diagnose einer Invagination ist bei einer späten Erstuntersuchung meist äußerst schwierig.

Das klinische Bild einer Dünndarminvagination weist je nach Schwere der neurotrophen Störungen im Darm einige Merkmale auf. Die ersten Anzeichen einer beginnenden Implantation sind bei Säuglingen starke Angstzustände und in der Regel ein hoher, lauter Schrei. Ältere Kinder klagen über stechende Schmerzen. Das Gesicht des Kindes wird blass und erbricht, meist wiederholt. Die Dauer der Angst und des Schreiens variiert (10–20 Minuten). Dann beruhigt sich der Patient etwas, aber das typische „leichte“ Intervall bleibt aus, das Kind nimmt den Schnuller nicht, lehnt die Brust der Mutter ab, ältere Kinder bemerken ein Nachlassen, aber nicht das Verschwinden der Schmerzen.

Nach kurzer Zeit entsteht wieder eine scharfe Angst, das Kind schreit, nimmt eine Zwangshaltung ein. Erbrechen wird wiederholt, Erbrochenes ist mit Galle gefärbt, hat einen unangenehmen Stuhlgeruch. Schmerzattacken werden einige Stunden nach Beginn der Krankheit weniger langanhaltend und intensiver, aber der Allgemeinzustand des Patienten verschlechtert sich zunehmend. Der Puls ist häufig, die schwache Füllung, der arterielle Blutdruck sinkt. Das Kind wird lethargisch, adynamisch, stöhnt manchmal, die Körpertemperatur steigt auf 37,5-38 ° C. Die Haut ist blass, mit einem Graustich. Der Stuhl bleibt lange normal, blutiger Ausfluss aus dem Rektum tritt nach 12-24 Stunden oder später auf. Der Bauch ist nicht geschwollen, weich. Bei der Palpation ist das Intussusceptum mit gewissen Schwierigkeiten zu palpieren, da es instabil ist (meist im Nabel), beweglich und meist relativ klein ist. Die Untersuchung der Bauchhöhle wird durch anhaltende Bauchschmerzen erschwert, in deren Zusammenhang das Kind der Untersuchung widersteht und die Bauchpresse aktiv belastet. Um in Zweifelsfällen eine Invagination zu erkennen, sollte auf eine Kurznarkose zurückgegriffen werden.

Eine digitale Untersuchung durch das Rektum ist weniger aussagekräftig als beim Einführen in den Ileozökalwinkel, lediglich die Verödung der Rektumampulle und eine gewisse Entspannung des Sphinkters können als indirekte Zeichen einer Obstruktion dienen. Intussusceptum (auch bei bimanueller Untersuchung) wird nicht bestimmt. Nachdem der Finger aus dem Rektum entfernt wurde, wird normalerweise etwas Stuhl ohne Blut ausgeschieden. Erst in späteren Stadien kann man dunkles („hohes“) Blut mit einer Schleimbeimischung bekommen.

Klinisches Bild der Dickdarminvagination. Die Einführung des Dickdarms in den Dünndarm äußert sich durch weniger ausgeprägte klinische Zeichen als bei anderen Arten der Einstülpung. Besonders gelöschte Symptome werden bei älteren Kindern beobachtet, die selten typische Anzeichen einer Invagination zeigen.

Bei einem Säugling beginnt die Krankheit mit einer leichten kurzzeitigen Angst. Der Allgemeinzustand bleibt unverändert, Schmerzattacken sind relativ selten, es kann zu einem einmaligen Erbrechen kommen. Eltern achten nicht immer gebührend auf die Verhaltensänderung des Kindes, und nur früh (in den ersten Stunden nach Beginn der Schmerzattacken) führt das Auftreten von Blut im Stuhl dazu, dass Sie einen Arzt aufsuchen. Bei älteren Kindern kann der Krankheitsbeginn unterschiedlich sein.

Bei der Untersuchung eines Patienten ist es immer möglich, die Invaginate zu ertasten, die im linken oberen Quadranten des Abdomens oder im linken Darmbeinbereich lokalisiert ist. Die Fingeruntersuchung durch das Rektum ermöglicht es Ihnen oft, den Kopf des Intussuszeptums zu bestimmen. Hinter dem extrahierten Finger wird eine erhebliche Menge himbeerfarbener Schleim und flüssiges Blut freigesetzt. Kotmassen existieren in der Regel nicht.

In seltenen Fällen der Einführung des distalen Dickdarms fällt der Kopf des Intussusceptums durch den Anus heraus. Die Schleimhaut des vorgefallenen Darms ist zyanotisch, etwas ödematös, mit Blutungen.

Die isolierte Invagination des Blinddarms ähnelt bei klinischen Manifestationen einer akuten Appendizitis. Die Krankheit tritt hauptsächlich bei Kindern auf, die älter als 4-5 Jahre sind. Typische Hauptzeichen einer Invagination fehlen oder sind nicht deutlich ausgeprägt. Eine isolierte Einstülpung des Blinddarms äußert sich in Schmerzen im rechten Darmbeinbereich, die zunächst meist nicht sehr intensiv sind. Schmerzattacken werden durch kurzfristige Schmerzlinderung ersetzt. Das Kind kann diese "leichten" Intervalle jedoch nicht immer genau charakterisieren, und der Arzt misst ihnen nicht die gebührende Bedeutung bei. Wenn in den ersten Stunden mit einer gezielten Erhebung paroxysmale Schmerzen festgestellt werden können, werden sie nach einigen Stunden dauerhaft.

Zu diesem Zeitpunkt ändert sich das Verhalten des Kindes, es verweigert das Essen, stoppt die für dieses Alter üblichen Spiele im Freien. Der Allgemeinzustand bleibt lange zufriedenstellend.

Die Körpertemperatur ist normal. Erbrechen ist häufiger Single. Der Stuhlgang ist normal, das Wasserlassen ist schmerzlos. Die Zunge ist feucht, sauber oder leicht weiß belegt. Der Puls ist schnell, zufriedenstellende Füllung.

Der Bauch ist richtig geformt, atmet mit, bei der Palpation ist er in allen Abteilungen weich, in der rechten Beckengegend etwas schmerzhaft. Manche Patienten haben eine leichte Anspannung der geraden Bauchmuskulatur rechts, die sich in späteren Stadien nach Beginn der Erkrankung deutlicher ausprägt. Symptom Shchetkin-Blumberg bei älteren Kindern ist in einigen Fällen leicht positiv. Die Palpation der Lendengegend ist schmerzlos. Eine digitale Untersuchung durch das Rektum zeigt keine Symptome, die für eine Invagination charakteristisch sind, es gibt keinen blutigen Ausfluss aus dem Rektum.

Daten aus Laborstudien bei Kindern mit Invagination weisen in der Regel keine signifikanten Merkmale auf.

Röntgenmethoden der Forschung

Eine Übersichtsröntgenaufnahme des Bauchraumes ohne Kontrastmittel hilft nicht wesentlich bei der Diagnose einer Invagination und zeigt nur einige indirekte Anzeichen einer Obstruktion (kein Gas im Dickdarm, homogener Schatten durch Invagination, mehrere Dünndarmschlingen geschwollen). mit Gas bei Vorhandensein einzelner horizontaler Flüssigkeitsspiegel). Ein ähnliches Röntgenbild bei Kindern, insbesondere im Säuglingsalter, lässt sich jedoch auch bei anderen Erkrankungen beobachten. Wertvollere Daten für die Diagnose einer Invagination liefert eine Kontrastuntersuchung des Dickdarms mit Luftzufuhr. Die Indikation für diese Forschungsmethode ist ein Zweifel an der Diagnose oder die Notwendigkeit, die Art der Invagination abzuklären, jedoch nur in Fällen, in denen die Anwendung einer konservativen Behandlungsmethode akzeptabel ist (bei Säuglingen und nur in den ersten 12 Stunden nach Beginn). der Krankheit).

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose muss bei Krankheiten durchgeführt werden, die mit Anfällen von Bauchschmerzen, Erbrechen, blutigem Ausfluss aus dem Rektum und dem Vorhandensein einer tumorähnlichen Formation in der Bauchhöhle einhergehen. Verschiedene Kombinationen dieser Symptome bei der ersten Untersuchung eines Kindes mit Invagination werden von einem Kinderarzt oft fälschlicherweise als Manifestation von Ruhr, Dyspepsie, Blinddarmentzündung und anderen akuten Erkrankungen interpretiert. Dies liegt vor allem an einer unzureichenden Kenntnis der Varianten des Krankheitsbildes und der Besonderheiten des Invaginationsverlaufs sowie einer unvollständigen Untersuchung des Patienten. Seltener wird bei Kindern eine Invagination oder andere chirurgische Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen diagnostiziert.

Bei Säuglingen wird die Invagination meistens mit Ruhr verwechselt. In solchen Fällen schließen eine sorgfältig erhobene Anamnese, eine korrekte Einschätzung des Verhaltens des Kindes und objektive Untersuchungsdaten diagnostische Fehler fast vollständig aus. Für die Ruhr ist ein solcher akuter Krankheitsbeginn, der mitten in der vollständigen Gesundheit auftritt und von heftigen Bauchschmerzen begleitet wird, gefolgt von „leichten“ Intervallen, uncharakteristisch, was für eine Invagination typisch ist. Um diese Krankheiten zu unterscheiden, ist es notwendig, den Ausfluss aus dem Rektum sorgfältig zu untersuchen.

Ruhr ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein von flüssigem Kot und Schleim, gemischt mit Eiterklumpen, mit Streifen oder Blutgerinnseln. Bei der Invagination wird flüssiges dunkles Blut mit Schleim (manchmal in großen Mengen) aus dem Anus freigesetzt, jedoch ohne Kot. Eine zylindrische (wurstförmige) Formation, die in der Bauchhöhle tastbar ist, bestätigt die Diagnose einer Implantation. Die Untersuchung mit einem Finger durch das Rektum zeigt oft einen Spasmus des Schließmuskels bei Ruhr. Bei einer Invagination können Sie den „Kopf“ des Invaginationsgewebes mit der Fingerspitze ertasten. In seltenen Fällen schwieriger Diagnose ist der Einsatz zusätzlicher Forschungsmethoden angezeigt: Palpation der Bauchhöhle unter Anästhesie, Röntgenkontrastuntersuchung des Dickdarms mit Luft.

Das Abdominalsyndrom bei der Henoch-Schonlein-Krankheit hat oft ähnliche Manifestationen wie eine Invagination: plötzliche Attacken von Bauchschmerzen, Erbrechen und blutigen Stühlen. Eine fälschlicherweise diagnostizierte Invagination, die eine vergebliche Laparotomie nach sich zieht, verschlechtert die Prognose bei der Henoch-Schonlein-Krankheit erheblich. Noch schwerwiegendere Folgen werden durch die unerkannte Einführung des Darms verursacht, die bei hämorrhagischer Vaskulitis beobachtet wird. Das abdominale Syndrom der Shenlein-Genoch-Krankheit ist durch Unbeständigkeit und Instabilität der Symptome gekennzeichnet, während sie bei Invagination bestehen bleiben und wachsen. Als klinisches Merkmal unkomplizierter Formen der abdominalen Purpura kann eine Diskrepanz zwischen der Schwere des Allgemeinzustandes des Patienten und lokalen Krankheitszeichen angesehen werden.

Kinder können mit Blut erbrechen, was bei einer Invagination ungewöhnlich ist. Darmblutungen bei der Henoch-Schonlein-Krankheit treten zusammen mit Stuhlgang auf, während für die Invagination das Vorhandensein von Blut und einer großen Menge Schleim typisch ist. Auch das Alter der Patienten sollte berücksichtigt werden. Eine Invagination bei der Henoch-Schonlein-Krankheit wird am häufigsten bei Kindern nach 3 Jahren beobachtet. Das wichtigste objektive Symptom der Invagination ist das Vorhandensein eines beweglichen und schmerzhaften wurstartigen Tumors in der Bauchhöhle. Um es bei unruhigen Patienten zu erkennen, sollte eine Palpation des Abdomens in Kurzzeitnarkose durchgeführt werden.

Bei älteren Kindern muss oft eine Invagination von einer akuten Appendizitis unterschieden werden. Dies tritt auf, wenn die typischsten Symptome einer Implantation zu Beginn der Krankheit fehlen. Die Symptome einer Invagination bei älteren Kindern sind in der Regel weniger ausgeprägt als in typischen Fällen bei Säuglingen, jedoch zeigt eine konsequente klinische Untersuchung charakteristische Anzeichen für das Einführen des Darms. Im Gegensatz zur Appendizitis während der Invagination sind Bauchschmerzen krampfartiger Natur mit „leichten" Intervallen. Zeichen eines Darmverschlusses (Stuhlverhalt, Blähungen) sind ebenfalls nicht charakteristisch für eine Appendizitis. Bei einer Invagination ist der Bauch immer weich, während Spannungen in der Bauchdecke das beständigste Symptom einer akuten Appendizitis sind. Nur bei einer späten Aufnahme des Patienten, wenn ein Kind mit Invagination die Erscheinungen einer Peritonitis entwickelt, ist eine Differentialdiagnose praktisch unmöglich und die wahre Ursache der Katastrophe in der Bauchhöhle wird während einer dringenden Laparotomie geklärt.

Die isolierte Einstülpung des Blinddarms wird von einem ähnlichen Krankheitsbild wie bei einer akuten Blinddarmentzündung begleitet, was in der Regel zu Fehldiagnosen führt. Bei Appendizitis treten häufig krampfartige Schmerzattacken mit kurzzeitigen Intervallen der Schmerzreduktion auf, und die Einleitung des Prozesses kann von lokalen Palpationsschmerzen und Spannungen der Rektusmuskulatur der Bauchwand im rechten Iliakalbereich begleitet sein; die endgültige Diagnose wird in solchen Fällen während der Operation gestellt.

Die schwierigste Differentialdiagnose der Invagination mit Magengeschwür des Meckel-Divertikels oder Darmhämangiom. Bei diesen Erkrankungen ist die Darmblutung das erste und wichtigste Symptom. Im Gegensatz zur Invagination gehen der Blutung keine Schmerzattacken voraus, das Kind bleibt ruhig. Ältere Kinder klagen nicht über Schmerzen. Die Blutung ist normalerweise so stark, dass Symptome einer akuten Anämie bald auftauchen, die während der Invagination nicht beobachtet werden. Das sezernierte Blut von Geschwüren des Meckel-Divertikels oder Hämangiomen enthält keinen Schleim, der für eine Invagination charakteristisch ist. Die Palpation in der Bauchhöhle zeigt keinen wurstartigen Tumor, der bei einer Invagination fast immer tastbar ist (im Zweifelsfall oder bei Angst des Kindes wird in Kurznarkose palpiert). Die Röntgenuntersuchung ist differenzialdiagnostisch wenig hilfreich.

Die Dickdarmpolyposis wird oft von massiven Blutungen begleitet. Das Schmerzsyndrom bei solchen Kindern wird jedoch nicht beobachtet, der Stuhl bleibt fäkal, mit einer Beimischung von scharlachrotem oder dunklerem Blut mit Gerinnseln; ausgeprägte Anämie. Fingeruntersuchung durch das Rektum, Sigmoidoskopie und Irrigographie klären die Diagnose.

Eine Verstopfung des Darmlumens durch einen Ascarisballen oder einen Tumor ist relativ schwer von einer Invagination zu unterscheiden. Das Fehlen eines blutigen Ausflusses durch das Rektum lässt bis zu einem gewissen Grad Zweifel an der Einführung des Darms zu, jedoch kann bei einer Dünndarminvagination Blut im Stuhl für lange Zeit fehlen. Die Form und Konsistenz des in der Bauchhöhle tastbaren Tumors hat einen gewissen Unterschied - während der Invagination ist er länglich, glatt und mäßig beweglich.

Eine verdrehte Zyste der Bauchhöhle geht im Gegensatz zur Invagination mit nicht intensiven Schmerzen dauerhafter Natur einher. Es gibt keine ausgeprägten Symptome eines Darmverschlusses (Gaspassagen, normaler Stuhlgang). In den ersten Stunden der Erkrankung ist die Zyste durch die Bauchdecke tastbar. Es unterscheidet sich vom Intussusceptum durch seine abgerundete Form und scharfe Schmerzen. In späteren Perioden entwickeln sich die Phänomene der Peritonitis, der Bauch wird für die Palpation unzugänglich, was ernsthafte Schwierigkeiten für die Differentialdiagnose schafft. Eine fehlerhafte Diagnose hat in solchen Fällen keine schwerwiegenden Folgen - beide Krankheiten erfordern gleichermaßen einen dringenden chirurgischen Eingriff.

Behandlung

Das Hauptprinzip der Behandlung einer Einstülpung des Darms ist möglicherweise eine frühzeitige Desinvagination. Operationstaktiken und Methoden therapeutischer Maßnahmen hängen von der Lokalisation und Art der Durchführung, dem Zeitpunkt der Aufnahme und dem Alter des Kindes ab. Es gibt zwei Hauptmethoden der Desinvagination - konservativ und operativ. Jede dieser nicht konkurrierenden Methoden hat strenge Indikationen und Kontraindikationen, je nachdem, welche Taktiken der individuellen Wahl der Behandlungsmethode durchgeführt werden.

Die konservative Behandlung der Invagination ist relativ einfacher und schonender als die chirurgische Methode. Es basiert auf dem Prinzip der mechanischen Einwirkung auf die Invagination von Flüssigkeit oder Luft, die unter Druck in den Dickdarm eingeführt wird. In der Literatur gibt es zahlreiche Berichte über den erfolgreichen Einsatz von Hocheinläufen mit Bariumsuspension, die unter Kontrolle eines Röntgenschirms durchgeführt werden. Allerdings ist die Anwendung dieser Technik relativ schwierig, die Abklärung der Form der Invagination ist begrenzt und es ist schwierig, den entstandenen Flüssigkeitsdruck im Darm zu bestimmen.

In dieser Hinsicht wird neuerdings für die konservative Behandlung der Invagination hauptsächlich eine dosierte Luftinjektion in den Dickdarm verwendet. Die von den Autoren empfohlene Methode erspart dem Kind eine Laparotomie und mögliche postoperative Komplikationen, reduziert den Krankenhausaufenthalt, jedoch sollte, wie Beobachtungen und Literaturdaten zeigen, eine konservative Behandlung durch mehrere Faktoren eingeschränkt werden.

1. Technisch gesehen kann eine Dünndarminvagination nicht begradigt werden. Der Aufprall von durch das Rektum injizierter Luft (oder einer Suspension von Bariumsulfat) wirkt nicht mit ausreichender Kraft auf das im Dünndarm befindliche Invaginat.

2. Eine ileokolische Implantation aufgrund einer Verletzung der Bauhinschen Klappe des Intussuszeptums und ihres Ödems wird nicht einmal zu den frühesten Zeitpunkten der Aufnahme des Kindes in die Klinik durch konservative Maßnahmen behandelt. Die Etablierung dieser Form der Invagination ist nur mit einer ausreichend qualifizierten Röntgenuntersuchung des Dickdarms mit Luftzufuhr bei konservativen Behandlungsversuchen möglich.

3. Eine konservative Begradigung ist nach 12 Stunden nach Krankheitsbeginn oder bei unklarer Anamnese gefährlich, da eine Nekrose des Darms im Bereich des Intussusceptum-Kopfes möglich ist. Ein falscher Eindruck über die Verbreitung der Einschleppung kann in solchen Fällen zu schwerwiegenden Folgen führen. Spätere Zeiten der konservativen Behandlung (bis zu 24 Stunden) sind bei genauer Diagnose einer Zökum-Kolon- oder Dickdarminvagination akzeptabel.

4. Eine konservative Behandlung ist unwirksam bei Vorliegen mechanischer Ursachen, die eine Einstülpung verursachen (Polypen, Divertikel). Eine in solchen Fällen konservativ erzielte Begradigung wird unweigerlich durch einen Rückfall der Erkrankung erschwert. Da mechanische Ursachen vor allem bei Kindern über 1 Jahr auftreten und das Vorhandensein eines Polypen oder Divertikels erst bei der Untersuchung des Darms während der Operation festgestellt werden kann, halten wir eine konservative Behandlung der Invagination in diesem Alter für kontraindiziert.

5. Wiederauftretende Invaginationen jeglicher Form und Lokalisation sollten nicht konservativ behandelt werden, da eine Reimplantation auch bei Säuglingen meist mit dem Vorliegen mechanischer Ursachen verbunden ist, deren zeitnahe Beseitigung notwendig ist, um ein erneutes Wiederauftreten der Erkrankung zu verhindern .

Daher ist eine konservative Behandlung der Invagination bei Säuglingen mit früher Aufnahme ins Krankenhaus (bis zu 12 Stunden nach Beginn der Krankheit) und der Lokalisation des Invaginationskopfes im Dickdarm indiziert.

Die Anwendung einer konservativen Methode ist nur in einer spezialisierten kinderchirurgischen Klinik und nur von einem Chirurgen zulässig, der über ausreichende Erfahrung in der klinischen und radiologischen Diagnostik und chirurgischen Behandlung der Invagination bei Kindern verfügt.

Konservative Behandlung der Invagination durch Injektion von Luft in den Dickdarm. 30-40 Minuten vor dem Eingriff wird dem Patienten subkutan eine Lösung aus Promedol und Atropin in der Altersdosis injiziert. Begradigung der im Röntgenraum hergestellten Invagination. Unruhige Kinder erhalten eine Kurzzeit-Maskennarkose mit Lachgas. Das Kind wird horizontal auf den Tisch des Röntgengeräts gelegt und Luft in den Dickdarm eingeführt. Klinisch geht die Begradigung der Invagination mit einer spürbaren Verbesserung des Allgemeinbefindens des Patienten einher. Das Kind hört auf, sich Sorgen zu machen, nimmt bereitwillig die Brust der Mutter und schläft schnell ein. Bei der Palpation des Abdomens wird das Intussusceptum nicht bestimmt. Der Stuhl erscheint in 5-12 Stunden.

Die Teilexpansion ist gekennzeichnet durch:

1) Erhaltung des invaginierten Schattens auf dem Röntgenbild mit seiner Bewegung in oraler Richtung;

2) eine Veränderung der Konturen und der Form des Schattens der Invaginate;

3) Luftfüllung des Blinddarms, aber das Fehlen von Gas im Dünndarm. In solchen Fällen macht sich das Kind weiterhin Sorgen, verweigert Nahrung. Palpation kann manchmal das Intussusceptum bestimmen, dessen Größe kleiner wird und die Lokalisation anders ist (näher an der Iliakalregion).

Ein erfolgloser Desinvaginationsversuch wird radiologisch durch das Vorhandensein eines Schattens einer Einstülpung in ursprünglicher Größe und Form an derselben Stelle nachgewiesen. Die Konturen des Dickdarms sind nicht vollständig mit Luft gefüllt, Gas im Dünndarm wird nicht verfolgt.

Das Krankheitsbild nach erfolglosem Versuch einer konservativen Begradigung des Invaginums verändert sich gegenüber dem vor Behandlungsbeginn nicht.

Im Falle eines erfolglosen Versuchs oder einer teilweisen Begradigung der Invagination muss das Kind sofort in den Operationssaal gebracht und mit dem chirurgischen Eingriff fortgefahren werden.

Die Behandlung des Patienten nach konservativer Begradigung der Invagination erfordert keine besonderen therapeutischen Maßnahmen. Der Patient wird zur Beobachtung in den Aufwachraum gebracht Geringste Verhaltensänderungen (Ängstlichkeit, Weinen, Erbrechen) erfordern eine sorgfältige Untersuchung des Kindes durch einen Chirurgen (mögliches Wiederauftreten der Erkrankung oder teilweise Rückbildung der Invagination). Eine Stunde später beginnen sie, dem Patienten Wasser zu geben, wenn es kein Erbrechen gibt, verschreiben sie die übliche Diät für sein Alter.

Kinder werden nach einer konservativ begradigten Invagination in 1-2 Tagen nach Hause entlassen. Die Eltern werden vor der Notwendigkeit gewarnt, sofort einen Arzt aufzusuchen, wenn die Angst des Kindes auftritt.

Die präoperative Vorbereitung sollte kurzfristig und intensiv sein und für jeden Patienten individuell geplant werden. In seltenen Fällen sollte man sich bei zufriedenstellendem Allgemeinzustand auf allgemeine chirurgische Maßnahmen beschränken – Magenspülung, medikamentöse Vorbereitung für die Anästhesie. Wenn das Kind bei der Aufnahme eine schwere Vergiftung, Dehydration und Bauchfellentzündung aufweist, erfolgt die Vorbereitung auf die Operation innerhalb von 2-3 Stunden, wodurch eine Verbesserung des Allgemeinzustandes erreicht wird. Dazu wird eine Venesektion durchgeführt und die intravenöse Gabe von 10 %igen Glucoselösungen und die Hämodese beginnen. Gleichzeitig werden Antipyretika verschrieben (bei Körpertemperatur über 38 °C). Die Operation wird unter Endotrachealanästhesie mit kontrollierter Atmung und schützender Bluttransfusion durchgeführt.

Postoperative Behandlung. Der Patient wird auf die Intensivstation gebracht, Herzmedikamente, Breitbandantibiotika und Sauerstofftherapie werden verschrieben. Alle Kinder werden 4–5 Tage lang einer verlängerten Epiduralanästhesie unterzogen, um Darmparesen vorzubeugen und zu behandeln. Es wird eine Anti-Adhäsions-Physiotherapie verordnet.

Das intravenöse Tropfinfusionsgerät wird für 1 Tag belassen, und wenn eine parenterale Ernährung erforderlich ist, für längere Zeiträume.

Um eine relativ häufige Hyperthermie zu erkennen, wird alle 2 Stunden die Körpertemperatur des Kindes gemessen. Ein Temperaturanstieg über 38 °C ist ein Hinweis auf fiebersenkende Maßnahmen.

Die Ernährung von Patienten, bei denen die Operation mit einer Desinvagination endete, beginnt 6 Stunden nach dem Eingriff. Gestillten Kindern wird alle 15 Stunden ausgedrückte Muttermilch von 20-2 ml verschrieben.Nach einem Tag, ohne Erbrechen und Verbesserung des Allgemeinzustands, werden 10-15 ml Milch zu jeder Fütterung hinzugefügt, um den 4-5. Tag zu erreichen eine normale Menge, die dem Körpergewicht und dem Alter des Kindes entspricht.

Heutzutage wird die fehlende Flüssigkeitsmenge intravenös verabreicht. Wenn nach den ersten Fütterungen Erbrechen auftritt, wird dem Kind einen Tag lang eine parenterale Ernährung verschrieben, alle 3-4 Stunden eine Magenspülung, und erst danach beginnt die fraktionierte Fütterung wieder.

Ältere Kinder dürfen 6-8 Stunden nach der Desinvagination warmen Tee oder Glukose in einer Menge von 30-50 ml trinken und gleichzeitig eine parenterale Ernährung verschreiben. Ab dem 2. Tag wird, wenn kein Erbrechen auftritt, eine flüssige Diät verwendet, die nach 2-3 Tagen auf den postoperativen Tisch übertragen wird, und die übliche Diät ist ab dem 6.-7. Tag erlaubt.

Kinder, die sich einer Darmresektion unterzogen haben, werden drei Tage lang parenteral ernährt, sodass sie ab dem zweiten Tag eine begrenzte Menge Flüssigkeit trinken können. Dann wird eine flüssige postoperative Tabelle verschrieben und die Diät wird bis zu zwei Wochen fortgesetzt. Bei einer unkomplizierten postoperativen Phase wird das Kind am 12.-14. Tag entlassen.

Komplikationen in der postoperativen Phase werden relativ häufig beobachtet. Die meisten davon sind mit einer verspäteten Aufnahme von Kindern ins Krankenhaus oder einer falschen Taktik des Chirurgen verbunden.

Hyperthermie tritt in den ersten Stunden nach der Operation aufgrund der Adsorption toxischer Produkte aus dem eingestülpten Darmabschnitt auf.

Rechtzeitige präventive Maßnahmen vor der Operation und zu Beginn des Temperaturanstiegs, das richtige Set pharmakologischer und physikalischer Kühlmaßnahmen ermöglichen es, diese schwerwiegende Komplikation in fast allen Fällen zu beseitigen.

Bei 1/3 der operierten Patienten wurden Darmparesen beobachtet, die durch ausgedehnte Durchblutungsstörungen des eingestülpten Darms, Intoxikationen und teilweise Peritonitis entstehen.

In fortgeschrittenen Fällen, wenn das Kind eine schwere Darmlähmung hat, ist ein systematisches Absaugen von stagnierendem Mageninhalt erforderlich. Enterostomie bei Darmlähmung Experten halten dies für kontraindiziert.

Eiterung der postoperativen Wunde. Die Einführung eines Gummiabsolventen in das Unterhautgewebe während der Operation für 1-2 Tage begrenzt normalerweise die Möglichkeit einer ausgedehnten Eiterung. In einigen Fällen entwickelt sich jedoch trotz der laufenden konservativen Maßnahmen eine Entzündung der Wunde. Erscheinen: Ödeme, Hyperämie der Haut, der Allgemeinzustand des Kindes verschlechtert sich, die Körpertemperatur steigt.

In solchen Fällen wird ein Teil der Hautnähte entfernt und ein Saugverband angelegt. Nach Abklingen der Entzündung werden die Wundränder mit Klebestreifen zusammengezogen. Heilung geschieht durch sekundäre Absicht.

In einigen Fällen kann die Eiterung der postoperativen Wunde zu einer Darmeventration führen. Die wichtigsten Maßnahmen zur Vorbeugung dieser Komplikation sind die Bekämpfung der Darmlähmung, Antibiotikatherapie und Physiotherapie. Die resultierende Eventration ist eine Indikation für eine dringende Operation in Vollnarkose.

Eine Peritonitis in der postoperativen Phase tritt aufgrund des Versagens der Anastomosennähte oder der Nekrose der Darmwand mit einer falschen Einschätzung ihrer Lebensfähigkeit während der Desinvagination auf. Der Allgemeinzustand des Kindes verschlechtert sich zunehmend, die Körpertemperatur steigt, es kommt zu Erbrechen, der Puls wird häufiger, die Zunge ist ausgekleidet, trocken. Exsikose und Intoxikation entwickeln sich.

Erhöhte Darmparese. Im Blut zeigt sich die bedeutende Leukozytose mit der Verschiebung nach links. Der Bauch ist angespannt, bei Palpation stark schmerzhaft. Die Diagnose einer Peritonitis ist eine Indikation für eine zweite Laparotomie.

Bei schwerem Allgemeinzustand wird eine kurzzeitige intensive präoperative Vorbereitung verordnet (Transfusion von Flüssigkeiten, Blut, Antipyretika). Der chirurgische Eingriff wird unter Endotrachealanästhesie und schützender Bluttransfusion durchgeführt.

In der postoperativen Phase werden Breitbandantibiotika (parenteral und über Spülgeräte in die Bauchhöhle), Physiotherapie, systematische Magenspülung und verlängerte Epiduralanästhesie verschrieben.

VORTRAG Nr. 14. Adhäsiver Darmverschluss

Der Klebeprozess begleitet jede Entzündung oder Verletzung der Bauchhöhle. Jede Laparotomie, auch unter aseptischen Bedingungen, kann aufgrund der unvermeidlichen Beschädigung der serösen Membran durch Tampons und chirurgische Instrumente ein prädisponierendes Moment für die Adhäsionsbildung darstellen.Der Prozess der Adhäsionsbildung ist mit der Fähigkeit des Peritoneums verbunden, einen Klebstoff zu produzieren Exsudat, das auftritt, wenn das Peritoneum beschädigt oder entzündet ist.

Wenn keine Infektion vorliegt, setzt sich Fibrin in Form dünner Fäden auf der beschädigten Oberfläche ab, und die zellulären Elemente des Exsudats entwickeln sich weiter und führen zur Bildung von elastischen und kollagenen Fasern, die sich mit Fibrinfäden verflechten und a bilden Gittergewebe. Die Oberfläche des Netzes ist mit einer dünnen Mesothelschicht bedeckt, wodurch die Peritonealabdeckung sehr schnell (in wenigen Stunden) wiederhergestellt wird. In den Fällen, in denen eine Peritonitis vorliegt, ist der Prozess der Adhäsionsbildung langsamer und mit verschiedenen Perversionen.

In den ersten Stunden ist wenig Fibrin im Exsudat, und seine Zunahme ist am 4.-6. Tag bemerkbar. Der Tod des Mesothels während der Entzündung setzt Thrombase frei, unter deren Einfluss Fibrinogen in Fibrin umgewandelt wird. Andere enzymatische Prozesse führen zur Bildung von elastischen und kollagenen Fasern, die sich auf der geschädigten Darmoberfläche absetzen und ein feines Netz bilden, das anschließend mit Mesothel bedeckt wird. Wenn diese Prozesse aus irgendeinem Grund nicht rechtzeitig auftreten, erscheint Granulationsgewebe in der Läsion, was zu planaren Adhäsionen führt. Dies wird durch postoperative Darmlähmung erleichtert.

In den nächsten 5-7 Tagen lösen sich Verwachsungen bei günstigem Verlauf der Grunderkrankung meist spontan auf. Der Prozess der Beseitigung planarer Adhäsionen kann jedoch länger dauern, und dann wachsen einige von ihnen zu dünnen Blutkapillaren heran. Allmählich (bis zur 4.-6. Woche) bilden sich separate schnurartige Verwachsungen, deren Schicksal unterschiedlich ist. Die meisten der resultierenden Adhäsionen aufgrund der wiederhergestellten Peristaltik sind überdehnt, ausgedünnt und atrophiert. Weniger häufig wachsen sie zu größeren Gefäßen, Muskelfasern, Nervenelementen und ihre Resorption wird unmöglich.

In der postoperativen Phase verläuft der Klebeprozess bei den meisten Kindern im physiologischen Rahmen und verursacht keine Komplikationen. In einigen Fällen (insbesondere bei anhaltender Darmparese) verkleben jedoch mehrere Adhäsionen Darmschlingen, stören den Durchgang des Inhalts und schaffen Bedingungen für das Auftreten einer Obstruktion, die in der Natur der Obturation liegt. Eine ähnliche Komplikation der postoperativen Phase wird auch beobachtet, wenn die Darmschlingen in das resultierende entzündliche Infiltrat (Abszess) der Bauchhöhle eingesiegelt werden.

Gebildete schnurartige Adhäsionen manifestieren sich normalerweise nicht, aber bei manchen Kindern können sie Monate oder Jahre nach der Operation eine Strangulationsdarmobstruktion verursachen.

Daher sollte die akute adhäsive Darmobstruktion in zwei Hauptgruppen eingeteilt werden, die gewisse Unterschiede in den klinischen Manifestationen, chirurgischen Taktiken und Methoden der chirurgischen Behandlung aufweisen: frühe adhäsive Obstruktion - obstruktiv, die sich in den ersten 3-4 Wochen nach der Operation entwickelt (Knicke der Darmschlingen und Komprimierung durch mehrere Spikes); späte adhäsive Obstruktion - Strangulation - die Monate und Jahre nach der Operation auftritt (Einschnürung und Kompression des Darms durch die verbleibenden strangartigen Verwachsungen).

Sowohl die frühe als auch die späte adhäsive Obstruktion wird hauptsächlich nach verschiedenen akuten Erkrankungen und Verletzungen der Bauchorgane beobachtet, seltener im Zusammenhang mit "geplanten" Laparotomien. Meistens erschwert eine adhäsive Obstruktion eine akute Wurmfortsatzentzündung.

1. Früher adhäsiver Darmverschluss

Das Auftreten einer frühen adhäsiven Obstruktion kann in verschiedenen Stadien der postoperativen Phase auftreten. Es besteht eine gewisse Beziehung zwischen dem Zeitpunkt der Entstehung von Komplikationen, ihrer Art und dem Verlauf der Grunderkrankung.

Klinisches Bild

Bei Kindern mit schwerer Darmparese und Peritonitis entwickelt sich in den ersten Tagen nach der Operation eine frühe adhäsiv-paretische Obstruktionsform. Aufgrund des schweren Allgemeinzustandes des Patienten und der ausgeprägten Symptome der Grunderkrankung ist die Symptomatik der Obstruktion zunächst nicht deutlich ausgeprägt und entwickelt sich allmählich. Das Kind klagt über periodisch zunehmende anhaltende Schmerzen im Unterleib, die sich nicht wesentlich von denen unterscheiden, die aufgrund einer Darmparese aufgetreten sind. Allmählich wird der Schmerz zu Krämpfen, Erbrechen - häufiger und stärker. Wenn eine Dauersonde in den Magen des Kindes eingeführt wurde, kann eine Zunahme der abgesaugten Flüssigkeitsmenge festgestellt werden. Die für Paresen typische gleichmäßige Bauchdehnung ändert etwas ihren Charakter - Asymmetrie tritt auf, wenn einzelne Darmschlingen mit Gas überlaufen. Manchmal kann eine träge Peristaltik durch die Bauchdecke verfolgt werden. Auskultatorisch hat das schwache Darmgeräusch periodisch an den Tag gebracht.

Die Palpation des Abdomens ist aufgrund bestehender Peritonealphänomene schmerzhaft. Das Streicheln der Bauchdecke erhöht die Peristaltik und verursacht wiederholte Schmerzanfälle. Es gibt keinen unabhängigen Stuhl, nach einem Siphoneinlauf können Sie eine kleine Menge Kot, Schleim und Gase bekommen.

Die Röntgenuntersuchung hilft, die Diagnose einer Obstruktion zu bestätigen. Röntgenaufnahmen des Abdomens zeigen mehrere horizontale Ebenen und Gasblasen in ausgedehnten Darmschlingen.

In den Fällen, in denen die Phänomene der adhäsiven Obstruktion vor dem Hintergrund einer intensiven antiparetischen Therapie (verlängerte Epiduralanästhesie) aufgetreten sind, wird die Diagnose erheblich erleichtert. Nach dem Eingriff verbessert sich der Allgemeinzustand des Kindes allmählich, die Pareseerscheinungen beginnen nachzulassen, und während dieser Zeit treten krampfartige Bauchschmerzen, Erbrechen, asymmetrische Blähungen und sichtbare Darmmotilität auf. Sie hören auf, Gase zu passieren. Stimmhafte Darmgeräusche werden deutlich auskultiert. Allerdings ist die Periode lebhafterer Symptome der mechanischen Obstruktion relativ kurz und die Darmparese schreitet fort.

Es sollte daran erinnert werden, dass in den ersten Stunden des Beginns der adhäsiven Obstruktion jede Einführung von Trimecain in den Epiduralraum die Schmerzattacken verstärkt, von Erbrechen begleitet wird, einer merklichen Wiederbelebung der sichtbaren Peristaltik der Darmschlingen, die sich über der Obstruktionsstelle befinden.

Es kommt äußerst selten vor, dass sich in den ersten 2-3 Tagen nach einer relativ milden Operation, die dringend oder "planmäßig" durchgeführt wird, ein akuter Darmverschluss entwickelt. Symptome treten plötzlich vor dem Hintergrund des üblichen postoperativen Zustands auf. Das Kind beginnt vor starken Bauchschmerzen zu schreien. Es kommt zum Erbrechen von Mageninhalt.

Bei der Untersuchung ist der Bauch nicht geschwollen, manchmal werden seine Asymmetrie und sichtbare Peristaltik bestimmt. Die Palpation ist etwas schmerzhaft. Periodisch klingelnde Darmgeräusche sind zu hören. Es gibt keinen Stuhl, die Gase gehen nicht weg. In solchen Fällen sollte der Chirurg an die daraus resultierende Begleiterkrankung denken - akute mechanische Obstruktion vom Typ Strangulation.

Am deutlichsten manifestiert sich eine einfache Form der frühen adhäsiven Obstruktion, die sich in der Zeit des Abklingens der Peritonealerscheinungen und der Verbesserung des Allgemeinzustandes des Kindes (5-13 Tage nach der Operation) entwickelt. Das Kind hat plötzlich anfallsartige Bauchschmerzen, deren Intensität allmählich zunimmt. Erbrechen tritt auf, zuerst mit Nahrungsmassen, dann mit einer Beimischung von Galle.

Bei der Untersuchung des Abdomens wird eine Asymmetrie aufgrund aufgeblähter Darmschlingen festgestellt. Von Zeit zu Zeit kann man eine sichtbare Peristaltik beobachten, die mit Schmerzanfällen einhergeht. Bei der Auskultation sind laute Darmgeräusche zu hören. Durch Perkussion wird eine Tympanitis über Bereichen mit geschwollenen Darmschlingen festgestellt. Die Palpation kann mit einer gesteigerten Peristaltik und wiederholten Schmerzattacken einhergehen. In den Intervallen zwischen den Anfällen ist der Bauch weich und für die Palpation zugänglich. In regelmäßigen Abständen treten Gase aus, der Stuhl kann zunächst unabhängig sein.

Charakteristisch für eine einfache Form der frühen adhäsiven Obstruktion ist die Zunahme der klinischen Symptome. Nach einigen Stunden verschlechtert sich der Allgemeinzustand merklich, das Erbrechen wird häufig, das Kind ist durch Anfälle von Bauchschmerzen stark besorgt. Es gibt Anzeichen von Austrocknung. Die Zunge wird trocken, mit einem weißen Belag. Der Puls ist häufig. Daten aus Blut- und Urintests ohne Merkmale. Einfache Röntgenbilder der Bauchhöhle zeigen ungleichmäßige horizontale Ebenen ohne charakteristische Lokalisation.

Schmerzanfälle können spontan enden, aber häufiger wird ein vorübergehendes Aufhören der Schmerzen durch eine Wiederholung eines Komplexes von Symptomen einer Darmobstruktion ersetzt. Gase hören auf abzureisen, es gibt keinen Stuhl.

Für eine frühe adhäsive Obstruktion durch ein entzündliches Infiltrat ist auch ein relativ allmählicher Beginn charakteristisch. Den Obstruktionsphänomenen geht jedoch in der Regel eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Kindes, ein Anstieg der Körpertemperatur, voraus. In der Bauchhöhle wird ein schmerzhaftes dichtes Infiltrat palpiert. Die Ergebnisse von Blutuntersuchungen weisen auf einen eitrigen Prozess hin. In seltenen Fällen wird das Infiltrat ohne eine merkliche allgemeine Reaktion des Patienten gebildet, und dann ermöglicht die Untersuchung des Kindes im Zusammenhang mit den Obstruktionsphänomenen, die Hauptursache der sich entwickelnden Katastrophe in der Bauchhöhle zu diagnostizieren .

Eine frühe verzögerte adhäsive Obstruktion, die in der 3. bis 4. Woche der postoperativen Phase auftrat, kompliziert normalerweise eine schwere, langfristige Peritonitis. Klinische Symptome sind in solchen Fällen häufiger für eine einfache frühe adhäsive Obstruktion charakteristisch - sie entwickeln sich allmählich und verstärken sich periodisch. Eine Obstruktion kann jedoch bei einem Kind auftreten, das sich erfolgreich einer Operation unterzogen hat oder nach einer Operation wegen akuter Blinddarmentzündung oder eines Bauchtraumas nach Hause entlassen wurde. In diesem Fall verläuft die Obstruktion meist mit einem heftigen Krankheitsbild und kann auf eine Strangulation durch strangartige Verwachsungen zurückzuführen sein.

Behandlung

Die Behandlung der frühen adhäsiven Obstruktion erfordert ein individuelles Vorgehen in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Kindes, der Entwicklung der Grunderkrankung, begleitenden Komplikationen und der seit der ersten Operation verstrichenen Zeit. In allen Fällen beginnt die Behandlung mit einer Reihe von konservativen Maßnahmen, die als präoperative Vorbereitung relativ oft eine Beseitigung der Obstruktion ermöglichen.

Die schwierigste und verantwortungsvollste Aufgabe des Chirurgen besteht darin, die akzeptablen Bedingungen der konservativen Behandlung richtig zu bestimmen und, falls sie unwirksam ist, eine rationale Methode des chirurgischen Eingriffs zu wählen.

Die konservative Behandlung beginnt, nachdem die ersten Anzeichen einer Adhäsionsobstruktion festgestellt wurden. In allen Fällen wird die orale Nahrungsaufnahme gestoppt und eine Reihe von Maßnahmen verordnet, die die Darmmotilität verbessern, Vergiftungen und Austrocknung vorbeugen und auch die Reaktionskräfte des Körpers erhöhen. Die Intensität und Dauer der konservativen Behandlung hängt vom Allgemeinzustand des Kindes, dem Vorliegen und Stadium einer Darmparese sowie dem Zeitpunkt des Auftretens der Symptome einer frühen adhäsiven Obstruktion ab.

Wenn in den ersten Tagen nach der Operation vor dem Hintergrund einer bestehenden Peritonitis und einer schweren Darmparese II-III eine Komplikation aufgetreten ist, sollte die konservative Behandlung in erster Linie darauf abzielen, die paretische Komponente der Obstruktion zu beseitigen oder zu reduzieren.

Wenn in der postoperativen Phase antiparetische Maßnahmen eine verlängerte Epiduralanästhesie umfassten, dann ist die Darmmotilität normalerweise zu dem Zeitpunkt, zu dem das Kind eine adhäsive Obstruktion entwickelt, teilweise wiederhergestellt. In solchen Fällen wird die Einführung von Trimecain in den Epiduralraum zur üblichen Zeit fortgesetzt und gleichzeitig andere therapeutische Maßnahmen durchgeführt: Der Magen wird mit einer 2% igen Sodalösung gewaschen, ein Siphoneinlauf wird verabreicht, ein Hypertonikum Kochsalzlösung und Prozerin werden intravenös verabreicht. Ein ähnlicher Komplex wird alle 2,5-3 Stunden wiederholt.

Bei Kindern, bei denen in der postoperativen Phase keine verlängerte Epiduralanästhesie angewendet wurde, ist es schwieriger, eine konservative Behandlung mit der Entwicklung einer adhäsiven Obstruktion durchzuführen. In solchen Fällen beginnt die Behandlung mit der Punktion des Epiduralraums und der Gabe von Trimecain. Gleichzeitig wird der Magen gewaschen, ein Siphon-Einlauf gegeben und allgemeine Kräftigungsmaßnahmen durchgeführt. Erst nach 3-7 Blockaden (nach 7-12 Stunden) kommt es meist zu einer gewissen Besserung des Allgemeinzustandes und es stellt sich eine spürbare Darmmotilität ein. Gleichzeitig nimmt die Menge des durch den Schlauch gesaugten Mageninhalts etwas ab. Ab diesem Zeitpunkt werden dem Kind gleichzeitig mit der Epiduralblockade Medikamente verschrieben, die die Darmmotilität verbessern (hypertonische Lösungen, Proserin), Magenspülung und Siphoneinläufe werden fortgesetzt, d. h. der gesamte Komplex der konservativen Behandlung beginnt. Bei Vorliegen einer mechanischen Obstruktion trägt dies zum Auftreten charakteristischer Ileus-Symptome bei – das Kind beginnt sich regelmäßig Sorgen zu machen, klagt über verstärkte Schmerzanfälle, es tritt eine Bauchasymmetrie auf und manchmal ist eine Peristaltik sichtbar.

Bei Kindern mit adhäsiver Obstruktion und schwerer Darmparese dauern konservative Maßnahmen mindestens 10-12 Std. Wenn in dieser Zeit die Schmerzattacken zunehmen oder gleich stark bleiben, wird eine Operation verordnet. In Fällen, in denen sich der Allgemeinzustand merklich verbessert, die Schmerzen nachlassen und die Menge des angesaugten Mageninhalts abnimmt oder Gase bei einem Siphoneinlauf austreten, wird die Behandlung für weitere 10-12 Stunden fortgesetzt.Verbleiben bis zu diesem Zeitpunkt oder wiederkehrende Symptome von Obstruktion erfordert einen chirurgischen Eingriff.

Eine konservative Behandlung unterliegt auch einer frühen adhäsiven Obstruktion, die während der Zeit des Abklingens der Peritonealphänomene und der Verbesserung des Allgemeinzustands des Kindes auftritt. Zuerst wird der Patient mit einem Magen gewaschen und eine Reinigung und dann ein Siphoneinlauf durchgeführt. Wenn gleichzeitig keine Gase ausgetreten sind und kein Stuhlgang erhalten wurde, wird mit einer verlängerten Epiduralanästhesie begonnen. Nach der Einführung der "Wirkungsdosis" von Trimecain werden intravenöses Prozerin, eine hypertonische Kochsalzlösung verschrieben, ein Siphoneinlauf wiederholt und der Magen gewaschen. All diese Aktivitäten werden normalerweise von einer gewissen Zunahme der Schmerzen (manchmal wiederholtes Erbrechen) aufgrund der Aktivierung der Darmmotilität begleitet. Bei 1/3 der Kinder lassen jedoch nach 2-3 Zyklen einer solchen Therapie die Obstruktionsphänomene nach, in solchen Fällen dauern konservative Maßnahmen bis zu 18-24 Stunden und können mit der vollständigen Beseitigung der Komplikation enden. Wenn die konservative Behandlung in den ersten 5-6 Stunden keine Linderung für das Kind bringt oder nur vorübergehend wirkt, ist eine Relaparotomie indiziert.

Die gleiche Taktik wird bei einer frühen adhäsiven Obstruktion verfolgt, die bei begrenzter Peritonitis durch das entstehende Infiltrat der Bauchhöhle entstanden ist.

Wenn in der 3.-4. Woche der postoperativen Phase eine Obstruktion auftritt, ist eine Strangulationsnatur des Ileus möglich, in diesem Zusammenhang ist eine kurzfristige intensive konservative Therapie zulässig. Der Patient wird mit einem Magen gewaschen, setzt einen Siphoneinlauf. In seltenen Fällen werden die Obstruktionsphänomene beseitigt, aber normalerweise verbessert sich der Zustand nicht, und dem Kind wird eine Operation verschrieben.

Operative Behandlung. Das Ausmaß und die Art des chirurgischen Eingriffs werden durch die Form der frühen adhäsiven Obstruktion bestimmt. Es sollte daran erinnert werden, dass die Trennung mehrerer planarer Adhäsionen und die gleichzeitige "radikale" Beseitigung der Obstruktion die riskanteste Operation ist. Die unvermeidliche Beschädigung der organisierten Adhäsionen und der serösen Hülle des Darms während dieses Eingriffs schafft Bedingungen für die schnelle Ausbreitung des Adhäsionsprozesses und das Wiederauftreten der Obstruktion. Wenn gleichzeitig planare "frische" Adhäsionen nicht verletzt werden, tritt bei aktiver entzündungshemmender und physiotherapeutischer Behandlung ihre umgekehrte Entwicklung bei Kindern relativ schnell auf. Daher ist im Falle einer frühen adhäsiven Obstruktion der richtigste chirurgische Eingriff die Bildung einer temporären Enterostomie mit der Erwartung einer Resorption von Adhäsionen und einer spontanen Wiederherstellung des normalen Darminhalts.

Die Operation einer frühen adhäsiven Obstruktion wird unter Endotrachealanästhesie und schützender Bluttransfusion durchgeführt.

postoperative Behandlung. Alle Kinder erhalten eine verlängerte Epiduralanästhesie für 4-5 Tage, und bei Vorliegen einer adhäsiv-paretischen Form der Obstruktion werden zusätzlich Medikamente verschrieben, die die Darmmotilität verbessern. Fortsetzen der intensiven Behandlung der Grunderkrankung. Die parenterale Ernährung erfolgt durch Tropfinfusionen in die Schlüsselbeinvene. Ab dem 2. Tag wird eine Anti-Adhäsions-Physiotherapie verordnet.

Bei Vorliegen einer Enterostomie wird die Wunde mehrmals täglich gespült und die Haut mit Zinkpaste behandelt. Sterile Servietten werden auf die Fistel gelegt (nicht verbinden), die gewechselt werden, wenn sie nass und schmutzig werden.

Wenn ein normaler Stuhl auftritt (die Durchgängigkeit des Darms wiederhergestellt ist), wird die Fistel mit Fettbinden bedeckt und bandagiert. Häufiger verschließt sich die Enterostomie von selbst, in manchen Fällen muss die Darmfistel operativ beseitigt werden.

Ab dem 4.-5. Tag nach der Operation des Abschaltens des im Infiltrat versiegelten Darms beginnen sie, eine 5% ige Glucoselösung durch die Fistel zu injizieren (15-20 ml alle 2-3 Stunden), dann wird die Flüssigkeitsmenge erhöht auf 30-50 ml.

Wenn die Durchgängigkeit des getrennten Darms wiederhergestellt ist, werden 3-4 mal täglich Nährlösungen von 100-150 ml (Brühe, Glukose, Sahne) langsam durch die Fistel eingeführt, die teilweise resorbiert werden. Kinder werden entlassen, nachdem sich der Stuhlgang normalisiert hat.

Eltern in der Klinik werden speziell in der richtigen Betreuung des Kindes geschult. Wiederholungsuntersuchungen durch den Chirurgen sind alle 2-3 Wochen vor der Überweisung in das Stadium II der Operation erforderlich.

2. Später adhäsiver Darmverschluss

Die späte adhäsive Obstruktion entwickelt sich gewöhnlich etwas Monate oder Jahre nach der verlegten Laparotomie bei voller Gesundheit des Kindes. Weniger häufig gehen der Obstruktion periodische Schmerzattacken im Unterleib oder andere Beschwerden voraus, die mit einer adhäsiven Erkrankung einhergehen.

Klinisches Bild

Das Kind entwickelt plötzlich starke krampfartige Bauchschmerzen. Bald beginnt das Erbrechen. Schmerzattacken werden scharf und häufig. Kleine Kinder schreien regelmäßig besorgt, nehmen eine erzwungene Position ein. Es gibt keinen Stuhl, die Gase gehen nicht weg.

Der Bauch ist aufgrund der hervorstehenden geschwollenen Darmschlinge asymmetrisch. Deutlich sichtbar ist die Peristaltik, die sich verstärkt, wenn die Bauchdecke gestreichelt wird. Der Bauch ist zunächst palpatorisch schmerzlos. Percussion bestimmt bewegliche Tympanitis.

Bei einer digitalen Untersuchung des Enddarms gibt es eine gewisse Entspannung des Analsphinkters und eine leere Ampulle des Enddarms. Farbloser Schleim oder eine kleine Menge Kot kann hinter den Finger gelangen. Der Allgemeinzustand von Kindern mit später adhäsiver Obstruktion verschlechtert sich aufgrund von Dehydratation, Intoxikation und anschließender Darmlähmung rapide.

Röntgenuntersuchung

Die Röntgenuntersuchung hilft bei der Diagnose. Einfache Röntgenaufnahmen des Abdomens zeigen horizontale Niveaus und niedrige Gasniveaus in den unteren Regionen.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose wird bei anderen Arten des akuten Darmverschlusses durchgeführt. Anamnesedaten (übertragene Laparotomie) oder eine bei der Untersuchung festgestellte postoperative Narbe an der vorderen Bauchwand ermöglichen es Ihnen in der Regel, die Frage nach den Ursachen der Obstruktion richtig zu klären.

Behandlung

Die Behandlung der späten adhäsiven Obstruktion sollte in der Regel schnell erfolgen. Eine Verzögerung des chirurgischen Eingriffs kann aufgrund der wahrscheinlichen Strangulation strangartiger Adhäsionen zu einer Nekrose der Darmwand führen.

Präoperative Vorbereitung. Wurde der Patient innerhalb der ersten 12 Stunden nach Auftreten der Obstruktionssymptome aufgenommen und ist sein Allgemeinzustand als zufriedenstellend anzusehen, sollte die präoperative Vorbereitung gleichzeitig der konservativen Behandlung der Obstruktion dienen.

Magenspülung, Siphoneinlauf, Prozerin werden verschrieben, bilaterale perirenale Novocainblockade nach A. V. Vishnevsky wird durchgeführt.

Wenn während der 2-3-stündigen Behandlung die Bauchschmerzen nicht aufhören, der Stuhl nicht erhalten und die Gase nicht entfernt werden, wird das Kind operiert. Bei vollständiger Auflösung der Obstruktionsphänomene wird der Patient zur aktiven Beobachtung und Antiadhäsionstherapie in der Klinik belassen.

Bei verspäteter Aufnahme ist der Allgemeinzustand der Kinder meist schwer. In solchen Fällen wird mit einer intensiven Behandlung begonnen, die darauf abzielt, Exokose und Intoxikation zu beseitigen. Installieren Sie das Gerät für die intravenöse Tropfinfusion. Gleichzeitig wird ein klinischer und biochemischer Bluttest durchgeführt, der Zustand des Säure-Basen-Zustands wird bestimmt.

Je nach Indikation werden Herzmittel und Sauerstofftherapie verschrieben. Führen Sie eine Magenspülung und einen Siphoneinlauf durch. Die Verbesserung des Allgemeinzustandes, die Verringerung der Intoxikation und Dehydration ermöglichen es Ihnen, mit der Operation fortzufahren. Die präoperative Vorbereitung wird nicht länger als 2-3 Stunden durchgeführt.

postoperative Behandlung. Das Kind erhält 3-5 Tage lang eine Epiduralanästhesie (bei Vorliegen einer Parese des II-III-Grades wird der gesamte Komplex der antiparetischen Therapie durchgeführt), Hormone werden in einer Altersdosis (2-3 Tage) verschrieben, Antibiotika ( 5-7 Tage) und Herzmedikamente (je nach Indikation) . Bei schwerer Parese oder Darmresektion ist eine parenterale Ernährung für 3-4 Tage indiziert.

Alle Kinder ab dem 2. Tag erhalten Physiotherapie (5 Tage UHF-Ströme, dann Iontophorese mit KI). Ab dem 2. Tag (wenn die Operation nicht von einer Darmresektion begleitet wurde) darf der Patient trinken und es wird eine Flüssigkeitstabelle verordnet. Nach der Entlassung des Kindes sind Anti-Adhäsions-Physiotherapie und Langzeitbeobachtung in der Apotheke indiziert.

VORTRAG Nr. 15. Dynamischer Darmverschluss

In der Notfallchirurgie der Kindheit nimmt der dynamische Darmverschluss einen besonderen Platz ein, der nach chirurgischen Eingriffen auftreten oder mit einer Reihe von chirurgischen und anderen Erkrankungen einhergehen kann.

Die Ursache des dynamischen Darmverschlusses ist noch nicht geklärt. Es wird angenommen, dass die Grundlage der dynamischen Obstruktion eine Verletzung des regionalen Mesenterialkreislaufs ist, eine Veränderung der Erregbarkeit des peripheren und zentralen Nervensystems, die die motorische Funktion des Darms reguliert.

Der Zustand der Parabiose der neuromuskulären Strukturen des Darms entwickelt sich als Folge einer Verletzung der Durchblutung seiner Wand. Durchblutungsstörungen können die Folge eines entzündlichen Prozesses (Peritonitis), einer Überdehnung der Darmwand, einer Dehydrierung und einer Hypoxämie unterschiedlicher Genese sein.

Als Folge von Entzündungen und Ödemen entwickeln sich funktionelle und dann organische Schäden an Nervenapparaten, gefolgt von einer Abnahme der Anfälligkeit der Darmmuskelelemente für natürliche Mediatoren der motorischen Regulation.

Die Erregbarkeit des neuromuskulären Apparates des Darms nimmt auch mit der Pathologie des Elektrolytstoffwechsels (Kalium- und Natriummangel) und mit Änderungen der Körpertemperatur ab.

Der dynamische Darmverschluss kann in den Fällen als eigenständige nosologische Einheit betrachtet werden, wenn er im Krankheitsbild eine führende Position einnimmt und wenn es notwendig wird, einen mechanischen Verschluss auszuschließen, der einen sofortigen chirurgischen Eingriff erfordert.

Unter allen Arten von Darmverschluss bei Kindern beträgt der dynamische Verschluss 8-11%. Es ist üblich, zwischen spastischen und paralytischen Formen des dynamischen Darmverschlusses zu unterscheiden.

1. Spastischer Darmverschluss

Ein spastischer Darmverschluss ist relativ selten. Normalerweise ist die Ursache seines Auftretens eine helminthische Invasion.

Klinisches Bild

Das Krankheitsbild des spastischen Darmverschlusses ist gekennzeichnet durch das Auftreten kurzfristiger Attacken starker Bauchschmerzen ohne spezifische Lokalisation. In den allermeisten Fällen bleibt der Allgemeinzustand des Kindes zufriedenstellend.

Die Körpertemperatur ist normal oder subfebril. Manchmal gibt es ein einzelnes Erbrechen. Gase entfernen sich normalerweise, es gibt keinen Stuhlgang, aber es kann normal sein.

Der Bauch ist nicht geschwollen, symmetrisch, manchmal eingesunken, bei Palpation - weich in allen Abteilungen; In seltenen Fällen kann ein krampfartiger Darm festgestellt werden. Die Auskultation zeigte deutlich peristaltische Geräusche. Es gibt keine Veränderungen in der Hämodynamik Blut- und Urintests - keine Pathologie.

Röntgenuntersuchung

Die Röntgenuntersuchung der Bauchhöhle hat nur differenzialdiagnostischen Wert.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose wird bei mechanischer Obstruktion und Nierenkolik durchgeführt.

Bei akuten und schweren Darmkrämpfen ist es manchmal schwierig, eine mechanische Obstruktion auszuschließen. Eine sorgfältig erhobene Anamnese (Hinweis auf bestehende Askariasis) und objektive Untersuchungsdaten (fehlende sichtbare Peristaltik, lokale Schmerzen oder tumorähnliche Formationen) lassen uns an Darmkrämpfe denken.

Von gewisser Bedeutung ist eine Röntgenuntersuchung der Bauchhöhle, die bei mechanischer Obstruktion hilft, die Krankheit zu erkennen. Eine signifikante Unterstützung bei der Diagnose wird durch eine bilaterale pararenale Blockade oder eine kurzzeitige Epiduralanästhesie geleistet.

Das anhaltende Verschwinden der Schmerzen nach der Blockade ermöglicht den Ausschluss eines mechanischen Darmverschlusses, bei dem die Schmerzattacken nicht verschwinden, sondern sich oft verstärken. In Zweifelsfällen sollte als letzter Ausweg eine Operation erwogen werden.

Die Nierenkolik verläuft im Gegensatz zur spastischen Obstruktion mit quälenden Schmerzattacken, die im Lendenbereich lokalisiert sind und meist von einer typischen Bestrahlung begleitet werden.

Darüber hinaus sind dysurische Störungen und pathologische Urinanalysen charakteristisch für Nierenkoliken, und Schatten von Steinen können auf Röntgenaufnahmen erkannt werden.

Behandlung

Die Behandlung der spastischen Obstruktion besteht in der Regel aus konservativen Maßnahmen. Dem Kind werden Antispastika, ein reinigender Einlauf und ein Heizkissen auf den Bauch verschrieben. In den meisten Fällen reicht dies aus, um Schmerzen zu lindern.

In schweren Fällen wird mehrmals eine bilaterale pararenale Blockade nach A. V. Vishnevsky oder eine verlängerte (1-2 Tage) Epiduralanästhesie durchgeführt. Die bei der Untersuchung des Kindes festgestellte Ursache der spastischen Obstruktion (Ascariasis usw.) ist ein Hinweis auf eine angemessene Behandlung (unter Aufsicht eines Chirurgen).

2. Paralytischer Ileus

Die größte praktische Bedeutung in der Notfallchirurgie bei Kindern hat der paralytische Ileus, die häufigste und schwerwiegendste Komplikation der postoperativen Phase.

Bei Vorliegen einer Peritonitis (auch nach Beseitigung der Ursprungsquelle) spielt die Darmparese in den meisten Fällen eine führende Rolle in einer komplexen Kette sich entwickelnder systemischer und lokaler Störungen.

Der erhöhte intra-intestinale Druck infolge einer Parese verschlimmert Durchblutungsstörungen in der Darmwand.

Funktionelle Veränderungen an intra-intestinalen Nervenenden werden durch deren organische Schädigung ersetzt.

Verlust von Flüssigkeit, Proteinen, Elektrolyten im Darmlumen, eine Verletzung des Absorptionsprozesses darin, was zu Hypovolämie führt. entsprechende Störungen der zentralen und peripheren Hämodynamik.

Die Durchlässigkeit der Darmwand nimmt zu und es besteht die Gefahr einer Sekundärinfektion der Bauchhöhle. Austrocknung, Bakteriämie schließen den daraus resultierenden Teufelskreis, der umso schwerer zu durchbrechen ist, je mehr Zeit seit Beginn der Lähmung vergangen ist.

Das Scheitern der konservativen Behandlung der postoperativen Darmparese ist hauptsächlich auf folgende Gründe zurückzuführen:

1) unzureichende Bewertung systemischer Störungen, die bei Parese auftreten, und ihrer Rolle bei der Aufrechterhaltung;

2) das Fehlen ausreichend klarer Vorstellungen über die Natur lokaler pathophysiologischer Störungen, die sich in der Darmwand entwickeln;

3) irrationale Behandlung, die die Inszenierung systemischer und lokaler Störungen im klinischen Verlauf der postoperativen Parese ignoriert.

Die nach der Operation eingetretene Einschränkung der Darmmotorik ist wohl als biologisch begründete, reflektorische Schutzreaktion anzusehen, die als Reaktion auf bakterielle, mechanische oder chemische Reizung des Bauchfells und der Nervenenden der Bauchorgane auftritt.

Die Kette dieses Reflexes kann nicht nur bei den Höheren geschlossen werden. sondern auch in den Wirbelsäulenregionen des Zentralnervensystems. Letzteres ist offensichtlich für das Auftreten von Darmparesen bei Lungenentzündung, Trauma und entzündlichen Prozessen der Harnwege verantwortlich.

In Übereinstimmung mit modernen pathophysiologischen Ansichten wird angenommen, dass unabhängig von den Ursachen, die eine Darmlähmung verursacht haben, hauptsächlich zwei miteinander verbundene Umstände zu ihrer Aufrechterhaltung beitragen: das Ausmaß der Störungen im peripheren Nervensystem und die Schwere der Mikrozirkulationsstörungen in der Darmwand.

Klinisches Bild

Stadium I tritt unmittelbar nach der Operation auf. In diesem Stadium der Parese gibt es keine organischen Veränderungen in den intramuralen Plexus; Mikrozirkulatorische Veränderungen der Darmwand sind vorübergehend (Krampf der Arteriolen und Metaarteriolen mit arteriovenösem Shunt in den Darmgefäßen).

Der Allgemeinzustand der Patienten, Indikatoren der Hämodynamik und der äußeren Atmung, Verschiebungen des Wasser- und Elektrolythaushalts sind auf das Trauma und die Dauer der Operation zurückzuführen und bei aufgefülltem Blutverlust nicht bedrohlich.

Das Abdomen ist mäßig, gleichmäßig geschwollen, während der Auskultation sind peristaltische Geräusche, die in ihrer Stärke ungleichmäßig sind, durchweg deutlich zu hören; Erbrechen ist häufig (bei leichtem Mageninhalt) oder selten (bei einer geringen Beimischung von Zwölffingerdarminhalt). Es ist möglich, dass diesem Stadium des paralytischen Ileus ein spastisches Stadium vorausgeht, das jedoch bei einem postoperativen Patienten klinisch nicht nachweisbar ist.

Stufe II. Damit einher gehen neben funktionellen auch organische Veränderungen in den peripheren Nervenapparaten, bedingt durch ausgeprägtere Mikrozirkulationsstörungen.

Der Allgemeinzustand der Patienten ist ernst. Kinder sind unruhig, es gibt Atemnot, Tachykardie; Der Blutdruck wird normal gehalten oder erhöht.

Bei der Untersuchung des Wasser- und Elektrolythaushalts wird Folgendes festgestellt: Hyponatriämie, Hypochlorämie, in einigen Fällen Hypokaliämie; BCC wird im Vergleich zu den Ausgangsdaten auf 25 % reduziert, hauptsächlich aufgrund des Plasmavolumens.

Das Abdomen ist deutlich geschwollen, bei der Auskultation sind gelegentlich träge einzelne peristaltische Geräusche zu hören; das Erbrechen des Zwölffingerdarminhalts wird oft wiederholt.

III. Stadium. In diesem Stadium der Parese überwiegen morphologische Veränderungen im Nervenapparat der Darmwand und der autonomen Bauchnervengeflechte; mikrozirkulatorische Veränderungen sind durch paretische Erweiterung der Präkapillaren und pathologische Blutablagerung in den kapazitiven Venen gekennzeichnet. Der Allgemeinzustand der Patienten ist sehr ernst.

Kinder sind selten aufgeregt, häufiger gehemmt. Schwere Tachykardie und Tachypnoe, eine Abnahme des systolischen Blutdrucks auf 90 mm Hg werden festgestellt. Kunst. und niedriger, Oligurie bis hin zu Anurie, Biochemische Studien zeigen: eine Abnahme des BCC im Bereich von 25 bis 40 % im Vergleich zu Ausgangsdaten, Hyponatriämie, Hypochlorämie, Hypokaliämie, eine Verschiebung des CBS in Richtung metabolische Azidose (bei Kindern unter einem Jahr, häufig metabolische Alkalose).

Der Bauch ist stark, gleichmäßig geschwollen, erhebt sich manchmal über die Rippenbögen; während der Auskultation ist es nicht möglich, die Peristaltik in ihrer gesamten Länge zu hören - "dumb magen".

Bei Percussion wird am häufigsten die Dumpfheit an schrägen Stellen festgestellt; Letzteres ist eher auf die Ansammlung von Flüssigkeit im Lumen der gedehnten Schlingen ("Schwerdarm") als auf das Vorhandensein in der freien Bauchhöhle zurückzuführen. Dieses Stadium der Parese ist durch Erbrechen mit einer Beimischung von stehendem Darminhalt gekennzeichnet.

Die Stadien II und III der Darmparese sind meistens eine Manifestation einer Peritonitis, die sich trotz der sofortigen Beseitigung der Ursache ihres Auftretens weiter entwickelt. Daher ist die Behandlung einer fortgeschrittenen Darmparese nahezu identisch mit der Behandlung einer Peritonitis.

Das klinische Bild eines paralytischen Ileus, das sich bei Kindern mit schwerer Toxikose jeglicher Ätiologie entwickelt, entspricht normalerweise einem für das Stadium charakteristischen Zustand

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose erfolgt bei frühpostoperativer adhäsiver Obstruktion.

Die mechanische Obstruktion unterscheidet sich von der paralytischen Schärfe von ihren ersten Manifestationen (krampfartige Bauchschmerzen, Erbrechen, Gas- und Stuhlretention, erhöhte Darmperistaltik).

Es ist viel schwieriger, eine frühe postoperative adhäsive Obstruktion 8 Stunden oder länger nach ihrem Einsetzen zu diagnostizieren, wenn kein oder fast kein Symptom einer sichtbaren Peristaltik vorhanden ist. L. M. Roshal empfiehlt in solchen Fällen die Verwendung von Kontrastirrigographie.

Das Vorhandensein eines kollabierten Dickdarms weist auf eine mechanische Obstruktion hin, sein normaler oder vergrößerter Durchmesser lässt auf eine Darmparese schließen.

In komplexen Fällen sollte zur Differentialdiagnose eine Reihe von Maßnahmen zur Wiederherstellung der motorischen Evakuierungsfunktion des Darms durchgeführt werden; nach wiederholten epiduralen Blockaden (2-3 im Abstand von 2-2,5 Stunden) dem Kind intravenös die Altersdosis Prozerin injizieren.

Bei dynamischer Obstruktion verbessert sich der Zustand des Patienten, das Erbrechen hört auf, die Gasabgabe wird wiederhergestellt und manchmal geht der Stuhlgang.

Bei mechanischer Obstruktion nehmen nach den ergriffenen Maßnahmen Bauchschmerzen und Blähungen zu, Erbrechen wird häufiger und Gas und Stuhl gehen nicht durch.

Behandlung

Die Behandlung des paralytischen Ileus besteht aus der Korrektur systemischer Störungen der Homöostase und der Bekämpfung lokaler Manifestationen von Paresen. Bei der Beseitigung systemischer Störungen kommt der rationellen Infusionstherapie die führende Rolle zu.

Maßnahmen zur Behandlung lokaler Manifestationen von Paresen können bedingt in drei Gruppen eingeteilt werden.

1. Aktivitäten zur passiven Evakuierung von stehendem Inhalt: ständiges Sondieren des Magens; operative Methoden der Dekompression des Darms durch Sondierung durch die Gastrostomie, durch die Enterostomie, durch die Zökostomie, retrogrades Einführen der Sonde durch das Rektum.

2. Aktivitäten zur Verbesserung der Darmmotilität aufgrund der direkten Aktivierung seines neuromuskulären Apparats:

1) Stärkung des Tonus der parasympathischen Innervation mit Hilfe von Cholinesterasehemmern (Prozerin), M-Cholinomimetika (Aceclidin);

2) Aktivierung der glatten Muskulatur des Darms (Pituitrin);

3) Stärkung lokaler Reflexe: Einläufe, elektrische Darmstimulation;

4) die Wirkung auf die intestinalen Osmorezeptoren durch intravenöse Verabreichung einer hypertonischen Lösung von Natriumchloridsorbitol, Sormantol.

3. Maßnahmen zur Verbesserung der regionalen Durchblutung, Unterbrechung des Flusses pathologischer Impulse aus dem Entzündungsherd und Schaffung einer "funktionellen Ruhe" des Darms:

1) nochmalige einmalige perirenale Blockaden; verlängerte pararenale Blockade;

2) wiederholte Einführung in die Bauchhöhle einer 0,25% igen Lösung von Novocain;

3) intramuskuläre und intravenöse Verabreichung von Gangliolytika;

4) verlängerte Epiduralblockade;

5) hyperbare Oxygenierung.

Bei der Behandlung von Paresen im Spätstadium ist eine kontinuierliche transnasale Intubation des Magens eine unabdingbare Voraussetzung, solange die Stagnation des Mageninhalts anhält. Es ist notwendig, das Verlustvolumen alle 6 Stunden zu berücksichtigen und es während der parenteralen Ernährung angemessen aufzufüllen.

Die fraktionierte Fütterung mit flüssiger Nahrung mit einer allmählichen Ausweitung der Ernährung (unter Berücksichtigung der Grunderkrankung und der Art des chirurgischen Eingriffs) beginnt erst nach Beseitigung der Magenstauung.

Die Anwendung von Maßnahmen der Gruppe II bei Kindern mit Parese im Stadium III verschlimmert diese nur und kann den Chirurgen schließlich zwingen, eine äußerst riskante und ungerechtfertigte Relaparotomie durchzuführen.

Zur Wiederherstellung der gestörten Darmfunktion sind regionale vegetative Blockaden (perinephrisch, epidural) von größter Bedeutung. Die antiparetische Wirkung der Epiduralblockade ist am ausgeprägtesten bei ihrer prophylaktischen Anwendung.

Insofern ist bei allen Kindern, die wegen Bauchfellentzündung, Darmverschluss und anderen schweren Erkrankungen der Bauchorgane operiert werden, eine verlängerte Epiduralanästhesie unbedingt indiziert.

Bei Anwendung einer verlängerten Periduralanästhesie bei Kindern, die wegen Peritonitis operiert wurden, hören die Auswirkungen der Darmparese im Stadium II-III in der absoluten Mehrheit der Fälle spätestens nach 2 - dem Beginn von 3 Tagen auf.

Eine längere Epiduralblockade führt in den ersten postoperativen Tagen zur Wiederherstellung der motorischen Evakuierungsfunktion des Darms und verhindert so weitgehend die Zunahme der Intoxikation.

Die positive Wirkung der Epiduralblockade bei der Behandlung von postoperativen Paresen beruht auf folgenden Faktoren:

1) langfristige regionale sympathische Blockade;

2) Anästhesie und Verringerung des intraabdominalen Drucks durch Verringerung der Muskelspannung;

3) ein deutlicher Effekt der Verbesserung der Darmmotilität und der frühen Wiederherstellung seiner motorischen Evakuierungsfunktion.

Es ist schwierig, die Bedeutung eines dieser Faktoren zu überschätzen. Der erste ist jedoch der wichtigste.

Nur wenn während der Epiduralanästhesie eine regionale Sympathikusblockade erreicht wird, kann mit der maximalen Wirkung bei der Behandlung von Paresen im Spätstadium und Peritonitis gerechnet werden.

Darüber hinaus beeinflusst die Epiduralanästhesie in Analogie zur bekannten Wirkung der perinephrischen Blockade nach A. V. Vishnevsky aktiv den Entzündungsprozess in den Bauchorganen, indem sie Vasospasmen beseitigt und die Mikrozirkulation in der Darmwand und im Peritoneum verbessert.

Die maximale Blockade der sympathischen Innervation trägt im größten Umfang zur Aktivierung der parasympathischen Aktivität bei, was zu einer Erhöhung der Darmmotilität führt.

Um eine regionale sympathische Blockade während der Epiduralanästhesie zu erreichen (wenn sie zur Behandlung von späten Stadien der Parese verwendet wird), ist es notwendig, dass das injizierte Anästhetikum die Wurzeln der IV-XI-Brustwirbelsäulensegmente blockiert - den Ort der Bildung der Zöliakienerven. Wie Sie wissen, bilden die großen, kleinen und kleinsten Zöliakienerven den sympathischen Teil des Zöliakiegeflechts - das wichtigste autonome Zentrum für die Regulierung des Tropismus und der motorischen Funktion des Darms.

Systematische Röntgenkontrolle und Auswertung der Behandlungsergebnisse zeigten eine deutliche regelmäßige Abhängigkeit der antiparetischen Wirkung von der Höhe des in den Epiduralraum eingeführten Katheterendes.

Am optimalsten ist die Lage des inneren Endes des in den Epiduralraum eingeführten Katheters auf Höhe der IV-V-Brustwirbel.

Bei Kindern unter 3 Jahren ist dies durch Punktion und Katheterisierung im unteren Thoraxbereich erreichbar; Aufgrund der geringen Größe des Periduralraums bedeckt das injizierte Anästhetikum auch die oberen Brustsegmente.

Bei älteren Kindern ist es notwendig, den Epiduralraum auf Höhe der Brustwirbel VI-VIII zu katheterisieren.

Derzeit wird in allen Fällen eine Röntgenkontrolle der Position des in den Epiduralraum eingeführten Katheters durchgeführt.

Um den Katheter während der Radiographie zu kontrastieren, ist es notwendig, ein wasserlösliches Kontrastmittel (Urotrast, Diodeon, Verografin) in sein Lumen mit einer Rate von 0,1-0,15 ml der Lösung pro 20 cm Katheterlänge einzuführen; Röntgenopaken Kathetern ist der Vorzug zu geben.

Die Lage des Katheterschattens medial der Basis der Querfortsätze auf dem direkten Bild und vor der Basis der Dornfortsätze auf der lateralen lässt darauf schließen, dass der Katheter in der Projektion des knöchernen Spinalkanals liegt.

Das Fehlen von Symptomen einer Spinalblockade nach Einführung einer "Wirkungsdosis" von Trimecain weist auf die Lage des Katheters im Epiduralraum hin.

Bei röntgenologischer Bestätigung der Lage des Katheters im Epiduralraum auf der entsprechenden Höhe (IV-VI Brustwirbel) erlaubt uns das völlige Fehlen von Anzeichen einer Auflösung der Darmparese nach aufeinanderfolgenden 6-8 Epiduralblockaden, mit a anzunehmen mit hoher Wahrscheinlichkeit das Eintreten einer Situation, die einen wiederholten chirurgischen Eingriff erfordert (mechanische Obstruktion). Gleichermaßen gilt diese Bestimmung für Fälle des Wiederauftretens einer Darmlähmung nach ihrer vorübergehenden Auflösung im Anfangsstadium.

Autoren: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

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